産科と婦人科 91巻13号 (2024年3月発行)

選択した文献の文献概要を表示する書誌情報をダウンロードする

すべて選択

特集　これでマスター！最新産婦人科ホルモン療法

ねらい五十嵐　敏雄 , 石本　人士 , 寺内　公一 , 宮城　悦子 91巻13号 , 2024年3月 , pp.1-1

PDF(126KB)

フリーアクセス

文献概要を表示

　今回の増刊号のテーマはホルモン療法である．ホルモンとは特定の細胞でつくられ血流で全身に運ばれてホルモン標的臓器（細胞）に作用して特定の応答を引き起こす物質と定義されてきた．ホルモン作用は多岐にわたることが多いが，ホルモンにはそれぞれ受容体があって血中にホルモンが分泌または投与されても標的細胞が受容体を発現していないと十分に作用が発揮されない．そのためホルモンを投与する前には，ホルモン受容体発現の月経周期や妊娠週数や年齢などによる修飾を考える必要がある．臓器により感受性が異なるホルモン剤も開発されている．投与法に関しても考える必要があって，従来のホルモン剤の内服や注射などの全身療法だけではなく，貼付剤や塗り薬，点鼻薬や子宮内システムなどの局所療法が開発され選択肢が広がっている．局所療法は今や広く使われ，ホルモンは全身作用というイメージを変えている．産婦人科領域では視床下部-下垂体-卵巣-子宮内膜という重要な軸があり，女性の身体は様々なホルモンによりコントロールされている．最近ではキスペプチンなど視床下部の研究が進み，思春期や排卵や更年期障害などの事象も解明されつつある．ホルモンというと排卵・受精・着床などの生殖内分泌領域や月経前緊張症，更年期障害などの女性医学領域だけに関係していそうだが，妊娠の成立，妊娠中の機能維持，分娩などの周産期領域，さらには子宮筋腫や子宮内膜症，子宮腺筋症，ホルモン感受性腫瘍，ベストサポーティブケアなどの腫瘍領域にも大きく関与している．各領域で新しい薬が開発されていて，最新かつ最善のホルモン療法をマスターすることは女性を診療するうえで大きな武器になる．

第1章　総論

扉 91巻13号 , 2024年3月 , pp.5-5

PDF(21KB)

フリーアクセス

1　視床下部−下垂体−性腺を含めて末梢の制御機構田村　功 , 杉野　法広 91巻13号 , 2024年3月 , pp.6-11

PDF(460KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

視床下部-下垂体-性腺軸（hypothalamic-pituitary-gonadal axis：HPG軸）のシグナル伝達により卵胞発育，排卵，黄体形成およびステロイド合成が制御されている．

HPG軸の異常によるエストロゲン低下は，二次性徴の欠如，不妊症，その他様々な疾患（骨粗鬆症・脂質代謝異常・心血管疾患）の原因となる．

2　GnRHの作用とその関連薬峯岸　敬 91巻13号 , 2024年3月 , pp.12-17

PDF(444KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

ゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone：GnRH）の作用は下垂体前葉からの黄体化ホルモン（luteinizing hormone：LH），卵胞刺激ホルモン（follicle stimulating hormone：FSH）の分泌の制御である．

視床下部からのGnRHの作用には律動的分泌が重要であり，女性の性周期にかかわる律動的分泌のメカニズムを知ることで病態に対する理解が深まる．

GnRHの構造はアミノ酸10個のペプチドであり，アゴニスト，アンタゴニストの合成が多くされ，臨床に応用されている．アゴニスト投与によるGnRH受容体のダウンレギュレーションを利用した薬剤の使用法に加えて，経口で投与できるアンタゴニストが開発され使用されている．

3　ゴナドトロピンの作用とその関連薬笠原　佑太 , 岸　裕司 91巻13号 , 2024年3月 , pp.18-23

PDF(521KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

ゴナドトロピンである黄体化ホルモン（luteinizing hormone：LH）と卵胞刺激ホルモン（follicle stimulating hormone：FSH）は下垂体前葉で生成され，卵巣ではtwo-cell two-gonadotropin theoryに基づき，卵胞発育と性ステロイドホルモン合成に重要な役割を果たしている．

ゴナドトロピン製剤は，従来から閉経後婦人尿由来製剤が使用されてきており，LH含有量に応じてヒト閉経後尿性ゴナドトロピン（human menopausal gonadotropin：hMG）製剤とFSH製剤に分類され，病態に応じた使い分けが肝要である．尿由来製剤は供給や感染の観点ではデメリットも存在し，近年では遺伝子組換え型製剤が普及してきている．

ゴナドトロピンの低下をきたす中枢性の排卵障害・無月経では，挙児希望に応じたホルモン療法が求められ，挙児希望例ではLH活性を含むhMG製剤による排卵誘発を行い，挙児希望を有さない症例では性ステロイドホルモンの補充を行う．

4　プロラクチンの作用とその関連薬山本　紘一郎 , 大塚　文男 91巻13号 , 2024年3月 , pp.24-29

PDF(490KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

高プロラクチン（prolactin：PRL）血症はPRL産生下垂体腫瘍（プロラクチノーマ），視床下部機能障害，ドパミンD₂受容体拮抗薬による薬剤性，甲状腺機能低下症，慢性腎不全等が原因となり得る．

高PRL血症の治療は原因ごとに異なり，プロラクチノーマではドパミン作動薬の内服，薬剤性では被疑薬の中止，原発性甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンの補充で治療する．

高PRL血症の解釈においてマクロPRL血症の鑑別が重要で，マクロPRL血症に対する治療は通常不要である．

5　オキシトシンの作用とその関連薬上田　陽一 , 西村　和朗 , 吉野　潔 91巻13号 , 2024年3月 , pp.30-34

PDF(412KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

オキシトシンの生理作用として妊娠末期の分娩促進，出産後の射乳反射に関与することがよく知られているが，中枢作用（社会行動，子育て行動，愛情等）も有することから愛情ホルモンともよばれる．

