産科と婦人科 90巻13号 (2023年3月発行)

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特集　図表・チャートでパッと理解！ここまでわかった産婦人科の病態生理

ねらい石本　人士 , 五十嵐　敏雄 , 寺内　公一 , 宮城　悦子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.7-7

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　本増刊号では病態生理を取り上げます．現在行われている診断，治療，予防の原理や背景を理解するためにも，臨床経過や予後を推定するためにも，また研究の方向性や創薬のターゲットを探求するうえでも，病態生理の理解は欠かせません．

第1章　周産期

扉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.13-13

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第1章　周産期　A．妊娠中の産科異常

1．細菌性腟症春日　義史 90巻13号 , 2023年3月 , pp.14-17

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Point

　細菌性腟症（BV）とは特定の微生物によらない腟炎とされ，女性の1/4～1/3が罹患している頻度の高い疾患である．BVは流早産のリスク因子であることから，症状のある妊婦に対しては治療を要する．

2．頸管無力症並松　響子 , 竹田　純 90巻13号 , 2023年3月 , pp.18-22

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　頸管無力症とは流早産の原因のひとつであり，妊娠中期以降に外出血や子宮収縮などの切迫流早産徴候を自覚しないにもかかわらず，子宮口が開大し胎胞が形成されてくる疾患である．診断や管理には経腟超音波検査による頸管長測定が有用であり，治療方法の1つに頸管縫縮術がある．

3．絨毛膜羊膜炎・胎児炎症反応症候群（FIRS）下屋　浩一郎 90巻13号 , 2023年3月 , pp.23-27

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Point

　子宮内の感染は絨毛膜羊膜炎を引き起こして前期破水，早産を引き起こすとともに胎児感染を引き起こす．感染ならびに炎症に伴う新生児の合併症として慢性肺疾患である気管支肺異形成（BPD）や中枢神経系において脳室周囲白質軟化症（PVL）が生じやすいこと，さらに結果としてcerebral palsy（脳性麻痺）に至ることがある．これらの児の予後不良因子においても子宮内感染とサイトカインを介したシステムが関与していることが明らかとなった．さらにこうした子宮内感染に対する児の障害としてfetal inflammatory response syndrome（FIRS）という概念が構築され，サイトカインストームによって新生児に様々な臓器障害，敗血症をきたして最悪の場合死に至る．

4．前期破水米田　哲 90巻13号 , 2023年3月 , pp.28-32

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　前期破水（PROM）は，その時点での妊娠週数によって，臨床的な重みが異なってくる．特に早産期前期破水（preterm PROM）では，その原因自体に，あるいは破水後の腟との交通により，重篤になりやすい子宮内感染/胎児感染のリスクを伴う．最近の話題としては，賛否はあるものの，ウレアプラズマ/マイコプラズマ感染が慢性肺疾患を増加させる可能性，および，これに対する抗菌薬治療よる慢性肺疾患予防効果について報告がある．PROM後の妊娠期間の延長には，産科学的限界があるものの，新生児予後のためにも最善を尽くしたい．

5．常位胎盤早期剝離，慢性早剝羊水過少症候群（CAOS）牧野　佑子 , 菊池　昭彦 90巻13号 , 2023年3月 , pp.33-37

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Point

常位胎盤早期剝離（早剝）

　急性の子宮からの胎盤剝離であり母児ともに重篤な状態になりうる．自覚症状，血液検査，胎児心拍数モニタリング，超音波検査などにより総合的に診断する．胎児が生存していれば急速遂娩＋集学的管理，死亡していれば播種性血管内凝固（DIC）を評価したうえで分娩管理を行う．

慢性早剝羊水過少症候群（CAOS）

　妊娠初期～中期にかけて持続する性器出血と比較的大きい絨毛膜下血腫が存在する症例では，発症を懸念し経時的に診断・管理する．児は早産域での娩出＋週数以上に呼吸管理に難渋することが多く，予後不良であることが多い．

6．前置胎盤・癒着胎盤山口　宗影 , 近藤　英治 90巻13号 , 2023年3月 , pp.38-43

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　前置胎盤や癒着胎盤は，胚の着床障害が原因である．胚の子宮体部の着床が障害され，子宮下部に着床すれば，前置胎盤となる．前置胎盤では，子宮下節の伸展に伴って胎盤が剝離し出血をきたす．また，胚は，胎盤絨毛の浸潤を制御する脱落膜を介さずに着床すれば，癒着胎盤となる．胎盤形成の際に，絨毛外栄養膜細胞（EVT）が過剰に子宮側に浸潤し動脈壁まで達するため，血管は拡張し血流は高速となりラクナが形成される．その後，この異常血流により胎盤と子宮の間にフィブリンが沈着し，胎盤の剝離は困難となる．帝王切開術や体外受精胚移植の増加に伴って，前置胎盤や癒着胎盤の頻度は増加している．

7．妊娠高血圧症候群藤井　達也 , 永松　健 90巻13号 , 2023年3月 , pp.44-47

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　妊娠高血圧症候群（HDP）は高血圧合併妊娠（CH），妊娠高血圧腎症（PE），妊娠高血圧（GH），加重型妊娠高血圧腎症（SPE）の4つの病型に分けられており，「早発型」「遅発型」など発症時期も含めて臨床的にも様々な病態を呈する包括的な概念である．一方で母体症状と関連が深い（加重型）妊娠高血圧腎症の共通の病態として，胎盤のsyncytiotrophoblast由来の血管新生因子（sFlt-1やPlGF）の発現異常が知られている．わが国においても母体血中sFlt-1/PlGF比が妊娠高血圧腎症の発症予知マーカーとして2021年7月に保険収載されている．今後，発症予知から予防，治療へとさらなる研究が進むことが期待される．

8．子　癇大野　泰正 90巻13号 , 2023年3月 , pp.48-53

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　子癇は「妊娠20週以降に起きる二次性けいれんではない強直間代性けいれん発作」で，わが国における発症頻度は分娩の0.04%，発症時期は妊娠中19%，分娩中39%，産褥42%である．病因は脳血流量増加による高血圧性脳症様発作であり，脳内病態は一過性血管原性浮腫である．妊産婦がけいれんを起こした場合は母体救急処置，抗けいれん治療，降圧治療を優先し，他疾患（特に脳卒中など）との鑑別を頭部画像検査などで行う．脳卒中を認めた場合は脳神経外科などとの共同管理を要する．

9．HELLP症候群・急性妊娠脂肪肝大口　昭英 90巻13号 , 2023年3月 , pp.54-58

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　妊娠高血圧腎症（PE），HELLP症候群，急性妊娠脂肪肝（AFLP）はおよそ3%，0.3%，および0.01%に発症する．HELLP症候群の病因は不明である．AFLPの約20%は胎児のLCHAD欠損が関与するが，多くは病因が不明である．HELLP症候群，AFLPともに微小血管障害が病態形成に関与する．また，両疾患ではsFlt-1，PlGFの異常がみられ，特にAFLPではsFlt-1異常高値がみられる．

