臨牀消化器内科 39巻12号 (2024年10月発行)

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特集　小腸疾患に対する最新の内視鏡臨床

巻頭言矢野　智則 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1475-1476

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カプセル内視鏡とダブルバルーン内視鏡が実用化されるまで，小腸疾患に対する内視鏡検査としてさまざまな方法が試みられたが普及には至らず，push式小腸内視鏡か術中内視鏡がおもに行われていた．今世紀に入ってカプセル内視鏡によって小腸病変の内視鏡画像が低侵襲に得られるようになり，その病変の精密検査や内視鏡治療を行うためにダブルバルーン内視鏡が普及してきた．スコープ先端のバルーンを省略したシングルバルーン内視鏡も登場し，多数の施設でバルーン内視鏡による内視鏡検査・治療が可能になった．バルーン内視鏡のほかにも螺旋状の突起を付けたオーバーチューブを助手が回転させて挿入するスパイラル内視鏡や，螺旋状の突起をスコープに組み込んだモーターで回転させる電動スパイラル内視鏡，バルーン付きカテーテルとスコープ先端に組み込まれたバルーンで挿入するNaviAid ABなど，さまざまなdevice—assisted enteroscopyが開発されてきた

1．小腸疾患診療における内視鏡の役割江﨑　幹宏 , 芥川　剛至 , 武富　啓展 , 荻野　祐也 , 貞島　健人 , 島村　拓弥 , 鶴岡　ななえ 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1477-1483

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カプセル内視鏡やバルーン内視鏡の普及に伴い，小腸疾患診断の主役はX線造影検査や造影CT検査などの横断的画像診断法から内視鏡検査へ取って代わった．また，バルーン内視鏡の挿入技術の進歩と周辺機器の開発・改良が相まって，腫瘍性，炎症性，血管性といったさまざまな小腸疾患において，診断技術のみならず内視鏡治療技術も確実に進歩しており，内視鏡治療により外科的小腸切除術が回避可能な症例が増加してきている．小腸疾患診療における内視鏡の役割は今後もますます拡大していくことが予想されるが，小腸内視鏡の適応を十分把握したうえで，実臨床に応用していくことが重要である．

2．小腸カプセル内視鏡の進化と展望壷井　章克 , 重信　修宇也 , 松原　由佳 , 平田　一成 , 岡　志郎 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1484-1491

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小腸カプセル内視鏡（SBCE）は，2007年に本邦で使用可能になり，現在まで機器の改良を重ねてきた．従来の低侵襲性に加え，開通性評価のためのパテンシーカプセルの導入によりその適応疾患を広げ，画質，バッテリー性能や読影支援ソフトウェアの改良によりその診断性能も向上し，現在では小腸疾患診療において欠かすことのできない内視鏡機器である．また，2021年には内視鏡側面に4台の小型カメラを有し360°の視野角を有する既存のSBCEとは全く異なるコンセプトのSBCEの登場や，人工知能（AI）を用いたSBCEの研究も盛んに行われている．SBCEは他の内視鏡と比べ画像読影枚数が圧倒的に多く，読影医にとっては読影の負担が大きく，将来的にはAIの実用化が期待される．

3．小腸デバイス内視鏡の進化と展望細江　直樹 , 高石　官均 , 加藤　元彦 , 金井　隆典 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1492-1496

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2001年にダブルバルーン内視鏡（DBE）が発表され，シングルバルーン内視鏡（SBE）が2008年に発表された．近年では，バルーン内視鏡とは別の原理を利用して小腸を短縮するスパイラル内視鏡（spiral enteroscopy）が2008年にAkermanらによって発表され，このスパイラル内視鏡の挿入原理，技術を保持していたスパイラス社の株式をオリンパス社が2011年に取得し，電動化した内視鏡がパワースパイラル内視鏡（PSE）（オリンパス社）である．DBE，SBE，PSEなどを総称し小腸デバイス内視鏡（device-assisted enteroscopy；DAE）と呼ばれている．本稿では近年のDAEの現況を解説する．

