臨床外科 37巻5号 (1982年5月)

特集 外科外来マニュアル

私の治療

まえがき 出月 康夫
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おろそかに為してよからむ外科手術ありと思へや小さくありとも

(小松 三郎)

 一生のうちで,外科的な疾患で入院し手術をうける機会をもつ人はそれほど多くない.しかし誰でも,ちよつとした"はれもの"や怪我などで近くの外科の先生に駈けこんだという経験は持つておられよう.大部分の人にとつては,このような外来での受診が外科医というものに接する唯一の機会であり,外科医が実際に社会に最も広く貢献しているのも,このような日常の外来診療を通じてであろう.外来診療は外科と日常生活との接点としてきわめて重要である.

 外来での処置,病室での患者管理,および手術は外科診療の大切な三つの局面であるが,大学病院や大きなセンター病院などの外科研修の課程の中で,外来診療は患者の術前術後処置や手術の習練などとくらべると幾分軽視されがちである.また実際にこれらの大病院を訪ずれる患者の種類は,最前線の外科開業医の日常外来で診る患者とは随分異なることが多い.その結果,大学病院やセンター病院でのトレーニングだけでは,一般外科外来での処置についての十分な知識や経験はなかなかえられない.

私の治療 各論—頭頸部

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□概説

 頭部外傷患者は頭部以外の諸臓器の多発外傷を合併していることが多く,"生命危機の判断","治療の優先順位の決定",次いで処置,手術,集中治療の流れのなかで"すばやい治療方針"の決定が要求される.また外傷後遺症に対するMe—dico-legalな諸問題もあり,初期治療の段階での幅広い包括的医療が要求される.

頭部軟部組織の外傷 寺本 成美
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□概説

 頭部軟部組織損傷治療上のポイントは,まず頭部外傷初療に対するアプローチ(「頭部外傷プライマリ・ケアの第一歩」の項参照)から始まる.意識障害や多発外傷のない軽症例やまた重症例での気道,循環確保後,専門医に送る前に外来で行う処置は,頭部軟部組織の特徴をよく理解し,感染予防を考慮し,適切な治療を行うことである.

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□概説

 交通外傷を含めた救急災害のうち,頭部顔面の損傷が,からだの他部の損傷に比して,近年の統計的観察からも圧倒的に多いことが知られている.顔面外傷は機能的にも,整容的にも,その取扱い方に独自なところがあり,従来,救急治療に携わる医師が根本的に改善した方が良い点,またややもすると見過しやすい誤りなどが目につく現況に鑑み,形成外科的専門の立場から2,3思いつくままを述べて見たい.実際に,顔面損傷で裂傷等の救急治療の場合,われわれは専門外だからと応急的手技に終止し,あとでゆつくり形成外科的治療にゆだねられる場合が多いのであるが,この新鮮裂傷の時点でかなり意を払つた取扱いを施されるならば,二次的手術治療がかなり軽減され,場合によつてはそれらが不必要となることも少なくない.これには創傷の形成外科的手技に慣れていただくことが肝要であり,これとてもそれ程面倒なことではないと信ずるものである.

面疔,蜂窩織炎 若林 利重
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□概説

 顔面に発生した癤または癰をとくに面疔という.しかし癰が顔面に発生することはきわめて少い.面疔が特別の扱いをうけるのは面症から顔面静脈,内眥静脈,上眼静脈を経て頭蓋内静脈洞に炎症がおよび化膿性髄膜炎をおこすことがあるからである.抗生物質のなかつた時代には予後の悪いものとして恐れられていたが現在では他の部位のものと殆どかわりなく扱われている.

 蜂窩織炎は結合組織内をびまん性にひろがる化膿性炎症のことをいうが一般には皮下組織に発生したものをいうことが多い.癤または癰に蜂窩織を合併することもしばしばみられる.またリンパ節炎や肛囲膿瘍でも蜂窩織炎を伴うことがある.

 面庁でも蜂窩織炎でも治療法は原則として保存的療法であり安静,湿布,抗生物質投与などが行われる.これらが膿瘍を発生したときにのみ切開排膿を行う.面痒で切開を必要とするようなことは最近では殆どなくなつた.面庁では膿栓の融解,排出を促す目的で局所療法としてトリプシン製剤を使うことがある.顔面には面庁に似た炎症性粉瘤がよくみられ膿瘍を形成することがある,

粉瘤 若林 利重
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□概説

 粉瘤は脂腺(皮脂腺)の導管が閉塞して発生する貯溜嚢胞である.顔面,背部,臀部などに好発する.手掌,足底には脂腺を欠くので発生しない.粉瘤はこれを被う表皮との間に必ず癒着を有する.そのため皮膚に陥凹をみることが多い.また表皮下での移動性を欠き,表皮だけをつまみあげることはできない.しかし下層との間には移動性を有する.硬さは泥状軟または硬靱である,内容は灰白色泥状の物質で豆腐のおからのような外観を呈する.いわゆるAtherombreiで悪臭を発することが多い,粉瘤はしばしば炎症をおこし膿瘍を形成する.

眼窩の骨折 井上 治郎
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□概説

 眼窩は顔面中央部にあり,眼窩壁は前頭骨,頬骨,上顎骨,涙骨,篩骨,蝶形骨と多くの骨から構成されている.そして顔面骨骨折の中で眼窩を含む骨折が非常に多くの割合を占めている.このため顔面の打撲,特に交通外傷などで眼窩骨折の診断,治療が重要となる.眼窩骨折の症状としては,顔面の変形,眼球の陥没,位置異常および眼球運動障害があり,視診で診断できることが多いが,触診やX線撮影により確定診断をする.

眼内異物 井上 治郎
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□概説

 顔面に外傷を受け,流涙,結膜充血,浮腫,羞明,開瞼不能,視力低下などの症状があり,外傷の状況から眼球内異物が疑わしい時にはX線写真撮影をするべきである.そして異物の影を発見した場合には,眼科医の精密検査を受けるべきである.

 また臨床上ふつう見られるのは眼球表面の異物で,その症状,処置,注意すべき点についてものべた.

鼻骨骨折・鼻骨の外傷 鳥山 稔
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□概説

 鼻骨は顔面骨のなかで,もつとも外傷をうけやすい骨で,顔面骨外傷の2/3をしめている.いわゆる鼻骨骨折は,鼻骨の下半分が薄いので,ここにおきることが多いが,時には上顎骨前頭突起,前頭骨と鼻骨との縫合部離解,篩骨,涙骨,鼻中隔など周囲の骨折を伴うものが多い.鼻出血,眼瞼の皮下溢血,眼球結膜下の流血,鼻背の彎曲または陥没などがおこる.顔面の浮腫,皮下出血による腫脹,強く鼻をかむと皮下気腫がおこる.触診で圧痛,骨の可動性,骨変位がある.

鼻出血 鳥山 稔
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□概説

 鼻出血とは,鼻腔・副鼻腔・上咽頭に出血があつて外鼻孔から出血するものをいうが,時には咽頭に流下するものも含める.耳鼻科外来のおよそ2〜3%に相当し,これは症状名であるので,それをおこす原因疾患を考えて治療をおこなう.最も鼻出血のおこり易い部位は,Little部位,Kiesse—lbach部位でここは前篩骨動脈,蝶口蓋動脈・大口蓋動脈・顔面動脈の上口唇様の終末部の接合点にあたる.その他下鼻甲介・中鼻甲介・鼻中隔後中央などがあるが頻度はきわめてすくない.

鼻内異物 鳥山 稔
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□概説

 鼻腔内は,三叉神経第1枝,翼口蓋神経節により知覚され,くしやみ反射をおこす.したがつて鼻内の小さな異物は鼻毛,くしやみにより排出されたり粘液膜に附着して咽頭に流れて処理され,中にはアレルギーのもと,抗原として働く.しかし鼻内異物として処理しなければならないものは,自己の分泌物が乾燥した鼻痂疲,(萎縮性鼻炎,嗅鼻症)および小児の入れる豆,玩具,ちり紙などである.鼻閉,膿性鼻汁をおこす.小児で一側性の膿性鼻汁の場合にはまず鼻内異物を疑う.

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外耳瘻孔

□概説

 耳介に関する先天性異常の中で,特に多いもののひとつといわれている.東洋人では10%内外との報告があり,白人より有色人種の方が出現頻度が高く,また,遺伝的関係有りと述べている人もある.

