臨床雑誌内科 128巻3号 (2021年9月発行)

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特集　意外と知られていない⁉　自科の常識・他科の非常識

第1章：呼吸器

抗線維化薬の登場により特発性肺線維症の治療は飛躍的に進歩した早稲田　優子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.344-347

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特発性肺線維症とは

　特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）とは，慢性かつ進行性の経過をたどり，高度の線維化が進行して不可逆性の蜂巣肺形成をきたす予後不良で原因不明の肺疾患である．労作時呼吸困難および乾性咳嗽で発症し，経過に伴い肺活量の低下をきたし，診断確定後の生存期間中央値は2～3年である^1）．発症率は10万人対2.23，有病率は10万人対10.0程度と考えられている．

nintedanibの適応拡大により，進行性線維化を伴う間質性肺疾患の治療が大きく変わる榎本　紀之 128巻3号 , 2021年9月 , pp.348-351

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　進行性線維化を伴う間質性肺疾患（progressive fibrosing interstitial lung disease：PF-ILD）は原疾患に対する適切な治療を継続しても進行する難治性間質性肺疾患（interstitial lung disease：ILD）の総称である．PF-ILDの代表的疾患として，最も予後不良である特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）が知られているが，抗線維化薬であるnintedanibはIPFの進行を抑制することが証明され^1），現在は実臨床において投与されている．一方で，膠原病関連の間質性肺疾患（connective tissue disease interstitial lung disease：CTD-ILD）や過敏性肺炎などIPF以外の多くのILDに対しては，今までステロイドや免疫抑制薬などの免疫抑制療法が主流であり，これらの薬剤投与下でも肺病変が進行した際の治療には有効な薬剤がなく，経験によるところが大きかった．しかし近年，IPF以外のPF-ILD症例における世界的規模の第Ⅲ相臨床試験により，nintedanibの有効性が示され（INBUILD試験）^2），実臨床における治療選択も大きな変貌を遂げている．本稿では，PF-ILD症例におけるnintedanibの投与法および副反応などについて概説し，今後の予後改善のための治療選択や課題について考察する．

一般外来におけるニューキノロンの処方は諸刃の剣である高野　哲史 128巻3号 , 2021年9月 , pp.352-354

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　ニューキノロン（フルオロキノロン，以下FQ）系薬剤は1960年代のナリジクス酸の開発・臨床使用を起源とし，今日にいたるまで大きな発展・進化を遂げてきた薬剤である．その抜群の腸管吸収率・組織移行性と長い半減期により1日1回の投与で十分な臨床効果を示すものも多く，臨床現場においてきわめて広く重用されている．FQの処方経験がない医師は僅少であろうと筆者は推測する．

肺非結核性抗酸菌症の罹患率は肺結核を超えた南宮　湖 128巻3号 , 2021年9月 , pp.355-358

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　非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria：NTM）は抗酸菌から結核菌群とらい菌を除いた約200種類以上の菌種の総称である．NTMは成人において，主に慢性呼吸器疾患を起こし，世界中でその患者数の増加が報告されている．

抗菌薬不応性肺炎へのアプローチはこうする原永　修作 128巻3号 , 2021年9月 , pp.359-362

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抗菌薬不応性肺炎とは

　肺炎症例の診療において，抗菌薬治療を行ったにもかかわらず，治療効果が乏しい事例に遭遇することがあり，抗菌薬不応性肺炎とよばれる^1～3）．抗菌薬不応性肺炎は感染症と非感染性疾患の両方の可能性がある（表1）．入院を要する市中肺炎症例において，初期治療に反応しない抗菌薬不応症例は6～20％と報告されている^1,3,4）．また，抗菌薬不応性肺炎の予後は不良で死亡率が25％との報告もあり^4），早期に判断し，治療方針を修正するなどの対応が必要となる．しかしながら，初期治療時に微生物学的検査が適切に行われていない場合には，初期治療が反応不良の際の評価や治療薬の選択が難しくなる．また，改善が乏しい症例において，評価のタイミングや指標を誤ると，有効である薬剤を変更したり不要な新たな薬剤を追加したりしてしまうことにつながる．それを防ぐためには，肺炎の診断時には，グラム染色や抗原検査，培養検査を含めた微生物検査を積極的に行い，「○○という病原体による肺炎」と診断し，推定した病原体に効力のある抗菌薬の投与を開始することが重要である．また，個々の症例における効果判定の時期や指標を決めておく必要がある．

咳嗽・喘鳴で気管支喘息と決めつけてはいけない井上　純人 128巻3号 , 2021年9月 , pp.363-365

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　2021年6月現在も新型コロナウイルス感染症が全国的に流行しているが，そのために「咳嗽」は社会にも大きな影響を及ぼす症状となっている．電車内でマスクをせずに咳をしている人がいたために他の乗客が非常通報をして電車が止まってしまう，受験生が咳をしているため他の受験生が別室受験を希望する，といった報道がみられる．わが国の一般住民で咳嗽という症状を有している方は約10％程度いると報告されており^1），外来初診時の主訴で最も頻度が高い症状が咳という報告もあることから，咳嗽という症状は多くの人にとって悩ましい問題である^2）．3週間以上継続する遷延性咳嗽と，8週間以上継続する慢性咳嗽の原因疾患を調査した検討では，咳喘息が42.2％，咳優位型喘息が28.4％と，多くが気管支喘息に関連した疾患であることがわかる^3）．気管支喘息は「気道の慢性炎症を本態とし，変動性を持った気道狭窄（喘鳴，呼吸困難）や咳などの臨床症状で特徴付けられる疾患」^4）と定義されているが，明らかな診断基準というものが存在しないため，症状や臨床所見から総合的に診断されている．喘息有症率は小児（15歳未満）で11～14％，成人（15歳以上）で6～10％であり，長期的にみると増加傾向にあることから，前述した咳嗽の原因疾患とともに呼吸器診療において中心となる鑑別疾患と考えられる．

画像所見が乏しい低酸素血症の鑑別には落とし穴がある喜舎場　朝雄 128巻3号 , 2021年9月 , pp.366-368

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　日常診療において低酸素血症を呈している状況で胸部X線所見などでうまく呼吸不全の説明ができない場合がある．本稿では具体例をあげながら低酸素血症のピットフォールについて触れる．

肺がんにおいて腫瘍随伴症候群の鑑別は重要である田島　健 128巻3号 , 2021年9月 , pp.369-372

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　腫瘍随伴症候群とは「原発巣やその転移巣からの直接的な物理作用によらないがんに関連する臓器機能障害」と定義され，腫瘍による浸潤，圧迫，閉塞に伴う症状を除く^1）．さまざまな悪性腫瘍でみられるが，肺がんで最も多く約10％程度にみられる^1）．その症状の程度は原発巣の大きさとは相関せず，時に悪性腫瘍の診断以前に発症し，診断のきっかけになることがある^2）．腫瘍随伴性症候群の原因としては，① 腫瘍が産生する機能性蛋白，ホルモンあるいはサイトカインなどの生理活性物質の作用による場合，② 腫瘍と正常組織との間に形成される不適切な免疫交差反応による場合，の二つがあげられるが，いまだメカニズムが解明されていないものも存在する^1）．また，生じる病態や障害される臓器の違いから，① 内分泌腫瘍随伴症候群，② 傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurological syndrome：PNS），③ 粘膜皮膚腫瘍随伴症候群，④ リウマチ性腫瘍随伴症候群，⑤ 血液学的腫瘍随伴症候群，⑥ 腎性腫瘍随伴症候群，⑦ 眼科学的腫瘍随伴症候群，⑧ 凝固系腫瘍随伴症候群，などに分類される（表1）．肺がんにおいては組織型が腫瘍随伴症候群に関連し，扁平上皮がんにおける高カルシウム血症と小細胞肺がんにおける抗利尿ホルモン不適合分泌異常症候群（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone：SIADH）が最も有名である^2）．高カルシウム血症や血液学的腫瘍随伴症候群などは予後不良であることが報告されているが，自己抗体が関与するPNSでは反対に生存期間が延長する傾向があることが報告されている．多くの腫瘍随伴症候群に共通した治療法は腫瘍そのものの除去であるが，腫瘍が除去できても症状が改善しない場合もある．以下に肺がんに伴う代表的な腫瘍随伴症候群を取り上げ，それぞれの診断法や治療法について解説する．

吸入抗原によって肺炎を引き起こすことがある下田　真史 128巻3号 , 2021年9月 , pp.373-375

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吸入抗原による肺炎

　さまざまな吸入された物質は時に肺炎を引き起こすことがある．その代表が過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis：HP）であり，環境中の真菌や細菌，キノコの胞子，鳥の羽・糞などによりⅢ/Ⅳ型アレルギーを引き起こすとされている^1）．そのほかには好酸球性肺炎^2），スプレー肺（waterproofing spray-associated pneumonitis：WAP）^3），ヒューム肺^4）などがあげられ，それ以外にも多数の有機物・無機物による化学性肺炎が報告されている^5～10）．それらの多くは予後良好であり，自然に改善することも多いが，ステロイド治療を要する症例もある^3）．それぞれの疾患ごとに原因となり得る抗原があるが，その種類はかなり多岐にわたっている．たとえば，代表的なHPとして夏型過敏性肺炎，住宅関連過敏性肺炎，鳥飼病，農夫肺，加湿器肺が知られているが，それぞれで異なる原因抗原が報告されている^1）．また，まれなHPとしてmushroom worker’s lung（キノコ栽培による胞子の吸入によるもの），hot tub lung（浴槽のジェット噴射に含まれるMycobacterium avium complexによるもの）など30種以上のサブタイプが報告されている^1）．そのため呼吸器症状を呈するすべての初診患者に，吸入抗原による肺炎を疑って診察を行うのは現実的とはいえない．吸入抗原による肺炎の種類と臨床的な特徴を把握し，必要に応じて精査を行うことが重要と考える．

致命的喀血では蔓状血管腫を鑑別にあげることを忘れてはいけない野田　晃成 , 皿谷　健 128巻3号 , 2021年9月 , pp.376-379

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　血痰と喀血の違いは出血量である．そこに明確なカットオフはなく，しばしば外来で「痰に血が混じる」「咳嗽とともに血を吐いた」などの主訴で患者は受診する．そういった患者の重症度はさまざまであり，外来で自然止血する者もいれば，後述する致命的な出血となる症例も存在する．プライマリケアの状況ではそこを見極めることが最重要である．以下に示唆的な症例を供覧する．

睡眠時無呼吸症候群は問診や病歴で疑うことができる髙谷　久史 128巻3号 , 2021年9月 , pp.380-382

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　睡眠中，呼吸に異常が認められる病態を睡眠関連呼吸障害（sleep related breathing disorders：SRBD）といい，軽症を含めるとかなり高頻度に認められる^1）．SRBDを呈する代表的な疾患が睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）であり，眠気や不眠，倦怠感などの症状によりQOLの低下をきたし，高血圧や心血管障害など臨床的に重要な合併症をきたす可能性が高くなり，生命予後にも影響することが報告されている．しかし，多くのSAS患者が診断・治療にいたっていないのが現状である．日常診療の際の問診や病歴からSASを疑い，早期の診断と治療介入が望まれる．

第2章：循環器

抗凝固薬・抗血小板薬は効きにくい人がいるので注意する必要がある矢坂　正弘 128巻3号 , 2021年9月 , pp.384-386

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　経口抗凝固薬のwarfarinや抗血小板薬のP2Y₁₂阻害薬であるclopidogrelには薬効が現れにくい症例が知られており，それぞれワルファリン抵抗性，あるいはクロピドグレル抵抗性とよばれる．本稿では両薬剤への抵抗性のメカニズムや病態，また対処法を中心に概説する．

精神疾患患者は静脈血栓塞栓症に注意する必要がある皆月　隼 128巻3号 , 2021年9月 , pp.387-389

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　静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）は，一般的には周術期や外傷後の安静臥床や骨盤内，腹腔内腫瘍による静脈圧迫などで発生することが多いイメージであるが，循環器領域では精神疾患患者で発症する事態にしばしば遭遇する．精神疾患とVTEの関連の歴史は意外に深く，1965年にすでに抗精神病薬と血栓合併症の報告が存在する．その後，精神疾患そのものや抗精神病薬と血栓症の関連が報告されている．精神疾患は周術期や外傷と異なり，年単位での加療がなされることが多く，経過中に発症するリスクはつきまとうため，精神疾患と血栓症の関連や傾向を正確に把握しておく必要がある．本稿では，循環器内科領域で主に扱うVTEの概説，精神疾患との関連について述べる．

