糖尿病診療マスター 3巻2号 (2005年2月発行)

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特集　患者満足度を高める糖尿病診療

患者満足度を高める糖尿病診療イラストレイテッド山本　壽一 , 苗井　祐三子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.124-129

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　日々の糖尿病治療は患者さんにとって楽しいものだろうか．そんなことはあり得ないと多くの医療関係者は答えるでしょう．もし自分が糖尿病になったとしたら，セルフケア，薬物治療，将来の合併症などを考えると想像を絶するものがあります．そんな辛くて大変な治療を患者さんたちは自らの意志で始め，維持しなければなりません．したがって，糖尿病診療を担当する医師やコメディカルは常に患者さんが満足できる療養支援を提供できるかを常に心掛けるべきです．患者さんにとって辛い治療でも，満足感が高ければ続けることができるはずなのです．

　私たちの施設では，患者さんに対する医師の診療内容やコメディカルの療養支援について満足度調査を実施しています．調査を始めるに当たって筆者は，こちらのサービス精神が満足度に関係すると推測していました．

　ところが実際に療養支援の満足度と関係していたことは，治療の目標が立てられるか，その重要性や自信が高いかなど，糖尿病の治療に対する前向きな患者さんの気持ちでした．私たちの仕事はこのような患者さんの気持ちを理解した療養支援を続けていくことです．

第1部　外来で患者満足度を高める

外来指導のポイント遅野井　健 3巻2号 , 2005年2月 , pp.132-133

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セルフマネージメント能力を高める

糖尿病患者教育には，ハードおよびソフトを含めた指導環境の整備が望まれる．

外来指導の実際

　個々の患者で異なる病状や日常生活について，多様な変化を想定して知識を伝達し，実践的な指導をすることは困難です．また，患者自身が受け入れがたい無理な指導は，著しくQOLを低下させたり治療中断を招くこともあり注意を要します．糖尿病の患者教育は，単なる知識の伝達や一方的な指導ではなく，患者自身がセルフマネージメント能力を向上するように学習援助型で支援することが望まれます．

□環境整備

　有効かつ円滑な指導のため，種々な面での環境整備や指導内容，指導法の整備が求められます．

第1部　外来で患者満足度を高める　食事指導

食事は治療の基礎―頭で考えて食事をする加藤　則子 , 加藤　光敏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.134-135

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お腹が空くから食べるのではない

食事は治療の基礎．どうして食事で血糖が上がるのか，どうすれば良くなるかを個々の患者さんにあわせ指導．

外来指導の実際

□患者説明に使うフレーズ

　誰でも食物を食べれば血糖が上がります．しかし糖尿病があると血糖が異常に上がりやすく，下がりにくいのです．原因の一つは血糖を下げるインスリンの出が悪いのです．または効きが悪いことがあげられます．したがって血糖が上がりすぎるのです．一度にたくさん食べればさらに上がります．だから1日3回に分けて食べたほうが良いのです．少しでも血糖の高い山を小さくするのが賢い食べ方です（Tips 1）．

□賢い食事の取り方を考えてもらうには，血糖上昇の仕組みの理解が必要

　患者さんによって理解度が異なるのは当然ですが，食べ物を吸収して血糖が上昇するまでの具体的なイメージを患者さんの頭に植え付けましょう（本号146頁の血糖変化グラフ参照）．

食事エネルギー量は食べ方の目安加藤　則子 , 加藤　光敏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.136-139

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指示エネルギーは食べる量の目安

患者と合意の元に食事エネルギーを決める．基本は標準体重に労作（25～35）をかけ，80の倍数

外来指導の実際

　標準体重×労作（25～35）÷80の整数値（小数点以下切り捨て）に80をかけた値を指示エネルギーの目安とします．

　例：標準体重61.0kgの人場合，61.0×30＝1830，1830÷80＝22.875，22×80＝1,760kcal．これを一般に指示エネルギーとします．30以上の労作に値する2型糖尿病患者は少ないです．患者の現体重が標準体重より多ければ労作を28にすることが多いです．高度の肥満があっても徐々に体重を減らすため，現在の摂取量を確かめた後，その患者にとって無理のない値に設定するのが望ましいと思います．2,500kcal以上食べている人に1,600kcalの指示を出しても達成困難でしょう．また身長が低く，肥満の患者には労作25にしたくなりますが，エネルギー量が少なすぎては普通の食事では各必要栄養量が取れない可能性が高いので最小量を1,200kcalとします．

ここまでやってほしい食事のアドバイス高村　宏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.140-141

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既存の栄養バランス目標を具体的に説明する

現在日本糖尿病学会，厚生労働省から提唱されている指標を示し，さらに指標に沿ったアドバイス例を考えてみた．

外来指導の実際

　どの栄養バランスが糖尿病患者に最適かについて，エビデンスが十分とはいえません^1）．しかし教科書的な栄養バランスで，血糖コントロールが改善することをわれわれは経験的に知っています．現時点での知見から得られ提唱されている指標については，患者さんに伝える必要があります．

　糖尿病診療ガイドライン，国民栄養調査結果，健康日本21から，食事の栄養バランスに関連していると考えられる項目を抜粋し，下記に列挙します．これらを外来で患者さんにどのように伝えるかが課題です．

食品交換表利用のポイント中野　貴世 3巻2号 , 2005年2月 , pp.142-144

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患者がわかりやすい説明を行う

患者の被指導歴を考慮する（今までに交換表を使った指導を受けていたか．理解度）．

現在の食事の関心度，将来の食事に関しての負担度，利用度は，患者との会話により指導者が考慮する．

外来指導の実際

　栄養指導における食品交換表（以下交換表）の利用実態，利用方法について管理栄養士を対象としたアンケート調査を行いました．アンケートに回答した管理栄養士（NPO法人西東京臨床糖尿病研究会に所属）24名中，19名が何らかの形で交換表を栄養指導に利用し，また実際の利用では患者の理解度，患者が交換表に抵抗感を持っていないかという点に配慮していることがわかりました．

　具体的な利用法については以下の回答でした．

・食事記録の一日および一食のエネルギー，バランスチェックに利用

・一日の食品構成・目安量・バランスの説明

・一日の献立例として朝，昼，夕の食事の写真活用

・一日に摂りたい魚・肉の量（表3），果物の量（表2）の説明に利用

・各々の食品の栄養量，エネルギーを聞かれたときに利用

一日の献立の組み立て方松村　奈々 3巻2号 , 2005年2月 , pp.145-147

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三食の食事量の配分を大きな偏りのないようにする

三食同等の食事量が理想ですが，現実的には夕食と同量の朝食を摂ることは難しいため，極端な偏りを避けるようにします．

外来指導の実際

□三食への食事配分

　Box 1のように，一食の内容を主食（ごはん，パン，麺などの糖質の多い食品）一品，主菜（肉，魚，卵，大豆製品などの蛋白質の多い食品）一品～一品半，副菜（野菜，海草，きのこなど食物繊維の多い食品）一品～二品がそろうように組み立てます．そして，この組み合わせで三食摂ることが理想的です．指導開始時には三食の量の配分に偏りがある方が多く，特に夕食偏重が目立ちます．その大半は内容の偏りも見られます．そこで，配分や内容の偏りに応じ，一品加える，減らす，内容を変えるという修正を少しずつ行い，理想の形に近づけます．以下に極端な偏りとその改善策の例を挙げてみます．

◆朝食『バタートースト，コーヒー』

　（改善策）主食のみに偏っているため，主菜にゆで卵と副菜に野菜スープをつけます．またはトーストではなくサンドイッチにして，ハムやチーズと野菜をはさみ，主食，主菜，副菜を兼ねる献立にします．果物や乳製品をつけるとさらにバランスが良くなります．

間食にどのように対応するか土屋　倫子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.150-151

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間食と血糖悪化の関連を客観的・現実的に示す

間食（行動）と血糖上昇（結果）の関係を知識として理解，同時に自分の体内でそれが起こっていることを実感してもらうことがポイント．

外来指導の実際

□患者プロフィール

　患者：E.T.女性，66歳，体重58.7kg，BMI25.1，HbA_1C9.7％．

　病歴：52歳で発症．前院T病院（中規模総合病院）通院歴6年．

　前院での治療内容：服薬アマリール^(R)（3mg），アクトス^(R)（15mg），メルビン^(R)（500mg）栄養相談経験なし，教育入院なし．

　当院受診の経緯：服薬にもかかわらずHbA_1Cが11～12％を推移．患者の希望により糖尿病専門院の当院へ転院しました．

生活・仕事に基づいた賢い食事のとり方加藤　則子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.152-155