10．一絨毛膜性双胎に関連した病態山本　瑠美子 , 石井　桂介 90巻13号 , 2023年3月 , pp.59-67

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　一絨毛膜（MC）双胎では，二絨毛膜（DC）双胎と比較し周産期死亡率は2～3倍^1）2），神経学的後遺症は7倍^3）と予後不良である．特にMC双胎は妊娠24週までの胎児死亡が多く，妊娠25週以降の死亡率の差は有意でないことが示されている^4）．MC双胎の共通胎盤には複数の吻合血管が存在し，両児間を血液が移動する．また，それぞれの胎児の胎盤占有領域に不均衡が生じる．妊娠24週以前の胎児死亡には，これらの胎盤の解剖学的特性に起因するMC双胎特有の病態が関連していると推察されている．MC双胎特有の疾患について概説する．

11．羊水量の異常小松　篤史 90巻13号 , 2023年3月 , pp.68-73

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　羊水は絶えず入れ替わっていて，その量は妊娠期間を通じて厳密に調整されている．妊娠初期の羊水量調節のメカニズムは不明な部分が多いが，おもに羊水は母体血漿由来で静水圧および浸透圧により卵膜から滲出してくると考えられている．中後期のおもな羊水の産生源には①胎児尿および②肺胞液があり，一方でおもな羊水の吸収は③胎児嚥下および④臍帯・胎盤表面の血管を介した膜間移行（intramembranous pathway）があると考えられている．羊水量の異常は，羊水量の調節機構が破綻しこれらの産生と吸収のバランスが崩れた場合に起こる．

12．胎児発育不全（FGR）菊地　範彦 90巻13号 , 2023年3月 , pp.74-79

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　胎児発育不全（FGR）は「超音波胎児計測の標準化と日本人の基準値」を用いて判断し，胎児推定体重が−1.5SD未満をFGRと診断する．FGRの原因は多岐にわたり，その予後も様々である．原因や発症時期や重症度が，児の生命予後や神経学的予後に大きく関与するが，現時点ではFGRを改善させる有用な治療法はない．母体基礎疾患や感染症などの原因がある場合にはその治療を行いつつ，不必要な早期妊娠帰結にならないように管理を行い，胎児死亡を予防しながら適切な分娩時期を見極めることが重要となる．

13．免疫性胎児水腫・非免疫性胎児水腫長﨑　澄人 , 中田　雅彦 90巻13号 , 2023年3月 , pp.80-85

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　胎児水腫は超音波で診断され，2～3カ所の胎児腔水症（胸水，心囊水，腹水）あるいは1カ所の腔水症および皮下浮腫と定義される．さらに胎児水腫は赤血球同種免疫に関する免疫性胎児水腫と，それ以外の非免疫性胎児水腫に大別される．胎児水腫の発症要因は表1に記載する通り多岐に及ぶ^1）が，約9割は非免疫性胎児水腫が占めるため様々な疾患があることを念頭に診察を行う必要がある．

14．胎児機能不全福田　冬馬 , 安田　俊 , 藤森　敬也 90巻13号 , 2023年3月 , pp.86-90

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Point

　胎児機能不全は「胎児の安全が確信できない状態」を意味する．

　また，胎児機能不全の病因は多岐にわたり，その病態も複雑である．胎児機能不全は必ずしも胎児well-beingが悪いことを示すものではないため，胎児機能不全と判断した場合には，真に胎児well-beingが障害されているかどうか，様々な胎児評価法を用いて総合的に判断する必要がある．

15．母児間輸血症候群髙橋　新 , 菅原　準一 90巻13号 , 2023年3月 , pp.91-94

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　母児間輸血症候群（FMT）に関する報告はわが国においても珍しくはない．絨毛組織の破綻により，胎児血が母体血中に流入することで胎児貧血をきたすため，胎動減少などの原因となる．進行した場合には子宮内胎児死亡をきたす可能性もあるため早期診断，早期介入を要する疾患である．頻度の高い疾患ではないが，産科診療を行ううえで重要な疾患であり，本稿では診断のポイントも踏まえて解説する．

第1章　周産期　B．妊娠合併症

1．B群連鎖球菌（GBS）感染症牧野　真太郎 90巻13号 , 2023年3月 , pp.95-97

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　B群連鎖球菌（GBS）は偽陰性となることも多く，正確な保菌率が把握しにくい．男性でも保菌していることがあり，遅発型GBS感染症の原因となり得る．

2．糖尿病合併妊娠・妊娠糖尿病横山　真紀 , 杉山　隆 90巻13号 , 2023年3月 , pp.98-102

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Point

　妊娠中の糖・脂質代謝では，妊娠後半期における生理的なインスリン抵抗性増大による食後高血糖，高インスリン血症，および脂肪分解亢進による遊離脂肪酸の増加が特徴的である．これは本来妊娠に伴う母児双方のエネルギー需要の増大に対応するための合目的的な変化だが，糖尿病合併妊娠では血糖コントロール悪化や糖尿病合併症の増悪，糖尿病ケトアシドーシス発症をまねく恐れがある．また，非妊娠時にはみつからない軽度の耐糖能異常が，この妊娠による代謝ストレスに対し代償性にインスリン分泌を増加させることができない（膵β細胞機能不全）場合，妊娠糖尿病を発症すると考えられている．

3．甲状腺疾患合併妊娠吉原　愛 90巻13号 , 2023年3月 , pp.103-107

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　妊娠中には甲状腺ホルモンの必要量が増し，胎児の発達に関与する．妊娠期間中は特に甲状腺機能低下症にしないことが肝要である．胎児の甲状腺が機能しはじめる前は母体の甲状腺ホルモンが供給源となるため妊娠初期に甲状腺機能低下症にならない工夫が重要であり，甲状腺機能低下症が判明した際には速やかに補充を行う．甲状腺機能亢進症である，Basedow病妊婦では妊娠中期以降，甲状腺刺激抗体が胎盤を通過し，胎児甲状腺を刺激する可能性がある一方で，抗甲状腺薬，ヨウ素ともに胎盤を通過し胎児の甲状腺機能を抑制する．妊娠中期以降もBasedow病の病勢が強い場合には，胎児甲状腺機能を考慮した薬剤調整を行う．

4．特発性血小板減少性紫斑病（ITP）和田　真沙美 , 小川　正樹 90巻13号 , 2023年3月 , pp.108-112

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Point

　特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は自己免疫性の機序により血小板に対する自己抗体が生成され，骨髄性および末梢性に巨核球からの血小板産生抑制と破壊亢進を引き起こし，母体・胎児・新生児に血小板減少を引き起こす疾患である．他の血小板減少をきたす疾患を除外してはじめて診断される．治療は，プレドニゾロン，免疫グロブリン大量療法，および血小板輸血で行う．血小板数は，妊娠中には3万/μL以上，分娩時には5万/μL以上，帝王切開時には8万/μL以上を維持するように努める．