合成オキシトシン製剤は分娩促進のみならず，精神疾患，内分泌・代謝性疾患や炎症・疼痛制御への臨床応用が考えられている．

ペプチド性および非ペプチド性オキシトシン受容体拮抗薬が開発されたが，日本では（臨床）応用に至っていない．

6　エストロゲンの作用とその関連薬北脇　城 91巻13号 , 2024年3月 , pp.35-42

PDF(562KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

天然型エストロゲン製剤には，エストロン（estrone：E₁）を含む妊馬尿の抽出物由来の結合型エストロゲン（conjugated estrogen：CEE），エストラジオール（estradiol：E₂），エストリオール（estriol：E₃）がある．

合成化合物であるエチニルエストラジオールは，CEE，E₂と比較して，40～120倍の生物活性を有しており，日本で販売されているすべての低用量経口避妊薬（oral contraceptives：OC）と低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（low dose estrogen progestin：LEP）に含有されている．

E₂単剤には，経皮および経口製剤があり，いずれも閉経後ホルモン補充療法（hormone replacement therapy：HRT）および生殖補助医療に使用されている．HRTにおいて，経皮製剤は経口製剤に比較して静脈血栓塞栓症リスクが低い．

7　プロゲストーゲンの作用とその関連薬平塚　大輝 , 廣田　泰 91巻13号 , 2024年3月 , pp.43-49

PDF(495KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

プロゲストーゲン（プロゲステロン）の作用は妊娠成立・維持・分娩等多岐にわたる．

プロゲストーゲン作用の異常は不妊症や早産等の様々な疾患につながる．

プロゲストーゲン製剤は多種類開発され，月経困難症や不妊症等に幅広く応用されている．

8　アンドロゲンの作用とその関連薬白川　智也 , 堀江　重郎 91巻13号 , 2024年3月 , pp.50-56

PDF(492KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

テストステロンは，主要なアンドロゲン（男性ホルモン）として知られている．

テストステロンは男性生殖器の分化，第2次性徴の発来，精子形成等と関連し，筋・骨・中枢神経系・骨髄・性機能等の臓器機能と関係がある．

加齢あるいはストレスに伴うテストステロンの低下により，身体・精神・性機能関連の症状をもつ病態をLOH（late onset hypogonadism）症候群とよぶ．

わが国の医療機関において使用可能なテストステロン補充療法薬は，筋注製剤とゲル剤である．

9　ミネラルコルチコイドの作用とその関連薬吉田　雄一 , 柴田　洋孝 91巻13号 , 2024年3月 , pp.57-64

PDF(553KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

ミネラルコルチコイドの作用はミネラルコルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor：MR）の活性化によってみられる変化であり，血圧上昇が重要である．

MR活性化を阻害する降圧剤はMR拮抗薬であり，その特徴が大きく異なるため選択の際は十分に注意する．

スピロノラクトン，エプレレノン，エサキセレノンは降圧剤として使用可能で，原発性アルドステロン症に対して特に有効である．フィネレノンは2型糖尿病合併腎臓病に有効である．

10　グルココルチコイドの作用機序とその関連薬平田　信太郎 91巻13号 , 2024年3月 , pp.65-71

PDF(577KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

グルココルチコイド（glucocorticoid：GC）は副腎皮質の束状層から分泌される脂溶性ホルモンおよびその合成誘導体で，細胞内でグルココルチコイド受容体（glucocorticoid receptor：GR）と複合体を形成し，種々の遺伝子の転写制御により作用を発揮する．

グルココルチコイドは強力な抗炎症作用を有し，内分泌疾患，自己免疫疾患，アレルギー性疾患といった様々な疾患に対して広く用いられる．

グルココルチコイドには，感染症，続発性副腎皮質機能不全症，糖尿病，骨粗鬆症，精神神経症，眼合併症等の副作用が知られ，特に長期投与によって副作用リスクが増大する．

11　甲状腺ホルモンの作用とその関連薬松下　明生 91巻13号 , 2024年3月 , pp.72-78

PDF(575KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

甲状腺ホルモンは，生体の成長・発達・分化に必須のホルモンであり，熱産生や代謝の促進に働いている．

甲状腺機能低下症では，レボチロキシンナトリウム水和物（levothyroxine sodim hydrate：LT4）の補充療法を行う．妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症は流早産リスクとなるため，妊娠成立後に機能低下が予想される場合にはLT4の投与を行う．

甲状腺中毒症の主要な原因であるBasedow病に対しては，抗甲状腺薬〔チアマゾール（thiamazole, methimazole：MMI），プロピルチオウラシル（propylthiouracil：PTU）〕の投与が行われる．妊娠初期のMMI服用により児にMMI関連奇形を発症するリスクが報告されており，器官形成期におけるMMI投与は避ける必要がある．

12　ホルモン療法の有害作用藤村　昭夫 91巻13号 , 2024年3月 , pp.79-84

PDF(427KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

ホルモン療法開始時の年齢が若いほど，あるいは閉経後早く開始すると有害作用は少ない．

経口型製剤を用いるよりも非経口型製剤を用いた方がホルモン療法に伴う有害作用は少ない．

ホルモン療法中に認知症の発症頻度が減ることも増えることもある．

13　ホルモン療法とプラセボ・ノセボ効果山田　宇以 91巻13号 , 2024年3月 , pp.85-89

PDF(458KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

プラセボ・ノセボ効果は単なる被暗示性でなく生物学的要因も強く関与する．

薬に対する患者心理として不安，葛藤が多く，ネガティブな情報に敏感である．

不安を軽減し，治療への期待を増すように共感的対応での医師患者関係の確立，ポジティブな情報提供がポイントとなる．

14　妊娠・分娩に伴う母児の内分泌動態石本　人士 91巻13号 , 2024年3月 , pp.90-97

PDF(622KB)

