眼科 60巻10号 (2018年9月発行)

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目次 60巻10号 , 2018年9月

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巻頭言 60巻10号 , 2018年9月 , pp.989-989

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眼科には多くの画像診断機器があり，それによって遠隔診療も可能です。たとえばいくつかの黄斑疾患は，患者さんを実際に診察しなくても，眼底写真やOCT 像，自発蛍光像だけで診断することも可能です。しかし，日常よく遭遇する結膜，眼瞼疾患や屈折異常など多くの眼科common disease では，症状をていねいに聞き出し，正確な所見をとるという基本が，正しい診断のためには重要です。これは研修医時代に鍛えられた内科診断学に通じるところがあります。今回の特集ではそのような眼科診断学の極意を専門家の先生方に解説いただきました。

奥付 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1324-1324

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Ⅰ．主訴からみた診断の進め方

１　見辛さ飯島　裕幸 60巻10号 , 2018年9月 , pp.991-994

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手術目的で紹介された高齢の軽い白内障の患者の両眼の矯正視力が，いずれも0.7程度の軽度の不良であったので，どのように見辛いのかを尋ねたところ，「大好きな読書が困難になった」という。試しに＋3Dの近用眼鏡を試したところ，満足いただいて手術は中止となった。このケースでは初診時の問診で，「見辛いのは遠くですか？　近くですか？」と尋ねておけば，老視による近方視困難が主訴であることに気づいて，軽症の白内障の手術を勧めることはなかったであろう。見辛さの内容を具体的に問う問診をするだけで解決するこのようなケースは少なくない。

２　急な視力低下若林　美宏 60巻10号 , 2018年9月 , pp.995-1000

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急な視力低下をきたす眼疾患は進行が早く，放置すれば著しい視機能障害に至る例が多い。したがって，その診察にあたっては正確さと迅速さが要求され，要領よく診断の手順を踏むことが重要である。急な視力低下の主な原因として，網膜中心動脈閉塞症などの血管閉塞性眼疾患，視神経炎などの視神経障害，滲出型加齢黄斑変性（AMD）による黄斑部出血，ぶどう膜炎などの内眼炎や硝子体出血による中間透光体の混濁，さらに隅角閉塞による急性の眼圧上昇などを念頭に置いて診療にあたる。

３　霧視秋山　英雄 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1001-1005

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霧視（blurred vision）は視野に霧がかかったように見える状態を意味する表現で，一般的に眼に関する疾患に伴って生じることが多い。白内障，急激な眼圧上昇，ぶどう膜炎，硝子体出血，黄斑上膜，糖尿病黄斑浮腫，角膜びらんの他，屈折異常や点眼による霧視も可能性がある。患者が霧視を訴えている場合，撮影されたカラー眼底写真はぼやけていることが多く，光干渉断層計（OCT）イメージのシグナル強度が低いことがほとんどである。

４　視野異常飯島　裕幸 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1006-1010

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通常，視野異常は網膜，視神経や視路の疾患で生じる。一方，白内障や硝子体混濁など中間透光体が混濁する疾患での訴えは，視野全体の霞みやぼやけなどで，局所性の視機能障害である視野異常を訴えることは少ない。視野異常の患者の病歴聴取では片眼性，両眼性を区別して，さらに視野のどの部分が見辛いのかを尋ね，適切な視野検査をオーダーするのがよい。

５　色の見え方の異常中村　かおる 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1011-1014

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色覚異常は先天色覚異常と後天色覚異常に大別される。

先天色覚異常は，その感覚が生下時よりのものであるため，色誤認の自覚に乏しいのが大きな特徴である。したがって，問診時の本人の主訴に色の見え方の異常が挙げられることは少ない。受診の動機は，①学校で勧められた，あるいは就職時に指示された色覚検査で異常を疑われた，②家族ほかの周囲から色誤認を指摘された，③職業や学業などで色識別に関して困難を生じた，などで，自分の色の見え方とはその後に向き合うことが多い。

６　変視岡本　史樹 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1015-1020

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黄斑前膜，黄斑円孔，黄斑浮腫，そして網膜剥離など黄斑を障害する疾患では視力低下の他にさまざまな視機能障害をきたす。その代表が変視である。日常診療では，これらの疾患で “歪んで見える”，“ものが小さく見える” などの愁訴を聞くことは少なくない。変視は軽度の場合は問題にならないが，中等度以上になると日常生活に影響を及ぼす。本稿では変視の定義や測定とともに，各疾患別の特徴についても述べる。

７　羞明松原　央 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1021-1024

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羞明（photophobia）とは「眩しい」という訴えで捉えられる光による不快感や見えにくさを指し，健常者でも病的な状態でも生じる。患者の訴えは「眩しい」だけでなく，「目を開けているのがつらい」や「白っぽく見える」など多彩であり，明るさと痛みの感覚の両者に関連する。正常な眼に強い光が入った時や暗順応後に急に明るいところへ入った場合など，対象の明るさやコントラストや順応状態によっては正常な眼でも羞明を自覚するが，正常眼では感じることがない環境において羞明を自覚する場合には病的な症状が考えられる。「眩しい」という症状があるとすべて眼球に異常があるのではと考えがちであるが，眼瞼，角膜，虹彩，水晶体，硝子体，網膜，視神経，脳のどの異常でも羞明が生じ得る。また，眼球には異常がなく他の原因により症状が出ている場合があり，必ずしも眼科的な検査で異常が発見されるとは限らないため，眼科一般検査のみで原因を突き止められない場合がある。そのため，眼科的な原因検索と眼科以外の神経学的な原因検索が場合によっては必要になる。このように，羞明をきたす疾患は眼科疾患のみならず多数あるため，十分な問診を行い原因を突き止めるための検査が必要である。