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収入を確保してうえで，うまく仕事・病気につき合う．

糖尿病になりやすい職業がある．深夜営業，ストレス，味見が多い，会食が多いなど仕事が糖尿病を作る．

外来指導の実際

□現状の把握

　糖尿病患者さんに深夜営業のタクシー運転手が多いようです．これは，ストレスが多い，運動量が少ない，朝帰宅してから酒を飲んだり食事をして寝るからと考えられます．同様に比較的若い肥満男性でコンピュータプログラマーなどは机から離れずその場でラーメンや菓子パンなどで食事を済ませます．共同作業のため自分だけ散歩に出ることなど不可能といいます（Box 1）．

　まず，ライフコーダEXやそれに類する機器を貸し出し，運動量を患者本人に知ってもらいましょう．患者の生活に合わせ，体を動かせる時間と食事の時間を検討します．ITを使いこなせる患者にはさらに食事量を入力するシステムを紹介します（Box 2）．

血糖を上げにくくする食習慣加藤　則子 , 加藤　光敏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.156-157

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血糖が上がりにくい食事を考える

食習慣をすぐに変えさせるのでなく血糖を上げにくい食事のこつを教える．

外来指導の実際

　物を食べれば血糖は上がります．異常に上がるのが糖尿病で，しかも下がりにくいのです．食事の内容・食べ方によって血糖を上げにくくします（Tips 1～4）．

□食事の時間

　休日の朝，遅く起きると血糖が高めになります．体内時計のメカニズムで血糖を上昇させるホルモンの分泌が増え，体を活動させるために必要な糖が肝臓から放出されるからです．

◆朝食はなるべく同じ時間に食べる．

◆夕食は9時までに食べ終わる．

◆昼と夜の時間が開きすぎるようなら補食を勧める．

外食のとり方加藤　則子 , 加藤　光敏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.158-160

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外食産業を改善させよう！（宴会の多い人，独身の人，酒量が多い人，コンビニ食ばかりの人のために）

会食や接客が多い場合，料理のすべてを食べない決意が必要．コンビニなどの利用はカロリー表示を見る．メニューにカロリー表示のある店を選ぶ．

外来指導の実際

　患者の食環境を把握し，ポイントを絞って指導します（Box 1）．

□コンビニ食

◆患者像

　独身，冷蔵庫あり，湯沸かしあり，電子レンジはなし，ほとんどの食事を持ち帰り弁当で済ませるという方には．オーブントースターがあると調理の幅が広がるので勧めます．

アルコールの指導法高村　香代子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.161-162

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患者自身が工夫した内容を評価し，患者と相談のうえ決定していく

患者の飲酒歴，アルコールによるその患者の病態に対する影響，現在のコントロール状況，自制心，などを考慮する．

外来指導の実際

　アルコール・飲酒については，さまざまな弊害があると言われています．飲酒によって気持ちのコントロールがうまくいかなく，食事療法がおろそかになりがちです．アルコール自体のエネルギー過剰摂取，または，つまみによるエネルギー過剰摂取で，肥満，血糖の上昇も見られます．さらに肝機能障害などが弊害として挙げられます．

　過量飲酒の関連因子を調べた調査では，網膜症がないとの認識や，全体的に不健康でない，との意識の者，また，同居家族の中に飲酒者がいる場合に過量飲酒者が多いという報告があります^1）．

患者の食事情報の集め方土屋　倫子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.163-165

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栄養状態と食習慣（行動），意識を関連づけて評価・検討

疾病管理に必要な患者の栄養状態の評価情報，背景となる食生活・食習慣の特徴，健康観などを包括的に把握する．

外来指導の実際

　当院での食事情報収集に関するツール（初回面談）とその目的を紹介します．

□栄養相談記録用紙

　Box 1は，当院で現在使用しているものです．大まかには3項目（Box 1 ABC参照）からなります．以下各項目について聞き取る内容やそのねらいを記します．解説項目のABCは図中の項目ABCの部分と一致します．

簡単で役立つ食事関連の情報のデジタル化高村　宏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.166-168

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だれでも使える，だれでも作れる食事関連デジタル情報

食事関連の情報をデジタル化することの意義について実例を挙げて考える．

外来指導の実際

　当院では患者にデジタルカメラを貸し出し，撮影された食事記録を利用した栄養指導を行っています．またタッチパネルモニター付きパソコンを外来に設置し，食事関連情報を提示したり，インターネットのグループサイトを利用し，多数で栄養計算する実験を行ったりしています．このように食事関連情報をデジタル化し応用することは，臨床で役に立ち，かつ様々な可能性を持っていると考えられます．

　糖尿病食事療法はすべての糖尿病患者が行うべき治療の基本です．生活習慣病予防も含めれば，適切な食事情報を入手する簡便な手法が確立される必要があります．ITは多くの対象者に均質な情報を提供するすばらしい技術で，食事関連の情報の伝達手段としてITは多大な可能性を持っています．しかし糖尿病とITという議論になると，電子カルテ，地域の医療システム，インターネットがテーマとして取り上げられることが多いのです．この議論には専門用語がつき物で，素人は入り込むのに躊躇します．

教育入院したつもりで宅配の糖尿病食を体験する加藤　則子 , 加藤　光敏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.169-172

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手頃な値段の健康宅配食が欲しい

食事療法を学ぶ1つの方法．自分で考えたり計算しなくても指示エネルギーに合わせた食事ができる．

外来指導の実際

　患者さんの自宅で利用できる宅配食会社を紹介します．腎症合併による蛋白質制限の必要な患者さんに特に利用価値があります．指示エネルギーと塩分・蛋白質指示量を会社に伝え，1日2～3食を約1週間試してみます．入院しなくても食事療法を体験できます．

患者満足度を高める

　値段が高くて続けられなかった人，冷凍のパックを暖めたときのにおいで食欲をなくす人がいます．常温配達のほうがそのまま食べられて気持ちの負担が少ないようです．できれば器を入れ替えるほうが良いですが，面倒ならそのままでも食べられ便利です．高齢者には配食サービスの弁当で指示エネルギーでなくとも栄養価が高められ，余分な間食（菓子など）をしないですむので利用価値があります．経済的にゆとりのある患者さんに，教育入院したつもりで短期利用を勧めるのが良いでしょう（Tips 1，Box 1a，b）．

健康食品との付き合い方（サプリメント・代替療法）加藤　則子 , 加藤　光敏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.173-175

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健康でいたいから健康食品を買う．個人に合わせたアドバイスが必要

足りない栄養素は何か？期間を決めて摂取し，改善されたか確認する．無視できない健康食品．

外来指導の実際

　「血糖値が気になる人」の食品を試してみたい．これさえ飲めば大丈夫，そんなものを多くの患者は願っています．しかし，ある人には効いてもすべての人に効くわけではありません．○○さんの体験談として「血糖が下がった」という食品やグラフが書いてあっても，その食品を摂取したときの，その他の要因にもよるので少人数被験者の体験や動物実験だけでは信用しないよう患者を指導しなければなりません．

　販売する側も使用者から「血糖が下がった」と言われ，得意がるでしょう．しかし，絶対に医療機関の治療を中断させるようなことを言わせてはなりません．これさえ飲めば大丈夫という薬も食材もないのです．

第1部　外来で患者満足度を高める　One More Tips

患者満足度を高める私の工夫―信頼関係の重要性瀧野　博文 3巻2号 , 2005年2月 , pp.144

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　糖尿病の治療は糖尿病について知ってもらうことにあることはいうまでもない．しかし，たとえ過食して血糖が300mg/dLになっても今日や明日にはなにも起こらないのも事実であり，コントロールが悪くなるとどうなるかは知っていても，まさか自分には…と考え，なかなか行動には移れないのは当然と考える．そこで筆者は患者さんに，「3年後あなたはどういう自分でありたいですか？」と聞くことにしている．糖尿病の治療はそのために行うことを確認して，それは急にうまくいかなくてもいいことを話す．そして，時間をかけても，その患者さんに行いやすい方法を一緒に見つけていくことを確認する．