有料閲覧

文献概要を表示

POINT

妊娠の進行に伴い，胎盤で大量のプロゲステロン（progesterone：P4）とエストロゲン（estrogen：E）が産生される．

胎盤のエストロゲン産生では，胎児と母体に由来する副腎性アンドロゲンを前駆体として利用する．

胎盤由来のホルモンなどにより母体のインスリン抵抗性増大が生じ，胎盤を通じて胎児に移行するブドウ糖が増加し胎児発育に役立つ．しかしこの変化は妊娠糖尿病発症や糖尿病病態悪化の背景ともなる．

母体の内分泌環境の変化が胎児に直接影響しないよう，胎盤にはバリア機能が備わっている．

胎児の甲状腺がホルモン産生を開始するのは妊娠中期以降であるため，妊娠初期の胎児神経系発達は，母体由来の甲状腺ホルモンに依存している．

ヒトでは機能的P4減少（作用の減少）が分娩（陣痛）発来に関与していると考えられる．

第2章　各論　A　生殖内分泌

扉 91巻13号 , 2024年3月 , pp.99-99

PDF(22KB)

フリーアクセス

1　思春期早発症甲村　弘子 91巻13号 , 2024年3月 , pp.100-104

PDF(496KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

ゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone：GnRH）アナログ療法としてGnRHアゴニスト製剤が選択される．

中枢性思春期早発症に対して上記2剤に保険適用があるが，よく用いられるのは注射薬である．4週に1回投与でよく，小児に投与することを考慮すると注射薬のほうが点鼻薬よりも使いやすい．

2　無月経北原　慈和 , 岩瀬　明 91巻13号 , 2024年3月 , pp.105-110

PDF(490KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

第1度無月経の場合，Holmstrom療法として黄体ホルモン製剤を処方する．その際，たとえば「毎月10日から12日間内服」等のように処方すると，患者のアドヒアランス向上につながる．

第2度無月経の場合，エストロゲン・プロゲスチン療法（Kaufmann療法）として，エストロゲン製剤と黄体ホルモン製剤を処方する．元々のKaufmann療法は，エストロゲン製剤10日間＋エストロゲン製剤・黄体ホルモン製剤11日間＋休薬7日間等であるが，患者のアドヒアランス向上のためには，処方の工夫が必要となることもある．

3　異常子宮出血石川　博士 91巻13号 , 2024年3月 , pp.111-117

PDF(571KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

異常子宮出血（Abnormal uterine bleeding：AUB）の原因をPALM-COEIN分類にしたがって類推し，原因ごとに適切な薬剤を選択する．

性成熟期から周閉経期のAUB-O（排卵障害），AUB-E（子宮内膜機能異常）に対しプロゲスチン（＋エストロゲン）を投与する．思春期から30歳代のAUB-Oにはプロゲスチン製剤に加え低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（low dose estrogen progestin：LEP）も考慮される．

急性のAUB-Eに対しては，エストロゲンとプロゲスチンを同時に投与し，トラネキサム酸を併用する．

4　過多月経丸山　正統 91巻13号 , 2024年3月 , pp.118-121

PDF(313KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

患者の年齢，高血圧などの合併症の有無

子宮筋腫や子宮腺筋症などの器質性疾患の有無

妊娠希望の有無，また妊娠希望までの期間

5　月経困難症吉野　修 , 田中　孝太 , 中込　彰子 91巻13号 , 2024年3月 , pp.122-127

PDF(516KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

エストロゲンを相対的に低下させるのであれば低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（low dose estrogen progestin：LEP），ジエノゲストを使用する．

エストロゲンを絶対的に低下させるのであればゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone：GnRH）アナログ製剤（GnRHアゴニスト製剤またはGnRHアンタゴニスト製剤）を使用する．

血栓素因のある患者に対しては，ジエノゲスト，レボノルゲストレル放出子宮内システムの使用を検討する．

6　一般不妊治療における排卵誘発とトリガー杉山　由希子 , 本田　晴香 , 柴原　浩章 91巻13号 , 2024年3月 , pp.128-135

PDF(563KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

排卵誘発については，経口剤にクロミフェンクエン酸塩やレトロゾールがある．注射剤にゴナドトロピン療法としておもにホリトロピンアルファ（遺伝子組換え）を用いた卵胞刺激ホルモン（follicle stimulating hormone：FSH）低用量漸増療法がある．

高プロラクチン血症を伴う排卵障害の場合は，原因薬剤の変更もしくは休薬，甲状腺機能低下症の治療，手術，ドパミンアゴニスト製剤など症例ごとに検討する．高プロラクチン血症の詳細については，第2章　各論　A．生殖内分泌　10．高プロラクチン血症の項を参照．

トリガーとしては，ヒト絨毛性性腺刺激ホルモンやコリオゴナドトロピンアルファ（遺伝子組換え）を使用する．

7　生殖補助医療における排卵誘発とトリガー梶原　健 91巻13号 , 2024年3月 , pp.136-141

PDF(399KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

これまでの治療経過，血清抗ミュラー管ホルモン（anti-Müllerian hormone：AMH）値や月経時の胞状卵胞数の測定（antral follicle count：AFC）と女性年齢や体重を組みあわせることにより卵巣の反応性を予想し，排卵誘発法と使用するゴナドロピン量を決定する．

トリガー法は併用した薬剤，卵巣過剰刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome：OHSS）発症のリスクを考慮したうえで選択する．

8　黄体機能不全・生殖補助医療における黄体補充佐藤　團 , 加藤　恵一 91巻13号 , 2024年3月 , pp.142-155

PDF(865KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

生殖補助医療（assisted reproductive technology：ART）における黄体補充の適応は，卵巣刺激後の新鮮胚移植，自然周期（natural cycle：NC）の凍結融解胚移植（frozen/thawed embryo transfer：FET）における黄体機能不全（luteal phase defect：LPD），ホルモン調整周期（hormone replacement therapy-cycle：HRT-cycle）がおもな適応とされる．

