臨床雑誌内科 130巻3号 (2022年9月発行)

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特集　エキスパートがお答えします！日常臨床のあるあるの疑問

第1章：循環器

心不全患者の電解質管理はどのようにしたらよいでしょうか？今村　輝彦 130巻3号 , 2022年9月 , pp.330-333

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お答えします　心不全患者でよく見かける電解質異常は低ナトリウム血症です．希釈性の低ナトリウム血症をきたす場合は，利尿薬などを用いてナトリウムを排出させる治療が必要です．また，心不全患者は利尿薬を頻用するために尿中へのカリウム排泄が増加して，低カリウム血症をきたします．このとき，不整脈の出現に注意が必要です．そのほかに，多くの心不全治療薬がカリウムを保持させる作用をもつことから，高カリウム血症にも注意が必要です．カリウム吸着薬を併用することで，これらの心不全治療薬を継続する努力が必要です．

虚血性心疾患と心房細動を合併している患者の抗血栓療法はどのようにしたらよいでしょうか？赤尾　昌治 130巻3号 , 2022年9月 , pp.334-337

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お答えします　虚血性心疾患と心房細動を合併している患者の抗血栓療法は，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）周術期（PCI施行後2週間以内）のみ抗凝固薬＋抗血小板薬2剤併用療法の3剤併用，PCI施行後1年以内は抗凝固薬＋P2Y₁₂阻害薬の2剤併用，1年以上の安定期（あるいはPCIを施行されていないケース）は抗凝固薬単剤が推奨されています．

心房期外収縮や心室期外収縮が多発している患者がいた場合，どの時点で専門医に紹介するべきでしょうか？神馬　崇宏 , 清水　悠 130巻3号 , 2022年9月 , pp.338-341

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お答えします　器質的心疾患の有無，期外収縮の出現様式に応じて紹介をご検討ください．狭心症の症状や心不全徴候を有する症例，聴診や心電図，心エコーにて期外収縮以外に異常を認める症例は早期の精査が必要となります．多発心房期外収縮では発作性心房細動の有無が重要です．心室期外収縮では総心拍の5％以上，3連発以上，多形性期外収縮などを呈する症例がハイリスクとなります．上記を認めない症例では生活指導や薬物療法が治療の中心となります．

新しい心不全治療薬が次々と登場していますが，心不全のどのステージから使用するべきでしょうか？白石　泰之 130巻3号 , 2022年9月 , pp.342-344

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お答えします　個々の薬剤でまだエビデンスが出揃っていない部分もありますが，SGLT2阻害薬は心不全ステージA以降，ARNI・ivabradine・vericiguatはステージC以降で効果があると報告されています．SGLT2阻害薬は，器質的な心疾患のない，厳密には心不全ではない時期から心不全の発症予防の効果が期待できます．一方，その他の薬剤に関しては，症候性心不全（ステージC以降）の患者において心血管死や心不全増悪入院の減少効果などが期待できます．

心エコー検査で推定右室圧が高値の患者がいます．どこまで精査を行うべきでしょうか？土肥　由裕 130巻3号 , 2022年9月 , pp.346-348

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お答えします　三尖弁逆流ピーク血流が3.4m/秒超あるいは2.9～3.4m/秒であり，かつ肺高血圧症を示唆する心エコー所見があれば，肺高血圧症が強く疑われます^1,2）．これらの所見を認めた場合，右心カテーテルを含めた精査が必要です．また，その他の肺高血圧症を示唆する臨床所見に乏しい場合でも，三尖弁逆流ピーク血流が2.9～3.4m/秒であれば，膠原病などの肺高血圧症発症リスクを評価したうえで経過観察が必要です．三尖弁逆流ピーク血流が2.8m/秒以下でも，原疾患によっては経過観察が必要なことがあります．

手術適応に至るまでの大動脈瘤に対する内科的治療とフォローアップはどのようにしたらよいでしょうか？南都　清範 130巻3号 , 2022年9月 , pp.349-351

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お答えします　手術適応前においては，瘤径拡大の予防ならびに併存疾患の進行を防ぐことが重要となります．また，画像検査を用いた定期的なフォローアップにより，侵襲的治療の時期を適切に見定める必要性がありますので，原則として大動脈疾患の専門チーム（循環器内科・心臓血管外科）を有する基幹病院へ紹介いただくことが望ましいです．

経過の長い糖尿病患者をみています．心筋虚血のスクリーニングはどのタイミングで，どこまでの検査を行うべきでしょうか？坂倉　建一 130巻3号 , 2022年9月 , pp.352-354

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お答えします　糖尿病の患者さんは自覚症状がなくても，無症候性の心筋虚血などが進行して心筋梗塞などの心血管イベントを発症すると考えられてきたため，積極的に心筋虚血のスクリーニング検査を行うべきという考え方がありました．しかし，現在のガイドラインに則った考え方では，自覚症状がない限りは心筋虚血を検出するための特別なスクリーニングは推奨されていません．年に1回程度の安静時心電図検査を施行し，経時的な変化がないかを確認することで十分と考えられます．

左室駆出率の保たれた心不全の診断と治療はどのようにしたらよいでしょうか？奥村　貴裕 130巻3号 , 2022年9月 , pp.355-358

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お答えします　左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）の病態は，心不全症状を有すること，左室駆出率が正常もしくは保たれること，拡張障害を有することをその特徴とします．拡張障害の評価には，通常，心エコー図検査が用いられます．HFpEFの診断では，H₂FPEFスコアや運動負荷心エコー図検査も注目されています．いまだ有効な治療薬は確立しておらず，うっ血に対する利尿薬と併存症の治療が推奨されていますが，近年，one-size-fits-all approachとしてのSGLT2阻害薬の有用性が報告され，HFpEF治療薬として期待されています．

左心耳閉鎖デバイスの適応となるのはどのような人でしょうか？髙見澤　格 130巻3号 , 2022年9月 , pp.359-363

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お答えします　非弁膜症性心房細動（NVAF）患者さんで，長期的な抗凝固療法が必要であるにもかかわらず，出血リスクの高い場合が適応となります．抗凝固療法の適応はCHADS₂スコアやCHA₂DS₂-VAScスコアを参考に判断します．出血リスクはHAS-BLEDスコアを参考にしますが，抗凝固薬と抗血小板薬の併用が必要な場合や大出血の既往があるなど，臨床的に出血リスクが高い患者さんは適応となります．ただし，機械弁置換術後などNVAF以外の理由で抗凝固療法が必要な患者さん，左心耳血栓が確認された患者さんは適応外となるので注意してください．

MitraClip^®の適応となるのはどのような人でしょうか？桒田　真吾 , 出雲　昌樹 130巻3号 , 2022年9月 , pp.364-368

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お答えします　最新のガイドラインに準じた十分な内科的治療（GDMT）を行っているにもかかわらず心不全症状を有する高度僧帽弁逆流（MR）合併の慢性心不全患者で，MR改善により症候改善が期待される症例が対象となります．さらに外科手術が困難もしくはハイリスク，かつカテーテル治療に適した僧帽弁の形態である患者さんが適応となります．なお，MRの重症度は安静時，負荷時を問わないとされています．

第2章：呼吸器

健診異常で肺野に単発の結節影を指摘された患者が受診されました．どうすればよいでしょうか？牧口　友紀 , 田坂　定智 130巻3号 , 2022年9月 , pp.370-372

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お答えします　個々の患者さんのがんの危険因子，結節の形態や大きさによりフォローの必要性や間隔を判断しています．

人間ドックの胸部CTで淡いすりガラス陰影を指摘され，昨年より増大しています．どうすればよいでしょうか？原永　修作 130巻3号 , 2022年9月 , pp.373-375

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お答えします　検診のCT検査ですりガラス陰影結節を検出した場合，最大径が6mm以上であれば精密検査のため精密医療機関への紹介が必要となります．精密医療機関で3ヵ月後に高分解能CTを用いて再検査を行い，最大径が15mm以上で，陰影のサイズが不変ないし増大する場合には確定診断検査が推奨されます．一方，最大径が15mm未満でも，経過観察（12ヵ月後，24ヵ月後）で2mm以上の径の増大や内部に濃度の上昇がみられる場合には確定診断の検査が推奨されています．上記に当てはまらない場合でも引き続き画像フォローが望ましいです．

症状がありませんが，高齢男性が検診で両側下肺野にすりガラス陰影を指摘されました．どうすればよいでしょうか？千葉　弘文 130巻3号 , 2022年9月 , pp.376-378

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お答えします　両側下肺野にすりガラス陰影がみられる場合，何らかの間質性肺炎が存在する可能性があります．問診では薬剤歴など間質性肺炎の原因となる事項について尋ねます．診察では，背部で吸気時の捻髪音が聴取されないかを確認することが重要です．また間質性肺炎患者の約半数にばち指を認めます．血清バイオマーカー（KL-6，SP-D）は感度・特異度が高く，間質性肺炎の存在診断にも有用です．さらに可能であれば胸部CT検査を行い，間質性肺炎が疑われる場合には，たとえ無症状であっても一度は呼吸器専門医へ紹介することが大切です．

