消化器内視鏡 34巻4号 (2022年4月発行)

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特集　内視鏡データリファレンスブック2022

序説赤松　泰次 34巻4号 , 2022年4月 , pp.486-487

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　リファレンスブックに類似した書籍として，ガイドラインやハンドブックが存在する。それぞれ作成方法に違いがあり，エビデンスレベルや，先進的な内容を含むか否かなどが異なる。

【消化器内視鏡全般】

消化器内視鏡の偶発症―内視鏡学会全国調査より：2008～2012年までの5年間古田　隆久 34巻4号 , 2022年4月 , pp.488-496

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要旨　2008～2012（平成20～24）年の5年間における消化器関連の偶発症数は，総検査数17,087,111件に対して12,548件（0.073％）であった。観察のみの偶発症の発生率0.014％に対し，治療的な内視鏡検査での偶発症発生率は0.67％と約50倍高かった。死亡事案は220件あり，特に70歳以上の高齢者での死亡が165件と全体の3/4を占めた。

抗血栓薬服用患者における内視鏡検査および治療中川　秀紀 , 辻　陽介 , 藤城　光弘 34巻4号 , 2022年4月 , pp.497-503

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要旨　高齢者の増加に伴い，消化器内視鏡の臨床現場においても抗血栓薬服用者に対する内視鏡検査や治療を行う機会が増加している。現在の内視鏡診療においては，抗血栓薬内服に伴う消化管出血リスクと，休薬に伴う血栓症リスクの両者への配慮が必要とされている。本邦においては，日本消化器内視鏡学会より2012年に「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」が，また2017年に「直接経口抗凝固薬（DOAC）を含めた抗凝固薬に関する追補2017」が発表された。これにより現在の抗血栓薬服用症例における内視鏡診療の指針が示されたが，その一方で各ステートメントにおけるエビデンスレベルや推奨度が低い点，DOACによる消化管出血リスクについての詳細なデータが少ない点が課題点としてあげられている。今後さらなるデータの集積により本ガイドラインの有効性を評価し，より安全な内視鏡診療を提供することが求められている。

消化器内視鏡診療時の鎮静に関連した有害事象とその対策引地　拓人 , 中村　純 , 髙住　美香 , 橋本　陽 , 加藤　恒孝 , 小橋　亮一郎 , 栁田　拓実 , 高木　忠之 , 大平　弘正 34巻4号 , 2022年4月 , pp.504-518

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要旨　消化器内視鏡診療における患者の苦痛を軽減する方法として，治療時のみならず，検査時でも鎮静が普及している。しかし，鎮静による有害事象として呼吸抑制や気道閉塞が生じた場合，重篤な転帰をたどることがある。このような消化器内視鏡診療における鎮静の需要と有害事象予防の必要性から，日本消化器内視鏡学会は2013年に「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」を発表した。また，その後のエビデンスの蓄積で，2020年には第2版が発表された。この「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」では，消化器内視鏡手技に応じた鎮静薬の選択や鎮静前の患者評価などが述べられている。われわれ消化器内視鏡診療にかかわる医師とメディカルスタッフは，鎮静薬の特徴を熟知するとともに，起こりうる有害事象に対する予防策ならびに有害事象が起きた場合の対処法を理解しておく必要がある。

消化器内視鏡診療における新型コロナウイルス感染対策佐藤　公 , 末木　良太 , 小澤　俊一郎 , 進藤　邦明 , 若尾　聡士 , 白勢　大門 , 見本　雄一郎 , 曽田　均 , 土屋　雅人 34巻4号 , 2022年4月 , pp.519-526

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要旨　武漢で初めて報告されたCOVID-19は，瞬く間に世界中に感染が拡散している。消化器内視鏡は感染源となりうるエアロゾルを発生させる手技とされ，消化液や糞便からもウイルスRNAが検出されることから，感染リスクが高い手技と考えられている。一方で，流行地からの感染対策が十分ではなかった初期の報告を除き，感染者のスクリーニングやN95マスクをはじめとする個人防護具の着用，ワクチン接種などの対応後，消化器内視鏡に関連した感染の可能性を示唆する報告は少ない。感染対策を着実に行いつつ，内視鏡診療を維持する必要がある。

【臓器別】　咽頭・食道

咽頭・食道癌リスク因子とスクリーニング・サーベイランス鶴木　絵里子 , 吉永　繁高 34巻4号 , 2022年4月 , pp.527-531

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はじめに

　本邦の食道癌はおもに扁平上皮癌であり，リスク因子が共通することが多い食道癌と頭頸部癌の関係はfield cancerizationで知られているように重要である。

咽頭癌川田　研郎 , 塩原　寛之 , 篠原　元 , 藤原　直人 , 齋藤　賢将 34巻4号 , 2022年4月 , pp.532-536

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Ⅰ　定義・概念

　咽頭は，高さによって上咽頭，中咽頭，下咽頭の3つの領域に分けられ，各部位は『頭頸部癌取扱い規約』^1）により次のように定められている。上咽頭は硬口蓋と軟口蓋の接合部の高さから頭蓋底まで，中咽頭は硬口蓋と軟口蓋の移行部から舌根上縁（または喉頭蓋谷底部）の高さまで，下咽頭は舌根上縁（または喉頭蓋谷底部）から輪状軟骨下縁の高さまでをいう。上咽頭は後上壁，側壁，下壁の3つに，中咽頭は上壁，側壁，後壁，前壁の4つに，下咽頭は梨状陥凹，後壁，輪状後部の3つに亜分類される。

食道静脈瘤硬化療法小原　勝敏 34巻4号 , 2022年4月 , pp.537-544

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Ⅰ　本法における内視鏡的硬化療法

　本邦では高瀬ら^1）の報告以来，食道静脈瘤（esophageal varices：EV）に対しては5％ ethanolamine oleate（EO）の血管内注入（EO法）による内視鏡的硬化療法（endoscopic injection sclerotherapy：EIS）が導入され，さらに鈴木ら^2）の1％ポリドカノール（Aethoxysklerol^Ⓡ：AS）の血管外注入（AS法）を併用するEO・AS併用法^{3, 4）}や，再発防止を考慮した地固め法^{5, 6）}を加えることで良好な予後が得られてきた。しかし，内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation：EVL）^7）登場後は，EVに穿刺しないという手技の安全性・簡便性がゆえに臨床の場で広く普及し，特に緊急止血においてEVLは第一選択となっている。ただしEVL後の短期再発は高率であり，待期・予防例では再発までの期間がより長いEISが行われている。

内視鏡的食道静脈瘤結紮術菅　智明 34巻4号 , 2022年4月 , pp.545-547

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Ⅰ　治療の概要

　Oリングを用いた食道静脈瘤の結紮治療については，1988年にVan Stiegmannらの報告があり^1），その手技の簡便さから食道静脈瘤の治療として世界中で受け入れられて現在に至る。内視鏡の先端部に装着した透明フードの外側にOリングを装着しておき，目的とする食道静脈瘤を吸引して透明フード内に引き込み，その後Oリングを先端側へ落とすことで静脈瘤を結紮するというもので，単発式の製品と，連発式（4～10連発）の製品がある。本邦では，最も目立つ静脈瘤の食道胃接合部付近から結紮を開始し，1回の治療で7～10個までの結紮にとどめることが推奨されている^2）。文献的にも本邦では1回の治療での平均結紮数は3～9個だが^3），海外の論文では6個以下/回と，やや少ない傾向にある^4～7）。

肝癌合併食道静脈瘤の治療松井　哲平 , 永井　英成 , 松田　尚久 34巻4号 , 2022年4月 , pp.548-552

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はじめに

　肝硬変症例の約50％に食道・胃静脈瘤が合併するとされ，red color sign（RC）を伴う食道静脈瘤は無治療だと年率40％で出血するといわれている^{1, 2）}。本邦において食道・胃静脈瘤に対する予防的治療は盛んに行われており，良好な治療成績が得られている^3）。一方，本邦における肝硬変の病因の多くがB型，C型肝炎ウイルスによるものであり，肝癌の発生を伴うことが多い。肝細胞癌（HCC）は肝動脈-門脈短絡（AP shunt）を発生させ，門脈圧が著明に上昇することにより食道静脈瘤への血流が増大することが報告されており，HCCは食道静脈瘤出血のリスク因子の一つとされている^4）。

