臨牀消化器内科 34巻7号 (2019年5月発行)

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炎症性腸疾患診療のupdate

本扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.697-697

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執筆者一覧 34巻7号 , 2019年5月 , pp.698-698

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序文鈴木　康夫 34巻7号 , 2019年5月 , pp.699-700

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本号の「Ⅰ　炎症性腸疾患の疫学―本邦におけるIBD の患者動向」をご執筆いただいた，東邦大学医学部社会医学講座衛生学分野教授　西脇先生のグループが，“難治性炎症性腸管障害調査に関する研究班”において3 年前に難病疫学研究班との共同研究で明らかにした本邦の炎症性腸疾患（inflammatory boweldisease；IBD）患者数は，予想を大きく超える急激な増大を示す結果であった．日本は世界でも有数のIBD 患者を抱える国として，間近に“IBD 患者30 万人（潰瘍性大腸炎患者約21 万人，クローン病患者約7 万人）”の時代を迎えようとしており，IBD 患者数の増大傾向はおそらく今後も当分は持続すると予測される．IBD は以前考えられていたような希少疾患ではもはやなく，消化器医にとっては日常診療で遭遇し対処しなければならない疾患群の一つになったといえる．

目次 34巻7号 , 2019年5月 , pp.701-708

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Ⅰ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.709-709

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Ⅰ　炎症性腸疾患の疫学　本邦におけるIBD の患者動向西脇　祐司 , 村上　義孝 34巻7号 , 2019年5月 , pp.710-713

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）は，再燃と寛解を繰り返しながら経過する難治性の慢性疾患であり，その代表疾患として潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）およびクローン病（Crohn’s disease；CD）が知られている．その病因については未だ不明である．アジアでは，その罹患率，有病率の上昇が報告され，診断技術や認知の向上に加え，ライフスタイルの西洋化との関連が指摘されている．ここでは，UC，CD の罹患率，有病率といった記述疫学データについて記述する．

Ⅱ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.715-715

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Ⅱ　炎症性腸疾患の病因・病態　①遺伝子関連角田　洋一 34巻7号 , 2019年5月 , pp.716-721

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潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）とクローン病（Crohn’s disease；CD）からなる炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）は，その発症に遺伝的な要因が関係していると考えられている．一方で，その発症形態はさまざまであり，発病後の経過もさまざまである．これは，複雑で多彩な遺伝要因と，それと相互に影響し合う環境要因の両方が疾患の発症から病態まで関わっているためと考えられる．遺伝的背景を解明していくことは，このような多彩なIBD の病態を理解し，正しく分類し，その結果，より適切な治療を適切な患者に届けるために重要である．　本稿では，日本人でのデータを中心にIBDと関係する遺伝要因の一部について述べたい．

Ⅱ　炎症性腸疾患の病因・病態　②炎症性腸疾患の病態萩原　裕也 , 金井　隆典 34巻7号 , 2019年5月 , pp.722-727

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）は若年者に好発し，腹痛や下痢，血便といった腸管症状を主体とした罹患者のQOL を大きく損なう慢性の腸管炎症をきたす疾患群である．IBD はおもに潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC），クローン病（Crohn’sdisease；CD）の2 疾患を指し，腸管における慢性かつ再発性の炎症を特徴とする自己免疫性疾患に位置づけられる．成因としては遺伝的要素を基盤とした免疫応答に加えて，環境因子や腸内細菌叢などが複雑に絡み合う多因子疾患である．近年，生物学的製剤や分子標的薬といった新規治療の開発が急速に進み，従来の治療が無効な症例に対しても一定の有効性を示している一方で，依然として治療抵抗性を示し外科的治療を要する症例も多い．本邦においてIBD の罹患者数は増多の一途をたどっており，一般内科医が携わる局面も増えている．もはや決してまれではない疾患としての側面を獲得しつつも，いっそう複雑さを増すIBD について，本稿ではその病因・病態を中心として概説する．

Ⅱ　炎症性腸疾患の病因・病態　③炎症性腸疾患と腸内細菌安藤　朗 34巻7号 , 2019年5月 , pp.728-734

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潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）とクローン病（Crohn’s disease；CD）に代表される炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）は，1980 年代から爆発的に増加し，現在わが国においてUC が180,000 人，CD が40,000 人を超え，両疾患で20 万人以上の患者が存在する．これまでの報告からIBDの病態形成には腸内細菌が重要な役割を果たしていることが明らかにされてきた．　たとえば，さまざまな免疫関連遺伝子のノックアウトマウス（IL‒10 欠損マウス，IL‒2欠損マウスなど）やトランスジェニックマウス（HLA‒B27 トランスジェニックラット）に自然発症的にヒトIBD 類似の慢性腸炎が生じるが，これらのモデルの多くは無菌環境下では発症しない1）．また，IBD の病変は腸内細菌の豊富に存在する回腸末端から大腸に好発する．これらの知見が腸内細菌叢に対する免疫応答の異常が慢性腸炎の発症において重要な役割を担っていると考えられる根拠となっている．