LPDにより不足する内因性黄体ホルモンを補充するために，経口・経腟等による黄体補充を考慮する場面がある．当院がおもに施行している自然周期によるFETを中心に管理方法を踏まえながら，使用している薬剤の種類や投与経路，投与量と投与期間等を概説する．

2022年度の診療報酬改定によるARTの保険適応に伴い，薬剤の選択・供給状況などを考慮する必要がある．

9　多囊胞性卵巣症候群（PCOS）馬場　剛 91巻13号 , 2024年3月 , pp.156-161

PDF(518KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

挙児希望のない希発月経や続発性無月経を伴う症例では，unopposed estrogenの影響を最小限にするため黄体ホルモン剤の投与を周期的に行う．

月経困難症があれば，（超）低用量エストロゲン・プロゲスチン合剤の使用を検討する．月経困難症を伴わない過多月経に対しては，経口避妊薬が選択肢となる．

注射剤による排卵誘発では，黄体化ホルモン（luteinizing hormone：LH）成分を含まないものを選択する．

卵巣過剰刺激症候群のリスクが高い場合，メトホルミン塩酸塩を併用するほか，トリガー（もしくは採卵後）のタイミングからカベルゴリンやレトロゾールを使用する．

10　高プロラクチン血症大山　健一 , 中里　一郎 , 松野　彰 91巻13号 , 2024年3月 , pp.162-165

PDF(831KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

悪心などの消化器症状，起立性低血圧，鼻閉などの副作用があるため，いずれの薬剤も少量から開始し漸増する．

カベルゴリンはブロモクリプチンメシル酸塩に比べ悪心などの副作用が少なく，週に1～2回程度の内服ですむことなどから汎用される．

11　早発卵巣不全（排卵誘発を中心に）丸山　哲夫 91巻13号 , 2024年3月 , pp.166-170

PDF(448KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

早発卵巣不全〔primary ovarian insufficiency（failure）：POI〕では，卵胞の枯渇によりエストロゲンが欠乏しているので，挙児希望の有無にかかわらず治療の基本はホルモン補充療法（hormone replacement tyerapy：HRT）になる．

卵胞発育を促す様々な治療・管理が試みられているが，現時点でエビデンスのある排卵誘発法はない．

挙児希望がある場合の選択肢として，養子あるいはわが国では容易ではないが卵子提供が考慮される．

12　多毛症川口　頌平 , 萩原　大輔 91巻13号 , 2024年3月 , pp.171-176

PDF(815KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（low dose estrogen progestin：LEP）が推奨される．

肥満や40歳以上の場合には超低容量エストロゲンとノルエチステロンが望ましい．

13　不育症杉　俊洸 , 杉　俊隆 91巻13号 , 2024年3月 , pp.177-182

PDF(462KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

レボチロキシンナトリウム水和物以外の選択肢はない．

14　男性不妊症辻村　晃 91巻13号 , 2024年3月 , pp.183-188

PDF(601KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

原則的には，特発性乏精子症や精子無力症のうち，正ゴナドトロピン性もしくは低ゴナドトロピン性の患者がホルモン療法の適応となる．

クロミフェンクエン酸塩が2022年4月より，「乏精子症における精子形成の誘導」に対して保険適用となった．

低ゴナドトロピン性性腺機能低下症に対する男性不妊症（無精子症，高度乏精子症）に対してはゴナドトロピン療法〔ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン・ホリトロピンアルファ（遺伝子組換え）〕の有用性が示されている．

アロマターゼ阻害薬は海外での使用報告は多いが，いまだエビデンスが乏しく日本での使用例は限られている．

第2章　各論　B　女性医学

扉 91巻13号 , 2024年3月 , pp.189-189

PDF(22KB)

フリーアクセス

1　性分化異常酢谷　明人 , 鹿島田　健一 91巻13号 , 2024年3月 , pp.190-196

PDF(557KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

性分化疾患（difference of sex development：DSD）の成人期治療はホルモン補充療法などの内科的治療に加え，内外性器性腺における外科的治療（必要性の有無の判断を含む），さらに性自認やジェンダーを含めたsexual well beingへの治療的配慮が必要である．

多職種による医療チームを形成し，症例ごとに内外性器の状態や性線の状態などを注意深く評価し，治療方針を決定する．

女性ホルモン補充療法によって生じる身体的変化は不可逆である．補充療法開始前に，性自認が女性であることを必ず確認する．

性自認は，性役割，性的指向とは全く異なる概念であることを理解する．

DSD患者の多くは，性腺機能が低下あるいは欠損している場合が多い，その場合，性腺補充療法が必要となる．性腺補充療法は，性自認に沿った治療として行う．その場合の薬物治療法は卵巣の性腺機能低下症の場合と同じである．

子宮をもたない患者では，原則プロゲステロン製剤による消退出血は不要である．エストロゲン製剤のみによる治療でよい．

2　摂食障害・女性アスリートの月経異常小川　真里子 91巻13号 , 2024年3月 , pp.197-204

PDF(605KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

月経異常・無月経の原因を確認したうえで治療方針を決定する．

体重減少や利用可能エネルギー不足による視床下部性無月経に対しては，まず体重の回復や利用可能エネルギー不足の解消を図る．

アスリートに対する処方では，ドーピングの禁止物質にあたらないかに留意する．

3　月経前症候群・月経前不快気分障害武田　卓 91巻13号 , 2024年3月 , pp.205-208

PDF(421KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

連続投与に対応できない場合には，従来型の周期投与製剤を選択する．

ジェネリック医薬品希望の場合には，周期投与を選択する．

4　月経周期調節河村　英彦 91巻13号 , 2024年3月 , pp.209-213

PDF(523KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

卵胞期から開始する場合は一相性の経口避妊薬（oral contraceptives：OC）または中用量エストロゲン・プロゲスチン（estrogen progestin：EP）配合薬を用いる．