肝硬変患者の息切れは肺高血圧症かもしれない波多野　将 128巻3号 , 2021年9月 , pp.390-393

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　肝硬変の患者に合併する循環器・呼吸器合併症としては肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome：HPS）が有名であるが，門脈圧亢進症に伴う肺動脈性肺高血圧症（portpulmonary hypertension：PoPH）も知っておく必要がある．両者に共通してみられる症状は息切れであるが，前者では低酸素血症が著しいのに対し，後者では低酸素血症はないか，あっても軽度に留まる．PoPHは心エコー検査を行えば大きく診断に近づくことができるので，肝硬変の患者が息切れを訴えたとき，HPSだけでなくPoPHも鑑別にあげて心エコー検査を施行していただきたい．

がん治療の際には心機能障害に注意する必要がある親川　拓也 , 志賀　太郎 128巻3号 , 2021年9月 , pp.394-397

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　がん治療による心血管有害事象には，心機能障害／心不全，冠動脈疾患，弁膜症，不整脈，高血圧，血栓塞栓症，肺高血圧症などがある^1）．心臓障害，血管障害は他の有害事象より比較的少ないが，重篤な病態につながることもあり注意が必要である．がん治療による心機能障害は，がん治療関連心機能障害（cancer therapeutics-related cardiac dysfunction：CTRCD）とよばれ，原因薬剤として，アントラサイクリンやtrastuzumabがよく知られている．近年，がん治療の急速な進歩により，多くの新しい抗がん薬が用いられるようになった．これら新規がん治療薬の登場に伴いがん治療の成績が向上した反面，これらの薬剤にも心血管障害を引き起こすものがあり，新規がん治療薬によるCTRCDも問題となっている．とくに，血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）経路阻害薬を中心とした血管新生阻害薬，プロテアソーム阻害薬，BCR/ABL阻害薬などの分子標的治療薬，そして昨今目覚ましくがん治療の適応範囲を広げる免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor：ICI）については十分に認識しておくべきであろう．そして，放射線治療による心血管障害も忘れてはならない^2）．

ST上昇，急性心筋梗塞症と思っても急性大動脈解離の除外を忘れてはいけない大西　隆行 , 桃原　哲也 128巻3号 , 2021年9月 , pp.399-402

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　胸痛の鑑別診断では，致命的な臨床転帰につながり得る疾患の除外が必要不可欠である．すなわち，心血管系では急性冠症候群と急性大動脈解離，肺では急性肺塞栓症や緊張性気胸，そして食道穿孔などの縦隔炎である．病歴や身体所見から疾患を類推していく診断学も重要であるが，見逃す可能性が否定できないため，これらの疾患を常に想定し一つずつ除外することで診断率が向上する．診断学では一元的に説明できる病態を考察することが通常であるが，胸痛の鑑別診断では致命的な二つの疾患が同時に存在し得る．急性心筋梗塞症と急性大動脈解離である．致命的な二大疾患が併存していれば当然死亡率は高率となり，早期治療に向けて診断の遅れは許されない．一元的に説明する通常の診断学に長けている内科医であっても，一つの診断がついたことによる安心感のため，もう一方の除外が疎かになる可能性がある．本稿では，急性心筋梗塞症と急性大動脈解離の合併の機序や頻度，診断と治療について解説する．

肺水腫の原因は常に心不全とは限らない平川　今日子 , 辻田　賢一 128巻3号 , 2021年9月 , pp.403-405

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　肺は空気と血液の循環を担う特徴的な臓器であり，各々が混ざり合うことなく循環している．空気は気管支を通り最終的には肺胞腔へ到達するが，肺胞壁は肺胞上皮細胞で覆われている．主にⅠ型上皮細胞は，毛細血管内皮細胞と基底膜とを介して血液空気関門を形成し，肺胞内ガスと血液ガスの交換を行っている．この間質腔には少量の水分が存在しており，肺胞腔内の水分と合わせて肺血管外水分と称されている．肺水腫は，この肺血管外水分量（extravascular lung water：EVLW）が異常に増加した状態と定義されている^1）．EVLWは肺胞を体液から保護するためのリンパドレナージシステムによってコントロールされているが，肺胞内圧の変化または肺胞毛細血管壁の透過性によって変化し得る．肺水腫は，肺静脈圧の上昇や肺血管透過性の亢進などにより引き起こされる．程度により間質性肺水腫，肺胞性肺水腫に分類されるが，結果として肺でのガス交換への障害が発生し呼吸障害を引き起こす．

心房細動の心拍数は速すぎても遅すぎてもよくない朝田　一生 128巻3号 , 2021年9月 , pp.406-409

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どこからが速すぎて，どこからが遅すぎるのか

　心房細動の有無にかかわらず脈拍が遅すぎる，ないし速すぎる状態が人体に悪影響を与えることは明白である．

植込み型心臓デバイス植込み後の患者にMRIを施行することは可能だが，種々の条件を確認する必要がある野々口　紀子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.410-413

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　MRIは非常に情報量が多く，各種疾患の診断，経過観察に有用である．本邦では約7,000台のMRI装置があり，1年間で10人に1人はMRI検査を受けている．一方で，MRIが生み出す磁場が，デバイス・患者に悪影響を及ぼす影響があり，ペースメーカをはじめとする植込み型心臓デバイス植込み後の患者に対して，MRI撮影は長らく禁忌とされてきた．しかし，2012年11月に条件付きMRI対応ペースメーカが使用可能となり，以後，ペースメーカのほか，植込み型除細動器，植込み型除細動機能付き両心室ペースメーカも条件付きMRI対応機種が使用可能となった．

精度は向上したものの心電図自動診断結果のみで診断できるのは不整脈のみである藤生　克仁 128巻3号 , 2021年9月 , pp.414-416

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心電図自動診断の精度向上の略歴

　心電図の自動診断は1959年から開始され，すでに60年近くが経過している．この間，主にコンピューターの高精度化と小型化によって，さまざまな変遷が起こり，精度が飛躍的に向上してきている．この歴史については，本邦の研究者，企業の貢献度が高く，詳細については成書を参考にしていただきたい．

現在の冠動脈血行再建術は，冠動脈の「狭窄度」だけで決めてはいけない桐山　皓行 128巻3号 , 2021年9月 , pp.417-420

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　1977年に初めてバルーンによる冠動脈形成術が施行されて以降，カテーテルによる冠動脈血行再建術，いわゆるPCI（percutaneous coronary intervention）は爆発的な普及をみせている．とくに急性冠症候群に対するPCIの有効性は現在確立されたものになり，本邦・欧米のガイドラインでも急性冠症候群に対するPCIは強く勧められている．一方で，慢性冠動脈疾患に対するPCIの考え方は昨今変わりつつある．機能的心筋虚血の証明をしたうえでのPCIが予後を改善させる，というエビデンスが昨今構築されたことにより，各国のガイドラインでも血行再建術前に機能的心筋虚血を証明することに重点が置かれるようになった．2018年の本邦の診療報酬改定ではPCIを行う際に解剖学的評価のみならず，機能的虚血評価の証明が必要であることが明記された．本稿では，機能的虚血評価をどのように証明するか，その結果からどのように治療方針を決定するかを中心に考察する．

長期に心房細動に罹患した患者では僧帽弁閉鎖不全症や三尖弁閉鎖不全症にも注意が必要である中川　頌子 , 泉　知里 128巻3号 , 2021年9月 , pp.421-424

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心房細動になると何がわるいのか

　心房細動は日常診療で遭遇する最も一般的な不整脈である．その有病率は年齢が進むにつれて上昇し，また年々増加傾向である．心房細動と脳塞栓症の関連はよく知られているが，実は心房細動患者の死因としては脳梗塞よりも心不全死が多いと報告されている^1）．心房細動から心不全を発症する機序は複数あるが，心房細動を発症した患者では心房リモデリングが進行し，心房収縮機能低下・心房拡大をきたす．両心房のうち，主に左房拡大をきたすと僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation：MR）を，主に右房拡大をきたすと三尖弁閉鎖不全症（tricuspid regurgitation：TR）を発症し，心不全増悪につながる．

抗凝固薬・抗血小板薬を減量・中止できる患者とそのタイミング坂倉　建一 128巻3号 , 2021年9月 , pp.425-428

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　抗凝固薬・抗血小板薬の減量・中止は難しい問題である．循環器内科医にとってもしばしば頭を悩ませる問題なので，循環器を専門としない先生方にとっては非常に難しい問題と推察する．おそらく，明確な回答はないのであるが，筆者なりにフローチャートを作成したので参照されたい（図1）．

第3章：血　液

皮膚所見がなくても不明熱の診断に皮膚生検が役立つことがある福本　亜美 , 末永　孝生 128巻3号 , 2021年9月 , pp.430-432

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　不明熱は日常診療においてしばしば遭遇するが，その鑑別は必ずしも容易ではない．不明熱は古典的には38.3°C以上の発熱が3週間以上持続し，病院での精査で原因不明のものと定義されている^1）．不明熱をきたす原因は感染症，悪性腫瘍，自己免疫疾患，炎症性疾患など多岐にわたり，詳細な病歴，身体所見といった基本的な検査から開始し，症例に応じて精査を進めていくほかない．

vanishing tumor：ステロイドにより悪性リンパ腫・脳腫瘍性病変が一時的に消失する沖田　典子 , 成田　善孝 128巻3号 , 2021年9月 , pp.433-435

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　MRIで造影病変を認めると悪性脳腫瘍がまず鑑別としてあげられる．これらの病変のなかには自然経過で消失や縮小するものがあり，vanishing tumorやghost tumor，burn-out tumorとよばれ，さまざまな報告がされている．中枢神経での発生頻度の報告は限られ，約1％程度と推定されている．中枢神経で認められるvanishing tumorは中枢神経原発悪性リンパ腫（primary central nervous system lymphoma：PCNSL）や多発性硬化症といった脱髄性疾患で多く報告されている．多発性硬化症を含む孤発性の腫瘤性脱髄性病変（tumefactive demyelinating lesion：TDL）は画像上腫瘍に間違えられやすく，確定診断のために生検を要することもある．vanishing tumorの病理診断では炎症細胞を認めるのみで，確定診断にいたらない場合もあり，再発時に生検を繰り返すことでPCNSLと診断されることも報告されている．本稿では悪性脳腫瘍を疑う画像所見を呈するvanishing tumorについて概説する．

圧迫骨折を診たら病的骨折を見逃してはいけない石川　哲也 , 半田　寛 128巻3号 , 2021年9月 , pp.437-439

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　多発性骨髄腫（multiple myeloma：MM）の患者では，初診時約70％に骨X線検査で打ち抜き像（punched-out lesion）に代表される溶骨性病変が認められる^1）．MMの患者ではこの溶骨性病変による脊椎骨の圧迫骨折もしばしば認められ，ADLの低下につながっている．しかし脊椎骨病変の多くは，骨X線像，骨MRIなどの画像検査上は骨粗鬆症と類似の所見であり，病的骨折とみなされず骨粗鬆症としての治療のみが行われ，MM診断が遅れることも少なくない．結果として，骨病変が進行し，MM診断時には化学療法を受けられないADLになっていたり，長期臥床を余儀なくされることによる誤嚥性肺炎や褥瘡などの合併症を起こすリスクが増加したりすることにつながる．そのため，骨病変を診た際にMMを鑑別の一つにあげることは，非常に重要である．また骨粗鬆症による圧迫骨折と診断された場合には，消炎鎮痛薬として非ステロイド抗炎症薬（non-steroid anti-inflammatory drugs：NSAIDs）が処方されるケースも多いが，MMであった場合には骨髄腫腎の急激な増悪を招くことがしばしばある．診断の遅れも相まって腎予後が不良になり維持透析が必要となったり，治療選択肢の減少につながったりするため，NSAIDsの安易な処方は避けるべきである．

急性白血病は汎血球減少として発症することがある麻生　範雄 128巻3号 , 2021年9月 , pp.441-444

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　急性白血病では骨髄で増殖した芽球によって正常造血が抑制され，貧血や血小板減少をきたす．末梢血液にも芽球が多数出現し，白血球は増加することが多い．しかし，一部の症例では末梢血液に芽球がさほど増えず，白血球も減少して汎血球減少を呈することがある．なかでも急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia：APL）は半数以上の症例で汎血球減少を呈する．汎血球減少をみたとき，急性白血病を鑑別の一つにあげる必要がある．

反復する伝染性単核球症様の症状は慢性活動性EBV感染症を考える坂下　千瑞子 , 新井　文子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.445-447