Ⅲ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.735-735

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Ⅲ　炎症性腸疾患の検査法　①X 線検査横山　薫 34巻7号 , 2019年5月 , pp.736-740

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）の診療に画像検査は欠かせない．画像検査といえば内視鏡検査が主流の今，IBD の診断に1st choice としてX 線を用いる消化管造影検査を選択する医師はごくまれであろう．IBD に行われる画像検査は内視鏡検査，CT やMRI，腹部超音波検査など多種に及んでいる．このような状況下におけるX 線検査（上部消化管造影，小腸造影，注腸造影）の有用性についてクローン病（Crohn’s disease；CD）と潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）の疾患別に再考し，疾患に特徴的な所見を解説する．

Ⅲ　炎症性腸疾患の検査法　②大腸内視鏡検査岩男　泰 34巻7号 , 2019年5月 , pp.741-745

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大腸には潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）とクローン病（Crohn’s disease；CD）という狭義の炎症性腸疾患（inflammatorybowel disease；IBD）だけでなく，感染症をはじめとする多くの炎症性疾患が発生する（表）．診断に当たっては病歴，臨床症状，身体所見，血液検査所見，画像検査所見を併せ総合的に行うが，大腸内視鏡は診断を確定し治療方針を決定するうえで，もっとも重要な検査である．しかし，大腸内視鏡は侵襲を伴う検査であり，施行に当たっては慎重な状況判断が必要である．本稿では，炎症性腸疾患に対する大腸内視鏡の適応とタイミング，検査の実際および注意点，観察すべき所見のポイントを解説する．

Ⅲ　炎症性腸疾患の検査法　③小腸バルーン内視鏡検査大塚　和朗 , 竹中　健人 , 鈴木　康平 , 長堀　正和 , 渡辺　守 34巻7号 , 2019年5月 , pp.746-750

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病変分布が小腸を主体とする炎症性腸疾患としてクローン病（CD）がある．CD の診断には形態診断が重要であり，内視鏡で縦走潰瘍や敷石像が認められれば確定診断できる．さらに内視鏡は生検検体の採取も可能であり，組織学的評価にも有用である．CD の小腸病変は病期が進行するまで無症状のことも少なくないため，画像診断による検索が必要である．そのため，バルーン内視鏡（balloon assisted endoscopy；BAE）による評価は重要である．しかし，BAE には侵襲性もあるので，その特性を考慮して検査計画を立てる．

Ⅲ　炎症性腸疾患の検査法　④CT・MRI 渡辺　憲治 , 上小鶴　孝二 , 横山　陽子 , 宮嵜　孝子 , 樋田　信幸 , 中村　志郎 34巻7号 , 2019年5月 , pp.751-755

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炎症性腸疾患（IBD）の診療は，症状の寛解のみならず，CRP や便カルプロテクチンの正常化，さらには粘膜治癒と，より高度かつ客観的な治療目標の達成と維持を志向するようになっている．関節リウマチの世界から導入されたtreat to target の概念は，IBD でもCALM Study などでエビデンスとして示され1），とくに潰瘍性大腸炎の企業治験や臨床研究では内視鏡的粘膜治癒の確認は必須事項となっている2）．種々の新規薬剤の開発が続くIBD の世界で，新規薬剤の特性を理解した最適な投与は当然重要な要素であるが，それと同等に重要な要素と考えられているのが，モニタリングの精度である．CALM Study では，臨床症状モニタリングによる治療群に比べ，CRP や便カルプロテクチンなど客観的モニタリングを加えた群のほうが，それらの結果に基づき，頻繁に治療内容を変更したことにより，48 週後の臨床的寛解や粘膜治癒などの治療目標達成率が有意に上昇した，との結果を示した．つまり客観的なモニタリングに基づいて継続的に治療内容を調整し続けることの重要性が示されたのだと筆者は考えている．

Ⅲ　炎症性腸疾患の検査法　⑤腹部超音波検査中村　美咲 , 濱田　康彦 , 堀木　紀行 , 荒木　俊光 , 楠　正人 34巻7号 , 2019年5月 , pp.756-760

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）とは再燃と寛解を繰り返す未だ原因不明の消化管疾患で，一般的に潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）を示す．潰瘍性大腸炎はおもに大腸に，クローン病は消化管のどの部位にも潰瘍を生じうる難治性炎症性腸疾患である．ともに厚生労働省指定の特定疾患であり，年々増加傾向を示している．前述したようにIBD は再燃と寛解を繰り返す疾患であり，診断には臨床症状に加えて，腸管の炎症の程度や範囲，狭窄や膿瘍の有無等をX 線造影検査や内視鏡検査，CT 検査，MRI 検査等で評価し，治療方針を決定することが必要と考えられる．