 耳輪上行起始部前方に小孔があり,乳白色クリーム状の分泌物が排出される.両側性であることが多いが,片側性のこともある,発生学的には,耳介発生の原基である鰓弓,鰓溝の融合不全に由来するものとされている.

 本疾患は,崎型疾患であるから,他の晴型を合併する揚合も当然考えられ,実際に側頸痩の合併がしばしば報告されているし,他の部位の崎型疾患が合併する可能性も有している.

 本疾患の多くは,そのまま放置され無症状に過す揚合が多いが,時に湿疹をおこして康燗状になつたり,感染により腫脹を来し膿瘍状となつて,いつまでも炎症症状を繰返して厄介極まりないこともある.疲管の出口は狭いが,かなり細長く耳輪上行脚を耳介軟骨に沿つて下降し,外耳道軟骨部の上縁にいたるものが殆んどであるが,まれに中耳にまで達する大きな凄管もある(図1).

外耳道異物 鳥山 稔
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□概説

 外耳道異物で一番多いのは,生体自ら産生した耳垢で,外耳道外側1/3の軟部外耳道の汗腺,耳垢腺,皮脂腺よりの分泌物や,落屑した上皮,毛,外耳道より入つた砂,ゴムなどの混合したものである.子供では豆の玉,ビー玉などの玩具,チューインガム,成人では虫,マッチ棒の頭,労災では鉱滓などである.耳閉感,耳鳴,難聴などがおきる.

三叉神経痛 若杉 文吉
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□概説

 特発性三叉神経痛は50歳代に最も多く発症し,女性に2倍多い.その特徴は発作性激痛で,電気が走るような,針でさされるような痛みはtrig—ger areaの軽い刺激で誘発される.痛みは食事,会話等の際に多く,夜間はおこらない.痛みは第Ⅱ枝領域に最も多く,第Ⅰ枝はすくない.神経学的検査で異常は認められない.治療はまず薬物療法で,それが無効あるいは副作用のある場合は神経ブロック療法を行う.外科的に末梢枝を切除することは必ず再発するので意味はなく,むしろ,頭蓋内の三叉神経減圧術が期待されている.

顔面神経麻痺 若杉 文吉
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□概説

 末梢性顔面神経麻痺としてベル麻痺が圧倒的に多く,次いでハント症候群,外傷,耳性,腫瘍によるなどである.筆者らはベル,ハント等に対しては積極的に星状神経節ブロック療法を行つている.それはこの交感神経節ブロックにより病変部における血管攣縮を解除し阻血性変化による浮腫などを取除き,病変の治癒促進をもたらすからである.さらに糖尿病等の合併疾患によつては薬物療法が制約されるし,妊娠中または妊娠可能な女性ではやはり薬物療法は慎重を要する.本ブロック療法は禁忌のほとんどないのが特徴である.

唾液腺の炎症・唾石 鳥山 稔
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□概説

 唾液腺のうちで最も炎症をおこしやすいのは耳下腺で,唾石は顎下腺,舌下腺管に多く,耳下腺がこれにつぐ.耳下腺炎には,主として小児をおかす流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)はウイルス感染で,春秋に多発し一度罹患すると免疫を獲得する.衰弱した小児,老人などには急性化膿性耳下腺炎がおきる.前者では腫脹が急激におこり局所では境界は鮮明で,疼痛,発赤,熱感は軽度であるのに,後者では疼痛,発赤,熱感も強く,牙関緊急もおこる.急性舌下腺炎,顎下腺炎は,潰瘍性口内炎,唾石,口腔底蜂窩織炎などに合併し,とくに舌下腺におきることが多い.唾石は唾液腺輪出管内の小異物,細菌が核になつて,ここに炭酸,燐酸カルシウムなど石灰が沈着して,顎下腺に一番多く,耳下腺がこれにつぎ,舌下腺が一番すくない.摂食事に痛みと顎三角部の腫脹がおこる.触診で口腔内に唾石を触れることも,X線写真でも発見できる.急性炎症をおこし排泄管開口部より膿を出す.

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□概説

 口腔内の外傷には,機械的外傷と火傷腐蝕との2つに大きくわけることができる.機械的な外傷は,舌,頬部粘膜などの咬傷と,箸,スプーンなど食事器具に異常の力が働らく異物性損傷,顎骨骨折などを伴つた大きな外傷の1つの局所の変化としての外傷に分類できる.火傷は熱湯をあわてて飲んだことにより口腔内の腫脹,水疱形成,潰瘍,ビランが起こり嚥下痛がつよい.腐蝕は化学薬品の誤飲,自殺,他殺におきる.放射線による外傷も口腔,咽頭悪性腫瘍治療中に火傷の一つとしておきる.

魚骨 鳥山 稔
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□概説

 魚肉を食べる際に,主として魚の肋骨,横突起骨,いわゆる小骨が,咽頭に異物としてひつかかることが多い.咽頭の異物感,嚥下痛を主訴として来院する.食道に異物としてのこることもある.鯛の骨は食道から体内に入り,心臓にひつかかり死亡の原因となることもある.近年は魚骨ばかりでなく,鶏の骨も異物としておきることもある.大きな骨は梨状窩,舌根部,喉頭蓋谷にひつかかることが多く,小骨は,扁桃,扁桃腺上窩,舌根,咽頭側索につくことが多い.

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□概説

 舌小帯が異常に短いか,あるいは舌が索状,膜状の癒着により,舌尖が口腔底に固着したものをいう.舌を前方,上方,左右に動かすことが困難で,高度のときは吸乳,発語障害をおこす.しかしかつては発語障害の原因として舌小帯切除手術がよくおこなわれてきたが,近年の音声言語医学的な立場から,舌尖が口蓋につけば,手術をおこなう必要がないことがわかつてきた.このため音声学を専門にする耳鼻科医ほどこの手術の適応例はすくなくなつてきている.しかし歯の発育問題,木管楽器奏者では手術する必要がある.

顎関節脱臼 鳥山 稔
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□概説

 顎関節は側頭骨の頬骨弓下にあつて,開口時には,単にここを支点として開くだけでなく,前方に滑り,関節結節でとまりながら開口する.欠伸,哄笑,叫笑,抜歯などの際に過度に開口すると下顎骨関節突起はこの結節を越えて前方に突出する.このため下顎は上顎に対して前方に突出し,開口,咀嚼,発語障害をおこし,疼痛も訴える.耳珠前部に下顎関節突起がなくなるので,何もなくなり,またおとがい部は前方へ突出する.患者によつては習慣性に脱臼をおこすものもいる.このように前方への脱臼が多いが,ごく稀に後方脱臼をおこして外耳道下方に下顎骨関節突起があたることもある.

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□概説

 頸部は解剖学的に複雑な構造をもち,生理学的にも重要な中枢が集中している.したがつてこの部の損傷により発生する損傷は重篤なものが多く,その症状も多種多様である.また損傷による症状の進展が急速な場合が多く,早急に適切な処置が要求される.このため常日頃からの局所解剖学的または生理学的理解が必要である.図1は前頸部甲状腺周囲の解剖を示したものである.重要臓器は殆んど前頸部に集中している.

 頸部損傷にも,火傷,刺傷,切創,銃創,鈍力による損傷などがあり,それぞれ病態が異なる.刺創,切創では血管損傷,気管損傷が救急処置の対象となる.鈍力による損傷では喉頭,気管,舌骨などの損傷による気道閉塞が救急処置上問題となり,気管切開が必要となる.又,頸椎損傷を合併し,重篤な症状を来し死の転帰をとる事もある.

頸部嚢胞状リンパ管腫 佐伯 守洋
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□概説

 嚢胞状リンパ管腫cystic lymphangioma,cy—stic hygromaは,正中頸嚢胞あるいは側頸嚢胞を除けば,小児の頸部にみられる非充実性腫瘤の90%以上を占める.生下時より認められる場合が多いが,年余を経て嚢胞が増大し気付かれることもある.良性疾患とはいいながら,様々な臨床像を呈し,治療が困難な場合も少なくなく,小児期における重要な頸部疾患の1つである.

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□概説

 頸部腫瘤を主訴として外来を訪れる患者の30〜40%はリンパ節の炎症性腫大である.一方他臓器の悪性腫瘍で,頸部リンパ節転移を初発症状として来院する患者も稀ではない.

 頸部には他のどの部位におけるよりも多種,多様の腫瘤が発生する.触診所見で良悪性の鑑別が容易な場合もあるが,リンパ節転移が疑われるときは試験切除,生検が必要である.