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　内科や小児科領域では，伝染性単核球症（infectious mononucleosis：IM）の診療をしばしば経験する．本稿では，IMによく似た症状を示し，鑑別がしばし困難である慢性活動性EBV感染症（chronic active Epstein-Barr virus infection：CAEBV）について最近の知見も含めて紹介する．CAEBVは適切に治療されないと致死的経過をとる．これまで小児あるいは若年成人の疾患と考えられてきた本疾患が，幅広い年齢層に発症することが近年報告されており，まれな疾患ではあるが，内科領域でも，本疾患を念頭に置くことで診断や適切な治療が行われ，予後の改善が期待される．

これまでに出血傾向のない成人が血友病を発症することがある大森　司 128巻3号 , 2021年9月 , pp.448-451

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　“血友病” と聞くと，男児に発症する遺伝性疾患が思い浮かぶ．しかし，過去に出血傾向がない成人に “血友病” が発症することがある．この疾患を後天性血友病とよぶ．成人に発症する出血性疾患の鑑別としてきわめて重要である．本疾患の病態や検査値を理解しておけば診断は容易である．本稿では後天性血友病の診断のポイント，病態や治療について解説する．

“大球性貧血＝巨赤芽球性貧血” “血球減少＋血球異形成＝骨髄異形成症候群” とは限らない樋口　敬和 128巻3号 , 2021年9月 , pp.452-454

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　巨赤芽球性貧血はビタミンB₁₂あるいは葉酸の欠乏または利用障害による造血障害であるが，大部分がビタミンB₁₂欠乏症によるもので，葉酸欠乏によるものが2％である^1,2）．ビタミンB₁₂欠乏症の原因として，抗内因子抗体による悪性貧血と胃切除後の内因子欠乏による頻度が高い（表1）．

血小板減少に遭遇した際には，血栓症の存在とheparin使用に注意しよう -HITも鑑別の候補に入れるべし金子　誠 128巻3号 , 2021年9月 , pp.456-459

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heparin起因性血小板減少症とは？

　heparin起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia：HIT）は，heparin治療による出血性副作用に並ぶ有害薬物反応である．heparinへの曝露により，一部の患者には血小板第4因子（platelet factor 4：PF4）とheparinの複合体を標的とする抗PF4/heparin複合体抗体（HIT抗体）が誘導される．この自己抗体は血小板を活性化して血栓形成促進状態をもたらし，消費性血小板減少を惹起する．さらには肺塞栓症，脳卒中などの生命を脅かす合併症となる血栓塞栓症を発症させる．具体的なHITの例としては，血栓塞栓症の予防・治療としてのheparin投与中に血栓塞栓症を発症・増悪するような場合である．心血管イベントや術後の血栓の予防目的のheparinによる抗凝固療法中に進行した血小板減少およびDダイマー高値，下肢腫脹・疼痛や急な胸痛の発症（深部静脈血栓症・肺塞栓症）を認めることなどがあれば，鑑別診断のなかには必ずHITを含めたい．その他，血液透析などの血液回路内凝固，誘因がはっきりしない血小板減少に伴う血栓症などがあればHITを疑うべきである．

原因不明の溶血性貧血と血小板減少は確定診断を待たずに治療が必要になることがある宮川　義隆 128巻3号 , 2021年9月 , pp.460-462

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　原因不明の溶血性貧血と血小板減少の初診患者を診た場合，血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura：TTP）を疑う^1）．TTPは血漿交換を速やかに開始しないと，2週間以内に9割が全身の血栓症により死亡する急性かつ致死的な難病である^1）．ADAMTS13活性（保険収載）が10％未満に低下していれば，TTPと確定診断する^1,2）．

第4章：膠原病

抗核抗体やリウマトイド因子陽性は，必ずしもリウマチ膠原病の存在を示唆しない堀越　正信 128巻3号 , 2021年9月 , pp.464-466

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　「リウマトイド因子（rheumatoid factor：RF）が陽性だからといって，リウマチとは限らない」ということは，筆者の感覚では比較的認知されているように思う．一方で，抗核抗体については「陽性＝膠原病の疑い」と思われている印象がある．しかし，実はRFよりも抗核抗体のほうが健常者における陽性率は高く（40倍，80倍の場合），病的意義に乏しい陽性が検出されて混乱の基となることが多い．抗核抗体やRFに限らず，あらゆる自己抗体はその抗体が検出される疾患を臨床的に疑う，つまり，ある程度の事前確率が見込まれる場合に提出されるのが大前提である．しかしながら「自己抗体検査の乱れ打ち」が行われた結果，検出された自己抗体陽性が一大事であるかのように一人歩きしてしまう状況をよく見かける．本稿では，頻繁に提出される検査でありながら「適切に」使われていることが少ないように感じられる抗核抗体とRFについて，前者を中心に概説したい．

ANCA陽性は必ずしもANCA関連血管炎の存在を意味しない小林　知志 128巻3号 , 2021年9月 , pp.467-469

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ANCA関連血管炎の概要

　抗好中球細胞質抗体（antineutrophil cytoplasmic autoantibodies：ANCA）関連血管炎とは，免疫複合体の沈着がないか，ほとんどみられない小型血管優位の壊死性血管炎で，病態にANCAが関与していると考えられている疾患群である．

乾癬は皮膚疾患であるが全身疾患でもある吉田　常恭 128巻3号 , 2021年9月 , pp.470-473

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皮膚だけではない乾癬の併発症

　乾癬は，身体の易摩擦部に落屑や鱗屑を伴う紅斑が生じる慢性の自己免疫性皮膚疾患である．爪にも点状陥没（nail pitting）や爪甲剝離などが生じることがある（図1）．本邦での有病率は0.34％とされるが，欧米ではより高い有病率を有し，世界中で1億2,000万人が罹患していると推定されている^1）．

関節エコー検査は関節リウマチの診療において，なくてはならないものである和田　琢 , 三村　俊英 128巻3号 , 2021年9月 , pp.474-477

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　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）の薬物療法は飛躍的な進歩を遂げている．2010年米国リウマチ学会（ACR）／欧州リウマチ学会（EULAR）のRA分類基準によりRAは早期診断が可能となった．早期から適切な薬物療法を行うことにより，疼痛コントロールのみならず，関節の長期的な構造的破壊を防ぐことができるようになっている．そのためには，関節炎の評価を正確に行うことが必要不可欠である．

リウマチ膠原病疾患の診断および疾患活動性評価においてFDG-PET/CT検査は非常に有用である山下　裕之 128巻3号 , 2021年9月 , pp.478-482

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　2010年に本邦において，FDG-PET/CT検査の保険適用が「早期胃がんを除く全悪性腫瘍」に拡大され，2012年には「心サルコイドーシス」も保険適用に追加された．不明熱などを含め，炎症性疾患はまだ保険適用ではないが，その有用性は以前より知られており，今後，臨床研究の発展や適応拡大の期待が高い．FDG集積は糖代謝の亢進を反映し，腫瘍性病変のほかに，炎症性病変でも集積を認めることが知られている．2013年の “Clinical Radiology” に掲載された，エビデンスに基づく英国のFDG-PET/CT臨床使用のガイドラインには，「血管炎」「サルコイドーシス」「感染巣イメージング」「不明熱」が記載されている．ガイドラインに炎症性疾患が臨床適応と記載されたのは英国が世界で最初ではないかと思うが，これは医学的な適応という意味で保険償還を意味しない．「適応＝保険償還」という概念は日本だけなので，注意が必要である．

精神科を受診した患者や精神症状を呈した患者のなかに，膠原病が紛れていることがある狩野　俊和 128巻3号 , 2021年9月 , pp.483-486

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　膠原病，血管炎症候群が精神症状のみで発症することはまれではあるが，身体症状が目立たない場合には精神科が最初の受診科になり得る．精神症状が前景に出る可能性がある疾患は全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE），Sjögren症候群（Sjögren syndrome：SS），Behçet病（Behçhet disease：BD）である．また，甲状腺疾患も膠原病にしばしば合併し，粘液水腫やまれな橋本脳症でも精神症状が生じる．

膠原病ではないのに膠原病っぽくみえてしまう疾患はたくさんある陶山　恭博 128巻3号 , 2021年9月 , pp.487-491

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　膠原病関連疾患のミミックの疾患は多岐にわたる．たくさんありすぎるため，鑑別疾患のリストをあげると疾患の羅列に終始しかねない．そこで本稿では状況別に，“びっくりミミック” “分類基準OKミミック” “盲点ミミック” についてまとめたい．

全身性エリテマトーデスの治療はこんなに進歩した上田　洋 128巻3号 , 2021年9月 , pp.492-495

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診　断

　全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）の分類基準としては，米国リウマチ学会（American College of Rheumatology：ACR）の分類基準（1982年初版，1997年改訂版；ACR 1997）が長らく用いられてきたが，2012年にSystemic Lupus International Collaborating Clinics（SLICC）の分類基準（SLICC 2012）が提唱され，両者は臨床研究のみならず，実臨床においても診断の参考にされてきた．2019年，新たに欧州リウマチ学会（European League Against Rheumatism：EULAR）/ACR共同の新しい分類基準案が発表された（EULAR/ACR 2019）^1）．新しい分類基準の特徴としては，抗核抗体≧80倍がエントリー基準として設けられたことが大きな変更点であることに加え，これまでの分類基準にも含まれてきた項目に，全身症状として発熱が追加され，点数によって重み付けされたうえで，合計点数によって分類基準を満たすかどうか判定することとなった（表1）．その後，臨床的にSLEと診断される患者に対する，各分類基準の感度・特異度がいくつかの論文で検証されている．EULAR/ACR 2019基準は，ACR 1997基準よりも感度が高く，SLICC 2012基準よりも特異度が高いという報告もあるが^2），逆に抗核抗体≧80倍以上を満たさないことにより感度が低くなると指摘する本邦からの報告もあり^3），今後さらなる検証が待たれる．

リウマチ膠原病科でも手技はある布川　貴博 128巻3号 , 2021年9月 , pp.496-498

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　「循環器内科」や「消化器内科」というと，手技が多いというイメージがあると思うが，「リウマチ膠原病科」から手技を思い浮かべる方は少ないと思う．手技が多い科が「動」のイメージなら，リウマチ膠原病科のイメージは「静」であろう．たしかにリウマチ膠原病科は手技が中心となる科ではないが，関節リウマチや結晶誘発性関節炎の診療には関節超音波検査や関節穿刺は欠かせず，膠原病や膠原病類縁疾患の診断では生検をしばしば行う．本稿では，リウマチ膠原病診療で必要になる手技を紹介し，リウマチ膠原病科の「動」の部分を知っていただきたい．

プライマリケア医・開業医もまずは手を診よう亀井　博紀 128巻3号 , 2021年9月 , pp.499-502

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　「リウマチ・膠原病は専門性が高く，よくわからない」そう思っているプライマリケア医・開業医は多いかもしれない．しかし，決して診られないわけではない．そして，患者は「膠原病です」と札を掲げてくるわけではない．自分が診ている患者のなかにも膠原病の患者はいるかもしれない．具体的なケースを紹介させていただく．

第5章：感染症

インフルエンザの診断に迅速抗原検査が必要な時・不要な時を見極める藤田　浩二 128巻3号 , 2021年9月 , pp.504-508

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インフルエンザがメジャーな疾患であることは忘れてはいけない

　毎年，毎年インフルエンザシーズンに入ると，大勢のインフルエンザ患者を目の前にうんざりしている医療従事者も多いのではないだろうか．日本が位置する北半球では11月下旬から12月上旬にかけてインフルエンザ罹患患者が増加し始め，ピークは1～2月になり，その後2ヵ月程度で流行は収まる．本邦では，2017年度および2018年度にそれぞれ約2,250万人，約1,155万人が医療機関を受診した．ところが，ご存じのとおり2019年に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が出現し，それ以降は嘘のようにインフルエンザ患者が激減した（COVID-19の直接的な影響かどうかわからないが，とにかく激減した）．少なくとも筆者が医師になってからこれほどインフルエンザが減ったのは初めての経験であるが，COVID-19が終息すれば再度インフルエンザが以前のような流行を示す可能性は十分にあるので，インフルエンザの基本はしっかり勉強しておく必要がある．COVID-19流行期におけるインフルエンザの検査価値は下がっており，よほど強く鑑別にあげ，かつ，診断による臨床的なアクションに大きな影響を与える場合にのみ検査を行えばよいと考える．これから述べていく内容は，COVID-19非流行期となりインフルエンザが従来どおり増えてきた状況を念頭に置いて記載する．