８　光視症／閃輝暗点國吉　一樹 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1025-1028

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「視野の一部がピカピカと光る」，あるいは「視野の一部がピカピカ，ギラギラと光って見えない」と訴える患者に遭遇することは多い。前者を光視症，後者を閃輝暗点と呼ぶ。光視症や閃輝暗点は，さまざまな病態や疾患に伴って自覚されるので，患者の訴えをよく聴いて，想定される疾患を鑑別するために適切な検査を行い，治療が必要か不要かを迅速に判断する必要がある。

９　飛蚊症石龍　鉄樹 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1029-1032

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飛蚊症は，黒点や薄い雲が視界の中を動いて見える自覚症状である。形態は，文字通り蚊が飛んで見えるような小さな暗点から，環状，玉状，雲またはインクを垂らしたような霞のように広がる暗点までさまざまである。多くは，硝子体腔中や網膜前の混濁により生ずる。患者が発症時の状況を覚えていることが多く，随伴症状と合わせて問診を行うことで，診断に至る重要な手がかりを得ることができる。多くは加齢に伴う硝子体の変性で生理的なものが多いが，網膜剥離など重篤な疾患発症のサインのこともあり，問診と散瞳しての診察が大切である。光干渉断層計（OCT）による観察も有用である。

10　複視飯島　裕幸 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1033-1036

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複視（diplopia, double vision）は通常，眼球運動障害による両眼の視線のズレで生じる両眼性の症状を指す。しかし「複視を訴える」として，他科医師や一般眼科医師から紹介をいただく患者のなかにはそれ以外の病態が多く含まれる。患者が「ものが2つに見える」あるいは「だぶって見える」と訴える場合，近視，乱視などの屈折異常，老視，初期白内障や変視症のことも多い1）。これらは単眼性複視と呼ばれ，眼球運動障害が原因ではない。

11　頭位異常森澤　伸 , 長谷部　聡 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1037-1040

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一般に，人は正面の目標物を注視するときには顔を正面に向ける。そのとき眼は顔の正面（第1眼位）を保っている。上下や側方の目標物を注視するときには眼を動かすか，目標物に対して顔を正対させる。ところが，目標物を注視するときに横目づかい，上目づかい，下目づかいあるいは顔をかしげた状態をとることがある。これを頭位異常という。頭位異常は，1）頭部傾斜（head tilt），2）顔のまわし（face turn），3）顎の上げ下げ（chin elevation/depression）の3型に分類される。斜視の患者では，複視を避けるため無意識に頭位異常をきたしている場合がある（代償性頭位異常）。特に神経麻痺を代表とする非共同性斜視では典型的な代償性頭位異常（表1）がみられることがほとんどであるため，本稿ではこれらについて解説する。

12　眼痛清澤　源弘 , 小町　祐子 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1041-1045

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眼球やその周囲は神経や血管が豊富である。したがって，なんらかの侵襲を受ければ患者は眼痛を感じることになる。患者が眼周囲の痛みを訴えて来院した場合，さまざまな疾患が隠れていることを考慮する。はじめに疼痛とは何かを簡単に述べたのち，各病態について，眼球および眼周囲に痛みを生ずる原因があるのか，あるいは隣接他科に治療を委ねるべきものかを分けて診断と治療を解説する。

13　開瞼困難山上　明子 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1047-1049

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眼が開けにくいと受診した場合は，眼窩内疾患，眼瞼下垂をきたす疾患（動眼神経麻痺，腱膜性眼瞼下垂，筋無力症）や顔面痙攣，眼瞼痙攣や開瞼失行などを鑑別する必要がある。

14　眼脂江口　洋 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1050-1054

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眼脂は，涙液中の分泌型ムチンが眼表面の不要な残渣物を絡め取ったものである。角結膜上皮における代謝産物，眼外から眼表面に飛入した異物，不要な微生物などを含む。正常眼でも常に分泌されており，微量であれば涙嚢へ流れてしまい患者の訴えにつながらない。しかし，就寝中は涙液の基礎分泌が減り眼表面のクリアランスが低下するため，起床時に内眼角に微量付着していることがある。そのことを眼科医の前で「目ヤニが出た」と訴え薬を求める患者が多いが，そのような正常範囲の眼脂に対して，何かの点眼薬を処方する必要はない。日常診療では，正常範囲の眼脂と病的意義のある眼脂との鑑別が必要である。「目ヤニ」の訴えに対して，問診での鑑別をすることなく一律に抗菌点眼薬を処方してはならない。