癰(よう) 浜名 元一
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□概説

 ブドウ球菌等の感染により,毛嚢を中心として発生する化膿性炎症である癤(Furuncle)が隣接する2個以上の毛嚢に生じた状能をいう.化学療法が有効である.膿瘍化した場合は切開排膿を行う.糖尿病等を合併した症例では,糖尿病等に対する治療を同時に行うことが必要である.

気道内異物 池田 高明
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□概説

 気管・気管支異物の発生頻度は乳幼児に高く,症例の80%は15歳以下で占める.異物の種類はピーナツ等の豆,リンゴ等,食物の破片から,ボタン,安全ピン,釘等多岐にわたる.気管異物は窒息につながるので,迅速かつ適切な処置が必要である.また気管支異物は,変質する有機物質の場合,無気肺や肺炎を惹起するので,早急に異物除去をすべきである.胸部X線写真,時には断層写真による異物の形態及び位置の確認が第一で,その異物除去には,全麻下のVentilation bron—choscopyが必要である.

気管切開法 和田 寛治
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□概説

 機械的人工呼吸が普遍化された現在,気道閉塞による呼吸困難の場合,経口的,経鼻的の気管内挿管による気道確保が,first choiceであるが,その詳細は省略する.一般的に,われわれが,気管切開を行う場合は次の4点である.すなわち,1)上気道の閉塞があり挿管ができない場合,2)長期間にわたる人工呼吸の気道確保,3)気管内分泌物に対する長期に互る管理,4)誤飲の予防の場合に限ぎられ,可能な限り,気管内挿管で気道確保,呼吸管理を行うべきものと考える.

甲状腺針生検法 鳥屋 城男
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□概説

 甲状腺の生検にはVim-Silverman穿刺針を用いる針生検や切開生検で組織診で行うものと,細い針を用いて細胞診を行う穿刺吸引細胞診とがある.穿刺吸引細胞診は安全かつ簡単に実施でき,結果も直ちに分かり疑わしい時は繰り返し行うことが可能であり,診断率の向上と相俟つて,最近,急速に普及してきた検査法の一つで,その臨床的有用性が高く評価されつつある.

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□概説

 中心静脈カテーテル法は,完全静脈栄養,Em—ergencyの際の輸液路確保,およびCVPモニターのために必要なものである.その経路は,経内頸静脈,経大腿静脈,経鎖骨下静脈とあるが,鎖骨下静脈穿刺法が,固定,管理の面で,施行し易い特長があり,現在もつとも普遍的な方法である.以下この方法について述べる.術者は穿刺するに先だつて,根治的乳房切断術(Halsted術式)を見学し,鎖骨下静脈周辺の解剖を念頭に入れておくとよろしい.

頸腕症候群 戸祭 喜八
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□概説

 頸腕症候群を病名として用いることには抵抗がある.あくまで症候群であつて,似たような臨床所見であつても入念に診察すれば,原因となつている病変に応じて,病因を加味した適当な病名をつけることが可能であり,そのことが適切な治療法に結びつくことは論をまたない.

三角筋下滑膜包炎 戸祭 喜八
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□概説

 肩甲骨と上腕骨の間には,正常の関節構造をもつている第1肩関節と,構造的には関節ではないが,機能的には関節の働きをしている第2肩関節とがある.その第2肩関節の退行性関節症が三角筋下滑膜包炎に代表される病態で,肩峰下滑膜包炎,肩腱板炎等とも言われ,別格として石灰沈着を伴うものもある.

いわゆる「五十肩」 戸祭 喜八
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□概説

 中高年におきた肩関節の有痛性制動症に対してつけられる常識的病名であるが,その中より狭義の五十肩として第1肩関節の退行性関節症をとりあげ,その病態,臨床について述べる.

鞭うち損傷 戸祭 喜八
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□概説

 自動車の追突事故に代表される外傷形式によつておこる頸部外傷につけられる慣用病名であるが,その中には事故の状況,外傷の程度,個人差,其の他いろいろの事情が交錯し,呈する病像は複雑である.この疾患の診療の要点は,受傷後の出来るだけ短時日の間に,その予後を見極めることである.

鎖骨骨折 戸祭 喜八
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□概説

 老若男女を問わず,頻度の高い骨折である.診断は外傷転機を考えて診察すれば,難しいものでは無い.治療法は,成長期,成人期,老年期とに分けた方が良い.成長期は保存的に,成人期は骨折の型によつては手術の必要な場合もあり,老年期のものには消極的保存療法で十分である.

肩関節前方脱臼 戸祭 喜八
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□概説

 診断を間違うことはまず無く,整復も麻酔下では,何の方法でやつても,それ程困難なものでは無い.無麻酔の場合にはヒポクラテス法が誰がやつても成功する確実な方法である.初回脱臼の治療の根本理念は習慣性脱臼に移行しないように配慮することで,整復後,最低3週間の固定をすることである.

私の治療 上肢・下肢

肘内障 加幡 一彦
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□概説

 歩き疲れた幼児の手を親がつよくひつぱる.幼児は急に泣きだして腕をだらりと下げ,肘を曲げなくなる.無理に曲げようとするとさらにはげしく泣くので,親はあわてて病院にかけこむ,医師が簡単な処置を加えたらすぐ治り,親子は安心して帰宅した.—以上が小児肘内障の典型的な経過である.

 はちまきのように橈骨上端をとりまいている輪状靱帯が,上方に転位して運動障害をきたしたのが肘内障であり,はちまきが少しずれてひつかかつた状態である(図1,2).肘は伸展して前腕はやや回内位をとり,屈曲も回旋もできなくなる.動かさないかぎり痛くないので,幼児は来院時には泣きやんでいる.自然に整復されることもあるが,一晩すごしてももどらない場合もある.親は「肘がはずれた」とか「腕が麻痺した」という表現をとることが多い.

 2〜3歳児に多いが新生児にも年長児にもみられ,まれには成入に発生して整復に静脈麻酔を要した例がある.

テニス肘 加幡 一彦
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□概説

 テニスによつておこるテニス肘はむしろごく一部であり,上腕骨外側上顆骨端炎という長い名前のかわりに,テニスをしない患者でもテニス肘とよんでいる.使いすぎや打撲のあとでおこる,上記の骨端およびここから発する手の伸筋群起始部の痛みのことであつて,本人にとつてはかなり不快なものである.

 ただ1回の注射で完治する例からテニス再開に1年を要する例まで,経過はいろいろである.この部位になんらかの刺激を生じた状態と考えられ,思いあたる発生原因のない場合も多い.

つきゆび 加幡 一彦
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□概説

 つきゆびの後遺症は外見上の変形が主体であつて,日常生活上の支障は少い.野球愛好者で変形指の数を自慢する人がいるくらいである.ただ特殊な動作,たとえば手掌を開いて平らな面をなでるような場合には,ひつかかつて困ると訴える患者がいる.最近は,とにかく変形はいやだという若者が多い.

 第2〜5指のDIP(遠位指節間関節)におこるハンマー指変形がいわゆるつきゆびであつて,指を伸ばしてもDIPが曲つたままになる.指伸筋腱の末端が断裂した場合と,同部の裂離骨折の場合とがあり,屈筋腱の力が勝つて屈曲変形をきたすのである(図1,2).

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□概説

 腱の新鮮外傷で最も重要なことは,腱の断裂である.腱損傷において初期治療をして,より完全なる修復を行うほど機能回復はよい,特に開放創においては創のcleansingとdébridementにつとめ,初期修復,すなわち初期縫合を完壁におこない,早期リハビリテーションにて,より完全なる機能回復をはかることが必要である.

腱鞘炎 米満 弘之
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□概説

 腱の過度なる反復運動により,腱鞘に炎症がおこり,同時に腱そのものは紡錘状に腫脹,肥厚し運動痛が出現するもので,糖尿病や関節リウマチの患者に多くみられる.その中で代表的なものは,伸筋群や拇指の長母指外転筋と短母指伸筋でおこるde Quervain病である.de Quervain病について述べる(図1).

バネ指 米満 弘之
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□概説

 指を屈伸させる際に,指がバネ仕掛けにでもなつたような動きをすることがあり,MP関節の掌側に腫瘤をふれ,圧痛があり,カクンと音がすることもある.症状がひどくなると指が伸びたまま,または屈つたまま動かなくなることがある.これは狭窄性腱鞘炎の1つで多くは腱鞘切除術が必要である.

