消化器内視鏡 37巻4号 (2025年4月発行)

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特集　消化器内視鏡寸言集2025

扉 37巻4号 , 2025年4月 , pp.415-415

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序説山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.416-417

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　消化器内視鏡の歴史は，技術革新とともに絶え間なく進化を続けてきた。そのはじまりは，診断のための単純なツールとして開発された胃カメラに遡る。しかし，ファイバースコープ，そして電子スコープへと進化するにつれて，内視鏡は単なる診断機器としての役割を超え，消化器疾患の治療においても不可欠な存在へと発展してきた。現在では，消化器内視鏡は低侵襲治療を可能にする重要な医療機器として，診断と治療の両方においてその役割を果たしている。

Ⅰ．全般［一般論］

心の内視鏡が大切小原　勝敏 37巻4号 , 2025年4月 , pp.418-418

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解説

　「内視鏡は苦しくつらい検査である」という噂が患者の間で広まっていく。おそらく苦しい経験をした患者が言わずにいられないのだろう。一方，楽に内視鏡を受けた患者は何も言わないので，悪い噂だけが奔走することになる。

患者の“いらいら”への積極的対応とは？田中　三千雄 37巻4号 , 2025年4月 , pp.419-419

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解説

　診療施設を受診した患者は，それぞれが己の病気に直接関連した症状や予後の心配や治療費のことばかりか，診療時の患者対応の不安・不満・希望についてもさまざまな意見を抱えている。しかしながら今日の診療施設においてさえも，このような患者の多彩な“いらいら”に真剣に耳を傾けたうえ，可能なかぎり早急に対応しようとする姿勢に乏しい施設がなお少なくはないように思われる。

偶発症発生時の心得３カ条赤松　泰次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.420-420

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　消化器内視鏡診療に伴う偶発症は，内視鏡施行医の錬度や知識の不足，不注意といった医療側の原因の他，高齢や重篤な基礎疾患の存在，アレルギーなどの特異体質といった患者側の要因もある。消化器内視鏡診療に伴う偶発症は表1に示すように，発生率や死亡率は低率ではあるものの，近年減少しておらずむしろ増加傾向にある^1）。これは消化器内視鏡の進歩に伴い，難易度の高い内視鏡手技の件数が増加していることが大きな要因と考えられる。したがって内視鏡医は細心の注意を払って内視鏡診療にあたるとともに，万一偶発症に遭遇した場合は医療訴訟へ発展しないために以下の三つの心得が大切である（表2）^2）。

始める前に，忘れずに！松田　浩二 37巻4号 , 2025年4月 , pp.421-421

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解説

　現在の消化器内視鏡診療では，多くの施設において，コメディカルへの分業が行われている。また，働き方改革への対応の一つとして，スコープの洗浄消毒も，アウトソーシング・サービスを利用している施設も見受けられる。スコープが適切な洗浄消毒を終えて内視鏡装置にセットアップされたあとに，行われるべきおもな項目と対応策は，以下のとおりである（図1）。

言葉が生む鎮静力堀尾　高任 , 平澤　俊明 , 後藤田　卓志 37巻4号 , 2025年4月 , pp.422-423

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解説

　内視鏡において，診断や技術的なスキルが重要視される一方で，忘れがちな大切な要素が言葉の力である。多くの内視鏡医が「言葉が生む鎮静力」と聞いて，思いあたる経験があるのではないだろうか。理想的な鎮静は「conscious sedation」といわれるように，声掛けに従えるレベルの意識下鎮静で行うことが多い。だからこそ，医師や看護師の一言が，患者にとって最も効果的な鎮静手段となりうることがある。外科麻酔の分野でも，術前の対話を通じて患者との信頼関係を築くことで，少ない麻酔量で効果的な鎮静が可能になることが報告されている^1）。内視鏡でも，検査の成否を決める第一歩は，スコープを握る前から始まっているという心構えが必要である。

脈拍変動は鎮静効果判定の良い指標貝瀬　満 37巻4号 , 2025年4月 , pp.425-425

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解説

　鎮静は患者の不安軽減，満足度改善，再検査希望率向上をもたらす一方，内視鏡医の診断の質向上，治療目的の達成に寄与し^{1, 2）}，内視鏡の成否を左右するともいえる。鎮静は治療内視鏡では以前から必須だったが，近年外来のスクリーニング内視鏡や人間ドック内視鏡でもその使用頻度が増加しており，一般内視鏡医にとっても重要な医療行為となっている。

ペンギンに空を飛べと言ってはいけない―パワーハラスメントと言われない指導法とは？草野　央 , 池原　久朝 37巻4号 , 2025年4月 , pp.426-427

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解説

　消化器内視鏡の技術は高度な専門性が求められ，習得には慎重さと忍耐が必要である。高度な技術を次世代に受け継ぐために，時には厳しい指導も行われてきた。筆者はいわゆる昭和世代なので，そうした環境があたりまえで育ってきた。しかし，近年，職場におけるパワーハラスメント（パワハラ）への意識が高まっており，行き過ぎた指導がハラスメントと見なされるリスクもある。指導がパワハラと受け取られれば，指導者と指導される側の信頼関係，さらには職場環境にも悪影響を及ぼしかねない。本稿では，医療現場の指導におけるハラスメントリスクに配慮しつつ，どのように指導者と若手が向き合うべきかについて，現代の考え方を紹介する。

忘れない，感染経路としての消化器内視鏡佐藤　公 37巻4号 , 2025年4月 , pp.428-429

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解説

　消化器内視鏡は消化管癌の早期診断から低侵襲治療まで広く普及し，今日の医療を広く支えている。消化器内視鏡診療では偶発症対策も同時に求められ，内視鏡を介した感染のリスクは見過ごされやすいが，その要因を知り，予防策を徹底することでリスクを最小化して，より適切かつ安全な内視鏡診療を提供することが求められている。

内視鏡レポートはメモにあらず，一枚一枚が名刺の代わり小澤　俊一郎 , 若尾　聡士 , 佐藤　公 37巻4号 , 2025年4月 , pp.430-431

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解説

　内視鏡レポートは検査結果を記録し他者に伝えるツールである。レポートは紹介状に添付されるため検査医の診断力のみならず施設の指導体制，精度管理，リスクマネージメントまで外部に評価されることとなる。レポートは単なる検査結果のメモではなく検査医や施設のレベルを体現する名刺代わりの意味があることを意識したうえで作成するべきである。レポート作成時に心がけるポイントを解説する。

スコープを握る手で被検者の身体と会話する貝瀬　満 37巻4号 , 2025年4月 , pp.432-433

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解説

　1．スコープを握る手で被検者の身体と会話する

　人間には五感がある。すなわち，視覚，聴覚，嗅覚，味覚，触覚である。内視鏡の診断には視覚と視覚情報に対する認知能力が最も重要であるが，内視鏡手技では視覚に加えて触覚が重要な役割を果たす。触覚は力（機械刺激）によって皮膚が変形することで生じる。皮膚には圧力，振動，伸縮や滑り具合に反応する数種類細胞やセンサー（自由神経終末，四つの機械受容器）があり，これらが組みあわさって一つの触感が構成されているといわれている^1）。この触覚と視覚の統合的認知が，内視鏡手技上達の鍵となる。平たくいうと，内視鏡視覚情報とスコープから伝わる触覚を結びつけて内視鏡手技を実行することである。特に触覚情報がより大切であり，｢スコープを握る手で被検者の身体と会話する｣とも表現できる。このことを具体的な場面で説明してみよう。

内視鏡の達人は空気量を支配する貝瀬　満 37巻4号 , 2025年4月 , pp.434-435

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解説

　管腔臓器である消化管は腔内空気量の多寡によって変形し，表在癌のような微細な病変は肉眼所見が変化し，病変見逃しにつながることさえある。空気量の多寡は内視鏡挿入手技の成否や患者苦痛度にも影響するため，場面に応じた空気量のコントロールは内視鏡診断・治療のクオリティを左右する。以下に具体的な場面における，空気量のコントロールの重要性を示す。

送気でだめなら浸水で！田島　知明 , 良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.436-437

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解説

　従来の内視鏡は送気で腸管を拡張させることで視野を確保するが，送気量が増え腸管が過伸展すると内視鏡挿入が困難となり，患者の苦痛も増強させてしまうことがある。この問題への対処法として送水で視野を確保し，浸水下で行う内視鏡がある^1）。浸水下内視鏡は腸管を脱気し虚脱させ，無送気で行うため内視鏡操作性の向上や患者の苦痛軽減につながることが多い。特に大腸や十二指腸などにおける浸水下内視鏡治療は有用性も示され，近年急速に普及している^{2, 3）}。

水でだめならGelで！田島　知明 , 良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.438-439

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解説

　従来の送気や吸引，送水や浸水による内視鏡や治療では消化管内の残渣や出血により良好な視野確保が困難となることがある。そのような場合の対策として，透明なgelを消化管内に注入し視野を確保するゲル浸漬下内視鏡（gel immersion endoscopy：GIE）の有用性が報告されている^1）。近年は，電解質を含まずモノポーラ止血鉗子でも電流が拡散せず，効果的な焼灼が可能であるビスコクリア^Ⓡ（大塚製薬工場社）がGIE専用のgelとして開発され使用されている^2）。

アップアングルいっぱいならば左右アングルを追加せよ今枝　博之 , 宮口　和也 , 都築　義和 37巻4号 , 2025年4月 , pp.440-441

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解説

　上部消化管内視鏡スコープのアップアングルを最大にかけた場合のスコープの彎曲角は通常210°となっている。上部消化管内視鏡において胃体上部から噴門部小彎側の見上げによる観察ではアップアングルを最大にかけても接線方向となり近接しようとすると小彎側の粘膜に接触してしまい，それ以上の近接が困難となり，観察が不十分となる場合がある。この場合にアップアングルをきかせたままで左右アングルをさらに追加してかけることによりアップアングルがさらにかかり^{1, 2）}，小彎側の粘膜に接触しないで病変に近接することが可能となる。

右手の感覚を大切に，スコープはgentleに操作せよ今枝　博之 , 宮口　和也 , 都築　義和 37巻4号 , 2025年4月 , pp.442-443

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　右手でスコープの挿入・抜去を行う場合にいくらかの抵抗を感じるが，その抵抗が比較的軽く，動きがスムーズで，挿入・抜去の動きにあわせてスコープ先端もおよそ1対1で動くときの右手の感覚がいわゆるフリー感であり^{1, 2）}，スコープが直線化に近い状態と考えられる。

RDIを使いこなそう宮口　和也 , 都築　義和 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.444-445

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解説

　オリンパス社のEVIS X1システムから搭載されたred dichromatic imaging（RDI）はred，amber，greenの狭帯域光を用いることで深部組織のコントラストを形成する，光デジタル技術を用いた独自の画像強調観察技術であり，血管の透過，活動性出血の鮮明化，深部血管の強調をもたらす。出血点の視認性向上，深部血管の視認性向上，粘膜炎症度の評価といった内視鏡診断と治療両方の進歩が期待される。