Ⅲ　炎症性腸疾患の検査法　⑥炎症性腸疾患の病理検査明本　由衣 , 田中　正則 34巻7号 , 2019年5月 , pp.761-767

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かつて，慢性腸炎の鑑別疾患といえば，炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）である潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）とクローン病（Crohn’s disease；CD）が主であった．しかし近年CD と類似した内視鏡像を示すX 連鎖リンパ増殖症候群（X‒linked lymphoproliferative syndrome；XLP）type 2 の報告1）がなされ，慢性腸炎の鑑別において挙げるべき疾患が変化している．　本稿では，IBD の生検診断の基本事項に加え，単一遺伝子異常による慢性腸炎であるmonogenic IBD の病理について解説する．

Ⅲ　炎症性腸疾患の検査法　⑦便中カルプロテクチン・ヘモグロビン検査松岡　克善 34巻7号 , 2019年5月 , pp.768-771

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潰瘍性大腸炎（UC）は，大腸に慢性炎症が引き起こされる疾患である．原因は不明で根治療法はなく，再燃と寛解を繰り返す．従来は症状の緩和が治療目標であったが，内視鏡的に炎症が消失した状態である粘膜治癒を達成することによって長期的な予後が改善することが示された結果，現在は粘膜治癒が治療目標になっている．治療目標として粘膜治癒が一般的になるに従い，内視鏡で粘膜炎症の活動性を評価することの重要性が増してきている．

Ⅳ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.773-773

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Ⅳ　炎症性腸疾患の診断　①潰瘍性大腸炎の診断基準平井　郁仁 34巻7号 , 2019年5月 , pp.774-778

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潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）は，クローン病（Crohn’s disease；CD）とともに非特異的慢性炎症性腸疾患として知られており，未だ根本的な原因は不明である．本疾患は1973 年に当時の厚生省により難治性慢性疾患として特定疾患の指定を受けた．潰瘍性大腸炎調査研究班がほぼ同時期に設立されたが，現在は，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（以下，研究班）として，CD や他の難治性腸管障害を含めた難治性疾患に対象を広げ，日本の炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）の診療や研究を主導している．本邦におけるUC の診断基準は1974 年に研究班主導により提唱されたものを嚆矢とし，その後に改訂が繰り返され，現在の診断基準1）に至っている．ここでは，UC の定義，診断手順，診断基準の内容，病型・活動度・重症度に関する記載や運用上の留意点について概説したい．

Ⅳ　炎症性腸疾患の診断　②クローン病の診断基準平井　みなみ , 梁井　俊一 , 松本　主之 34巻7号 , 2019年5月 , pp.779-783

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クローン病（Crohn’s disease；CD）は若年者が発症し，小腸・大腸を中心とした全消化管に難治性潰瘍が認められる慢性炎症性腸疾患である．これらの腸病変の一部は，狭窄や瘻孔などの非可逆的な腸管障害へと進行し難治性に経過することが少なくない．CD は北米や欧州で有病率の高い疾患である．しかし，欧米では本疾患の診断基準として確立されたものはなく，臨床的あるいは病理学的な特徴を列挙したものが多い．一方，本邦では厚生労働省難治性炎症性腸管障害調査研究班（以下，IBD 調査研究班）がCD の診断基準を定め，定期的に改訂が加えられている．本稿では平成29 年度にIBD 調査研究班から報告された最新の診断基準1）を中心に概説し，本症の診断におけるポイントについて述べる．

Ⅳ　炎症性腸疾患の診断　③潰瘍性大腸炎とクローン病との分類不能症例遠藤　豊 , 梅沢　翔太郎 , 鍋田　陽昭 , 森川　吉英 , 吉田　篤史 34巻7号 , 2019年5月 , pp.784-787

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炎症性腸疾患（IBD）は臨床経過，血液・生化学・細菌学などの臨床検査と内視鏡などの画像検査・病理組織検査から総合的に診断される．診断時，腸結核・赤痢アメーバをはじめとした感染症，血管炎，薬剤性などの慢性腸炎をきたす疾患を除外して診断される．診断には内視鏡がとくに重要となる．IBD には潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）があるが，発症初期は縦走潰瘍，狭窄，連続性炎症などの特徴的な内視鏡像を欠く場合やUC，CD の両方の特徴的所見を有する場合など鑑別に苦慮することはまれでない．IBD のなかで，UC とCD の鑑別困難な症例はIBDunclassified （IBDU）と診断する．本稿ではIBDU の頻度，臨床対応について述べる．