孤立性胃静脈瘤の治療小原　勝敏 34巻4号 , 2022年4月 , pp.553-559

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Ⅰ　概念・病態

　胃静脈瘤（gastric varices：GV）は，肝硬変などの門脈圧亢進症に伴う門脈系血行異常により，胃上部の粘膜下層の静脈が瘤状に拡張したものである。噴門部静脈瘤の形成には，①門脈圧亢進に伴って発達した遠肝性側副血行路と，②下部食道・噴門部領域における局所循環亢進動態，の2つの病態が関与している。穹窿部静脈瘤の形成には，門脈-大循環系短絡が関与していることが多い^1）。食道静脈瘤（esophageal varices：EV）と連続するものと連続しないものに区別され，EVと連続しないものを孤立性GV（Lg）と呼ぶ。

食道アカラシア星野　慎太朗 , 川見　典之 , 岩切　勝彦 34巻4号 , 2022年4月 , pp.560-566

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Ⅰ　食道アカラシアの疾患概念・疫学・病態

　食道アカラシアは下部食道括約筋（lower esophageal sphincter：LES）の弛緩不全に加え，食道体部の蠕動運動障害により，液体・固形物の食道から胃への通過障害をきたす疾患である。おもな症状としては，つかえ感，胸痛，口腔内逆流，嘔吐などがある。下部食道弛緩不全のため，逆流成分に胃酸は含まれないことが多く，胸やけ，呑酸の合併は少ない。発生頻度は0.4～1.1人/10万人と稀な疾患であり，進行例では筋層間神経叢の神経細胞減少や消失がみられる。神経障害の原因としてウイルス説，免疫異常説，遺伝説，消化管ホルモンなどの関与が考えられているが，原因は明らかにはなっていない。

逆流性食道炎近藤　隆 34巻4号 , 2022年4月 , pp.567-571

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Ⅰ　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）の概念

　逆流性食道炎を含むGERDとは，食道への過剰な酸逆流により，逆流性食道炎などの身体的合併症や胸やけを中心とした逆流関連症状が生じ，健康な生活が障害されているものと定義される。もともとGERDは欧米に多い疾患であったが，近年本邦でもGERDは急速に増加してきており，良性疾患とはいうもののQOLに大きく影響することから，実臨床において大変重要な疾患となっている。GERDには，①食道炎があり，逆流症状もある場合，②食道炎はあるが，逆流症状のない場合，③食道炎がなく逆流症状のみがある場合の3つがあり，①，②が逆流性食道炎，③が広義の非びらん性GERD（non-erosive reflux disease：NERD）と分類されている。

好酸球性食道炎小阪　聡 , 藤原　靖弘 34巻4号 , 2022年4月 , pp.572-575

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Ⅰ　概　要

　好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis：EoE）は食道上皮の慢性好酸球性炎症により食道機能障害や食道線維化をきたす疾患である。小児例，成人例のいずれもあり，以前は欧米に多く，アジアでは比較的稀な疾患とされてきた。しかし近年本邦での有病率が上昇しているとの報告があり，内視鏡医には疾患に関する知識が要求される。病因・病態には不明な点が多いが，慢性的なアレルギー反応が推測されている。約半数は嚥下障害やつかえ感などの特徴的な症状を呈するが，25％は胃酸逆流症状がみられることには注意が必要である^1）。食道好酸球浸潤のリスク因子として，肥満と食道裂孔ヘルニアの存在があげられる^2）。アレルゲンの同定は困難であることがほとんどであるが，花粉症の減感作療法による発症例も散見され^3），病歴聴取は重要である。

Barrett食道・Barrett食道腺癌天野　祐二 , 岩城　智之 , 中原　良太郎 , 藤代　浩史 34巻4号 , 2022年4月 , pp.576-581

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Ⅰ　定　義

　『食道癌取扱い規約』では，胃から連続性に食道へ伸びる円柱上皮をBarrett粘膜と呼び，このBarrett粘膜の存在する食道をBarrett食道と定義している。組織学的には①食道固有腺，②扁平上皮島，③粘膜筋板二重構造，④直径100μmを超える柵状血管，の4所見のうち1つでも認めたらBarrett食道と診断してよい^1）。本邦では，多くの欧米諸国が必須条件としている特殊円柱上皮の有無は問わない。また，『食道癌取扱い規約』^1）では全周性に3cm以上のBarrett食道を認める場合をlong segment Barrett’s esophagus（LSBE），それ以下の長さのものをshort segment Barrett’s esophagus（SSBE）と定義してきたが，近年は欧米同様に最大長が3cm以上のものをLSBEと定義することが一般的となっている。ちなみに1cm未満のBarrett食道はultra-short segment Barrett’s esophagus（USBE）といわれる。

食道扁平上皮癌の内視鏡診断有馬　美和子 , 都宮　美華 , 剛﨑　有加 34巻4号 , 2022年4月 , pp.582-587

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Ⅰ　疾患の概要

　表在型食道扁平上皮癌（superficial esophageal squamous cell carcinoma：SESCC）は粘膜下層にとどまる癌，早期食道癌は粘膜癌（T1a）と定義されている^1）。T1aは粘膜上皮にとどまるEP，粘膜固有層にとどまるLPM，粘膜筋板に達するMMに，粘膜下層癌（T1b）は手術検体では粘膜下層を三等分しSM1，SM2，SM3に分ける。内視鏡的切除標本では粘膜筋板から200μm以内がSM1，200μmを越えてSMに浸潤するものがSM2である。

食道癌ESD 大久保　佑樹 , 石原　立 34巻4号 , 2022年4月 , pp.588-592

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はじめに

　本邦では2008年より食道癌に対するESDが保険収載となった。EMRと比較し良好な一括切除率，局所再発率が報告され，現在では食道表在癌の内視鏡治療の主流となっている。

内視鏡切除後の追加治療大幸　宏幸 , 小熊　潤也 , 藤田　武郎 , 藤原　尚志 , 石山　廣志朗 , 栗田　大資 , 兼松　恭平 , 藤井　雄介 , 久保　賢太郎 , 宇都宮　大地 , 櫻井　徹 34巻4号 , 2022年4月 , pp.593-598

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はじめに

　食道癌と診断されれば，深達度に関係なく頸胸腹3領域リンパ節郭清を伴う右開胸食道亜全摘を行ってきたことにより，深達度別のリンパ節転移頻度と分布が解明された。また1990年ごろには内視鏡による癌切除であるEMRが，2000年代になるとESDの技術が開発された。リンパ節転移頻度がきわめて低いT1a-EP（以下，EP）またはT1a-LPM（以下，LPM）食道癌に対しては内視鏡切除が根治治療として広く普及している。しかし，ESD・EMRが確立されその治療成績も広く知れ渡る現在においても，粘膜筋板を超えるか否かの病変であるT1a-MM（以下，MM）とT1b-SM1（以下，SM1）の診断はおろか，治療方針もいまだに議論されている。したがって，筆者らもEBMにもとづいた治療方法を断定的に論ずることはできないが，もう1つのEBM（experienced based medicineもふまえ，内視鏡切除後の治療方法選択の考え方を概説する。