15　流涙白石　敦 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1055-1060

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涙液は涙腺から分泌され，眼表面を潤した後に涙道へ導かれ，鼻腔に排出されるが，この分泌と導涙のバランスが崩れたときに流涙症状が起きる。流涙は涙液分泌亢進による分泌性流涙（lacrimation）と，導涙機能の低下による導涙性流涙（epiphora）に分けられる。流涙の原因は必ずしもひとつではなく，いくつかの要因が関わりあって起こることも多いため，涙腺，眼瞼，眼表面，涙道，鼻腔のすべての部位における可能性を念頭に置いて診察することが重要である。治療は，発症に強く関与している要因から，そして侵襲性の低い治療から優先して治療計画を立てることが大切である。流涙をきたす代表的な病態は涙道疾患であるが，近年，鼻内視鏡を用いた鼻腔手術の進歩による涙嚢鼻腔吻合術（DCR）鼻内法や涙道内視鏡を用いた涙管チューブ挿入術により治療方法の選択が大きく変わってきている。本稿では，流涙の診断と涙道疾患の治療について解説する。

16　眼の乾燥感／異物感柿栖　康二 , 堀　裕一 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1061-1065

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乾燥感／異物感は主に眼表面の炎症や上皮障害で生じる自覚症状であり，日常診療において遭遇することが多い主訴である。患者の主訴に一致する明らかな異常所見や異物などがあれば診断は容易だが，自覚症状と診察所見が一致しない場合や異物がない場合も多く，診断に苦慮することも少なくない。また疼痛や掻痒感など他の症状を伴っている場合や，全身の既往歴や常用薬が診断の決め手となる場合もあり，しっかりと問診をすることが重要である。

17　眼の掻痒感福田　憲 , 熊谷　直樹 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1066-1070

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掻痒感（ocular itching, ocular pruritus）とは引っ掻いたり擦ったりしたくなるような不快な感覚を指す。掻痒感を主訴として眼科を受診する患者は年齢・性別を問わずに多くみられる。掻痒感はアレルギー性結膜疾患（アレルギー性結膜炎，アトピー性角結膜炎，春季カタル，巨大乳頭性結膜炎）に最も特徴的な自覚症状だが，ドライアイ，感染性および非感染性の眼瞼皮膚炎，マイボーム腺炎でもしばしばみられる1）。その他の異物感を生じ得る前眼部・外眼部疾患，たとえば睫毛乱生症，結膜異物，結膜結石，感染性結膜炎などでも，ときに掻痒感を主訴として医療機関を受診することがある。また，緑内障・高眼圧症治療薬に伴う薬剤アレルギーによる眼瞼結膜炎でも掻痒感を訴えることが多い。

18　眼精疲労海道　美奈子 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1071-1076

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「眼精疲労」は眼が疲れるという症状だけでなく多彩な意味が含まれる。目の酷使により目が痛い，まぶたが重い，眩しい，目がかすむなどさまざまな目の症状があり，休憩や睡眠などでも回復しない。また，頭痛や肩こりなどの身体の症状やストレス，抑うつ状態など精神症状をも呈する症状を指す。

Ⅱ．所見からみた診断の進め方

１　眼瞼・眼窩・涙道・涙器　1）眼瞼腫瘤小幡　博人 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1077-1084

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眼瞼腫瘤にはさまざまなものがある。まず，腫瘤と腫瘍の言葉の使い分けを知っておく。腫瘍の定義は『細胞の自律的な増殖』であり，炎症性疾患や嚢胞は含まれない。よって，腫瘤のほうが腫瘍より広義な意味をもつ（図1）。腫瘍か否かはっきりしない場合は，腫瘤という言葉を用いる。そして，腫瘤を見たときには，炎症性疾患か，腫瘍か，嚢胞か，を考えるようにする（図2）。さらに，炎症性疾患なら，感染性か，非感染性かを考えることは，治療方針を立てるうえで重要である。

１　眼瞼・眼窩・涙道・涙器　2）眼瞼下垂中山　知倫 , 渡辺　彰英 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1085-1090

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眼瞼下垂は日常診療で診る機会の多い疾患のひとつであり，高齢者の増加に伴ってその頻度は増えつつある。眼瞼下垂はその名のとおり上眼瞼が下がり，瞼裂幅が狭くなった状態である。症状として上方の視野狭窄という視機能の問題と，整容的な問題がある。眼瞼の挙上を担うのは上眼瞼挙筋とMüller（ミュラー）筋である（図1）。上眼瞼挙筋は動眼神経により支配され，ミュラー筋は交感神経により支配されている。眼瞼下垂はこれらの筋や神経の障害が原因となる。

１　眼瞼・眼窩・涙道・涙器　3）涙腺部腫脹田邉　美香 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1091-1099

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涙腺部腫脹は通常，涙腺炎や涙腺部腫瘍によって起こり，ひと目で「涙腺部腫脹」とは気づきにくいが，眼瞼浮腫，眼瞼発赤，眼瞼下垂，眼球突出，眼球偏位，結膜充血，眼違和感，流涙などの症状（表1）として現れることが多い（図1）。

１　眼瞼・眼窩・涙道・涙器　4）眼球突出／陥凹／偏位山上　明子 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1100-1104