弘法こそ筆を選ぶ増永　哲平 , 矢作　直久 37巻4号 , 2025年4月 , pp.446-447

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解説

　「弘法筆を選ばず」ということわざがある。これは，弘法大師のような書の名人になると，筆の良し悪しを問題にしないという意味であり，技量が優れていれば道具に左右されないことを表している。しかし実際には，プロフェッショナルこそ道具にこだわり，常に最大限のパフォーマンスを引き出す努力を怠らないものである。内視鏡治療においても同様であり，機器の特性を理解し，状況に応じて使い分けることはきわめて重要である。特に治療難度の高いチャレンジングな症例こそ，最適な治療機器を選び慎重に治療戦略を練る必要がある。本稿では，われわれが得意としているESDを例にとり，どのような点にこだわり治療機器を選択しているかを紹介する。

論文完成，さあ投稿！―その前に共著者の再チェックを藤田　直孝 37巻4号 , 2025年4月 , pp.449-449

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　心血を注いで論文を書き上げたときの達成感はひとしおである。しかし，投稿の前にもうひとステップ，注意を払うべきことがある。それは，共著者のチェックである。

Priorityを大切に土屋　貴愛 , 殿塚　亮祐 , 糸井　隆夫 37巻4号 , 2025年4月 , pp.450-451

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　医学を含めた科学においてpriorityとは，最初に新知見や新発見，あるいは新しい理論を提唱した個人，あるいはグループに与えられる評価のことを指し，最初の報告を尊敬し尊重することは，研究者のモラルとして重要である。新しい知見や，消化器領域でいえば新しい内視鏡治療法を発表した最初の個人やグループには，名声や栄誉が与えられることになる。複数の研究者が独立して同時期に同じ結論に達した場合でも，最初に発表（特に論文報告）した者にpriorityが与えられる。例えば，1610年にGalileoとSimon Mayrは同時期に，木星の周りを回っている四つの衛星を発見したが，先に発表したGalileoの地動説があまりにも有名である。

形態は機能に従う栗林　志行 , 保坂　浩子 , 浦岡　俊夫 37巻4号 , 2025年4月 , pp.452-452

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解説

　食道アカラシアでは，慢性的な食道胃接合部の通過障害に伴って食道の拡張や蛇行などの形態異常をきたすことがあり，多くの食道アカラシアは上部消化管内視鏡や食道造影検査で異常を指摘できる^1）（図）。また，Zenker憩室や傍横隔膜憩室などの食道憩室の一部は通過障害に伴って生じる。Zenker憩室は上部食道括約部，食道アカラシアは食道胃接合部の弛緩不全が病態の主体であり，近年では内視鏡的隔壁切開術や内視鏡的筋層切開術が行われるようになっている^2）。さらに，Hirschsprung病やその類縁疾患，便排出障害などの排便障害を認めるケースでも，通過障害を認める部位の近位側の腸管の拡張が認められることがある^3）。明らかな悪性腫瘍などの器質的疾患を認めないにもかかわらず，消化管の拡張などの形態異常を認めた場合には，背景にある運動異常や通過障害の存在を疑って評価を行うことが重要である。

消化管運動は厄介者？栗林　志行 , 保坂　浩子 , 浦岡　俊夫 37巻4号 , 2025年4月 , pp.453-453

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解説

　消化管病変の内視鏡診断において，消化管運動が出現して観察が困難になることが少なくない。特に，拡大観察を行う際に消化管運動が生じてしまうと，詳細な評価が非常に困難になってしまう^1）。大腸内視鏡では病変の質的診断時だけではなく挿入に関しても，大腸運動が挿入を困難にしてしまうため，蠕動を抑制することにより盲腸到達率が向上し，挿入時間を短縮できる。さらに，大腸内視鏡施行時に蠕動を抑制したほうが，病変発見率が高くなる可能性も示唆されており^2），一般臨床でも消化管運動を抑制するために抗コリン薬やグルカゴンが使用されている。また，小腸内視鏡時に蠕動抑制を行うことにより，粘膜観察を最適化でき，病変発見率が向上することや，内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査時には胆管挿入が容易になると報告されている。

Ⅰ．全般［診断］

「木を見て森を見ず」はNG 池原　久朝 , 草野　央 , 後藤田　卓志 37巻4号 , 2025年4月 , pp.454-455

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　胃癌診断において，「木を見て森を見ず」という言葉はきわめて重要な教訓となる。胃癌の初期段階では，表面のわずかな変化をとらえることが微小病変の存在診断の成否を左右する。しかし，個々の病変の細部の形態に注目しすぎると，表層拡大した病変の範囲診断を見誤る危険性がある。森を見ない安易な範囲診断は誤った治療方針につながりかねない。このため，常に一歩引いた視点で病変の広がりを注意深く観察することの重要性を本稿では述べる。

レンズ周りのケアで視界を守れ！平澤　俊明 , 後藤田　卓志 37巻4号 , 2025年4月 , pp.456-457

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　車の運転でフロントガラスが汚れたり，大雨で視界が遮られたりすると，事故のリスクが飛躍的に高まる。同様に，内視鏡でもレンズに付着した汚れや水滴によって視界が損なわれると，病変の見逃しや偶発症のリスクが増大する。

見たことがないものは診断できない平澤　俊明 , 後藤田　卓志 37巻4号 , 2025年4月 , pp.458-459

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　「見たことがないものは診断できない」。ここでの「見たことがない」には，「経験がない」だけでなく「知識がない」という意味も含まれている。この言葉は一見当然のように思えるが，実際には医療の現場で影響を及ぼしうる重要な意味をもつ。特に内視鏡においては，医師の知識や経験が診断精度に直結し，適切な対応を欠くと患者に不利益をもたらす可能性がある。本稿では，経験・知識の有無がどのように診断精度に影響を与えるか，さらには診断能力向上のために医師が果たすべき学習について述べる。

診断できないならさっさと生検しろ！後藤田　卓志 37巻4号 , 2025年4月 , pp.461-461

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解説

　消化管内視鏡を始めて2年目のある日，今では国立の某がんセンターの偉い先生の言葉が「診断できないならさっさと生検しろ！」であった。上部内視鏡中に見回りにきた先輩に怒鳴られたのである。知識も経験も不足している小生が，目の前の所見（病変かどうかもわからない）をただただ眺めてボーッと見ているだけのなか，時計は時を刻んでいる。当時は鎮静薬使用での内視鏡はまだまだ一般的ではなく意識下での検査で，患者は当然つらい思いをしている。「診断できないならさっさと生検しろ！」をパワハラ感がないように今の時代風に言い換えると，「たまたま経験も知識もない（もしかしたらこの表現も今やNGかもしれない）内視鏡医の検査室にあたった可哀想な患者に罪はない。見たことない病変はただ見ていても診断までたどり着かない。知識もなければ鑑別診断すら浮かばない。可哀想な患者にできることはさっさと生検して検査を終わらせてあげること。検査後に優しい言葉の一つもかけて『〇〇だから組織検査をしました。後日，外来でしっかりと説明しますね』」ではないだろうか。そして，前述の偉い先生からの隠れたメッセージは，「記憶した画像を教科書など画像集から似たものを探す。いくつか鑑別をあげたうえで生検結果とつけあわせる。鑑別診断も含めて画像と病理結果を結びつけて頭のデータベースに格納する。生体であるかぎり，常に一対一とはならないので日頃のアップグレードが必要である」ではなかったかと思っている。今でも実践と検証の反復を続けている。

生検診断を鵜呑みにするな！赤松　泰次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.462-463

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解説

　生検は一般臨床において有用な診断方法であるが，いろいろなピットフォールが存在する。表^{1, 2）}のように，内視鏡診断と生検診断に乖離を認めた場合には，一方的に生検診断を鵜呑みにせず，さまざまな間違いの可能性を考慮する必要がある。

病理医とはface to faceで接する今枝　博之 , 山口　浩 , 市村　隆也 , 宮口　和也 , 山田　健人 37巻4号 , 2025年4月 , pp.464-465

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解説

　消化器内視鏡医は内視鏡診療などで採取した生検や切除検体などの病理組織学的所見をもとにさまざまな疾患の診療に従事している。生検や切除標本の病理検体を提出する際には，病理検査診断依頼書に診断名や鑑別疾患，臨床情報などとともに，病変の部位や性状，採取した検体と病変との位置関係，症例によっては特殊染色，免疫組織化学染色などの依頼を記載している。特に切除検体ならば，病変の肉眼径，組織型，大きさ，深達度，病変の断端の評価などを記載し，加えて病理医に見てほしい点を記載している。病理医は依頼された情報をもとに検体の病理組織所見を検討し，特殊染色，免疫組織化学染色などを追加して報告している。二村らは病理医からの要望として，検体に挫滅がないこと，臨床情報に過不足がないことを述べ，表に記載されているようなさまざまな臨床情報が必要となることが多いと述べている^1）。通常は依頼書と報告書による書類でのやりとりとなるが，臨床側からは報告書に関する疑問点や追加の検索の依頼，病理医側からは臨床情報などの追加の聴取や病理組織所見からの疑問点などの問い合わせがときに発生する。電話でのやりとりのみでことが済む場合もあるが，依頼した臨床医と病理医とで病理組織像を実際に顕微鏡下で見ながら内視鏡画像などと照らしあわせて直接ディスカッションすることにより疑問点が確実に解明され，臨床所見や内視鏡所見と病理所見が一致することも多い。

AIも間違える！三澤　将史 , 工藤　進英 37巻4号 , 2025年4月 , pp.466-467

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　消化器内視鏡診療では，病変の見落としや質的・量的診断の誤診などが生じうる。こういった内視鏡医の誤診を減らし，医師のパフォーマンスを均てん化するツールとして近年着目されているのがartificial intelligence（AI）である。執筆時点において実臨床で制約なく使用可能な内視鏡AIは，病変の拾い上げを支援するcomputer-aided detection（CADe）と鑑別診断支援をするcomputer-aided diagnosis（CADx）の2種類である。

AIも画面にうつらなければ役立たず宮口　和也 , 都築　義和 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.468-469

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　大腸ポリープの見逃しの要因はrecognition errorとexposure errorの二つに分けられる。Exposure errorは死角に病変があり描出できていないため，視認性を向上させるlinked color imaging（LCI）やtexture and color enhancement imaging（TXI）が有用である。また，人工知能によるコンピュータ検出支援（computer-aided detection：CADe）に関しては，adenoma detection rate（ADR）向上を示すランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）が多数報告されており，メタ解析も報告されている。

症状あれば一見正常でも生検せよ都築　義和 , 市村　隆也 , 岩下　広道 37巻4号 , 2025年4月 , pp.470-472

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　下痢をきたす消化管疾患には感染性腸炎，炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD），膠原病に伴う腸炎など鑑別疾患が多い。これらの疾患は内視鏡的に異常所見を呈し診断がつくことが多い。一方，内視鏡的に粘膜がほぼ正常にもかかわらず病理組織検査で異常を認める疾患として，顕微鏡的大腸炎（collagenous colitis，lymphocytic colitis），amyloidosis，好酸球性胃腸炎などがあげられる。

眼と脳内の視覚情報処理機構（VIPM）をご存知？田中　三千雄 37巻4号 , 2025年4月 , pp.473-473

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　消化器の内視鏡医は内視鏡医自身の眼と脳内にある視覚情報処理機構（visual information processing mechanism：VIPM）に高い能力を発揮させるために，その機構の概要（図）^1）を知っていなければならない。

腫瘍性病変は横からも観察せよ‼ 杉本　啓 , 田島　知明 , 良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.474-475