黄体期から開始する場合は中用量EP配合薬またはノルエチステロンを用いる．

OCは中用量EP配合薬に比し，不正出血が多くなるものの悪心や胃部不快感などの副作用は少ない．いずれも原則自費診療となる^1）．

低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（low dose estrogen progestin：LEP）を内服中であれば，連続服用することで月経周期を延長できる．

5　避妊（緊急避妊を含む）伊藤　文武 91巻13号 , 2024年3月 , pp.214-218

PDF(432KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

患者の希望，服薬アドヒアランス，副作用などにより総合的に避妊法を選択する

低用量経口避妊薬（oral contraceptives：OC）には慎重投与および禁忌例があることに留意する

6　性別不合/性同一性障害中塚　幹也 91巻13号 , 2024年3月 , pp.219-224

PDF(474KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

エストロゲン製剤の副作用である血栓症や肝機能障害に関して，筋注や経皮剤のほうが経口剤より安全性が高い．

トランス女性に対して，黄体ホルモン（プロゲスチン）製剤は併用しない．

二次性徴がはじまり性別違和感が増強した場合，性ホルモン製剤ではなく，ゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone：GnRH）アゴニスト製剤を使用する．

7　子宮内膜症・子宮腺筋症谷口　文紀 91巻13号 , 2024年3月 , pp.225-231

PDF(538KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

まず症状の程度，年齢，重症度，および挙児希望の有無を把握する．

ホルモン療法の第一選択として，低用量エストロゲン・プロゲスチン製剤（low dose estrogen progestin：LEP）やプロゲスチンをすすめる．症状が持続する場合には，ゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone：GnRH）アゴニスト・アンタゴニストの投与を考慮する．

子宮内膜症の治療においては，薬物療法および手術療法のいずれも単独で根治させることは難しい．

子宮腺筋症患者には，子宮内膜症と同様の薬物療法が有効である．

8　子宮筋腫平田　哲也 91巻13号 , 2024年3月 , pp.232-236

PDF(396KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

過多月経，月経困難症，鉄欠乏性貧血，腹部腫瘤感，腹痛などの症状を呈する子宮筋腫は薬物療法の対象になり得る．

手術前の術前投与や閉経前の逃げこみ療法などの短期的投与としてゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone：GnRH）アンタゴニスト製剤，アゴニスト製剤を用いる．

過多月経などに対する対症療法として，エストロゲン・プロゲスチン配合薬やレボノルゲストレル放出子宮内システムを用いる．

9　早発卵巣不全女性のヘルスケア岩佐　武 , 木内　理世 , 吉田　加奈子 91巻13号 , 2024年3月 , pp.237-242

PDF(512KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

ホルモン療法に際しては生理的なエストロゲン濃度を維持できる薬剤・用量を選択する．

薬剤の投与法として，無月経に対するエストロゲン・プロゲスチン療法またはホルモン補充療法（周期投与）を選択する．

症例によっては経口避妊薬を選択することも可能である．

10　更年期障害岡野　浩哉 91巻13号 , 2024年3月 , pp.243-253

PDF(661KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

経口エストロゲン製剤として多種のエストロゲン成分が混在している結合型エストロゲンとヒト卵巣由来のエストロゲンであるエストラジオールのみのエストラジオール製剤がある．前者は通常量のホルモン補充療法（hormone replacement therapy：HRT）のみであるが，後者は1錠では低用量のHRT，2錠では通常量のHRTとして使用できる．また後者がより自然に近いため副作用の観点から現在では前者よりも使用頻度が高い．外用薬よりも内服薬を好む，または使用しやすい・忘れにくいと考える対象者もいる．経皮吸収エストロゲン製剤よりも静脈血栓塞栓症や脳卒中を起こしやすいと考えられていたが，閉経後早期では静脈血栓塞栓症の絶対リスクは希少であり，脳卒中は増えないというコクランレビュー^1）もある．また，脳卒中は低用量であれば増加しないと考えられている^2）．

経皮吸収エストロゲン製剤である貼付タイプとゲルタイプは，経口製剤と異なり肝臓を経由しないため血栓傾向や好炎症状態を惹起しない．経口製剤に比べ，静脈血栓塞栓症リスクを起こしにくく，脳卒中や冠動脈疾患リスクもより起こしにくい可能性がある．しかし，上述したように経口製剤でも健康な周閉経期女性では静脈血栓塞栓症や脳卒中は極めてまれであり，経口製剤の使用を否定するものではない．皮膚の過敏性，かぶれ等により使用できない対象者もいる．肥満や加齢等の血栓症の潜在的なリスクがある症例，高血圧，糖尿病，慢性炎症性疾患等血栓症と関連する基礎疾患がある対象者には第一選択と考える．ル・エストロジェル^®は1プッシュでは低用量のHRT，2プッシュでは通常量のHRTとして使用できる．

黄体ホルモン製剤がHRTの有害事象（乳がんや心血管系疾患等）と関連していることが報告されている．天然型の黄体ホルモン製剤であるプロゲステロンは他剤と比べ安全性が高いことが指摘されている．光学異性体であるジドロゲステロンも安全面ではプロゲステロンとほぼ同等と考えられている．一方で子宮内膜の増殖抑制や子宮内膜症組織内の高エストロゲン環境の抑制にはメドロキシプロゲステロン酢酸エステルのほうが有効である可能性がある．海外の学会や専門家の推奨では，プロゲステロンがより安全な選択肢であるとされている．プロゲステロン製剤は内服する時間が就寝前と限定され，飲み忘れた際の融通性がない一方で睡眠障害に対し他剤より効果的である可能性がある．現時点では他剤に比べ値段が高いため，使用者にとってはこれも選択基準の一要因となり得る．