　また血糖コントロールは日常の出来事にも左右されやすい．仕事の多忙さ，配置転換，子供の結婚，周りの人の冠婚葬祭など私たちを取り巻くもの一つ一つに起因して変化してゆく．これに対して血糖のコントロールのみをみてその原因を考えなければ患者さんとの信頼関係は成り立たない．筆者は血糖のコントロールが変化した際には必ずその原因を聞いて，診療録に記載するようにしている．良くなった際，悪くなった際，その原因を聞いて一緒に考え診療録に記載し，その患者さんの療養指導に携わるスタッフには知っておいてもらうよう心がけている．情報を共有することで，よりよい信頼関係が築かれるものと考えている．その記載をもとに次の診療の際にも「この前のことはどうなりました？」と尋ねその後のことも一緒に考えるようにしている．

具体的な献立作成高村　香代子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.148-149

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Q　食物繊維を多くとったほうが，良いと聞いたのですが，実際にどんな料理に，繊維が多いのですか？

A　食物繊維は，野菜，海草，きのこ，芋，果物などに多く含まれています．

繊維が多く，おいしい料理を紹介します．

のりあえ

・エネルギー　28kcal・食物繊維　2.5g・塩分　0.9g

材料（2人分）

患者満足度を高める私の工夫屋宜　宣治 , 加藤　則子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.211

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　糖尿病の治療を行っていくうえで重要なことは，糖尿病という病気を理解してもらうこと，治療行動をとってもらうことと考えている．

　外来診療では，糖尿病の知識はあるがコントロールが不十分である患者に出合うことが多い．「糖尿病のことはわかっています．でも…」と治療行動に結びついていない．

栄養相談が気軽にできる屋宜　宣治 3巻2号 , 2005年2月 , pp.247

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　当院は，医師1人，看護師2人，管理栄養士1人，事務1人の小さなクリニックである．少ないスタッフで，糖尿病の患者を大病院の専門外来に負けないくらいの患者満足度を達成するために，当院で行っている診療を紹介する．

　糖尿病の治療を行っていくうえで重要なことは，まず糖尿病という病気を理解してもらうこと，治療行動をとってもらうことであると考えている．そのためにも，患者とスタッフが一対一で話し合う十分な時間を設けることを心がけている．

患者満足度を高める私の工夫―初診時病態説明書平盛（樋上）　裕子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.256-257

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　どの施設でも行なわれていることであるが，当院でも糖尿病で初診した人に対し，診察手順を説明することにしている．初診には検診で糖尿病を疑われての受診と他院からの紹介による受診があるが，いずれの場合も初診時が療養指導の動機づけをする最良の機会である．

　初診時の問診票に「何かご希望がありますか？」という自由記載欄を設けているが，記載されない場合も実際には診断や治療方針に対する不安，正確な病態の把握を求めて来院されることが多い．

患者満足度を高める私の工夫―SMBGの指導ツール平盛（樋上）　裕子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.276

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　糖尿病の自己管理を行ううえで，SMBGの有用性は言うまでもない．しかしSMBGの指示や管理についての具体的なテキスト記載は少なく，個々の患者さんに応じて医療者が工夫して行うことが多い．そこで，当院では自己管理ノートと同じ枠を示した表を作成し，測定の例を提示することにした．SMBG初心者には，測定の習慣をつくり，自分の血糖値に問題意識を持っていただくことを目的に作成した（Box 1-1，次頁）．SMBGに習熟した人には血糖予測法や責任インスリン同定を行いやすい測り方をしてコントロール改善のためにインスリン調節を行うことを目的に，指導するようにした（Box 1-2，次頁）．

　指導する側も指導開始時には機種選択や，測定手技などに時間がかかるため，自己測定結果を利用して糖尿病管理を十分に行う方法まで指導できないことが多かった．自己管理ノートを手渡し，1日2回程度測定しなさい，などの指示は具体的でなく，往々にして連日朝食前と夕食前の測定に偏りがちであった．

第1部　外来で患者満足度を高める　運動指導

継続する運動療法の指導法原　寛美 3巻2号 , 2005年2月 , pp.176-180

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運動療法の効果を数値でフィードバックする

糖尿病治療に運動療法は不可欠，実施した運動療法の効果を数値データでもってフィードバックしていくことが継続性につながる．

運動療法の考え方

外来指導の実際

　糖尿病診療において，運動療法がなぜ重要であるかを，患者さんに対して的確に説明することが求められます．診療の多くは摂取カロリーに関する食事療法に重点が置かれる傾向がありますが，それと同等に重要であるのは，運動による消費カロリーに対する意識を高めてもらうこと，さらにBox 1に示す生活習慣病を惹起するインスリン抵抗性仮説のメカニズムを理解してもらうことです．運動不足や肥満が筋組織におけるインスリン感受性を低下させて，血中ブドウ糖の筋組織への取り込みを低下させ，結果的に高インスリン状態が惹起されることなどが明らかになっています．適切な四肢の筋活動を行わない身体活動量低下の恒常化は，インスリン抵抗性の増悪・発現を引き起こして，糖尿病患者さんの耐糖能低下などを一層助長することになります．つまり，食事療法と薬物療法のみでは，インスリン抵抗性の悪循環を改善することが根本的に不可能であることを，Box 1のようなインスリン抵抗性仮説をもとにして患者さんに示唆していくことが求められます．

患者満足度を高める

　運動療法がインスリン抵抗性を改善して，耐糖能低下と高血圧，高トリグリセリド血症の抜本的な改善に結びつくこと，ひいては合併疾患としてのアテローム硬化症の予防に繋がることをまず患者さんにわかりやすい言語で説明しましょう．さらに，日々の生活の中で取り入れられた運動による消費カロリーが，どのくらいであるのか，具体的な数値データに換算してあげて患者さんに説明していきましょう．

第1部　外来で患者満足度を高める　服薬指導

インスリンとインスリン分泌促進薬鎌田　泉 3巻2号 , 2005年2月 , pp.181-184

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不足しているインスリンを「なぜ・どのように」補うか

コメディカルが糖尿病患者初期教育を受け持つ歳のヒント

＝インスリンとインスリン分泌促進薬

外来指導の実際

　服薬指導の基本は疾病が何であれ「何の目的で，どんな種類の薬剤を，どのようなタイミングで使用するか」を患者に理解してもらうことが重要です．

　ブドウ糖代謝に不可欠なインスリンが体内で不足している場合は，薬剤を用いてインスリンを補う必要があります．インスリンの補充には二通りの方法があります．

インスリン抵抗性を改善する薬剤と食後高血糖改善薬鎌田　泉 3巻2号 , 2005年2月 , pp.185-187

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インスリン抵抗性が生じる原因と対策および食後高血糖のリスク

コメディカルによる服薬指導のヒント＝患者が病態を理解できるよう糖尿病治療薬の作用・目的を解説する

患者指導の実際

□インスリン抵抗性を改善する薬剤

　インスリン分泌障害，インスリン抵抗性は共に高血糖の原因となります．インスリン抵抗性とは「インスリンが有効利用できない状況」と説明できます．インスリン抵抗性の原因としては，運動不足や内臓脂肪型肥満があげられます．重要なのは，食事・運動療法です．ただし，ライフスタイルの変化に伴う身体状況の改善には時間がかかるため，インスリン抵抗性を改善し，インスリンを有効利用できるよう，薬剤の助けを借りることがあります．これらの薬剤はインスリン分泌を促進しませんから，単独使用では低血糖を起こしません（Box 1）．

□食後高血糖を改善する薬剤

　追加インスリン分泌量不足や，追加インスリン分泌遅延で，食後に高血糖が持続します．α-GI薬は，食前に服用することで食事由来の糖の吸収速度を遅らせます．インスリン分泌が遅れても，糖の吸収が急激に起こらなければ，自分自身のインスリンで，ある程度の対処が可能です．

重大な副作用と血糖値を変動させる併用薬剤の説明伊東　明彦 3巻2号 , 2005年2月 , pp.188-191

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低血糖以外の重大な副作用と血糖値を変動させる併用薬剤

低血糖以外の重大な副作用の症状および対処法を説明し副作用を重篤化させないようにする．また，血糖値に影響を与える薬剤を知ってもらい併用による副作用を防止する．

外来指導の実際

□重大な副作用

　薬の副作用については重大なものと副作用の頻度が高いもの（ビグアナイド薬の下痢や消化器症状，インスリン抵抗性改善薬の浮腫，αグルコシダーゼ阻害薬の腹部膨満，鼓腸，放屁増，軟便など）について説明する必要がありますが，特に頻度は低いが重大な副作用については発見が遅れると死に至るため，自覚症状と発現した際の対処法を事前に説明しておくことが大切です（Box 1，Tips 1）．