第1章　周産期　C．分　娩

1．羊水塞栓症東堂　祐介 , 小田　智昭 , 伊東　宏晃 90巻13号 , 2023年3月 , pp.113-119

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Point

　羊水塞栓症は分娩中，分娩直後に突然呼吸困難，心停止，意識障害，ショック，弛緩出血などの症状を呈する．また，発症にアナフィラクトイド反応が関与している．

　呼吸循環不全，血液凝固障害，子宮弛緩に対して同時に対応が必要であり，多職種スタッフを迅速に集めることが重要である．また，線溶亢進を合併し，止血に難渋することが多いためdamage control surgeryも積極的に取り入れる．

　妊娠可能な全年齢層で，特にリスクのなかった妊産婦にも発生し得る．

2．微弱陣痛，過強陣痛/頻収縮葛西　路 90巻13号 , 2023年3月 , pp.120-125

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　正常分娩経過の理解が進み，日本周産期・新生児医学会周産期委員会より自然分娩曲線が提唱された．子宮口5～6cm開大までの分娩進行は緩徐であることを理解する．分娩進行が遅延している場合はその原因を検索し微弱陣痛であれば介入する．陣痛促進中に頻収縮や胎児機能不全を認めた場合は即時に子宮収縮薬を中止/減量する．微弱陣痛による分娩第2期遷延に対し器械分娩を施行する場合は要約を満たしていることを確認する．

3．産後の異常出血石川　源 , 桃野　友太 , 今井　紀昭 90巻13号 , 2023年3月 , pp.126-133

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　4Ts（Tone, Trauma, Tissue, Thrombin）は分娩後異常出血を病因別に整理するのに役立つ^1）．分娩第3期の積極的管理が予防に役立つとされる^2）．ショックインデックス（SI）は左室1回仕事量と逆相関し左心機能を反映する^3）．バイタルサイン異常に至るような止血困難状態では血液凝固・線溶系の異常をきたしている可能性が高く，希釈性凝固障害と消費性凝固障害が代表的な病態である．今後はポイントオブケアテスト（POCT）に基づいたMTP（massive transfusion protocol）の発動が望まれるが，病態把握を前提に産婦人科診療ガイドラインや産科危機的出血への対応指針に基づいた対応が基本となる．基幹施設と一次医療施設とが連携し検査機器や医療資源を補完しながら地域の実情に合わせた妊産婦安全バンドルを構築していくことが期待される．

第1章　周産期　D．産　褥

1．妊産婦の深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症森川　守 90巻13号 , 2023年3月 , pp.134-139

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　妊産褥婦では非妊婦に比し静脈血栓塞栓症（VTE）が起こりやすい．これは「Virchowの3徴」（①血液性状の異常，②血管壁の異常，③血流の異常）の観点からも，妊婦ではやむを得ない．また，妊産褥婦のVTEの好発時期は妊娠初期と（分娩中～）分娩後の2峰性である．これらの特徴をもとに，妊産褥婦におけるVTEの発症リスクを予知し，発症を予防することが肝要である．

2．帝王切開の術後合併症林　昌子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.140-144

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　帝王切開の術後合併症は，分娩，開腹手術，子宮筋層の切開や児の急速な娩出等に伴う合併症として生じ，多岐にわたる．術前に合併症の可能性についてよく説明し，十分な理解を得て帝王切開術に臨み，合併症を生じないよう慎重に手術を行うとともに，合併症が生じた場合は，病態に応じて迅速かつ真摯な対応をすることが肝要である．

3．RPOC（retained products of conception）中西　美紗緒 , 定月　みゆき , 大石　元 90巻13号 , 2023年3月 , pp.145-148

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　retained products of conception（RPOC）は，流産あるいは分娩後の子宮内妊娠組織遺残物の総称である．子宮内に遺残した絨毛組織がやがて壊死・フィブリン形成に至り，子宮筋層から剝がれると重篤な出血を起こす．壊死した絨毛組織の子宮筋層における動静脈吻合の発達が関与している．臨床では超音波検査で子宮内腫瘤および病変部に豊富な血流を認めた場合，RPOCと診断できるが，類似する血管病変を持つ疾患との鑑別を要する．治療は子宮内腫瘤のサイズ，病変部の血流の程度，出血量等により保存的治療または侵襲的治療を選択する．

4．劇症型溶血性連鎖球菌感染症（A群溶血性連鎖球菌感染症）亀井　良政 90巻13号 , 2023年3月 , pp.149-153

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　劇症型溶血性連鎖球菌感染症（STSS）は突発的に発症し敗血症性ショックから急速に多臓器不全に進行する重症感染症で，死亡率が極めて高い．妊娠中および産褥期における発症率は非妊娠時に比べて20倍と高率である^1）ため，Centor criteriaを参考に，早期診断・早期治療をすることが求められる．

5．周産期精神障害堀　雅博 90巻13号 , 2023年3月 , pp.154-160

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　わが国においては，妊娠中から産褥1年未満における妊産褥婦の死因の第1位は，産科的死亡でなく，自殺であると推定される．周産期においては身体的負荷が高まり，ホルモンバランスが変化するなど，様々な要因がうつ病と関係している．妊娠前から既往のある精神障害の再燃・再発もさることながら，妊娠後に発症する精神障害，特に産後うつ病は，重症化すると母子の心身の健康や生命に重大な影響を与え，場合によっては不幸な転帰をたどる危険性がある．周産期における様々な精神障害について，日本周産期メンタルヘルス学会が作成した「周産期メンタルヘルスコンセンサスガイド2017」に沿って概説する．

第2章　腫　瘍

扉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.161-161

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1．乳がん診療（ライフステージとの関連性）土橋　一慶 , 加藤　剛志 90巻13号 , 2023年3月 , pp.162-164

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　乳がん診療は，女性のライフステージを中心としたエストロゲン，プロゲステロンなどの卵巣関連ホルモンの標的臓器への関与を中心とした遺伝子異常を含めた予防，さらには死亡率減少効果を有する検診方法の確立による乳がん早期発見，乳がんと診断された組織学的な生物学的特徴をもとに手術療法を中心とした有効な術前・術後補助療法の分析とその方法，さらに再発治療をも含めた術後10年間の長期にわたっての管理方式，など多岐にわたっている．それぞれ連続性・関連性を有しているが，臨床的にはその立場での専門性・独立性を有しながら著しい変化・進歩を遂げている．その結果，円滑な連携診療の確立によって，予後の改善とともに，社会生活面におけるQOLの改善だけでなく，予防医学への積極的な関与方式も現実的となってきている．本稿では，基本的な事項について解説する．

2．子宮頸がん長阪　一憲 90巻13号 , 2023年3月 , pp.165-168

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　子宮頸癌の90%以上は，ハイリスク型のヒトパピローマウイルス（HPV）の感染によって生じる悪性腫瘍である．そのためHPV感染を予防もしくは早期に診断することで，子宮頸癌は撲滅できる．2020年にアップデートされたWHO分類第5版では，子宮頸癌はHPV関連腫瘍とHPV非関連腫瘍に細分化がなされた．HPV非関連腫瘍は腺癌と扁平上皮癌における新たな組織学的亜型であり，早期のリンパ節転移，遠隔転移をきたす「高悪性度」の臨床学的特徴を有する．HPV非関連腫瘍の発癌メカニズムはいまだ不明な点が多く今後解明が望まれる．