エストロゲン・黄体ホルモン配合製剤は持続的併用投与法として子宮のある対象者に用いられる．単独で使用できるため利便性が高い．更年期障害に適用があるのはエストラジオール・酢酸ノルエチステロン経皮吸収製剤である．経皮吸収型製剤のエストロゲンにおけるメリットは前出したが，黄体ホルモン製剤が経口ではなく経皮吸収であるメリットに関するエビデンスはない．使用されるノルエチステロン酢酸エステルは19ノルテストステロン誘導体エストラン系でありエストロゲン作用とアンドロゲン作用も有しているため，これに起因する副作用が出る可能性がある．臨床的な使用感であるが不正子宮出血が多い．

11　女性性機能障害関口　由紀 , 中村　綾子 , 髙山　美里 91巻13号 , 2024年3月 , pp.254-260

PDF(545KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

female sexual Interest/Arousal disorder（性的意欲/興奮障害）に関しては，使用薬剤の中止や変更を考慮，効果がない場合，更年期ならば全身の女性ホルモン補充を行い，無効ならば全身のテストステロン投与を考慮する．

genito-pelvic pain/penetration disorder（性交疼痛症）に関しては，更年期ならば全身の女性ホルモンの補充を行い，それ以外ならば局所の女性ホルモンの補充を行う．効果がなければテストステロンの局所投与を行う．

12　脂質異常症横田　めぐみ 91巻13号 , 2024年3月 , pp.261-268

PDF(632KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

経口の結合型エストロゲン（conjugated equine estrogen：CEE）ではトリグリセリド（triglyceride：TG）を上昇させ，LDLコレステロール（low density lipoprotein cholesterol：LDL-C）が活性酸素で酸化される小型粒子となり，プラークの不安定化を促進する可能性が指摘されており，エストロゲンは可能であれば経皮/経口のエストラジオール（estradiol：E₂）製剤を用いる．

酢酸ノルエチステロンはアンドロゲン作用を呈することから脂質代謝への影響が疑われている．天然型の異性体であるジドロゲステロンや天然型では脂質代謝への影響を与えないとの報告があり，選択が可能であれば併用の黄体ホルモンはジドロゲステロンや天然型黄体ホルモン製剤を用いる

高LDL-C血症が持続する場合は第一選択としてスタチン製剤を使用する．

13　閉経関連尿路性器症候群寺内　公一 91巻13号 , 2024年3月 , pp.269-273

PDF(401KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

ホルモン療法を行う唯一の理由が外陰腟萎縮である場合，あるいは全身的なエストロジェン投与の禁忌にあたる場合は，局所的ホルモン療法を選択する．

ホットフラッシュ・発汗などの血管運動神経症状をはじめとする更年期症状の治療を同時に必要とする場合や閉経後骨粗鬆症を合併する場合には，ベネフィットとリスクについて検討したうえで，全身的ホルモン療法を行う．

14　閉経後骨粗鬆症澤田　健二郎 91巻13号 , 2024年3月 , pp.274-278

PDF(403KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

閉経後早期の骨粗鬆症患者に対しては，更年期症状などがある場合，エストロゲン・プロゲスチン配合薬のウェールナラ^®配合錠が選択肢となる．また，長期投与の必要性を鑑みて，ラロキシフェンなどの選択的エストロゲン受容体調整薬（selective estrogen receptor modulator：SERM）や，エルデカルシトールなどの活性型ビタミンD誘導体などの投与が考慮される．

65歳以上や低骨密度のため大腿骨近位部骨折のリスクが高い症例では，アレンドロン酸ナトリウム水和物（アレンドロネート），リセドロン酸ナトリウム水和物（リセドロネート），ミノドロン酸水和物（ミノドロネート）に加え，デノスマブ（遺伝子組換え）が選択肢としてあげられる

ヒト化抗スクレロスチンモノクローナル抗体であるロモソズマブ（遺伝子組換え）は骨形成作用と骨吸収抑制作用の両方があり，骨折の危険性の高い重症骨粗鬆症患者に対して用いる．

第2章　各論　C　周産期

扉 91巻13号 , 2024年3月 , pp.279-279

PDF(22KB)

フリーアクセス

1　早産予防林　昌子 , 中井　章人 91巻13号 , 2024年3月 , pp.280-286

PDF(554KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

子宮頸管長短縮例に対して，プロゲステロン腟坐薬投与が早産率を低下させ，また早産既往を有する症例の早産率を低下させる可能性がある．しかしわが国では生殖補助医療における黄体補充に対してのみ保険適用での使用が認められ，切迫流早産に対しては認められていない．

頸管長短縮症例や早産の既往を有する症例に17-OHPCが有用である可能性があるが，わが国で販売停止となっている．

2　分娩誘発・促進法葛西　路 91巻13号 , 2024年3月 , pp.287-293

PDF(609KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

頸管熟化不良例では，分娩誘発開始前に薬理学的頸管拡張（ジノプロストン腟用剤）や器械的頸管熟化・拡張法を用いて頸管熟化を行う．

ジノプロストン腟用剤は妊娠37週以降の症例に用いる．

複数の薬剤の併用，および薬剤と器械的頸管熟化・拡張法の併用は行わない．

3　頸管熟化幸村　友季子 , 伊東　宏晃 91巻13号 , 2024年3月 , pp.294-298

PDF(466KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

特徴を理解し上記の方法を使い分ける．

吸湿性子宮頸管熟化材は，子宮口の開大が不良の場合にも使用できるが，挿入時の操作による出血や疼痛を訴える場合もある．感染のリスクも考慮する．

メトロイリンテルは注入用量やバルーンの形状などが様々である．児頭の挙上による臍帯脱出に注意が必要である

PGE₂腟用剤は，薬物的な頸管熟化剤であり，頸管熟化のみならず，子宮収縮も促す作用がある．

4　胎児肺成熟の促進夫馬　和也 , 小谷　友美 91巻13号 , 2024年3月 , pp.299-305

PDF(576KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

実質上，一択である．デキサメタゾンリン酸エステルナトリウムとベタメタゾンリン酸エステルナトリウムの明らかな優位性は示されておらず，現状ではデキサメタゾンリン酸エステルナトリウムをあえて適応外使用する必要性はない．