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眼球突出／陥凹／偏位をきたす疾患を表1に示す。著明な眼球の突出／陥凹／偏位でなければ，この症状を主訴に受診することは少なく，むしろ他の症状（複視や充血，瞼の腫れ）などを主訴に受診することが多い。医師側は顔貌を注意しなければ見逃してしまう所見である。

１　眼瞼・眼窩・涙道・涙器　5）通水不良小門　正英 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1105-1108

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涙道通水検査は，閉塞部の特定および，閉塞の有無を低侵襲に確認できる検査である。涙道の閉塞部位を推定することにより，涙道手術の予後を術前にある程度把握することができるようになる。

１　眼瞼・眼窩・涙道・涙器　6）涙嚢腫脹宮崎　千歌 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1109-1115

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内眼角部に存在する臓器は，涙嚢が大きな位置を占めているが，周辺には筋肉，腱，脂肪組織，血管，リンパ組織が存在する。内眼角部の腫脹が認められたとき，涙嚢炎であるとの一撃診断は危険である。内眼角部の腫脹には，炎症，腫瘍が考えられる。炎症である場合には，急性と慢性があり，腫瘍である場合には，良性と悪性がある。必要な検査をし，診断をつけ，適切な治療をすることが大切である。内眼角部の腫脹を放置してはいけない。

１　眼瞼・眼窩・涙道・涙器　7）涙点の異常佐々木　次壽 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1117-1122

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涙点の位置はマイボーム腺開口部の鼻側，涙丘の約5.5mmから6.5mm耳側にある。上涙点は下涙点よりも0.5～1mm鼻側に位置する。その理由として上顎骨が前頭骨よりもより早く成長するため，あるいは涙丘の形態が反映されているためという説がある。涙点はその周囲にある5者に連続あるいは接触する。5者とは眼瞼皮膚，瞼結膜，涙小管，涙三角（涙液）および球結膜である。眼瞼皮膚と瞼結膜との境界部（mucocutaneous junction）および涙小管とは組織的に連続し，涙三角と球結膜とは組織的連続性はないが，接触しているので，それら5者の影響を受けやすい（図1）。

２　ぶどう膜炎・前房・硝子体　1）前房内炎症慶野　博 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1123-1129

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ぶどう膜炎は炎症の性状から肉芽腫性と非肉芽腫性に分類され（表1），前眼部，中間透光体，眼底検査においてその病態に応じた特徴的な眼所見を呈する。特に前房内所見は細隙灯顕微鏡を用いて最初に得られるものであり，ぶどう膜炎の鑑別診断，炎症の活動性評価のための貴重な情報を与えてくれる。本稿では前房内炎症の主要所見として，前房内細胞・フレア，角膜後面沈着物，前房蓄膿の3つに注目し，所見の形成と病態との関連を考えながら各ぶどう膜炎に特徴的な所見について概説する。

２　ぶどう膜炎・前房・硝子体　2）狭隅角／浅前房栗本　康夫 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1131-1136

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本セクションの表題にある狭隅角とは前房隅角が狭いことであり，浅前房とは前房深度が浅いことである。狭隅角と浅前房を臨床評価する主要な目的は原発閉塞隅角症（PAC：Primary Angle Closure）および同緑内障（PACG：Primary Angle Closure Glaucoma）のスクリーニングと診断である。PACGは前房隅角が閉塞して眼圧が上昇する緑内障病型であり，前房隅角が狭ければ閉塞のリスクは高くなる。浅前房は一般に中心前房深度の深さをもって評価するので隅角の狭広とは必ずしも一致しないが，一般に中心前房深度が浅ければ隅角は狭い。ただし，プラトー虹彩形状の症例では中心前房深度が正常な例も多いので，前房の中心部だけではなく隅角そのものの広狭を評価すべきである。

２　ぶどう膜炎・前房・硝子体　3）虹彩の異常竹内　大 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1137-1140

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虹彩の異常は，虹彩嚢胞やコロボーマのような先天異常と外傷やぶどう膜炎などによる後天性異常に大別される。本号はcommon diseaseを対象とした特集であることから，ぶどう膜炎を中心とした後天性疾患にみられる虹彩異常，およびその原因疾患の鑑別について述べていきたい。

２　ぶどう膜炎・前房・硝子体　4）硝子体混濁冲永　貴美子 , 蕪城　俊克 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1141-1145

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硝子体は体積が約4mLで全眼球容積の約80％を占める，水晶体より後部の眼球内を埋めるゲル状組織である。硝子体は99％が水分であり，コラーゲン線維構造間にヒアルロン酸が存在することで粘弾性を発揮し，網膜に近い硝子体皮質と呼ぶところには硝子体細胞（ヒアロサイト）が存在する。硝子体は透明な組織であり透光体として存在するだけでなく，眼球形態の保持や眼組織の保護の役割を持つ。

２　ぶどう膜炎・前房・硝子体　5）隅角の異常岩田　大樹 , 南場　研一 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1146-1150

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隅角とは周辺角膜と虹彩根部とで形成される角angleで，解剖学的な組織を示す言葉ではない。房水はここにある線維柱帯を通ってシュレム（Schlemm）管に流入し眼外へと排出される。ぶどう膜炎では隅角に周辺虹彩前癒着などの変化がみられるようになり，続発緑内障をきたすことがある。