3．子宮内膜増殖症・子宮内膜異型増殖症三橋　暁 90巻13号 , 2023年3月 , pp.169-173

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　異型のない子宮内膜増殖症は，黄体ホルモンに拮抗されないいわゆるunopposed estrogenによる反応性の変化で，非腫瘍性病変と考えられている．それに対し子宮内膜異型増殖症/類内膜上皮内腫瘍（EIN）は，エストロゲン刺激にPTEN，KRAS，CTNNB1，PIK3CA遺伝子などの変異が加わり生じるモノクローナルな腫瘍性増殖で，類内膜癌の前癌病変と位置づけられている．子宮内膜増殖症の成因，診断，治療を考えるうえで，EINの概念の理解が重要である．

4．子宮体がん中山　健太郎 , 山下　瞳 , 京　哲 90巻13号 , 2023年3月 , pp.174-176

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　子宮体癌は2つのTypeに分類すると病態が理解しやすい^1）．Type Iはエストロゲン依存性で高分化な類内膜癌で予後良好である．Type IIはエストロゲン非依存性で漿液性癌，癌肉腫等で予後不良である．近年，子宮体癌治療のブレークスルーとして，高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-high）の再発子宮体癌に免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブ）の使用が可能となった．さらに昨年，再発子宮体癌に対してペムブロリズマブとマルチキナーゼ阻害剤（レンバチニブ）の併用も保険適用となった．

5．子宮肉腫竹原　和宏 90巻13号 , 2023年3月 , pp.177-182

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　WHO分類第4版（2014年）でHG-ESSとundifferentiated sarcomaの定義が新しくなり，第3版までの定義で診断されている文献をあたるときは注意が必要である．

　特異的な症状はないが，痛みや出血を伴い急激に増大する子宮腫瘍は子宮肉腫の可能性があり，注意が必要である．

　子宮平滑筋肉腫では変性筋腫との鑑別が重要であるが，MRIで陽性的中率が66%と高くなく^1），鑑別の困難な症例が多い．LG-ESSはworm-likeな浸潤パターンが特徴である．これらの子宮肉腫は診断時 I期が多く手術での摘出が検討されるが，腫瘍に切れ込みを入れることは腹腔内播種再発を誘発し予後を悪化させるので極力避ける．

　HG-ESSは幅広い年齢で認められ，70%以上がStage III以上で診断され，予後不良である．

　undifferentiated sarcomaは I期であっても予後不良である．

　腺肉腫は他の子宮肉腫と比較すると予後良好である．

6．子宮内膜症関連卵巣がん小林　浩 90巻13号 , 2023年3月 , pp.183-188

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　子宮内膜症の病巣，囊胞内および腹腔内環境の変化は発がんと密接に関係する．くり返す出血のため酸化ストレス優位な環境にさらされた子宮内膜症細胞は，エピジェネティックな異常および遺伝子変異を獲得したクローンが増殖する．さらに，子宮内膜症細胞は生存に必要なエネルギーを酸化的リン酸化より解糖系から産生し，活性酸素種（ROS）を可能な限り排除し生存に有利な環境を構築し，子宮内膜症関連卵巣がんへと変化する．子宮内膜症のがん化を臨床的に診断するためには，定期的な経腟超音波検査と腫瘍マーカーの測定が必要である．前者では，囊胞サイズの変化や隆起性病変の出現に注意し，後者ではCA125と新規卵巣がんマーカーである組織因子経路インヒビター2（TFPI2）の組み合わせ検査が選択肢としてあげられる．

7．卵巣境界悪性腫瘍岩本　雅美 , 清川　貴子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.190-194

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Point

　卵巣境界悪性腫瘍は，分化方向により分類される．漿液性境界悪性腫瘍（SBT）と粘液性境界悪性腫瘍（MBT）は，腺腫を背景に発生し，それぞれ低異型度漿液性癌（LGSC），粘液性癌（MC）へと進展する（腺腫-癌シークエンス）．漿液粘液性境界悪性腫瘍（SMBT），類内膜境界悪性腫瘍（EBT）は，内膜症を背景とすることが多く，これらには分子生物学的にも共通点が報告されている．明細胞境界悪性腫瘍は非常にまれである．境界悪性腫瘍の発生モデルと病理学的所見を解説する．

8．腹膜がん・卵管がん・卵巣がん（子宮内膜症関連がんを除く）柳田　聡 , 岡本　愛光 90巻13号 , 2023年3月 , pp.195-199

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　近年の網羅的遺伝子解析技術や手術デバイスの発展に伴い，卵巣癌の診断と治療は大きく変化した．

　手術においては，初回手術で横隔膜や腹膜への播種病変も含めた腫瘍の完全切除を目指すことが推奨される一方で，手術困難な場合には腹腔鏡による組織生検が取り入れられるようになり，リンパ節郭清や再発腫瘍に対する手術の意義も明らかになってきた．術後の薬物療法ではコンパニオン診断による各自の遺伝情報に基づき，PARP阻害薬を用いた個別化維持治療が行われるようになった．

9．胚細胞腫瘍太田　幸秀 , 佐藤　慎哉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.200-205

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　胚細胞腫瘍は始原生殖細胞（PCG）に由来する腫瘍の総称である．始原生殖細胞が成熟する過程のどの段階に由来するかにより5型に分類される．悪性卵巣胚細胞腫瘍（MOGCT）は遺伝子変異が少なく，未熟奇形腫以外では12番染色体短腕の異常を特徴とする．未分化胚細胞腫瘍ではKIT変異，卵黄囊腫瘍ではWnt，TGF-β，PI3K経路の活性化，未熟奇形腫ではヘテロ接合性の喪失が悪性形質獲得に関与している．再発症例では有効な治療法がなく今後の課題である．

10．性索間質性腫瘍（顆粒膜細胞腫とセルトリ・ライディッヒ細胞腫を中心に）小宮山　慎一 , 齋藤　有沙 , 谷口　智子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.206-211

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　卵巣性索間質性腫瘍のうち特に重要なのは，顆粒膜細胞腫とセルトリ・ライディッヒ細胞腫（SLCT）である．ホルモン産生腫瘍が多く，予後は比較的良好であるものの，しばしば晩期再発を認め，治療抵抗性を示す．成人型顆粒膜細胞腫はFOXL2がドライバー遺伝子であり，TERTの二次変異によっていっそうの悪性形質を獲得する．SLCT患者はDICER1の生殖細胞系列病的バリアントを認めることが多く，遺伝性腫瘍の側面がある．治療は上皮性卵巣癌に準じる．

11．絨毛性疾患井箟　一彦 90巻13号 , 2023年3月 , pp.212-216

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　絨毛性疾患とは胎盤トロホブラストを由来とし，その異常増殖をきたす疾患群であり，胞状奇胎，侵入奇胎，絨毛癌，胎盤部トロホブラスト腫瘍（PSTT），類上皮性トロホブラスト腫瘍（ETT），存続絨毛症の6つに分類される．胞状奇胎は受精の異常によって発生する．全奇胎の15～20%，部分奇胎の1～4%は侵入奇胎へと進展する．絨毛癌・PSTT・ETTは，あらゆる妊娠の後に発生し得る．侵入奇胎と絨毛癌はおもに臨床的スコアリングに基づき診断するが，PSTT/ETTは病理診断が必須である．それぞれの絨毛性疾患の病因・病態を理解し，最適な治療を選択することが重要である．