生来健康な中年女性が健診で胸部異常陰影を指摘されました．咳嗽や喀痰はなく無症状ですが，中葉舌区に気管支拡張と粒状影を認めます．どうすればよいでしょうか？佐々木　結花 130巻3号 , 2022年9月 , pp.379-381

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お答えします　再度問診を聴取し，「風邪が治りにくい」「気管支喘息かと思った」など，患者さん自身が医師に伝え忘れやすい症状があるか，家族歴・生活環境・職業歴・趣味などから何らかの素因があるかを伺います．また，肺非結核性抗酸菌症，肺結核，関節リウマチなどの疾患の可能性もあることを説明します．肺結核が否定された後に，経過観察にするか，精査を行うかを決定します．

大腸がんで点滴と内服薬で化学療法中の高齢男性に，数週間前から微熱と咳嗽が出現し，胸部X線で肺の異常陰影を認めます．どうすればよいでしょうか？松島　秀和 130巻3号 , 2022年9月 , pp.383-384

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お答えします　まずは感染症，原病の悪化に加えて薬剤性肺障害を鑑別しなければいけません．薬剤性肺障害はどの抗腫瘍薬でも発症する可能性があり，重症化することがあります．背景に間質性肺炎がある症例はとくに注意が必要です．薬剤性肺障害を疑ったら，胸部画像所見（とくにHRCT）の評価，KL-6，SP-Dなど間質性肺炎マーカーの検索，気管支鏡（BAL，TBLB）の結果から，抗腫瘍薬投与中止，ステロイド投与を早急に検討してください．

喫煙者（80箱・年）の高齢男性が数ヵ月前からの労作時の息切れを主訴に受診してきました．心機能や狭心症などの問題はありませんが，どうすればよいでしょうか？室　繁郎 130巻3号 , 2022年9月 , pp.385-387

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お答えします　高齢者喫煙で比較的緩徐に進行する息切れを主訴とした場合，心疾患が否定的であれば，慢性閉塞性肺疾患（COPD）が最も考えやすいと思います．問診，画像検査などで除外診断をした後に，スパイロメトリーで閉塞性障害を証明することが望ましいです．COPDでは禁煙は必須で，本症例では息切れを訴えていますので，長時間作用性吸入気管支拡張薬の定期吸入で症状を緩和し，身体活動性を向上・維持する指導が必要です．過去1年間に増悪歴が複数回あれば，吸入ステロイド（ICS）の併用も考慮します．

数年前から胸部異常陰影を健診で指摘されていたものの放置していた患者が，3週間前から乾性咳嗽が出現して次第に増悪しています．どうすればよいでしょうか？本多　紘二郎 130巻3号 , 2022年9月 , pp.388-391

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お答えします　乾性咳嗽，労作時呼吸困難をみたら間質性肺炎（IP）の可能性を考えます．原因のあるIPを除外できた症例を特発性間質性肺炎（IIPs）と診断します．IIPsは実臨床で最も頻度の高いIPです．IIPsのうち特発性肺線維症（IPF）は最も頻度が高く，かつ最も予後不良であるため，見逃さないようにしてください．IPFの胸部HRCT所見では蜂巣肺の存在が最も重要です．1ヵ月以内の急激な悪化や呼吸困難の進行がみられる場合は急性増悪を疑います．

小児期に気管支喘息の既往のある中年男性が昨年から季節の変わり目の就寝時や明け方に喘鳴を自覚するようになりました．どうすればよいでしょうか？放生　雅章 130巻3号 , 2022年9月 , pp.392-394

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お答えします　気管支喘息の典型的な症状と考えられます．喘息特有の症状・原因の有無を確認し，診断をより明確にするため呼吸機能検査，呼気一酸化窒素濃度（FeNO），末梢血好酸球・IgE RASTなどの検査を行います．気管支結核や中枢性発生の悪性腫瘍などの可能性も残るため，最低限胸部X線撮影や喀痰培養検査などのスクリーニングは必ず行うべきです．小児喘息の再発例で呼吸機能が低下している可能性が高いため，症状のみならず呼吸機能の正常化も目指し，より強力な治療，すなわち吸入ステロイド（ICS）/長時間作用性β₂刺激薬（LABA）配合薬や，場合によっては長時間作用性抗コリン薬（LAMA）を加えたトリプル製剤による治療から開始していきます．

建築現場や解体作業歴が長い中年男性が数週間前からの労作時息切れを主訴に受診してきました．右側胸水を認め，両側の横隔膜直上の胸膜にはプラークを示唆する石灰化が散見されています．どうすればよいでしょうか？渡邊　崇靖 130巻3号 , 2022年9月 , pp.395-397

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お答えします　石綿曝露が疑われる患者さんに発症した胸水貯留です．胸水貯留の原因を鑑別するために胸腔穿刺を行います．胸水細胞診で悪性所見を認めれば，専門的な精査を行います．胸腔穿刺で悪性胸水や結核性をはじめ感染性胸水や膠原病による胸水などが否定的であれば，良性石綿胸水が考えられますが，診断には胸膜生検や継続的な経過観察が必要です．また，CT検査を実施し，悪性腫瘍を疑う所見がないかをチェックすることも重要です．

左乳がんで化学療法および放射線照射を3ヵ月前に終了した中年女性に，数日前から乾性咳嗽と38℃の発熱が出現し，左肺に異常陰影を認めています．どうすればよいでしょうか？八木　一馬 130巻3号 , 2022年9月 , pp.398-400

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お答えします　乳がんに対する放射線治療後の患者さんに咳嗽，呼吸困難などの呼吸器症状が出現した際には，放射線肺炎の可能性を念頭に置くことが診断の第一歩です．典型例では胸部CT検査で照射範囲に一致した陰影が認められる特徴があり，とくに最近3ヵ月間に行われた，あるいは現在行われている放射線治療内容の詳細を確認することが重要です．無治療経過観察が可能な軽症例から呼吸不全を呈する重症例まで幅広い病型をとるため，重症度を評価したうえで，全身性副腎皮質ステロイドによる治療介入や適切な経過観察を行います．これら一連の過程において，各診療科（主診療科，呼吸器内科，放射線科）で連携してマネジメントすることが大切です．

第3章：感染症

術前に見つけた多剤耐性菌は術前に消したほうがよいでしょうか？原田　壮平 130巻3号 , 2022年9月 , pp.402-404

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お答えします　心臓外科手術や整形外科手術を予定している患者にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の鼻腔保菌が判明した場合には，術後の感染症発症リスクの低減のためにmupirocin鼻腔投与による除菌を検討すべきと考えます．その他の手術の場合でも患者の感染症発症や重症化のリスクが高い場合は考慮してもよいかもしれません．MRSA以外の多剤耐性菌の術前除菌の方法や有益性は確立していません．

薬剤耐性菌が検出された患者は隔離しないとダメでしょうか？関根　隆博 , 笠原　敬 130巻3号 , 2022年9月 , pp.405-408

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お答えします　原則的には個室隔離が望ましいですが，部屋数の関係からすべての症例での対応は困難と考えられます．分離頻度が少なく，治療薬が限られる耐性菌検出患者を優先的に個室に隔離すべきです．また，患者状態によっても隔離の是非は異なり，気道分泌物や創からの滲出液が多いなど周囲環境を汚染しやすい患者は隔離が優先されます．菌と患者状態の二つの観点から，個々の症例で隔離の是非を検討しますが，隔離だけに頼らず医療者全体で常に手指衛生や標準予防策を徹底する姿勢が最も重要です．

病院での仕事中，COVID-19予防のためにどの個人防護具を着ればよいでしょうか？橋本　渚 , 忽那　賢志 130巻3号 , 2022年9月 , pp.409-411

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お答えします　COVID-19を予防するためには，お互いにマスクを着用することで感染のリスクを低減させることが可能です．相手がマスクを着用できない場合は，アイシールドなどで自身の眼の粘膜を守りましょう．ただし，個人防護具を着用するだけでは十分な対策にはなりません．「正しい」着脱，「適切なタイミングでの手指衛生」など，基本的な標準予防策の遵守が必要です．

感染性心内膜炎の治療を点滴から経口に変更したいのですが，どうしたらよいでしょうか？片山　理智 , 岡　秀昭 130巻3号 , 2022年9月 , pp.412-415

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お答えします　いくつかの原因微生物による自然弁あるいは人工弁の左心系感染性心内膜炎において，最低10日間の抗菌薬静脈内投与を行い初期治療への反応が良好であった場合には，点滴から経口への抗菌薬切り替えを考慮することができます．また一部の原因微生物による右心系感染性心内膜炎でも経口抗菌薬で治療できることがわかっています．