３　眼位異常　1）外斜視宇井　牧子 , 根岸　貴志 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1151-1156

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外斜視とは，一方の眼が固視目標を見ているときに他眼が外側（耳側）へ偏位している状態である。間欠性外斜視はアジア人で最も多くみられる眼位異常であり，日常診療で遭遇する頻度が高い。まれではあるが外斜視と思われる症例のなかには見かけだけの眼位異常（偽斜視）があり，眼位検査で鑑別可能である。斜視の診断にあたっては，緊急性のある眼疾患や全身疾患に伴うものがあり，鑑別に留意する必要がある。

３　眼位異常　2）内斜視吉田　朋世 , 仁科　幸子 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1157-1162

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内斜視は左右眼いずれかの視線が内側に向いている状態で，内斜位（潜在性）とは区別される。視覚刺激に対する感受性の高い乳幼児期に起こると，自覚症状がなく斜視眼の抑制，弱視，対応異常をきたし，正常な両眼視機能（立体視）が発達しない。一方，学童期以降に内斜視が起こると複視を自覚する。

３　眼位異常　3）上下斜視／回旋斜視林　孝雄 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1163-1169

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上下の直筋と斜筋，合わせて左右8筋のアンバランスから上下斜視は生じるが，それぞれの筋の解剖学的な付着形態の特異性から，純粋な上下斜視はごくまれで，多くは水平偏位や回旋偏位を伴う。

３　眼位異常　4）麻痺性斜視・機械的斜視岡本　真奈 , 木村　亜紀子 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1171-1176

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麻痺性斜視・機械的斜視は，ともに眼球運動制限を伴う斜視であるが，眼球運動と眼位の相関をみる必要がある。たとえば，同じ内斜視でも，外転神経麻痺では外直筋が麻痺し外転方向への眼球運動制限を認める（麻痺性パターン）が，甲状腺眼症では内直筋の肥大・拘縮により外転制限を認める（拘縮性パターン）。麻痺性斜視の代表疾患は眼運動神経（動眼・滑車・外転神経）麻痺であるが，他に重症筋無力症，IgG4関連眼疾患なども含まれる。一方，機械的斜視は眼窩吹き抜け骨折，甲状腺眼症，Duane症候群，Brown症候群，外眼筋線維症などが挙げられる（表1）。外観上，斜視にみえないケースや眼球運動制限が肉眼的にはわかりにくいケースもあり，問診や他覚的検査所見などから的確に診断することが必要である。本稿では，頻度の高い麻痺性斜視，機械的斜視について解説する。

４　視神経　1）乳頭陥凹拡大安樂　礼子 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1177-1183

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乳頭陥凹の大きさは，乳頭蒼白部の境界ではなく，乳頭血管の屈曲点をたどって評価する。緑内障眼では，乳頭陥凹は蒼白部に先行して拡大するため，蒼白部に惑わされて実際の陥凹の拡大を見落とさないことが重要である。一方，緑内障以外の視神経萎縮では乳頭辺縁部（neuroretinal rim：以下リム）も蒼白化することが多く，緑内障との鑑別点となる。

４　視神経　2）乳頭発赤／浮腫栗本　拓治 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1185-1188

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検眼鏡的に視神経乳頭が隆起している場合，先天性に乳頭が隆起している乳頭隆起と，後天性に視神経乳頭が腫脹し隆起している乳頭腫脹に分かれる。乳頭が発赤して腫脹している状態を発赤腫脹，白色がかった腫脹を蒼白腫脹と呼ぶ。乳頭腫脹のなかで，頭蓋内圧亢進により生じた場合をうっ血乳頭と呼ぶ（図1）。乳頭腫脹はさまざまな原因により生じるため，実臨床においては，まず，乳頭所見が片眼性であるか両眼性であるかにより，全身疾患の合併の有無も考慮に入れ，蛍光眼底造影検査，視野検査，血液学的検査，CT，MRIなどの画像検査を適宜選択し，鑑別診断を進めていくことが重要である。

４　視神経　3）乳頭蒼白／萎縮水野　嘉信 , 溝田　淳 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1189-1193

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視神経萎縮について説明する前に，まずは正常な視神経乳頭について簡単に述べる。網膜神経節細胞の軸索は神経線維層を形成し，それらが集合して眼球を貫いて視神経へ移行する部位，それが視神経乳頭である。やや縦長の楕円形で周囲は隆起し中央には陥凹があり，網膜中心動脈・静脈が通っている。視神経乳頭の正常な色調は黄赤色であり，毛細血管と視神経線維の反射によるものである。

４　視神経　4）大乳頭・小乳頭栗本　拓治 , 中村　誠 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1195-1200

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視神経乳頭の大きさと乳頭陥凹の大きさには密接な関係があるため，視神経乳頭の大きさに注意を払うことは，視神経疾患を診断するうえで重要と思われる。たとえ正常乳頭であっても，乳頭の大きさが大きい（大乳頭）と陥凹も相対的に大きくなる（図1）。乳頭の大きさに気がつかなければ，乳頭陥凹の大きさに気を取られてしまい，病的変化と捉えてしまうことがある。一方，視神経乳頭が小さい（小乳頭）場合，相対的に乳頭陥凹も小さくなる（図2）。場合によっては，ほとんど陥凹が消失しているか，もしくは乳頭は浮腫状を呈し，乳頭腫脹と見誤ることもある。この場合も乳頭の大きさに注意がいかなければ，病的な乳頭所見と捉えてしまう可能性がある。