外来での発熱患者に「とりあえず抗菌薬」は危険である日馬　由貴 128巻3号 , 2021年9月 , pp.509-511

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　外来で診察した発熱患者に何も考えずに抗菌薬を処方することは，初対面の相手に「老けてますね」と言うのと同じくらい，無神経かつ有害な診療行為である．これが抗悪性腫瘍薬であれば，場所の特定できない悪性腫瘍に「とりあえず5-FU」とはならないであろうが，抗菌薬ではこのような診療プラクティスが平然と行われてしまう．それは，抗菌薬の優れた選択毒性が理由であると考えられる．つまり，抗悪性腫瘍薬は自分自身の細胞（腫瘍細胞）を標的とした薬であるため副作用が多く，そう安々と患者に使用できないが，抗菌薬は，たとえばβ-ラクタム系であれば，ヒトには存在しない「細胞壁」を標的とした薬であるため，人体にとって害（副作用）が少ない．「抗菌薬は副作用が少なく，安全だ」という考えが，抗菌薬が安易に処方され，患者に投与されてしまう結果に結び付いている．

経験的治療時の適切な抗菌薬選択にはグラム染色所見が必要である林　俊誠 128巻3号 , 2021年9月 , pp.513-515

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経験的治療という「常識」を疑う

　想像してほしい．細菌性肺炎を疑う患者があなたの目の前にいる．患者は重症である．この患者に対する経験的治療として，あなたの隣にいる医師はmeropenem，vancomycin，さらにlevofloxacinの3剤を併用して治療を開始しようとしている．あなたに問いたい．もしもこの患者が軽快した場合，この経験的治療は正当であったと言えるだろうか．あるいは，もしもこの3剤で起因微生物がカバーできていなかったと後日判明した場合，この経験的治療は正当であったと言えるだろうか．

HIVスクリーニング検査で陽性となっても慌てずに確認検査を実施する村松　崇 128巻3号 , 2021年9月 , pp.518-521

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　ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus：HIV）感染症の検査はスクリーニング検査と確認検査を組み合わせることによってなされる．感度・特異度が100％ではないため，そのような対応が必要となる．実際の臨床では，スクリーニング検査の結果のみで陽性と判定され紹介されることも（最近は少なくなったが）散見される．HIV感染症の診断は患者や家族などへの影響が大きいものであり，診断は正確に行い，不要な負担を強いることは避けなければならない．

日常診療において○○の場面では寄生虫検査が必要である中村（内山）　ふくみ 128巻3号 , 2021年9月 , pp.522-525

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　最近の本邦における寄生虫症は複雑な様相である．新鮮な食材を加熱せずに食べるという日本人の食文化に関連したアニサキス症，日本海裂頭条虫症，肺吸虫症など食品媒介性寄生虫症が主要な寄生虫症であり，輸入感染症としてマラリア，有鉤囊虫症，そして本邦ではほとんどみられなくなった回虫・鉤虫といった土壌媒介性寄生虫症にまれに遭遇することがある．トキソプラズマ症や糞線虫症は免疫不全に関連した寄生虫症として，また赤痢アメーバは性行為感染症の一つとして知っておく必要がある．本稿ではどのような場面でどのような寄生虫症を疑うのか概説していきたい．

インターフェロンγ遊離試験では活動性結核と陳旧性結核の判別はできない橋本　理生 128巻3号 , 2021年9月 , pp.527-529

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　「侵襲性の低い血液検査で結核感染の有無がわかるツベルクリン反応と異なり，BCGの影響を受けない」という画期的な結核検査として本邦においても広く知られるようになっているインターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assays：IGRA）は，治療を完遂した過去の結核症や潜在性感染でも基本的に陽性であることなどに注意が必要である．本稿では，IGRAのあらましを簡単に解説し，また臨床現場での検査結果の解釈についての注意点を，症例提示とその解説も添えて簡潔にまとめてみたい．

非HIV患者でのニューモシスチス肺炎に対するステロイド治療やST合剤の投与量には議論がある谷口　順平 , 中島　啓 128巻3号 , 2021年9月 , pp.530-532

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　ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia：PCP）は第二次世界大戦後の欧州の未熟児および栄養不良の乳児の肺炎として最初に認識された．1960年代になって血液疾患治療中に起こるまれな日和見感染症として，専門家の間で知られる疾患となった．その後，ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus：HIV）の出現とともに有病率が劇的に増加するようになり，専門家以外にも広く知られる疾患となった．しかし，近年ではHIVの早期発見・治療によりHIV合併症としてのHIV-PCPは減少しつつある．その一方で，近年次々と使用されるようになった免疫抑制薬の使用に伴い，非HIV患者のPCP（非HIV-PCP）は増加傾向にある．HIV-PCPと非HIV-PCPの間には臨床的に大きな違いがあり，それぞれの特徴を表1に示す．PCP治療に関するエビデンスの多くはHIV-PCPをもとに作成されており，非HIV-PCPに関するエビデンスはHIV-PCPと比較して少ないことに留意する必要がある．本稿では非HIV-PCP治療において議論のあるステロイド治療やST合剤治療に関し，歴史的背景に加え最近の報告をもとに論じる．

第6章：肝・胆・膵

HBV再活性化は怖い！劇症肝炎で訴訟にならないために -当院における診療情報コード化によるHBV再活性化の効率的予防管理野ツ俣　和夫 , 塗茂　裕一 128巻3号 , 2021年9月 , pp.534-538

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　B型肝炎ウイルス（hepatitis B virus：HBV）再活性化とは，肝機能正常の無症候HBVキャリアまたはB型肝炎既往感染者が，免疫抑制・化学療法を受けた場合に起こる免疫賦活により，急速にHBVが活性化して重症肝炎を引き起こし死にいたることのあるきわめて重篤な病態を呈する疾患であり，医学雑誌でもときどき特集されている^1,2）．原因となる薬剤は，ステロイド，免疫抑制薬，抗悪性腫瘍薬，生物学的薬剤，抗リウマチ薬，C型肝炎直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals：DAA）など多岐にわたり，その対象疾患もさまざまである^1）．とくに，B型肝炎既往感染者がいったん再活性化を起こすと，劇症肝炎に進行する率や，死亡率がきわめて高く，以前から大きな問題となっている．本邦では，2009年に「免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン」^3）が示され予防法が設定されたが，ガイドラインの遵守率は低く，その後もB型肝炎再活性化による死亡例が発生し，医療訴訟となり100％敗訴となった報道が毎年絶えない．2021年2月に，日本医療機能評価機構からも「免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化」の医療安全情報が出され，13例の報告とともに，周知徹底・医療機関の取り組み推進が喚起された．HBV再活性化を予見できずに劇症肝炎にて死亡にいたった場合，その責任は医師に問われることになる．したがって，医療管理者はこのような薬害被害から患者ならびに医師を守るために，HBV再活性化の未然防止対策を講じる責任がある．非肝臓専門医，肝臓専門医ともに，HBV再活性化を未然に防止できる恩恵を受けられるシステムの構築が望まれていた．そこで，われわれは，2012年に院内プロジェクトメンバーを結成し検討を重ねたうえで，詳細なHBV関連医療情報をエンコードすることにより，HBV再活性化を自動的にチェックするシステムを開発し運用してきた^4）．非肝臓専門医と肝臓専門医の両者は，このシステムを用いてHBV再活性化を自動的に予防することができる．また，このシステムを使用することにより院内全体のHBV再活性化の前向き調査が可能であり，当院における6年間のHBV再活性化前向き調査を行った^5）．

C型非代償性肝硬変でもHCV排除は可能である芥田　憲夫 128巻3号 , 2021年9月 , pp.539-541

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　C型非代償性肝硬変に対する直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals：DAAs）治療はこれまで保険適用外であった．とくに，NS3プロテアーゼ阻害薬は血中濃度が著しく上昇するため，NS3プロテアーゼ阻害薬を含むレジメンは禁忌とされている^1）．2019年1月，非代償性肝硬変に対してパンジェノタイプのNS5Aプロテアーゼ阻害薬velpatasvir（VEL）とsofosbuvir（SOF）の12週間併用療法が承認された．本薬剤の登場によりC型肝炎ウイルス（hepatitis C virus：HCV）を100％排除できる日が現実味を帯びてきたといえる．ただし，高率にウイルス排除可能になった一方で，肝臓の予備能や生命予後を長期的に改善することができるのかは今後の検討課題である．本稿では，非代償性肝硬変におけるDAAs治療の実態と残された課題について海外からの報告も含めて解説する．

脂肪肝診断では，高度線維化を伴う症例の拾い上げが重要である石破　博 , 角田　圭雄 128巻3号 , 2021年9月 , pp.543-546

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　非アルコール性脂肪肝疾患（non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD）は，肝障害を伴わない単純性脂肪肝から非アルコール性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis：NASH），肝硬変と広範なスペクトラムを有する疾患群である．肥満人口や2型糖尿病患者の増加に伴い，全世界でその有病率は増加し，慢性肝疾患のなかで最多となっている．

新規治療薬によって肝性脳症の治療は飛躍的に進歩した清水　雅仁 , 華井　竜徳 128巻3号 , 2021年9月 , pp.547-550

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　肝性脳症は急性および慢性肝不全・肝硬変などの重篤な肝疾患の経過中に，多彩な精神神経症状（意識，感情，認知，行動などの異常）をきたす症候群である．肝性脳症の発生機序として，アンモニアなどの腸管由来の脳症惹起因子の増加や，分岐鎖アミノ酸（branched chain amino acid：BCAA）の低下に代表されるアミノ酸インバランスがあげられる．肝細胞障害による尿素サイクルの活性低下や骨格筋量の低下（サルコペニア）は，高アンモニア血症を引き起こす．

がんの免疫療法に伴う肝機能障害については集学的な対応指針が示されている -免疫関連肝障害のマネジメント奥田　佳一郎 , 森口　理久 128巻3号 , 2021年9月 , pp.551-554

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　免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor：ICI）の適応拡大に伴い，有害事象としての免疫介在性肝障害（immune-mediated liver injury caused by ICIs：ILICI）への対応が課題となっている．CTLA-4阻害薬はPD-1/PD-L1阻害薬よりも肝障害をきたす頻度が高い傾向にあり，また両者を併用すると単剤療法に比して頻度が上昇する．高グレードの肝炎に対してはステロイドを中心とした治療を行い，治療抵抗性を認める場合は免疫抑制薬を使用する．同時に他の肝障害をきたす疾患との鑑別が重要となり，重篤化が懸念される場合は速やかな肝臓専門医へのコンサルトが望まれる．

脂肪肝の新診断基準MAFLDが提唱された川口　巧 , 鳥村　拓司 128巻3号 , 2021年9月 , pp.557-559

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脂肪肝診療におけるアンメットニーズ（図1）

　1980年Ludwigらは過度な飲酒歴がないにもかかわらず，アルコール性肝障害と類似の肝組織像を呈する疾患を非アルコール性脂肪性肝疾患（non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD）と命名した^1）．NAFLDの概念が確立したことにより，食習慣の変化や活動量の低下などの生活習慣の悪化が肝線維化や肝がんのリスクとなることが明らかとなった．ただし，その後の病態解明によりNAFLDには病態がほとんど進展しないnon-alcoholic fatty liver（NAFL）と，進行性で肝硬変や肝がんのリスクが高いnon-alcoholic steatohepatitis（NASH）の異なる二つ病態が存在することが明らかとなった^2）．また，NAFLDは他の肝疾患や中等量以上の飲酒の除外により診断される．このため，核酸アナログ製剤投与によりB型肝炎ウイルスが制御された状態で，過食のために脂肪肝となった症例の診断名はB型慢性肝炎となる^3）．同様に，糖・脂質の過剰摂取や活動量の低下とともに中等量の飲酒を認める症例もNAFLDとは診断されない^3）．このように，NAFLDが診断名に記載されないことで医療従事者・患者ともに生活習慣の改善に対する意識が薄らぐ可能性がある．そのため，時代の変化に適応し得る脂肪肝診断基準の変更が議論されてきた^4）．

脂肪肝におけるエラストグラフィでは肝線維化がわかる中島　淳 , 米田　正人 128巻3号 , 2021年9月 , pp.560-564

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非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）とは

　脂肪肝には飲酒によるもの，薬剤性や症候性によるものがあるが，それ以外の飲酒習慣のない脂肪肝による疾患の総称は非アルコール性脂肪肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease：NAFLD）と定義され，そのなかに良性である単純性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver：NAFL）と慢性進行性の肝炎である非アルコール性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis：NASH），さらには肝硬変や肝臓がんが含まれる（図1）^1）．ここで注意したいのは飲酒習慣がないという定義は男性では1日アルコール換算で30g未満であることである（女性では1日20g未満），これはビール中瓶1本程度に相当するが，この程度では非アルコール性ということである．飽食の時代に世界中でNAFLD患者は増加しており，最近のメタ解析ではわが国を含む多くの国で4人に1人が罹患している．肝臓疾患では患者数最多の疾患であるといえよう．