感染症診療で造影CTを撮ったほうがよいのはどのような場合でしょうか？渡邊　裕介 130巻3号 , 2022年9月 , pp.417-420

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お答えします　感染性疾患では，膿瘍，感染性心内膜炎，中心静脈の化膿性血栓性静脈炎を疑う症例，間欠的・持続菌血症の症例，また，Staphylococcus aureus，過粘稠性Klebsiella pneumoniae，Candida属による菌血症の症例で考慮します．非感染性疾患では，血栓症，血管病変，悪性腫瘍，血腫でも発熱しうることを認識し，focus不明の発熱症例では積極的に実施を検討します．

末梢ラインが取りづらいので，漏れるまでずっと使用してよいでしょうか？赤木　雄 , 上田　晃弘 130巻3号 , 2022年9月 , pp.421-423

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お答えします　使用し続けてよいです．ただし，① カテーテルの観察を定期的に行うこと，② 刺入部の所見がないことでカテーテル関連菌血症の否定は絶対にしないこと，③ 使用し続けても3～5日くらいで結局使えなくなると想定しておくこと，④ そのカテーテルが本当に必要かを毎日忘れず検討すること，を忘れないでください．

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が血液培養で検出されていますが，セフェム系薬でよくなってきたので，そのままでよいでしょうか？横田　恭子 , 伊藤　太一 130巻3号 , 2022年9月 , pp.424-426

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お答えします　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を含む黄色ブドウ球菌はまず菌血症として治療開始することをお勧めします．汚染菌である可能性は低く，治療開始の遅れから予後が悪化するリスクがきわめて高いため，血液培養から検出された時点で全例に治療開始を提案しています．MRSA菌血症としての感染源・感染巣の検索および速やかなsource control，抗MRSA薬での治療開始，治療開始後の適切な血液培養の再検と感染巣に応じた治療期間設定を行うことをお勧めします．

入院患者が麻疹かもしれないのですが，どうしたらよいでしょうか？鈴木　貴之 , 笹原　鉄平 130巻3号 , 2022年9月 , pp.427-429

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お答えします　麻疹の可能性のある患者が入院した場合，速やかに個室隔離（陰圧室が望ましい）を開始します．感染症法に基づき保健所にただちに届出を行い，咽頭拭い液とEDTA加血，尿を採取して麻疹ウイルスポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査を依頼します．また麻疹特異的IgM抗体とIgG抗体の提出を行います．感染可能期間の接触者を調査し，麻疹感受性者に対しては適切な曝露後予防を検討します．平時から院内マニュアルを整備しておくことが最も重要です．

抗がん化学療法中のがん患者が発熱したので，カルバペネム系薬を使用してよいでしょうか？中屋　雄一郎 , 倉井　華子 130巻3号 , 2022年9月 , pp.430-433

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お答えします　カルバペネム系薬はカバーが比較的広域で選ばれやすい薬ですが，全身状態や発熱の原因を踏まえて検討する必要があります．感染臓器や原因微生物によっては他の薬剤を選択したほうがよいかもしれません．化学療法中であっても感染症診療の考え方の原則は同じで，患者背景や問診，身体診察から感染臓器と原因微生物の推定を行い，適切な抗微生物薬の選択と経過観察を行います．がん患者特有の危険因子も把握しておくと鑑別疾患が想起しやすいです．

23価と13価の肺炎球菌ワクチンの接種回数と順番が混乱します．どうしたらよいでしょうか？千酌　浩樹 130巻3号 , 2022年9月 , pp.434-438

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お答えします　肺炎球菌ワクチンには，ポリサッカライドワクチン（PPSV23）と結合型ワクチン（PCV13）の二つのワクチンがあります．これらの接種時には，四つの原則，① PPSV23は5年以上経てば再接種できる，② PCV13は再接種できない，③ 併用する場合の順番はPCV13→PPSV23が望ましい，④ PCV13とPPSV23の間隔は6ヵ月～4年以内，PPSV23→PCV13は1年以上，を念頭に置いてスケジュールを立てるのがよいと思います．

第4章：消化管

睡眠時無呼吸症候群の患者が胸やけを訴えたら，逆流性食道炎の可能性がありますか？栗林　志行 , 浦岡　俊夫 130巻3号 , 2022年9月 , pp.440-443

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お答えします　閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の患者では逆流性食道炎を合併することが多く，逆流性食道炎による胸やけの可能性が高いと思います．ただし，閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）が直接胃食道逆流を引き起こすというよりは，両疾患に共通する肥満や食生活などの危険因子が関与していると考えられます．可能であれば上部消化管内視鏡検査を行い，逆流性食道炎の有無を確認しましょう．

胸痛を訴え，心疾患が否定的な場合，食道疾患の可能性はありますか？川見　典之 , 岩切　勝彦 130巻3号 , 2022年9月 , pp.444-447

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お答えします　胸痛を訴えるにもかかわらず，循環器系に原因となりうる疾患（狭心症，心筋梗塞，大動脈解離など）が存在しない場合を非心臓性胸痛（NCCP）とよびます．NCCPの原因としては消化器疾患，呼吸器疾患，神経疾患，整形疾患などが考えられますが，NCCPのうち30～40％は食道由来であるとの報告があり，そのなかでも多い疾患が胃食道逆流症（GERD）や食道運動障害です．

「ピロリ菌が気になる」と患者に言われたら，自科の採血と一緒にHelicobacter pyloriの採血をしてよいでしょうか？伊藤　公訓 130巻3号 , 2022年9月 , pp.448-449

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お答えします　抗Helicobacter pylori抗体は血液検体を用いて測定できますが，一般診療（保険診療）の一部として検査を実施するためには「一定の条件」があります．その条件を満たしている場合に限り，保険診療として取り扱うことができます．

免疫抑制薬を内服している人でもHelicobacter pyloriの除菌は可能でしょうか？正岡　建洋 , 猪口　和美 130巻3号 , 2022年9月 , pp.450-452

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お答えします　Helicobacter pylori感染が明らかとなった場合，通常は胃がんや消化性潰瘍の発症リスクを軽減させるために除菌治療を行いますが，免疫抑制薬を投与している患者で感染が明らかとなった場合の治療の是非やメリット，リスクについては日本，米国，欧州のいずれのガイドラインでも明言されていません^1～3）．以下に詳述するように，除菌は可能とは考えますが，除菌治療のメリットがリスクを上回る場合に除菌治療を行うことになります．

ステロイド投与の際に酸分泌抑制薬は必要でしょうか？柳澤　大輔 , 山本　貴嗣 130巻3号 , 2022年9月 , pp.454-456

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お答えします　副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）の単独使用においては，消化性潰瘍の発生率を上昇させるという明確なエビデンスはありません．一方，非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）などをステロイドと併用することで消化性潰瘍の発生率を上昇させる薬剤の報告があります．そのことから，ステロイド単剤では酸分泌抑制薬は必要ありませんが，ステロイドのほかに消化性潰瘍の危険因子となる薬剤を使用している場合，あるいは消化性潰瘍の危険因子や出血の危険因子（抗血栓薬内服や凝固異常）を有する場合には酸分泌抑制薬の併用を検討します．

患者が内視鏡検査を受けることになった際には，普段処方している抗血栓薬は休薬しないといけないのでしょうか？深川　一史 , 小野　敏嗣 130巻3号 , 2022年9月 , pp.457-460

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お答えします　現行の「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」では，血栓・塞栓症リスクに重点を置く内容に大きく転換しています．通常の内視鏡検査であれば休薬は不要です．また生検を伴うような場合であっても，抗血栓薬1剤であれば，内服継続下で生検は可能です（ただし，2剤以上の場合には内視鏡施行医が慎重に対応する必要があります）．出血のリスクが高い治療内視鏡においても抗血栓薬は可能な限り継続が勧められますが，必ず専門医に相談してください．

喘息などのアレルギー疾患を有している患者が腹痛を訴えた際は，好酸球性胃腸炎の可能性がありますか？沢田　明也 , 藤原　靖弘 130巻3号 , 2022年9月 , pp.461-464

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お答えします　好酸球性胃腸炎（EGE）は気管支喘息と同様にTh2リンパ球が関与していると考えられる疾患で，約50％のEGE症例にアレルギー疾患が併存しています．アレルギー疾患を有する患者さんにおいて腹痛や嘔気・嘔吐，下痢などの症状が持続する場合にはEGEの可能性も考慮する必要があります．血液検査での末梢血白血球増多や好酸球増多，CRPの上昇，CT検査での消化管壁肥厚や腹水の存在はEGEを疑わせる所見です．確定診断に内視鏡検査による粘膜生検が必要で，さらに炎症性腸疾患などの似た臨床所見を呈する疾患を除外する必要があります．

下痢が続く場合，過敏性腸症候群を考え，まずは止瀉薬を処方すればよいでしょうか？渡辺　知佳子 , 正岡　健洋 130巻3号 , 2022年9月 , pp.465-467

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お答えします　過敏性腸症候群は，慢性の下痢の原因疾患として遭遇する機会は多いものの，器質疾患の可能性について，便検査・血液検査，大腸内視鏡検査による鑑別を怠ってはなりません．診断の遅れが致命的となる大腸がんなどが鑑別となります．過敏性腸症候群において，診断の遅れによるQOL低下は著しいので，早期の診断が求められています．病態を理解したうえで止瀉薬のほか，食事療法や心理療法との総合的な治療を開始します．