食道癌化学放射線療法後の再発に対する光線力学的療法矢野　友規 34巻4号 , 2022年4月 , pp.599-604

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Ⅰ　治療の概要

　光線力学療法（photodynamic therapy：PDT）は，腫瘍親和性光感受性物質（photosensitizer：PS）とPSの吸収波長に特化した励起レーザーを用いた，癌に対する治療方法の一つである。消化管癌に対しては内視鏡を通じて癌部にレーザーを照射するため，内視鏡治療の一つと位置づけられる。PDTは，レーザー治療ではあるがレーザー自体は低出力のレーザーで抗腫瘍効果はなく，PSとレーザーの反応なくしては効果が得られない。PDTはエンドサイトーシスなどで腫瘍細胞内に取り込まれた光感受性物質がレーザー光に励起されることで，活性酸素などの発生，微小血管塞栓作用，急性炎症などによって細胞死が引き起こされると報告されている^1）。本邦で開発されたタラポルフィンナトリウム（レザフィリン^Ⓡ，Meiji Seikaファルマ社）（図1）は，植物由来のクロリンをベースにした光感受性物質であり，ポルフィリンをベースとした第一世代PSと比べると体外へのクリアランスが速く投与後の遮光期間を短くすることができる。タラポルフィンナトリウムを用いた第二世代PDTは，2015年に化学放射線療法後または放射線療法後遺残再発食道癌に対する薬機承認ののち，保険適用が得られ日常臨床に導入されている。

食道ステント留置術竹内　学 , 高綱　将史 , 小林　雄司 , 盛田　景介 , 渡邉　貴之 34巻4号 , 2022年4月 , pp.605-610

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Ⅰ　治療の概要

　食道ステントはおもに進行食道癌による食道通過障害に対し，あるいは食道気管瘻に対して自己拡張型金属ステント（self-expandable metallic stent：SEMS）を用いて狭窄の緩和および瘻孔による症状を改善する姑息的治療である。本邦では1995年に，消化管のなかで最も早く金属ステントが使用可能となり，現在では一般的に広く普及している。食道は他臓器に比べ直線的な管腔臓器であるため，手技自体は比較的簡便であるものの病変の存在部位によっては予期せぬ偶発症に遭遇するというリスクもある。現在さまざまな食道ステントが開発され，その特性を周知したうえでステントを選択し使用する必要がある。本邦において使用できる食道ステントは，Ultraflex^TM（Boston Scientific社），Niti-S^TM（Taewoong Medical社），HANAROSTENT^Ⓡ（M. I. Tech社），Flexella Plus-J（ELLA-CS社），Evolution^Ⓡ（Cook Medical社）であり，coveredとuncoveredの2種類に大きく分けられ，covered typeはその皮膜の範囲によりfully-coveredとpartially-coveredが存在する^{1, 2）}。近年はSEMSかつcovered typeのステントが汎用され，その有用性に関して多く報告されている^3～5）。本邦で使用頻度の高い食道ステントはNiti-S^TMとHANAROSTENT^Ⓡである（表1）^{1, 2）}。

【臓器別】　胃

上部消化管出血小嶋　裕一郎 34巻4号 , 2022年4月 , pp.611-615

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Ⅰ　上部消化管出血の定義・概念

　上部消化管出血の症状は，吐血，下血（タール便）を呈し，大量に出血した場合には，血便を呈することもある。吐血とは，鮮血あるいはコーヒー残渣様の吐物を嘔吐することで，Treitz靭帯より近位側に出血源がある。また下血も同様に，出血源はTreitz靭帯よりも近位側で起こる出血であることが多いが，小腸，右側大腸でも，腸管内に長時間停滞した場合には黒色調の便になる。上部消化管から大量に出血した場合は血便になるが，一般的には出血源は下部消化管である。本邦では，日本消化器内視鏡学会より「非静脈性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドライン」^1），日本消化器病学会より『消化性潰瘍診療ガイドライン2020 改訂第3版』^2）があり，それらも参考に述べる。

胃内視鏡検診加藤　勝章 , 浅沼　清孝 , 千葉　隆士 , 只野　敏浩 34巻4号 , 2022年4月 , pp.616-620

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はじめに

　胃内視鏡検診は，2015年に公表された「有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014年度版」^1）において，胃癌死亡率減少効果があるとして，対策型および任意型検診としての実施が推奨された。これを受け，2016年2月に厚生労働省「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」^2）（以下，厚労省指針）が改定され，対策型胃がん検診として50歳以上の住民を対象に2年に1回の胃内視鏡検査が実施できるようになった。

早期胃癌の内視鏡診断植木　信江 , 野田　啓人 , 山脇　博士 , 二神　生爾 34巻4号 , 2022年4月 , pp.621-624

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Ⅰ　早期胃癌の概念

　2017年に出版された『胃癌取扱い規約第15版』^1）によると，リンパ節転移の有無にかかわらず，癌の局在が粘膜または粘膜下組織にとどまるものを早期胃癌と称する。

Helicobacter pylori感染と胃癌加藤　元嗣 , 渡辺　亮介 , 東野　真幸 , 津田　桃子 , 久保　公利 34巻4号 , 2022年4月 , pp.625-630

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Ⅰ　Helicobacter pylori（H. pylori）関連疾患

　H. pylori関連疾患には，慢性胃炎をはじめ，胃十二指腸潰瘍，胃MALT（mucosa-associated lymphoid tissue）リンパ腫，胃過形成性ポリープ，H. pylori関連ディスペプシアなどがあり，胃癌もH. pylori関連疾患の一つである^1）。大部分の分化型および未分化型胃癌はH. pylori感染に伴う慢性炎症を背景として発症する（図1）。胃癌の原因はH. pylori感染だけではなく多因子が関与しているが，H. pylori未感染の場合には高濃度塩分の摂取，タバコなどの環境因子，加齢，遺伝子変異などの成因が加わっても発癌に至る症例は限られる。胃癌の発育進展にはH. pylori感染による慢性炎症がプロモーターとして必要で，胃発癌においてはH. pylori感染が最も重要な因子といえる。最近はH. pylori未感染胃癌が注目されているが，炎症のない胃粘膜にde novo型の胃癌が発生する割合は非常に低い。H. pylori除菌による胃癌発症の抑制効果は明らかになったが，その効果は除菌を受ける時期によって影響を受け，粘膜萎縮の程度によって一定の割合で除菌後胃癌の発症を認める。疫学的に胃癌の約10％がEBウイルス（Epstein-Barr virus：EBV）陽性であるが，H. pylori菌による慢性活動性胃炎の過程のなかで，EBV陽性Bリンパ球が癌化細胞に感染すると推測されている。

Helicobacter pylori未感染胃癌藤崎　順子 , 並河　健 , 中野　薫 , 河内　洋 34巻4号 , 2022年4月 , pp.631-639

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はじめに

　Helicobacter pylori（HP）感染は本邦では確実に減少しており，HP未感染の割合は50歳台で20％と報告されている^1）。そのような環境のなかで胃がん内視鏡検診が本格的に始動しているため，背景粘膜の環境変化に伴った疾患群の知識が必要である。近年は，内視鏡検診を受診する人の多くで胃粘膜背景にregular arrangement of collecting venules（RAC）を認め^2），HP未感染の状況が示唆される。本邦からは未感染背景粘膜に生じる特徴的な早期胃癌が報告されているが，未感染胃癌は胃癌全体の1％以下と報告されている^{3, 4）}。

胃癌EMR/ESD 池原　久朝 , 市島　諒二 , 杉田　知実 , 岩男　彩 , 小椋　加奈子 , 後藤田　卓志 34巻4号 , 2022年4月 , pp.640-643

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Ⅰ　内視鏡的切除の種類（EMRとESD）

　EMRは1980年代に多田ら^1）によりstrip biopsyが報告されたことに始まる（図1）。その後，透明キャップを用いたEMR-C法^2）が開発されるなど，牽引とスネアによる切除方法が主流であり，一括切除可能な技術的制約が存在したため胃癌治療ガイドラインでは当初は腫瘍径2cm以下，UL0が内視鏡治療の適応病変とされた。一方，Onoら^3）によりESDが報告されると，全国の先進的な内視鏡医によって急速にESDの技術開発が行われた（図2）。ESDが技術的に安定してくると，内視鏡的に一括切除できる病変の範囲は飛躍的に広がった。この技術的進歩に伴い内視鏡治療の適応拡大が模索されることとなった。

早期胃癌ESD後の追加外科切除八田　和久 , 後藤田　卓志 , 小池　智幸 , 藤島　史喜 , 正宗　淳 34巻4号 , 2022年4月 , pp.644-649

