臨牀消化器内科 40巻4号 (2025年3月発行)

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特集　注目すべき高齢者の腹部救急疾患診療

巻頭言 ―高齢者医療とは吉田　雅博 40巻4号 , 2025年3月 , pp.387-388

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「少子高齢化」「人生100年時代」など，日本における高齢者の位置づけは，年々大きなものとなっている．そして，小児科などの診療科以外では，ほとんどの医療者は，高齢者に対する診療に日々直面している．

［用語解説］アドバンス・ケア・プランニング（ACP）吉田　雅博 40巻4号 , 2025年3月 , pp.389-389

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個人が自分の健康や医療に関する希望や意向を，将来，意思表示ができない場合に備えて事前に計画し，記録するプロセスである．この計画には，治療やケアに関する選択肢，延命治療を受けるかどうか，終末期に望むケアの方法などが含まれる．

1．内科の視点から（1）高齢者の急性腹症に対する緊急消化管内視鏡森瀬　貴之 , 福澤　誠克 , 糸井　隆夫 40巻4号 , 2025年3月 , pp.390-394

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急性腹症は多臓器が関与する緊急性の高い病態であり，高齢者では非典型的な症状を呈し，基礎疾患や内服歴が診断・治療に影響する．緊急内視鏡は消化性潰瘍や腸閉塞などに有用で，早期介入が致命的な転帰を回避する鍵となる．しかし緊急内視鏡の適応決定には全身状態の評価が不可欠であり，内視鏡に伴う合併症も多く，慎重な対応が求められる．また内科治療が困難な場合は他診療科との連携が必要である．

1．内科の視点から（2）高齢者の胆管結石・胆管炎に対する内視鏡治療戦略中井　敦史 , 竹中　完 , 工藤　正俊 40巻4号 , 2025年3月 , pp.395-402

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急性胆管炎の原因となる胆管結石は年齢とともに有病率が上昇するといわれており，現在の超高齢社会では高齢者に対して内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）を施行する機会も確実に増加している．高齢者では心疾患や脳血管疾患などの基礎疾患を有している症例も数多く，治療にあたっては慎重な対応が必要とされる．高齢者の特徴や処置に伴うリスクを十分に理解し，術前準備ならびに周術期の管理をしっかり行うことで，高齢者に対し安全な胆管結石・胆管炎治療を行う姿勢が望まれる．本稿ではこれらを踏まえて高齢者における胆管結石・胆管炎に対する内視鏡治療戦略について概説する．

1．内科の視点から（3）高齢者の炎症性腸疾患に対する薬物療法櫻井　俊之 , 猿田　雅之 40巻4号 , 2025年3月 , pp.403-410

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潰瘍性大腸炎とクローン病に代表される炎症性腸疾患（IBD）の患者数は本邦において激増し，高齢患者を診療する機会も増えているが，鑑別する疾患も多く，IBDの確定診断をつけることは必ずしも容易ではない．また，高齢IBD患者には，若年で発症し年数を経た「高齢化IBD患者」と，高齢になり初めてIBDを発症した「高齢発症IBD患者」が存在し，臨床経過は異なることも知られている．治療薬は非高齢患者と高齢患者で変わらないが，高齢者では副作用が生じやすく注意が必要である．本稿では，高齢IBD患者における診断のポイント，治療薬の選択のポイントとその注意点などを，実症例も提示しながら概説する．

2．内科・外科の視点から（1）高齢者の上部消化管穿孔に対する保存的治療産本　陽平 40巻4号 , 2025年3月 , pp.411-415

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上部消化管穿孔は死亡率が高く，近年その原因として高齢者のNSAIDs潰瘍が増加している．上部消化管穿孔の治療ガイドラインでは，保存的治療は腹膜炎が軽度の70歳以下の症例に推奨されるが，より高齢者では保存的治療の完遂が困難であり，外科手術が第一選択とされている．われわれは2013～2023年における70歳以上の患者31例を対象に，保存治療群（11例）と手術群（20例）の治療成績を比較した．患者背景では汎発性腹膜炎の患者が手術群で有意に多く（70％ vs. 27.3％：p＝0.023），絶食期間〔中央値（IQR）〕が手術群で有意に短縮していたが〔5（5，7）日vs. 7（7，11.5）日：p＝0.0064〕，全体で30日死亡はなく，いずれの群も約80％で自宅退院が可能であった．適応を選べば保存的治療は手術と同等の治療成績を得られる可能性がある．

2．内科・外科の視点から（2）高齢者の閉塞性大腸癌に対するステント治療斉田　芳久 40巻4号 , 2025年3月 , pp.416-424

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高齢者の腹部救急疾患診療として腸閉塞を伴う閉塞性大腸癌，いわゆる“大腸癌イレウス”は比較的よく遭遇する病態である．その治療としての大腸ステントは閉塞性大腸癌の緩和治療に加えて，腸閉塞を解除して緊急手術を回避し安全な一期的手術に橋渡しするbridge to surgery （BTS）にも使用されている．低侵襲であり，治療方針決定に対して時間的余裕ができる大腸ステント治療は，高齢者の治療として最適である．大腸ステントの治療に関しては，穿孔をはじめとする偶発症の発生は，高齢者では重篤な結果の原因になる．その予防のためには，大腸ステント安全手技研究会のミニガイドラインを参考に，安全な留置の方法の熟知とともに環境整備をしておく必要がある．