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　腫瘍性病変に対する深達度診断は治療方針を決めるうえで必須の観察・検討事項である。胃癌の場合，肉眼型にあわせて深達度診断を行う特徴的所見がある（表）^1）。病変の隆起の高さや陥凹の深さなどの形状をもとに，正しい肉眼型に分類し評価することが深達度診断の一丁目一番地である^2）。そして形状を正確に把握するためには，病変を正面だけではなく側面から観察することもきわめて重要である。以下に，病変の側面からの観察が深達度診断に有用であった症例を提示する。

拡張血管をみたらSM浸潤を疑え山﨑　嵩之 , 田島　知明 , 良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.476-477

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　消化管癌の術前診断において深達度診断は必須項目の一つであり，特に粘膜内（M）癌か粘膜下層（SM）浸潤癌かの鑑別は内視鏡治療適応の可否を決めるうえで重要である。深達度診断には白色光，narrow band imaging（NBI），色素内視鏡，EUSなどさまざまなモダリティが用いられるが，診断に苦慮する症例も少なくない。一方で，腫瘍が悪性になると拡張，蛇行，口径不同，形状不均一がみられる異常血管が出現し，SM浸潤するに従い血管の異常が顕著になり，この異常な拡張血管がSM浸潤癌の診断の一助となることがある。

Ⅰ．全般［治療］

デバイスの出し入れは常に慎重であれ竹内　弘久 , 小島　洋平 , 阿部　展次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.478-479

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　消化管内視鏡検査での生検や治療の際には，鉗子口から挿入されるデバイス（生検鉗子やガイドワイヤー・処置具）を使用して行われる。粗暴なデバイスの操作に伴う消化管穿孔^1）や出血・粘膜損傷は，未然に防止・回避しなければならない。

処置具の出し入れには左指も活用しよう樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.481-481

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　大腸内視鏡での処置の際，処置具の出し入れは通常，右手で行うが，右手を離すとスコープが抜けてしまうことがある。介助者にスコープの保持を依頼することも可能ではあるが，それでも保持が困難な場合があり，また介助者も処置具を操作する必要がある。そういう状況では，術者自身がスコープから右手を離さないまま，左手で処置具の出し入れをするとよい。

ESD：助手は術者の動きの先を読め！竹内　弘久 , 大木　亜津子 , 阿部　展次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.482-483

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解説

　ESDは，繊細な治療操作が要求されるため，術者と助手との息の合った協調作業が重要である^1）。術者が「ああしたい，こうしたい」と感じたときに，先を読んで対応してくれる「パートナーとしての助手」の存在が，ESDを行ううえで非常に重要である。やっと確保できた近接視野に，すかさず助手から術者へ電気メスが瞬時に渡されば，究極の一手の切除になる。一方，術者に指示されたあとに助手が“まごついて電気メスを探し出して渡された”場合には，ベストな近接視野が確保できなくなり（たかが数秒程度の時間経過でも），その後の切除に難渋し，治療精度に影響を及ぼす可能性がある。本稿では，術者がESDを最高のパフォーマンスで施行するために，筆者自ら実践している「胃および食道ESD各シーンでの助手の仕事」について解説する。

夜間の緊急内視鏡は7割で十分松田　浩二 37巻4号 , 2025年4月 , pp.484-485

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解説

　緊急内視鏡は，ただでさえ術者およびスタッフの緊張の度合いが高まる。ましてや，夜間であればなおさらである。本稿では，夜間の緊急内視鏡をより安全に遂行する際に留意すべき点を，以下の三つの観点から述べる。

ちょいかけクリップは無いに等しい樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.486-487

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　ポリペクトミーやEMRの際，病変が2cm未満であれば，予防的にクリッピングしても，しない場合と比較して後出血率は変わらない，という報告が多い^1）。これは，予防的クリッピングの必要がない，ととらえられがちであるが，実は一定の割合で後出血が起こっており，クリッピングをしても予防しきれない，というのが実情である。しかも文献をよく読むと，非クリッピング例でもスネアの先端で熱凝固していたり，クリッピング例でも平均クリップ数が2個程度であったりする^1）。

クリップは粘膜に平行にかけよう樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.488-489

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　EMRやcold snare polypectomy（CSP）において，予防的クリッピングが必要な症例は限られているが，出血傾向を有する患者や抗血栓薬服用例など，クリッピングするのであれば，きっちりと血流遮断すべきである^1）。

ESD術中穿孔はあわててクリップ縫縮すべからず小田切　啓之 , 布袋屋　修 37巻4号 , 2025年4月 , pp.490-491

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　穿孔は出血と並ぶESDにおける代表的な偶発症の一つである。ESDの初学者のみならず，経験を積んだ内視鏡医においても，広範な線維化を伴うような治療困難症例では時として穿孔を生じる。

最善を祈って最悪に備える後藤田　卓志 37巻4号 , 2025年4月 , pp.492-492

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　物事が上手くいった場合，記憶にはあまり残らないのが常である。連戦連勝が確約されているのならよいが，スポーツや人生は勝ったり負けたりが通常である。しかし，医療においては勝ったり負けたりでは患者はたまったものではない。常に結果が求められるのが医療である。しかし，その結果にたどり着く方法にはいくつかあると思う。想定どおりの完璧な治療，少し横道にそれたがまずまずの結果，かなりの紆余曲折があったが期待された結果，期待しない結果，などなど。期待しない結果には，本当に残念ではあるが大きな事故を回避するために仕方がなかった場合，誰も期待していないとんでもない結果があると思う。これらで重要なのは，横道，紆余曲折，期待しない結果含めて事を始める前に想定していたのかどうか，である。人間を相手にする医療（もっといえば犬や猫も含めた生き物すべて）では，想定外では済まされない。想定外の自体も想定して事を始めるくらいの慎重な準備が必要である。なんとなく始めるなどあってはならないのである。小生は，困難症例に対するESDでは今でも何度もシミュレーションを行うのだが，あまりの惨劇に眠れなくなることも時にはある。

Ⅱ．咽喉頭・食道

いざスコープ挿入，舌だらけで口蓋弓が見えない?!―Lingual horizonをたどれ！藤田　直孝 37巻4号 , 2025年4月 , pp.493-493

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　現在，上部消化管内視鏡を経口的に行う場合には，マウスピースを被検者の口に装着してからスコープ挿入を始めることも広く行われている。その際，被検者の状況によっては，いざスコープを挿入しようとしてもマウスピースの先には舌しか見えない，もしくは舌と硬口蓋の一部しか見えず，どの方向にスコープを進めていくべきかを瞬時には判断困難な場合がある。このような状況下での安全・確実なスコープの進め方について述べる。上記のような状況下では，舌を利用することが有用である。

左がダメなら右鼻腔河合　隆 37巻4号 , 2025年4月 , pp.494-495

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　胃のスクリーニング検査において，胃がん内視鏡検診を中心に，受診者の苦痛軽減や呼吸・循環動態に及ぼす影響を少なくする点から日本の多くの医療機関で，経鼻内視鏡が使用されている。経鼻内視鏡では，挿入鼻腔の選択に関して，決まった方法はいまだなく，各医療機関にて独自に行われている。鼻腔の選択には，前処置との関連もあり，あわせて報告する。

経鼻内視鏡による鼻出血―頻度が高いのは誰？河合　隆 , 柳澤　京介 , 張　萌琳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.496-497

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　1．経鼻内視鏡による鼻出血

　2016年4月からスタートした胃がん内視鏡検診にて，経鼻内視鏡は，検査中の苦痛軽減および安全性の面から，日本全国で行われている。日本消化器がん健診学会の胃がん検診偶発症アンケート調査報告によると，2020年度内視鏡検診偶発症の発生頻度は566件（178.830/10万件）あり，鼻出血が最も多く341件（107.740/10万件）で，偶発症例数の60％を占めた。経年的には464件（2017年），332件（2018年），393件（2019年）と減少傾向にある^1）。

見逃すな口蓋メラノシーシス，咽頭・食道癌のバイオマーカー有馬　美和子 , 秋葉　星哉 , 穴井　映光 37巻4号 , 2025年4月 , pp.498-499

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　本邦では咽頭・食道癌の90％以上が扁平上皮癌で，これらのリスク因子は共通していることから，同時性，異時性に頭頸部癌・食道癌が多発して発生するfield cancerizationが特徴的である。食道癌のリスク因子として，高齢男性，飲酒と喫煙，痩せ，野菜や果物の摂取不足，熱い飲食物の嗜好などが知られている。アセトアルデヒド（acetaldehyde：AcH）の主要な代謝酵素であるアルデヒド脱水素酵素2（aldehyde dehydrogenase-2：ALDH2）の欠損者は少量飲酒で顔が赤くなる体質（flusher：フラッシャー）で，喫煙が加わると相乗的に食道癌リスクが高まることが知られている。ALDH2ホモ欠損者は飲酒しないことが多いが，ヘテロ欠損者のなかには鍛えて飲めるようになったものの，飲酒を始めたころは顔が赤くなった人（former flusher）もおり，日本人の40％，アルコール依存症患者の15％がヘテロ欠損と言われている^1）。

咽頭・食道挿入は“Sniffing position” 有馬　美和子 , 山田　紗李奈 , 飛田　拓途 37巻4号 , 2025年4月 , pp.500-501

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　“Sniffing position（臭いを嗅ぐポーズ）”は，頭部を前方に出し，かつ頭部が前屈しない姿勢，すなわち後頭部に枕を入れて頭部を挙上させ，顔の面は水平もしくは頭側に傾斜するように調節した状態を意味している。つまりは気管内挿管のときに取る姿勢で，口腔から喉頭・咽頭の軸が直線に近づき，喉頭展開しやすくなることを応用している。頭がのけぞると逆に頸椎が前に出て食道に挿入しにくくなる。

右側を素通り注意，頸部食道有馬　美和子 , 秋葉　星哉 , 中村　直裕 37巻4号 , 2025年4月 , pp.502-503

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解説

　下咽頭から連続的に注意深く観察したつもりでも，頸部食道は病変を見逃しやすい部位である。食道入口部は輪状咽頭筋をはじめ，周囲筋肉や軟骨の影響でスコープ操作が制限されるため^1），頸部食道の左壁から前壁は接線方向になりやすい。また，食道入口部直下の右壁は，気管軟骨の外圧迫で内腔が潰れた状態になっているため死角になりやすい。特に挿入時は左梨状陥凹（つまり気管の左側）から頸部食道に入るので，後壁側の椎体による外圧迫にも挟まれて，右壁が折り畳まれ観察不十分になりやすい^2）。