COVID-19における肝酵素上昇は重症化の指標となるか角田　圭雄 , 米田　政志 128巻3号 , 2021年9月 , pp.565-567

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　2019年12月に武漢で発生した重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2：SARS-CoV-2）が世界中に急速に広がり，世界的な健康への脅威となった．新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019：COVID-19）はSARS-CoV-2に起因する呼吸器疾患であるが，心血管系，消化管，肝臓など全身の多くのシステムに関与する．COVID-19では肝酵素の上昇を14～65％に認め，COVID-19 associated liver injury（COVALI）と重症化との関連を示唆する結果が散見されることからCOVID-19診療における肝臓専門医の果たす役割は大きい^1）．

膵囊胞を見つけたら精査または経過観察をする石川　卓哉 128巻3号 , 2021年9月 , pp.568-570

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　近年，画像診断技術の進歩により検診や他疾患のスクリーニングで膵囊胞が発見される頻度は増えている．本稿では，膵囊胞を偶発的に指摘された際の精査や治療・経過観察の必要性について，筆者が日頃心がけていることについて述べる．

糖尿病と膵がん・肝がんは関連がある田中　賢一 , 高橋　宏和 128巻3号 , 2021年9月 , pp.571-573

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肝胆膵領域がんの動向

　膵がんは2013年以降，わが国における部位別がん死亡数の第4位（男性4位，女性3位）を占める．厚生労働省の人口動態統計によると，2019年の膵がん死亡数は3万6,356人であった．2016年以降の罹患者は4万人を突破し，現在まで年間約1,000人ずつ罹患者・死亡者ともに増加の一途をたどっている．罹患数の増加の原因や発症の機序に関してはいまだ明らかではない．膵がんの危険因子は，① 家族歴，② 遺伝性膵がん症候群，③ 糖尿病や肥満などの生活習慣，④ 慢性膵炎，膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary-mucinous neoplasm：IPMN），膵囊胞などの膵疾患，⑤ 喫煙や飲酒などの嗜好品，⑥ 職業（塩素化炭化水素の曝露），⑦ その他（Helicobacter感染やB型肝炎ウイルス感染，血液型（非O型），歯周病など），が現在同定されている^1）．

第7章：消化管

食道がんには化学放射線療法が有効である千田　彰彦 , 平田　賢郎 128巻3号 , 2021年9月 , pp.576-578

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化学放射線療法

　化学放射線療法（chemo radio therapy：CRT）は，全身療法である化学療法に局所療法である放射線療法を組み合わせた治療であり，薬剤の放射線増感効果によって抗腫瘍効果を高めることができる．外科的治療法に比べて臓器の機能や形態を温存できるというメリットがある．一方で，化学療法の併用は正常組織への影響も増強するため，線量や照射範囲に関しては十分な検討が必要となる．

ピロリ菌の除菌成功と言われても検診でピロリ菌陽性の場合がある猪口　和美 , 正岡　建洋 128巻3号 , 2021年9月 , pp.579-581

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ピロリ菌の感染診断

　Helicobacter pylori（以下，ピロリ菌）感染の診断には，内視鏡を用いる迅速ウレアーゼ試験，鏡検法，培養法，内視鏡を用いない尿素呼気試験，抗体測定法，便中抗原測定法の合計で6種類の検査が保険適用となっている．それぞれの検査の感度と特異度は表1に示すとおりである．除菌療法の効果判定には通常，尿素呼気試験や便中抗原測定法が用いられることが多い．理由としては，ピロリ菌の感染診断の際に上部消化管内視鏡検査が行われることがほとんどであり，原疾患が消化性潰瘍でない限りは除菌療法の数ヵ月後に再び内視鏡検査を行うことは侵襲が大きいと考えられること，また内視鏡を用いた検査は点診断であることから表1に示すように感度にばらつきが大きいこと，後述するように抗体測定法は陰性化するまでに時間がかかることから効果判定には適さないことがあげられる．ピロリ菌診断の検査にはいずれも偽陰性・偽陽性が認められることがある．偽陰性を見逃さないようにすることが大切である一方で，現在は感染していない，もしくはピロリ菌未感染の偽陽性の取り扱いにも同じく注意する必要がある．不必要な除菌治療が行われることで副作用や薬剤耐性獲得の問題が生じるためである．

消化器内視鏡検査前に抗血栓薬の休薬は必要か江﨑　正哉 , 藤城　光弘 128巻3号 , 2021年9月 , pp.582-586

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　超高齢社会を迎え，脳心血管系疾患による抗血栓薬服用者が増加している．それに伴い，抗血栓薬服用者における消化器内視鏡診療において出血性合併症リスクと休薬による血栓塞栓症の発症リスクという相反するリスク管理が必要となっている．本稿では日本消化器内視鏡学会が中心となって作成したガイドラインに基づいた抗血栓薬の取り扱いについて述べる．なお，本ガイドラインにおいては，服用する抗血栓薬（抗血小板薬と抗凝固薬）の扱いを規定している．

刺激性下剤は長期間使用してはいけない富田　寿彦 , 三輪　洋人 128巻3号 , 2021年9月 , pp.587-590

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　本邦の便秘診療において，実地臨床現場では新規便秘症治療薬が発売されているが，実際にはmagnesium oxide（酸化マグネシウム）や刺激性下剤を使用しているケースが多いと思われる．刺激性下剤の長期処方に関して，基本的に安全面から頓用または短期間でのレスキュー的な処方が便秘診療ガイドラインでも推奨されているが，適量の長期使用をすべて否定するエビデンスは乏しい．そこで本稿では，刺激性下剤の使用上の注意点について概説する．

カプセル内視鏡で小腸・大腸の検査ができる細江　直樹 128巻3号 , 2021年9月 , pp.591-592

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　カプセル内視鏡（capsule endoscopy：CE）は2000年にIddanら^1）によってNature誌上で発表され，現在では世界中で幅広く使用されている．当初開発されたCEは，小腸カプセル内視鏡（small bowel capsule endoscopy：SBCE）であるが，その後，食道，胃，大腸のそれぞれCEが開発されている．本邦では，SBCEと大腸カプセル内視鏡（colon capsule endoscopy：CCE）が導入され，保険適用となっている．SBCE，CCEそれぞれについて解説する．

大腸ポリープ切除後のフォローアップは3年以上空けてよい岡　志郎 , 田中　信治 128巻3号 , 2021年9月 , pp.593-595

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　本邦における大腸がんの年齢調整死亡率は1995年以降，横ばいからやや減少傾向にあるが，検診受診率が不十分なため高齢者を中心に大腸がんの罹患率や実際の死亡率は増加しており，本邦のがん死亡順位で2位に位置する．大腸腫瘍（腺腫およびがん）に対して内視鏡切除を施行した患者は大腸がんの高危険度群であるため，その後の定期的なサーベイランスとして全大腸内視鏡検査（total colonoscopy：TCS）が必要である．大腸腫瘍切除後にサーベイランスTCSが必要な理由として，① 見逃し病変の予防，② 切除後の局所遺残再発病変の確認，③ 異時性多発病変の診断・治療，があげられる．従来，大腸内視鏡切除後の適切なサーベイランス間隔に関する十分な議論や明確なエビデンスがなく，内視鏡医の裁量に任され毎年TCSを施行するケースも多かった．現在，さまざまなエビデンスや専門家の意見を基に，大腸内視鏡切除後のサーベイランスに関するガイドラインが欧米および本邦で刊行されている^1～4）．本稿では，海外と本邦における大腸上皮性腫瘍（腺腫およびがん）に対する内視鏡切除後のサーベイランスの現状についてガイドラインを中心に解説する．

炎症性腸疾患は外来で治療できる長沼　誠 128巻3号 , 2021年9月 , pp.596-599

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　炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）およびCrohn病（Crohn disease：CD））は若年に発症することが多く慢性に炎症が持続し，再燃と寛解を繰り返す疾患である．いまだ原因は不明な点も多いが，遺伝的素因，食生活や腸内細菌などの環境因子の影響により，免疫の過剰・異常をきたし，炎症が惹起・持続すると考えられている．患者数は年々右肩上がりで，UCとCDを合わせて30万人に近づくことが見込まれている．また，基本的な治療薬は5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤とステロイドであるが，これらの治療法により症状が改善しない例や，ステロイド減量中や離脱後に再燃する例に対しては，生物学的製剤，免疫抑制薬，低分子化合物などが開発され，難治例に対する治療法として確立している．

機能性消化管障害だと思っていたら好酸球性胃腸炎だった西田　裕 , 藤原　靖弘 128巻3号 , 2021年9月 , pp.600-602

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　近年，過敏性腸症候群や機能性ディスペプシアなど，器質的な病変が認められないにもかかわらず慢性的な消化器症状を呈する疾患群として，機能性消化管障害への関心が高まってきている．過敏性腸症候群は，排便と関連する反復性腹痛と便通異常（下痢・便秘）を繰り返す状態であり，かつその原因が悪性腫瘍や炎症性腸疾患などの通常の臨床検査で診断し得る器質的消化器病によるものではないものである．一方で，機能性ディスペプシアは，症状の原因となる器質的，全身性，代謝性の疾患がないにもかかわらず，慢性的に胃・十二指腸に由来すると思われる症状が生じているものと定義されている^1）．すなわち，過敏性腸症候群や機能性ディスペプシアなどの機能性消化管障害の診断には器質的消化器病の除外が必須であるが，機能性消化管障害と同様の症状をきたし，積極的に疑わなければ診断が難しい疾患も存在する．その代表が好酸球性胃腸炎である．好酸球性胃腸炎は消化管への好酸球主体の炎症細胞浸潤によって，腹痛，嘔吐，下痢，腹水による膨満などのさまざまな腹部症状を生じる疾患である．そのため，好酸球性胃腸炎の患者が機能性消化管障害と診断され，適切な治療が受けられないことも起こり得る．そこで，機能性消化管障害と好酸球性胃腸炎に関して概説し，それぞれの診断および鑑別のポイントを紹介する．

第8章：神　経

80歳以上で発症した認知機能低下ではAlzheimer病を筆頭鑑別としないほうがよい島田　斉 128巻3号 , 2021年9月 , pp.604-607

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症　例

　患者は80歳代の男性（あるいは女性）．主訴は数年前からのもの忘れ．80歳を超えたころからもの忘れが出現し，数分前のこともすぐに忘れてしまう．食事・更衣・整容・排せつなどの日常生活動作には支障がなく，この1年ではあまり大きな変化はないが，3～4年前と比べると少しもの忘れの症状が進んでいる気がする．Lewy小体型認知症を疑わせるような鮮明な幻視，レム睡眠行動異常症などを疑わせる病歴は明らかでない．診察上は失語症，失行，粗大な麻痺，運動失調，Parkinson症状などは認めない．心理検査では，3語の遅延再生がほとんどできずに近時記憶障害は明らかだが，それ以外の項目での失点は少ない．血液検査では認知機能低下を単独で説明し得るような内科的疾患（神経梅毒，ビタミンB群欠乏症，甲状腺機能異常など）は認めない．頭部画像検査（CTやMRIなど）では，脳虚血性変化は軽度で年齢相応であり，側頭葉内側の海馬周囲には軽度の萎縮がみられる．

Parkinson病はさまざまな治療を組み合わせれば天寿を全うできるかもしれない濱田　雅 128巻3号 , 2021年9月 , pp.608-610

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　Parkinson病は動作緩慢，安静時振戦，筋強剛を呈する神経変性疾患であり高齢化に伴いその患者数は増加している．実際に疫学調査においても，高齢者のParkinson病患者は増加していることが示されている．したがって脳神経内科のみならず多くの診療科において併存疾患として目にする機会も非常に多くなっていると思われるが，各患者の処方内容や進行度合いについて，一様でないことに気づかれる方も多いのではないだろうか．実際にParkinson病と一口に言っても個々の患者で呈する症状や進行度合いはバラエティに富んでいることがわかっており，多様な病型に合わせて個々の治療法が異なってくることを理解する必要がある．またParkinson病の治療の中心は現在でも薬物療法であるが，近年ではその薬物療法自体も進歩してきているとともに，薬物治療抵抗性の症状が顕在化してくる進行期においてもdevice aided therapy（DAT）といわれるデバイスを用いた治療法が開発され利用できるようになっている．すなわちParkinson病の治療は早期・進行期いずれにおいても多くの選択肢がある．進歩し続けるこの多様な選択肢を十二分に活用することによりParkinson病患者は十分天寿を全うできると考える．本稿ではParkinson病の疫学，病型の多様性および治療法について概説する．

