臨牀消化器内科 40巻5号 (2025年4月発行)

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特集　膵・消化管神経内分泌腫瘍の診療アップデート

巻頭言伊藤　鉄英 40巻5号 , 2025年4月 , pp.499-501

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神経内分泌腫瘍（neuroendocrine neoplasm；NEN）は内分泌細胞および神経細胞から発症する腫瘍の総称である．希少疾患であるが，わが国で施行された全国疫学調査では増加傾向にある．さらに最近施行されたレジストリーコホート研究により，徐々に日本でのNEN疾患の特徴もわかってきた．日本神経内分泌腫瘍研究会（JNETS）では日本における膵・消化管NENの診断および治療の標準化を目指し，「膵・消化管神経内分泌腫瘍（NET）診療ガイドライン」を2015年に日本で初めて発刊した．その後，NENに関して多くの新たな動向があり診療ガイドラインの改訂が必要となり2019年9月に「膵・消化管神経内分泌腫瘍（NEN）診療ガイドライン2019年（第2版）」を発刊した．診断，病理，外科治療，内科・集学的治療，MEN1/VHLの五つのカテゴリーに分類してClinical Question （CQ）を作成した．また，探索的な範囲に対してはコンセンサスとエビデンスを考慮して“コラム”を作成した．なお，本稿では高分化型のNENはNET （neuroendocrine tumor），低分化型のNENはNEC （neuroendocrine carcinoma）と記載する．

1．膵・消化管神経内分泌腫瘍の病理診断大池　信之 , 野呂瀬　朋子 , 角田　優子 , 杉野　隆 , 立石　敬介 40巻5号 , 2025年4月 , pp.502-512

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WHO分類において，膵・消化管神経内分泌新生物（NEN）は，神経内分泌腫瘍（NET），神経内分泌癌（NEC），混合型神経内分泌-非神経内分泌腫瘍（MiNEN）に分類される．このなかで，NECはNETの悪性版との誤解を生じかねないが，両者の組織発生や分子生物学的振る舞いは大きく異なり，全く別の病態として認識する必要がある．NETは，一般に緩徐な発育を示し，多くは適切な診断や治療によって長期生存が期待される．しかしながら，悪性度，進行速度，治療効果に幅があり，現行のグレード分類やTNM分類・病期分類に加え，予後不良因子について言及した報告が求められる．また，分子異常に基づくトランスレーショナルな個別化治療がさらに検討されていくなかで，より実践的な統合病理診断（組織形態診断＋分子診断）の確立が求められる．

2．膵神経内分泌腫瘍の画像診断 ―US，CT，MRI 田畑　公佑 , 藤田　展宏 , 牛島　泰宏 , 岡本　大佑 , 石松　慶祐 , 石神　康生 40巻5号 , 2025年4月 , pp.513-518

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典型的な膵神経内分泌腫瘍（PanNEN）は境界明瞭な円形～類円形の腫瘤で，造影CTの膵実質相で均一で強い増強効果を示す多血性腫瘤として描出される．PanNENは内部に石灰化や線維化，囊胞変性・壊死，主膵管・門脈内腫瘍栓，脂肪含有を認めることがある．PanNENの画像診断を行う際はこのような典型例と非典型例の画像所見を理解したうえで，画像上鑑別となる疾患を挙げることが重要である．

3．膵神経内分泌腫瘍に対するEUS診断およびEUS-FNA 小森　康寛 , 肱岡　範 , 永塩　美邦 , 原井　正太 , 奥坂　拓志 40巻5号 , 2025年4月 , pp.519-525

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超音波内視鏡（EUS）およびEUS下穿刺吸引細胞診（EUS-FNA）は，膵神経内分泌腫瘍（PanNEN）の診療において重要な役割を果たす．EUSの画像診断能は感度91.7％で造影CTを上回り，小腫瘍やインスリノーマの診断にとくに有用である．PanNENに対するEUS-FNAは感度94.8％，特異度99.4％と高精度であるが，腫瘍異質性によるgradingの過小評価リスクも考慮が必要である．近年注目される造影ハーモニックEUS （CH-EUS）は，診断精度向上や悪性度予測に寄与する．また，EUS下エタノール注入療法（EUS-EI）は，小径で低グレードのPanNENに対する低侵襲治療として有望である．EUSは小病変の早期診断や病理評価，局所治療まで幅広く応用されており，今後も技術の進歩によるさらなる発展が期待される．