指骨骨折 米満 弘之
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□概説

 つき指などによる外力によるもの,外傷によるものにより,指骨骨幹部骨折(開放,閉鎖)と,関節部での特殊な骨折がある.骨幹部骨折では中手骨,基節骨,中節骨,末節骨において,治療法は余り変らないが,特殊な骨折,拇指中手骨でのBennett骨折,中節骨掌側近位部剥離骨折,末節骨の伸筋腱附着部の剥離骨折の治療はむずかしい(図1,2).

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□概説

 皮膚や腱の一部でつながつている血管は全く切断されている不全切断と,完全なる切断に分けられるが,最も重要なことは,再接着の適応と,再接着までの切断指(肢)の保存運搬法,それに再接着術である.下肢切断の再接着には余り適応がないが,上肢,指では機能面を重視して可能なかぎり再接着を行う.

爪下血腫 若林 利重
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□概説

 爪下血腫は爪の圧迫によつておこる.種々の発生機転があるがドアで指を狭んだり,重くて硬いものが指,趾の上に落ちたり,靴で趾を踏まれたりしておこることが多い.しかし窮屈な靴を穿いてスポーツをしたり遠路をしたようなときにもよくおこる.しかし窮屈な靴を穿いてスポーツをしたり登山をしたようなときにもおこることがある.爪体下部の血腫は境界が鮮明であり暗赤色を呈する.爪根部のものは爪根部の皮膚(爪根部爪郭,上爪皮)が淡赤紫色を呈し腫脹隆起する,瞬間的外力によつておこつたものでは出血によつて爪下の内圧が急激にあがるため搏動性の疼痛がおこる.窮屈な靴のような反復性刺激によるものでは著明な疼痛を伴わない.爪下血腫は普通非開放性のものであり直接感染を伴うことはない.血腫の大きさ,発生部位は種々であり,外科的治療を要するものと湿布のみで治癒するものとがある.

瘭疽・爪囲炎 若林 利重
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□概説

 指趾の化膿性炎症を総称して瘭疽という.それは指趾の末節屈曲側は解剖学的に特殊な構造を有し炎症の進展形式も他の部のものと異なるためである.しかし爪周囲の皮膚の炎症は,とくに爪囲炎といつて一般に瘭疽とは区別されている.指の末節屈曲側は腱鞘が指骨の中心側骨端部に付着し,その末梢側は閉鎖腔のような形になつている.この部の皮膚は厚くて強靱であり縦に走る多くの線維組織で隔壁を作つている.その隔壁の内部には脂肪組織がつまつており,ここに感染がおこると骨膜に達しやすい.この中を貫いて末梢に向かつて走る血管は脂肪組織の炎症性浮腫によつて圧迫され,血行障害をおこすので骨壊死をきたしやすくなる.しかし閉鎖腔の中心側には骨端部に向かう血管の枝があり,これがおかされることは少ないので骨端部や腱鞘が壊死に陥ることは比較的少ない.瘭疽はその部位によつて表皮下瘭疽,皮下瘭疽,爪下瘭疽,骨瘭疽,関節瘭疽,腱瘭疽などに分けられる.瘭疽の種類によつて治療法も異なり,経過も長短種々である.瘭疽というと,とかく抜爪考えがちであるが不必要な抜爪は避けるべきである.爪囲炎はしばしば爪下瘭疽に進展することがある.しかし,これが骨瘭疽にまで進転することは殆んどない.

爪刺 和田 寛治
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□概説

 一般には,化膿して来院する場合が多いので,瘭疽として処理されている.その本体は指趾の爪縁が爪溝を穿破して周囲の組織に深く食い込む状態をいい,一般的に指爪より趾爪に多く見られる.歩行時の疼痛が主である.しかし,手指の場合は,非常に気になり,爪かみ,爪割り等の癖を持つ人が多く,爪廓炎,爪床炎,さらには瘭疽に進展する.

ガングリオン 若林 利重
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□概説

 ガングリオンは関節の滑液嚢,腱鞘,腱鞘滑液嚢から発生する半球状の嚢腫で内容はゼリー状の粘稠な物質である.好発部位は手関節の橈側背面である.その他膝窩部,手掌,指,趾などにもみられる.もつとも確実な治療法は摘出術であるが完全に摘出しないとよく再発する.

手掌切開法 若林 利重
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□概説

 手掌の解剖学的関係の把握が大切である.示指,中指,環指の腱鞘は中手指関節の高さで終り母指と小指の腱鞘は手根部にまでおよぶ.拇指の腱鞘は橈側滑液嚢に,小指の腱鞘は尺側滑液嚢に移行し,これらは手根部で互に交通する.したがつて拇指の腱鞘の感染は小指の腱鞘にも波及しやすいし,また小指の腱鞘の感染は拇指の腱鞘にもおよびやすい.示指,中指,環指の腱鞘の炎症はそれぞれの腱鞘の範囲内にとどまることが多いが示指のものは拇指球腔へ,中指,環指のものは中手掌腔へとそれぞれ筋膜腔へ波及することがある(図1).腱鞘の炎症が手掌へおよんだときには,まず安静,抗生物質,湿布など保存的療法を行い,炎症が限局し膿瘍を形成してきたら切開排膿を行う.

指輪の除去 若林 利重
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□概説

 指輪によつて指がしめつけられると末梢部に循環障害をきたし浮腫性腫脹があらわれ疼痛がおこつてくる.ひどくなると皮膚は変色し,皮膚にくいこんだ指輪がみえなくなることさえある.放置すれば壊死に陥る危険がある.

私の治療 胸部

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□概説

 胸部外傷の大部分は,外来で実施できる処置で十分であり,手術室で開胸を必要とするものは,10%内外の症例にすぎない.従つて,ほとんどの胸部外傷の予後は,初診医によつて左右されるといつても過言ではない.

 外傷のすべてに共通することであるが,エアウエイの確保,輸液路の確保と同時に,血液交叉と血液検査のための採血,Foleyカテーテルの留置などの諸処置が,理学所見や検査と同時に進行する.即時に救急処置を必要とする胸部外傷は,気道閉塞,開放性気胸,緊張性気胸,心タンポナーデ,胸壁動揺などである.

肋骨骨折 真栄城 優夫
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□概説

 肋骨骨折は,直達外力および間接外力によつて生ずる.直達外力による場合,特に第1から第3肋骨の骨折では,鎖骨下動脈や静脈,上腕神経叢の損傷を考慮しなければならない,第5から第9の中部肋骨骨折の場合は,血気胸を,それ以下の下部肋骨骨折では,脾,肝,腎などの腹部臓器損傷の有無を調べなければならない.間接外力による骨折の場合,骨折端が外方に向うので,合併損傷は少ない.

自然気胸 真栄城 優夫
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□概説

 自然気胸は,20〜40歳台の背の高い男性の肺尖部Blebの破裂によることが最も多い.老人では,肺気腫性肺嚢胞によるものもみられる.その他,結核,腫瘍,ブドウ球菌,緑膿菌,Klebsiellaなどによる肺炎,サルコイドーシス,Histiocy—tosis Xなどの間質性肺炎などの原因で生ずることもある.稀には,若い女性の月経周期に一致して生じ,その半数では,子宮内膜症がみられている.通常のBlebの破裂では,再発が,同側肺に30〜50%が2年以内に起こり,2回目の再発は,さらに増加して50〜80%と言われている.

胸腔穿刺 真栄城 優夫
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 胸腔穿刺は,胸水の診断と治療を目的として実施される.ときには,薬剤の注入などの特殊の目的で行われることもある.

心嚢穿刺 真栄城 優夫
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□概説

 心嚢穿刺は,心嚢内滲出液の診断と治療,心タンポナーデの救命処置として緊急で実施される.心膜炎による滲出液の場合,結核その他の感染症,尿毒症,悪性腫瘍,膠原病などが原因となるが,慢性の貯溜であるので,数百mlの液が貯溜してはじめて症状が発現する.しかし,外傷にみられる心タンポナーデのような急性の貯溜の場合は,心膜は伸展することができず,150ml程度の貯溜でも症状が出現し,200mlでも致死的となる,何れの場合でも,25〜50ml程度の少量の排液でも,著明な症状の改善がみられる.

 心タンポナーデでは,血圧低下の出現する前に脈圧が減少する.また,血圧低下の程度に比して,脈拍は早くならない.頸部静脈の怒張やCVPの上昇は,出血などによる循環血液量の減少を伴つている場合には,前面には出現して来ない.ショックに対する急速輸液によつて初めて,潜在していた心タンポナーデの典型的な症状が出現してくる.