便秘薬を初めて服用する患者にはどの薬から始めればよいでしょうか？富田　寿彦 , 三輪　洋人 130巻3号 , 2022年9月 , pp.468-470

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お答えします　近年の慢性便秘症診療は，さまざまな新規便秘薬が発売され，患者さん個々の病態に応じた治療が可能となっています．実地医家で便秘薬を初めて処方する際には，まず既存の便秘薬を使用することが保医発からも推奨されており，原則，magnesium oxideが第一選択薬となります．しかし，magnesium oxideが安全性上の懸念がある，あるいはすでにmagnesium oxideを使用しているものの効果が不十分な場合は，新規便秘薬への変更もしくは次の一手としてオンデマンドで刺激性下剤の追加を検討してください．多くの薬剤は1～2週間で効果を発揮するため，通常の外来診療では，次の外来の際に効果判定を行います（図1）．

血便が出た患者に便潜血検査を行って陰性であれば，そのままでよいでしょうか？井上　和彦 130巻3号 , 2022年9月 , pp.471-474

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お答えします　血便（下血）で受診した患者さんに対しては，便潜血検査結果にかかわらずその原因を明らかにすべきです．そもそも，顕性出血を訴える患者さんに対して便潜血検査を実施することは妥当でしょうか．血便の状態を確認するためには観便が望まれますが，医療機関では排便できないことも多いと思われます．その場合，直腸指診を行うと便の性状も確認することができます．血便の原因疾患は腫瘍や炎症など多岐にわたります．早急に止血処置が必要なことも少なくないため，全身状態をみながらできるだけ早く原因を明らかにしなければなりません．

第5章：肝・胆・膵

脂肪肝はどのタイミングで専門医に紹介すればよいでしょうか？　危険な脂肪肝を見つけるための検査はありますか？中塚　拓馬 130巻3号 , 2022年9月 , pp.478-482

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お答えします　脂肪肝は，肝線維化が進行して肝硬変に近づくにつれ肝がんや肝不全を発症するリスクが高くなります．肝線維化進展が疑われる症例は “危険な脂肪肝” として専門医へ紹介してください．肝線維化の程度を正確に診断するには肝生検が必要ですが，まずは日常的に採血項目に含まれる血液生化学的検査データ（肝逸脱酵素，血小板数）と年齢から計算できるFIB-4 indexを用いた非侵襲的肝線維化評価によるスクリーニングが簡便で有用と考えます．

B型肝炎ウイルスの再活性化が問題になっていますが，どのような患者で注意すればよいでしょうか？疋田　隼人 130巻3号 , 2022年9月 , pp.483-485

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お答えします　B型肝炎ウイルス（HBV）が再増殖することをHBV再活性化とよび，自然経過でも認めることはありますが，主に化学療法，造血幹細胞移植，免疫抑制療法などで誘導されます．HBs抗原陽性患者だけでなく，HBV既往感染患者からもHBV再活性化を認めます．HBV再活性化は肝炎を惹起することがあり，HBV再活性化による肝炎は初感染による急性B型肝炎より劇症化率が高く，時に致死的となります．免疫抑制薬や抗悪性腫瘍薬などの使用に際しては，HBs抗原陽性患者はもちろん，HBs抗原が陰性であってもHBs抗体もしくはHBc抗体のどちらか一方でも陽性の患者さんは，HBV再活性化に注意が必要です（図1，表1）．

C型肝炎の経口薬が登場したそうですが，肝障害のない症例は治療しなくてもよいのでしょうか？爲田　雅彦 , 中川　勇人 130巻3号 , 2022年9月 , pp.486-488

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お答えします　肝障害のない症例でも治療を行うことで発がんリスクを低下させることが期待できます．とくに肝酵素が正常でも線維化が進展した例や高齢者では発がんのリスクが高いとされています．また，透析症例では見かけの肝酵素が低下している場合もあり注意が必要です．経口薬による治療は副作用も少ないので早めに肝臓専門医にご紹介ください．

原発性胆汁性胆管炎と診断したら肝障害の程度にかかわらず治療は必要でしょうか？水野　卓 130巻3号 , 2022年9月 , pp.489-491

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お答えします　胆道系酵素（ALP，γGTP）の上昇が軽度に留まる（正常上限の1.5倍未満）場合には，患者負担や医療費，少ないながらも副作用のことを考慮して，経過観察がよいと推奨されています．しかしながら，必ずしもコンセンサスは得られていません．また，肝酵素（AST，ALT）が異常値を呈する場合や，肝生検組織像で肝炎性の変化がみられた場合には，治療を開始したほうがよいと考えられます．

ursodeoxycholic acidの内服で消失しない胆囊結石に対して内服治療を継続する意義はありますか？岩崎　栄典 130巻3号 , 2022年9月 , pp.492-493

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お答えします　ursodeoxycholic acid（UDCA）は胆汁酸のなかでも最も高い細胞保護作用を有する胆汁酸であり，利胆作用と，胆石再発や新規胆石出現を予防する作用があります．コレステロール胆石の完全溶解率は24～38％とされ，効果がない場合は投薬を中止することが一般的です．しかしながら，新規の胆石出現を予防し，長期的に胆石発作や急性胆囊炎を有意に抑制するとの報告もあり，患者さんと相談のうえで継続投与することも一つの選択肢です．

糖尿病は膵がんの危険因子といわれますが，どのような患者のリスクが高いのでしょうか？中井　陽介 , 水野　卓 130巻3号 , 2022年9月 , pp.494-496

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お答えします　糖尿病は膵がんの危険因子でもありますが，膵がんの症状でもあります．発症から1～2年以内の新規糖尿病は，長期罹患の糖尿病よりも膵がんのリスクが高いとされています．新規糖尿病の患者数が非常に多いことから，糖尿病発症時年齢，血糖値，体重減少によるスコアリングを用いた高危険群の絞り込みが提案されています．長期罹患の糖尿病においても，膵がんの診断に先行して血糖コントロール悪化・体重減少がみられることが特徴です．

腹部エコーで膵囊胞が見つかった場合に必ず精密検査が必要でしょうか？蘆田　玲子 , 江守　智哉 130巻3号 , 2022年9月 , pp.497-501

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お答えします　人間ドックや健康診断の普及，他疾患に対する精査や経過観察時の画像検査で偶然診断される膵囊胞が近年増加しています．一方で，膵囊胞の鑑別診断は決して容易ではなく，膵囊胞は膵がんの間接的所見だけでなく，経過観察してよいものと外科的治療を検討すべきものとさまざまであり，治療方針を決定するための鑑別診断が重要となります．また，膵囊胞のなかでもがん化リスクのある病変は厳重な経過観察と必要に応じた早期の外科的治療の介入が必要となります．全国的に病診連携プロジェクトが普及し，病診間での情報提供が円滑になることで，膵囊胞の精密検査が積極的に用いられることにより，今後の膵がん早期発見につながることが望まれます．

慢性膵炎の患者にはどのような生活指導が必要でしょうか？藤森　尚 , 小川　佳宏 130巻3号 , 2022年9月 , pp.502-505

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お答えします　慢性膵炎の生活指導として重要なポイントは，断酒，禁煙，十分量のエネルギー摂取，といった点があげられます．アルコールは慢性膵炎の成因・増悪因子として最も重要であり，断酒が必須となります．また，喫煙も飲酒と並ぶ慢性膵炎の増悪因子です．断酒，禁煙とともに，症状や病期に応じた栄養療法を行います．膵消化酵素薬を補充のうえで，十分量のエネルギーを摂取することが基本であり，慢性膵炎の長期経過を念頭に置いた生活指導が重要です．

膵がんの家族歴が多い人に膵がんのサーベイランスは推奨されますか？肱岡　範 , 奥坂　拓志 130巻3号 , 2022年9月 , pp.506-510

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お答えします　膵がんは家系内発症が認められることが知られており，第一度近親者内に膵がん罹患者が1人いる場合の膵がん発症リスクは4.5倍，2人いる場合は6.4倍，3人以上いる場合は32倍と報告されており，「膵癌診療ガイドライン2019年版」においても，膵がん家族歴を有する場合は，膵がんの高リスク群としてあげられています．サーベイランスの方法としては，微小病変や膵囊胞の検出力が優れている点と放射線被曝の問題からEUS，MRIが世界的にも推奨されています．

第6章：内分泌

肥満症患者の食事指導は炭水化物制限とするべきでしょうか？小野　啓 130巻3号 , 2022年9月 , pp.512-514

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お答えします　本邦における肥満症に対する食事療法の標準的な考え方はカロリー制限（CR）です．これに対し，炭水化物制限（LCD）は食事の炭水化物を8～45％に制限する方法であり，CRとは異なる手法です．米国を中心に，CRとLCDのいずれが肥満症や糖尿病の治療に有効か，長年の論争が続いています．少なくとも短期的には，LCDはCRに比べて減量率や代謝改善作用が大きいようです．しかし，長期的な安全性についてLCDが予後を悪化させるとの報告もあります．このため，すべての肥満症に対してLCDを推奨するべきとはいえませんが，CR以外の食事療法に関する知識をもっておくべきと考えます．