第3章　生殖内分泌

扉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.217-217

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1．原発性無月経峯岸　敬 90巻13号 , 2023年3月 , pp.218-222

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　初経の発来の平均年齢は12歳とされ，95%以上は15歳までに認められる．18歳になっても月経を認めない場合が原発性無月経と定義されるが，原因によっては原発性無月経の診断がついてからの治療開始では遅すぎることから，15歳までに初経が発来しないときは，原因の検索をはじめるのが望ましい．年齢に配慮した診察の流れが必要とされることや，女性としてのジェンダーアイデンティティをもつことを援助することが必要な疾患が含まれることを理解して，適切に説明をしていくことが大切である．

2．続発性無月経綾部　琢哉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.223-227

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　続発性無月経に対峙する場合は，①「原因」に対する対応として無月経をきたし得る全身性疾患を鑑別し，②低エストロゲン状態の「結果」として起こり得る状態に対応する．現時点では視床下部の機能を回復させて低エストロゲン状態を改善させることはできないため，エストロゲンを外から補充することになる．

3．高プロラクチン血症青柳　陽子 , 河野　康志 90巻13号 , 2023年3月 , pp.228-233

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　プロラクチン（PRL）は下垂体前葉から分泌される蛋白ホルモンである．高PRL血症をきたす原因は多様であり，PRL産生下垂体腫瘍（プロラクチノーマ）が最も多く，次いで視床下部機能障害，薬剤性，原発性甲状腺機能低下症などがあげられる．高PRL血症の主要症状は，月経異常，乳汁漏出，不妊である．高PRL血症の治療法は原因によって異なるため，病因ならびに病態を正確に把握し，診断および治療に結び付けることが重要である．

4．神経性やせ症・体重減少性無月経粒来　拓 , 榊原　秀也 90巻13号 , 2023年3月 , pp.234-239

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　産婦人科として神経性やせ症患者に接するうえでの注意点は，共感的，受容的に接することで，身体面から医師患者関係を築いて治療へのモチベーションを維持し，最善策としての専門医療機関との連携を提示する役割も担うことである．現状の産婦人科管理指針としては「体重の回復を最優先」であるが，実際には，治療に難渋し長期の低エストロゲン状態を放置することになりかねない．患者負担が少なく女性ヘルスケアとして有効なホルモン療法を行う必要があるが，コンセンサスはなく今後の研究課題である．

5．多囊胞性卵巣症候群（PCOS）苛原　稔 90巻13号 , 2023年3月 , pp.240-247

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　多囊胞性卵巣症候群（PCOS）の病態の中核は卵巣からのアンドロゲン過剰産生であり，またインスリン抵抗性の存在が病態を多彩にしている．原因としてはアンドロゲンの産生や代謝に関与する遺伝子，さらには糖代謝に関係する遺伝子の異常が推定されている．代表的な症状として，①月経異常，②卵巣の多囊胞性腫大，③特有の内分泌検査所見であるが，日本女性では人種的にLHの高値を示す例が多く，肥満や高アンドロゲン症状の出現は少ない．現在，日本産科婦人科学会から診断基準や治療指針が示されている．

6．Turner症候群甲村　奈緒子 , 甲村　弘子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.248-251

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　Turner症候群は，45,Xのほか，様々なX染色体バリエーションがあり，低身長や卵巣機能不全を特徴とする．婦人科領域では，思春期前から周閉経期までのホルモン補充療法を必要とする．また骨粗鬆症，糖・脂質代謝異常，甲状腺疾患などの評価・管理が求められる．モザイクを有する症例では，自然月経を伴う症例もあり，適切な時期に妊孕性温存についてのカウンセリングを考慮する．

7．性分化疾患中塚　幹也 90巻13号 , 2023年3月 , pp.252-258

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　性分化疾患（DSD）とは性分化の過程が非典型である先天的状態であり，性染色体異常に伴うDSD，46,XY DSD，46,XX DSDに分類される．多くは生命予後良好であるが，副腎不全の可能性を考慮して検査が行われる．養育者への説明では，子どもへの愛着形成を損なわないように配慮する．本人，家族への心理的ケアのほか，性交や家族形成への支援のためには多診療科・多職種の連携した支援が必要である．

8．思春期早発症・遅発思春期甲村　弘子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.259-263

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　思春期早発症は性成熟徴候が早期に発現するものである．心理社会的な問題，骨端線の早期閉鎖による低身長，まれではあるが脳腫瘍などが潜在する可能性が問題となる．遅発思春期は視床下部-下垂体-卵巣系および子宮・腟のいずれかの部位の障害で起こり，その原因は多岐にわたる．それぞれの疾患に応じた薬物療法や手術療法を行うが，将来的に妊孕性の望めない疾患がみられ，これらでは疾患を受け入れて前向きに治療に取り組むことができるように継続的な支援が必要である．

9．月経前症候群武田　卓 90巻13号 , 2023年3月 , pp.264-267

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　月経前症候群（PMS）とその重症型である月経前不快気分障害（PMDD）の病因は完全には解明されていないが，排卵に伴う性ホルモンの変動や脳内伝達物質であるセロトニンやγアミノ酪酸（GABA）の関与が有力である．標準治療とされる経口避妊薬（OC）・低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）や選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），現在開発中の薬剤に関しては，これらを治療標的とするものである．

10．月経困難症・過多月経石沢　千尋 , 廣田　泰 90巻13号 , 2023年3月 , pp.268-272

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　月経困難症・過多月経のうち，骨盤内臓器に器質的病変を認めない場合は，機能性の病態に分類される．一方で，子宮筋腫，子宮内膜症，子宮腺筋症，子宮内膜ポリープ等の婦人科疾患は，過多月経，月経困難症を引き起こす器質的疾患の代表となる．特に子宮内膜症，子宮腺筋症については，従来から語られてきた病因のほかにも，慢性炎症，遺伝子，ホルモン感受性等の多岐にわたる観点から基礎医学的研究が進んでおり，診断や治療への応用が期待されている．

11．卵巣奇形腫・NMDA受容体脳炎亀井　聡 90巻13号 , 2023年3月 , pp.273-278

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　N-methyl-D-aspartate（NMDA）受容体脳炎では，18～45歳女性例の58%に卵巣奇形腫が確認される．発症病態は，卵巣奇形腫の神経組織からNMDA受容体が放出され，抗原提示細胞（APC）が活性化する．APCは局所リンパ節に移行し免疫細胞を介し形質細胞からNMDA受容体抗体が作られる．この抗体は血行性に脳に移行する．脳内で活発に抗体が作られる．抗体とNMDA受容体が結合し内在化することで，神経細胞のシナプス後膜にあるNMDA受容体が減り，脳炎を発症する．しかし，治療で抗体が減ると，内在化したNMDA受容体が再度シナプス膜に戻り回復する．