Parkinson病と本態性振戦の振戦の違いは診察で見分けることができる代田　悠一郎 128巻3号 , 2021年9月 , pp.611-613

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　本稿のタイトルは，編集部からいただいたものそのままである．このテーマに沿って以下論を進めてゆくが，内心では，大風呂敷を広げていないかと不安でもある．振戦・ふるえに代表される不随意運動の診断は，見た目のphenomenologyがきわめて重要であり，神経内科医としての実力が試される．表1に列挙した振戦の主な鑑別診断^1）のなかでも，Parkinson病（Parkinson disease：PD）と本態性振戦（essential tremor：ET）の鑑別は頻度の面からも治療方針決定の面からも重要である．

手足のしびれでは脳の疾患ではなく絞扼性ニューロパチーをまずは考える東原　真奈 128巻3号 , 2021年9月 , pp.614-616

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　手や足の「しびれ」を主訴に来院する患者は多いが，患者の訴える「しびれ」は必ずしも感覚障害でないことに注意すべきである．筋力低下や運動麻痺，浮腫やこわばりを「しびれ」と訴える患者は少なくない．感覚症状であっても異常感覚や感覚鈍麻，痛みとさまざまであるため，具体的にどのような症状か言い換えてもらうことが役に立つ．どのような性状で，どこに生じるのか，持続性か間欠性か，誘因はあるか，随伴症状はあるか，どのように始まり経過はどれくらいかを病歴で聴取する．

ATTRアミロイドーシスは決してめずらしい病気ではない関島　良樹 128巻3号 , 2021年9月 , pp.617-619

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　アミロイドは，正常に折りたたまれた天然構造の蛋白質が変性（ミスフォールド）することにより重合した線維状の細胞外沈着物質である．病理学的には，コンゴーレッド染色で赤橙色，偏光顕微鏡観察で緑黄色の複屈折を呈することが特徴である（図1）^1）．アミロイドはもととなる前駆蛋白で分類することが基本であり，現在までにヒトで36種類のアミロイド前駆蛋白が同定されている（表1）^1）．たとえば，免疫グロブリン軽鎖を前駆蛋白とするアミロイドをALアミロイドと呼称し，これによる疾患をALアミロイドーシスとよぶ．同様に，血清アミロイドA（serum amyloid A：SAA）を前駆蛋白とするアミロイドをAAアミロイドと呼称し，これによる疾患をAAアミロイドーシスとよぶ．

てんかんは小児の病気とは限らず，むしろ高齢発症が多い小玉　聡 128巻3号 , 2021年9月 , pp.620-623

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てんかんの発症年齢にまつわる誤解

　「てんかん」とは，大脳神経細胞の異常な電気的興奮によって起きる症状（＝てんかん発作）を繰り返し生じる慢性疾患の総称である．てんかんの発症率は小児期で高く，成人期ではいったん低下するため，「子どもの病気」と思われがちである．しかし，中年期以降てんかんの発症率は年齢とともに上昇するため，グラフにするとU字状のカーブを描くことになる．多くの疫学研究では，てんかんの発症率は65歳以上の高齢者で最も高くなることが示されている^1）．てんかんは，実は「高齢者の病気」ということもできるのである．てんかんは脳に生じるあらゆる疾患を背景として起こるため，脳卒中や神経変性疾患の有病率が高い高齢者でてんかんが増えるのは，実は自然なことといえる．また，今後の高齢化社会では，その患者数はさらに増加すると予想される．

頭痛の診断で最も重要なのは画像検査ではない -問診で発症様式と随伴症状を把握することが重要太田　久仁子 , 竹島　多賀夫 128巻3号 , 2021年9月 , pp.624-627

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　患者が頭痛を訴えて受診した場合，頭蓋内の器質疾患を除外するために頭部CT，MRIなどの画像検査が行われることが多い．CT，MRIで異常がなければ患者も医療者側もひとまず安心するが，画像検査では見つかりにくい頭蓋内疾患もあり，見落とすと危険な疾患も含まれる．また，片頭痛や緊張型頭痛といった一次性頭痛の鑑別にはCTは役立たない．病歴や症状を問診で丁寧に聞き出すことが，頭痛をきたす器質的疾患の見落としを防ぎ，一次性頭痛の正確な診断につながる．

高齢者ではベンゾジアゼピン系睡眠薬による副作用が多い櫻井　博文 128巻3号 , 2021年9月 , pp.628-630

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高齢者の不眠と非薬物療法の重要性

　高齢者の不眠では，加齢に伴う睡眠状態の変化が背景にある．睡眠中の深睡眠の割合が減少し，浅いノンレム睡眠の割合が増加するため中途覚醒が増加し，総睡眠時間の減少，午睡（昼寝）時間の増加，就床時刻と起床時刻が早くなる睡眠相の前進（いわゆる朝型）などの変化が加齢に伴ってみられる．

抗認知症薬は必ずしも「記憶」を改善させない井原　涼子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.631-633

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抗認知症薬の適応範囲に注意：軽度認知障害に有効な薬はない

　2021年6月現在，本邦で承認されている抗認知症薬は，コリンエステラーゼ阻害薬3種とNMDA受容体拮抗薬1種である．いずれもAlzheimer型認知症の治療薬だが，各々適応となる重症度の範囲が異なることに注意されたい（表1）．

Lewy小体型認知症は老年期うつ病と間違えられやすい水上　勝義 128巻3号 , 2021年9月 , pp.634-636

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　Lewy小体型認知症（dementia with Lewy bodies：DLB）は，認知機能の変動，繰り返し現れる幻視，パーキンソニズム，レム睡眠行動障害などを臨床的特徴とし，大脳および脳幹部など広範な領域に，Lewy小体が出現することを神経病理学的特徴とする，進行性変性疾患である．現在DLBはAlzheimer型認知症（Alzheimer’s type dementia：AD），脳血管性認知症（vascular dementia：VD）に次いで多い認知症の原因疾患でもある．

脳梗塞の一次予防に抗血小板薬は不適切である上坂　義和 128巻3号 , 2021年9月 , pp.637-639

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　脳梗塞や心筋梗塞などの既往が明らかでないのにaspirinが処方されている中高齢患者に出会うことがいまだにある．まったくの健康人に処方されることはないであろうから，何らかの血管リスクを考慮してのものではあろう．一次予防としてaspirinを投与することで初回心筋梗塞が32％，全心血管イベントを15％減少させる（ただし非致死性脳卒中と血管死には有意な差はない）との報告^1）もかつてはあり，非常に多くの症例にaspirinが処方されてきた．しかし，高血圧，脂質異常症などのリスク管理が進歩した結果，aspirinの心血管イベント一次予防における有用性はなくなっている．本稿ではリスクごとに一次予防に対する抗血小板薬（主にaspirin）に関する臨床知見の現状を概括する．

片側の眼瞼下垂でも重症筋無力症は考えなければならない鵜沢　顕之 , 桑原　聡 128巻3号 , 2021年9月 , pp.640-642

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重症筋無力症（MG）とは

　重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）は神経筋接合部の運動終板に存在する蛋白（アセチルコリン受容体（acetylcholine receptor：AChR）やmuscle specific tyrosine kinase（MuSK））に対する病原性自己抗体が生成されることにより筋の脱力・易疲労性をきたす原因不明の自己免疫疾患である^1）．厚生労働省指定難病の一つであり，国内における推定有病率は10万人当たり約23.1人（患者数2万9,210人）と報告されている．病原性自己抗体の存在により神経筋伝導が障害されるため，臨床的には易疲労性や日内変動を伴う全身の筋力低下を特徴とし，眼瞼下垂，複視，構音障害，嚥下障害，四肢・頸部の筋力低下，呼吸障害などの症状を呈する．約80～85％のMG症例でAChRに対する自己抗体であるAChR抗体が検出され^1），約3～5％のMG症例ではMuSK抗体が検出される．AChR抗体はアセチルコリンのAChRへの結合の阻害，AChRの内在化を誘導することに加え，補体の活性化を介したAChRの破壊を起こすことで神経筋伝導を妨げると考えられており，とくに補体介在性の運動終板の破壊が，MG病態の中心と考えられている^2）．罹患筋によって，眼筋型（約30％）と全身型（約70％）に分類され，全身型の症例でも多くは眼症状（眼瞼下垂や複視）で発症する．またMG症例では胸腺に異常をきたすことが多く，病理では約20～30％に胸腺腫が認められる．

てんかんの治療では内服を止めることがむしろ危険なことがある藤岡　真生 , 渡辺　雅子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.643-645

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　てんかん外来を行っていると，てんかんと初めて診断する場面がよくある．思春期の若者とその家族に対して，というケースがぱっと思い浮かぶが，最近では高齢者に診断告知することも少なくない．診断を伝え治療について説明をしたところで，あるいは処方した抗てんかん薬を飲み続けて発作が治まったところで，患者からこんな質問をよく受ける．

Parkinson病の運動症状は氷山の一角で，ほかに多彩な非運動症状が存在する小林　俊輔 128巻3号 , 2021年9月 , pp.646-648

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　Parkinson病（Parkinson’s disease：PD）は筋強剛，無動，振戦，姿勢反射障害を4大徴候とする神経変性疾患である．これらの運動症状が症例によりさまざまな組み合わせで出現することから，PDの臨床型は無動・固縮型，振戦優位型，すくみ足型などに分類されることもある．しかし近年ではこれらの運動症状のほかに，多彩な非運動症状を合併することが広く認知されており，国際パーキンソン病・運動障害学会（International Parkinson and Movement Disorders Society：MDS）のPD診断基準では非運動症状がないのはred flagであるとさえされている^1）．本稿ではPDの代表的な非運動症状についてその病態とともに概説する．

一過性脳虚血性発作は入院の必要な疾患である大友　亮 128巻3号 , 2021年9月 , pp.649-652

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　現場の先生がたのご尽力により，昨今では一過性脳虚血発作（transient ischemic attack：TIA）を一般内科医のレベルでも捉えることが可能になってきていると思われる．しかし，本疾患を「脳梗塞でなくてよかったね．安心」という気楽なスタンスで捉えるか，「大変．脳梗塞の一歩手前だから，何がなんでも脳梗塞にならないように精査治療しよう」という慎重なスタンスで捉えるかで患者の運命が大きく左右される場合があることをご存知であろうか．まずは，下記「事例 ①」をご覧いただきたい．

第9章：糖尿病

HbA1cのみでなく「time in range」を考慮した治療が重要である菅沼　由佳 , 西村　理明 128巻3号 , 2021年9月 , pp.654-657

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HbA1cと血糖値

　糖尿病は生涯にわたって治療が必要な疾患である．その治療の目的は，合併症の発症や進展を抑制し，健常人と変わらない生活を送ることができるようにすることである．一般に，糖尿病治療における血糖コントロール指標としては，HbA1cと血糖値が使用されることが多い．HbA1cは過去1～2ヵ月の平均血糖値を反映しており長期的な血糖コントロールの指標であるため，外来で診察する際に非常に便利な指標である．しかしながら，HbA1cが良好であるにもかかわらず採血時の血糖値が著しく高値の場合や，血糖値70mg/dL未満の低血糖を認める場合など，血糖値とHbA1cが乖離している症例をたびたび経験する．

高齢糖尿病患者にはしっかり食べさせたほうがよいこともある山川　顕吾 , 矢部　大介 128巻3号 , 2021年9月 , pp.658-661

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　わが国は未曽有の超高齢化社会のただなかにある．2018年時点で65歳以上人口の総人口に占める割合（高齢化率）は28.1％に達しており，これは年々上昇し続けている．これに伴い，糖尿病患者の高齢化も進行しており，2016年の「国民健康・栄養調査」では60歳以上の「糖尿病が強く疑われる者」の割合は男性45.0％，女性28.8％と報告されており，今後も増加することが予測される．糖尿病患者の高齢化を背景に，患者のQOL/ADLを低下させ，生命予後にも影響を与え得るサルコペニア，フレイルの発症・重症化をいかに予防するかが喫緊の課題とされる．本稿では，とくに栄養療法の観点から，サルコペニア，フレイルをいかに予防するかについて論ずる．

発熱すると食事ができなくても血糖が高くなることがある中西　修平 128巻3号 , 2021年9月 , pp.662-665

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糖尿病と易感染性

　感染症は，悪性新生物に次いで日本人の糖尿病における死因の第2位（17.0％）を占めている^1）．糖尿病患者は，多核好中球の遊走能，接着能，貪食能，殺菌能が低下している^2）と考えられており，加えて，細小血管合併症たとえば腎症による人工透析，自律神経および感覚神経障害による皮膚乾燥や神経因性膀胱，胆囊収縮異常，疼痛閾値の低下や，大血管合併症による血流不全も糖尿病患者の感染症の遷延および重症化に寄与する．こうした糖尿病患者特有の背景は，血糖コントロールが不良な場合には感染症を遷延させ，重症化させるリスクとなる．