糖尿病患者のHbA1cが9％以上のとき，なぜ血糖値を急激に下げてはいけないのでしょうか？能登　洋 130巻3号 , 2022年9月 , pp.516-518

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お答えします　血糖コントロールを良好に保つことで糖尿病合併症のリスクは低減します．しかし，高血糖を急速に是正すると，逆説的ではありますが有害事象のリスクが短期的に増加することがあります．たとえば，網膜症・神経障害の悪化，低血糖，重症者の生命予後悪化などのリスクの増加です．そのため，急速な血糖降下や低血糖を起こさないように薬物量や種類を調節することが重要で，一般にHbA1c降下速度は0.5～1.0％/月が安全であると提唱されています．

ポリファーマシーの場合，どの糖尿病治療薬からやめればよいでしょうか？小田　知靖 , 石垣　泰 130巻3号 , 2022年9月 , pp.519-522

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お答えします　異なった機序の糖尿病治療薬を組み合わせることが血糖コントロールに有効なため，多剤併用患者が増えています．ポリファーマシーのなかで中止できる薬剤は，糖尿病患者の年齢や病態，併存疾患などによって異なり，治療薬の内服回数，タイミングと副作用リスクも考慮して選択します．配合剤やweekly製剤の活用とともに，積極的な注射治療の導入もポリファーマシーの是正につながります．

元気な高齢2型糖尿病患者の血糖コントロールが経口薬で不良なとき，インスリン治療を開始するべきでしょうか？田村　嘉章 130巻3号 , 2022年9月 , pp.523-526

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お答えします　患者のHbA1c，年齢，認知機能，ADL，合併症の進行度などから治療を強化する必要があるかを考え，必要な場合，まずはGLP-1受容体作動薬の利用を考えます．それでも不良な場合にインスリン導入を考えますが，認知機能や本人の負担感などを総合的に考慮し，導入を見送ることもあります．一時的な強化療法（入院）で糖毒性が解除されインスリン離脱できることも多いので考慮します．これで離脱できない場合や外来での導入の場合は，低血糖リスクを考慮して通常1日1回の持効型の投与とします．導入時には十分な手技確認やシックデイルール指示を行う必要があります（図1）．

subclinical hyper/hypothyroidismはどのくらいの頻度でフォローすればよいでしょうか？吉村　弘 130巻3号 , 2022年9月 , pp.527-529

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お答えします　疾患によって甲状腺機能の変動は異なるので，まず原因疾患の診断が必要です．subclinical hyper（s-hyper）の原因疾患であるBasedow病では，初回再診は1ヵ月後，その後は3ヵ月ごと，無痛性甲状腺炎では初回再診は1ヵ月後，軽い機能低下症の場合は2ヵ月後，正常化していれば半年から1年後，甲状腺中毒性結節では3～4ヵ月に1回程度のフォローが必要と考えられます．subclinical hypothyroidism（s-hypo）の原因疾患である橋本病でヨウ素過剰摂取がある場合は，過剰摂取をやめてから1～2ヵ月後，改善しなければ次回は3ヵ月後，その後は半年ごと，ヨウ素の過剰摂取がなければ正常になるまでは半年ごと，亜急性甲状腺炎・無痛性甲状腺炎の回復期では初回は1～3ヵ月後，回復しない場合は半年に1回程度のフォローを推奨します．

高血圧症の患者でどの程度二次性高血圧症除外の検査をしていますか？下澤　達雄 130巻3号 , 2022年9月 , pp.530-532

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お答えします　初診の患者は服薬状況にかかわらず全員にレニンとアルドステロンにて原発性アルドステロン症と腎血管性高血圧症のスクリーニングを行っています．皮膚所見，肥満症，糖尿病があれば，追加でACTHとコルチゾールを測定し，やせていて病歴から褐色細胞腫が疑われるようであれば，尿中または血中ノルメタネフリン，メタネフリンの測定をします．経過観察中の患者では血圧コントロールが急に不良になったり，レニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬の3剤併用でも血圧のコントロールが不良の場合には，再度二次性高血圧症のスクリーニングを行っています．また，服薬歴，他科での治療を確認します．

更年期障害が疑われる女性はどのタイミングで婦人科に紹介すればよいでしょうか？寺内　公一 130巻3号 , 2022年9月 , pp.533-536

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お答えします　更年期障害には確立した診断基準がなく，また身体症状性障害や適応障害とも重なるところの大きい疾患概念ですので，心身医学的な診療に習熟している内科医であれば，漢方薬や向精神薬を用いた診療が十分に可能と思われます．ただし，閉経期ホルモン療法（MHT）あるいはホルモン補充療法（HRT）を行う際にはそのリスクとベネフィットに通暁している必要がありますので，その領域に詳しい女性ヘルスケア専門医への紹介をご検討ください．

骨密度測定できない施設で骨粗鬆症のスクリーニングをする方法はありますか？竹内　靖博 130巻3号 , 2022年9月 , pp.537-539

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お答えします　① 問診：50歳以降の骨折歴を聴取し，橈骨遠位端・椎体・大腿骨近位部骨折の既往がある，② 身長測定：若年時より3cm以上の身長低下を認める，③ 胸腰椎単純X線像：胸腰椎に変形を認める，④ 併存症：原発性副甲状腺機能亢進症あるいはCushing症候群（病）と診断されている，ステロイド薬治療中，アロマターゼ阻害薬治療中，男性ホルモン除去療法中である，⑤ FRAX^®（fracture risk assessment tool）を用いて，今後10年間の骨粗鬆症性骨折確率が15％以上と算出される，以上のいずれか一つがあれば，骨粗鬆症の可能性が高くなりますので，骨粗鬆症の診断と治療に有用である腰椎および大腿骨近位部の骨密度検査を実施可能な施設に依頼しましょう．

骨粗鬆症の薬が多くありますが，どのように使い分ければよいでしょうか？小川　純人 130巻3号 , 2022年9月 , pp.541-544

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お答えします　「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版」（骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会）では，骨粗鬆症治療薬に関するエビデンス，原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準，治療薬選択，治療効果の評価管理に関して記載されています．骨粗鬆症治療薬の選択に際しては，骨粗鬆症の診断や骨代謝マーカーの活用とともに，既存脆弱性骨折の有無，骨折危険性，服薬アドヒアランスなどを考慮し，上記ガイドラインに基づいた適切な薬剤選択，および定期的な治療効果の評価を行います．

副腎偶発腫瘍があったら内分泌の検査はどの程度するべきでしょうか？　画像フォローアップは必要でしょうか？堀越　博文 , 槙田　紀子 130巻3号 , 2022年9月 , pp.545-549

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お答えします　ホルモンの自律性分泌の有無を評価するために，1mg dexamethasone抑制試験，レニン・アルドステロンの評価，血中/尿中メタネフリン分画の測定を行います．並行して，画像所見を手がかりに，副腎偶発腫瘍（AI）が悪性である可能性を評価します．良性腫瘍が強く想定され，かつホルモンの自律性分泌が示唆されない場合，欧州のガイドラインでは追加の画像フォローなどは不要と提案されています．評価に迷う場合は症例に応じて，フォローをするべきと考えます．

第7章：膠原病

関節リウマチの患者にmethotrexateを処方したいのですが，肺疾患などがあり心配です．避けたほうがよいのはどのような場合でしょうか？根井　雄一郎 130巻3号 , 2022年9月 , pp.552-555

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お答えします　関節リウマチ（RA）の活動性が高いと肺疾患の併発や進行が生じやすいとされています．methotrexate（MTX）投与はMTX肺炎も懸念されますが，リウマチの疾患コントロールが良好になることで間質性肺炎発症や進行が抑制されるという報告も近年みられます．危険因子が少なく，呼吸器症状がなく，残存肺機能が十分にあり，胸部X線像でわずかか，胸部CTでのみ指摘できるような肺病変の場合に定期的なフォローを行う前提で使用を検討します．

Behçet病の重症度や予後の把握の仕方がわかりません．体調がよさそうにみえても，Behçet病患者で気をつけたほうがよい徴候はありますか？大可　直哉 , 吉田　雄介 130巻3号 , 2022年9月 , pp.556-559

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お答えします　Behçet病の重症度と予後は主症状の一つであるぶどう膜炎と，腸管型・血管型・神経型といった特殊型の合併の有無によって決まります．これらを疑わせる症状は，網膜ぶどう膜炎による飛蚊症・視力低下・視野障害，腸管型による右下腹部痛・血便，血管型による罹患血管周囲の疼痛，神経型による頭痛・精神症状があげられます．また，これらの合併症を発症するリスクとしてヒト白血球抗原（HLA）-B51が重要です．