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はじめに

　胃癌治療ガイドラインでは，早期胃癌に対してESDなどの内視鏡治療後にリンパ節転移リスクのある内視鏡的根治度（endoscopic curability：eCura）C-2であった際には，追加外科切除が標準治療とされている^1）。しかし，さまざまな理由で追加外科切除を受けない患者も多いことから，早期胃癌eCuraC-2患者への対応が議論の対象となっている。また一方で，本領域の知見は，近年行われた本邦19施設による多施設共同後ろ向きコホート研究EAST studyによって，飛躍的に進歩した。

【臓器別】　十二指腸・小腸

十二指腸上皮性腫瘍に対する内視鏡治療岩田　賢太郎 , 加藤　元彦 , 中山　敦史 , 矢作　直久 34巻4号 , 2022年4月 , pp.650-656

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はじめに

　近年，内視鏡機器の進歩や内視鏡医の意識の向上により，十二指腸上皮性腫瘍（superficial duodenal epithelial tumor：SDET）を発見する機会が増加している。しかし，いまだにその生物学的悪性度ならびに自然史については十分に解明されていない。さらに，十二指腸腫瘍の内視鏡治療は他消化管と比べて非常に難易度が高いことから，十分な根拠にもとづく最適な治療指針は確立していない。

十二指腸ステント留置術前谷　容 , 新後閑　弘章 , 齋藤　倫寛 , 田中　貴志 , 馬場　隆成 34巻4号 , 2022年4月 , pp.657-662

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Ⅰ　治療の概要

　切除不能の胃流出路閉塞（gastric outlet obstruction：GOO）に対してself-expandable metal stent（SEMS）を用いて行う姑息的治療である。原因疾患は胃癌，膵癌を代表とするさまざまな癌腫による。残胃の吻合部閉塞も含まれる。1990年初頭より報告があるが，当初は専用のデバイスがなく，デリバリーシステムの胃内でのループ形成の問題などにより困難な手技であった。1998年にthrough-the-scope（TTS）法用の十二指腸専用SEMSが米国食品医薬品局（FDA）から承認されたことで，本手技は著しく容易となり全世界に普及した。本邦における十二指腸用SEMSの薬事承認は2010年と遅れたが，導入後は急速に普及しており，GOOに対する低侵襲的治療として不可欠な内視鏡手技となっている。

バルーン内視鏡小野　友輔 , 矢野　智則 34巻4号 , 2022年4月 , pp.663-667

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Ⅰ　バルーン内視鏡の概説

　通常の上部消化管内視鏡検査用スコープでは十二指腸まで，下部消化管内視鏡検査用スコープでは回腸末端までの挿入・観察が可能だが，空腸・回腸への挿入・観察は困難である。これは空腸・回腸がTreitz靱帯と回盲部でのみ固定されており，腸間膜にはつながっているが腹腔内に固定されておらず，屈曲して折りたたまれた形で腹腔内に収まっているので，スコープに加えた操作力が先端にうまく伝わらないためである。バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy：BAE）はオーバーチューブのバルーンを支点として操作力がスコープ先端に伝わりやすくしたものである。BAEにはオーバーチューブ先端とスコープ先端にバルーンを装着したダブルバルーン内視鏡（double-balloon enteroscopy：DBE）（図1）と，オーバーチューブ先端のみにバルーンを装着したシングルバルーン内視鏡（single-balloon enteroscopy：SBE）がある。バルーンを膨らませて腸管を内側から把持することで支点とし，スコープ先端に力を伝わりやすくするのみでなく，バルーンで腸管を把持し折り畳んで短縮することで，スコープ長以上の深部への挿入を可能にした。蠕動に頼る挿入方法ではないため，経口・経肛門の両方から挿入が可能で，全小腸の観察が可能となった。

小腸カプセル内視鏡藤森　俊二 , 濱窪　亮平 , 大森　順 , 辰口　篤志 , 岩切　勝彦 34巻4号 , 2022年4月 , pp.668-672

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Ⅰ　小腸カプセル内視鏡（SBCE）とは

　SBCEは小型のカプセル内に光源とデジタルカメラを内蔵し，映像の伝達を電波で行うことにより体外受像器との連結を不要とした独立撮影機である。このカプセルは，口から飲み込むだけで腸管の映像を体外の受像器に送信する。SBCEを用いた検査法により小腸内視鏡検査が被検者の苦痛なく施行できる。

小腸出血内田　元太 , 中村　正直 , 長屋　寿彦 , 山村　健史 , 川嶋　啓揮 34巻4号 , 2022年4月 , pp.673-677

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Ⅰ　疾患概念

　従来，上部・下部消化管内視鏡検査を行っても原因不明の消化管出血が，原因不明消化管出血（obscure gastrointestinal bleeding：OGIB）と定義されてきた。しかし近年では，小腸内視鏡の進歩に伴い小腸出血（small-bowel bleeding：SBB）の診断能が向上したことから，American College of GastroenterologyのガイドラインにおいてOGIBの定義の変更が提案されている^1）。すなわち，小腸の精査を行っても出血源の診断が困難な場合に（狭義の）OGIBという用語が用いられ，小腸の精査を行っていない従来の（広義の）OGIBは小腸出血疑い（suspected SBB）と定義されている。小腸出血は，顕性出血を伴うovert SBBと，顕性出血を伴わないoccult SBBに分けられる。さらにovert SBBは，出血が続いているovert ongoing SBBと過去に出血したovert previous SBBに分けられる。

小腸腫瘍大塚　和朗 , 竹中　健人 , 日比谷　秀爾 , 福田　将義 , 岡本　隆一 34巻4号 , 2022年4月 , pp.678-682

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Ⅰ　現　況

　小腸は十二指腸，空腸，回腸に区分されるが，他部位に比し腫瘍は少なく，特に空腸や回腸では稀である。しかし小腸腫瘍は増加傾向にあることが報告されている^{1, 2）}。その要因として，関心の高まりや診断機器の進歩も考えられている。カプセル内視鏡（CE）は非侵襲的に小腸全体が観察でき，小腸腫瘍の初期アプローチに有用である。バルーン内視鏡（BAE）は病変に直接アプローチできるため，形態診断や生検標本の採取に加え，病変切除などの処置を行うことができる^3）。Peutz-Jeghers症候群については，本邦からもガイドラインが発表されている^4）。また大腸癌研究会で，十二指腸を除く小腸癌に関する取扱い規約と治療ガイドラインの策定が，現在進められている。

良性小腸狭窄に対する内視鏡的バルーン拡張術松岡　賢 , 船越　禎広 , 阿部　光市 , 久能　宣昭 , 平井　郁仁 34巻4号 , 2022年4月 , pp.683-687

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はじめに

　消化管の狭窄性病変を解除する治療として外科的手術，内視鏡的バルーン拡張術（endoscopic balloon dilation：EBD），ステント留置，endoscopic stricturotomy（ES）などの内視鏡的切開術がある。EBDは食道，胃，十二指腸，大腸の良性狭窄に対してすでに確立された治療となっている。小腸の狭窄に対しては以前は回腸末端などに限られていたが，バルーン小腸内視鏡（balloon-assisted endoscopy：BAE）の普及とともに深部小腸の狭窄に対してもEBDが行われるようになっている^1）。良性小腸狭窄の原因としては術後狭窄やCrohn病（CD），腸結核，感染性腸炎，NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）起因性小腸傷害を含む薬剤性腸炎，虚血性腸炎，腸管型Behçet病，単純性潰瘍，非特異性多発性小腸潰瘍症（chronic enteropathy associated with SLCO2A1：CEAS），全身疾患（膠原病など）の小腸病変など種々の疾患があげられる。