1）乳酸アシドーシス（ビグアナイド薬）（頻度不明）

2）肝障害（インスリン抵抗性改善薬（0.1％未満），αグルコシダーゼ阻害薬（0.1％未満））

3）心不全（頻度不明）・浮腫（7.6％）（インスリン抵抗性改善薬）

4）無顆粒球症・再生不良性貧血（スルホニルウレア薬）（頻度不明）

5）血管神経性浮腫（インスリン）（頻度不明）

6）ショック（インスリン）（0.1％未満）

7）放屁（46％）・腸閉塞（0.1％未満）（αグルコシダーゼ阻害薬）

低血糖とシックデイへの説明のしかた伊東　明彦 3巻2号 , 2005年2月 , pp.192-194

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低血糖とシックデイへの正しい理解は糖尿病治療を良くする

どうして低血糖が起こるのか，起こった時はどうすればいいのか，シックデイとは何なのか，シックデイの対応を正しく理解してもらおう．

外来指導の実際

□低血糖

　低血糖とは血糖値が70mg/dL（Tips 1）以下になった状態や血糖値が正常範囲を超えて急速に低下した状態をいいます．インスリンや経口血糖降下薬の使用中に起こりやすく，強い空腹感，動悸，めまい，眼のかすみ，手の震え，冷や汗などの低血糖症状が出現します．すみやかに対処することが大切です．あわてずに，低血糖症状とともに起こった時の対応を指導しましょう（Box 1，2，Tips 1）．

□シックデイ

　シックデイとは糖尿病の治療中に発熱などの感染症の併発，嘔吐など糖尿病以外で体調をくずしている場合や，また，食欲不振で食事が通常通りできない場合です．シックデイになると低血糖を起こす場合もありますが，通常は不良となりやすく血糖値が上昇しひどくなると昏睡状態になります．シックデイ時の対応を正しく理解させることは適正な薬物治療において非常に重要です（Tips 2）．

第1部　外来で患者満足度を高める　こんな患者を診るとき

手の痛みとこわばり向井　正也 3巻2号 , 2005年2月 , pp.195-198

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手の痛い患者では，病歴をよく聞いて手指の関節所見を取る

手の痛みは糖尿病性神経症以外に関節リウマチ，変形性関節症，手根管症候群，屈筋腱腱鞘炎などを鑑別します．

外来指導の実際

　糖尿病患者が手の関節痛やこわばりを訴えてきた場合には，糖尿病性神経症を除外します．これの多くはしびれ感として生じ，手袋靴下状の感覚異常と知覚喪失を生じ，左右対称で下肢に多く，上肢にのみ生じることはまれです．糖尿病のコントロールが悪い時期が長く続いていることが多く，シャルコー（Charcot）関節という変形が強い割には痛みを伴わない変形を認めます．シャルコー関節は通常膝などの大関節に認められ，手関節にも生じえます．

◆病歴と診察所見の取り方

　糖尿病に直接関連したもの以外にも様々な疾患が鑑別の対象となりますが，重要なことは患者の病歴と診察所見です．発症の仕方が突然で，特に何らかの運動負荷後に生じて，片側性であれば，手根管症候群や屈筋腱腱鞘炎等を考えます．また発症がゆっくりで，発症時期を特定できず両側性であれば，変形性関節症（OA）が疑わしいですし，発症の時期がある程度特定される両側性の場合は，関節リウマチ（RA）や乾癬性関節炎等が疑われます．この他に急速に発症して，高熱を伴っているときにはウイルス感染症による関節痛が疑われます．

腰が痛い白土　修 3巻2号 , 2005年2月 , pp.199-201

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「腰磨き」のススメ

「姿勢」と「体操」を中心に指導する「腰磨き」を合言葉に．頑固な腰痛では，専門医への紹介も念頭に．

外来指導の実際

　腰痛を治療するためには，まずその原因を検索しなければなりません．腰痛を訴える患者のほとんどが，不良姿勢および椎間板や椎間関節の退行性変化（加齢）に基づくものです．しかし，やみくもに，腰痛患者はすべて同じだと考えるのは禁物です．少数ですが重篤な原因疾患により発症する腰痛もあります．そのような腰痛の場合には，手術も含めた専門的な治療が必要となります．「何か変だな」と思ったら，整形外科専門医へ紹介することが大事です．

□整形外科専門医への紹介が必要となる特殊な腰痛

◆癌の腰椎転移

◆椎間板炎（化膿性および結核性）

◆骨折や脱臼

膝が痛い白土　修 3巻2号 , 2005年2月 , pp.202-204

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正しく診断し，適切な運動を指導する

中高年者の膝関節痛には大腿四頭筋を中心とする運動を指導しましょう．激しい膝痛や全身症状を伴う場合には，専門医への紹介も躊躇せず．

患者指導の実際

□膝の痛みの原因検索

　膝が痛い患者さんを治療するためには，まずその原因をハッキリさせなければなりません．膝の痛みの原因は，当然患者さんによっても様々であり，注意が必要です．10代から30代の青年層では，外傷を契機に発症する膝の痛みが多いようです．半月板損傷，棚障害，各種靭帯損傷などがあげられます．これに対して，中高年（特に50歳代以降）の年齢層で膝の痛みの多くは，変形性膝関節症です．これは，主に加齢による関節軟骨の変性に，肥満などの身体・環境要因が加わり発症するものです．糖尿病の治療では，運動療法が重要な位置を占めますが，膝の痛みで動けない・歩けないという患者さんも少なからずいるはずです．

□専門医への紹介を考慮すべき場合

　中高年齢者に多い変形性膝関節症の場合，一般には緊急を要する専門的治療は不要です．しかし，以下のような所見が見られる場合，専門的治療を施したほうが患者さんのためであったり，あるいは他の重篤な疾患の存在も否定できない場合もあります．整形外科専門医への紹介を考慮すべきです．

皮膚病変の診かた吉野　博子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.205-207

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日常的な皮膚の観察と手入れが決め手

皮膚病変は糖尿病の診断や合併症発見の手がかりとなり，その対策は皮膚のケアとともに血糖管理が重要．

外来指導の実際

　糖尿病患者の皮膚病変は糖代謝異常に起因するもの（直接デルマドローム）と血糖コントロール不良により皮膚病が難治化しているもの（間接デルマドローム）があります（Box 1）．

□糖代謝異常に起因する皮膚病

◆LJM（limited joint mobility）

　関節の可動が制限された状態を称します．診断に際しては，簡便にチェックできる指関節に注目します．両手指の指関節がまっすぐ伸びない状態であり，拝むように両手を合掌した時両手掌がぴったり付くかどいうかで診断します（Box 2-a）．

癌手術後患者を診るとき門伝　昌巳 3巻2号 , 2005年2月 , pp.208-210

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癌に対する不安は術後も非常に強い

コントロールも乱れがちなので，いかなる状況でも基本的な治療を忘れずに！

外来指導の実際

　癌術後でも糖尿病では良いコントロールが重要です．根治的手術の場合はもちろん，非根治的手術でもコントロール不良では，経過中感染症など他の合併症を併発しやすくなります（Box 1）．また動脈硬化性の疾患も合併してきます（Box 2）．

□食事指導

　食事摂取が問題ない場合，基本カロリーを順守．

透析患者を診るとき武田　將伸 3巻2号 , 2005年2月 , pp.212-213

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透析患者の血糖の特徴を知りましょう

糖尿病を有する透析患者ではさまざまな合併症を有する．患者の病態に応じたケアが必要．

外来指導の実際

□糖尿病透析患者の現状を知る

　糖尿病性腎症による末期腎不全患者は神経障害，網膜症，大血管合併症の有病率が高く，腎機能障害以外に視力障害，心機能障害，肢体機能障害を同時に有する場合が多くみられます．維持透析を受けている糖尿病患者の血糖の管理は透析医が行い，個々の合併症に応じて各科専門医の管理を受けるケースが多いのが現状ではないかと思われます．維持透析に入った糖尿病患者を対象とした血糖管理の有用性に関する報告は少なく，1）血糖コントロールの指標であるHbA_1C値がエリスロポエチン投与下では赤血球寿命短縮により影響を受けること，2）透析患者ではさまざまな合併症や代謝異常が予後に関与するなどの理由から予後に対する血糖コントロールの効果の評価は困難であると考えられます．1）に関しては補正式やグリコアルブミンの活用が検討されております^1）．2）に関しては日本透析医学会によると，透析導入後1年生存率に関して，HbA_1Cが7.0％以上の症例では有意に低下するとの報告^2）があり透析導入後でも少なくとも，HbA_1C7％以下を目標としたほうが望ましいと考えられます．