Sjögren症候群の重症度や予後の把握の仕方がわかりません．体調がよさそうにみえても，Sjögren症候群の患者で気をつけたほうがよい徴候はありますか？安部　沙織 , 坪井　洋人 130巻3号 , 2022年9月 , pp.560-563

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お答えします　一次性Sjögren症候群（SS）の生命予後は一般的に良好と考えられていますが，診断時に全身症状を認め，疾患活動性評価であるESSDAIが高いと評価される場合には死亡率上昇のリスクとなることが知られています．疾患活動性の評価には，主要症状である腺症状以外にも予後に影響する腺外症状の正確な診断が重要なため，乾燥症状以外の全身症状の有無にも注意が必要です．若い女性をみる際には新生児ループスの可能性に留意し，挙児希望を確認しましょう．

指の変形が変形性関節症のパターンをしていたり，手のこわばりだけを訴える患者がリウマチを心配して受診してきますが，どうすればリウマチではなさそうだとわかってもらえますか？吉田　祐志 130巻3号 , 2022年9月 , pp.564-565

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お答えします　関節リウマチ（RA）やその他，膠原病の診断は，診断基準（あるいは分類基準）をもとに行われます．つまり，診断基準（あるいは分類基準）に合致していなければ，その病気ではないということになります．ただし，症状は時間経過とともに出てくることが多いので，「今の時点では，関節リウマチではないけれども，半年後～1年後に関節リウマチになっている可能性があるので，関節痛がよくならないときにはもう一度診察を受けにきてください」と説明することが重要です．

IgG4関連疾患という病気を知ってからIgG4を測定するようになったのですが，他の疾患でも上がることはあるのでしょうか？賴島　愛 , 吉田　雄介 130巻3号 , 2022年9月 , pp.566-569

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お答えします　高IgG4血症はIgG4関連疾患に特異的ではありません．「IgG4関連疾患包括診断基準」に記載されているように，その診断のためには罹患臓器の組織学的な裏づけが必要です．IgG4値が上昇しやすい具体的な鑑別疾患としては，好酸球性多発血管炎性肉芽腫症，多中心性Castleman病，アレルギー疾患，脊椎関節炎，関節リウマチなどがあげられます．

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症はさまざまな病像を呈すると聞いたのですが，この病気を見逃さないためにどのような症候に気をつけたらよいでしょうか？津野　宏隆 130巻3号 , 2022年9月 , pp.570-573

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お答えします　好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）は，気管支喘息やアレルギー性鼻炎を基礎疾患にもつ患者において，好酸球が異常に増加して小血管に炎症を起こし，臓器機能障害を生じる全身性の血管炎です．持病の喘息や鼻炎などが悪化し，発熱，手足のしびれ（末梢神経障害），皮疹（紫斑など），多発する肺の浸潤影などがみられるのが典型的な病像です．採血では好酸球の増多，CRPや抗好中球細胞質抗体（MPO-ANCA）の上昇などがみられますが，MPO-ANCAはEGPA患者の半数程度でしか陽性とならず，診断には病歴や臨床症状の典型例を押さえておくことが重要です．

アナフィラキシーへの対応で，投与法，投与量のミスなども報道されて心配です．どのような患者に起きやすいか，症状や一般内科医でもできる具体的な対応法について教えてください．志賀　隆 130巻3号 , 2022年9月 , pp.574-576

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お答えします　喘息，慢性閉塞性肺疾患（COPD），虚血性心疾患の方は重症化しやすいです．基本的には，① 蕁麻疹に加えて，② 呼吸器症状（呼吸困難，喘鳴（とくにストライダー），低酸素など），③ 循環器症状（低血圧や失神，尿や便の失禁，筋力の低下による虚脱など），④ 消化器症状（持続的な腹痛や嘔吐など）のうち，②～④のいずれかがあると診断は容易です．しかしながら，薬剤や食物など可能性の高いアレルゲンへの曝露後に①～④のうち二つ以上があれば診断となります．また，アレルゲンの曝露後に③単独でも収縮期血圧が90 mmhgを下回ったり普段の30％を超えて低下していれば診断となります^1）．対応法としてはadrenaline 0.3mg筋注を行います．

第8章：腎臓

ネフローゼ症候群の浮腫は利尿薬で治療するべきでしょうか？野田　晴也 , 旭　浩一 130巻3号 , 2022年9月 , pp.580-582

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お答えします　ネフローゼ症候群では，大量の尿蛋白により低蛋白血症をきたし，血漿膠質浸透圧の低下から血管内の水分が間質に移動するために浮腫が生じると一般的に考えられています．そのため有効循環血漿量は低下すると考えられがちですが，実際には成人のネフローゼ症候群においては間質液だけでなく有効循環血漿量も増加していることが多く，浮腫に伴う諸症状や胸腹水による呼吸困難・食思不振がある際には，過剰投与による脱水に注意しながら利尿薬を使用します．

超高齢者に腎生検はしないほうがよいのでしょうか？岡田　浩一 130巻3号 , 2022年9月 , pp.583-586

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お答えします　超高齢ということを理由に腎生検を禁忌とする根拠はありません．「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018」でも，「75歳以上の高齢者の腎生検を禁忌とする根拠はなく，腎生検により適切な治療法を検討できる可能性がある．その実施に関しては経験のある腎臓専門医・専門医療機関に紹介し，腎機能予後・生命予後を勘案しその適応を判断すべきである」とされています．超高齢者といえども，腎臓専門医によって腎生検診断の臨床的ベネフィットが合併症リスクを上回ると判断される場合には，腎生検を行う方向で対応します．

高カリウム血症ではどのような場合に緊急治療が必要でしょうか？麻生　満広 , 神田　武志 130巻3号 , 2022年9月 , pp.587-589

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お答えします　高カリウム血症は日常診療でしばしば遭遇する電解質異常ですが，自覚症状は乏しいことが多いです．心電図変化を認める場合は緊急治療の対象となりますが，血清カリウム濃度と心電図変化は必ずしも相関しないため，心電図変化がなくとも緊急治療を要する場合があります．血清カリウム濃度が6.5mEq/Lを超える場合は重症と考え緊急治療が必要ですが，それ以下の値でも背景疾患などから上昇が予想される場合は，やはり緊急治療の対象となります．

慢性腎臓病の患者にプロトンポンプ阻害薬（PPI）は投与しないほうがよいのでしょうか？白井　佳那 , 河原﨑　宏雄 130巻3号 , 2022年9月 , pp.591-593

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お答えします　プロトンポンプ阻害薬（PPI）は臨床現場で広く使用されていますが，急性間質性腎炎の原因となる可能性があります．米国のMayo Clinicからの報告^1）では，1993～2011年に腎生検で診断された薬剤性の急性間質性腎炎95例の原因の内訳では，1位が抗生物質（49％），2位がPPI（14％），3位が非ステロイド抗災症薬（NSAIDs）（11％）となっています．一方，慢性腎臓病（CKD）とPPIの関連性を示唆する観察研究も散発的に報告されてきましたが，とくに2017年に入ってメタ解析によりPPIとCKDとの有意な相関が示されました^2）．しかし，腎機能低下との因果関係について確定的な見解はなく，現時点では適切に使用されているPPIを中止すべきというものではないと考えます．すべての薬物療法と同様に，PPI処方中はその必要性を定期的に見直し，患者へ与えるリスクとベネフィットを勘案して，漫然とした長期投与を避けるよう注意することが必要と考えます．

末期腎不全の患者は運動制限しなければいけないのでしょうか？伊藤　修 130巻3号 , 2022年9月 , pp.594-596

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お答えします　腎機能低下に伴い慢性腎不全患者の身体機能は低下し，サルコペニア・フレイルの割合が増加します．この身体機能低下やサルコペニア・フレイルの有無は，透析導入や死亡リスクを増加させます．また，6～8割の透析患者は運動を行わず，身体活動量の低下は死亡リスクの増加に関連します．慢性腎不全患者への運動療法の重要性・有効性が明らかになり，指導に対して診療報酬も認められましたが，運動の至適メニューはまだ確立されていません．

末期腎不全や透析患者でもアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）は継続するべきでしょうか？田村　功一 130巻3号 , 2022年9月 , pp.597-599

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お答えします　末期腎不全（CKDステージG5）や透析患者（CKDステージG5D）でも高血圧治療のための降圧薬としてアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）は継続して投与可能です．ただし，正常腎機能患者の場合よりも慎重な投与量の調節と副作用を含めての経過観察が求められます．

囊胞腎，腹部手術後，大量腹水貯留の末期腎不全患者では腹膜透析は避けるべきでしょうか？内山　清貴 , 鷲田　直輝 130巻3号 , 2022年9月 , pp.600-603

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お答えします　囊胞腎，腹部手術後，大量腹水貯留のいずれの病態を有する末期腎不全患者においても，一律に腹膜透析（PD）の選択肢を排除してしまうことは望ましくありません．むしろ，血液透析（HD）よりPDのほうが優れている可能性もあります．よって，各病態を有する患者個々において，PDを行うリスク・ベネフィットをよく勘案し，あくまでshared decision making（SDM）に基づいた腎代替療法選択を行うべきと考えます．