【臓器別】　大腸

大腸がん検診永田　浩一 , 木島　茂喜 , 松岡　正樹 , 五十畑　則之 , 大平　弘正 34巻4号 , 2022年4月 , pp.688-691

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はじめに

　大腸癌の罹患率は世界的に上昇している。2020年には世界で188万人が大腸癌に罹患し，癌種別罹患率は第3位で癌全体の10.0％を占める。また，同年には世界で93万5千人が大腸癌で死亡し，癌種別死亡率は第2位で癌全体の9.4％を占める^1）。本邦では年間15万人超が罹患し癌種別罹患率の第1位であり，年間5万1千人超が死亡し癌種別死亡率は第2位となっている^2）。

大腸カプセル内視鏡隅岡　昭彦 , 岡　志郎 , 平田　一成 , 飯尾　澄夫 , 壷井　章克 , 田中　信治 34巻4号 , 2022年4月 , pp.692-697

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Ⅰ　大腸カプセル内視鏡（colon capsule endoscopy：CCE）の概要と適応

　CCEは，2006年に初めて第一世代の臨床研究報告がなされ，2009年より第二世代大腸カプセル内視鏡（CCE2）〔PillCam^TM COLON 2，キブン・イメージング社（現Medtronic社）〕となり，本邦では2013年7月に薬事承認，2014年1月に保険収載された。CCE2は大きさ31.5×11.6mm，重さ2.9gである。両端には小型のカメラが内蔵されており，片側172度，両側で360度近くの視野角で大腸内を撮像できる（図1）。撮影枚数の自動調節機能としてadaptive frame rate（AFR）が搭載され，カプセルの移動速度に応じて撮影頻度を4～35フレーム/秒で自動的に変更し，移動速度の速い領域では，より細やかに撮影を行うことで見落としを防ぐことが可能となる。データレコーダ（DR3）は小腸と大腸の粘膜面の形状を自動で認識し，小腸内にカプセルがあると診断した場合にはバッテリー温存のため14枚/分で撮影を行う機能が搭載されている。DR3はリアルタイムにカプセル画像が確認できるだけでなく，レジメンリマインダー機能により患者に前処置薬内服のタイミングを正確に知らせることが可能である。また，polyp size estimation（PSE）機能が搭載されており，病変までの距離にかかわらず病変サイズが計測可能である。

大腸腫瘍の拡大内視鏡診断三澤　将史 , 工藤　進英 , 宮地　英行 , 根本　哲生 34巻4号 , 2022年4月 , pp.698-704

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Ⅰ　拡大内視鏡

　大腸上皮性病変の診断においては，拡大内視鏡にもとづくpit pattern診断はゴールドスタンダードと考えられており，本邦だけでなく海外でも広く使用されている。また2007年より市販化されたnarrow band imaging（NBI）に代表される光デジタル法の画像強調内視鏡（image enhanced endoscopy）も質的診断に有用であることが示されている。さらに2017年には生体内で細胞核が観察できる超拡大内視鏡（endocytoscopy）も市販化され診断精度のさらなる向上が期待されている。

大腸ポリープの治療法と偶発症小野　真史 , 木村　隆輔 , 藤本　愛 , 五十嵐　良典 , 松田　尚久 34巻4号 , 2022年4月 , pp.705-708

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はじめに

　米国National Polyp Studyの結果から，大腸腺腫性ポリープに対する内視鏡切除によって大腸癌罹患率は76～90％，死亡率は53％抑制されることが報告され^{1, 2）}，近年，腺腫性ポリープに対する内視鏡治療が広く行われている。本稿では，内視鏡治療法別の適応と手技のポイントおよび偶発症について概説する。

大腸鋸歯状病変：SSLを中心に樫田　博史 34巻4号 , 2022年4月 , pp.709-712

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Ⅰ　分類と病理学的診断基準

　大腸鋸歯状病変の分類は2010年のWHO分類（以下，WHO分類2010）^1）が最も一般的であったが，2019年に改訂された（以下，WHO分類2019）（表1）^2）。WHO分類2010^1）ではhyperplastic polyp（HP），sessile serrated polyp/adenoma（SSA/P），traditional serrated adenoma（TSA）の3つに大別され，HPはさらにgoblet cell-rich hyperplastic polyp（GCHP），microvesicular hyperplastic polyp（MVHP），mucin-poor hyperplastic polyp（MPHP）に分類された。またSSA/Pの亜型として，SSA/P with cytological dysplasiaという用語が誕生した。WHO分類2019^2）ではMPHPが削除され，SSA/Pはsessile serrated lesion（SSL）と改称され，SSA/P with cytological dysplasiaはSSL with dysplasia（SSLD）と呼ばれることとなった。さらにserrated adenoma unclassifiedというカテゴリーが追加された。

大腸腫瘍のEMR/ESD 久田　泉 , 山田　真善 , 斎藤　豊 34巻4号 , 2022年4月 , pp.713-718

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Ⅰ　治療の概要

　1．EMR

　EMRは内視鏡的に生理食塩水などを病変下の粘膜下層に注射し，病変を隆起させたのち，スネアを用いて高周波電流により病変を切除する方法である（図1）。手技は以下のとおりである。

早期大腸癌内視鏡治療後の追加外科切除高丸　博之 34巻4号 , 2022年4月 , pp.719-725

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はじめに

　「大腸癌治療ガイドライン2022年版」^1）において，大腸T1癌に対する内視鏡的切除後の病理学的T1癌の治療方針は，病理組織学的検索にて①T1b（SM 1,000μm以上），②脈管侵襲陽性，③低分化腺癌，印環細胞癌，粘液癌，④浸潤先進部の簇出（budding）BD 2/3のうち一因子でも認めれば追加治療としてリンパ節郭清を伴う腸切除を弱く推奨する，としている。

大腸ステント留置術長尾　さやか , 榎本　俊行 , 柿崎　奈々子 , 斉田　芳久 34巻4号 , 2022年4月 , pp.726-730

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はじめに

　大腸ステントは2012年に大腸悪性狭窄に対して保険収載された内視鏡手技である。閉塞性大腸癌や腹膜播種・他臓器癌の浸潤による狭窄（壁外性圧迫）が大腸悪性狭窄の原因である。以前は外科的介入や経肛門イレウス管留置が施行されていたが，大腸ステントの保険収載により閉塞症例に対する治療戦略が広がった。

薬剤起因性大腸炎梁井　俊一 , 松本　主之 34巻4号 , 2022年4月 , pp.731-734

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Ⅰ　薬剤起因性大腸炎

　薬剤起因性大腸炎とは，治療目的で投与された薬剤によって惹起される大腸炎の総称である。大腸炎を惹起する代表的な薬剤として，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs），プロトンポンプ阻害薬（PPI），アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB），抗菌薬，免疫チェックポイント阻害薬（ICI），漢方薬などがあげられる。薬剤性大腸炎の臨床像や内視鏡所見は薬剤ごとに異なるため，それぞれの特徴を知っておくことが臨床的に重要である。

潰瘍性大腸炎関連腫瘍岩男　泰 , 杉本　真也 , 高林　馨 , 三上　洋平 , 金井　隆典 34巻4号 , 2022年4月 , pp.735-740

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Ⅰ　疾患概念・疫学

　潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）において慢性炎症が関与する遺伝子変異・異常の蓄積により，dysplasiaという前癌状態を経由して大腸癌が発生する^1）。この潰瘍性大腸炎関連腫瘍（ulcerative colitis-associated neoplasia：UCAN）の発癌経路（inflammation-dysplasia-carcinoma sequence）は，早期にTP53遺伝子異常を認め，初期病変が平坦型病変であるなど通常の大腸腫瘍とは臨床病理学的に大きな違いがみられる。累積発癌率は30年で5～7％程度と一般人に比し高率であり^{2, 3）}，UCの予後を左右する最大の要因となっている。