Ⅳ　炎症性腸疾患の診断　④炎症性腸疾患における腸管・腸管外合併症加藤　順 , 津田　早耶 34巻7号 , 2019年5月 , pp.788-793

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）では，さまざまな腸管・腸管外合併症が生じうる．腸管合併症として，クローン病（Crohn’s disease；CD）ではメインの病変部位である下部消化管で狭窄や瘻孔などを形成する．潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）では重症例での中毒性巨大結腸症がよく知られている．また，上部消化管病変も腸管内の合併症と捉えることもできる．腸管外合併症としては，自己免疫疾患に共通する皮膚・関節症状の発現頻度が高いものの，原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis；PSC）など，IBD に特異的な合併症もある．本稿では，IBD の合併症の代表的なものについて具体例を提示しながら概説する．

Ⅳ　炎症性腸疾患の診断　⑤炎症性発癌とサーベイランス畑　啓介 , 品川　貴秀 , 石原　聡一郎 34巻7号 , 2019年5月 , pp.794-798

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炎症性腸疾患（IBD）が消化管癌のハイリスクであることはよく知られている．潰瘍性大腸炎（UC）合併大腸癌においてはサーベイランスを経て発見された症例はそうでない症例と比較して有意に早期に発見され，全生存率も有意に良好である．そのため大腸癌のハイリスクである長期罹患の全大腸炎型・左側大腸炎型の潰瘍性大腸炎症例では，大腸内視鏡によるサーベイランスを定期的に行うことが早期発見のために重要である．一方でクローン病（CD）に合併する消化管癌としては大腸癌のほかに，一般集団では頻度が低い小腸癌や直腸肛門部の癌がみられることが特徴であるが，そのサーベイランス法は未だ確立されていないのが現状である．本稿では，IBD に合併する大腸癌の特徴，治療法，サーベイランス法に関して新しい知見も含めて概説する．

Ⅴ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.799-799

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Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　①炎症性腸疾患治療指針・ガイドライン中村　志郎 , 樋田　信幸 , 渡辺　憲治 , 宮嵜　孝子 , 横山　陽子 , 上小鶴　孝二 34巻7号 , 2019年5月 , pp.800-806

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炎症性腸疾患（IBD）の患者数は，本邦においても年々増加の一途をたどり，近年に実施された最新の疫学調査で，推定患者数は潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）が約22 万人，クローン病（Crohn’s disease；CD）は約7万と報告されている．すなわち，希少疾患とされた時代は過ぎ去り，IBD 30 万人時代が到来し，内科の日常診療において遭遇するcommon disease となりつつある．本邦におけるIBD 診療の規範としては，日本消化器病学会が発行した「炎症性腸疾患（IBD）診療ガイドライン2016」と，厚生労働省が主管する難病研究班により公表される潰瘍性大腸炎・クローン病診断基準・治療指針がある．治療指針は毎年改訂作業が行われ常に最新の診療情報が提供されることから，診療現場で広く普及し活用されている．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　②5‒ASA（5‒アミノサリチル酸）製剤櫻井　俊之 , 猿田　雅之 34巻7号 , 2019年5月 , pp.807-811

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わが国における炎症性腸疾患（inflammatorybowel disease；IBD）患者は増加し続けており，2018 年には潰瘍性大腸炎（ulcerativecolitis；UC）患者は22 万人以上，クローン病（Crohn’s disease；CD）患者は6 万人以上と推定されている．現状ではIBD は完治できないため，治療の目的は速やかな寛解導入と長期間の寛解維持であり，5‒アミノサリチル酸（5‒aminosalicylic acid；5‒ASA）製剤はその双方を兼ねたIBD 治療の基準薬となっている．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　③副腎皮質ステロイド杉本　健 34巻7号 , 2019年5月 , pp.812-816

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活動期潰瘍性大腸炎（UC）において副腎皮質ステロイドは迅速な寛解導入効果を有し，投与後1 カ月で約85％という高い有効率が得られる一方で，1 年後に約50％がステロイド抵抗性あるいはステロイド依存性，すなわち難治性になることが知られている．一方クローン病（CD）においては活動期CD に対する寛解導入療法としては生物学的製剤が近年大きな成果を上げており，これまで寛解導入薬の中心であったステロイド薬は長期の投与に伴う副作用が問題となり，生物学的製剤にその地位を譲渡しつつある．しかし近年本邦でも短期作用型ステロイド薬であるブデソニドがUC では局所注腸製剤として，CD では経口徐放製剤として使用できるようになり，炎症性腸疾患（IBD）におけるステロイド薬の治療戦略は新たな局面を迎えている．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　④免疫調節薬―アザチオプリン（AZA），6‒メルカプトプリン（6‒MP）鈴木　康平 , 長堀　正和 , 渡辺　守 34巻7号 , 2019年5月 , pp.817-821