帯状疱疹 伊藤 通成
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□診断上の注意

 後医は名医なりと言われるが,癌,突発性発疹,Varicella-zoster virus(VZV)による帯状疱疹(Herpes zoster,HZ)など,初診時には決め手となる所見がないかあるいはそれを見落としていた疾患が後から正体を現わして思わぬ恥をかくことがある.

 HZは疼痛,知覚異常,掻痒,発疹が相前後して認められるが,数日激しい疼痛だけが続き,発疹がない時期に患者が来院した場合は,鑑別診断に苦慮する所である.顔面,頭部では,片頭痛,メニエール氏病,緑内障,胸部では,自然気胸,狭心症,心筋梗塞,肋間神経痛,腰腹部では,胆石症,尿路結石症,急性虫垂炎などの急性腹症,ギックリ腰などあらゆる可能性を考えて診療に当る必要がある.HZでは主として知覚神経が侵されるが稀には運動神経も障害され,当該筋の麻痺を生ずる.患者や家族にはHZの発病型式を説明しておくのも一法である.

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急性乳腺炎

□概説

 急性乳腺炎は,新生児にみられることもあるが,多くは授乳期に,乳頭部の小裂傷からの逆行感性染によつて起こり,乳房皮下,乳腺内,乳腺深部後面(図1,2,3)などに膿瘍を形成する.ブドウ球菌によることが多く,連鎖状球菌がこれに次ぐ.感染の初期には,授乳を中止し,冷罨法と抗生物質を使用するが,5日以上も臨床症状の持続するものは,膿瘍形成を考慮し,試験穿刺を行う.膿瘍の存在が確認されたら,切開,排膿を行う.

女性乳房 真栄城 優夫
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□概説

 女性乳房は,思春期にもつとも多く,両側のことが普通であるが,片側のみにみられることもある.乳頭部に限局した円板状の腫脹で,多少の圧痛を有する.新生児期や,40〜50歳台の中年期にみられることもある.通常は6ヵ月前後で消褪するが,中年期のものは,男性乳癌と鑑別を必要とする.片側性,表面不規則で硬く,乳頭より扁心性であることなどを参考にする.

 組織学的には,乳管の増殖と,基質の浮腫がみられる.2年以上継続して存在する場合に,ホルモン学的な検索や,美容的見地からの外科的摘出が適応となる.

 器質的原因として,Kleinfelter症候群,Reif−enstein症候群,耳下腺炎後の睾丸炎,外傷後の峯丸萎縮,睾丸腫瘍,副腎や脳下垂体の腫瘍,さらに肝硬変などが考慮される.その他,薬剤として,Spirnolacton,Reserpin,Melthyl-DOPA,Phenothiazide,INH,ジギトキシンなどの影響も言われている.

食道異物 真栄城 優夫
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□概説

 食道異物は,6ヵ月から2歳前後の乳幼児にみられることが多く,身近にあるものすべてが異物となる可能性があり,なかでも貨幣の頻度がもつとも高い.成人では,誤飲によることが普通であり,魚の骨,老人の義歯,大工が釘をくわえて仕事中に飲み込んでしまつたり,女性ではヘアピンやマチ針などがみられる.表は,沖繩県立中部病院,救急センターで,約1年半の期間にみられた咽頭,食道異物の種類と頻度を示している.

私の治療 腹部

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□概説

 腹部外傷は,部位別には腹壁,腹腔内および後腹膜の損傷とそれらの合併したものにわけられる.その病態は出血(肝,腎損傷など),腹膜炎(消化管破裂など)が主なもので早期から出血性ショックに陥るものは,緊急に補液,止血が行われなければならない.腹部以外の合併損傷にも注意する.(図1,2,3)

腹腔穿刺法 山本 修三
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□概要

 腹腔穿刺法は腹腔内出血や腹膜炎の診断法の1つとして,また腹水貯留患者の腹水検査,除去あるいは癌性腹膜炎に対する抗癌剤の注入を目的として行われる.手技が簡単で,診断的意義も高く,容易にその目的を達することができる処置として,臨床で広く行われている.

脂肪腫とデスモイド 山本 修三
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□概説

 腹壁腫瘍の中で,比較的多くみられる疾患である.脂肪腫は皮下,筋肉,前腹膜などに発生し,被膜に覆われ,ほとんど良性である.デスモイドは腱膜または腱画から発生する硬性線維腫で,筋肉の中へ浸潤発育する.経産婦に多くみられる,治療は多くの場合切除が必要で,後者はときに局所再発を認める.

縫合糸膿瘍 山本 修三
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□概説

 手術後,深部縫合糸を中心に生じる感染巣で,異物としての縫合糸の刺激性と術中の汚染で生ずる.術後1〜2週間で発症するが,数ヵ月後に発症することもある.創の一部が赤く腫れ診断は容易であり,唯一の治療は縫合糸を除去することである.ときに糸が自然に排出され治癒することもある.

乳児臍炎 堀 隆
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□概説

 臍帯脱落後の肉芽面は細菌感染を起こしやすい.炎症が周囲に波及して周囲皮膚の発赤を来したものを臍炎と呼ぶ.新生児期には臍動静脈を通じて敗血症を起こしやすいが近年無菌処置,抗生物質の進歩により重篤な臍炎は激減した.軽微な慢性炎症のときは臍肉芽腫を生ずる.これらの疾患には先天性臍瘻が基盤になつていることがあるので注意が必要である.

小児の臍ヘルニア 堀 隆
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□概説

 臍ヘルニアは小児の臍疾患の中ではもつとも多いものである.嵌頓は本邦ではごく稀で自然治癒が多いので外科的処置は要しないことが多いが,若い両親の心配は大きいので,的確な助言が必要である.本症は人種による差が大きいので黒人についての記載の多い欧米の文献はあまり参考にならない.

外鼠径ヘルニアの嵌頓 植松 義和
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□概説

 外鼠径ヘルニアの嵌頓は2歳以下特に生後6カ月以内の男児が圧倒的に多いが,高齢男子にもみられる.乳児検診の普及などにより近年は嵌頓例も,緊急手術例も減つてきた(表1).発症より来院までが短時間で,十分な麻酔が得られれば用手整復は大多数例で可能なはずである.腫瘤の発赤,局所の熱感があれば用手整復は禁忌である.用手整復はその可能性を冷静に判断し,十分に準備してから始めることが大切である.整復法の基本的知識に乏しいまま粗暴な操作により腸管を損傷させてはならない.判断できかねるときは躊躇なく直ちに上級医の応援を求めるような慎重な態度が要求される.

私の治療 一般

血栓性外痔核 植松 義和
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□概説

 排便時の努責により外痔静脈叢の細枝が破れ,肛門縁近傍皮下に血腫をつくり,突然激しい持続性の疼痛を訴える.多くは単発で肛門後方,前方にできる.内痔核に併発することもある.発症後2日以内では血腫は直径1cm内外で表面平滑,緊満浮腫性,半球状で暗紫色を呈し,排便,坐位で疼痛が増強することがある.外来で切開,血腫除去が必要である.発症後3〜4日では浮腫も減り疼痛も著しく軽くなる.疼痛が強ければ血腫除去も必要であるが,不必要な切開はしてはならない.この時期の血腫は多くは温浴,安静,消炎鎮痛剤などの保存療法で著しく縮小し,約3週後には皮膚にひだを残して治癒する.

肛門周囲膿瘍 植松 義和
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□概説

 肛門腺窩→肛門導管→肛門腺への細菌感染による炎症が内外括約筋を貫き,括約筋間中隔に沿つてひろがり膿瘍を形成する.肛門部疾患で熱感を伴うものは肛門周囲膿瘍しかない.皮下・低位筋間・坐骨直腸窩膿瘍が頻度が高く,これらは外来で直ちに切開,排膿を必要とするが,処置は最少限に止どめるべきで,肛門括約筋には安易に手術操作を加えてはならない.悪感を伴う発熱が続き,感冒と思つているうちに便秘,肛門部不快感を訴えれば高位筋間・骨盤直腸窩膿瘍である.皮膚の腫張が明らかでないことがあり,これらは入院腰麻下に膿瘍のみの切開に止どめる.根治手術は後日二次的におこなつた方がよい.