維持透析患者の低栄養がなかなか治りません．なぜでしょうか？加藤　明彦 130巻3号 , 2022年9月 , pp.604-608

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お答えします　透析患者の低栄養が治らない理由として，① 原因がさまざま，② スクリーニング法が確立していない，③ 食事量が少ない，④ 経腸栄養剤（ONS）や透析時静脈栄養（IDPN）が利用されていない，などがあげられます．まず，NRI-JHで栄養スクリーニングし，栄養リスクがあった場合にはその原因を検索します．もし食欲低下で食事量が少ない場合は，まずはONSを利用して栄養補給をします．さらに，食事摂取量が中等度保持されている場合は，IDPNも併用してください．

急性腎障害の患者ではなるべく早期に透析をするべきでしょうか？土井　研人 130巻3号 , 2022年9月 , pp.609-611

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お答えします　急性腎障害（AKI）において，いわゆる絶対適応とよばれる致命的な酸塩基平衡および電解質異常，利尿薬抵抗性の体液過剰を呈する状況よりも早期に，腎代替療法（RRT）を開始することが，生命予後などのアウトカムを改善するというエビデンスは得られていません．ただし，血清クレアチニン濃度をエントリー基準に用いた臨床研究が大多数です．また，いたずらに先延ばしすることによる害については注意する必要があります．

透析患者の血圧はどこまで下げるべきでしょうか？田蒔　昌憲 , 脇野　修 130巻3号 , 2022年9月 , pp.612-614

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お答えします　透析患者の血圧管理について明確な基準値を定めることは困難であり，個々に応じた判断が必要です．透析患者では血圧と生存率にUカーブ現象がみられることから，厳格な降圧療法を画一的に行うことは慎むべきでしょう．血圧評価のタイミングについては透析前後で評価しながら，家庭血圧も参考となります．血圧管理の基本は塩分摂取制限であり，薬物療法は二次的な位置づけですが，適応となる症例では予後改善に寄与します．

第9章：血液

薬剤性と思われる顆粒球減少（800/μL）の患者がいます．抗菌薬や抗真菌薬の予防投与は必要でしょうか？秋山　暢 130巻3号 , 2022年9月 , pp.618-621

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お答えします　抗菌薬の予防投与は，好中球数100/μL未満が7日以上持続すると予想される場合，または発熱性好中球減少症（FN）発症リスクの高い患者が適応となります^1）．抗真菌薬の予防投与の適応も抗菌薬と同様ですが^1），基礎疾患により深在性真菌感染症のリスクが高い患者を除いて投与すべきではないと考えられます．なお，薬剤性好中球減少症の持続期間の中央値は8日，薬別の好中球減少期間中央値に関しては，約8割の薬で7日を超えています^2）．

妊娠中の血算に異常のない患者から鉄剤内服の相談を受けました．鉄剤投与は必要でしょうか？樋口　敬和 130巻3号 , 2022年9月 , pp.622-624

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お答えします　妊娠中は鉄剤を内服したほうがよい場合が多いですが，体内の鉄が十分にあれば，必ずしも必要としないこともあります．判断にはヘモグロビン以外の検査結果も参考にします．

骨髄異形成症候群で血小板が3万/μLに低下している患者に消化管手術を予定しています．血小板の輸血は必要でしょうか？三川　紫緒 130巻3号 , 2022年9月 , pp.625-627

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お答えします　① 周術期には血小板数を5万/μL以上に維持するよう輸血を行います．② 骨髄異形成症候群は血球の量的変化に加えて，質的変化も生じるため出血症状に合わせて輸血療法を検討します．③ 骨髄異形成症候群の治療内容・輸血歴（血小板輸血回数・輸血不応の有無）を確認します．

1週間前から発熱と全身のリンパ節腫脹が1週間続き，血清可溶型IL-2受容体が高値（2,000U/mL）となっています．すぐにリンパ節生検が必要でしょうか？得平　道英 130巻3号 , 2022年9月 , pp.629-633

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お答えします　血清可溶型IL-2受容体（sIL-2R）は，細胞表面にあるIL-2Rα鎖（CD25）がプロテアーゼによって切断され血中に流出したものを測定しています．IL-2Rα鎖は悪性リンパ腫やその他のがん細胞にも発現している一方で，正常細胞では主としてT細胞に発現していることから，悪性腫瘍を反映するマーカでもあると同時に，自己免疫性疾患や感染症，肉芽腫瘍などさまざまな疾患における免疫活性化マーカーとしての側面を有します．多くの疾患で上昇を示すため，その鑑別のため，身体所見，検査所見，画像検査などを含めたうえでの判断が大切となり，また，リンパ節生検は悪性リンパ腫を強く疑う，もしくはリンパ節生検でないと鑑別がつかないと判断される場合に積極的に考慮することとなります．

胃に限局したびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫と診断された患者がいます．胃全摘術は勧められますか？磯部　泰司 130巻3号 , 2022年9月 , pp.634-635

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お答えします　胃の出血や穿孔などのリスクが非常に高い場合以外，胃に限局したびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）のケースで胃全摘術を含む胃切除術をお勧めすることはありません．

　DLBCLは現時点で90種類くらいある悪性リンパ腫の病型のうち，約1/3を占める最も一般的なものです．しかしながらDLBCLには亜型も多く，他の低悪性度B細胞リンパ腫から組織学的転換を起こして発症する二次性のものも存在するため，“ゴミ箱的” 診断がなされる病型といえます．そのため，DLBCLといっても臨床病態は多様であり，画一的な疾患として捉えないようにする必要があります．非特定型のDLBCLであっても，さまざまなリンパ節以外の病変をとりますし，同時多発的に病変が拡大し，その生命予後は年齢や腫瘍量，節外病変部数，臨床病期，生物学的特徴によっても影響を受けます．DLBCLの根治を目指すための治療の第一選択は全身性の薬物療法（化学免疫療法）であり，手術や放射線療法は局所制御性に優れた治療法であるものの，補助的役割を担うものと捉えるべきです．

インフルエンザウイルスのワクチン接種に訪れた患者にびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の治療歴がありました．ワクチンの効果は期待できるでしょうか？冲中　敬二 130巻3号 , 2022年9月 , pp.636-639

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お答えします　びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫（DLBCL）の患者へのインフルエンザワクチンの効果は健常人より劣ります．その原因としては，疾患そのものによる免疫不全や，抗がん薬治療の影響が大きく，とくに抗B細胞抗体治療を受けた患者は最低でも半年～1年間はワクチンの効果は期待できません．このため，患者へのワクチン接種に加え，家族など患者周囲のケアギバーがワクチン接種を行うことで間接的に患者を守ることも重要となります．

新型コロナウイルスのワクチン接種に訪れた患者に特発性血小板減少性紫斑病の治療歴がありました．ワクチンの接種は問題ないでしょうか？名島　悠峰 130巻3号 , 2022年9月 , pp.640-641

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お答えします　特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の患者さんで約1割に新型コロナウイルス（COVID-19）mRNAワクチン投与に伴う血小板低下を認めますが，その場合の治療反応性は良好であると報告されています．そのため，投与後1週間前後での血小板数確認が推奨されています．一方，COVID-19感染に伴い約半数にITPの増悪を認めるという報告もあり，臨床試験で発症予防効果を示されたワクチンを打つメリットは大きいと考えられます．できれば，主治医の先生とご相談のうえ，接種後1週間程度で採血による血小板数の確認をお勧めします．

これからHodgkinリンパ腫に対する化学療法を受けるという未婚女性患者から卵子の凍結保存の相談がありました．卵子保存は必要でしょうか？藤井　伸治 130巻3号 , 2022年9月 , pp.642-644

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お答えします　Hodgkinリンパ腫（HL）に対する標準的な初回治療であるABVD療法（doxorubicin，bleomycin，vinblastine，dacarbazine）によって永続的な無月経となる可能性は10％くらいと考えられていますので，治療開始前の卵子保存は必ずしも必要ではありません．しかし，治療までに時間的な余裕がある場合で，患者さんが強く卵子保存を希望された場合は，卵子保存の実施を検討することは妥当です．一方，ABVD療法に加え，腹部や骨盤に局所放射線療法（IFRT）を併用する場合や，ABVD療法後に再発に対して自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法（HDC/AHSCT）を行う場合には，治療後の不妊リスクが高くなることの情報を提供し，卵子保存を検討することになります．

第10章：神経

周術期のParkinson病治療薬の管理はどうしたらよいでしょうか？小林　俊輔 130巻3号 , 2022年9月 , pp.648-650

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お答えします　Parkinson病（PD）患者の周術期にはさまざまなリスクがありますが，薬剤管理が不十分なことによる運動・非運動症状の増悪や，悪性症候群，parkinsonism-hyperpyrexia syndromeなどを発症するリスクがとくに問題になります．経口服薬ができない場合には胃管からの抗Parkinson病薬の投与やlevodopa静脈注射，ドパミン作動薬の貼付薬の使用により，症状をよく観察しながら処方調整を行うのが重要です．