□血糖コントロールの方法

　透析療法期でも食事療法と運動療法，薬物療法が中心となります．食事療法に関しては日本腎臓学会のガイドライン^3）を参考にしてください．運動療法に関しては明確なガイドラインはありませんが，激しい運動は控えて散歩などの軽度の運動にとどめるべきです．薬物療法に関してはインスリン療法が中心となります．経口糖尿病薬は蓄積性が増すことで重篤な低血糖の恐れがあるため，種類によっては禁忌とされており，やむを得ない症例以外は投与を控えるべきです．

スタチンは誰に投与すべきか？石井　純 3巻2号 , 2005年2月 , pp.214-217

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冠動脈疾患をもつ糖尿病患者に対し，内服治療で満足度を高める―例えば脂質治療

スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）は「コレステロール降下薬ではなく，動脈硬化予防薬である」と捉えると，患者も理解しやすい．

　スタチンの大規模臨床試験は1次予防・2次予防を含め多数行われていますが，対象の違いやコレステロール値の高低によらず，その有効性が確認されており，心血管イベントの相対リスク減少は，約20～40％程度です^1，2）．一方，高コレステロールは心血管イベントの危険因子の1つにすぎません．もし対象によらず相対リスクが同程度に減少するのであれば，絶対リスク低下の多いハイリスク患者に投与すべきだと考えられます．多少乱暴な表現ですが，「スタチンは高コレステロールだから投与する」のではなく，「大血管障害のリスクが高いから投与する」のです．

外来指導の実際

　患者さんに，1）動脈硬化の危険因子をいくつ持っているのか，2）既に動脈硬化の進行を示す所見があるのかを示し，患者さんにも自分の持つ危険因子を認識してもらいながら治療方針について相談します（Box 1）．

内臓脂肪の正しい減らし方石井　純 3巻2号 , 2005年2月 , pp.218-221

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生活指導で満足度を高める―例えば内臓肥満の解消

肥満糖尿病患者にとって内臓肥満の解消は「一石多鳥」である．冠動脈疾患を持つならなおさらである．

　内臓脂肪蓄積がインスリン抵抗性・メタボリックシンドローム・動脈硬化疾患の原因として注目されています．糖尿病患者に占める内臓肥満者の割合は，当院の肥満症例の90％，非肥満症例でも50％以上と高率です．冠動脈疾患を持つ内臓肥満糖尿病患者への指導を考えてみます．

外来指導の実際

□内臓脂肪蓄積が，いかに悪いかを理解してもらう

　正常な内臓脂肪は，エネルギーを脂肪として蓄えるだけでなく，色々な活性物質（アディポサイトカイン）を出しています．内臓脂肪が蓄積してくると，糖尿病以外にも，高中性脂肪/低HDL血症・高血圧をひき起こすこと（4つそろうと死の四重奏），このような状態では内臓脂肪は肥大化した「悪い脂肪」へと変化しており動脈硬化を抑える善玉アディポサイトカインが減り，動脈硬化や耐糖能を悪化させる悪玉アディポサイトカインが増えてしまいます．以上を理解してもらえれば，内臓脂肪を減らす減量が，血糖だけでなく血圧・脂質を改善し，さらには動脈硬化予防に非常に有効であることを理解してもらえると思います（Box 1）．

糖尿病患者における冠動脈疾患の2次予防と予後改善のポイント石井　純 3巻2号 , 2005年2月 , pp.222-224

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病診連携で2次予防を行い満足度を高める

緊急時の対応を含め，病診連携を深めて，常に患者の心臓の状態を把握しておくことが大切である．

　糖尿病は冠動脈疾患の最大の危険因子だけでなく（Box 1），起こした冠動脈病変は非糖尿病患者に比べ予後不良であり，治療後の再狭窄・合併症が多いことが知られています．ですから冠動脈疾患をもつ糖尿病患者さんの場合，2次予防をきちんと行うことと万が一再発しても重症化を防ぐことが満足度を高める最も重要なことです．心血管イベントの再発は100％防げるものではなく，緊急時の対応を普段から準備しておくことも大切です．緊急時のことを心配される患者さんは多く，その不安ゆえに大病院志向が生まれるのも事実です．この点に関して満足度を上げるためには，専門医との連携だと思います．

患者指導の実際

□2次予防に必要な治療・生活改善をすすめていく

　糖尿病患者の大血管障害抑制がエビデンスとして証明されている薬物治療は，降圧治療，脂質低下療法です．これらの治療を行っていくと同時に内臓肥満があれば積極的に解消をすすめていきます（218頁参照）．Steno-2 研究^3）のデータを示して，具体的なリスク軽減率を示す方法もあります（Box 2）．Box 3のような模式図でプラークの安定化を目的としていることを説明すると理解しやすいでしょう．

胃切除後耐糖能異常三浦　順之助 3巻2号 , 2005年2月 , pp.226-227

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ダンピング症候群による食後高血糖と反応性低血糖の是正

胃切除後の糖代謝異常の是正は，自立神経障害や精神面のケアも大切．

外来指導の実際

　各種の胃切除や食道切除術，あるいは迷走神経切断術後の15～30％の症例にみられる食後の様々な不快症状を総称して，ダンピング症候群といいます．症状の出現が食後30分以内で急激な血糖上昇を特徴とする早期ダンピング症候群は，胃貯留能の低下に伴い小腸内に急速に流入した食物の浸透圧降下によるもので，循環血漿量の低下を伴い，セロトニンやブラジキニンなどの血管作動性物質が関与していると考えられています．一方，食後2～4時間頃に低血糖を伴って出現する後期ダンピング症候群は食後の高血糖に伴う反応性低血糖であり，現在は一般的に前者をダンピング症候群と呼んでいます．

　本症候群で食後高血糖を呈しても，術前に耐糖能が正常であればHbA_1Cは正常か，あるいは軽度上昇に留まることが多いです．術前から耐糖能異常が存在する場合は，術後安定期よりHbA_1Cが漸増することがあります．本症候群では食後高血糖，および高インスリン血症が特徴ですが，糖尿病合併例ではインスリン値がそれほど高値を示さないのが特徴です．

肝障害を伴う糖尿病の血糖コントロール三浦　順之助 3巻2号 , 2005年2月 , pp.228-229

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肝機能障害時の血糖変動を考える

肝機能障害時の血糖値変動の特徴を理解して血糖コントロールを行う．

外来指導の実際

　肝機能障害，特に肝硬変に近い症例でみられる耐糖能異常の基本的な病態は，空腹時血糖は正常値あるいは正常値に近いが，糖負荷後に高血糖がみられることです．正常肝では空腹時にはインスリンとグルカゴンなどによりグリコーゲンの分解や，糖新生により血糖を維持し，糖負荷後は糖輸送担体により糖の取り込み処理をしています．糖負荷後の糖取り込みの程度は肝細胞膜内外の糖濃度差およびグルコキナーゼ活性により規定されています．そのため肝実質細胞の減少に伴うグリコーゲンの蓄積減少，糖新生能の低下，グルコキナーゼ活性の低下により，負荷後高血糖が特徴になります．また空腹時血糖値が正常にもかかわらず，高インスリン血症を認めます．これは糖負荷後の糖処理能の低下とともに，インスリンによる肝での糖の取り込みも低下するので，インスリン抵抗性を呈すると考えられています．以上の病態は，程度の差はあれ慢性肝疾患でも認められます^1）．

　次に肝障害合併糖尿病か肝障害による糖代謝異常かの鑑別ですが，前者では空腹時血糖が比較的高いこと，インスリン値が低めであることで，ある程度鑑別ができます．もちろん病歴も大切です．実際ははっきりと鑑別できないことが多いですが，臨床的には大きな問題になることはありません．肝硬変では肝不全のリスクが高くなる，高度脂肪肝から肝線維化助長による肝硬変の進行もあるので，血糖コントロールは肝疾患側からみても大切です．

膵疾患による，あるいは膵疾患を伴う糖尿病の血糖コントロール三浦　順之助 3巻2号 , 2005年2月 , pp.230-231

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Bihormonal abnormalityと血糖コントロール