12．子宮筋腫杉野　法広 90巻13号 , 2023年3月 , pp.279-284

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　子宮筋腫の病因として，エピゲノム異常や遺伝子異常の関与が報告されている．子宮筋腫は，平滑筋細胞の増殖と膠原線維の産生亢進がおもな病態であり，多くの細胞内情報伝達経路の異常な活性化によって引き起こされている．また，子宮筋腫のなかで，MED12遺伝子に突然変異を持つものが70%と高率に検出され，子宮筋腫にはMED12遺伝子変異がある筋腫とない筋腫の少なくとも2つのサブタイプが存在するが，両者は平滑筋細胞と膠原線維の組織構成が異なる．

13．子宮内膜症佐藤　絵理 , 谷口　文紀 90巻13号 , 2023年3月 , pp.285-289

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　子宮内膜症は生殖年齢女性に好発するエストロゲン依存性疾患である．子宮内膜症病巣では周期的な出血が繰り返され，疼痛関連物質の産生や炎症性の癒着や線維化が進むことで疼痛や不妊を引き起こす．発生機序はいまだ明らかではないが，経卵管的に逆流した月経血中に含まれる子宮内膜組織が子宮外で発育・増殖する「移植説」が有力である．しかし，単一の発生機序では説明できないこともあり，様々な要因により病態が形成されると考えられる．

14．MRI画像による子宮腺筋症の分類西田　正人 90巻13号 , 2023年3月 , pp.290-296

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　子宮腺筋症の分類を，発育様式に基づいた形態，発生仮説に基づいた起源，病巣の局在に基づいた部位の3視点の組み合わせで試みた．形態は周囲に浸潤性に広がる浸潤性，ほぼ球形の塊を作る結節性，中央部に囊胞を形成する囊胞性に分け，起源は内膜側から発生する1型，漿膜側から発生する2型，筋層内から発生する3型に分けた．部位は部分性と全周性に分け，子宮の前後壁に病巣が分布し，かつ両者が連続するものを全周性とし，それ以外は総て部分性とした．分類の実際を画像を提示して解説した．

15．異所性妊娠梁　善光 90巻13号 , 2023年3月 , pp.297-302

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　近年の異所性妊娠（EP）は，妊娠が判明したにもかかわらず胎囊を子宮内に確認できないような症例で，いかに早くかつ間違いなく診断を下すことができるかどうかが臨床家に求められている．本症の病態生理はまだ不明な点が多い．最も多い卵管妊娠の発症に関連する原因としては，卵管炎の既往，骨盤内手術の既往，EPの既往，生殖補助技術（ART）妊娠などがあり，問診にてこれらの既往があるかどうかについて聴取することは診断の一助になる可能性はある．

16．卵巣過剰刺激症候群（OHSS）伊藤　歩 , 米山　雅人 , 片桐　由起子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.303-307

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　卵巣過剰刺激症候群（OHSS）は，不妊治療における過排卵刺激やFSH受容体の変異などを原因として発症し，血栓症や卵巣茎捻転，急性腎不全など生命を脅かす重篤な合併症を引き起こす疾患である．病態の主体は多数の卵胞発育と血管透過性亢進であり，これらにより様々な症状を引き起こす．

17．早発卵巣不全小林　睦 , 河村　和弘 90巻13号 , 2023年3月 , pp.308-311

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　早発卵巣不全（POI）は40歳未満で閉経状態となる疾患で，全女性の100人に1人が自然発生する決してまれではない疾患である．卵巣内卵胞が早期に減少する原因は様々だが，卵巣性無月経を呈し，卵巣内の卵子が枯渇もしくは極少数であるため不妊治療に非常に抵抗性である．本稿ではPOIの病因から現在われわれが実施している治療について概説する．

18．不妊症（排卵障害）楠木　泉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.312-315

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　視床下部-下垂体-卵巣系による内分泌制御が排卵をつかさどり（まずはここをチェック！の図）^1），この系のいずれかに障害が生じると排卵障害が起こる．排卵障害は無月経，月経不順の原因となるが，一見，無排卵性月経として月経異常が顕在化していない状態もある．排卵障害の原因となる障害部位を想定して治療に当たることが肝要である．

19．不妊症（頸管・免疫因子）山谷　文乃 , 脇本　裕 , 福井　淳史 , 柴原　浩章 90巻13号 , 2023年3月 , pp.316-320

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　腟内に射精された精子が子宮内に侵入するための最初の関門が子宮頸管である．子宮頸管からは頸管粘液が分泌されており，排卵期になると子宮頸管粘液は増加し粘性は低くなり，精子が子宮内へ侵入しやすくなる．この過程で障害となる因子は，頸管の器質的異常，頸管粘液の質的異常，抗精子抗体などがあげられる．スクリーニングとして性交後試験が行われるが，偽陰性となることがあるため評価には注意が必要である．

20．不妊症（受精障害）竹内　巧 , 小林　君任 90巻13号 , 2023年3月 , pp.321-325

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　受精障害は精子，卵子のいずれの要因でも起こりうるが，ICSIの導入により，多くの受精障害は解決された．しかし，ICSIをもってしても克服できない受精障害がある．その最大の要因は卵子の活性化不全である．現在人為的卵子活性化（AOA）が臨床応用され，効果は認められているが，個々の症例で卵子活性化不全の原因を見極め，それぞれに対応する治療法を選択すべきである．

21．不妊症（着床障害）京野　廣一 , 吉永　光希 , 橋本　朋子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.326-330

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　生殖補助医療において「着床障害」とは，着床が認められない状態で，「反復着床不全」（RIF）とは形態良好胚を4個以上，かつ3回以上移植しても臨床的妊娠に至らない場合と定義される．着床しない原因は大きく分けて胚側の要因（60～70%），母体側の要因（30～40%）により起こりうる．適切に検査を実施し加療することで，time to pregnancyを短縮し，妊娠率を高めることが可能となる．

22．男性不妊岡田　弘 90巻13号 , 2023年3月 , pp.331-335

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　男性不妊患者数は，決して少なくない．その原因は多岐にわたるが，大半を占める精子形成障害の病因を解明する検査法が不十分であるため，原因の特定できないものが多数存在するのが現状である．近年，精子機能検査に注目が集まり，精子の「質」を基準として，高度生殖補助医療の適応を選択する，コンパニオン診断の導入も進んできている．現在は，男性不妊を全身性の病態ととらえ，挙児年齢までのプレコンセプショナルケアの充実と，挙児期間を過ぎてからのメンズヘルスの向上に資するための男性医学として捉える，分岐点であることを認識する必要がある．

23．不育症佐藤　善啓 , 杉　俊隆 90巻13号 , 2023年3月 , pp.337-341

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　近年，不育症は不妊症と並び，助成金制度など国レベルで注目されている．それに伴い，「不育症診療に関する提言2021」が公開され，不育症診療の標準化が図られている．十分なエビデンスがある検査として，子宮形態検査，夫婦染色体検査，抗リン脂質抗体検査，内分泌検査等があるが，本稿では夫婦染色体異常，抗リン脂質抗体症候群を取り上げ，これらについて解説する．