3．外科の視点から（1）高齢者における急性胆囊炎の外科治療青木　優 40巻4号 , 2025年3月 , pp.425-433

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日本はかつてない高齢社会を迎え，それに伴い高齢者における急性胆囊炎も増加している．急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドラインである「Tokyo Guideline 2018」（TG18）では，耐術と判断したら，発症からの経過時間にこだわらず，早期に手術を行うことが推奨されている．しかし高齢者は，併存疾患が多く耐術能がしばしば低下している．さらに高齢者は，右上腹部痛（右季肋部痛），Murphy’s signや発熱などの急性胆囊炎に典型的な症状に乏しいため，診断まで時間を要することが多い．そのため，経時的に炎症による組織の線維化・瘢痕化が進み，胆道損傷の危険性を伴うようになる．手術が困難な場合，危険に対する「回避手術」を選択することで，腹腔鏡下胆囊摘出術を完遂できる．

3．外科の視点から（2）高齢者の大腸穿孔に対する外科的治療戦略寺本　賢一 , 山下　裕玄 , 服部　桜子 , 岩田　亮平 , 萩原　謙 , 岡村　行泰 40巻4号 , 2025年3月 , pp.434-440

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大腸穿孔は，容易に敗血症となり死に至る予後不良な疾患であるが，その死亡率は年々低下傾向にある．穿孔原因としては憩室炎穿孔によるものが多くなっている．術前の全身状態が予後に大きく関係するため，早期診断がとても重要である．術式選択は，Hartmann手術を選択することが多かったが，全身状態や腹腔内の汚染状況により，一期的切除吻合することも許容されうる．状況に応じて一時的な回腸瘻造設の追加もある．腹腔鏡下手術は腹腔内の汚染が少なく，イレウスを伴わない症例に限って行われていることが多い．術後合併症のうち高頻度に起こりうる創感染（SSI）への対策としては，局所陰圧閉鎖療法の有用性が示されている．

3．外科の視点から（3）高齢者における緊急性の高い大腸癌外科治療戦略康　祐大 40巻4号 , 2025年3月 , pp.441-448

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高齢者の急性腹痛では進行大腸癌による腸閉塞や穿孔を鑑別に挙げる必要がある．閉塞性大腸癌においては高い周術期合併症と死亡率のため緊急切除手術は避けられ，待機手術への架け橋となる腸管減圧処置後にインターバルをおいて原発巣切除（bridge to surgery）が行われることが多い．そのなかで，金属ステントによる腸管減圧は高齢者においても安全に施行されており，QOL維持や予後改善にも有用な治療として期待されている．一方，自立排泄が行えない患者には永久的人工肛門造設が選択されることも多く，高齢者における治療戦略の適応決定には，癌の進行度や根治性のほかに患者の全身状態や余命期間などを考慮する必要があり，外科医との検討が不可欠である．大腸癌穿孔に対する手術においては，一期的な切除吻合を行うかHartmann手術を選択するかの明確な基準は定まっておらず，リンパ節郭清についても患者因子や術中所見を加味して総合的に判断する必要がある．

4．救急の視点から（1）高齢患者における Acute Care Surgery の特徴小山　知秀 40巻4号 , 2025年3月 , pp.449-455

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本邦の高齢化率は世界で最も高く，近年，高齢患者の年間救急搬送率は38.5％（2001年）から62.1％（2023年）に急増している．Acute Care Surgeryは，①　術前の蘇生，②　1回目の蘇生的手術，③　術後の集中治療，④　2回目の計画的再手術を包括的に診療する外科領域であるが，高齢患者では加齢に伴って生じる多疾患併存，ポリファーマシー，病歴聴取困難，生理学的機能低下など成人患者よりも配慮すべきことが多い．高齢患者を救命するためには，先述の困難さがあるなかでも速やかに手術決断し，重症化する前に，もしくは重症状態から最重症化（心停止目前）する前に，可能なかぎり早期に手術を行うことが肝要である．

4．救急の視点から（2）高齢者の「急性腹症診療」に関する話題―急性腹症診療ガイドラインを引用して前田　重信 40巻4号 , 2025年3月 , pp.456-460

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高齢者急性腹症診療に関して「急性腹症診療ガイドライン2015」を中心に解説する．疫学では腸閉塞，胆道疾患が年齢とともに増加する．診断においては年齢とともに有病率の増加，高齢者特有の診療の困難さもありCTアンギオグラフィが推奨される．治療では併存する合併症もあり，高齢者であることが予後不良因子の一つになりうる．アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の考慮も推奨される．