GLP-1受容体作動薬は治療初期から役立つ薬である永井　義夫 , 浜野　久美子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.666-668

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　インクレチン関連薬には，内服薬のdipeptidyl peptidase-4（DPP-4）阻害薬と主に注射薬のglucagon-like peptide-1（GLP-1）受容体作動薬がある．これまでDPP-4阻害薬の陰に隠れがちであったGLP-1受容体作動薬であるが，経口投与可能な製剤の登場で今後その位置づけが様変わりしていくことが予想される．本稿ではインクレチン関連薬の歴史について触れながら，GLP-1受容体作動薬の可能性について述べてみたい．

metforminはもっと活用できる薬である宮塚　健 128巻3号 , 2021年9月 , pp.669-671

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　metforminは1950年代に臨床の現場に登場して以来，最も長い間使用されてきた経口血糖降下薬である．同じビグアナイド類に属するphenforminによる死亡例が報告された影響もあり，その副作用について最も古くから議論されてきた薬でもある．一方，1990年代以降その薬効が再評価され，2010年には1日最高投与量が2,250mg（以前は750mg）まで使用できるようになり，その血糖降下作用をより実感できるようになった．本稿ではこの “古くて新しい” metforminの適正使用を遵守しながら，薬効を最大限に活用するための方策について再考したい．

1型糖尿病は子どもだけの病気ではない及川　洋一 , 島田　朗 128巻3号 , 2021年9月 , pp.672-674

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　1型糖尿病は，β細胞の破壊による高度なインスリン分泌障害を主病態とする糖尿病であり，通常は絶対的インスリン欠乏状態にいたる．1型糖尿病は発症様式別に急性発症，緩徐進行，劇症の三つに分類され，小児期発症1型糖尿病の場合，2/3が急性発症，1/3が緩徐進行の発症様式を呈する．一方，成人例では正確なデータは存在しないが，臨床的に2型糖尿病と考えられる発症早期糖尿病症例の約7％が緩徐進行1型糖尿病であるとの報告があり^1），成人では緩徐進行1型糖尿病の占める割合が多いものと推測される．

血糖が上がってくる背景にがんが潜んでいることがある能登　洋 128巻3号 , 2021年9月 , pp.675-677

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　2型糖尿病（以下，糖尿病）は発がんリスク増加^1,2），がん死リスク増加^2）と関連していることが国内外で注目されてきているが，耐糖能障害の段階からそのリスクが増大することも報告されている．本邦の疫学データによると，糖尿病は全がん，大腸がん，肝臓がん，膵臓がんの発症リスク増加と関連している．

腎機能が悪化するにつれて血糖コントロールが改善することがある坂本　昌也 128巻3号 , 2021年9月 , pp.678-681

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　2型糖尿病を中心に糖尿病患者は増え続けている．それに伴い，糖尿病性腎症をはじめとした糖尿病合併症患者も増加の一途をたどっている．最近でこそ，本邦における透析患者の増加はやや鈍化しているが，いまだ絶対数としてはかなり多いままで推移している（図1）．腎症をはじめとした糖尿病合併症の発症・進展予防には第一に血糖コントロールである．血糖コントロールの指標としてはHbA1cが使用されているが，もともとこの数値が不良であった患者が，日常生活があまり変わっていないにもかかわらず，改善してくる場合がある．そして，そうした患者ではそのときすでに腎機能が悪化していたというケースにしばしば遭遇する．時には低血糖で救急搬送されて初めて発覚することもある．本稿では，この腎機能悪化と血糖コントロールに関するメカニズムを解説するとともに，本邦における現状と対策について考察する．

第10章：内分泌

副腎皮質ステロイド軟膏や吸入薬で医原性副腎不全をきたすこともある三谷　康二 128巻3号 , 2021年9月 , pp.684-686

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　副腎皮質ステロイドの薬理作用で治療に最も多く利用されるのは，抗炎症作用や免疫抑制作用である．炎症や免疫異常による疾患は全身のあらゆる部位で生じるので，最も多くの診療科で使用される薬剤ともいえるであろう．一方でその多彩な生理作用・薬理作用ゆえに，副作用もさまざまに生じる．このため限局性の疾患においては，その治療効果を局所で高めるため，かつ他部位への副作用を軽減するために，さまざまな剤形が開発された．

Basedow病はヨード（無機ヨウ素）で治療することもある内田　豊義 128巻3号 , 2021年9月 , pp.687-689

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Basedow病治療における無機ヨウ素治療の歴史的背景

　自然界に存在するミネラルの一つである無機ヨウ素は，Basedow病における治療薬として約150年の歴史を有する治療法である．1868年Trousseau医師が，症状コントロールのため治療薬である「ジゴキシンチンキ」と誤って「ヨードチンキ」を投与し，結果的に臨床的な改善を得た一例を皮切りに，ヨード（無機ヨウ素）は，Basedow病患者において甲状腺ホルモン値の低下を伴う臨床症状の改善効果（抗甲状腺作用）をもたらす内科的な治療薬として使用されていた．一方，Basedow病に対する甲状腺摘出手術は，出血のリスクが非常に高く，予後を左右していた．1929年外科医であるPlummer医師が，無機ヨウ素を術前に大量投与し，手術に伴う出血のリスクを劇的に軽減した一例を報告したことは，現在の慣例的な術前処置となっている．

カリウムが正常で副腎腫瘍がない原発性アルドステロン症が増えている馬越　洋宜 128巻3号 , 2021年9月 , pp.691-693

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　高血圧は脳心血管病における最大の危険因子である．わが国の高血圧患者数は約4,300万人と推定されており，内科領域におけるコモンディジーズの一つである．高血圧は成因が明確でない本態性高血圧と特定の原因による二次性高血圧に分類され，二次性高血圧の頻度は10％以上に上ると推定されている．なかでも，原発性アルドステロン症（primary aldosteronism：PA）は高血圧患者の5～10％を占めると報告されており，近年のスクリーニング検査の普及に伴い，診断数が増加している．本稿では，最近増加しているPAの臨床的な特徴を踏まえて，PA診療の最新の動向を概説する．

1,25（OH）₂D測定ではビタミンD欠乏の診断はできない井上　玲子 , 井上　大輔 128巻3号 , 2021年9月 , pp.694-697

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　ビタミンDは，副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone：PTH）とともに血清Ca濃度上昇作用を有する生理的ホルモンである．ビタミンD作用は，活性型ビタミンDである1α,25-ジヒドロキシビタミンD（1,25（OH）₂D）が核内受容体であるビタミンD受容体（vitamin D receptor：VDR）に結合することにより発揮される．一方，血中に存在する主要なビタミンD代謝物は25-ヒドロキシビタミンD（25（OH）D）であり，血中1,25（OH）₂Dのほとんどは25（OH）Dのごく一部が腎近位尿細管の1α水酸化酵素（CYP27B1）により水酸化されたものである．ビタミンD充足度の指標として体内のビタミンD貯蔵量を反映するのは血中の1,25（OH）₂Dではなく，25（OH）D濃度である．本稿ではビタミンDの代謝とその作用の評価法について解説する．

先端巨大症を疑ったらGHでなくIGF-Ⅰでスクリーニングを行う蟹江　慶太郎 , 福岡　秀規 128巻3号 , 2021年9月 , pp.698-700

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　先端巨大症は成長ホルモン（growth hormone：GH）の自律的な過剰分泌と，その結果過剰産生されるインスリン様成長因子-Ⅰ（insulin-like growth factor-Ⅰ：IGF-Ⅰ）によって生じる全身性代謝性疾患である．IGF-Ⅰは従来ソマトメジンCとよばれていたポリペプチドで，血中IGF-Ⅰは主に肝臓由来であるが，末梢組織でも合成され，そのオートクライン，パラクライン作用を通してGHの細胞増殖作用，成長促進作用などを仲介する．慢性的なGHおよびIGF-Ⅰ過剰への曝露によって舌，鼻翼，心臓，声帯，関節周囲，あるいは軟骨などの軟部組織腫脹が生じて，特有の顔貌，四肢末端の肥大，心血管障害，呼吸器障害，あるいは疼痛を伴う変形性関節症を引き起こす．耐糖能異常などの代謝異常も高頻度に認められ，これら全身性合併症のために，先端巨大症患者ではQOLの著しい低下および生命予後悪化が認められる^1）．また結腸がん，甲状腺がんなどいくつかのがん種において，先端巨大症による発症リスクや死亡率の増加が示唆されている．

Basedow病治療前には自然軽快する甲状腺炎を鑑別する山内　一郎 128巻3号 , 2021年9月 , pp.701-703

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　甲状腺機能異常症には，甲状腺ホルモンが過剰となる甲状腺中毒症，甲状腺ホルモンの不足を呈する甲状腺機能低下症がある．代表的な原因疾患とそれぞれにみられる甲状腺機能検査の異常パターンを図1にまとめたが，甲状腺中毒症には薬物介入を要さない疾患ないし病態が存在する．本稿が「不要不急の治療」を減らす一助となれば幸いである．

副腎偶発腫瘍で発見される褐色細胞腫，¹⁸F-FDG PET陽性良性副腎皮質腺腫が増えている鈴木　佐和子 , 横手　幸太郎 128巻3号 , 2021年9月 , pp.704-706

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　画像診断の進歩により副腎疾患検索目的以外で偶発的に発見される副腎偶発腫が増えている．剖検で見つかる副腎偶発腫瘍の割合は約2％（報告により1.0～8.7％）であるが，画像診断で見つかる副腎偶発腫瘍の割合は50歳で約3％とされ，年齢とともに増加することが報告されている（20歳代で0.2％に対して70歳以上では7％）．他科で発見されることも多い疾患の一つであるが，本邦における副腎偶発腫の診断・治療ガイドラインは明確なものがない．本稿では，本邦の厚労科研難治性疾患等克服対策研究事業「副腎ホルモン産生異常に関する調査研究班」の調査結果，および国外のガイドライン，そして自験例をもとに，実臨床で問題となる疾患とマネジメント方法，とくに診断までのポイントを概説する．

骨粗鬆症治療に重要な活性型ビタミンD製剤は高カルシウム血症クリーゼをきたすこともある手塚　雄太 , 岡本　好司 128巻3号 , 2021年9月 , pp.707-710

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ビタミンDは主に体内で生成・代謝されて，局所に作用する

　ビタミンDは脂溶性ビタミンの一つであるが，他のビタミンとは異なって食物からの摂取量は少なく，ヒトでは体内での生成が大きな役割を担う．ビタミンDは，皮膚で7-デヒドロコレステロールが紫外線刺激により変換されることで合成される（図1）．体内で合成されたビタミンDは，食事由来のビタミンDと同様に肝臓で25-水酸化ビタミンD（25-hydroxy vitamin D：25（OH）VD）に変換され，血中ではビタミンD結合蛋白に結合して循環する．25（OH）VDは，蛋白結合状態で比較的安定し，半減期は約3週間であるため，臨床ではビタミンDの貯蔵量（充足度）を反映する指標として用いられている．しかし，25（OH）VDはビタミンDとしての活性が低く，腎臓で1,25-水酸化ビタミンDに変換されて活性体となる．1,25-水酸化ビタミンDは最もビタミンD受容体への親和性が高い代謝体であり，ビタミンDの局所作用の主体を担う．

第11章：腎　臓

検尿検査において試験紙法のみでは不十分なことがある原　理沙 , 星野　純一 128巻3号 , 2021年9月 , pp.712-715

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　「蛋白尿が2＋出ていて下腿浮腫があります．ネフローゼ症候群でしょうか」「尿潜血と蛋白尿が出ているので糸球体腎炎だと思います」．腎臓内科医にこういったコンサルテーションをしてしまった経験はないだろうか．