第4章　女性医学

扉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.343-343

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1．梅　毒原田　和俊 90巻13号 , 2023年3月 , pp.344-348

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　梅毒は梅毒トレポネーマ（TP）による全身性の感染症である．TPは性行為によって粘膜から侵入し，全身に散布される．さらに，TPは胎盤を介して胎児に感染する．このため，妊娠期梅毒は早期発見，早急な対応が必要である．近年，妊娠期梅毒が増加している．妊婦健診時に梅毒のスクリーニングが行われるが，検査結果の見逃しや，スクリーニング後の梅毒感染による先天梅毒が報告されており，注意が必要である．

2．性器クラミジア感染症野口　靖之 , 西川　有紀子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.349-351

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　クラミジア子宮頸管炎は，放置すると上行性感染して卵管炎や骨盤内炎症性疾患（PID），肝周囲炎を引き起こす．さらに，治療が遅れると卵管狭窄，卵管周囲癒着による卵管采閉塞，肝周囲癒着が残存し，卵管妊娠，卵管性不妊，卵管水腫，Fitz-Hugh-Curtis症候群の原因になる．現行感染の診断は，核酸増幅法により診断する．子宮頸管炎であれば，薬剤耐性菌を有さず経口抗菌薬で治療可能である（まずはここをチェック！の図）．

3．性器ヘルペスウイルス感染症土屋　裕子 90巻13号 , 2023年3月 , pp.352-356

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　単純ヘルペスウイルス（HSV）は1型と2型の2種があり，一度皮膚粘膜より感染すると終生知覚神経節に潜伏感染し，宿主の状態により度々再活性化される．性器ヘルペスの初発はHSV-1感染が多いが，再発は圧倒的にHSV-2感染が多い．現存する抗ヘルペスウイルス薬はHSVの増殖を抑えるのみで潜伏するHSVは排除できないため，治療後も再発は免れない．初発の治療は急性期症状の早期治癒を目的とし，再発の治療は症状緩和，発症予防，他者への感染防止などに対して個別最適な抗ウイルス療法を選択する．HSV感染症の病態生理の理解は，カウンセリングに役立つ．

4．尖圭コンジローマ川名　敬 90巻13号 , 2023年3月 , pp.357-362

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　尖圭コンジローマは，日本国内で年間約4万人（女性は約2万人）が罹患する性感染症であり，同じヒトパピローマウイルス（HPV）関連疾患の子宮頸癌の2倍以上の罹患者がいる．治療には免疫賦活剤であるイミキモド5%クリームがある．これはHPV感染症としての尖圭コンジローマの病態から生まれてきた治療法である．さらに，性感染症のなかで唯一ワクチンによって予防できる性感染症であり，HPVワクチンが普及している海外では，尖圭コンジローマは “過去の性感染症” になりつつある．本稿では，尖圭コンジローマの病態生理として，HPV感染の本態を詳説し，その理論に基づくHPVワクチンによる感染予防にも触れたい．

5．淋菌感染症藤原　道久 90巻13号 , 2023年3月 , pp.363-367

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　淋菌感染症はおもに性交渉により感染し，女性では子宮頸管炎，子宮内膜炎，子宮付属器炎，骨盤腹膜炎，肝周囲炎などを発症し，卵管性不妊症や卵管妊娠，Fitz-Hugh-Curtis症候群の原因にもなる．近年の性行動の多様化により，咽頭感染や直腸感染などの性器外感染を発症することもある．また妊婦が感染すると，産道感染により新生児結膜炎を引き起こす．クラミジア感染症との重複感染もあり，クラミジアとの同時検索が望ましい．治療はセフトリアキソン，スペクチノマイシンの2注射剤が第一選択薬となる．

6．腟トリコモナス症野上　侑哉 90巻13号 , 2023年3月 , pp.368-370

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　腟トリコモナス症は，細菌性腟症の併発を多く認めており，これまでも関連が示唆されていたが，その原因菌との相補的な作用，関連について，解明されてきた．

7．性器カンジダ症吉村　和晃 90巻13号 , 2023年3月 , pp.371-373

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　カンジダ真菌は皮膚や腸管の常在菌であり，帯下培養検査で腟内に存在するだけでは治療対象とならない．増殖して炎症を引き起こし，腟炎や外陰炎が発症して掻痒感や帯下増加などの症状が出現すると治療が必要となる．腟炎に対しては腟洗浄と抗真菌腟坐剤の使用を，外陰炎に対しては抗真菌軟膏を使用し生活指導を行う．症例によっては抗真菌内服薬を使用する．通常の治療に対する反応が悪い場合や頻回に再発する症例では，Candida glabrataが起因菌で薬剤耐性の可能性がある．

8．細菌性腟症山岸　由佳 90巻13号 , 2023年3月 , pp.374-378

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　性交渉後や月経後，抗菌薬投与など様々な誘因で発症する．半数以上は無症状であるが，症状がある場合はアミン臭が特徴である．帯下は灰白色で粘稠性は低く掻痒感は低い．診断はAmselらの診断基準，グラム染色標本を用いたNugentスコア，早産リスク因子の研究で用いられた修正Nugentスコア，などがある．治療は局所療法と内服療法があり，いずれもLactobacillus属を殺菌しない抗菌薬であるメトロニダゾールが第一選択薬である．

9．骨盤内炎症性疾患（PID）加藤　育民 90巻13号 , 2023年3月 , pp.379-382

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　骨盤内炎症性疾患（PID）は，頻回に罹患する患者も認め，診断や治療が遅れると，不妊や異所性妊娠などのリスクが高くなる病気であり，慢性的に骨盤痛が残ることもある．早期に，かつ正確に診断して，治療に結びつけることが必要である．本疾患に関しては，医療者側も正しく理解している方が多いとはいえず，早期の診断・治療につなげるためにも理解を深めることが必要である．

10．HIV感染症塚田　訓久 90巻13号 , 2023年3月 , pp.383-387

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　治療の進歩によりHIV感染症の予後は劇的に改善している．HIV陽性女性の挙児希望や妊娠例は日本でも増加しているが，適切な予防対策が行われれば母子感染が生じることはまれである．妊婦健診におけるHIVスクリーニング検査には偽陽性が多く含まれることに注意が必要である．

11．外陰掻痒症野田　恒夫 90巻13号 , 2023年3月 , pp.388-395

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　外陰掻痒症は，皮膚掻痒症の一環である．しかしながら，デリケートゾーンとしての羞恥心から，患者自身のみでなく医療者も特殊な疾患として捉えがちである．外陰部が一般皮膚と異なる点は，エストロゲンなどのホルモン感受性が高く，外用のステロイドホルモンの吸収率（前腕屈側：1に対し外陰部：42）が良好なことである．まず外陰掻痒症を理解するためには，一般の皮膚掻痒症の発生機序の基礎知識が必要となる．