頸部食道はゆっくり抜きながら観察する今枝　博之 , 宮口　和也 , 都築　義和 37巻4号 , 2025年4月 , pp.504-505

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　頸部食道は輪状軟骨下縁と胸骨上縁までをいい，食道入口部が輪状咽頭筋によって締めつけられて管腔が狭く，周囲臓器からの圧迫もあって挿入時に十分な視野を確保しての観察は難しい^{1, 2）}。また，スコープを食道に挿入する場合に，下咽頭後壁を滑らすように挿入を試みるが，非鎮静下での検査ではゆっくり挿入すると咽頭反射を誘発してしまい，視野が安定しないことが危惧されるため，通常はある程度素早く挿入して通り越し，いったん口側に少し抜去して観察してから徐々に噴門部へ観察しながら進めていく。このため，頸部食道から食道入口部は挿入時には素通りしていることが多いため，胃内の観察終了後に食道へ戻り，スコープを抜去していく際に食道の内腔が狭くなるところまで引きながら観察し，頸部食道から食道入口部は狭帯域光モードでゆっくりと抜きながら観察していくことが望ましい。頸部食道は大気圧を受けて常時内腔は閉じた状態のため^3），持続的に送気をしながら頸部食道を観察する。持続的に送気することで食道内腔の拡張状態が維持され，レンズの水滴が付着しにくくなる^1）。さらには被検者に深吸気と息止めをしてもらうと胸腔内圧が下がり，食道内腔が広がりやすくなる。また，フードを装着して観察したり，鎮静下で観察したりすることでより詳細に観察することが可能となる。

縦横溝はEoE 今枝　博之 , 山田　健人 , 都築　義和 37巻4号 , 2025年4月 , pp.506-507

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　好酸球性消化管疾患（eosinophilic gastrointestinal disorders：EGIDs）は食物などに対するアレルギー反応が主因となって，好酸球が消化管壁に異常に集積することで組織が傷害され機能不全を起こす疾患で，そのうち食道に限局して好酸球浸潤を認めるのが好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis: EoE）である。1970年代に初めて海外で報告され，最近の欧米の報告では有病率50人/10万人（0.05％）である^1）。日本を含めたアジアからのシステマティック・レビューによると有病率は0.02％程度と報告され^2），欧米に比べると低率であるが，本邦でも近年増加傾向である^3）。好発年齢は30〜60歳台，平均年齢は約50歳で，男性が3〜4：1と多い。

表在型食道癌，一つ見つけて喜ぶな有馬　美和子 , 土屋　昭彦 , 明石　雅博 37巻4号 , 2025年4月 , pp.508-509

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　咽頭癌・食道癌はfield cancerizationの概念のもと，リスク因子を有するグループは病変の多発頻度が高い^1）。一つ病変を見つけると意識がそちらへ集中して，周辺の観察がおろそかになりがちなことを戒める格言といえる。

EP癌といえども食道腺を取り残すべからず，食道ESD 有馬　美和子 , 原田　文人 , 横田　亜矢 37巻4号 , 2025年4月 , pp.510-511

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　食道は粘膜下層（SM層）に固有食道腺があり，導管が粘膜表面に開口している。食道癌は上皮内癌（T1a-EP）であっても固有食道腺導管上皮を置換しながら，間質浸潤することなく進展し（導管内進展；ductal involvement：DI）（図1a），固有食道腺まで進展（腺侵襲：glandular involvement）（図1b）することがある。癌が導管上皮の基底膜を破壊して間質浸潤しないかぎり，pT1a-EPとして扱われるが，導管の基底膜を破壊して浸潤している場合には，その所見が存在する部位が深達度として判断される^1）。固有食道腺内で浸潤がみられれば，表層はT1a-EPなのに，いきなりT1b-SM2となることもある。間質浸潤しているか上皮内にとどまっているかの判断は難しく，病理医間でも判断が分かれることが多い。また，病理標本で導管は断面が認められることが多く，上皮や固有食道腺とのつながりが確認できないこともある。いずれにしても，導管内進展はT1a-EPでも起こりうるため，固有食道腺を取り残したESDは，癌巣を遺残させている可能性があり，導管も途中で切断された場合には切除断端陽性の原因になる。

食道・胃静脈瘤治療にはEUSが不可欠小原　勝敏 37巻4号 , 2025年4月 , pp.512-513

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　食道静脈瘤（esophageal varices：EV）や胃静脈瘤（gastric varices：GV）の局所の血行動態を把握するにはEUSが不可欠である。EUSには，細径プローブ（ultrasound mini-probe：UMP），電子ラジアル走査式EUS，コンベックス走査式EUSなどがあり，非観血的に施行できる。静脈瘤の内視鏡治療は静脈瘤局所の血行動態を改変させるため，治療前の血行動態の把握は，適切な治療を行ううえで重要である。また，治療効果判定，特に完全治療が達成できたか否かといった情報を的確に得られる。

EISとEVLの適応を考慮せよ！小原　勝敏 37巻4号 , 2025年4月 , pp.514-515

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解説

　Endoscopic injection sclerotherapy（EIS）かendoscopic variceal ligation（EVL）かの適応基準を無視していずれかを選択すると，有効性が得られないだけでなく，大きなピットフォールに遭遇する。

Ⅲ．胃・十二指腸

過送気による嘔吐反射に気をつけろ！竹内　弘久 , 大木　亜津子 , 阿部　展次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.516-517

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　上部消化管内視鏡検査や内視鏡治療において，観察に夢中になることや，手技に没頭することで，知らず知らずのうちに送気ボタンを押し続けて，胃が膨らみ，嘔吐反射を起こすことがある。送気で胃がパンパン（過送気による胃拡張）な状態で，強い嘔吐反射を誘発すれば，胃内圧が上昇時に，急激な腹腔内圧上昇が加わることになり，裂創（いわゆるMallory-Weiss tear）を引き起こす危険性がある。さらに，粘膜破綻時に過送気による嘔吐反射が起これば，Mallory-Weiss tearよりはるかに重篤な致死的偶発症につながる可能性がある。本稿では，送気や嘔吐反射で最も多く認められるMallory-Weiss tearについて述べ，筆者が経験した空気塞栓症例を教訓として供覧し，「過送気による嘔吐反射の危険性」について伝えたい。

迷いのcardia 赤松　泰次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.519-519

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　日本人の胃の形状には個体差があり，代表的なものとして鉤状胃，瀑状胃，牛角胃の3種類がある（図1）。鉤状胃の頻度が高いが，「穹窿部の体積が極端に大きな瀑状胃」や「胃角が不明瞭な牛角胃」といったいわゆる変形胃が一部の症例に認められる。そのなかで瀑状胃では，スコープを食道から胃内へ挿入した際に前方に穹窿部の後壁が存在し，一見して胃体部への挿入方向が確認しにくいことがある（図2）。初学者ではしばしば右矢印の方向へスコープを進め，穹窿部内でスコープが反転して噴門が見えるようになり，胃のなかで迷子になることが少なくない。スコープをねじらないかぎり胃体部は必ず左前方に存在し，左矢印の方向へスコープを進めるとよい。大彎の皺襞の走行もスコープの正しい挿入方向の目印になる。視野を確保しようとして過送気になると，穹窿部がさらに拡張して挿入方向がよりわかりにくくなる。ある程度経験のある内視鏡医でも，十二指腸スコープやEUSのように前方視鏡以外のスコープの挿入では同様の事態に陥ることがあるので注意が必要である。

自然出血は小胃癌の存在を疑うべし赤松　泰次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.520-521

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　正常胃粘膜の表面には表層粘液ゲル層が存在し，胃酸や胃内容物が直接粘膜に接触しないように粘膜を保護するバリアとして機能している^1）。一方，胃癌の表面はこの表層粘液ゲル層が欠如あるいは菲薄化している^2）。また，胃癌組織は正常胃粘膜と構造が異なり，外的刺激に対して脆弱である。そのため比較的軽度のスコープの接触や送気による伸展刺激によって，胃癌の表面は正常胃粘膜に比べて易出血性である。したがって内視鏡施行時に自然出血を認めた場合は，小胃癌が存在する可能性を疑ってその部位を丁寧に観察する必要がある。

NBI非拡大による早期胃癌発見のヒント―唐茶色と利休色を理解せよ貝瀬　満 37巻4号 , 2025年4月 , pp.522-523

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　1．非拡大第三世代NBIは早期胃癌の検出率を向上させる！

　早期胃癌の最も有効な診断手段である内視鏡であっても，非拡大白色光観察（white light imaging：WLI）では22〜43％の早期胃癌を見逃す^1）。そこで登場したのがnarrow band imaging（NBI）をはじめとする画像強調内視鏡である。NBI拡大観察は早期胃癌の鑑別診断能を向上させるが，NBI観察は光量が不足し早期胃癌拾い上げの有意な効果は示されていなかった。十分な光量が得られる第三世代NBI（EVIS X1，3G-NBI）の登場で状況は変わった。Kadotaらの行った多施設ランダム化比較試験^2）で，3G-NBIはWLIやTXIに比して早期胃癌の検出率が高いことが示された。

Brownish areaは胃癌を疑え宮口　和也 , 都築　義和 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.524-525

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　除菌後胃癌の特徴としては，現感染胃癌と比較して陥凹型や平坦型が多く，発見時の腫瘍径が小さい，また分化型腺癌が多い，非噴門領域，高度萎縮例に多くみられることが知られている。

胃炎と間違えるなGAVE 宮口　和也 , 都築　義和 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.526-527

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　胃前庭部毛細血管拡張症（gastric antral vascular ectasia：GAVE）は胃前庭部を中心に血管拡張を認める。狭義のGAVEは幽門輪へ放射状に向かう毛細血管拡張による胃前庭部の発赤像を特徴とし，watermelon stomachとも呼ばれている（図1）。

増加・増大する胃ポリープは酸分泌抑制薬を中止または減量せよ今枝　博之 , 山田　健人 37巻4号 , 2025年4月 , pp.528-529

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　胃過形成性ポリープの多くはHelicobacter pylori（H. pylori）感染慢性胃炎を背景に認め，H. pyloriを除菌することによりポリープの7割程度で消失，縮小がみられる^1）。一方で，近年，プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：PPI）やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker：PCAB）の長期投与により多発の胃底腺ポリープや過形成性ポリープの発生や増大がしばしば経験される^{2, 3）}。時に出血をきたし，貧血の進行を認めることもある。増加・増大する原因として，PPIやPCABによる直接作用や酸分泌抑制による胃酸の低減による増殖，酸分泌抑制により反応性に高ガストリン血症をきたし，ポリープの増殖をきたすことなどが考えられている。PPI長期投与により増大する胃底腺ポリープでは，内視鏡的に通常の胃底腺ポリープとは異なり，水腫様に膨化した多房性の形態を示すことが特徴である。病理学的にはparietal cell protrusionといわれる壁細胞の腫大膨化と腺管内腔側に鋸歯状に突出を示す所見や壁細胞過形成などがみられ，通常の胃底腺ポリープとは病態が異なることが指摘されている^4）。また，胃癌やdysplasiaを合併した症例も報告されているが，このような症例はきわめて稀である。

逆萎縮をみたらAIG 岸野　真衣子 , 上地　修裕 , 野中　康一 37巻4号 , 2025年4月 , pp.530-531

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　自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis：AIG）は，なんらかの自己免疫機序により胃底腺を構成する壁細胞が破壊される特殊型胃炎である。壁細胞障害により無酸となり高ガストリン血症が引き起こされる。その内視鏡所見は，炎症の主座である胃体部に萎縮性胃炎の広がりを認め，前庭部には認めない。Kurokawaらは本所見を「逆萎縮」として報告した^1）。

洗っても剝がれない粘液……自己免疫性胃炎か？ボノプラザンか？岸野　真衣子 , 八辻　将 , 野中　康一 37巻4号 , 2025年4月 , pp.532-533

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　Helicobacter pylori（H. pylori）感染粘膜，特に現感染の粘膜にみられる所見の一つに白濁粘液がある。この所見はH. pylori感染による好中球浸潤に伴って出現すると考えられている。白濁粘液は程度の違いはあるが，多くは水洗で剝がれ落ちる。