糖尿病に伴う腎障害にアルブミン尿が顕性化しないものがある岡田　浩一 128巻3号 , 2021年9月 , pp.716-718

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糖尿病性腎症から糖尿病性腎臓病へ

1．典型的な糖尿病性腎症の経過と診断

　糖尿病性腎症の病期分類は，1型糖尿病による腎症の経過をもとに作成され，正常アルブミン尿である腎症前期（第1期）から微量アルブミン尿を伴う早期腎症期（第2期）を経て，アルブミン尿が顕性化する顕性腎症期（第3期），蛋白尿が増加しつつ糸球体濾過量（glomerular filtration rate：GFR）が低下する腎不全期（第4期）と経過し，腎代替療法の導入とともに透析期（第5期）に到達する．糖尿病性腎症という病名は，もともと特徴的な糸球体病変（糖尿病性糸球体硬化症）で診断される組織診断名であった．しかし患者数の爆発的な増加に伴い，腎生検による組織診断が困難となり，典型的な臨床経過と症候（高度血尿（−），糖尿病網膜症・糖尿病性神経障害の合併など）を伴い，他の腎疾患が強く疑われない場合に診断される臨床診断名となってきた．1型糖尿病と異なり，2型糖尿病では必ずしもこのような典型的な経過をたどらない症例が以前より知られており，アルブミン尿が顕性化しないままGFRが低下したり，糖尿病網膜症が軽微なまま腎症が進展するような非典型例が散見されてきた．しかし，これまでその頻度は高くはなく，例外として取り扱うことで疾患概念や病名を変えるにはいたらなかった．

高齢者の原因不明の腎障害には両側性の腎動脈狭窄が潜んでいる場合がある林　晃一 , 鈴木　利彦 128巻3号 , 2021年9月 , pp.719-721

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　主として血液濾過などにより体液恒常性を維持する臓器である腎臓は，造血にとってもきわめて重要な機能を有し，さらに，レニン-アンジオテンシン系などの血圧調節ホルモンや，骨代謝の中心的役割を果たすビタミンD代謝にも関与している．したがって，腎機能障害が起こることにより，これらの種々の機能異常が出現することになる．

高尿酸血症は腎機能低下のリスクとなる内田　俊也 128巻3号 , 2021年9月 , pp.722-724

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　本稿を論ずるにあたり，まず慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）について触れたい．CKDとは，① 蛋白尿をはじめとした尿・血液検査の異常，画像検査などで何らかの腎の異常を呈するか，あるいは ② 血清Cr値から計算される推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate：eGFR）が60mL/分/1.73m²未満の状態が3ヵ月以上続くものと定義される．

感染症は腎機能障害の原因となる内田　貴大 , 尾田　高志 128巻3号 , 2021年9月 , pp.725-728

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　日常診療のなかでよく遭遇する腎機能障害の原因として，非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）などの薬剤使用や血圧・体液管理不良があげられる．一方で，感染症が腎機能障害の原因になるということは，腎臓内科医のなかではよく知られた話であるが，他科では意外と知られていないことかもしれない．

心不全による腎機能低下には腎うっ血に伴うものが多い清水　諭 , 阿部　雅紀 128巻3号 , 2021年9月 , pp.729-732

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心不全に合併する腎障害

　古くから心疾患と腎臓疾患は高率に合併することが多く，2008年Roncoらにより心腎連関症候群（cardio-renal syndrome：CRS）という概念が提唱された^1）．CRSは1型から5型までの分類があり，とくにCRS1型は急性心不全を原因とする急性腎障害（acute kidney injury：AKI），CRS2型は慢性心不全を原因とする慢性腎不全であり，急性心筋梗塞にAKIが合併するのは約20％，慢性心不全に慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）が合併するのは約60％といわれており，臨床現場で遭遇する機会は多いと思われる．また，心不全患者の予後は腎機能（糸球体濾過量（glomerular filtration rate：GFR））の低下に依存して予後不良となる．そのため，心不全に合併する腎障害への治療介入は重要である．

電解質異常は腎機能障害の原因となり得る水口　斉 128巻3号 , 2021年9月 , pp.733-736

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　腎機能障害は慢性腎炎，自己免疫疾患，薬剤，心不全，肝不全などさまざまな原因で引き起こされるが，電解質異常のみによっても腎不全が進行することがあり，意外な盲点となる．本稿では，電解質異常による腎不全として代表的な高カルシウム（Ca）血症と，低カリウム（K）血症について詳しく述べ，そのほか比較的まれではあるが，高リン（P）血症に伴う腎障害にも触れたいと思う．

妊娠高血圧腎症において血清尿酸値は予後予測のマーカーとなり得る三戸　麻子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.737-738

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　妊娠時に高血圧を認めた場合，妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy：HDP）と定義される．HDPは高血圧を認める時期や，高血圧以外の臨床症状によって，妊娠高血圧腎症（preeclampsia：PE）・妊娠高血圧（gestational hypertension：GH）・加重型妊娠高血圧腎症（superimposed preeclampsia：SPE）・高血圧合併妊娠（chronic hypertension：CH）と病型分類される．HDPはどの病型でも高血圧緊急症，子癇や脳血管障害，帝王切開率の増加，常位胎盤早期剝離，早産・低出生体重児出生，胎児死亡，児のNICU入室などのリスクが高く，母児両方にとってハイリスク妊娠である^1）．このうちPEは妊娠20週以降に高血圧を認め，尿蛋白をはじめとして，肝酵素上昇や胎児発育遅延などの（臓器）合併症を認める病態である．尿酸値の上昇は，PEでよく観察される検査所見の一つであり，本稿では妊娠高血圧腎症と尿酸値に関する知見を概説する．

透析患者の貧血はエリスロポエチン不足，鉄不足だけではない倉賀野　隆裕 128巻3号 , 2021年9月 , pp.739-741

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　日本透析医学会が発表している「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」^1）では，腎性貧血とは腎臓においてヘモグロビンの低下に見合った十分量の造血ホルモンであるエリスロポエチン（erythropoietin：EPO）が産生されないことにより引き起こされる貧血であると定義されている．近位尿細管周囲間質に存在するEPO産生細胞は，腎機能障害低下に伴う腎血流量の低下や尿細管間質障害によりEPO産生刺激が不十分となる．よって何らかの原因により貧血状態となっても慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者は貧血を改善させる十分なEPOが産生されず貧血が進行し，これがCKDに伴う貧血の主な原因として考えられている．実際に，非CKD患者と比較して保存期CKD患者や透析（hemodialysis：HD）患者は同程度の貧血状態において血中EPO濃度が低いことが示されている^2）．

透析患者の高リン血症はたんぱく質の過剰摂取だけが原因ではない花房　規男 128巻3号 , 2021年9月 , pp.743-745

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CKD-MBD

　透析患者をはじめとする慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者では，骨・ミネラル代謝異常を呈することが多い．リン，カルシウム，副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone：PTH）といった検査値の異常，血管や心臓の弁の石灰化などの異所性石灰化，腎性骨症といわれる骨の異常の三つがこうした骨・ミネラル代謝異常の徴候であり，いずれも生命予後や骨折，心血管合併症などと深い関連があるため，これらをまとめて慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-mineral and bone disorder：CKD-MBD）という概念が提唱されている^1）．このCKD-MBDのなかで，血清リン濃度は介入点として最も重要である．透析患者・CKD患者では，リンの測定は必須となる．

透析患者の高カリウム血症は果物，生野菜の過剰摂取だけが原因ではない神田　武志 128巻3号 , 2021年9月 , pp.747-749

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　高カリウム（K）血症は心筋細胞の伝導速度を変化させ不整脈を惹起し透析患者の突然死を引き起こす可能性がある．血液透析患者では週3回4時間の透析により短時間でKを除去しているため常に高K血症のリスクを伴う．残存腎機能の低下とともに果物や生野菜といったKの豊富な食材の過剰摂取が高K血症の主要な原因であるが，透析患者特有の要因も寄与しており，本稿では透析患者における高K血症の意義，原因，対処方法について概説する．

血液透析患者の溢水は食事制限の不徹底だけが原因ではない松永　智仁 128巻3号 , 2021年9月 , pp.750-752

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　溢水（overhydration）とは，体内の水分が過剰であることを意味する．この場合の水分は，ほぼ生理食塩液に相当するものと考える（水分≒体液）．過剰な水分は細胞外液中に血管外（細胞間質）と血管内に分布することになる．血管外に過剰に分布すると浮腫や肺うっ血（うっ血性心不全，非心臓性浮腫）が生じ，血管内に過剰に分布すると血圧上昇をきたすことになる．

知っているようで知らない腎不全医療 -透析の非導入・中止について三浦　靖彦 128巻3号 , 2021年9月 , pp.753-757

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　わが国における慢性透析患者は年々増加を示し，2018年12月31日現在33万9,841人（そのうち10％の患者は入院中）まで増加し，同年の患者平均年齢は68.75歳と，年々高齢化が進んでいる．また，患者の年齢層は，85～90歳が2万1,527人，90～95歳が6,667人，95歳以上が832人と，高齢であっても積極的に透析療法が提供されていることが示されている^1）．慢性腎不全の医療現場においても，社会全体と同様，高齢・多死社会を迎えており，わが国の慢性医療における大きな課題となっている．

第12章：総合診療

フレイル健診を役立てるコツ山口　潔 128巻3号 , 2021年9月 , pp.760-763

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　フレイル健診（後期高齢者の質問票）の目的は，フレイルなどの高齢者の特性を踏まえた健康状態を問診により総合的に把握することである．

身寄りがなく意思決定能力を有しない患者の治療方針を決める -法と倫理の立場から一家　綱邦 128巻3号 , 2021年9月 , pp.764-766

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　本稿は，意思決定能力を有しない患者の治療方針を医療者が決定するときに，身寄り（この言葉の定義も曖昧だが，本稿では「家族等」と同義とする）がいないという最も悩ましいケースへの対応をゴールに設定し，そのゴールに到達するために理解することが望ましい事項を順々に示すという構成をとる．

がんサバイバーシップケアの地域での実装は可能か土屋　雅子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.767-769

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　がんと診断される日本人は年々増加しており，現在2人に1人が生涯のうちにがんに罹患するとされる^1）．医療の進歩により，2009～2011年に診断された患者の5年相対生存率は64.1％^2,3），2021年4月に発表された「がん診療連携拠点病院等院内がん登録2008年10年生存率集計報告書」^4）によると，10年相対生存率は59.4％である．年代別にみると，40歳代までは73.5～78.9％，50歳代・60歳代では64.9％・60.2％となっている．以上から，多くのがん患者が，がん治療後も地域社会で生活を送ることが窺える．第3期がん対策基本推進計画^5）のなかに「がんになっても安心して暮らせる社会の構築」が明記され，がんサバイバーシップの重要性が政策的に示されてきた．しかし，サバイバーシップケアについて「誰がどこで何をするのか」といった具体的な議論は，まだ十分とはいえない．

診断困難症例へのアプローチ神谷　尚子 , 畠山　修司 128巻3号 , 2021年9月 , pp.770-772

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診断困難症例へのアプローチ

　診断を確定することが難しい症例は一定数存在し，どの臨床医でも経験し得る．診断困難な症例では，患者の症状へのこれまでのアプローチが適切であったかを見直し，診断困難な症例ほど，慎重に診断する必要がある．

終末期患者・家族に負担にならない食事・栄養介入川口　美喜子 128巻3号 , 2021年9月 , pp.773-777

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　看取りの時間経過のなかには「終末期」が存在し，「食」は終末期の多くの患者と家族にとって「生きる」ことにつながる．そして，残された者には「生きていた物語」として語られる．

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肝臓専門医テキスト（改訂第3版）佐々木　裕 128巻3号 , 2021年9月 , pp.436-436

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　このたび南江堂より『肝臓専門医テキスト（改訂第3版）』が上梓された．表紙デザインも一新され，初版の発刊に携わったものとして，とても感慨の深いテキストである．

困ったウイルス肝炎パーフェクト対応ガイド坂本　直哉 128巻3号 , 2021年9月 , pp.517-517

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　このたび『困ったウイルス肝炎パーフェクト対応ガイド』が南江堂より上梓された．

消化器疾患最新の治療2021-2022 春間　賢 128巻3号 , 2021年9月 , pp.555-555

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　本書は「1989-1990年版」の発刊以来，2年ごとに刷新されている南江堂のシリーズ書で，消化器病の専門医だけでなく，一般内科や総合診療に従事しておられる実地医家の先生，また研修医の先生にも，ぜひ購読していただきたい一冊である．巻末付録として「主な消化器系薬剤一覧表」が記載されている．専門医はもとより，実地医家の先生方が薬剤を投与するときに，適応疾患や治療効果はもとより，一番心配なのが副作用であり，この点に関しては “重要な基本的注意の抜粋” として詳細に取り上げられているので，なんだか付録というよりも，次回の改訂版からは一項目として表に出してよいような “付録” である．

基本情報

臨床雑誌内科
128巻3号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：2432-9452 印刷版ISSN：0022-1961 南江堂

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第2章：循環器

第3章：血 液

第4章：膠原病

第5章：感染症

第6章：肝・胆・膵

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第8章：神 経

第9章：糖尿病

第10章：内分泌

第11章：腎 臓

第12章：総合診療

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