海外でおもに使用されているベタメタゾンリン酸エステルとベタメタゾン酢酸エステルの合剤（CELESTONE^® SOLUSPAN^®）は，わが国では含有量が異なるがリンデロン^®懸濁注がある（切迫早産への保険適用はない）．この2種類のベタメタゾンは半減期が異なるが，臨床上の優位性は明らかではない．

他にはアンブロキソール塩酸塩，インターロイキン，腫瘍壊死因子（tumor necrosis factor：TNF）α，成長因子などが肺成熟効果をもつと報告されているものの，前臨床試験の域を出ず，推奨されない．

5　産褥期乳汁分泌管理竹田　善治 91巻13号 , 2024年3月 , pp.306-309

PDF(431KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

カベルゴリンは乳汁分泌開始前の1回投与ですむため，流・死産やヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus：HIV）感染症などであらかじめ乳汁分泌抑制を予定している場合に有効である．

ブロモクリプチンメシル酸塩は乳汁中への移行は認められない．乳汁分泌過多症の褥婦に本剤2.5mg/日を分娩後5日目より3日間連続投与が分泌量の減少に有効とする報告^1）がある．しかし，現在は授乳を望む母親には本剤を投与しないこととされている．

いずれの薬剤も妊娠高血圧症候群の患者，産褥期高血圧の患者には産褥期におけるけいれん，脳血管障害，心臓発作，高血圧が発現するリスクが高いため投与は禁忌である．投与中（特に投与初日）は観察を十分に行い，血圧上昇，頭痛，中枢神経症状などがあらわれた場合には，直ちに投与を中止する．また投与時には氷罨法などの補助的方法も併用する．

6　妊娠糖尿病・糖尿病合併妊娠に対するインスリン療法の実際小谷　紀子 91巻13号 , 2024年3月 , pp.310-318

PDF(670KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

インスリン頻回注射：強化インスリン療法を必要とする血糖管理においては，基礎インスリンを補うための持効型インスリンと食事および高血糖補正に使用する超速効型インスリンが必要となる．

インスリンポンプ：1型糖尿病またはインスリン分泌不全を認める糖尿病においては，インスリン頻回注射による妊娠中の厳格な血糖管理を行うことは容易ではない．そこで持続グルコースモニタリング（continuous glucose monitoring：CGM）が搭載されたインスリンポンプの使用が推奨される．医療費が高額になること，また，すべての医療機関において提供できる体制がまだできていない点が今後の課題である．

血糖自己測定（self-monitoring of blood glucose：SMBG）・CGM：インスリンを必要とする血糖管理においては，SMBGおよび/またはCGMを実施し，妊娠週数が進むにしたがい増加するインスリン量を，低血糖を起こすことなく調整する必要がある．

食事管理：インスリン調整による血糖管理だけでなく，食後血糖値の上昇を抑えるために1回に摂取する糖質量を減らすための分割食が推奨される．

7　甲状腺機能異常合併妊娠坂井　淳彦 , 藤田　恭之 , 加藤　聖子 91巻13号 , 2024年3月 , pp.319-324

PDF(496KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

甲状腺機能亢進症に対して抗甲状腺薬を投与する際は妊娠16週未満ではチアマゾールよりプロピオチオウラシルを選択する．

甲状腺機能低下症に対してはレボチロキシンナトリウム水和物を投与する．

8　HELLP症候群―Mississippiプロトコルについて― 小寺　千聡 , 近藤　英治 91巻13号 , 2024年3月 , pp.325-329

PDF(487KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

Mississippiプロトコルでは，コルチコステロイド投与は母体血小板数の増加および胎児の肺成熟を目的としており，胎盤移行性の高いデキサメタゾンリン酸エステルナトリウムを選択する．

一方，Mississippiプロトコルの変法では48時間を越えるコルチコステロイドの投与を想定しており，デキサメタゾンの投与後に胎盤移行性の低いプレドニゾロンに変更する．

降圧薬は，非妊娠女性における一般的な高血圧に対する第一選択薬で，妊娠女性においても全妊娠期間を通じて使用可能であるニフェジピン徐放錠やアムロジピンベシル酸塩を選択することが望ましい．

第2章　各論　D　腫瘍

扉 91巻13号 , 2024年3月 , pp.331-331

PDF(22KB)

フリーアクセス

1　子宮内膜増殖症・子宮内膜異型増殖症安井　智代 91巻13号 , 2024年3月 , pp.332-336

PDF(387KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

子宮内膜増殖症：不正性器出血を認める場合はメドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠，性成熟期で月経不順・無排卵周期の場合はノルゲストレル・エチニルエストラジオール錠．過多月経を認める場合はレボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）．

子宮内膜異型増殖症：高用量メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠．

2　子宮体がんに対するホルモン療法の有効性和田　美智子 , 山上　亘 91巻13号 , 2024年3月 , pp.337-342

PDF(508KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

子宮体がんに対する妊孕性温存療法と再発進行子宮体がんに対するホルモン療法で保険適応があるものはメドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate：MPA）だけである．