５　角結膜　1）結膜隆起病変山田　昌和 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1201-1206

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結膜に何かができたと訴えて眼科を受診する患者は少なくない。体表にあり白く扁平な組織である結膜に生じた変化は目立ちやすい。色調の変化が生じた場合か隆起物が生じた場合に代表される。色調の変化では，赤くなった（結膜下出血など），黒いものがある（母斑やメラノーシスなど）の頻度が高い。一方，結膜の隆起病変は多彩で，その原因は炎症，腫瘍，浮腫，結膜弛緩などさまざまである。ここでは，結膜の隆起病変の鑑別診断について述べる。

５　角結膜　2）角膜浮腫天野　史郎 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1207-1211

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角膜浮腫は角膜内に水分が余剰にある状態である。角膜実質の構成成分のひとつであるプロテオグリカンは水を引き寄せる性質を元来持っている。そして，角膜内皮細胞のバリア機能とポンプ機能が角膜実質の水分量をコントロールしている。角膜内皮細胞密度が減少した場合や，炎症等の影響で角膜内皮機能が低下した場合に，角膜浮腫が発生する。眼圧もまた角膜実質の水分量に影響を与える。したがって，角膜浮腫を伴う症例では，角膜内皮機能と眼圧に注目する必要がある。

５　角結膜　3）角膜実質混濁﨑元　暢 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1213-1220

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角膜実質混濁の診察は，細隙灯顕微鏡のみを用いることで行うことができる。角膜実質混濁の直接的な病態として浮腫，浸潤，瘢痕，沈着，そして融解（潰瘍）が挙げられる。

５　角結膜　4）角膜形状異常神谷　和孝 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1221-1224

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角膜形状異常は，円錐角膜，ペルーシド角膜変性，レーシックなど屈折矯正手術後，翼状片，角膜移植後，角膜外傷など，さまざまな角膜疾患で生じ得るが，臨床の現場では，特に角膜菲薄化疾患や屈折矯正手術後の診断が重要となる。これらの疾患では，通常の細隙灯顕微鏡検査だけで診断するのは困難なことが多く，角膜形状解析が診断や病態把握をするうえで有用性が高い。角膜形状解析装置としては，オートケラトメータ，プラチドリング式角膜形状解析，シャインプルーク式角膜形状解析，前眼部光干渉断層計（OCT）などが存在し，それぞれの装置の特性が異なる。オートケラトメータは，角膜傍中央部の曲率半径を楕円近似することで強・弱主経線上の角膜屈折力を表す。日常臨床の現場において最も頻用されており，解析が単純で再現性が高く，正常眼においては精度も高い。その一方，不正乱視の有無や程度を判定するのが困難である。プラチドリング式角膜形状解析では，角膜上のマイヤーリング像のリング間距離から角膜前面屈折力をカラーコードマップで表示する。角膜前面形状異常を最も鋭敏に検出することが可能である。その一方，角膜後面形状および角膜厚に関する情報が得られない。シャインプルーク式角膜形状解析や前眼部OCTでは，角膜前面以外にも角膜後面形状や角膜厚が計測可能であり，角膜全体の構造的変化を把握できる。特に前眼部OCTでは，多少の角膜混濁があっても角膜形状解析が可能である。

５　角結膜　5）点状表層角膜症（SPK）細谷　友雅 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1225-1230

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点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy：SPK）とは，角膜上皮に生じる微細な点状の多発性角膜上皮欠損の総称で1），表層の角膜上皮細胞が1～数個単位で脱落している状態である。その原因となる疾患はさまざまであるが，的確な治療を行うためには，問診や所見，検査結果からその病因を突き止めることが重要である。原因となる主な疾患を発症要因ごとに挙げた（表1）。本項ではSPKを生じるcommon diseaseであるドライアイを中心に解説する。

５　角結膜　6）結膜下出血／充血井上　智之 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1231-1234

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日常眼科診療で出会う頻度の高い症状である「目が赤い」（red eye）は，大別して血管の拡張を意味する充血と結膜下出血を含む。結膜は豊富に血管を含んでおり，免疫学的にも活発に反応するため，外界からの刺激や炎症に対して充血や出血が容易に起こり得る。結膜が刺激を受けると，小血管や毛細血管への血液量が増加して血管が拡張して，目が赤く目立つ状態となる。充血は結膜炎，角膜炎，強膜炎において，炎症により血管が拡張して起こる。見た目にもはっきりしている球結膜充血に加えて瞼結膜充血がある。充血は，大きく結膜充血，毛様充血，強膜充血，混合充血の状態が存在し，充血の状態により原因の鑑別が重要である。また，視診において充血に類似して見える状態に結膜下出血がある。

５　角結膜　7）結膜の乳頭／濾胞山田　潤 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1235-1238

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乳頭ではアレルギーを，濾胞ではウイルス性結膜炎を念頭に置くが，その他の疾患を見逃さない鑑別診断が重要である。乳頭・濾胞が中心の本項であるが，臨床においては乳頭濾胞だけを診るはずもなく，臨床症状や前眼部所見との総合所見に関するポイントについて乳頭濾胞を基軸に紹介する。