慢性膵炎や膵切除後糖尿病ではグルカゴン分泌も低下していることを念頭におきながら血糖コントロールを．

外来指導の実際

　急性膵炎では，発症48時間以内で70～88％に高血糖を認めますが，治癒後糖尿病が残存する頻度は2～3％ですので，糖尿病治療を継続する機会は多くはありません．

　慢性膵炎での耐糖能異常は約70％に上り，成因別ではアルコール性がもっとも多く，特発性，胆石性となっています（Tips 1）．1型糖尿病の場合は，組織学的病変がラ氏島に限局されるのに対し，慢性膵炎による膵性糖尿病では外分泌腺の病変が先行し，その後ラ氏島に病変が波及するため耐糖能異常を引き起こすと考えられます．よって耐糖能異常の主因はインスリン分泌不全であり，インスリン療法が不可欠ですが，グルカゴン分泌不全も合併していることを考慮して治療していく必要があります．インスリンは基本的には一日3～4回の頻回投与法を行う必要があります．同時に慢性膵炎によく認められる腹痛，消化吸収障害による脂肪下痢や蛋白質消化能の低下にも対処が必要です．

安全で安心な誘導方法鈴木　早苗 3巻2号 , 2005年2月 , pp.232-233

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良い誘導で患者の目となろう

視覚障害者は不安感が強い．介助者は細かい配慮をもって誘導することが大事．

外来指導の実際

　視力障害のある患者の誘導は以下のようにします^1）．

□基本的な患者誘導

◆まず，自分の名前を名乗る．

◆患者を誘導する前や，誘導の途中，目的地に着いたときは，必ず介助者が言葉をかける．

◆歩行介助は患者の片手をとるか，または肩につかまらせ，患者の半歩前を同一歩調で歩く．このとき介助者は患者の不自由な視力の側に立ったほうが，患者に安心感を与える（Box 1，2）（Tips 1）．

◆方向は事前に「右に曲がります」など具体的に指示をしたり，患者の腕をとってその方向に体が向くようにする．段差がある場合にも同様に事前に指示する．

視覚的補助具鈴木　早苗 3巻2号 , 2005年2月 , pp.234-236

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1人1人のゴールに合わせたロービジョンケアとロービジョンエイドを

ロービジョンケアは視機能に対するリハビリテーション，その道具がロービジョンエイドである．

外来指導の実際

　視覚障害は盲とロービジョンに分けられ，盲とは視覚を用いて日常生活を行うことが困難なものをいい，ロービジョンは視覚によって日常生活が不自由なものを指します．具体的には盲は視力0.05未満，ロービジョンは0.05～0.3と区分されています（WHOの基準）．ロービジョンケアは視覚障害者の保有視機能を最大限に活用し，QOLの向上を目指すケアを指します^1）．

□ロービジョンエイド（視覚的補助具）^2）

◆手持ち拡大鏡（ルーペ）（Tips 1），スタンド型拡大鏡（ルーペ）（Tips 2），単眼鏡（Tips 3），テレマイクロスコープ，拡大読書器（Tips 4），凹レンズ，遮光眼鏡（サングラス），サイドシールド，リーディングスリット（Tips 5），音声式の日常生活用具（点字タイプライター，テープレコーダー，タイムスイッチ，体重計，血圧計，秤，時計，電卓，電磁調理器，点字図書），白杖，書見台，点字ブロック，バリアフリーデザイン，突起シール，テープ図書，盲導犬などがある．

視覚障害者のリハビリテーションとその問題点鈴木　早苗 3巻2号 , 2005年2月 , pp.237-239

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視覚障害者のリハビリテーションの現状を知る

代償能力を訓練することにより社会生活が可能．現状は制度や施設が十分活用されていない．

外来指導の実際

　視覚障害者のリハビリテーションは訓練によって視覚障害そのものを回復させるものではなく，代償能力を訓練することにより社会生活が可能となるよう行うものです．訓練の内容は生活訓練と職業訓練とに分けられます^1）．

□生活訓練^1，2）

◆感覚訓練，歩行訓練，コミュニケーション訓練，日常生活訓練がある．

◆感覚訓練で方向感覚を鍛えることは，歩行などの行動にとって最も重要なことである．

◆歩行訓練は単独歩行，介助者との歩行，白杖（Tips 1），盲導犬，電子機器利用の訓練がある．

◆コミュニケーション訓練は点字，書字，読書，コンピュータ，電話の訓練がある．

◆網膜症患者では神経障害により点字使用は困難となる場合がある．

◆日常生活訓練は日常生活における基本的な応用訓練をするもので，トイレ，入浴，掃除，洗濯，調理，裁縫，買い物，お金の弁別など様々な行動の訓練を行う．

血糖自己測定（SMBG）の読み方のポイント内潟　安子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.240-241

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ひとつのSMBG値から多くを読む

ひとつのSMBG値から最大限の情報を得ることが大事．

外来指導の実際

　SMBGの指導を以下のように段階を踏んで指導していくと効果的です．ただし，シックデイや成長期の方，妊娠中の方は対象外です．ここでは一般的に大人のインスリン治療中の糖尿病患者を対象にしています．

□ステップ1：SMBG初心者に

　糖尿病といわれてSMBGをはじめたばかりの方や，これまでSMBGをしているが，どのように活用していけばいいのかわからない方は，ここからもう一度はじめてみましょう．

海外に渡航する糖尿病患者への注意点加藤　則子 , 加藤　光敏 3巻2号 , 2005年2月 , pp.242-245

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患者が困らないため，海外渡航には証明書持参を呼びかける．

インスリン注射中，治験薬服用中に海外渡航する場合等の証明書と注意事項（Diabetic Data Book,Certificationの書き方）

患者指導の実際

□インスリン注射器のための証明書

　インスリン注射を行っている患者が海外渡航するとき入国審査を円滑に行うため，主治医は証明書を発行する必要があります（Box 1）．

　注射器は麻薬に使われる可能性があります．深夜の入国審査で没収された患者さんがおり，発展途上国で特に注意が必要です．

第1部　外来で患者満足度を高める　生活習慣

生活習慣の現状を把握する佐藤　元美 3巻2号 , 2005年2月 , pp.248-249

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よく聴くことがすべての基礎

生活習慣を患者の価値観と信念を尊重しながら聴くことで，肯定的で協調的な関係を確立する．

外来指導の実際

□生活習慣の現状を把握することは，糖尿病治療の第一歩

　生活習慣は複雑で多様で変化に富むため，正確に把握することは困難です．事実としての生活習慣を効率的に聴き取ろうとして，尋問のようになるのは好ましくありません（Tips 1）．患者は糖尿病と診断されただけで，生活習慣がコントロールできないダメな人間と見なされていると思いこみがちで，協調的関係が結べなくなっていることがあります．患者の価値観と信念を尊重しながら，生活習慣を聴きます．食習慣については，自記式調査票を用意して，事前に記入してもらい，それをもとに本調査を行うと良いでしょう．運動習慣については，万歩計を渡し，事前に2日間ほど歩数を計測すると参考になります．

□聞き取りを進めていく

　ときに矛盾した説明を受けることがあります．矛盾を追求するような態度は控えましょう．また，たとえば大量飲酒が習慣になっている方などで，言い訳とも思える理由付けを長く話すことがありますが，それは「自分が責められていて，尊敬されていない」と感じているためです．「あなたは飲酒するもっともな理由をもっているに違いありません．教えていただけますか？」と質問することで，責めていないこと，無条件に患者を尊敬していることを伝えることができます．生活習慣の現状を聴くことを通して，「話が通じる人，わかる人」と認めてもらうことがすべての基礎になります．糖尿病を引き起こすような生活習慣は偶然できあがるものではなく，誰もが糖尿病を発症する可能性のある社会で生み出されるものです．犠牲者を責める文化があることを十分自覚して患者に接しましょう．

達成率が低いときは，達成できた例外を探す佐藤　元美 3巻2号 , 2005年2月 , pp.250-251

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セルフケア・チェック表で行動目標をチェックする

達成率を％で表示し，具体的に賞賛する．

外来指導の実際

□具体的な賞賛が効果的

　患者は，毎日セルフケア・チェック表で行動目標を守れたかどうかをチェックします．次の診察日に，行動目標毎に達成率を計算して，結果を患者と話し合います．高い達成率が得られたとき，前回よりも達成率が向上したときは，「どのようにしてすばらしい成果をあげたのですか？具体的に教えてください」と質問します．患者自身は自覚していないことが多いのですが，行動目標を達成するには，様々な小さな工夫や周囲のサポートが不可欠です．患者とその環境の強みに注目することで，患者は自分の生活をコントロールしている実感を深めます．具体的な賞賛が効果的です．「お菓子をいつもテーブルの上に出しておかずにすることで，間食の回数を減らす，工夫と実行力はすばらしいと思います」など．