泥沼除菌は自己免疫性胃炎（A型胃炎）の可能性を考慮すべし赤松　泰次 , 市川　徹郎 37巻4号 , 2025年4月 , pp.534-535

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　Helicobacter pylori（H. pylori）の除菌治療効果判定は一般に，尿素呼気試験（urea breath test：UBT）で行われている。この試験の原理は図1に示すように，H. pyloriがもつウレアーゼ活性により間接的にH. pyloriの有無を評価している。H. pyloriは強いウレアーゼ活性を有することが特徴で，胃内に微量に分泌される尿素を分解してアンモニアを発生させて周囲の酸を中和することにより，強い酸の環境下でも生育が可能になったと考えられている。しかし，H. pylori以外にも弱いウレアーゼ活性をもつ雑菌が存在し，胃底腺が萎縮して酸分泌能が低下した自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis：AIG）では，そのような雑菌が胃内で生育可能になる。そのためH. pyloriが存在しなくてもUBTの判定が偽陽性を示し，いわゆる「泥沼除菌」という不必要な除菌治療を繰り返す結果となる^1〜3）。同様の現象は，proton pomp inhibitor（PPI）やボノプラザンを服用した状態でUBTを行った症例，胃癌リスク分類のD群のような極端に胃粘膜全体が萎縮した患者，および壁細胞機能不全症の症例でも起こりうる。すなわち，低酸状態の症例においては，UBTは疑陽性を示す可能性があることを認識しておく必要がある。これに対して，抗菌薬を服用した状態でUBTを行うと，その影響によりH. pyloriのウレアーゼ活性が低下し，H. pyloriが存在しても偽陰性となる場合がある。

止血後の胃潰瘍病変は生検を考慮せよ宮口　和也 , 都築　義和 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.536-537

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　急性期の出血性胃潰瘍では潰瘍底も汚く，潰瘍辺縁も不整で周囲粘膜の浮腫が著明で周堤様となることもあり，胃癌との鑑別に苦慮する場合もあるため注意を要する。止血が確認されたあとには必ず生検を施行することと，1回の生検では診断が確定しない場合もあるため，酸分泌抑制薬を投与してフォローアップすることが大切である。胃潰瘍では潰瘍底はクリアになり，辺縁も平滑となるが，胃癌に伴う潰瘍の場合には潰瘍辺縁は不整で，陥凹面が明らかとなり，集中するひだの途絶，棍棒状の融合などがみられる場合もある。止血処置にとらわれないで，詳細に内視鏡観察を行うとともに，生検による病理組織学的検索を施行することが重要である。

十二指腸副乳頭をポリープと間違えるな今枝　博之 , 宮口　和也 , 都築　義和 37巻4号 , 2025年4月 , pp.538-539

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　通常，十二指腸副乳頭は主乳頭のおよそ2cm口側の十二指腸下行部前壁に位置し，形態はほぼ球形で，粘膜下腫瘤様を呈する^{1, 2）}。副乳頭径は主乳頭よりも小さく，約5.4（3.7〜17）mmであるが，大きさには個人差がみられる^2）。明瞭な隆起を形成するものや平坦なもの，開口部に同心円状の括約筋構造が観察されるものや無構造のものなどさまざまである^3）。開口部も小さく，肉眼的に認識できないことも少なくない^3）。副乳頭の内視鏡観察は，主乳頭を目安にして口側を慎重に観察するが，その発見は容易ではない。一方で副乳頭がいくぶん大きいと，正面視して詳細に観察することが困難なことも多く，十二指腸ポリープと間違えられることがある。十二指腸下行部を観察する場合には，主乳頭とともに副乳頭の存在を意識し，主乳頭を起点として位置関係や形態を詳細に観察することが重要である。観察が不十分となる場合には直視鏡ならばスコープ先端にフードを装着して観察することにより，正面視は困難としてもある程度詳細に観察することは可能となる。また，側視鏡を用いると正面視の観察も可能となることが多い。

Brunner腺過形成，多彩な顔に注意せよ長谷部　修 37巻4号 , 2025年4月 , pp.540-541

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　Brunner腺過形成は十二指腸球部から下行部（Vater乳頭口側）に好発し，表面陥凹や粘液排出を伴い，多発性の粘膜下腫瘍の形態を呈することが多い。病理組織学的には，隆起は正常に近いBrunner腺の増生からなり，しばしば拡張腺管が囊胞状を呈し，粘液分泌を伴う。表層はびらん・潰瘍の修復により胃腺窩上皮化生をきたすことも多く^1），時に癌化もみられるため経時的な形態変化を注意深く観察することが重要である^2）。

十二指腸・小腸は絨毛にも注意せよ今枝　博之 , 山田　健人 , 都築　義和 37巻4号 , 2025年4月 , pp.542-543

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　十二指腸や小腸の炎症性変化の内視鏡像として，粘膜の浮腫，粗糙，発赤，びらん，潰瘍，結節，ポリープ，狭窄などさまざまな所見がみられる。粘膜に近接すると絨毛がみられ，特に狭帯域光観察やインジゴカルミン色素散布を用いた画像強調観察を行うことにより拡大しなくても絨毛の所見を詳細に観察することができる。拡大観察すればより詳細に観察しやすくなり，絨毛の形態や絨毛内の毛細血管も観察される。慢性炎症性変化などがあると絨毛の丈が短くなり，平低化する。典型的な場合としてセリアック病における絨毛の萎縮が報告されているが，Crohn病や腸結核，好酸球性消化管疾患（eosinophilic gastro-intestinal disorder：EGID）における好酸球性胃腸炎などの慢性炎症疾患などでも観察される。

十二指腸，安易に生検するなかれ長谷部　修 37巻4号 , 2025年4月 , pp.544-545

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　表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）は，内視鏡医の関心の高さやピロリ陰性化に伴い，近年増加している疾患である。10mm以下の病変ではcold snare polypectomy（CSP），10〜20mmの病変ではEMR，20mm以上の病変ではESDや外科的局所切除術が考慮されるが^1），腺腫と腺癌の鑑別は内視鏡通常光観察や術前生検組織診断では困難な場合も多い^1）。また生検により線維化瘢痕をきたすため，内視鏡治療の際にnon-lifting signを呈し，治療に悪影響を与えることがある^2）。

十二指腸EMR/ESDは縫縮が命石井　侃 , 小田　実 , 布袋屋　修 37巻4号 , 2025年4月 , pp.546-547

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　十二指腸における内視鏡治療（EMR/ESD）は，治療手段として確立されつつある。しかし，十二指腸は膵液や胆汁の流入が多く，他の消化管部位に比べて術後の合併症が発生しやすい。このリスクを回避するためには，術後の完全縫縮がきわめて有効である。縫縮を行うことで，切除後の創部を外的刺激から守るため，遅発性偶発症の予防に寄与する。

Ⅳ．空腸・回腸

過送気は百害あって一利なし小黒　邦彦 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.548-549

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解説

　空腸・回腸は腹腔内で固定されず通常の内視鏡では到達困難である。そのため，バルーン小腸内視鏡（balloon-assisted enteroscopy：BAE）が用いられるが，深部挿入には腸管の短縮操作が必要である。内視鏡挿入時には，視野確保や次に進む管腔の確認のための送気は有用な場合もあるが，過剰な送気には下記のようなさまざまなデメリットがある（表）。

水なら進むよ，どこまでも小黒　邦彦 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.550-551

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　Water exchange（WE）法は腸管内のガスと腸液をできるだけ吸引し，送気の代わりに送水のみを行い，腸管内を少量の水で満たしてスコープを挿入する方法である。WE法では腸管が虚脱しているため，挿入効率・短縮効率が高く，深部挿入が容易になる。

困難な形状を無理して越えるのではなく，形状を整えて容易な形にしてから進むのがよい小野　友輔 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.552-553

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　Ballon assisted endoscopy（BAE）の開発により小腸病変の診断，治療が発達してきた。しかし深部挿入のためには技術が必要であり，腸管形状の個人差や過去の手術歴などによりその難易度は異なってくる。本稿では深部挿入を目指すうえでのテクニックを紹介していく。

先端フードの利用は小腸での内視鏡治療を容易にする大和田　潤 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.554-555

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　バルーン内視鏡は，バルーンつきオーバーチューブにより手前の腸管のたわみを抑制することで深部小腸における操作性を大きく改善し，小腸での内視鏡治療を可能にした。しかしながら，小腸は他の消化管に比較して内腔が狭く，屈曲が多いという解剖学的特徴がある。視野を妨げない1mm長の短いフードでも，対物レンズが粘膜面に密着する「赤玉」を回避できるため，挿入・観察には有用である。しかしながら，小腸において安全で効率的な内視鏡治療を行うためには短いフードだけでは不十分であり，目的に応じた適切なフードの使用が望ましい（表）。

挿入・短縮時にジグリングテクニックを活用しよう林　宏樹 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.556-557

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　大腸内視鏡の挿入においても紹介されるテクニックとして，ジグリングがある。“Jiggle”とは軽く揺さぶる，という意味だが，この少しの動作で挿入の効率や難度が変化することがある。単純な動きではあるが奥深い，そして明日から簡単に試すことができる方法であるジグリングにつき解説する。

屈曲部を越えるコツとスコープ先端バルーンを活用した挿入法林　宏樹 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.558-559

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　内視鏡の挿入において強い屈曲は挿入困難の原因となる。屈曲の原因はさまざまであり，過送気やループ形成により生じた屈曲は脱気やループ解除で克服できる。また，経肛門ルートの場合は体位変換を利用することで克服できる場合もある。しかし，Roux-en-Y吻合部や機能的端々吻合部，炎症や術後の癒着を伴う屈曲など，鈍角化が困難な屈曲を越えての挿入を要する状況は存在する。この状況を克服するためのコツと，ダブルバルーン内視鏡のスコープ先端バルーンを活用した挿入法につき紹介する。

バルーンの活用がバルーン内視鏡を最大限活かすコツである小林　卓真 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.560-561

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　バルーン内視鏡では，オーバーチューブ先端のバルーンを拡張させて腸管を内側から把持し，手前の腸管のたわみを抑制しつつ，バルーンで把持した部分を固定点にして操作するため，操作性を保ちつつ深部小腸に挿入できる。挿入過程ではスコープとバルーン付きオーバーチューブを交互に進めていく。以上の挿入原理は，ダブルバルーン内視鏡（double-balloon enteroscopy：DBE）とシングルバルーン内視鏡（single-balloon enteroscopy：SBE）の両方に共通している。ただし，DBEにはオーバーチューブを進める際のスコープ先端の脱落を防ぐためのスコープ先端バルーンを備えているが，SBEには備わっていない。これらのバルーンは挿入以外にもさまざまな使い方がある。

処置具が出にくいときは少量のオリーブオイルを宮原　晶子 , 矢野　智則 , 山本　博徳 37巻4号 , 2025年4月 , pp.562-563

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解説

　1．背景

　消化器内視鏡診療において，スムーズな処置具の挿入は手技の成功に不可欠である。適切な処置具操作は，手技の精度向上，合併症リスクの低減，および検査時間の短縮に直接寄与する。特に治療内視鏡においては，狙撃的な処置具の操作が求められるため，その重要性はより一層高まる。処置具の円滑な挿入は，患者の苦痛軽減にもつながり，安全で効率的な内視鏡診療の基盤となる。