4．消化管神経内分泌腫瘍の画像診断 ―内視鏡田中　努 , 原　和生 40巻5号 , 2025年4月 , pp.526-533

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消化管の神経内分泌腫瘍（NET）は比較的まれな疾患であり，本邦における頻度は直腸が最も高く，次いで十二指腸，胃の順に報告されている．典型的な内視鏡所見は表面平滑で類円形，半球状の粘膜下腫瘍様隆起を呈する．色調は黄白色調から正色調であり，腫瘍が増大すると腫瘍頂部に中心陥凹や潰瘍形成，圧排による拡張血管が認識されることがある．超音波内視鏡所見は第2～3層浅層に主座をおく境界明瞭な低エコー腫瘤として描出される．胃NETは他の消化管NETにはない高ガストリン血症を原因として発症する病態が存在し，背景粘膜や腫瘍の内視鏡所見が異なるためRindi分類の理解が重要になる．

5．膵・消化管神経内分泌腫瘍の画像診断 ―SRS，FDG-PET 田中　寛彬 , 中本　裕士 40巻5号 , 2025年4月 , pp.534-540

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膵・消化管神経内分泌腫瘍の多くにソマトスタチン受容体が発現しており，これを標的とする画像診断（ソマトスタチン受容体イメージング）として，本邦ではソマトスタチン受容体シンチグラフィが保険診療として行われている．また，2021年に承認されたペプチド受容体放射性核種療法（PRRT）は，標的となる病巣でのソマトスタチン受容体の発現が確認されている必要があり，非侵襲的に全身の確認ができるソマトスタチン受容体イメージングの重要性がさらに高まっている．一方，低分化の神経内分泌癌の診断やPRRTの適応・予後予測におけるFDG-PETの有用性も再認識されている．本稿では膵・消化管神経内分泌腫瘍におけるこれらの核医学検査の有用性について，当院の症例を交えて解説する．

6．機能性膵・消化管神経内分泌腫瘍の病態と診断河本　泉 40巻5号 , 2025年4月 , pp.541-545

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機能性膵・消化管神経内分泌腫瘍（NEN）はインスリノーマ，ガストリノーマ，セロトニン産生腫瘍などと分類され，過剰分泌されるホルモンによる特有の内分泌症状を呈する．その症状を正確に把握して，いかに早く機能性NENを疑うか，そして類似の症状を示す疾患と鑑別するかが治療を進めるうえで重要である．画像診断で指摘が難しい機能性NENは診断に苦慮することがある．またMEN1に伴う多発膵・消化管NENで内分泌症状を有する場合，どの腫瘍が機能性NENであるか画像検査だけでは診断ができない．機能性膵・消化管NENではCT，MRI，EUSなどの一般的な検査にソマトスタチン受容体シンチグラフィ（SRS），SASI testなどNEN特有の検査を組み合わせて適切な評価をすることが重要である．

7．高分化型膵神経内分泌腫瘍の外科的治療青木　琢 40巻5号 , 2025年4月 , pp.546-552

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近年の画像診断，組織診断能の向上に伴い，高分化型膵神経内分泌腫瘍（PanNET）の早期発見例が増加しており，その結果，切除例も増加していると考えられる．切除可能例に関する最近のトピックスは，非機能性小型PanNETに対する切除適応の見直し，至適リンパ節郭清範囲の検討，術後補助療法の必要性などである．一方，遠隔転移を伴うPanNETに対する外科切除の適応は非外科治療の目覚ましい進歩とともに縮小傾向にあるが，集学的治療の一部としての新たな位置づけが模索されている．

8．低分化型膵神経内分泌腫瘍の外科的治療工藤　篤 , 浅野　大輔 , 勝田　絵里子 , 伴　大輔 40巻5号 , 2025年4月 , pp.553-559

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NETはWHOの2017年分類では分化度が新たに定義され，WHO 2010年分類で定義されたNECはhgNENと呼ばれるようになり，hgNENにおける手術療法が議論されるようになった．HgNENのうち低分化型はNEC G3でありプラチナ系薬剤の感受性が高く，分子標的療法の感度が低い．NECに対する手術療法の適応は確立していないが，分化度を問わず，Ki-67指数が50％未満で，R 0/1切除可能であれば手術の適応の可能性がある．遠隔転移を伴うR 0/1切除は予後延長の可能性がある．低分化型の手術において，プラチナベースの化学療法を行う時期が術前か術後かは確立していないが，一定期間の使用は必要であろう．