　まだ達成していない行動目標や達成率が向上したとは言っても100％には足りないことに焦点を当ててしまう傾向がありますが，患者の自信とやる気を高めることに集中することが大切です．また，行動目標よりもHbA1Cなどの代謝マーカーの変動に関心が向かいがちです．特に代謝マーカーの著しい改善が得られたときに，患者を差し置いて喜ぶべきではありません．糖尿病手帳を示して，「今日の検査結果はお聞きになりましたか．どんな気持ちですか？」と患者の感情に注目することが大切です．悪化しているときには更に慎重に感情に注目することが求められます．常に患者が主役です．私たちはコーチとして控えめにリードするように努めます（Tips 1）．

行動目標は患者自身が決める佐藤　元美 3巻2号 , 2005年2月 , pp.252-253

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患者が行動目標を決める

生活習慣を変える力は患者に備わっているという信念で接しよう．

外来指導の実際

□糖尿病外来指導には様々な方法論がある

　筆者の最近の工夫を述べます．正確な知識を与え，誤った生活習慣を指摘するだけでは改善が得られない患者が多いことに気付きました．患者は知識を十分に持っていましたが，生活習慣を変えられない「もっともな」理由があることを主張していました．叱っても，脅しても効果がないことは明らかでした．そこでやり方を変えてみることにしました．知識を与えることから，生活習慣を変える「自信」を高めることに，糖尿病が良くならない理由や問題から，少しでも改善できる解決法に力点を移してみることにしたのです．

　「自信」を高めるために，何よりも患者と自分との関係を患者中心に作り直すことが必要だと考え，患者が行動目標を立て，それをスタッフが支える外来を実験的に「健康増進外来」と名付けて実践してみました．予想以上の成果をあげることができました．

第1部　外来で患者満足度を高める　療養姿勢

定期受診は糖尿病治療の基本山本　壽一 3巻2号 , 2005年2月 , pp.254-256

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患者が定期受診したくなるあなたの指導法

定期受診は糖尿病治療で欠かせないことの一つ．患者が中断なく受診を継続できるように受診時の満足感を高めたい．

外来指導の実際

□定期受診の必要性

　糖尿病は症状がなくても良好な糖代謝の状態なのか，合併症が発症していないかは検査を実施しないと判断できないことがあります．高血糖に伴う症状がないからと通院中断する例が後を絶ちませんが，このような患者が次に再診するのは合併症の症状が出てからという場合も多いのです．糖尿病のコントロール状態や合併症の進展状況は患者自身の健康感だけでは判断できず，HbA_1Cなどの指標や各種合併症の検査を実施して確認する必要があります．個々の患者のコントロール状態や合併症の程度によってどれくらいの間隔で診察が必要か明らかにしておきましょう．

　患者への対応として以下のことに配慮します．

正しい食事療法と運動療法は治療の基本山本　壽一 3巻2号 , 2005年2月 , pp.258-259

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患者が食事療法や運動療法に挑戦したくなるあなたの指導

糖尿病治療の基本である食事療法と運動療法の重要性を理解してもらおう．

外来指導の実際

　食事療法，運動療法，薬物療法などの基本的な治療（セルフケア）が糖尿病のコントロールに重要です．これらのセルフケアの実行レベルが血糖値のコントロールに影響します．したがって正しい食事療法，効果的な運動療法，正しい薬物療法の指導と確認が必要となります．

□治療の主体を明らかにする

　初めての患者教育では，糖尿病治療の主役は患者自身であることを宣言します．糖尿病の治療は患者が自分のために自分で実施するものです．家族や治療チームは，サポートはできるが代わりにセルフケアをすることはできません．患者への説明で注意しなければならないことは，「糖尿病はあなたの病気だから自分で治療しなさい」と言い放つのではなく，「糖尿病はご自分で工夫することで良くなりますよ．治療で困ったことがあればいつでも相談してください」と前向きでかつ援助的な説明をしましょう．

ヤング外来の必要性山本　壽一 3巻2号 , 2005年2月 , pp.260-261

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1型ヤング患者の気持ちを理解しよう

1型糖尿病のヤング患者は受診することに大きな抵抗感を持っている．安心して受診できるヤング外来を作りたい．

外来指導の実際

□ヤング外来の必要性

　ヤング外来は，1型糖尿病で小児科が治療対象としない年齢の患者をヤング患者とします．若年発症のヤング患者は，一般の糖尿病外来を受診することに抵抗感を持つことが多いものです．待合室で，他の2型糖尿病患者から「若いのに糖尿病になったの」「不摂生していたんじゃない」「食べ過ぎたの」などと声をかけられて不愉快な経験をした患者も多いでしょう．1型糖尿病では2型糖尿病と大きく異なるのが食事療法です．インスリンの絶対的な不足が病態のメインである1型糖尿病では健康的な食生活にインスリン治療を合わせていくことが治療の基本になります．2型糖尿病のように厳格な食事療法は要求されません．

　ヤング患者の女性においては結婚，妊娠，出産や子育てなど糖尿病を持ちながら家庭生活を送らないといけません．このような状況において同病者からのアドバイスが大きな安心感をもたらします．

治療の主役は患者毛利　貴子 3巻2号 , 2005年2月 , pp.262-265

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目標設定の援助はそれぞれ異なる

（病型，男女，治療法によって援助の工夫が必要）．

診療時の満足感は次回受診への原動力．どのようにすれば診察時の満足感を高めることができるか考えてみよう．

外来指導の実際

　目標を患者自身で立てることができるように支援します．そのために問題点を深く掘り下げます．

　患者に以下のように指導します．

第1部　外来で患者満足度を高める　評価

血糖コントロール状態の自己認識山本　壽一 3巻2号 , 2005年2月 , pp.266-267

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患者が自分の血糖コントロール状態がわかるように指導する

無症状の糖尿病患者が自分の血糖コントロール状態を正しく把握できているか．

外来指導の実際

　当院通院中の患者115名にHbA_1Cの目標値を知っているか，自分のHbA_1Cを覚えているか，自分のHbA_1Cをどのように評価するかについて調べました（Box 1）．結果は，極めて正しく自己の糖代謝状態を認識していることが判明しました．病状認識を高めるには以下のように指導します．

◆自分のHbA_1Cを予想する

　患者が継続して受療し，適切な指導を受けることで自分の糖尿病コントロール状態を把握できるようになる．患者が予想するHbA_1Cの変化は，実際のHbA_1Cの変化と有意な相関を示す（Box 2）．しかし，個々の患者でみると改善していると推測していても半数近くの患者で悪化を認めたため（255頁，定期受診の必要性のBox 2を参照），定期的な糖代謝の検査（HbA_1Cなど）が必要です．

セルフケアの実施状況を把握する山本　壽一 3巻2号 , 2005年2月 , pp.268-270

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患者が患者のために評価する

治療は患者が患者のために行うもの．医療者の態度で患者の治療意欲は決まる．

外来指導の実際

　糖尿病治療は患者のセルフケアに対する取り組みに依存します．したがって，診察や療養指導で大切なことはセルフケアの実施状況の把握であり，セルフケアを改善させるために必要なアプローチです．

◆正しい治療法を知ってこそ治療状況を把握できる

　例えば，黒豆が体に良いと信じている患者は，黒豆を多量に食べていても問題意識を持ちません．電動で下肢を動かして運動療法になると信じている患者からは，十分運動療法を実施しているとしか情報が得られません．糖尿病と診断されたならば，できるだけ早い時期に正しいセルフケアに関する教育を受けておくことが望まれます．

第1部　外来で患者満足度を高める　変化ステージ評価

食事療法の変化ステージを知る山本　壽一 3巻2号 , 2005年2月 , pp.271-273

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変化ステージから療養指導が始まる

食事療法の必要性を患者がどれくらい認識しているのか．望ましい食事療法を始めるまでのどの段階にいるのかを把握する．

外来指導の実際

　セルフケアの1つとして食事療法は欠かすことができません．患者が食事療法の必要性についてどのように思っているか（食事療法への準備状態）を明らかにすることで，私たちの指導や援助手段が明確になるのです．食事療法に対する患者の準備状態は絶えず変化しているものです．患者のこのような行動変化への準備状態は5段階で分類する「変化ステージ」^1）で表現できます．初診時，そして患者の食事療法に変化が見られたときには変化ステージ分類を実施したいものです（Tips 1）．