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□概説

 先天的あるいは後天的に外尿道口に狭窄がありこれが導尿を妨げることがある.このようなときは外尿道口切開をおき,その上で導尿をおこなう.それでも導尿ができない場合には恥骨上膀胱穿刺をおこなうが,一般に膀胱穿刺をするような状態ではこれをくり返さなければならないことが多いので引き続き膀胱瘻にした方がよい.

かんとん包茎 岡本 重禮
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□概説

 包皮輪口がせまいために陰茎冠状溝に反転された包皮に循環障害がおこり,強い浮腫のためにかんとんし,陰茎亀頭に被覆できなくなつた状態をかんとん包茎という.浮腫,き裂,壊死など時間の経過と共に様々な病態が包皮にみられる.

副睾丸炎 岡本 重禮
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□概説

 非特異性副睾丸炎の大部分は尿路感染に由来するグラム陰性桿菌感染症で,いわゆる急性副睾丸炎と称せられるものである.特異性副睾丸炎としては結核菌,淋菌による感染があるが前者に比し遙かに少ない.

精管結紮 岡本 重禮
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□概説

 多くは不妊手術の目的でおこなうが,時には副睾丸炎の予防のためにおこなうこともある.むずかしい手技ではないが局所麻酔で最少限の侵襲で実施するには,手際よく手術することが肝要で,一寸したコツを要する.

膝関節穿刺 加幡 一彦
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□概説

 膝は皮表に近い大関節であるから,その穿刺はもつとも単純である.しかしこのような常識にはかならず例外があるもので,手軽にやろうとして何回もやりなおしを要したり,わずかな量の関節液サンプルがどうしても得られない場合がある.簡単なようでむずかしいのが膝の関節穿刺である.

足関節挫傷 加幡 一彦
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□概説

 関節挫傷とは,関節部分を単にひねつたり打撲して痛む状態のことであり,痛いまま放置していても治る.関節捻挫とは,関節を構成する靱帯(図1)が少くとも一部は伸びたり断裂したものをいい,専門的治療を要する.関節脱臼とは,軟部組織の面から定義すれば,いくつかの靭帯が完全に断裂した状態である.

 このような定義にかかわりなく,新患の診断手順は共通である.このほかに骨折の症例があるが,骨折と靱帯損傷の合併はよくあるので,骨折だけに目をつけてはいけない.

アキレス腱断裂 加幡 一彦
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□概説

  アキレス腱皮下断裂の治療期間は,後療法をふくめて約10週である.たいした外傷でもないのに簡単な骨折よりもかえつて長くかかるが,骨折は骨組織そのものによつて強固に癒合するのに対して,体重の何倍も負荷されるアキレス腱は瘢痕治癒であるため,これはやむをえぬことである.

  ほとんど全例が完全断裂であつて,部分断裂はまれにしかみられない.骨折ほど痛くないので患者は捻挫と思つていることもあり,なれない医師はそれにつられて見逃すことがある.

下肢靱帯損傷の検査法 森 健躬
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□概説

 関節の安定に必要な靱帯は,生理的可動範囲を越えた外力によつて損傷され,しかも,治癒傾向の低い組織であるために,早期に確実に損傷の程度を診断し,的確な治療を行わないと,関節の機能不全と疼痛を残す.スポーツ外傷で頻発する,膝関節と足関節の靭帯損傷の診断法を検討する.完全断裂が疑われれば,整形外科医にまかせた方がよい.

脱疽 和田 寛治
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□概説

 壊疽ともいい,壊死の一種であり,正確には局所死に陥つた組織が,外界と接触するとき,血色素の変性により,褐色から黒色に陥つた状態をいう.乾性,湿性に分類出来るが,混り交つたものも多い.また,壊死が脱落したもの,あるいは壊死が腐敗性変化を合併したものを壊疽と呼ぶ場合もある.

 脱疽は,一般的に以前より特発性脱疽なる語で常用されているが,表1の分類からするとそれは慢性動脈血行障害の中の閉塞性血栓性血管炎に相当する(Thromboangitis obliterans).その本態は,末梢動脈閉塞による重篤な組織阻血症状である.欧米では閉塞性動脈硬化症(Arterioscle—rosis obliterans)と同一視するむきもあるが,発生年齢が比較的若年で喫煙との密接な因果関係,上肢にも出現することから,分けて考えられている.

褥瘡 若井 淳
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□概説

 通称"とこずれ"といわれるもので,主として,骨突出部の皮膚ならびに,皮下組織が長時間,持続的に,あるいは断続的に圧迫されると,阻血性壊死を来して起こる疾患である.褥瘡には,麻痺性褥瘡と,非麻痺性褥瘡とがあるが,麻痺性褥瘡には,脊髄損傷による場合が最も多く,知覚麻痺と栄養神経障害のため,簡単に本疾患を起こし易く,その症状も急速に進展する.

 非麻痺性褥瘡は,長期療養している慢性疾患患者,貧血や栄養不良の患者,老人のねたきりの患者,また,骨折その他で,不適当なギブスによる圧迫を余儀なくされた場合等に起こるものである.

 褥瘡の好発部位は,その75%が仙骨,大転子,坐骨部であり,踵,棘突起部がこれに次ぎ,膝蓋骨部,脛骨稜,脛骨や腓骨の穎部,腸骨前上棘,肘部などの骨突出部である.

 褥瘡の初期は,皮膚の紅斑状変化で始まり,ついで,発赤,硬結,時に水庖形成を伴い,遂に皮膚組織の壊死を来し潰瘍となる.

 潰瘍底には,結合織壊死物が付着して容易に浄化されず,次第に周辺に向つて拡大すると共に深部にも進んで,筋組織を侵し,さらに進んで,腱,靱帯,骨にまで及び,骨髄炎を起こし,周囲軟部組織に蜂窩織炎を起こすにいたるものである.特に,神経麻痺のある患者では,直腸,膀胱麻痺のために,大便や尿によつて汚染される機会多く,これによつて感染を助長し,治癒を大きく阻害する.原病と相侯つて,患者の苦悩は言語に絶することがある.

糖尿病性潰瘍・壊死 和田 寛治
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□概説

 糖尿病においても,閉塞性血管障害のときに類似した循環障害による壊死が時に出現する.その特徴は,糖尿病時における感染症の合併する頻度が高いため,湿性壊死の状態であることが殆どで,その治療にも難渋することが多い.従つて,Diabetic footで代表される足部や,末梢循環の比較的悪い部位に出来た潰瘍,感染症に対しては,まず,糖尿病の有無の検索を,first choiceとすべきである.

下腿潰瘍 和田 寛治
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□概説

 下腿内側,特に下1/3の部位は脛骨が直接皮膚に接触し,皮膚血行が乏しいために,各種原因による潰瘍形成をみることが多く,しかも,血行不全が創傷治癒遷延を来すので,この名称が用いられる.

 この部に発生する大部分の潰瘍は,いわゆる単純潰瘍で,自然治癒が多いが,いつたん難治性になると潰瘍近傍の小動脈に2次的な閉塞機転が働き,更に難治性になる.

鶏眼(魚の目) 和田 寛治
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□概説

 たこ(胼胝)と同様,いずれも繰返し与えられる機械的刺激によつて惹起される表皮角層の限局性角質増殖であり,一説による他の角化症同様,家族的発生をみることが多いとされている.主として足に発生するが,手に出現することもある.足では,趾腹部,足底部,足縁部など立位,歩行時に着地する部位に発生し,アズキ大からエンドウ豆大の限局性の角質肥厚増殖で,真皮内に深く楔状に嵌入し,中心部には比較的透明の栓状角質をみる.この部位に圧痛があり,立体,歩行時に障害が出る場合もある.もちろん,外部からの刺激が直接の原因になる他,足趾骨の異常が内的原因と考えられる場合もある.

伏針 和田 寛治
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□概説

 縫い針等が,誤つて手足を刺し,除去を希望して来院する患者も稀れではあるがたまたまある.折針で針の一部が肉眼で確認される場合は注意深く先端を把持し得れば除去は簡単であるが,刺入点が判つても異物の確認ができない場合,伏針という.伏針の場合多くは疼痛,異物感で来院する訳だが,訴えに合せて,当該部のX線撮影を行い,針の存在だけで,安易にメスをとると意外にとれなかつたという例は多いのではなかろうか.