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炎症性腸疾患（IBD）における免疫調節薬（IM）にはチオプリン製剤であるアザチオプリン（AZA），6‒メルカプトプリン（6‒MP）がある．元来は小児の白血病治療薬として開発され，その後1960 年代よりIBD に使用が開始された．現在では潰瘍性大腸炎（UC）およびクローン病（CD）に広く使用されており，その有効性はステロイド依存および抵抗性に対する寛解維持薬としておもに位置づけられている．一方で寛解導入効果に対しては，その効果を疑問視する報告がある．さらに抗体製剤の登場によりIM は中和抗体産生の抑制として新たなポジショニングを獲得している．しかし至適量においては個人差が大きく，副作用出現の用量範囲が異なり，近年報告されているNUDT15 変異による重篤な副作用出現の可能性からも使用を躊躇する医師が多く認められる．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑤免疫抑制薬―シクロスポリン，タクロリムス仲瀬　裕志 34巻7号 , 2019年5月 , pp.822-826

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）に対する免疫抑制薬の治療効果に関しては，1960 年代後半から1970 年代初頭に報告されはじめた．本邦においても炎症性腸疾患患者の増加に伴い，難治例に対して免疫抑制薬を使用する頻度が増加している．カルシニューリン阻害薬であるシクロスポリン，タクロリムスは難治性および重症潰瘍性大腸炎の寛解導入として有効な薬剤である．上記の薬剤の治療効果が最大限に発揮され，副作用を予防するためには，血中濃度（トラフ値）を測定することが重要である．近年，カルシニューリン阻害薬は，抗接着分子阻害薬との併用により活動性IBD 患者の寛解導入薬としての役割に注目がおかれてきている．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑥抗TNF‒α抗体製剤―インフリキシマブ伊藤　裕章 34巻7号 , 2019年5月 , pp.827-832

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インフリキシマブ（IFX）はヒトTNF‒α特異的なマウス可変領域とヒトIgG1 定常領域を有するキメラ型モノクローナル抗体で，炎症性腸疾患（IBD）の治療薬としては最初に承認された抗体製剤である．抗体のヒト型化技術は古いが，新しい抗体製剤が発売された今もなお大きな存在感を示している．IFX の登場はそれまでのステロイドや，ことに本邦では栄養療法中心であったクローン病（CD）治療を塗り変え，患者のQOL を向上させ，治療目標を症状の寛解から内視鏡的治癒へと変えた．本邦では2002 年5 月にCD 治療薬として発売され，当初は活動性CD に単回投与，外瘻を有するCD に0，2，6 週の3 回投与のみで出発したが，2007 年11 月に8 週ごとの維持療法が承認され，2010 年6 月に潰瘍性大腸炎（UC）の適応が追加された．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑦抗TNF‒α抗体製剤―アダリムマブ田中　浩紀 , 中村　健太 , 杉山　浩平 , 宮川　麻希 , 那須野　正尚 , 本谷　聡 34巻7号 , 2019年5月 , pp.833-837

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アダリムマブは本邦において炎症性腸疾患（IBD）に使用可能な3 種類の抗TNF （tumornecrosis factor）‒α抗体製剤の一つであり，クローン病（CD）と潰瘍性大腸炎（UC）に加え，関節リウマチやベーチェット病などの11疾患に適応をもつ．CD に対しては2010 年10月，UC に対しては2013 年6 月に保険承認され，本邦のIBD 診療においては唯一の在宅自己注射が可能な治療薬として広く用いられている．本邦より多くのエビデンスが海外へ向けて発信されていることも本薬剤の特徴の一つである．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑧抗TNF‒α抗体製剤―ゴリムマブ山田　哲弘 , 松岡　克善 , 鈴木　康夫 34巻7号 , 2019年5月 , pp.838-841

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ゴリムマブはインフリキシマブ，アダリムマブに次ぐ第三の抗TNF‒α抗体製剤として2017 年3 月より潰瘍性大腸炎（UC）に使用可能となった生物学的製剤である．治療指針1）にも収載され，ほかの抗体製剤同様に中等症から重症，とくにステロイド依存例，ステロイド抵抗例に相当する難治例UC に対する治療法である．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑨抗IL‒12 p40 抗体―ウステキヌマブ小林　拓 34巻7号 , 2019年5月 , pp.842-846

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インターロイキン（IL）‒12 とIL‒23 に対する抗体，ウステキヌマブが，乾癬に続いてクローン病（Crohn’s disease；CD）に対しても使用可能になった．本稿ではCD の病態におけるIL‒12 とIL‒23 の役割とウステキヌマブの臨床試験の成績などから，その治療における位置づけを模索し，概説する．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑩JAK 阻害薬―トファシチニブ久松　理一 34巻7号 , 2019年5月 , pp.847-851