□食事療法の変化ステージ分類

　変化ステージ分類は以下の5段階に分けられます．

1）前熟考期：行動変化を考えていない．

2）熟考期：行動変化の意義は理解しているが行動変化は見られない．

3）準備期：患者なりの行動変化が見られる．すぐに開始できる状態．

4）行動期：望ましい行動を始めて6カ月以内．

5）維持期：望ましい行動を始めて6カ月を超える．

変化ステージ分類の具体的な方法はBox 1の質問表で患者自身に答えてもらいます．

運動療法の勧め方山本　壽一 3巻2号 , 2005年2月 , pp.274-276

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変化ステージで考える運動療法の指導

運動療法は基本的な糖尿病治療の一つである．患者の運動療法に対する実行度を上げるために変化ステージ分類と適切な介入が役に立つ．

外来指導の実際

□運動療法の必要性

　糖尿病治療のセルフケア行動として運動療法があります．運動療法は，直接的には骨格筋へのグルコースの取り込みによって血糖を低下させ，間接的にはインスリン抵抗性を改善させることで血糖を低下させます．また，患者個人でも実施することができるセルフケア行動であるため，日々の運動療法の実行度を向上させることで糖代謝状態を改善させることができます．

□運動療法の実行度に影響する要因^1）

◆環境要因：家族の協力と患者―医師関係，施設の利用性，気象条件，身体的条件

◆心理的要因：運動療法に対する考え方，感情，ストレス

◆強化要因：運動により血糖コントロールが改善したり身体症状がよくなること，周囲の反応，QOLやウェルビーイングの向上

第2部　こうして患者満足度を高める

1）パス・カンファレンスで診療の評価をする遅野井　健 , 道口　佐多子 , 佐藤　千代子 , 豊田　裕美 , 中山　由佳 , 小泉　江里 , 鈴木　啓子 , 赤塚　伸江 , 椎名　紀恵 3巻2号 , 2005年2月 , pp.280-287

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□パス・カンファレンスの意義

道口　糖尿病の患者指導を行うに当たり，病状や心理面を含めた対象患者の把握は不可欠です．とくに，複数かつ多職種の指導者が関わりを持つ場合には，得られた情報が生きた情報として共有されていなければなりません．そこで当院では，専用の指導カルテや指導カードなど様々な工夫をしております．そして，指導カードを組み合わせたパスを用いて，療養指導士を中心としたスタッフが計画的かつ継続的な指導を行っています．しかし，この教育・指導の方向性が正しいかまたそれが有効に作用しているかについては常に評価しなくてはならず，やはりカンファレンスという形式で意見交換をする場は避けて通れません．

　パス・カンファレンス（以下カンファレンス）は，病棟・外来とも別々に週2回ずつ行っており，入院患者は毎回，外来でパス導入になった患者は，原則としてパスを開始して2回目介入後と終了時に，カンファレンスの対象となります．それ以外にも，担当した指導者が，指導経過に疑問を感じた場合などにもこのカンファレンスの対象となります．そして，優先すべき指導内容や指導法などについて，病状の変化や治療法の変更なども勘案して，パスの内容を決定します．

2）映像メディアで教育効果をあげる―石橋クリニック（広島県廿日市市）・石橋不可止先生に聞く石橋　不可止 , 小谷　和彦 3巻2号 , 2005年2月 , pp.288-294

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最近，患者満足度がキーワードになっていますが，その原点は，日野原重明先生やオスラー先生の言われる，医療とはサイエンスを基礎にしたアートであるということにあります．サイエンスを踏まえて，アートとして，患者さんとコミュニケーションしていく，この両方がそろってはじめて医療が成り立つということですが，それが，最近ことさら強調されています．患者満足度について，石橋不可止先生のポリシーやお考えをおうかがいします．

3）チーム医療で成果をあげる―柏戸病院柳沢　葉子 , 星　貴子 , 野明　優子 , 末兼　有希子 , 倉山　太一 , 齋藤　俊弘 3巻2号 , 2005年2月 , pp.295-303

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当院では，パスを利用した8日間の糖尿病学習入院（Box 1）を行っています．スタッフがそれぞれの分野での指導を分担し，短期間に効率よく指導できるように努めています．しかし時には指導に苦慮する症例もあり，スタッフ間で意見交換を行っています．

第3部　健康増進外来で患者満足度を高める

糖尿病―心理と行動をマスターしよう石井　均 3巻2号 , 2005年2月 , pp.306-318

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本日の私のお話は，私自身が糖尿病の患者さんの援助をどんなふうに考えてきたかということを紹介して，皆さんの経験とあわせて次の時代，つまりこれから私たちが何をしていけるかを考えられたらいいなと思っております．

私が目指す健康病院―糖尿病患者のための健康増進外来佐藤　元美 3巻2号 , 2005年2月 , pp.319-326

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藤沢町民病院の10年間を振り返って，なぜ糖尿病や生活習慣病に取り組んでいるのかということを，藤沢町民病院院長の佐藤元美先生にお話していただきます．

健康増進外来とは松嶋　大 3巻2号 , 2005年2月 , pp.327-330

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本来医療とは患者中心であるべきだが，従来医療者中心の感が否めなかった．そこで藤沢町民病院（以下町民病院）では，患者中心の医療の確立のため健康増進外来（以下増進外来）を創設することにした．その増進外来の母体として，また町民病院の糖尿病診療の質向上を目的に，2003年4月に糖尿病研究会（以下研究会）が発足した．筆者は2003年4月に町民病院赴任となり，幸運にも研究会初代会長に選出され，健康増進外来創設という町民病院の一大プロジェクトに参加する機会を得た．紆余曲折ありながらも，研究会・増進外来ともに徐々に軌道に乗り，今後に大きな期待を持てる外来に成長しつつあると自負している．今回は，研究会発足から増進外来開設ならびに現在までを，立ち上げに関わった立場から報告する．

事例研究畠山　貴江 , 千葉　美智子 , 菅原　良子 , 菊地　里美 , 石井　均 3巻2号 , 2005年2月 , pp.331-338

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□第1例（Box 1）

畠山　糖尿病療養指導士に興味を持ったのは2001年の秋でした．糖尿病に特別な思い入れがあったわけではないのですが，日々の看護の中で，糖尿病教育が曖昧になっているのがとても気になっていました．しかし，自分自身，糖尿病に対して十分な知識もなければ，患者教育のあり方について深く考えたこともなく，とりあえず知識だけでも身に付けねばと，翌年，受講したのを覚えています．まさか，そこで糖尿病ケアの醍醐味を知るきっかけが生まれるとは予想もしていなかったことでした．

　「糖尿病患者の心理と行動」の講義をしてくださったのが石井均先生でした．そして，この石井先生との出会いこそが，私に糖尿病ケアの醍醐味を教えてくれる運命の出会いとなったのです．それまでの私は，患者心理など全く考えずに，自分の看護だけを一方的に展開していました．そして，大きな間違いを起こしてきました．以前，お酒が大好きで食事療法も守れず，コントロール不良で何度も入退院を繰り返した方がいました．入院の度にまたか…と思い，何で指導が守れないのだろうと，苛立たしく思っていました．その方が入院中に間食しているという情報を受け，目撃もしていないのに一方的に指導したことがありました．もちろんその方は憤慨して大声を上げてきました．それでも，そのときの私は，自分のした間違いに気づかずに過ごして来たのです．あのとき，まず患者さんの話を聴いていたらどうだったでしょう．患者さんが本心を言いやすいように共感する態度で話し合っていたらどうだったでしょう．何より大切だったのは，信頼関係を築くこと．間食を注意することではなく，なぜ間食してしまったのか一緒に考えること，そしてどうしたらいいか一緒に考えることだったのです．

基本情報

糖尿病診療マスター
3巻2号
(2005年2月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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糖尿病診療マスター 3巻2号 (2005年2月発行)

特集 患者満足度を高める糖尿病診療

第1部 外来で患者満足度を高める

第1部 外来で患者満足度を高める 食事指導

第1部 外来で患者満足度を高める One More Tips

第1部 外来で患者満足度を高める 運動指導

第1部 外来で患者満足度を高める 服薬指導

第1部 外来で患者満足度を高める こんな患者を診るとき

第1部 外来で患者満足度を高める 生活習慣

第1部 外来で患者満足度を高める 療養姿勢

第1部 外来で患者満足度を高める 評価

第1部 外来で患者満足度を高める 変化ステージ評価

第2部 こうして患者満足度を高める

第3部 健康増進外来で患者満足度を高める

基本情報

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第1部　外来で患者満足度を高める　変化ステージ評価

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