Ⅴ．大腸・肛門

早期癌は盲腸挿入前に観察するべし平井　悠一郎 , 斎藤　豊 37巻4号 , 2025年4月 , pp.564-565

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　挿入時に早期癌を疑う病変を見つけたら，盲腸へ挿入する前に先に観察する。病変がスコープで擦れると，出血をきたすだけでなく，粘液や滲出液の産生を誘発するため，narrow band imaging/blue laser imaging（NBI/BLI）併用拡大観察や色素拡大観察を用いた深達度の評価が難しくなってしまう^{1, 2）}。

Pushするべからず魚住　健志 , 豊嶋　直也 , 斎藤　豊 37巻4号 , 2025年4月 , pp.566-567

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　大腸内視鏡挿入は内視鏡検査を始めたばかりの初学者にとって最初に立ちはだかる壁といっても過言ではないだろう。かくいう筆者もまだまだ学ぶ身ではあるため大腸内視鏡挿入について語るのはいささか心苦しいところではあるが，大腸内視鏡挿入の習得に人一倍苦労した自負がある。初めて大腸内視鏡検査を行った際に当時の上司に言われたことが「Pushするな」であった。管腔臓器であるためpushしなければスコープは進まないはずなのにpushするなという禅問答のような指導に頭を悩ませながら結局はpushしてしまって手替わりされたことを鮮明に覚えている。もちろん当時の上司が言っていたのは「軸保持短縮法」で挿入しなさいということであったのはいうまでもない。

大腸内視鏡挿入時の強い痛みは危険信号都築　義和 , 宮口　和也 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.568-569

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　大腸内視鏡は大腸病変の診断・治療が可能であり近年は比較的低侵襲な検査・治療として施行されてきている。また近年ではEMR，ESD，cold snare polypectomy（CSP）などの手技が増加し施行件数の増加がみられる。しかし内視鏡治療では一定の割合で偶発症，すなわち術中穿孔・遅発性穿孔・術中出血・後出血などが生じる。なかでも穿孔は前兆として内視鏡挿入時疼痛を自覚することが多い。すなわち軽度の疼痛は大腸内視鏡施行時につきものであるものの，強い疼痛は注意すべきである。大腸内視鏡では患者が苦痛をあまり感じることなく挿入することが検査の精度を上げるうえでも重要である。内視鏡検査時の疼痛の要因として挿入手技と被検者の大腸の形態的要因・疼痛に対する閾値の問題がある。前者は内視鏡医の技術レベルの問題であり，後者は被検者側の感受性の要素である。

大腸内視鏡挿入困難使えるものはなんでも使う小林　清典 37巻4号 , 2025年4月 , pp.570-571

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解説

　大腸内視鏡検査に従事する消化器内視鏡医にとって，確実で苦痛が少ない内視鏡挿入技術を習得することは，永遠ともいえる目標である。大腸内視鏡機器は進歩しており，長さや口径が異なる内視鏡機種が数多く市販されているし，硬度可変や受動彎曲など内視鏡の挿入を補助する機能も実用化されている。消化器内視鏡医は個々の症例に適した大腸内視鏡機種を選択することが可能になっている。しかしエキスパートといわれる経験豊富な大腸内視鏡医でも挿入困難例は存在する。大腸内視鏡検査に携わる内視鏡医は挿入困難例の特徴や対策を理解しておく必要がある。

なぜ右側臥位にしないの？樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.572-573

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　1．スコープ挿入における右側臥位の活用

　大腸内視鏡の際の被検者の体位は，左側臥位で開始することが当たり前になっており，左側臥位のままで盲腸までスコープ挿入する術者も少なくない。もちろん，体位変換しなくとも苦労や苦痛なく挿入できる実力があれば理想的であるが，そうとは限らない。体位変換をうまく利用すれば，挿入が容易になり，また被検者の痛みも明らかに軽減する^1）。これは非鎮静下で検査する場合に特に有用である。

太っちょさんは腹臥位で樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.574-574

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　大腸スコープ挿入時，超肥満体型の被検者では，大腸の屈曲部は鈍であることが多いが，腹腔が広いため腸が伸びやすく，腸間膜の脂肪が多いため腸の畳み込みが困難である。また，用手圧迫も困難である。脾彎曲までは挿入容易でも，横行結腸でたわみが強くなり，スコープの根元まで入ってしまうことも稀ではなく，L長のスコープをもってしても盲腸まで到達できないことがある。

内視鏡治療前の生検は控えよう樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.575-575

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　大腸に限っていえば，内視鏡切除の適応と思われる上皮性腫瘍に対して，切除前の生検は避けるべきである。筆者の考える理由を表に示す。最も重要な点は，生検の結果によって治療方針を変更するわけでなく，むしろ生検によって後日の内視鏡切除を妨げる可能性さえある，すなわち有害無益ということである。一般医家で大腸内視鏡をされていると，「生検で腺腫と出れば切除するが過形成性ポリープであれば放置できる」と思われるかもしれないが，これらの鑑別はほとんど内視鏡的に可能である（optical biopsyとも称される）。

木を見て，森を見る三澤　将史 , 工藤　進英 , 根本　哲生 37巻4号 , 2025年4月 , pp.576-577

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　大腸内視鏡検査における技術の進歩は目覚ましく，特に1990年代に登場した拡大内視鏡観察の登場は診断の精度を飛躍的に向上させた。Pit pattern診断は大腸診断のゴールド・スダンダードである。Narrow band imaging（NBI）拡大観察は，微細血管構造と粘膜模様の観察を容易にし，現在JNET分類は国内外で標準的な拡大診断として普及している。拡大内視鏡は病変の性質を詳細に把握し，質的・量的診断を行うために欠かすことのできない存在となった。しかし，どれほど拡大観察が有用であっても，基本である白色光観察をおろそかにしてはならない。本稿では拡大内視鏡による大腸癌の深達度診断のピットフォールについて述べる。

淡い発赤を見逃すな三澤　将史 , 工藤　進英 37巻4号 , 2025年4月 , pp.578-579

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　昨今，大腸内視鏡のquality indicator（QI）として腫瘍性病変の検出率，すなわちadenoma detection rate（ADR）が注目されている。これはADRと大腸癌の罹患・死亡が逆相関するためであり^1），ADRが高い医師やADRが高い観察法などのほうが内視鏡検査の質としては高いと考えられているためである。確かにADRが高い検査は粘膜面の描出範囲が広い可能性が高く，結果として見逃しが少なくなり，質の高い検査につながると考えられる。しかしながら，この際に発見が容易なポリープ（隆起型）病変にばかり注目するのではなく，より悪性度が高い陥凹型腫瘍にも注目するべきである。陥凹型腫瘍は生物学的悪性度が高く，腫瘍径が小さい段階で粘膜下層に浸潤し，脈管侵襲などの割合も高いことが知られている^2）。Japan Polyp Studyでは，初回内視鏡検査後に発見されたadvanced neoplasiaの多くがLST-NG病変であったことから^3）わかるように，非隆起型の病変は腫瘍径が大きくても見落とす可能性があり，陥凹型早期大腸癌の初期像である0-Ⅱcについても同様であると考えられる。

大腸内視鏡では肛門病変もチェックする都築　義和 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.580-581

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　下血（鮮血）・血便で大腸内視鏡を施行する場合，回腸末端〜直腸に異常を認めず肛門病変からの出血であることがしばしばみられる。また，肛門病変を伴って腸粘膜にも異常所見を呈する疾患もいくつかある。そのなかで肛門周辺を含め多彩な病変を呈する疾患の代表はCrohn病（Crohn’s disease：CD）であるが，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC），腸管Behçet病，遺伝子関連腸炎（非特異性多発性小腸潰瘍症；chronic enteropathy associated with SLCO2A1 gene：CEASなど），膠原病などの全身性疾患に伴う腸炎などでも肛門病変を呈することがある。本稿では肛門に病変を有し，比較的臨床で遭遇する頻度が高い疾患のなかでCDとUC，肛門癌，痔核，痔瘻を概説する。

縦走潰瘍の介在粘膜：赤は潰瘍性大腸炎，白はCrohn病都築　義和 , 宮口　和也 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.582-583

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　腸管に縦走傾向の潰瘍を呈する消化管炎症性疾患はいくつかある。そのなかで縦走潰瘍はCrohn病（Crohn’s disease：CD）が代表であるが，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC），腸管Behçet病，遺伝子関連腸炎（非特異性多発性小腸潰瘍症；chronic enteropathy associated with SLCO2A1 gene：CEAS），薬剤性腸炎，虚血性腸炎（ischemic colitis），膠原病などの全身性疾患に伴う腸炎などでも縦走傾向の潰瘍を呈することがある。本稿では比較的臨床で遭遇する頻度が高い疾患としてCDとUCを概説し内視鏡像を比較する。

赤黒い粘膜は腸管壊死のサイン都築　義和 , 宮口　和也 , 今枝　博之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.584-585

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　腹痛，血便などで救急受診された患者に緊急大腸内視鏡が施行されることがある。その際，腸管粘膜の色が赤黒い場合，血流障害を伴う消化管疾患が鑑別となる。その場合，特に重症の虚血が疑われ早期の診断と治療方針の決定が重要となる。通常消化管は複数の動脈により栄養されているため腸管粘膜の完全壊死は少ないとされる。しかし，腸管血流障害をきたす疾患である大腸軸捻転・虚血性腸疾患，動脈閉塞症などでは重症例において腸管の壊死をきたし赤黒い粘膜を呈する。

黄色調の粘液付着はSSLを疑え今枝　博之 , 宮口　和也 , 山田　健人 37巻4号 , 2025年4月 , pp.586-587

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　大腸鋸歯状病変のうちsessile serrated lesion（SSL）は右側結腸に好発し，有病率は5％程度とされる。鋸歯状病変におけるSSLの割合は6mm以上で有意に上昇する^1）。SSLにおける細胞異型の合併率も6mm以上で有意に上昇すると報告されている^2）。粘液分泌が多く，病変のみが粘液に覆われた状態（mucous cap）や病変輪郭に便が残った状態（rim of debris）を呈することがある。粘液で拡張した腺管開口部はnarrow band imaging（NBI）非拡大観察では褐色調・点状に認識され，拡大観察ではexpanded crypt openings，JNET type 1を呈する。色素内視鏡ではType Ⅱ-Open（Type Ⅱ-0）を呈し，dilated cryptsとも称されている^3）。また，病変表層の拡張した血管網がみられることがあり，dilated branching vessels（DBV）や粘膜層深部の拡張した血管がvaricose microvascular vessel（VMV）として報告され，dilated vesselsとも称されている^3）。

直腸前壁優位の病変は直腸粘膜脱症候群を疑え宮口　和也 37巻4号 , 2025年4月 , pp.588-589

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　直腸粘膜脱症候群（mucosal prolapse syndrome：MPS）はおもに排便時の過度ないきみにより直腸粘膜が脱出し，そこに機械的刺激・虚血が生じ，出血・テネスムス・肛門部痛などを生じる稀な疾患である。機能障害に形態学的変化を伴った症候群であり，組織学的に粘膜固有層の平滑筋線維と膠原線維の増生（線維筋症）を認める。