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ステロイド抵抗性・依存性潰瘍性大腸炎（UC）は難治性潰瘍性大腸炎と定義され，これまで抗TNF‒α抗体製剤やカルシニューリン阻害薬が内科的薬物治療として用いられてきた．2018 年，経口低分子化合物であるトファシチニブクエン酸塩（ゼルヤンツ®）が既存治療に抵抗性の中等症から重症のUC に対して承認された．本稿ではトファシチニブの作用機序，有効性と副作用リスク，ポジショニングを含めた今後の課題について概説する．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑪抗接着分子治療―ベドリズマブを中心に本谷　聡 , 杉山　浩平 , 宮川　麻希 , 那須野　正尚 , 田中　浩紀 34巻7号 , 2019年5月 , pp.852-857

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接着分子の一つであるインテグリンの機能を阻害する薬剤は，抗原刺激を受けたリンパ球の血管内皮細胞への接着を阻止し消化管組織内への浸潤を抑制する．したがって炎症部位での病原性リンパ球は減少し過剰な免疫反応が制御され，炎症性腸疾患の病態が改善する．　ヒト型α4β7 インテグリン抗体であるべドリズマブ（vedolizumab；VDZ）は，腸管特異的に発現する接着分子であるMAdCAM‒1（mucosal vascular addressin cell adhesionmolecule‒1）とリンパ球との接着を阻害する．α4β1 インテグリン抗体であるナタリズマブ（natalizumab）のように，全身の血管内皮細胞に発現するVCAM‒1（vascular celladhesion molecule‒1）との接着は阻止しない．よって全身に及ぶ炎症性疾患での効果は期待できないが，腸管特異的なリンパ球浸潤阻止により炎症性腸疾患には有用であるとともに，腸管以外の臓器への影響が少なく，ナタリズマブで危惧された進行性多巣性白質脳症を発症するリスクはきわめて低いと考えられる．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑫抗菌薬療法桂田　武彦 , 坂本　直哉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.858-862

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近年，無菌状態では自然腸炎発症マウスが腸炎を発症しないことが明らかにされてから，炎症性腸疾患（IBD）の原因または増悪因子として腸内細菌が注目されてきた．菌種の特定はできていないものの，腸内細菌を抗菌薬など，なんらかの形で制御することにより病勢をコントロールすることが可能な症例が存在することがわかっている．本稿では，潰瘍性大腸炎（UC），クローン病（CD）に対する抗菌薬使用に関して，これまでの経緯，現在の治療指針，診療ガイドラインでの取り扱い，今後の展望について述べる．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑬血球成分除去療法山本　隆行 , 下山　貴寛 , 梅枝　覚 34巻7号 , 2019年5月 , pp.863-868

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血球成分除去療法（cytapheresis；CAP）は，体外循環回路を用いて活性化された白血球を除去することで腸管炎症を鎮静化する，従来の薬剤療法とはコンセプトが異なる治療法である．本稿では，CAP のコンセプトを述べた後に，炎症性腸疾患（inflammatorybowel disease；IBD）における本治療法の有用性と今後の課題について，エビデンスと経験を基に考察したい．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑭栄養療法佐々木　雅也 , .馬場　重樹 34巻7号 , 2019年5月 , pp.869-875

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炎症性腸疾患では，経口摂取の不良，炎症によるエネルギー消費量の亢進，消化吸収障害，タンパク漏出，異化亢進などの要因が複合的に関わり，悪化するとタンパク・エネルギー低栄養状態（protein energy malnutrition；PEM）に陥る．したがって，クローン病（CD），潰瘍性大腸炎（UC）ともに，栄養管理が重要な疾患である．さらにCD の栄養療法は，寛解導入療法，寛解維持療法としての意義もある．ここでは，最新の知見を踏まえた炎症性腸疾患の栄養療法について概説する．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑮漢方薬長沼　誠 34巻7号 , 2019年5月 , pp.876-881

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炎症性腸疾患の基本治療は5‒アミノサリチル酸製剤（5‒ASA 製剤）とステロイドであり，クローン病（CD）に関しては栄養療法が有用である．既存治療に効果がない症例に対しては血球成分吸着・除去療法，タクロリムス，抗TNF‒α抗体製剤などの治療法が存在し，最近ではインターロイキン（IL）‒12/23 抗体であるウステキヌマブ，接着分子阻害薬であるベドリズマブ，JAK（Janus kinase）阻害薬であるトファシチニブが保険適応となっており，使用可能である．しかし実臨床で治療に難渋する症例や副作用のため使用困難な症例も少なからず認められる．漢方薬治療は炎症性腸疾患に対しても使用されているが，経験的に用いられてきたものであるため，作用機序が明らかでなく，エビデンスに基づく医療という流れとは異なり，これまで十分な科学的検証が行われていなかった．しかし前述した副作用例を中心に，実際に漢方治療や他の代替医療を行う炎症性腸疾患患者が日本に多く存在するという現状から，漢方の概念や現状を理解しておく必要がある．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑯内視鏡的拡張療法辻川　知之 , 神田　暁博 , 大槻　晋士 , 高橋　憲一郎 , 馬場　重樹 34巻7号 , 2019年5月 , pp.882-887