下部消化管出血の内視鏡診断と治療青木　智則 , 永田　尚義 , 藤城　光弘 34巻4号 , 2022年4月 , pp.741-746

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Ⅰ　頻度・疾患・臨床像

　急性下部消化管出血は，おもに急性の血便症状で発症する。入院を要する急性血便の鑑別疾患は多岐にわたり（表1），最も高頻度なのは大腸憩室出血（30～65％）で，次いで虚血性腸炎（5～20％）があげられる^{1, 2）}。大腸疾患では他に，感染性腸炎や炎症性腸疾患，直腸潰瘍，血管拡張症，放射線性腸炎，痔核・直腸静脈瘤，大腸癌，内視鏡治療後出血などがある^{1, 2）}。さらに，上部消化管から急速に大量出血をきたした場合も血便症状を呈することがあるため注意を要する。急性血便患者を対象とした本邦の大規模観察研究では，1.5％が上部消化管からの出血であった^1）。疾患によって好発年齢，腹部症状の有無，発症リスクが異なり，治療方法や完遂率およびその後の再発などの転帰も異なるため，疾患の同定が重要である。来院時の症状やバイタルサインだけでは疾患の鑑別が困難であり，確定診断のためには大腸内視鏡検査が必要である。

【臓器別】　消化管全般

消化管リンパ腫中村　昌太郎 34巻4号 , 2022年4月 , pp.747-750

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Ⅰ　疾患概念・病態

　悪性リンパ腫は節性リンパ腫と節外性リンパ腫とに分けられる。節外性リンパ腫の30～40％は消化管に発生する。消化管リンパ腫のなかではmucosa-associated lymphoid tissue（MALT）リンパ腫ならびにびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma：DLBCL）の頻度が高く，小腸では濾胞性リンパ腫も比較的多い。

消化管神経内分泌腫瘍佐藤　祐一 , 前田　悠一郎 , 田村　康 , 五十嵐　正人 , 高橋　澄雄 34巻4号 , 2022年4月 , pp.751-756

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Ⅰ　概　念

　1907年以来，神経内分泌細胞由来の腫瘍を一般にカルチノイド（carcinoid）と呼称していたが，2010年のWHO分類により神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor：NET）と定義された。しかしNETのなかには，純粋な神経内分泌細胞由来の腫瘍と，腺癌から発生すると考えられている神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma：NEC）という，由来も病理組織学的分化度も予後も異なる腫瘍が混在するため，WHO分類2017/2019^1）では，神経内分泌腫瘍全体を総称してNEN（neuroendocrine neoplasm：NEN）と呼ぶことにした。そしてNENは，高分化NET（neuroendocrine tumor）と低分化NEC（neuroendocrine carcinoma）に大別され，さらにNETはKi-67 indexによりG1～G3に分類されるようになった。また，従来のMANEC（mixed adeno-neuroendocrine carcinoma）はMiNEN（mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm）へと変更された。

消化管間質腫瘍（GIST）赤星　和也 , 大石　善丈 , 古賀　聡 , 赤星　和明 , 田村　慎一 34巻4号 , 2022年4月 , pp.757-761

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Ⅰ　概　念

　消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor：GIST）は中胚葉由来の消化管間葉系腫瘍の大部分を占める腫瘍であり，全消化管腫瘍の約1％を占める。GISTは，消化管固有筋層に存在し消化管蠕動運動のペースメーカーでもあるCajarの介在細胞が腫瘍化したものと考えられている。GISTの大部分はKIT，CD34，DOG1蛋白質を比較的特異的に発現し，臨床現場における画像検査上の表現型は組織診断の難しい上皮下病変（subepithelial lesion：SEL）である。GISTは腫瘍の形態が長年変化せずに良性の経過をたどるものから，腫瘍の増大および転移をきたし悪性の経過をたどるものまであり，潜在的悪性腫瘍と考えられている^1）。

異所性静脈瘤小原　勝敏 34巻4号 , 2022年4月 , pp.762-767

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Ⅰ　概　要

　門脈圧亢進症では，側副血行路として食道・胃静脈瘤が出現してくる。しかし，食道・静脈瘤治療により血流方向が変化することで食道・胃以外の消化器系臓器に静脈瘤が発生することがある。食道・胃以外の異所性静脈瘤（ectopic varices：EcV）は消化管出血の原因の1つとして認識しておくべきである。特に門脈圧亢進症患者で食道・胃静脈瘤出血が否定された場合に，念頭におく必要がある^1）。

【臓器別】　胆道・膵臓

十二指腸乳頭部腫瘍に対する内視鏡的乳頭切除術川嶋　啓揮 , 大野　栄三郎 , 石川　卓哉 , 水谷　泰之 , 飯田　忠 34巻4号 , 2022年4月 , pp.768-772

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Ⅰ　適応と禁忌

　十二指腸主乳頭部腫瘍（乳頭部腫瘍）に対する内視鏡的乳頭切除術（EP）は1983年にSuzukiらが報告^1）したのち，現在は乳頭部腫瘍，特に腺腫に対してハイボリュームセンターを中心に広く行われるようになってきている。しかし明確に保険収載された手技ではなく，偶発症や再発など治療手技として課題は山積している。2021年に日本消化器内視鏡学会（JGES）から「内視鏡的乳頭切除術（endoscopic papillectomy：EP）診療ガイドライン」^2）（以下，JGESガイドライン）が出された。EPの現状における適応，手技，短期・長期成績などがまとめられ，解決すべき課題も明確になった。また，大きな差異はないものの欧州消化器内視鏡学会（ESGE）のガイドラインも2021年に発行されているので，興味のある方はそちらも参照いただきたい^3）。適応について，JGESガイドラインでは明確なコンセンサスが得られていないことを背景に，十二指腸乳頭部腺腫にEPを施行することを提案すると述べられているのみであるが，胆膵管内進展を伴わない腺腫を適応とすることに異論はなくなっていると思われる。一方，乳頭部癌に対しては，「エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン改訂第3版」^4）でT1乳頭部癌でも10％程度のリンパ節転移が認められることから，Tis乳頭部癌に対するEPや外科的乳頭局所切除は許容される可能性があるが，「十二指腸乳頭部癌では正確な深達度診断がいまだ困難なので，行わないことを提案する」とされ，相変わらず膵頭十二指腸切除術が標準治療法とされている。乳頭部癌にEPや外科的局所切除を適応拡大するためのエビデンス蓄積に際して大きな問題となっていたのは，T1の定義が本邦と海外で異なっていたことである。最新の「胆道癌取扱い規約第7版」^5）では国際対がん連合（UICC）によるTNM分類（第8版）にあわせ，T1はT1a〔乳頭部粘膜層（M；T1a（M）〕あるいはOddi括約筋層〔OD；T1a（OD）〕までの浸潤とT1b〔Oddi括約筋を越えて浸潤（括約筋周囲に浸潤する），および/または十二指腸粘膜下層に浸潤〕とされた。しかし過去の本邦の規約では，T1aは乳頭部粘膜内にとどまる，T1bはOddi括約筋に達する，とされT1の定義が異なっており，過去の論文内容を検討する際は注意が必要である。乳頭部癌に対するEPの報告として，Yamamotoら^6）は27例のTis～T1aまでの乳頭部癌症例と4例のT1b乳頭部癌症例（stagingは古い規約による）のEP症例を対象とした報告を出している。この報告によると，Tis～T1aまでの乳頭部癌の全例が高分化型腺癌で，リンパ管侵襲を認めなかったが，T1bの4例中2例は中分化型腺癌で1例にリンパ管侵襲を認めた。Tis～T1aまでの乳頭部癌（平均観察期間48.5カ月間）とT1b乳頭部癌（平均観察期間26.5カ月間）に癌の再発は認めず，長期間の経過観察を伴う多数例の前向き検討が必要であるが，EPはT1aまでの乳頭部癌治療に有用であると結論づけられている。筆者の施設の成績では^7），180例の乳頭部腺腫，59例のT1a（M），6例のT1a（OD），1例のT1bの乳頭部癌（stagingは「胆道癌取扱い規約第7版」より。全例，高分化型腺癌）を含むEP例の根治切除（最終内視鏡治療6カ月後に遺残病変なしと定義）を妨げるリスク因子として，EP術前生検で癌成分を含むこと〔p＝0.035，odds ratio 14.5（95％信頼区間：1.20～167）〕が有意な因子の一つであったが，根治を得てしまえば，その後の再発や追加外科的手術のリスク因子には，EP術前生検の癌成分を含むことや最終病理診断が癌であることは有意な因子として抽出されず，腺腫症例と同様の経過をたどることが示された。また，追加外科的手術となった症例もすべて根治切除が可能な状態で見つかっており，術前生検で高分化型腺癌と診断されても腺腫成分を含む症例であれば，十分EPの適応としても問題ないと結論づけられている。また，Yoonら^8）は平均32.2カ月間の経過観察で再発を認めなかったことを根拠に，腺腫内癌もEPの適応になると述べている。これらの症例の蓄積により，Oddi括約筋への浸潤がない高分化な乳頭部癌のリンパ節転移の可能性は非常に低いと考えられており，またその術前診断が可能になればEPの適応になる可能性が高いと考えられ，さらなる症例の蓄積が期待される。