4．救急の視点から（3）高齢者の腹部救急疾患の「Oncologic emergency」のトピックス柴田　昌彦 , 佐瀬　善一郎 , 矢澤　貴 , 井上　典夫 , 高田　信 , 河野　浩二 , 竹之下　誠一 40巻4号 , 2025年3月 , pp.461-468

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Oncologic emergency （OE：腫瘍緊急）とは，血液疾患を含むさまざまな悪性疾患（癌）自体，あるいはその生体に与える影響，さらに治療による原因により，発症後短期間に重症化し緊急的な処置を要する一連の病態である．高齢者診療の特徴としては，緊急手術に際しては術後早期の死亡例も多く，侵襲の低い術式の選択，感染巣の確実なドレナージ，消化管吻合を行わない術式などの選択も必要となる．OEとして重要な病態は食道癌では閉塞，出血，気管・気管支浸潤による気道感染や呼吸不全である．胃癌で重要なのは腫瘍による通過障害，出血，穿孔，腹膜播種，癌性リンパ管症である．肝胆膵の領域では肝細胞癌の破裂に対する対応が重要である．また，高齢者では合併症や臓器障害が併存することも多く原疾患の治療と並行して併存疾患の治療を進めることが重要である．さらに，高齢者ではリハビリテーションなど他施設を含めた治療・療養の長期的な計画が必要となる．

5．在宅救急の視点から（1）Oncologic emergency（腫瘍緊急）の対応小豆畑　丈夫 40巻4号 , 2025年3月 , pp.469-475

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日本の癌診療の特徴は，「患者数が多いこと」と「専門・分化を進めることでその予後を改善してきたこと」である．そのため，癌をもったまま生活を送っている患者，とくに高齢者が非常に増えている．近年，癌の終末期医療や緩和治療の役割の多くを在宅医療が受け持つようになった．それと同時に，患者が癌に関連した緊急状態を併発したとき（oncologic emergency；OE，腫瘍緊急）の対応を意識的に，組織として行っていることが求められている．

5．在宅救急の視点から（2）高齢在宅患者の腹部救急の実際 ―在宅医療における多職種連携横山　卓 , 小島　正幸 40巻4号 , 2025年3月 , pp.476-480

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在宅医療では，自宅や施設が生活と治療の場となり，適切な医療を提供するため，患者とその家族，在宅チームとのコミュニケーションを通じて，患者の価値観や意向を理解することが大切である．病状相談から始まり，往診や救急搬送の判断が行われ，高齢者の腹部救急では緊急対応が求められることが多く，身体所見や病歴から迅速な判断が必要となる．高齢者の腹痛には，腸閉塞，穿孔性腹膜炎，急性虫垂炎など多くの原因があるが，腹部所見が病状を反映していないことがあり注意が必要である．在宅医療では病院での治療以上に個人に合わせた対応が求めらる．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第28回　H.pylori未感染における畳の目所見とは秋山　直 , 三宅　一昌 , 谷平　哲哉 , 諏訪　達志 40巻4号 , 2025年3月 , pp.481-486

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Helicobacter pylori（H. pylori）未感染の噴門部胃粘膜には，複数の輪状方向の溝で構成される「畳の目所見」が認められる．この所見は，H. pylori感染初期から生じる噴門部胃炎により，小彎側から全周性に消失し，除菌後には萎縮を逃れた大彎側から可逆的に回復すると考えられる．スコープ挿入時の見下ろし観察において噴門部胃粘膜の畳の目所見を確認することは，胃内を観察する前にH. pylori感染状態を推測するうえで有用である．

連載　消化器内科医が知っておくべき低侵襲手術

第5回　肝疾患に対する低侵襲手術阿部　学 , 河口　義邦 , 長谷川　潔 40巻4号 , 2025年3月 , pp.487-494

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本邦における肝胆膵領域における低侵襲手術は，その難易度の高さから，他の領域と比較して導入が遅れていた．2010年4月に腹腔鏡下での肝部分切除および肝外側区域切除が，2016年4月に胆道あるいは血行の再建を行わないすべての腹腔鏡下肝切除術が保険収載となり，急速に普及してきた．2022年4月には保険適用となるすべての腹腔鏡下肝切除術式に対してロボット支援下肝切除術が保険収載となった．肝移植の分野でも，2022年からは腹腔鏡下移植用部分肝採取術（生体）（外側区域グラフト）も保険適用となっている．現在では，肝表面の部分切除や外側区域切除については腹腔鏡下肝切除術が標準術式の一つとなってきている．

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目次 40巻4号 , 2025年3月 , pp.385-385

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英文目次 40巻4号 , 2025年3月 , pp.386-386

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前号ご案内 40巻4号 , 2025年3月 , pp.494-494

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次号予告 40巻4号 , 2025年3月 , pp.495-495

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編集後記 40巻4号 , 2025年3月 , pp.496-496

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基本情報

臨牀消化器内科
40巻4号
(2025年3月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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