9．消化管神経内分泌腫瘍に対する内視鏡的治療吉永　繁高 , 関口　正宇 , 阿部　清一郎 , 野中　哲 , 斎藤　豊 , 橋本　大輝 40巻5号 , 2025年4月 , pp.560-565

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消化管の神経内分泌腫瘍（NET）の内視鏡的治療の適応は概ね「腫瘍径1 cm未満」「画像診断で固有筋層浸潤がなく，かつリンパ節転移がない」であるが，臓器間で違いがある．胃ではRindi分類に基づきその適応を検討する．十二指腸においては小さくとも転移する可能性が他の臓器より高く内視鏡的治療のエビデンスは十分ではないが，外科的治療による侵襲の大きさを念頭において適応を考える必要がある．大腸では直腸に最も多く発生するが，十二指腸と同様に外科的治療による侵襲を考えると，今後は適応拡大も視野におく治療方針の検討も必要である．内視鏡的治療の手技としてはEMR，ESDなどさまざまな手技があるが，NETは比較的硬さのある上皮下腫瘤であることから，十二指腸や直腸ではESMR-Lも多く施行されている．

10．消化管神経内分泌腫瘍に対する外科的治療柴田　近 , 中野　徹 , 辻仲　眞康 40巻5号 , 2025年4月 , pp.566-570

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局所領域病変消化管NETの場合，固有筋層浸潤，リンパ節（LN）転移が認められる症例ではLN郭清を伴う切除術が推奨されるのは部位によらず共通である．しかしながら，大きさ，病変部位，NET Grade，Ki-67値，機能性NETか否か，胃ではRindi分類などの因子により部位別の治療方針が異なっているため，これらを考慮する必要がある．遠隔転移を伴う消化管NETでも腫瘍の遺残なく切除が可能であれば切除術が推奨されている．食道以外のNECでは，局所領域病変に対する手術適応は明らかでない，局所進行切除不能病変・転移病変に対しては集学的治療の適応であることは発生部位を問わず共通である．

11．消化管神経内分泌腫瘍に対する薬物療法平野　秀和 40巻5号 , 2025年4月 , pp.571-575

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消化管神経内分泌腫瘍の薬物療法の選択に当たり，病理診断が重要である．消化管神経内分泌腫瘍（GI-NET）に対しては，ソマトスタチンアナログ，分子標的薬，殺細胞型抗癌剤が国内で使用可能である．消化管神経内分泌癌（GI-NEC）では，プラチナ併用化学療法が標準的な一次治療に位置づけられている．推奨される二次治療は確立されていないが，小細胞肺癌または原発臓器別の主要な病理サブタイプの治療指針を参考に，実臨床では治療選択がなされていることが多い．個々の患者における病態と利用可能な薬剤の特徴を把握したうえで，治療方針を決定することが重要である．また，GI-NENは希少がんに属しているものの，薬剤開発によって新規治療の導入が期待されている．

12．膵神経内分泌腫瘍に対する薬物療法村上　正俊 , 藤森　尚 , 松本　一秀 , 植田　圭二郎 , 伊藤　鉄英 , 小川　佳宏 40巻5号 , 2025年4月 , pp.576-583

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膵神経内分泌腫瘍（PanNEN）はまれな悪性腫瘍であるが，近年増加傾向にある．高分化型と低分化型PanNENで治療法は大きく異なる．高分化型PanNENでは外科手術が標準選択であり，切除不能例に対してはソマトスタチンアナログ，分子標的薬，細胞障害性抗癌剤，放射性核種標識ペプチド治療などの全身療法が行われる．一方で，低分化型PanNENでは外科切除の意義は不明で，肺小細胞癌に準じた薬物療法が長らく経験的に行われてきたが，近年の新たなエビデンスにて，イリノテカン／シスプラチン療法とエトポシド／シスプラチン療法が標準治療となった．PanNENは非常に不均一な腫瘍集団であり，各種治療法の特徴・有害事象を理解したうえで各患者に適用することが重要となる．