胆道・膵病変に対する経乳頭的生検・細胞診―ERCP 栗原　啓介 , 清水　晃典 , 池田　守登 , 花田　敬士 34巻4号 , 2022年4月 , pp.773-778

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はじめに

　膵・胆道系疾患の診断には画像評価が重要であり，症状，血液データからこれらの疾患が疑われた場合はUSをはじめとしてCT，MRIによる画像検査を行い，必要に応じてEUSでの精査を行う場合が多い。その結果，膵胆管の狭窄や腫瘤性病変など悪性疾患が疑われる場合，病理学的検査による良・悪性の鑑別が必要となる。胆道系疾患に関しては画像検査によって胆管狭窄や胆管壁肥厚などが描出された場合，悪性疾患を鑑別する目的で病理学的検査としてERCPおよび胆汁細胞診や胆管生検が行われる。胆汁細胞診は単回では診断率が低く，内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）留置による複数回の胆汁細胞診や胆道狭窄に対する擦過細胞診，透視下の胆管生検が行われることが多い。また，病変の表層進展度評価に対して経口胆道鏡（POCS）による観察を行い，直視下に生検をする方法も選択肢の一つである。腫瘤性病変やリンパ節転移を疑い穿刺ルートが確保できる場合はEUS-FNAによる細胞・組織診断も考慮する。膵疾患に関しては，画像診断の発達により膵腫瘍の診断精度は向上しており，特にEUSは高い空間分解能をもち，小型な膵腫瘤の描出にも有用とされる^1）。膵に明らかな腫瘤性病変を認めた場合はEUS-FNAによる病理診断が検討される。その一方で，上皮内癌を含む微小な膵癌では，画像検査で腫瘤を伴わない膵管狭窄として描出され，EUSでも腫瘤を指摘することが困難な場合があり，ERCPを併用した膵液細胞診の有用性が報告されている^2）。2019年に改訂された「膵癌診療ガイドライン」では腫瘤を認めないが膵癌を否定できない膵管狭窄に対して，ERCPでの膵液細胞診の施行が提案された^3）。本稿では当院での実際の手技を中心に，膵・胆道系疾患における経乳頭的生検・細胞診について概説する。

胆道・膵病変に対する生検・細胞診：EUS-FNA 菅野　敦 , 池田　恵理子 , 玉田　喜一 , 福嶋　敬宜 , 山本　博徳 34巻4号 , 2022年4月 , pp.779-786

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はじめに

　Vilmannらが，1992年にEUS-FNAを用いた膵疾患に対する病理診断について報告した^1）。その後の技術や穿刺針の改良により，現在ではEUS-FNAが，その高い正診率から膵疾患の病理診断における中心的な役割を担っている^2）。胆道疾患における病理組織学的診断は，ERCPを用いた経乳頭的胆管生検・細胞診がおもな方法であるが，EUS-FNAによる報告も散見される。

再建腸管におけるERCP―使用スコープ別島谷　昌明 , 光山　俊行 , 笠井　健史 , 松本　浩尚 , 加納　真孝 34巻4号 , 2022年4月 , pp.787-792

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Ⅰ　術後再建腸管例におけるERCP

　胆膵疾患に対する診断・治療において，ERCPは最も精度の高い検査・治療法の1つであり，その診断および治療の成功率は90～95％とされている。しかし，術後再建腸管を有する胆膵疾患における内視鏡的アプローチは，Y吻合部からの距離，屈曲などの特殊な解剖学的特性に加えて術後癒着のため，従来の内視鏡では盲端部への挿入および乳頭や胆管/膵管空腸吻合部への到達が困難であり，一般的に内視鏡的アプローチは非現実的で，これまで経皮的治療や外科的治療が選択されてきた。しかし，経皮的治療（percutaneous transhepatic biliary drainage：PTBD）は高侵襲な処置であるだけでなく，皮膚感染，痛み，在宅ケアの困難さ，QOLの低下，腸肝循環障害などのリスクもある。また，PTBDの偶発症発生率は4～9％と高く，特に術後胆管狭窄におけるPTBDの偶発症発生率は11～35％とリスクの高い処置である^{1, 2）}。さらに，PTBDの適応疾患には易出血性症例や腹水貯留例など禁忌症例も多く，膵疾患や肝内胆管拡張のない症例は適応外であり，適応疾患は限られる。外科的手術も高侵襲で，外科的再手術は技術的にも困難である。1回目の手術に比べて吻合部の再狭窄が生じる可能性が高いとされており，胆管空腸吻合部術後狭窄に対する外科的治療の偶発症発生率は20～33％と報告されている^3）。以上のことから，内視鏡的治療の必要性は高く，これまでにさまざまな試みがなされてきた。

総胆管結石の治療―EST，EPBD 小川　智也 , 良沢　昭銘 , 水出　雅文 , 谷坂　優樹 , 藤田　曜 34巻4号 , 2022年4月 , pp.793-796

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Ⅰ　内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）と内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）

　内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST）は，スフィンクテロトームを経乳頭的に胆管に挿入し，高周波電流で乳頭部胆管を，共通管を含めて切開する手技である^1）（図1）。胆管結石に対する経乳頭的治療法として1974年に報告^2～4）されて以来，その安全性や有用性は確立されたものとなっており，現在では胆管結石に対する標準治療として多くの施設で実施されている。その他にも，各種胆道内視鏡下の診断および治療に際して適応がある^5）。

総胆管結石の治療：EPLBD 朝井　靖二 , 祖父尼　淳 , 土屋　貴愛 , 石井　健太郎 , 田中　麗奈 , 糸井　隆夫 34巻4号 , 2022年4月 , pp.797-801

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Ⅰ　治療の概要

　内視鏡的乳頭ラージバルーン拡張術（endoscopic papillary large balloon dilation：EPLBD）は12mm以上の大口径バルーンを用いて胆管口を拡張させる手技であり，2003年にErsozら^1）により初めて報告された。その報告によると，内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST）大切開後に通常のバスケットカテーテルやバルーンカテーテルでは除去困難であった58例の胆管結石症例に対してEPLBDを行ったところ，先細りを有する遠位胆管18例のうち16例（89％）で機械的砕石具（mechanical lithotripter：ML）を用いずに結石除去に成功しており，また，四角または樽型大結石の40例のうち38例（95％）でMLを用いずに結石除去に成功している。この報告以降，各国からEPLBDの報告が続き，本邦からはMinamiら^2）が12mm以上の結石88例に対してEST小切開後に20mmバルーンによるEPLBDを施行し，胆囊管結石の1例を除く87例（99％）でMLを用いずに完全結石除去が可能であったと報告している。またItoiら^3）はEPLBDを施行することにより，結石除去に対する手技時間の短縮が得られ，それが術者の放射線被曝時間の短縮につながったと報告している。これらの報告以降，本邦でも徐々にEPLBDによる結石除去の治療が広まっていき，2012年に保険収載されることとなった。

悪性胆道閉塞に対する術前胆道ドレナージ中原　一有 , 松田　浩二 34巻4号 , 2022年4月 , pp.802-805

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はじめに

　悪性胆道閉塞に対する術前ドレナージは，切除術式，胆道閉塞部位，胆管炎の有無，偶発症リスク，術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy：NAC）の有無など，さまざまな要素を考慮してドレナージ方法を決定する必要がある。それらのなかでも，胆道閉塞部位（遠位胆管/肝門部）によってドレナージ法は大きく異なるため，本稿では遠位胆管閉塞と肝門部胆管閉塞に分けて概説する。