咬傷 真栄城 優夫
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蛇咬傷

 ハブとマムシは,何れも管牙蛇に属し,その毒牙は上顎の門歯の位置にあり,唾液腺で産生された毒液は,毒牙の先端からへだたつた側孔から排出される.従つて,ある程度,毒牙が組織内に入らなければ,毒液も,組織内には注入されない.このため,咬まれても,毒の注入されない,いわゆる無毒咬症は,約20%にものぼつている.無毒咬症の場合は,図1のような毒牙痕は存在しても,疼痛や腫脹などの局所症状を欠くことで診断することができる.マムシの重症例では,霧視,複視などの眼症状がみられ,悪心,嘔吐,腹痛,下痢などの全身症状は,ハブとマムシの重症例でみられている.稀には,蛇毒に対する即時性のアナフィラキシー症状もみられる.

新鮮熱傷 大橋 正次郎
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□概説

 重症熱傷は全身性の疾患である.重症熱傷では直ちに入院させ全身的な治療・管理を行う.受傷直後はhypovolemic shockに対する治療が主体となる.気道熱傷があれば気管内挿管による呼吸管理を必要とする.急性腎不全は電撃傷より少ない.初期以後は,感染症・消化器合併症に対する処置,2度熱傷の部分に対する局所処置,3度熱傷の部分の壊死切除と植皮の計画的な治療を行う.

電撃傷 大橋 正次郎
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 □概説

 電撃傷は人体に電流が流れておこる全身・局所の可逆性・非可逆性の変化である.受傷後早期における危険はショックと急性腎不全である.しかし,早期から適切な処置を行えば大部分は可逆性である.次におこる危険は感染症である.現在,救い得ない非可逆性の変化は四肢など受傷局所の進行性壊死である.受傷後1週ごろから4週ごろまでにおこる創部からの出血は致命的となることがある.電気火花・アークによる直接・間接の熱傷は電気火傷として一般の熱傷と同様に治療する.

凍傷 和田 寛治
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 □概説

 凍傷は,塞冷によつて発生する傷害の総称である.すなわち,傷害は,その温度,曝露時間,個体各々の差によつて左右され,いわゆる凍瘡(pernio)から壊死までの各種病態を生ずる.

 1.全身的寒冷障害

 歴史的にはいろいろな事実として報告されているが,現在では山岳事故,水難事故等で散見される.一般的に障害時の体温によつて3段階に分類される.

 a) 軽低体温状態(体温34。C前後まで)

 いわゆる低温障害で悪塞戦懊を伴い,全身生体防衛反応の結果と考えられる.

 b) 中低体温状態(34。C〜27。C)

 意識障害,痙攣,心不全等を惹起し,基礎代謝が低下する.低体温麻酔への応用はこの状態である

 c) 超低体温状態(体温27℃以下)

 Vital signは消失し,いわゆる仮死状態にあることをいう.当院では,雪融け水で溺水し,来院時体温25。C以下の2症例の蘇生に成功している.

 2.局所的寒冷障害

 障害を受けた局所変化の原因として,次の2点が考えられている.

 a)循環障害,動脈の攣縮と組織内のAnoxia静脈轡帯と組織液の増大で浮腫,炎症反応が出現する.

 b) 組織に対する直接障害

 低温に対しては,組織によつて抵抗性が異なり,特に血管,神経,筋組織は低温に弱いとされている.障害の程度は,温度と曝露時間が直接の函数となり得る.最近普及しているCryosurg−eryは,この作用を治療面で利用したものと考えられる.

ケロイド 若井 淳
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□概説

 ケロイドとは,何らかの皮膚損傷後,扁平に隆起し,時として,蟹足状の突起を生ずる特異な,結合織の肥大増殖症をいう.創傷,熱傷,毛嚢炎,BCG注射のあと,一定期間を経て,自然に隆起し,円形,楕円形,線状形,蟹足形,葺状形,不定形等,種々の臨床形態を呈するに至る.部位としては,顔面,上肢,背部,頸部,胸部,殿部,下腹恥骨部,大腿の順に多く見られる.ケロイドは,軟骨様に硬く,周囲との境界は鮮明で,通常,下部組織とは可動性を呈する.

 自覚症状としての掻痒感,痛覚異常は,新しいもの程顕著で,この掻痒感は,発生後3年位までかなり認められるが,痛覚異常は,発生後2年位で軽減して来るのが通例である.ケロイドは古来,その病態から,特発性ケロイド,瘢痕ケロイド,肥厚性瘢痕に分けられていたが,特発性ケロイドといえども,何等かの皮膚の損傷によつて起こるものであり,発生の様相が腫瘍の如くで,これに体質的素因が大きな役割を演ずるものと考えられ,最近では,真性ケロイドと呼ばれるにいたつている.瘢痕ケロイドと,肥厚性瘢痕は,増殖した結合織の量的な差と考えられるので,一括して,瘢痕ケロイドと呼ぶ様になつている.

疣贅(いぼ) 若井 淳
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□概説

 疣贅とは,表皮が限局性に過剰増殖をなすもので,ウイルスによつておこる事が確かめられている.実地診療上次の項目に分けられる.

 (1)尋常性涜贅(図1)

 帽針頭大から,大豆大ないし蚕豆大の円形または,不規則多角形,表面平滑または穎粒状,色は正常皮膚色,黄褐色ないし灰白色を呈する硬い半球状に隆起する結節で,手指,前腕,顔面,頭部等に単発ないし多発する.

 (2)糸状涜贅および指状涜贅(図2,3)

 顔面,特に有髭部,頭部被髪部,側頸部に好発し,成人に多く,小児には殆んど生じない.小腫瘍の先端が比較的とがつた多数の乳頭様突起に分れ,それぞれ先端は,増殖した角質によりやや硬く,光沢を有するが全体としては,他の種類の涜贅より軟かい.(いわゆる鼠の手)両者ともよく類似しているが,前者の方が全体として細かく,乳頭の数も少なく,より軟かい.

 (3)足瞭症贅(図4,5)

 多くは足蹴に,時に手掌に発生するもので,特に外力の加わる瞭骨,骨頭部,趾の屈側,踵等に好発する。常時加わる圧力のため,皮膚面より隆起することなく,厚い角層を有し鮮明な角化輪を伴う.しばしば圧痛を訴え,臨床的には勝月氏または鶏眼と混同されるが,表面の角層を除去すると,この下に表皮乳頭状増殖を認め得るので,鑑別は必ずしも困難ではない.

 (4)扁平涜贅(図6)

 帽針頭大より扁豆大,円形ないし楕円形,常色ないし淡褐色の扁平な小局面が,顔面,手背等に播種状に発生する.少年期,青年期に多い.一般に自覚症状を欠くが,時に相当な掻痒と,紅色調を呈することもある.

 1個の親疵のまわりに,児疵が多発したり,掻破痕に一致して線状配列をとつたりすることもある (Koebner現象)

 (5)尖炎コンヂローマ(図7)

 主として陰部に生ずる乳頭状の腫瘍で,発生原因が,尋常性疵贅や,扁平涜贅と同一ウイルスによつて起こることが確認されている.

 帽針頭大以上の凹凸不正,乳頭状をなす腫瘍で軟かく,粘膜又は分泌物を有する皮膚に発生する.男子では,包皮,冠状溝,尿道口,女子では,大小陰唇の内面,尿道口,膣部,子宮口に,その他,肛門,鼠径部,膀窩等にも見られる,分泌の多い場所では,灰白色に変じ,悪臭を放っが,分泌物が少ない揚所では,乾燥して角質増殖する.

私の治療 総論

外科外来患者の診療手順 牧野 永城
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□はじめに

 外来患者といつても初診と再来とでは診療の手順に大きな違いが出てくる.初診の場合はその患者の診療の出発なのだから最も重要なことはいうまでもないし,本来,疾患の種類にかかわらず,頭の先から足の先まで調べるべきものである.成書はそう教える.しかし現実の医療では,その実践は至難のわざである.新患患者の一人一人に完全かつ詳細な診察を行うには,一人に少なくも30分,ときには1時間またはそれ以上もかかることだろう.現在の日本の保険診療では,初診を5分ですまそうが,1時間かけようが,一律に理髪代にも及ばぬ1,450円と決められている.技術料がこれだけ抑えられ,軽視されると,1人の患者にそう時間をかけるわけにゆかず,1日に40〜50人,人によつては80人またはそれ以上の患者を診るという話もきく.これではとても理想的な診察などは望めるわけはない.