13．膵・消化管神経内分泌腫瘍に対する放射性リガンド療法の現状今岡　大 , 加納　大輔 , 鈴木　秀隆 , 湯之原　絢 , 鈴木　牧子 , 池田　公史 40巻5号 , 2025年4月 , pp.584-590

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放射性リガンド療法（RLT）は，多様な癌種に対する新たな治療アプローチであり，なかでも¹⁷⁷Lu-DOTATATEは，神経内分泌腫瘍細胞表面に高発現するソマトスタチン受容体を標的とし，β線放出により抗腫瘍効果を示す．本薬剤はRLTとして初めて第Ⅲ相試験においてその有効性が実証され，各国での承認に至るとともに，神経内分泌腫瘍の治療を大きく変えつつある．また本剤によってRLTという新しい治療分野の臨床的意義が広く認識されつつある．本総説では，¹⁷⁷Lu-DOTATATEの薬剤特性，臨床開発の経緯，さらに実臨床における課題と将来展望について述べる．

14．「膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン」第3版の改訂へ向けて増井　俊彦 40巻5号 , 2025年4月 , pp.591-594

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神経内分泌腫瘍に対しては，原発臓器によって異なった挙動を示すこと，また，低悪性度から高悪性度までの幅が広いこと，といった特徴を踏まえた診療を行う必要がある．本邦では2016年の時点で10万人当り3.53人と希少疾患の範疇であり，多数の経験を積むことが難しい疾患である．そのため，一律に癌と同様の治療を行うあるいは逆に良性疾患として治療を行うことを防ぐためには，ガイドラインの役割がきわめて重要である．第3版ガイドラインでは，専門領域としていない一般臨床医を対象とし，エビデンスを基にクリニカルクエスチョンを立てて益と害の双方を評価する偏りの少ない作成方式とし，また実臨床に使いやすい構成を目指して作成を進めている．エビデンスが少ない領域であるため，高い推奨レベルは難しいものの，科学的なエビデンス総体の評価を通して可能なかぎり確実かつ実践的な推奨を予定している．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第29回　H. pylori除菌後にRAC はどこまで回復するのか土肥　統 , 落合　都萌子 , 向井　啓起 , 瀬谷　真由子 , 山内　克真 , 岩井　直人 40巻5号 , 2025年4月 , pp.595-598

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RACは，萎縮のない胃粘膜の粘膜上皮下に存在する集合細静脈が規則正しく配列する微小な発赤像として観察される．前庭部または胃角部小彎から胃体部全体に観察される場合をRAC陽性としてH. pylori未感染と診断が可能である．H. pylori現感染において，粘膜の萎縮や炎症の存在によりRACが観察されないが，除菌後には炎症の消退によりRACが可視化することがあり，除菌後の内視鏡所見の指標の一つである．

連載　見落とし症例から学ぶ胃癌内視鏡検査

症例3　見直しで認識できる病変大林　友彦 40巻5号 , 2025年4月 , pp.599-602

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▶70代，男性　▶主訴：なし（胃潰瘍治療後経過観察目的）

▶H. pylori除菌歴：あり　UBT：1.6‰

▶現病歴：6年前に出血性胃潰瘍で入院．退院後にH. pylori除菌を施行し除菌を確認した．以後，経過観察目的で1年ごとに上部消化管内視鏡検査（GS）を施行していた．

▶発見時の状況：とくに症状はなし．H. pylori除菌後，定期検査で内視鏡検査を施行し，病変を指摘した．

連載　内視鏡の読み方

UL合併早期胃癌診断のピットフォール三角　宜嗣 , 岸野　真衣子 , 野中　康一 40巻5号 , 2025年4月 , pp.603-606

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早期胃癌の内視鏡診断においてUL（潰瘍／瘢痕所見）の有無は内視鏡治療適応か否かを分ける重要な因子の一つである．しかしその診断は，肉眼型や組織所見など，他の因子と比して客観的な評価が難しい．

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目次 40巻5号 , 2025年4月 , pp.497-497

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英文目次 40巻5号 , 2025年4月 , pp.498-498

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次号予告 40巻5号 , 2025年4月 , pp.607-607

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編集後記 40巻5号 , 2025年4月 , pp.608-608

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基本情報

臨牀消化器内科
40巻5号
(2025年4月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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