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炎症性腸疾患，とくにクローン病（CD）は腸管狭窄をきたす腸炎として知られている．狭窄は穿孔などを含めた腸管合併症のなかではもっとも頻度が高く，2007 年の難治性炎症性腸管障害に関する調査研究（日比班）では25％1）にみられ，また腸閉塞を発症しなくとも小腸スコープが通過しない内腔10 mm 未満の狭窄を含めると，われわれの施設では46％にも上っている．とくに狭窄症状がなければ経過観察でもよいが，狭窄部の多くは潰瘍を伴っており，線維化により徐々に狭窄が進行する．やがて腹部膨満や腸閉塞を生ずるに至ってはなんらかの狭窄解除術が必要となる．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑰サイトメガロウイルス（CMV）腸炎松浦　稔 , 山田　聡 , 本澤　有介 , 山本　修司 , 妹尾　浩 34巻7号 , 2019年5月 , pp.888-893

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サイトメガロウイルス（cytomegalovirus；CMV）は通常幼少期に初感染し，生涯にわたり潜伏感染する．その後，多くの場合，無症状で経過するが，化学療法施行中や臓器移植後などの免疫抑制状態で再活性化し，時に臓器障害を引き起こし問題となる．近年，ステロイドに加え，免疫調節薬，カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor；CNI），JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害薬など強力な免疫抑制作用を有する治療薬が登場し，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）患者におけるCMV感染の合併リスクの増加とその対策が議論されている．

Ⅴ　炎症性腸疾患の内科治療　⑱粘膜再生治療法清水　寛路 , 鈴木　康平 , 岡本　隆一 , 渡辺　守 34巻7号 , 2019年5月 , pp.894-898

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炎症性腸疾患（IBD）は消化管に原因不明の炎症と潰瘍を引き起こす慢性疾患であり，潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）に代表される疾患群である．IBD の罹患患者数は世界的に増加の一途を辿っており，わが国でも罹患患者数は増え続けている．患者数増加に伴い既存治療に抵抗性の難治症例も増え，日常的にQOL を害し，手術治療を要する症例も少なくない．治療としては，5‒アミノサリチル酸製剤をはじめとして，中等症，重症例には副腎皮質ステロイドや免疫調節薬を用いる．これら難治性の症例に対しては，近年開発された生物学的製剤，すなわち分子標的薬である抗TNF‒α抗体製剤がたいへん有効であり，これによりIBD の治療は長期寛解維持を前提とした「粘膜治癒」という，高いレベルの治療目標を達成することが可能となった．昨今では，より有用で効果的な新規薬剤の開発が進み，次々と新しい分子標的薬が臨床使用されており，治療方法の選択肢が増えて個別のケースに最適な治療が可能となった．その反面，これら生物学的製剤に対しても無効例や抵抗例が存在し，IBD 治療の目標である粘膜治癒が得られない症例も増加している．

Ⅵ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.899-899

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Ⅵ　炎症性腸疾患の外科治療　①炎症性腸疾患の外科治療桑原　隆一 , 池内　浩基 , 内野　基 34巻7号 , 2019年5月 , pp.900-903

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潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）やクローン病（Crohn’s disease；CD）は難治，重症化，癌化などのために外科治療が必要となる．最近では生物学的製剤に代表される内科的治療の進歩が著しく，それが外科治療にも影響している可能性もある．本稿では手術適応や術式を中心に述べる．

Ⅵ　炎症性腸疾患の外科治療　②クローン病肛門病変の治療二見　喜太郎 , 東　大二郎 , 平野　由紀子 , 林　貴臣 , 増井　友恵 , 竹下　一生 34巻7号 , 2019年5月 , pp.904-909

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クローン病（CD）において肛門病変は頻度が高いばかりでなく，難治性易再発性で若年で発症するCD 患者の長期経過を左右する重要な因子の一つと考えられている．病変は多彩で，特徴を知ればCD 診断の契機となり，腸病変の早期診断にもつながる．肛門病変に対する適切な治療法の選択には，正しい診断が不可欠で，欧米では麻酔下の検索（examinationunder anesthesia；EUA）はgold standardとされている）．外科治療に際しては，局所病変の管理とともに長期的な肛門機能の保持が治療目標になる．

Ⅵ　炎症性腸疾患の外科治療　③術後pouchitis（回腸囊炎）の診断と治療板橋　道朗 , 中尾　紗由美 , 谷　公孝 , 番場　嘉子 , 小川　真平 , 山本　雅一 34巻7号 , 2019年5月 , pp.910-917