６　水晶体　1）水晶体混濁松島　博之 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1239-1243

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若手の白内障所見の記載を見て白内障を＋−のみで表示していて愕然とすることがあった。水晶体の混濁を白内障の有無の2択のみで考えてはいけない。水晶体混濁の部位と程度により，視機能への影響しやすさもある程度判定できる。また，手術適応となった場合，事前に水晶体混濁の情報を詳しく観察することで，手術の難易度も判定でき，術前から手術戦略を立てることができる。白内障を診断するうえでは，主訴と既往も診断の助けとなる。白内障が原因の視力低下の場合はゆっくり進行してきていることが多く，急激な視力低下の場合は他の疾患を考える。片眼の複視は白内障が原因であることが多く，運転時に車線がだぶって見えるとか信号の矢印が見難くなった等を訴える場合がある（図1）。次に水晶体の観察が重要となる。

６　水晶体　2）水晶体脱臼／IOL脱臼國重　智之 , 小早川　信一郎 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1244-1246

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水晶体脱臼・IOL脱臼とは，Zinn小帯の全体が切れて，水晶体やIOL（眼内レンズ）が本来あるべき位置から完全にずれ，前房内や硝子体内に落下した場合をいう。これに対し，亜脱臼は，Zinn小帯が完全に切れていない状態であり，水晶体やIOLが完全には脱臼しておらず，一部支えを失って後房内において偏位している状態である。このように水晶体やIOLが本来の正しい位置からずれることを水晶体偏位・IOL偏位と呼ぶ。

６　水晶体　3）落屑物質・水晶体沈着物質久保　江理 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1247-1250

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Exfoliation syndrome（落屑症候群）は，白い繊維状でアミロイド様の偽落屑物質（PEX）が，虹彩瞳孔縁や水晶体前面，Zinn小帯，隅角，毛様体などのほか角膜内皮や結膜内に蓄積し，沈着する結合組織疾患である（図1）。このPEXはさまざまな眼組織だけでなく，皮膚，外眼筋，心臓，肺，腎臓，胆嚢などの間質，髄膜，血管内壁など全身で検出されることから，現在では落屑症候群は全身性疾患と考えられている。以前はpsuedoexfoliation syndrome（偽落屑症候群）と呼ばれていたが，真性落屑がごくまれであることより，落屑症候群という用語を用いることが一般的になった。落屑症候群は，60代以上の30％に観察され，高齢になるほど罹患率が上昇する1）。落屑症候群においては，遺伝的要素の関与が指摘され，lysyl oxidase-like 1 （LOXL1）遺伝子の遺伝子多型が，発症に関与していることが報告されてきた2）。しかし，他の遺伝子異常や，環境因子も発症に関与している可能性がある。

７　網膜硝子体　1）網膜剥離今永　直也 , 古泉　英貴 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1251-1255

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網膜剥離とは視細胞層から内側の神経網膜が網膜色素上皮から分離し，網膜下に液状硝子体，滲出液，血液などが貯留した状態である。以下に網膜剥離の原因による分類を示す。

７　網膜硝子体　2）網膜出血村岡　勇貴 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1257-1262

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文字どおり，網膜内に赤血球が漏出，滲み出した所見である。検眼鏡所見，カラー写真上では，出血してから間もない間は，鮮やかな赤色を呈しているが，時間が経過すると，暗みを帯びた赤色となる。網膜出血の原因は上記のとおり多岐にわたり，網膜出血を生じる特異的な疾患があるわけではない。眼科疾患のなかでは，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion：RVO），高血圧網膜症，網膜細動脈瘤（retinal macroaneurysm：RMA）破裂，加齢黄斑変性（age-related macular degeneration：AMD）などの網脈絡膜疾患に伴って認められることが多い。

７　網膜硝子体　3）網膜の白色病変髙橋　寛二 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1263-1269

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感覚網膜は血管を除いて本来透明な組織であり，白色病変のもととなる組織の混濁や物質沈着，細胞浸潤などは網脈絡膜のさまざまな深さに現れる。白色病変を生ずる深さのレベルは大きく分けて網膜内層，網膜外層，網膜下，網膜色素上皮レベルにある。特に，網膜内層と外層の白色斑（混濁）は網膜組織の血流の二重支配（網膜血管による網膜内層の血流支配，脈絡膜血管による網膜外層～網膜色素上皮の血流支配）によって異なる所見を示すので注意が必要である。

７　網膜硝子体　4）黄斑浮腫篠原　洋一郎 , 秋山　英雄 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1271-1276

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黄斑浮腫は主に糖尿病網膜症（diabetic retinopathy：DR）や網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion：RVO）などの滲出性変化によって起こる。その病態は血管透過性亢進により漏出した血漿成分が黄斑部に貯留することで生じ，早期に治療介入しないと重篤な視力障害をきたす。歪みや部分的に見えにくい，といった視力低下を主訴に来院した患者の診察では常に黄斑浮腫の存在を考慮しなければいけないが，重要なのは正確な黄斑浮腫の形態評価と原因疾患の診断である。特に黄斑浮腫の原因が確定できないと正しい治療方針を決定することができず，不適切な治療をすることになりかねない。