切除不能悪性胆道閉塞に対する胆道ドレナージ原井　正太 , 深澤　光晴 , 高橋　英 , 高野　伸一 , 榎本　信幸 34巻4号 , 2022年4月 , pp.806-812

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Ⅰ　各ガイドラインにおける切除不能悪性胆道閉塞に対するドレナージ方法

　本邦では膵癌診療ガイドライン^1），胆道癌診療ガイドライン^2），欧米ではESGE（European Society of Gastrointestinal Endoscopy）ガイドライン^3），ASGE（American Society for Gastrointestinal Endoscopy）ガイドライン^4）により胆道ドレナージ戦略が示されている（表1）。

良性胆道狭窄に対する内視鏡治療竹中　完 , 大本　俊介 , 三長　孝輔 , 鎌田　研 , 工藤　正俊 34巻4号 , 2022年4月 , pp.813-818

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はじめに

　悪性胆道狭窄に対する内視鏡治療は手術適応の有無で変わり，手術適応症例であれば手術までの待機期間中に胆道閉塞を解除し，胆管炎予防と減黄を図ることが目的となる。手術適応がない症例では，化学療法，緩和医療をできるかぎり胆管閉塞症状なく行うことが目的となる。一方，良性胆道狭窄では，悪性胆道狭窄と異なり病態によっては何十年もの長期予後を見据えた治療計画が求められる。

EUS下胆道ドレナージ（EUS-BD）髙﨑　祐介 , 伊藤　光一 , 冨嶋　享 , 石井　重登 , 藤澤　聡郎 , 伊佐山　浩通 34巻4号 , 2022年4月 , pp.819-823

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はじめに

　閉塞性黄疸や急性胆管炎に対する内視鏡下の胆道ドレナージは，ERCPによるステント留置や経鼻ドレナージチューブ留置が広く行われているが，胆管挿管が困難であったり，術後再建腸管症例や十二指腸閉塞症例などERCPによる手技が困難な症例が存在する。

慢性膵炎（膵石・膵管狭窄）に対する内視鏡治療伊藤　謙 , 岡野　直樹 , 岩崎　将 , 宅間　健介 , 五十嵐　良典 34巻4号 , 2022年4月 , pp.824-828

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はじめに

　慢性膵炎は膵の持続する炎症と線維化が進行し，最終的に膵が荒廃する疾患である。また，膵石に伴う主膵管狭窄を認めることが多く，膵液のうっ滞による膵管内圧の上昇などにより，持続的な疼痛や急性膵炎・膵仮性囊胞の原因となる。このような症例では膵管の減圧によって症状の改善を認めることが多く，内視鏡的膵管口切開術（endoscopic pancreatic sphincterotomy：EPST），体外衝撃波結石破砕術（extracorporeal shockwave lithotripsy：ESWL），内視鏡的結石除去術（endoscopic lithotomy：EL），内視鏡的膵管ステント留置術（endoscopic pancreatic stenting：EPS）などの手技を組み合わせることで内視鏡的な治療が行え，有用である。本稿では膵石・膵管狭窄に対する内視鏡治療について述べる。

膵仮性囊胞・WONに対する内視鏡治療中井　陽介 , 斎藤　友隆 , 濱田　毅 , 木暮　宏史 , 藤城　光弘 34巻4号 , 2022年4月 , pp.829-833

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Ⅰ　膵仮性囊胞・walled-off necrosisに対するアプローチ

　急性膵炎後局所合併症である膵仮性囊胞とwalled-off necrosis（WON）は，改訂アトランタ分類^1）（図1）に示されるように，急性膵炎発症後4週以上経過し，被包化された急性膵周囲液体貯留（pancreatic fluid collection：PFC）を指す。このPFCのうち有症状例で，保存的治療に反応がない場合にはインターベンションが行われる。PFCに対するEUSを用いたインターベンションは，1992年Grimmら^2）が膵仮性囊胞に対して，1996年Baronら^3）がWONに対して報告して以来，現在では第一選択として用いられることが多くなっている。治療方針としては，膵仮性囊胞ではドレナージのみで改善することが多いが，WONではドレナージのみでは改善せずネクロセクトミーが必要となることも多い。PFCでは臓器不全を合併している症例もあり，従来行われてきた外科的治療から低侵襲な治療に対する反応性をみながら行うstep-up approach^4）が標準的な治療法となっている（図2）。

膵管内乳頭粘液性腫瘍多田　稔 , 新行内　綾子 , 宮村　達雄 , 西村　光司 , 阿部　朝美 , 伊藤　健治 34巻4号 , 2022年4月 , pp.834-837

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Ⅰ　疫　学

　膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN）は膵管上皮に発生する囊胞性膵腫瘍である。粘液貯留による膵管拡張が特徴的で，囊胞状の形態を呈する。腫瘍性膵囊胞のなかで最も発生頻度が高い。腫瘍が主膵管に発生して主膵管の拡張が目立つ主膵管型と，膵管二次分枝より末梢で囊胞状の分枝膵管の拡張を伴う分枝型に分類される。多くは分枝型または双方の特徴をもつ混合型で，多数の囊胞が集合した多房性囊胞を呈し，「ブドウの房」にたとえられる。高齢男性，膵頭部発生が多く，複数病変を示すこともしばしば認める。一部の症例は上皮内癌から浸潤癌に進展し，IPMN由来浸潤癌となるのが典型的なIPMN悪性変化であり，大腸ポリープの腺腫から癌への変化に類似している。さらに，膵内のIPMNから離れた部位に通常の膵癌を合併することがあり，これらは併存膵癌と呼ばれ，通常型膵癌の高リスク群である^1）。最近，遺伝子解析の結果をふまえてこの併存膵癌にみえる一部の癌はIPMN由来癌であったことが明らかにされ，” branch-off” という新たな発癌進展機構の存在が注目されている^2）。

膵神経内分泌腫瘍肱岡　範 , 永塩　美邦 , 大場　彬博 , 丸木　雄太 , 奥坂　拓志 34巻4号 , 2022年4月 , pp.838-843

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Ⅰ　膵神経内分泌腫瘍の定義・概念

　神経内分泌腫瘍（neuroendocrine neoplasm：NEN）は神経内分泌細胞に由来する腫瘍の総称で，神経内分泌細胞は全身に分布するため，腫瘍も全身の臓器（呼吸器，消化器，生殖器，泌尿器，感覚器など）に発生する。このうち消化器に発生するものを膵・消化管神経内分泌腫瘍（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm：GEP-NEN）と呼称する。元来，カルチノイド（carcinoid）と呼称されていたようにNENの多くは非常におとなしく増殖速度も遅い高分化型神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor：NET）であるが，時に予後がきわめて不良な低分化型神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma：NEC）も認められる。

経口胆道・膵管鏡林　伸彦 , 安田　一朗 , 松野　潤 , 中村　佳史 , 井上　祐真 34巻4号 , 2022年4月 , pp.844-848

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はじめに

　経口胆道鏡および膵管鏡は胆管内あるいは膵管内に内視鏡を挿入し観察する検査であり，診断のみならず治療にも用いられている。経口胆道鏡は親スコープの鉗子口から子スコープを出して胆管内に挿入する経口胆道鏡（peroral cholangioscopy：POCS）と，内視鏡を胆管内に直接挿入する経口直接胆道鏡（peroral direct cholangioscopy：PDCS）に大別される。一方，経口膵管鏡は親子式の経口膵管鏡（peroral pancreatoscopy：POPS）がおもであり，直接膵管鏡の報告はほとんどない。最近では内視鏡技術の進歩とともに画質，操作性が向上し，生検鉗子，電気水圧衝撃波結石破砕装置（electrohydraulic lithotripsy：EHL）やその他のデバイス開発により種々の状況に対応可能となりつつある。

基本情報

消化器内視鏡
34巻4号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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