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潰瘍性大腸炎手術後には，多くの患者が社会復帰可能となりQOL が向上する．しかしながら，術後合併症の発症はQOL を大きく低下させるために，その診断や初期対応はきわめて重要である．pouchitis（回腸囊炎）の発生頻度は10～50％とされ，もっとも頻度が高い術後合併症である．発症時期は術後12 カ月以内に56％が発症し，30カ月を超えての発症はまれである．pouchitis の多くが抗菌薬投与で軽快するが，重症例や難治例では入院治療やまれにはpouch 切除手術が必要となることもあり，pouch の適切な管理がQOL 維持に必須である．

Ⅵ　炎症性腸疾患の外科治療　④クローン病の術後再発と予防法荒木　俊光 , 大北　喜基 , 近藤　哲 , 廣　純一郎 , 問山　裕二 , 楠　正人 34巻7号 , 2019年5月 , pp.918-925

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クローン病（CD）は慢性の生涯にわたって再発・再燃を繰り返す腸管炎症性疾患で，内科的治療が基本であるが，長い経過の間に複数回の腸管切除術や肛門周囲の手術が必要となることはまれではない．一方，腸管病変に対して手術はもっとも強力な寛解導入療法の一つであり，手術後の再発が抑制可能となれば患者の予後の向上につながる．切除範囲や吻合方法などによっても再発の確率を低下させることが可能であり，手術術式の決定は重要である．さらに，近年の内科的治療の進歩に伴い，再発リスクに応じた術後寛解維持療法が提唱されている．しかしながら，再発を完全に制御できない症例も存在し，早期に再発の診断を行い，適切な治療への変更，あるいは再手術を実施し，機能的障害が残らないように心がけることが重要である．

Ⅶ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.927-927

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Ⅶ　妊婦・小児の炎症性腸疾患の診療　①炎症性腸疾患患者の妊娠症例渡辺　知佳子 , 三浦　総一郎 , 穂苅　量太 34巻7号 , 2019年5月 , pp.928-934

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合併症妊娠の診療において，母体の原疾患のコントロールが，良好な妊娠転帰を得るための根幹である．そのためには，患者と主治医で今後の妊娠，出産に関して，妊娠に臨む状態が整っているのか検討し，また妊娠に関して併行して行う治療方針について相談するプレコンセプションケアが大切である．

Ⅶ　妊婦・小児の炎症性腸疾患の診療　②小児炎症性腸疾患に対する治療指針余田　篤 34巻7号 , 2019年5月 , pp.935-943

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炎症性腸疾患（IBD）の治療目標は粘膜治癒を目指して，炎症をコントロールすることで症状を改善し，合併症や外科治療を回避して通常の日常生活を可能にすることである．さらに小児では，二次性徴も含めて，身体と精神の両面での発達を担保し，将来の進学，就職，結婚などに制限をきたさないようにすることである．小児では長期にわたる治療の継続を余儀なくされることが多く，成人より治療期間もより長期となり，このために合併症も併発しやすい．また，小児のIBD の病態は一般に成人より重症である．

Ⅷ　扉 34巻7号 , 2019年5月 , pp.945-945

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Ⅷ　トピックス　①大腸カプセル内視鏡細江　直樹 , 宮永　亮一 , 高林　馨 , 長沼　誠 , 緒方　晴彦 , 金井　隆典 34巻7号 , 2019年5月 , pp.946-948

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カプセル内視鏡（capsule endoscopy；CE）は，2000 年に小腸カプセル内視鏡（smallbowel CE；SBCE）が発表され，非侵襲的に腸粘膜の観察が可能であることから本邦はもちろん広く世界中で使用されている．一方，大腸カプセル内視鏡（colon CE；CCE）は，2006 年に初めて報告され，現在では第2 世代のCCE （PillCamTM Colon2，メドトロニック社）が開発され，欧米における多施設共同研究において，大腸癌，大腸ポリープスクリーニングにおける有効性が示されている．　本稿ではIBD （inflammatory bowel disease）におけるCCE 検査について紹介する．

Ⅷ　トピックス　②炎症性腸疾患診断におけるAI 導入の可能性福原　佳代子 , 緒方　晴彦 34巻7号 , 2019年5月 , pp.949-951

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AI とはartificial intelligence（人工知能）の略である．ここ数年，日常生活のさまざまな現場でもこの「AI」が導入されるようになったが，医療の現場でもAI 技術が活用されるニュースを目にする機会が増えている．消化器内科，IBD 領域においても同様で，AI を診療に応用できるのではないかという期待が高まっている．

索引 34巻7号 , 2019年5月 , pp.952-956

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奥付 34巻7号 , 2019年5月 , pp.957-957

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基本情報

臨牀消化器内科
34巻7号
(2019年5月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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