4．OGIBの定義の変遷中村　哲也 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1497-1502

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欧米におけるOGIB （obscure gastrointestinal bleeding）の定義は2000年に定められ，小腸検査法の発展と普及により変遷している．日本でOGIBは原因不明消化管出血と訳され，2010年に「上部および下部消化管内視鏡検査を行っても原因不明の消化管出血」と定義された．それは再発または持続する下血や血便などの可視的出血がみられる顕在性（Overt）（①ongoing，②previous）と，再発または持続する鉄欠乏性貧血（IDA）および/または便潜血検査（FOBT）陽性の潜在性（Occult）に分類される．この定義は，小腸カプセル内視鏡の保険適用と密接に関連していて変化していない．OGIBの定義は，欧米と日本で全く異なるため注意が必要である．

5．小腸出血に対する最新の診断治療戦略大宮　直木 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1503-1508

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小腸出血の原因で最も多い病変は，血管性病変とびらん・潰瘍性病変であり，次いで腫瘍・腫瘍性病変，憩室がある．まず，問診で小腸出血の原因・部位を予測する．基礎疾患指数（Ohmiya index）と50歳を境界とする発症年齢の2×2分割表から小腸出血の原因疾患を予測しうる．年齢を問わず基礎疾患指数が2以上の場合は血管性病変の頻度が高い．血管性病変は小さく，すぐに自然止血されるため，迅速かつ注意深い内視鏡検査が必要である．診断アルゴリズムとして，胸部～骨盤部造影CT，小腸カプセル内視鏡で小腸全体のスクリーニング検査を行う．病変の部位・性状によりバルーン内視鏡のアプローチ（経口または経肛門）を選択する．1回の検査で出血源が見つからない場合でも再出血時に根気よく検査を繰り返すことで確定診断に結びつく．

6．Heyde症候群の小腸血管性病変の特徴と治療井上　健 , 彌重　匡輝 , 全　完 , 堀内　久徳 , 的場　聖明 , 伊藤　義人 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1509-1518

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重症大動脈弁狭窄症（AS）においては，その狭窄部での非常に速い血流によって生じる非生理的な過度のずり応力により，止血異常症である後天性von Willebrand症候群（aVWS）が引き起こされる．aVWS発症下では消化管出血が頻発するが，そのなかでもとくにASに合併するものをHeyde症候群という．重症ASでは半数程度の症例で中等度もしくは高度の貧血を認めるが，それらの症例では驚くべきことに94％と高頻度で消化管粘膜血管異形成を認め，とくに小腸では69％と高率であった．これらからの慢性的な出血が貧血の原因と考えられた．経カテーテル的大動脈弁留置術などにて高ずり応力を解除しaVWSを改善させることで，消化管粘膜血管異形成は縮小・消退し，消化管出血が抑制された．

7．カプセル内視鏡を用いたクローン病モニタリング大森　鉄平 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1519-1527

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クローン病（CD）の小腸病変は自覚症状に乏しく，CRPも病勢を反映しにくい．さらに深部小腸の病変が疾患予後に影響を与えるためileocolonoscopyでは疾患の程度が過小評価される可能性がある．小腸カプセル内視鏡（SBCE）は低侵襲性なモダリティであるが，有害事象を回避するために正確な開通性評価を行うことが求められる．さらに読影に際して，CDに特徴的な所見を理解することが重要である．SBCEスコアを用いることは経時的な変化を把握し，治療介入の契機や治療介入後の効果判定などに繫がる．しかし，炎症のみならず狭窄を有するCDに対してのスコア値の判断は慎重に行うべきである．またSBCEの適切な施行タイミングに関しては，さらなるエビデンスの蓄積を把握する必要がある．

8．バルーン内視鏡を用いたクローン病モニタリング竹中　健人 , 河本　亜美 , 日比谷　秀爾 , 大塚　和朗 , 岡本　隆一 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1529-1536