盲腸だけの汚い白苔の潰瘍はアメーバを疑え今枝　博之 , 宮口　和也 , 山田　健人 37巻4号 , 2025年4月 , pp.590-591

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　アメーバ性大腸炎は赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）腸管感染症の一つで，原虫である赤痢アメーバの感染によって引き起こされる5類感染症の大腸炎である^1）。東南アジアや南米など発展途上国に集中して分布し，赤痢アメーバ囊子に汚染された食物や飲料水などの経口摂取により感染するが，本邦においてはおもに性行為感染症であり，男性，特に同性愛者に多く，ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus：HIV）や梅毒感染を伴いやすい^2）。潜伏期間は2〜3週とされるが，数カ月から数年に及ぶこともあり，本邦でも無症候性感染が近年増加している。病型は急性型と慢性型に分類され，急性型では激しい粘血性下痢や腹痛といった細菌性赤痢と類似した症状を呈し赤痢アメーバと呼称される。一方で慢性型は下痢，粘血便，腹部膨満感，腹痛などを反復する。両者を包括してアメーバ性大腸炎と呼称することが一般的である。

EMRは局注が命小田　実 , 石井　侃 , 布袋屋　修 37巻4号 , 2025年4月 , pp.592-593

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　EMRは，無茎性や平坦型病変に対して腺腫や粘膜内癌の治療に用いられる基本的な内視鏡手技である^1）。この治療の成否は，適切な局注によって良好な膨隆が得られるかどうかに大きく依存する。十分な膨隆は，効率的に切除を行うための基盤を築くものであり，その後のスネアリングの難易度にも直接的に影響する。したがって，局注の技術は，確実な一括切除を得るために非常に重要な要素である。

EMRの局注は，多すぎてもダメ樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.594-594

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　EMRの際の局注は，少なすぎると意味がないが，多すぎてもいけない。

Cold snare polypectomyでも，検体は展開しよう樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.595-595

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　Cold snare polypectomy（CSP）では，検体の紛失（未回収），吸引回収による検体損傷，EMR検体のように伸展させた状態でホルマリン固定されないことなど，標本作製時の問題により病理組織学的評価が困難となる場合もあることが指摘されている^1）。また，粘膜筋板が十分に含まれず，熱変性もないために断端の位置を把握することが困難な場合もある。

良性なら，病変を刺しても構わない樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.596-596

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　EMRにおける局注の際，側方発育型腫瘍（laterally spreading tumor：LST）など比較的大きめの病変で，病変の辺縁に沿って局注していくと，周囲粘膜ばかり膨隆して，肝心の病変中央部の挙上が不十分になることがある（図1a，b）^1）。そのような場合，病変の中央を貫いて粘膜下層に局注することにより，病変がうまくドーム状に挙上することがある（図1c，d）^1）。

局注は，時には口側から樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.597-597

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　EMRの際の局注は，小さい病変では病変の肛門側すぐ近傍から局注を行う。大きい病変や，屈曲部・ひだにまたがっているような病変では，肛門側からの局注では病変が口側に向いてしまって見えにくくなることが多い（図1）ので，病変の口側から局注を開始（図2）する。全体像をとらえがたいような病変が，適切な局注によってはじめて，見やすくなることもしばしば経験される。

直腸NETにESDは必要ない樫田　博史 37巻4号 , 2025年4月 , pp.598-599

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解説

　大腸の神経内分泌腫瘍（本稿ではneuroendocrine tumor G1，G2に限定し，NETと表記する）に対するESDの保険適用に関して，2018年4月に「5mmから1cmまでの神経内分泌腫瘍に対して，病変を含む範囲を一括で切除した場合に算定する」とされた^1）。NETは粘膜下腫瘍様発育を示すので，通常のEMRでは断端陽性になることが多い。そこで，直腸NETに対する内視鏡切除としては，先端アタッチメントと吸引を用いた方法〔EMR with cap（EMR-C）とEMR with ligation（EMR-L）をまとめて吸引法とする〕が行われてきた。

Ⅵ．胆膵

胆膵内視鏡診療でも画像記録は大切安田　健治朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.601-601

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　日本の内視鏡医は画像の記録が好きである。記録が好きというより満足できる画像を残すことを無上の喜びとしている。これは消化管の二重造影による画像診断が画像の記録やその質に直結していたことと無関係ではない。いかに正確で綺麗な画像を記録できるかが，その読影と相まって診断能の向上を支えてきた経緯が伝統となり消化器内視鏡医の心に根を張っているように思われる。これはファイバースコープから電子スコープ，さらにその撮像素子が進歩しても同様であった。色素内視鏡や狭帯域光観察（narrow band imaging：NBI），構造色彩強調機能（texture and color enhancement imaging：TXI）などの画像強調観察が加わった時代においても変わることはなかったと思っている。

ERCPはカニューレやガイドワイヤーではなく，内視鏡を使ってカニュレーションすべし中路　聡 , 平田　信人 37巻4号 , 2025年4月 , pp.602-603

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　カニュレーションはERCPの基本手技である。ここがうまくいかなければ，目的とする手技は何もできず，結果としてただEPCP後膵炎のリスクを高めるだけに終わってしまう。

ERCP：十二指腸でのスコープのストレッチ操作は右手を添えて安田　一朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.604-605

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　ERCPの際には，十二指腸でスコープをストレッチして，十二指腸下行部深部へとスコープを進めるが，この操作は適切に行わないと穿孔の危険を伴う。

Do something different! 松田　浩二 37巻4号 , 2025年4月 , pp.606-607

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　筆者が今から20年以上前に，臨床医として，米国サウスカロライナ医科大学消化器病センターに留学していた際のことである。オフィスが同室であったシンガポールのChristopher Khor先生が，Robert Hawes先生のERCPのハンズオンを受けている部屋に，たまたま筆者が見学に入った。

十二指腸乳頭処置は優しく・丁寧に安田　健治朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.608-608

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　胆膵内視鏡手技は従来からの経皮的，経乳頭的手技にEUS下の経消化管処置が加わり，選択肢の多さが胆膵内視鏡の裾野を広げている。しかしながら，今日なお，経乳頭的手技が依然として胆膵内視鏡の中心に位置している。

端っこでチマチマするな。真ん中でカッコよくキメてくれ良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.609-609

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　初心者のカニュレーションでありがちなのが，乳頭がどんどん鉗子起上装置の近くである画面右上1/4の端っこに追い込まれていく状況である（図a）。これは，術者がカニュレーションできないために無意識のうちにそうしているのであるが，こういった状況ではカニューラを動かすスペースがさらになくなっていくため，ますますカニュレーションが難しくなる。当然のことではあるが，乳頭を真ん中に位置させたほうが，カニュレーションを行う方向やポイントの手数が増えるし，見た目にも美しい（図b）。特に初心者である場合には，このことを意識してカニュレーションを行っていただきたい。万が一，端っこに追い込まれた場合でも，そこでチマチマとカニュレーションを続けるのではなく，乳頭をいったん画面の中央に戻して再チャレンジするとよい（動画）。

乳頭は発見できれば99.9％で挿管可能南　裕人 , 向井　俊太郎 , 糸井　隆夫 37巻4号 , 2025年4月 , pp.610-611

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　胆道疾患の診断と治療において，ERCPは習得すべき手技の一つであるが，通常解剖の症例であっても，経乳頭的な胆管アプローチが困難な症例，いわゆる胆管挿管困難例が少なからず存在する。そのような胆管挿管困難例に対して，近年EUSガイド下胆道ドレナージ（EUS-guided biliary drainage：EUS-BD）が代替法として広く行われるようになり，さらには経消化管的に胆管を穿刺したあとに経乳頭的アプローチへ移行するEUS-guided rendezvous techniqueも行われるようになった。このように，経乳頭的な胆管挿管が困難な症例に対しても，EUSガイド下で胆道疾患の診断と治療を行うことが可能となったが，引き続く処置に使用するデバイスやドレナージ方法の選択肢，さらには処置の難易度や偶発症の発生頻度を考慮すると，経乳頭的なアプローチが可能であれば，ERCPによる診断と治療が望ましいことは明らかである。通常解剖例でスコープが乳頭まで到達し，乳頭を発見することができれば，さまざまな胆管挿管テクニックやデバイスを駆使して99.9％の胆管挿管成功率を目指すべきである。今回，胆管挿管成功率を向上させる方法論について概説する。

胆管が透けて見えたら一人前小嶋　啓之 , 田中　麗奈 , 糸井　隆夫 37巻4号 , 2025年4月 , pp.612-613

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　ERCPは，胆管や膵管の診断および治療に不可欠な手技である。この手技において最も重要なプロセスの一つが，胆管へのカニュレーションであり，その成功は治療の成果に直結する。カニュレーションを行う際，主乳頭からのアプローチが基本とされている。乳頭の形状を詳細に観察し，その特徴を把握することで胆管走行をイメージし，適切なアプローチ方法を決定することがきわめて重要である。本稿では，乳頭や口側隆起形態から胆管走行を予測し，カニュレーションをする際の胆管走行をどのようにイメージしているかを概説する。

胆膵内視鏡処置は引き出しの多さが成否を決める安田　健治朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.614-614

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　胆膵内視鏡診療はERCP，endoscopic sphincterotomy（EST）から進展した経乳頭処置や，percutaneous transhepatic cholangiography（PTC），percutaneous transhepatic biliary drainage （PTBD）ルートを応用した経皮ルートによる処置，さらに近年のEUS，EUS-FNAから派生した経消化管処置などさまざまなルートの選択が可能となっている。それぞれのルートには内視鏡を用いる場合やＸ線透視や超音波断層像下に診断から処置に応用される場合など多岐にわたっている。異なった病態で異なったルートが選択され，それぞれに得意とする手技や処置具が開発されている。数えきれない手技や手段のなかで，今日応用されている胆膵疾患の診断法や処置をルート別に示す（表）。今や，胆膵内視鏡診療はＸ線検査や超音波断層検査と密に補完し合い，形成されている。

ERCP後膵炎は理不尽に発症する！藤田　直孝 37巻4号 , 2025年4月 , pp.615-615

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解説

　とある学会場でERCP談義をしていたときのことである。熊本のA先生が「ERCP後膵炎って理不尽に起こるよね。1回のカニュレーションでスムーズに胆管造影に成功し手技を終えてもERCP後膵炎が起こって，残念な思いをしたことがある」とぼやいた。「うん，あるある！」と自分も思わずこれに同意した。ERCPを行っている内視鏡医であれば，患者側のリスク因子もなく，手技的なリスク因子も伴っていない（と認識している？）のにERCP後膵炎を発症した症例を，誰もが経験しているのではないだろうか。