3　子宮肉腫（子宮平滑筋肉腫・子宮内膜間質肉腫等）西川　忠曉 91巻13号 , 2024年3月 , pp.343-349

PDF(547KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

レトロゾールは1日1回2.5mgを経口投与するが，2021年10月から社会保険診療報酬支払基金より，低異型度子宮内膜間質肉腫に用いることが認められた．一方で，ヒスロン^® H錠200mgは子宮内膜がん・乳がんに対して保険適用となっており，子宮肉腫に対する治療では200～600mg/日の用量で用いられることが多い．

4　乳がんの転移・再発予防山田　公人 91巻13号 , 2024年3月 , pp.350-358

PDF(656KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

妊娠期乳がんに対する内分泌療法は，妊娠前期では催奇形性，妊娠中期以降では胎児の機能的発育への影響から使用は避けるべきである．

抗エストロゲン薬〔選択的エストロゲン受容体調整薬：selective estrogen receptor modulator：SERM〕は，閉経前後で使用される

黄体化ホルモン放出ホルモン（luteinizig hormone-releasing hormone：LH-RH）アゴニストは，閉経前に抗エストロゲン薬と併用して使用される

アロマターゼ阻害薬は，閉経後に使用される

各ホルモン治療薬剤の有害事象を勘案し，治療のメリット・デメリットのバランスで治療継続，薬剤変更などを検討する

アベマシクリブ，オラパリブ，テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤（S-1）は再発ハイリスクに術後内分泌療法と併用されるが，薬剤の有害事象や医療費などを勘案し，治療のメリット・デメリットのバランスで併用を検討する

5　女性がんの化学予防植野　さやか , 平沢　晃 91巻13号 , 2024年3月 , pp.359-363

PDF(313KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

遺伝性腫瘍症候群関連遺伝子の病的バリアント保持者はがん発症リスクが高く，がん一次予防としての化学予防が考慮される．

低用量経口避妊薬（oral contraceptive：OC）には，卵巣がん・子宮体がん予防効果がある一方，乳がん発症リスク増加の可能性があり，リスク・ベネフィットを十分に検討する必要がある．

6　女性がん患者のサポーテッドケア横山　良仁 91巻13号 , 2024年3月 , pp.364-369

PDF(485KB)

有料閲覧

文献概要を表示

薬剤選択のポイント

子宮摘出患者には，エストロゲン製剤単独が選択される．

子宮頸がんのため根治的放射線治療後の患者では，エストロゲン製剤とプロゲスチン製剤を併用する．

乳がん既往患者では，エクオールサプリメントが考慮される．

--------------------

目次 91巻13号 , 2024年3月 , pp.2-4

PDF(240KB)

フリーアクセス

事項索引 91巻13号 , 2024年3月 , pp.371-376

PDF(256KB)

フリーアクセス

処方薬索引 91巻13号 , 2024年3月 , pp.377-379

PDF(108KB)

フリーアクセス

本号掲載広告一覧 91巻13号 , 2024年3月 , pp.384-384

PDF(151KB)

フリーアクセス

奥付 91巻13号 , 2024年3月 , pp.384-384

PDF(140KB)

フリーアクセス

基本情報

産科と婦人科
91巻13号
(2024年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

お気に入り登録(雑誌)
お気に入り登録(号)
最新号をみる

バックナンバー ( 閲覧可 )

文献閲覧数ランキング(
11月25日～12月1日
)

第1位英文医療情報提供書の書き方田村謙太郎産科と婦人科 87巻 4号 pp. 445-453 (2020年4月1日) 診断と治療社
第2位女性ホルモンと口腔松木貴彦産科と婦人科 88巻 4号 pp. 430-434 (2021年4月1日) 診断と治療社
第3位 9．子宮内膜菲薄化状態における着床障害とその治療久須美真紀,堤治産科と婦人科 91巻 12号 pp. 1365-1370 (2024年12月1日) 診断と治療社
第4位帝王切開術後創部感染におけるリスク因子の検討北野佐季,奥野健太郎,八木茉莉,村上淳子,鈴木陽介,中村涼,高尾映美子,松元香揚子,早田憲司産科と婦人科 87巻 4号 pp. 468-472 (2020年4月1日) 診断と治療社
第5位副作用マネジメント　PARP阻害薬温泉川真由産科と婦人科 88巻 11号 pp. 1338-1342 (2021年11月1日) 診断と治療社
第6位 2．根治的放射線治療後の骨盤内残存腫瘍の治療―手術・化学療法選択のポイント― 今井雄一,紙谷菜津子産科と婦人科 91巻 11号 pp. 1215-1223 (2024年11月1日) 診断と治療社
第7位着床改善をめざす漢方の使い方後山尚久産科と婦人科 87巻 11号 pp. 1297-1300 (2020年11月1日) 診断と治療社
第8位 5　月経困難症吉野修,田中孝太,中込彰子産科と婦人科 91巻 13号 pp. 122-127 (2024年3月25日) 診断と治療社
第9位 3　子宮肉腫（子宮平滑筋肉腫・子宮内膜間質肉腫等）西川忠曉産科と婦人科 91巻 13号 pp. 343-349 (2024年3月25日) 診断と治療社
第10位 9　ミネラルコルチコイドの作用とその関連薬吉田雄一,柴田洋孝産科と婦人科 91巻 13号 pp. 57-64 (2024年3月25日) 診断と治療社

投稿規定

産科と婦人科 91巻13号 (2024年3月発行)

特集 これでマスター！ 最新 産婦人科ホルモン療法

第1章 総論

第2章 各論 A 生殖内分泌

第2章 各論 B 女性医学

第2章 各論 C 周産期

第2章 各論 D 腫瘍

--------------------

基本情報

バックナンバー ( 閲覧可 )

文献閲覧数ランキング( 11月25日～12月1日)

特集　これでマスター！最新産婦人科ホルモン療法

第1章　総論

第2章　各論　A　生殖内分泌

第2章　各論　B　女性医学

第2章　各論　C　周産期

第2章　各論　D　腫瘍

文献閲覧数ランキング(
11月25日～12月1日
)