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クローン病において小腸病変評価は治療方針を決めるうえで重要である．バルーン内視鏡を用いることでクローン病の小腸粘膜病変を詳細に評価することが可能である．定量的な内視鏡評価は重要であるが，小腸をスコアリングする内視鏡指標は限定的であり，当施設での内視鏡評価方法および内視鏡スコアについて紹介する．またバルーン内視鏡は臨床的に非常に有用である一方，検査可能な術者や施設が限られる点などを考慮すると，内視鏡の代用となりうる検査は重要な課題である．クローン病の小腸病変に対するMRE検査やバイオマーカーについても記述する．今後，バルーン内視鏡の利点・欠点をよく検討し，その他の検査も含めた診療のストラテジーを構築する必要がある．

9．クローン病小腸狭窄に対するバルーン拡張術大和田　潤 , 矢野　智則 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1537-1544

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クローン病は長期経過において高率に消化管狭窄を合併する．なかでも，小腸狭窄は外科的治療の最大の要因であり，小腸狭窄を適切に治療することが予後を左右する．内視鏡的バルーン拡張術（EBD）は，外科的治療と比較しても，有効性，安全性に引けを取らない，優れた治療法である．小腸狭窄を有し，有症状である場合，あるいは無症状であっても画像所見で高度の小腸狭窄を有する場合には，小腸内視鏡による精査を行い，EBDの適応を検討する．狭窄部に深い潰瘍を伴う場合，膿瘍や瘻孔を伴う場合，癒着を伴う強い屈曲を伴う場合，悪性腫瘍による場合では，EBDによる治療ではなく，外科的治療が考慮される．

10．腫瘍性疾患に対する最新の診断治療戦略中村　正直 , 山村　健史 , 前田　啓子 , 澤田　つな騎 , 石川　恵里 , 川嶋　啓揮 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1545-1552

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2000年以降，カプセル内視鏡（capsule endoscopy；CE）とバルーン内視鏡（ballon-assisted endoscopy；BAE）の導入により小腸腫瘍に対する診断能が向上した．さらにはCTなどの複数の画像診断を組み合わせることで診断の正確性が高まった．小腸は元来非上皮性腫瘍の頻度が高い臓器である．とくに頻度が高いとされる悪性リンパ腫，GISTなどの悪性のポテンシャルをもつ腫瘍の診断にはCEやダブルバルーン内視鏡（DBE）が有効である．良性腫瘍であっても腸閉塞や大量出血といった重篤な症状を引き起こす可能性があるため，肉眼形態によっては治療が検討される．小腸腫瘍の治療は外科的切除が主体であるが，脂肪腫や10 mm未満のサイズの腫瘍では内視鏡治療が試みられる．

11．家族性大腸腺腫症の（十二指腸を含む）小腸病変に対する内視鏡治療竹内　洋司 , 中平　博子 , 田中　久美子 , 高山　哲治 , 石川　秀樹 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1553-1558

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家族性大腸腺腫症（FAP）はAPC遺伝子の生殖細胞系列バリアントを原因とし，大腸に多発する腺腫を主徴とする疾患であり，intensive downstaging polypectomy （IDP）による低侵襲な予防的介入が標準的治療の一つとなっている．同様に十二指腸から小腸にも腺腫が多発し，十二指腸癌はデスモイド腫瘍とならんでFAPのおもな死因の一つである．十二指腸腺腫に対しても低侵襲な治療が望ましいと考えられ，cold polypectomy，underwater EMRなどの新規内視鏡切除法を用いたIDPが効果的と報告されている．

12．Peutz-Jeghers症候群に対する検査と内視鏡治療横山　孝二 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1559-1565