 理想の実践が所詮無理だとした場合,現実をどれだけ理想に近づけるかは,医師の経験と能力と心構えの問題とでもいうべきか.とにかく,以下に述べることは,著者が,開業医に比べるとかなり時間的には恵まれた診察の条件下でそれでも,理想からは程遠い診療をしながら,何とか守りたいと努力している診療の内容である.

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□概説

 外科医は,外傷等の重症救急患者や,手術,麻酔時の不測の事態など,救急蘇生法を必要とする機会に接することが多い.日本救急医学会案"救急蘇生法の指針"(医歯薬出版,1978)にいう一次救命処置(気道確保,人工呼吸,胸骨圧追心マッサージを含む)のみならず,諸種の診断,治療器具,薬品を用いた二次救命処置が行える準備も必要である.

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□概説

 外来における麻酔の方法については,次の二つに大別される.一つは,現在一般に外科系外来で行われる小手術,例えば皮膚縫合,簡単な皮下腫瘤摘出術,膿瘍切開術などに対する外科医自身によつて実施される狭義の局所麻酔法であり,他の一つは主として専門の麻酔科医によつて実施される伝達麻酔,全身麻酔による外来患者に対する麻酔法であり,対象は小児の上記手術や,鼠径ヘルニア,皮膚移植,気管支鏡,食道鏡などの諸検査,リンパ節などの生検,脱臼・骨折の非観血整復術などである.後者は医療に対する経済性,小児の入院による精神的打撃などに対する配慮から,わが国でもriskの少ない,かつ術後の処置をあまり必要としない手術症例に対して,実施される傾向となつて来た.

 本項では主として前者の外来における麻酔法について述べ,後者に対してはその概略を紹介することとしたい.

創傷の簡単な処置 西尾 剛毅
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□必要器具とその滅菌

 簡単な創傷処置に必要と考えられる器具は,メス,鋏,有鉤と無鉤の鑷子,止血鉗子(5本位),持針器,滅菌布,滅菌手袋,縫合糸,生食水(500ccビン)等であろう.

 これらの器具はセットにしておいて,エチレンガス,または蒸気によるオートクレープで滅菌し,外来,救急室等に何セットか置いておけば便利である.煮沸法は,完全な滅菌が不可能であるので,適当な方法とは言えない.

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□はじめに

 病院で用いる滅菌,消毒法には次のものがある.

 ⅰ蒸気滅菌,ⅱエチレンオキサイドガス滅菌,ⅲ乾熱滅菌,ⅳ煮沸消毒,ⅴ消毒薬.

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□はじめに

 原因の如何を問わず,血液の全成分が,血管外に漏出することを出血といい,身体のどの部分でも血液が体表に出てくれば,外出血,組織や体腔へ流れ出て,体表に出ない場合を内出血という.

 外来において出血している患者を診た場合には,まず全身状態に影響のある出血であるか否かを,速やかに判断し,必要に応じて,適切な処置が要求される.

血腫の処置 大谷 五良
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□外傷後の場合

 外傷による血腫の好発部位は頭部,顔面,上腕,大腿などで,血流の豊富な部位,軟部組織のすぐ下に骨のある部,比較的大きな外傷の受けやすい部などをいうことになる.頭部の場合はいわゆるコブを作ることが多いが,顔面などは皮下組織が柔らかいので,血腫を形成するというより,皮下に広い溢血斑を呈することが多い.四肢の場合に大きな外力を受けていて,骨折を伴うことがあるから注意を要する.

 いずれの場合でも一応血友病など出血性素因があるかどうかを問診することが必要であるが,貧血様の顔貌を呈しておれば血管検査を行つて,かくれた原病の存在を疑つてみる必要がある.

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□はじめに

 冷罨法,温罨法とは,寒冷,温熱療法中の熱伝導を利用した局所療法,といえるもので,これらを治療に用いるに当つては,一応,生体に及ぼす寒冷,温熱の局所作用を理解する必要がある.

 寒冷の局所作用 局所の血管の収縮,動静脈Shuntの閉鎖,血流の緩除,物質代謝の低下,血管よりの滲出抑制等がおこり,これらによつて,鎮静,鎮痛の効果が得られる.寒冷が持続すると,再び血管の拡張にょる細小動脈,毛細管の血流量の増加がみられる様になる(Lewis現象).

ドレーンの使い方 大谷 五良
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□ドレーンを使う場合

 外来外科でドレーン処置を必要とする場合は次のようなときである.

 (ⅰ)膿瘍の切開後 (ⅱ)外傷を処置する場合 (ⅲ)外来小手術に際して

 いずれの場合も,それぞれの目的が異なり,また使用に最も適したドレーンの種類も異なつている.

注射法の実際 西尾 剛毅
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□静脈穿刺(採血,静脈注射)

 21または22ゲージの注射針と注射器,駆血帯,消毒用アルコール

 1)駆血帯を巻き,静脈が浮き出るのを待つ.穿刺する血管の決定が重要である.一般には肘窩や前腕の表在静脈を用いる.静脈が出難いときは,腕,手,指の屈伸運動をさせたり,穿刺部を軽くたたいたり,あたためたりして,血管を出させるようにする(図1).

 2)アルコール綿で穿刺部を消毒

 3)針と注射器の接続を確認し,右手に持つ.左手で血管を触れ,手前に皮膚を引つぱり,血管を固定する.右手に持つた注射針で,穿刺点の皮膚を一気に刺し通す(図2).

よくみる骨折と副木法 森 健躬
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□鎖骨骨折

 転位が高度の場合は,中枢骨片の尖端が前上方に突出するので,触診で診断は容易である.しかし,小児に多い,いわゆる若木骨折のような骨の連続性を残すものでは,注意しないと見逃しやすい.転位がないか,あつても軽度のものは,幅広い包帯で両肩を後方へ引き,背部で交叉させる8字固定を行うだけでもよい(図1).このために最近は専用の固定バンドも市販されているが,健保適用はない.成人で,転位の著明なものは,外固定だけでは整復位の保持は不可能で,観血的整復固定術の適応となる.もし,骨癒合が進行するまでの1〜2ヵ月間,背臥位でいれば,骨片部の転位も自然に整復するが,容易に行える方法とはいえない.

急性中毒症への対応 大久保 高明
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□概説

 急性中毒症は,患者の状態により診断が容易なものもあるが,原因不明の臨床症状を呈して来院した場合,各種中毒症を念頭におくことが,診断の第一歩である.問診あるいは関係者より,中毒の原因,時間経過の推定,他薬剤の併用,他疾患の存在,不慮の事故,自他殺の別も考慮にいれねばならない.

 症状が軽度で,保存的治療で十分なものから,重症で生命の危険に結びつくものまであり,迅速的確な処置が必要とされる.欧米では,Poison Control Center(P. O. C),Poison Imformation Service(P. I. S)があり,わが国でもようやく開設された.(中毒情報センター,☏0298-51-9999,筑波大学病院内)一般外科医も,急性中毒症の広範な知識と技術が要求されるので.本稿では,一般的な急性中毒症の療法および日常遭遇しやすい急性中毒症について述べる.

新しい衛生材料 宮前 卓之
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□はじめに

 外科外来で用いられる衛生材料は,ガーゼや脱脂綿をはじめとして,従来その多くが綿繊維や綿織物からなるものであつた.

 しかし,最近は,これらに加えて不織布(non-woven fabric)やプラスティックのフィルム,シート,スポンジなど多様の素材からつくられた衛生材料が用いられるようになつてきている.

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 病気(Disease,D)を診断,治療するのは多次元方程式D=f(x,y,z,....)を解くのに似ている.各因子には既往歴,現病歴,病状,所見,検査データなどが含まれる.

 現在殆んどの検査は中央検査室または検査センターに依頼すれば可能であるが,それをいかに組み合せて解くか,担当医が日夜苦労する所である.

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 目まぐるしいほどに新薬開発がつづくなかで,繁用される薬剤もその種類は非常に多く,限られた紙面での解説は困難と考えられるので,日常の診療で外科医師に比較的関係があると思われる解熱消炎鎮痛剤と抗生剤(抗真菌剤,抗原虫剤,抗酸性菌作用性,悪性腫瘍作用性のものを除く)のうち,主として現在使用されているものの一部について,適応,用法用量を表にまとめてみた.

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□禁忌事項

1.発熱している者または著しい栄養障害者

2.心臓血管系疾患,腎臓疾患または肝臓疾患にかかつている者で,当該疾患が急性期もしくは増悪期また は活動期にあるもの

基本情報

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臨床外科
37巻5号 (1982年5月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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