12．更年期障害小川　真里子 , 柏崎　奏絵 , 髙松　潔 90巻13号 , 2023年3月 , pp.396-401

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　更年期障害は，視床下部-下垂体-卵巣系を主体とした全身の加齢変化による生物学的要因，更年期によくみられる社会的・環境的要因，女性が生来から持つ気質などの心理的・性格的要因が相互に影響しあい，多様な表現型をもって発症するとされている．その原因の詳細はいまだ不明な点も多いが，生物学的要因としては，エストロゲンレベルの低下だけでなく，多くのホルモンや神経伝達物質などの変動が関与していることが，明らかになりつつある．

13．閉経後女性の心血管リスク増加篠原　康一 90巻13号 , 2023年3月 , pp.402-406

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　生活習慣の改善は動脈硬化性疾患予防の根幹であり，安易に薬物療法を導入することは控えるべきである．また薬物治療中も同様に生活習慣の改善指導を怠ってはならない．特に禁煙は動脈硬化性疾患の原因のなかで最も介入が必要な因子とされ，女性においては同居者（喫煙者）による受動喫煙による，「非喫煙者の冠動脈疾患発症リスクの増加」も深刻な問題である．そのため，予防として，性別を問わずすべての年齢層に対して禁煙を勧めることが大切である．

　そして，危険因子の重複状態は厳格な管理を要することを常に念頭におき，忘れてはならない．

14．骨盤臓器脱（POP）古山　将康 , 井上　裕太 , 田村　一富 90巻13号 , 2023年3月 , pp.407-412

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　骨盤臓器脱（POP）は膀胱，子宮，小腸，直腸が腟から脱出するヘルニアである．POPは排尿・排便機能，性機能を損ない女性のQOLを低下させる．進行度は国際的POP-Q分類を用いStage I，IIで症状が軽度の場合は保存的療法を，Stage III以上で保存的治療が困難な場合は手術療法を選択する．高齢者が多く，内科合併症を考慮して手術術式，麻酔法を決定する．保存的療法は骨盤底筋体操と腟内に挿入するリングペッサリーを用い75%の症例に対応できる．薬物療法としては漢方薬，排尿障害治療薬などがあるが，効果は限定的である．手術療法は上部腟管に対して腟式子宮全摘術に上部腟管支持の補強術式，腹式（腹腔鏡下）仙骨腟固定術を施行する．子宮頸部を切断し挙上するManchester手術も有効である．膀胱瘤の治療には前腟壁形成術や傍腟壁形成術が施行される．高齢者で性機能を考慮しなければ腟閉鎖術を選択する．ポリプロピレンメッシュによる腟式前腟壁形成術も施行されてきたが，人工物の脱出，感染などの合併症のため，重症の症例に限定的に使用する．

15．下部尿路症状（過活動膀胱・尿失禁）𠮷澤　剛 , 髙橋　悟 90巻13号 , 2023年3月 , pp.413-418

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　過活動膀胱（OAB）は，「尿意切迫感を必須とした症状症候群であり，通常は頻尿と夜間頻尿を伴うもの」と定義される．OABの発症メカニズムについては，いまだ十分には解明されていないが，明らかに神経疾患に起因する神経因性とそれ以外の非神経因性に分類される．非神経因性OABは加齢，生活習慣の乱れや関連する異常（高血圧，代謝異常）に伴う酸化ストレス，血管内皮機能障害，自律神経系の亢進，炎症，腸管の機能的異常が関与している可能性がある．

16．外陰腟萎縮寺内　公一 90巻13号 , 2023年3月 , pp.419-423

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　エストロゲンの作用によって腟上皮細胞に含まれるグリコーゲンが乳酸桿菌によって乳酸へと代謝される結果，腟内は酸性に保たれ，常在菌以外の菌は成育しにくくなっている．閉経に伴って腟上皮細胞の増殖が停止すると腟粘膜は菲薄化し，腟乾燥感・性交痛・出血・下部尿路症状等の原因となる．また腟上皮細胞内のグリコーゲン含有量低下に伴い乳酸桿菌が減少して腟内のpHが上昇し，皮膚や直腸に由来する非常在菌が増殖して細菌性腟症の状態となる．

17．認知症亀山　祐美 90巻13号 , 2023年3月 , pp.424-428

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　認知症には，アルツハイマー型認知症（AD），レビー小体型認知症（DLB），血管性認知症（VD）などがある．ADの有病率は女性のほうが男性より約2倍多い．女性は閉経後にADのリスク因子である糖尿病，高血圧，脂質異常症を発症しやすく，性ホルモンの低下も1つの原因と考えられている．また，デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）やテストステロン値が低いことは認知機能低下のリスクであり，補充で改善するという報告もある．VDは脳梗塞や脳出血に続発して生じる認知症で，男性に多い傾向である．

18．骨粗鬆症井上　玲子 , 井上　大輔 90巻13号 , 2023年3月 , pp.429-433

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　骨粗鬆症は，骨密度低下と骨質劣化により骨強度が低下し，骨折しやすくなった状態である．閉経後女性の骨粗鬆症には，特に閉経後早期のエストロゲン欠乏による骨代謝回転の亢進と，それに伴う骨密度低下が大きく貢献する．一方，加齢や生活習慣病などの合併はおもに骨質劣化によりさらに骨強度を低下させる．閉経後骨粗鬆症は様々な機序による骨密度低下と骨質劣化が複合した病態であり，骨折リスクの総合的な評価が必要である．

19．フレイルとロコモ小川　純人 90巻13号 , 2023年3月 , pp.434-439

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　加齢に伴う機能変化や予備能力の低下によって健康障害リスクを有する状態はフレイルと理解され，ロコモとならんで要介護状態への移行やquality of life（QOL）・activities of daily living（ADL）に及ぼす影響が大きい．フレイルの発症や進展に性ホルモンやビタミンDをはじめとするホルモンレベルの低下が関与する可能性が指摘され，またロコモとフレイルの間の共通性や両者に対する一体的アプローチもフレイル・ロコモの予防・改善に効果的であると期待される．

カラー口絵

カラー口絵 90巻13号 , 2023年3月 , pp.1-6

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・本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲載すべきものを順に並べた．

［p.35　図1］

［p.66　図8］

［p.84　図5］

［p.93　図1］

［p.115　図1］

［p.346　図1］

［p.347　図2］

［p.407　図］

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目次 90巻13号 , 2023年3月 , pp.8-11

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索引 90巻13号 , 2023年3月 , pp.440-445

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本号掲載広告一覧 90巻13号 , 2023年3月 , pp.448-448

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奥付 90巻13号 , 2023年3月 , pp.448-448

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基本情報

産科と婦人科
90巻13号
(2023年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

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投稿規定

産科と婦人科 90巻13号 (2023年3月発行)

特集 図表・チャートでパッと理解！ ここまでわかった産婦人科の病態生理

第1章 周産期

第1章 周産期 A．妊娠中の産科異常

第1章 周産期 B．妊娠合併症

第1章 周産期 C．分 娩

第1章 周産期 D．産 褥

第2章 腫 瘍

第3章 生殖内分泌

第4章 女性医学

カラー口絵

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第1章　周産期　D．産　褥

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