７　網膜硝子体　5）硝子体出血林　篤志 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1277-1279

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硝子体出血に遭遇する頻度は比較的高いが，その原因となる疾患は多数あり，程度もさまざまである。硝子体出血を生じてもある程度は眼底を観察できることも多いため，常に可能性の高い原因を考えて経過観察の間隔，手術のタイミングを決めていくべきである。硝子体出血にどのように対処していくかを述べる。

７　網膜硝子体　6）網膜の菲薄化尾花　明 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1281-1291

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検眼鏡による眼底観察では，強度近視の後部ぶどう腫内にみられる網脈絡膜萎縮や加齢黄斑変性の地図状萎縮などは発見しやすいが，それ以外の網膜の菲薄化を検眼鏡で捉えることは難しい。しかし，最近は光干渉断層計（OCT）の普及により，網膜の菲薄化をよく目にする。また，眼底自発蛍光検査における低蛍光も網膜色素上皮（RPE）細胞の萎縮によるものが多い。

７　網膜硝子体　7）眼底の色素性病変古田　実 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1293-1299

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眼底の色素性細胞は，網膜色素上皮（RPE）と脈絡膜メラノサイトである。色素性病変とはメラニン色素増加を伴った病変をいうが，網膜下出血や脈絡膜剥離さえもが黒く見える。すべての黒く見える病変は脈絡膜悪性黒色腫（メラノーマ）との鑑別疾患として重要である。本稿においては，すべてのレベルの眼科医を対象に眼底の黒く見えてしまう病変を全般的に紹介し，メラノーマを見逃さないポイントを概説する。

８　その他　1）半盲性視野異常石川　裕人 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1301-1308

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半盲（hemianopia, hemianopsia）は，以前は注視点を境界として片眼または両眼の視野の左半分あるいは右半分が欠損する視野欠損をさしていたが，現在では片眼の上半分や下半分が欠損する水平半盲も含まれるようになった。垂直経線で境界される半盲は，両眼視野の同側が欠損する同名半盲と反対側が欠損する異名半盲があり，後者の典型が両耳側半盲である。これらの古典的な同名半盲，異名半盲は頭蓋内視路病変でみられるので，CTやMRIなど神経放射線画像検査が必須である。

８　その他　2）眼　振三村　治 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1309-1312

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眼振（nystagmus）とは，規則的に繰り返す不随意な眼球運動，あるいは眼球のリズミカルな振動様の往復運動と定義される。発症時期から先天（乳児）眼振と後天眼振に分けられ，急速相の有無から振子様眼振（pendular nystagmus）と律動眼振（jerky nystagmus）に分類される。また，一見律動眼振にみえるが時間の経過とともに周期的に眼振の向き（急速相の向かう方向）が逆転する周期性交代眼振（periodic alternating nystagmus：PAN）も意外に多いことがわかってきた1）。さらに点頭（頭振）・眼振・異常頭位を三徴とする新生児点頭痙攣（spasmus nutans）は以前は3歳までに自然寛解するとされていたが，最近ではその多くは眼振に移行するとされている。しかし，まず先天（乳児）性か後天性かを鑑別することが重要である。

８　その他　3）瞳孔異常前久保　知行 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1313-1317

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瞳孔は虹彩前面に放射状に走行する平滑筋の瞳孔散大筋と瞳孔縁に輪状に走行する瞳孔括約筋の筋緊張のバランスに伴い変動する。瞳孔散大筋は交感神経支配であり，瞳孔括約筋は動眼神経の分枝による支配を受ける。瞳孔の異常には瞳孔径の異常と瞳孔反応の異常，特に対光反応の異常があるが，今回は瞳孔径の異常，瞳孔不同についてを中心に述べる。

８　その他　4）高眼圧徳田　直人 60巻10号 , 2018年9月 , pp.1319-1323

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高眼圧（ocular hypertension）は，眼圧が統計学的に定められた正常上限を超えた状態と定義できる。この定義に従うためには統計学的に定められた眼圧の正常値が必要となる。本邦で2000年から2002年にかけて行われた緑内障疫学調査（通称：多治見スタディ）1）によると，緑内障のない健常成人における眼圧の平均は14.5±2.5mmHgであったと報告されている。その他の報告なども参考にすると，本邦における健常成人の眼圧の正常上限は20mmHgとすることが一般的といえる2）。健常成人の眼圧は14.5mmHgを頂点に正規分布とはいえないものの，それに近い分布を示していることから，日常臨床において眼圧が20mmHgを越える例は割合としては低い。しかし，眼科診療において眼圧測定は頻繁に行われる検査であるため，日常診療で高眼圧を目にすることは少なくない。高眼圧といっても20mmHgを越えるとそれが病的な変化に直結するわけではないし，20mmHg程度の症例と40mmHgを越えるような症例とでは同じ高眼圧というカテゴリーにおいても緊急性や対応も大きく異なるため，その解釈を正しく行うことは重要である。そこで本稿では臨床で遭遇する高眼圧について，具体的な例を挙げつつ解説する。

基本情報

眼科
60巻10号
(2018年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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