脳梗塞後の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）はいつまで続ければよいでしょうか？上坂　義和 130巻3号 , 2022年9月 , pp.651-652

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お答えします　aspirinとチエノピリジン系薬剤の併用は長くても3ヵ月以内とします．頭頸部主幹動脈に有意狭窄がない症例では長くても1ヵ月以内とします．長期の抗血小板薬投与は単剤を基本としますが，aspirinまたはclopidogrelとcilostazolの併用は頭頸部主幹動脈に有意狭窄を有する症例や複数の血管危険因子を有する症例では1年以上の投与を考慮してもよいです．aspirinとdipyridamoleの併用は勧められません．

一過性の意識消失で受診した人がいるのですが，「一過性脳虚血発作（TIA）かもしれません」と言ったら違うと言われました．なぜでしょうか？大友　亮 130巻3号 , 2022年9月 , pp.653-655

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お答えします　一過性脳虚血発作（TIA）が「意識消失」の原因となることがまれだからです．頸動脈由来のTIAでは「意識消失」は生じませんし，椎骨脳底動脈由来のTIAは一過性意識障害の原因となりえますが，麻痺，構音障害，眼球運動障害，めまい感などの症状が随伴しない場合は，「意識消失」の原因としてTIAの可能性は低いと考えるのが通常です．米国神経疾患・脳卒中研究所（NINDS）が過去の膨大なデータをもとに提唱しているTIAの神経徴候にも「意識消失」は含まれていません．

脳梗塞で抗血小板薬を内服している患者が心房細動になりました．抗凝固薬を始めたら抗血小板薬はやめてよいでしょうか？猪原　匡史 130巻3号 , 2022年9月 , pp.656-658

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お答えします　「脳梗塞」の病型にもよりますが，とくにアテローム血栓性脳梗塞に対する抗血小板薬の必要性は高く，血栓止血学的には，「強力な抗血栓療法」として抗血小板薬と抗凝固薬の併用が望ましいと考えられます．しかし，2剤の併用療法により大出血や頭蓋内出血が増加することが知られていますので，ステント留置後など抗血小板薬を中止できない症例を除けば，現実的には，直接経口抗凝固薬単剤を投与しつつ，動脈硬化のリスク管理を徹底することが望ましいと考えられます．

検査でParkinson病のごく初期だと言われた患者になかなか投薬が始まりません．なぜでしょうか？濱田　雅 130巻3号 , 2022年9月 , pp.659-661

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お答えします　Parkinson病の進行を抑制する薬物がないことから，治療は運動症状への対症療法となります．そのため治療の利益と不利益を患者さんと十分話し合ったうえで治療が開始されます．

もの忘れを訴える患者にコリンエステラーゼ阻害薬を処方したのですが，もの忘れがよくなりません．どうしたらよいでしょうか？井原　涼子 130巻3号 , 2022年9月 , pp.662-665

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お答えします　コリンエステラーゼ阻害薬による記憶をはじめとする認知機能障害の改善効果は実は小さく，日常生活では実感できない程度かもしれません．一方，意欲の改善といった情動への効果が，日常生活によい影響を及ぼすことがしばしばみられます．また，患者・家族に対して重症度に応じて薬物療法以外のこと，たとえばデイサービスを利用した刺激のある環境づくりや運動プログラムへの参加にも目を向けさせることが重要です．

片頭痛の発作が多い患者にさまざまな内服薬を処方しているのですが，満足してもらえません．どうしたらよいでしょうか？野川　茂 130巻3号 , 2022年9月 , pp.666-669

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お答えします　発作が頻回で生活障害度が高い慢性片頭痛患者ではさまざまな予防薬が試され^1），認知行動療法を含めた生活指導が行われますが奏効することは多くありません．また，急性期治療薬が無効で「薬剤の使用過多による頭痛（MOH）」を合併していることが多く見受けられます^2）．カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）関連薬剤は高価ですが，豊富なエビデンスを有しており，試してみる価値のある予防薬と考えられます．

めまいの鑑別はどうすればよいでしょうか？中元　ふみ子 , 椎尾　康 130巻3号 , 2022年9月 , pp.670-673

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お答えします　急性めまいの場合は，めまいの性状にかかわらず脳血管障害の可能性を考慮し，早めに頭部MRIを撮像してください．発症様式，随伴症状，めまいを生じる状況などの病歴聴取をもとに，総合的に判断する必要があります．

在宅で人工呼吸器を付けた筋萎縮性側索硬化症の患者をみることになりました．どのようなことに気をつけたらよいでしょうか？髙橋　祐二 , 花井　亜紀子 130巻3号 , 2022年9月 , pp.674-676

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お答えします　筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者の侵襲式人工呼吸器（気管切開下陽圧換気療法（TPPV））長期装着時における合併症として，① 呼吸器系；肺炎，無気肺，気胸，気管切開部肉芽，出血，気管食道瘻，② 循環器系；深部静脈血栓，血圧変動，たこつぼ型心筋症，③ 消化器系；呑気症，胃十二指腸潰瘍，上腸間膜動脈症候群，胆石症，脂肪肝，④ その他；尿路感染症，尿管結石，滲出性中耳炎，低体温，高血糖，などに注意が必要です．栄養管理，コミュニケーション方法にも留意します．日常生活においては医療・介護依存度が高く，また攻撃性，強迫性など性格変化や情動制止困難を合併することもあり，介護者の負担軽減に配慮が必要です．

認知症の行動・心理症状（BPSD）の管理がうまくいきません．どうしたらよいでしょうか？和田　健二 130巻3号 , 2022年9月 , pp.677-679

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お答えします　認知症の行動・心理症状（BPSD）は身体的，環境的ならびに心理的な要因の影響を受けて発現するため，対応の第一段階は症状発現の背景となっている要因に対して非薬物的な介入を網羅的に行うことです．治療薬剤のなかにBPSDやせん妄を引き起こす薬剤が含まれるかを確認し，可能性が考えられれば減量・中止を考慮します．BPSDに対して抗精神病薬を含む向精神薬を使用することもあります．治療前には，適応外使用や有害事象などを十分に説明し同意を得たうえで，治療効果や安全性に配慮しながら投与していきます．

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胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）糸井　隆夫 130巻3号 , 2022年9月 , pp.475-475

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　このたび，『胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）』が発刊された．胆石症は日常診療で比較的遭遇する消化器関連疾患の一つである．2009年に本ガイドラインの初版が発刊され，胆石症診療においてのランドマークとなった．一般的にガイドラインは5年に一度改訂されるのが望ましいとされる．改訂第2版は2016年と少し間が開いたものの，本改訂第3版は藤田直孝作成委員長のもと，5年ぶりに発刊された．今回の作成委員も，現在胆石症診療の第一線の先生方であり，評価委員の先生方もこの分野のauthorityであることは言うまでもない．何よりも今回，作成委員長の肝いりで作成委員，評価委員ともに外科系・内科系から偏りのない人選を行い，意見集約した点において，公平性を目指したガイドラインといえるのではないだろうか．

思考プロセスと実践をミニマムにまとめました循環器診療エッセンシャル柳川　洋一 130巻3号 , 2022年9月 , pp.615-615

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　今回，北海道大学循環病態内科学永井利幸准教授の編集による書籍『思考プロセスと実践をミニマムにまとめました：循環器診療エッセンシャル』が南江堂から出版された．書評を書かせていただく機会を得たため，推薦の言葉をお届けする．

異常陰影を見逃さない・的確に表現するための胸部単純X線写真読影トレーニング迎　寛 130巻3号 , 2022年9月 , pp.645-645

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　本書の編集を務められた長崎大学第二内科での私の先輩である門田淳一大分大学名誉教授は，大分大学医学部呼吸器内科・感染症内科の教授を勤め上げた，呼吸器感染症・びまん性肺疾患の大家である．研究領域のみならず，一般臨床にも明るく，後進から慕われるお人柄の先生である．呼吸器画像にも造詣が深いことで知られ，2018年には南江堂から『CTパターンから理解する呼吸器疾患：所見×患者情報から導く鑑別と治療』を上梓し，好評のうちに増刷を重ねておられる．今回，その門田先生が門下の小宮幸作先生，大分県立病院放射線科の岡田文人先生をはじめとした大分大学とその関連施設の先生方の協力のもと，日常臨床に直結する胸部単純X線写真を体系的に学ぶ本書をまとめられた．

基本情報

臨床雑誌内科
130巻3号
(2022年9月発行)

電子版ISSN：2432-9452 印刷版ISSN：0022-1961 南江堂

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特集 エキスパートがお答えします！ 日常臨床のあるあるの疑問

第1章：循環器

第2章：呼吸器

第3章：感染症

第4章：消化管

第5章：肝・胆・膵

第6章：内分泌

第7章：膠原病

第8章：腎臓

第9章：血液

第10章：神経

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