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Peutz-Jeghers症候群では生涯にわたる消化管ポリープのサーベイランスが必要であるが，腸重積に対する外科手術の既往は腸管癒着による内視鏡挿入困難の要因となるため，腸重積のリスクが高くなる8歳までにサーベイランスを開始し，10～15 mm以上のポリープは内視鏡的に治療することが推奨されている．8歳未満でも15 mmを超すポリープを有する例や腸重積をきたす例があることから，ポリープの存在を示唆する所見を呈する場合は積極的にサーベイランスを実施すべきである．ポリープに対しては内視鏡的切除術が行われることが多かったが，近年はより安全に多数のポリープを治療できる内視鏡的阻血治療も行われるようになってきた．サーベイランス間隔は，治療したポリープの大きさやポリープの増大速度を鑑み1～3年ごとで計画を組むが，カプセル内視鏡をはさむことでバルーン内視鏡の間隔を延長することも可能である．

13．慢性偽性腸閉塞症に対するPEG-J造設とその管理大久保　秀則 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1567-1574

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慢性偽性腸閉塞症（CIPO）は，著しい小腸蠕動の低下のために生涯にわたって腸閉塞症状を生ずる消化管難病である．小腸不全や菌血症から死に至ることもあり，適切な減圧治療がきわめて重要である．従来はイレウス管や小腸瘻などの減圧手段が用いられてきたが，患者の苦痛が強い，排液量をコントロールできないなどさまざまなデメリットが存在するのも事実である．PEG-Jはわが国が世界に先駆けて発信した新規治療法であり，これらのデメリットを解決した優れた減圧手段である．在宅治療も可能なため患者の社会復帰にも貢献する．PEG-Jの適応，造設手技，管理について概説する．

連載　〔学会だより〕

第79 回　日本消化器外科学会総会長谷川　寛 , 掛地　吉弘 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1528-1528

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連載　消化器内科医が知っておくべき低侵襲手術

第2回　食道疾患における低侵襲手術竹内　優志 , 松田　諭 , 川久保　博文 , 北川　雄光 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1575-1580

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開胸手術が標準術式であった食道癌手術も，近年医療機器の開発ならびに急速な発展により大きく変化してきており，胸腔鏡手術やロボット支援手術が新たな低侵襲手術として用いられている．

連載　内視鏡の読み方

十二指腸神経内分泌腫瘍石川　裕美子 , 後藤　修 , 土生　亜実 , 野田　啓人 , 松下　晃 , 岩切　勝彦 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1581-1585

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神経内分泌腫瘍（neuroendocrine neoplasm；NEN）は内分泌細胞への分化を示す腫瘍の総称であり，高分化のneuroendocrine tumor （NET）と低分化のneuroendocrine carcinoma （NEC）に分類される．近年，消化管NENは増加傾向で内視鏡的に発見されるケースも多いため，遭遇した際に診断できることが重要である．今回，小型でリンパ節転移を認めた症例，および生検ではBrunner腺過形成の診断であったが完全生検を目的とした内視鏡的切除を行いNETの診断がついた症例を経験した．本稿では十二指腸NETの特徴に関して述べるとともに，その鑑別法について考察する．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第26回　NHPH感染とH. pylori感染による鳥肌胃炎の違いは徳永　健吾 , 三好　佐和子 , 井田　陽介 , 神保　陽子 , 大野　亜希子 , 久松　理一 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1587-1592

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隆起の低い，局限性の鳥肌胃粘膜を見たらNHPH感染を考える．通常，“しょぼい鳥肌”と表現される．

NHPH感染鳥肌胃炎は前庭部に限局するため胃体部にRACが認められ，鳥肌以外に霜降り状，ひび割れ状粘膜が認められることがある．

H. pylori陰性にもかかわらず，前庭部胃炎（鳥肌含む），点状発赤を認める場合はNHPH感染胃炎を考える．

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目次 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1472-1472

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英文目次 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1473-1473

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前号ご案内 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1592-1593

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次号予告 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1593-1593

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編集後記 39巻12号 , 2024年10月 , pp.1594-1594

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基本情報

臨牀消化器内科
39巻12号
(2024年10月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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