たわませ切り，実は真横に切っている平川　徳之 , 向井　俊太郎 , 糸井　隆夫 37巻4号 , 2025年4月 , pp.616-617

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　内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST）は胆膵内視鏡治療において重要度の高い手技である。ESTは，専用のナイフ（スフィンクテロトーム）を経乳頭的に胆管に挿入し，高周波電流を用いて共通管を含めた乳頭部を切開する手技である。2015年には日本消化器内視鏡学会を中心に，evidence based medicine（EBM）にもとづいてEST診療ガイドライン^{1, 2）}が作成された。出血や穿孔などの偶発症を避けるために，スフィンクテロトームのワイヤーの張りやたわみの調整や，スコープ操作によって胆管走行に沿って切開を行うことが重要である。また，高齢化に伴い抗血栓薬服用患者の胆膵内視鏡処置の頻度が増えており，安全かつ確実な処置を行う必要がある。本稿ではESTに関して，処置具の特性と適切な内視鏡手技について概説する。

EUS観察：膵体部腹側表面は意外とピットフォール安田　一朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.618-619

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解説

　EUSは，現在胆膵領域において画像精度のきわめて高い検査法として重用されている。しかし，見落としやすい部位（ピットフォール）があるのも事実であり，観察の際にはこうした部位をしっかりと認識して丁寧に観察する必要がある。

EUS観察：振動子をSDAに当てたら門脈が出せる安田　一朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.620-620

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解説

　コンベックス走査式，ラジアル走査式ともに十二指腸球部でのEUS観察は，門脈の描出から始まる。門脈を指標として総胆管を描出し，また，門脈を指標として膵頭部と膵体部，頭体移行部それぞれの領域を認識する。このように門脈の描出は，経十二指腸球部観察においてまず行うべき必須のプロセスであるが，初心者にはなかなか難しく，EUS観察の修得初期に立ちはだかる第一の壁である。

EUS-FNAのすべらない話をしようか良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.621-621

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　EUS-FNAで穿刺を行う際には，穿刺針のシースが鉗子口から確実に出ていることを確認する必要がある。シースが鉗子口から出ていない状態で穿刺針を出すとスコープの鉗子チャンネル破損の原因となるからである。鉗子チャンネル内で穿刺針の挿入に抵抗を感じる場合には，無理なく挿入できるところまで，内視鏡のアングルを戻してから挿入する。初学者で多いのが，シースの出し過ぎである。鉗子口からシースが出過ぎていると，穿刺針が消化管壁をすべってうまく穿刺ができない（図）。シースは鉗子口から最小限に出ているのがよい。では，どのようにしてシースを最小限に出すのか？　シースの出具合を視認する方法として，内視鏡画面で確認する方法と超音波画面で確認する方法がある。内視鏡画面はメーカーによって視野が違うので，あてにならない。シースを鉗子口から少し長めに出しておいて，鉗子起上装置を上げ下げすると，超音波画面でその動きが確認できる。上げ下げしながら，シースを引いてきてその動きが確認できるギリギリのところがシースが鉗子口から最小限に出ているポイントである。もしも，シースを引き過ぎて鉗子チャンネル内に入ってしまったら，鉗子起上装置の上げ下げの抵抗が急になくなるし，シースの動きが確認できなくなるので，もう一度シースを出してからギリギリのポイントを探せばよい。

EUS-FNA：ROSEなんて要らない安田　一朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.622-623

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解説

　EUS-FNAの際に迅速細胞診（rapid on-site cytological evaluation：ROSE）を行うことの有用性については，EUS-FNAの普及初期から特に欧米において声高に叫ばれてきたが，病理医あるいは検査技師が検査に立ちあって検体を処理して評価することは，人的にもコスト的にも負担を伴うことであり，検査時間も余分にかかることになる。これに対してわれわれは，2000年代初頭のEUS-FNA導入当初から肉眼的に採取検体を観察して，白色検体があるかどうかの確認だけで十分な病理検体が採取できたかどうかを判断してきた（macroscopic on-site quality evaluation：MOSE）^1）。

EUS-FNA/FNB：ストロークは3回で十分安田　一朗 37巻4号 , 2025年4月 , pp.624-625

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解説

　EUS-FNA/FNBの際には，病変内で20回程度針をストローク（入れ出し）することが一般的には推奨されている。しかし，経皮的肝生検においては陰圧をかけたのち1回ストロークするだけである。はたして20回もストロークする必要はあるのだろうか？

コンベックス型EUSは，シャフトを真っすぐにしてショルダーターン良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.626-627

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　コンベックス型EUSではスコープに対して垂直な断面が描出される（図1）。したがってスコープの周囲360°を描出するためには，スコープを時計回り，反時計回りに回転させる必要がある（図2）。この際スコープのシャフトが曲がっている状態で，右手を使ってスコープを時計回り，反時計回りに回転させようとしても難しい（図3a）。まずはスコープのシャフトを真っすぐにする（図3b）。次にスコープのハンドルを左肩から右肩，また右肩から左肩に移動させるだけで，容易にスコープの先端を時計回り，反時計回りに回転させることができる（図4）。この動作はショルダー・ターンと呼ばれている（動画）。右手はシャフトに軽く添えているだけである。EUSを用いた穿刺手技を行う際には，右手は穿刺針の操作を行っている。そのような場合でも，左手だけを使ってショルダーターンを行うことによって病変や穿刺針の描出の微調整を簡単に行うことができる。

失敗したくないなら，画面から目を離すな良沢　昭銘 37巻4号 , 2025年4月 , pp.628-628

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　EUS-FNAを行う際には，まず目的とする病変を描出する。さあ次はいよいよ穿刺である。いったん画面から目を離して介助者から穿刺針を受け取り鉗子口に装着する（図a）。それから画面に目を戻したら，せっかく苦労して描出していた病変が画面から消えていた。こんな経験はないだろうか？　それはすべて，穿刺針の装着に気を取られて画面から目を離していたあなたが悪いのである。EUS-FNAを行う際には，原則として画面から目を離してはいけない（図b）。画面から目を離すとしても必要最小限である。そのために，穿刺針の装着，シースや針の長さの調整，固定具の操作などは可能なかぎりブラインドでできるようにしておく（動画）。苦労して描出した病変を見失って，またそれを見つけ出すのに余計な時間をかけたくないのであれば，画面から目を離してはいけない。これは，EUS-FNA以外のinterventional EUS手技，ERCP手技でも同様である。例えば留置されていた胆管プラスチックステントを抜去して入れ替えるとき。ステントがどこからどの方向に入っていたか全然見ておらず，ステントが入っていたにもかかわらず二度とカニュレーションできなくなっている初学者の多いこと。デバイスの受け渡しや操作などは可能なかぎりブラインドで行えるようにしておき，画面からは極力目を離さない。これは内視鏡医としての基本中の基本だろう。

Ⅶ．病理

病理はコントロールの学問加藤　洋 37巻4号 , 2025年4月 , pp.629-629

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解説

　筆者は診断病理医で，臨床医，特に消化器内視鏡医が採取あるいは切除した検体の病理診断を行っている。

病理診断に適・不適な検体を知ろう下田　将之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.630-631

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解説

　病理診断は，消化管病変の治療方針決定において重要な役割を果たしている。もちろんすべての症例において正確な病理診断を確定することが理想的であるが，実際にはさまざまな要素によりその質的診断や深達度・断端評価が困難な症例が少なからずあることを認識しておくことも重要である。病理診断の難しい症例として，病変が十分に採取されているものの診断自体が難しい場合（希少な症例のため専門家による診断を要する場合，炎症が強く反応性か腫瘍性かの鑑別が難しい場合など），標本上病変がわずかしかない場合（量が少ないため，本当に病変かどうかの判断ができない），挫滅が強い場合や標本作製上のアーティファクトが加わった場合（正確な形態の評価ができない），病変部位が採取されていない場合（粘膜下腫瘍など）などがあげられる。また，腫瘍性病変と判断可能な際にも，特に低分化な腫瘍の際には，細胞の由来を同定することができず，「悪性腫瘍」という診断にとどまることもしばしばある。臨床医はこのような病理診断の限界を理解するとともに，病理診断に適した検体とはどのような検体かを知っておくことが重要と考えられる。本稿では，病理診断を困難にする要因を解説するとともに，おもに消化管病変の生検や内視鏡的切除検体において病理診断において理想とされる検体とはどのような検体であるかについて解説したい。

病理診断依頼書・報告書は臨床医と病理医との重要な交流の場下田　将之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.632-633

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解説

　病理診断は，消化管疾患の治療方針決定においても重要な要素である。正確な病理診断を行うためには臨床情報が必須であり，臨床医と病理医との良好な連携と意思疎通は病理診断精度の向上に欠かせない。本稿では，病理診断プロセスを説明したうえで，病理診断依頼書・報告書の重要性について記載したい。

肉眼所見は病理診断の基本―伸展固定の重要性を認識しよう下田　将之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.634-635

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解説

　消化管切除標本の取り扱いに関わる一連の工程には，臓器展開，肉眼観察，伸展固定，肉眼写真撮影，そして切り出しなどが含まれる。消化管は長い管状臓器であり，個々の疾患に適した臓器展開から切り出しまでを行っていく必要がある。正確な病理診断を行うためには肉眼所見が重要となるが，そのためには適切な伸展固定が欠かせない。本稿では，非腫瘍性腸疾患の切除例を中心に，消化管切除標本の切り出しについて概説し，そのなかで伸展固定の重要性について触れたい。

パラフィン包埋標本は形態観察のみならずさまざまな分子病理学的解析手法を受け入れる下田　将之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.636-637

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解説

　病理学は，肉眼や顕微鏡で病変を観察することにより，病の理（ことわり）を追究する学問である。元来病変部位の形態観察を基盤としているが，HE染色標本のもととなるホルマリン固定パラフィン包埋（formalin- fixed paraffin-embedded：FFPE）標本は核酸（DNA，RNA），蛋白質といったきわめて重要かつ膨大な情報を有したサンプルであると同時に，世代を超えた期間にわたって保存可能である。FFPE標本作製過程では核酸の断片化や蛋白質の変性が起こるため，従来分子病理学的な解析には制限が多かったが，近年，さまざまな解析技術の飛躍的な進歩により，ゲノムなどの解析手技をFFPE標本にも適用することが可能となってきている。したがって，病理学（検体）は常に多様な方法論を研究・診断の手段として取り入れることができる，学際の器といった性格をもっており，今後はこれまで先達らが見出してきた病理形態学的な異常を分子病理学的な観点からその本質を解明することが可能と期待される^1）。一方で，解析技術が進歩したとはいえ，ゲノムなどの解析に適した品質の良いFFPE標本を作製するためには，十分な知識と細心の注意が必要である。本稿では，分子病理学的解析に適したFFPE標本の作製・保管法を説明するとともに，FFPE標本で実施可能な分子病理学的解析手法についても簡単に解説する。

EUS-FNA検体提出の心得：見る，思いやる石田　和之 37巻4号 , 2025年4月 , pp.638-640

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　病理医が病理診断のために生検検体を提出する内視鏡医に求めることは，「適切な検体」と「適切な情報」である。しかし，病理側の立場からこの二つは施設間，内視鏡医による差を感じることが多い。

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目次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.402-406

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英文目次 37巻4号 , 2025年4月 , pp.407-410

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執筆者一覧 37巻4号 , 2025年4月 , pp.412-413

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次号予告 37巻4号 , 2025年4月 , pp.642-642

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バックナンバー 37巻4号 , 2025年4月 , pp.642-642

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投稿規定 37巻4号 , 2025年4月 , pp.643-643

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編集後記 37巻4号 , 2025年4月 , pp.644-644

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基本情報

消化器内視鏡
37巻4号
(2025年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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