臨床雑誌内科 103巻4号 (2009年4月発行)

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内科医が診る関節リウマチ　State of Art

本邦における生物学的製剤のエビデンス　RECONFIRM試験の成果山中　寿 103巻4号 , 2009年4月 , pp.625-631

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関節リウマチ(RA)に対して、生物学的製剤としては日本初の保険適用を取得したinfliximabの臨床的有効性を検証するために、多数例に投与した3施設による後ろ向き多施設共同研究RECONFIRM試験を実施した。その結果、投与開始後22週においてDAS28-CRPによる疾患活動性は、高活動性27.9%、中等度活動性33.3%、低活動性10.9%、臨床的寛解27.9%であることが示され、その効果は54週まで持続し、54週時点の継続率は75%であった。またX線的骨破壊も検討したが、総Sharpスコアの年間増加は開始前の21.3±20.9から、投与54週の0.0±2.4へとX線的骨破壊の防止が確認され、infliximabの最初の国内エビデンスとなった。

診断に必要な知識とは?　内科医が知っておくべきポイント　関節リウマチをどのようにして見分けるか? 岸本　暢将 103巻4号 , 2009年4月 , pp.632-635

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関節リウマチ(RA)を診断していく過程で、どのような症状に注目すべきか、個々の関節をどのように診察するべきか、以下の5段階に分けて解説する。(1)本当に関節痛をもつかどうかの見極め、(2)炎症性か非炎症性関節炎か、(3)単関節炎か、多関節炎か、(4)関節炎の分布はどうか、(5)関節炎の拡がりはどうか。これらポイントはRAのみならず、膠原病疾患を疑う患者全般に有効な情報であり、病歴身体診察の重要性を解説する。

診断に必要な知識とは?　内科医が知っておくべきポイント　疾患活動性と薬効評価に必要なDAS28とは? 齋藤　和義 , 田中　良哉 103巻4号 , 2009年4月 , pp.636-640

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disease activity score(DAS)28は、関節リウマチ(RA)の評価指標で、疾患活動性の絶対値が算出できる。DAS28-ESRが5.1を超えると疾患活動性が高い、3.2～5.1で中等度、3.2未満で低い、2.6未満で臨床的寛解と判定され、寛解基準である2.6未満が治療目標となる。DAS28の治療前後の差をもって、治療効果判定が可能である(good、moderate、no responseの3段階で評価)。DAS28には、骨破壊に関する因子が含まれていないので、別に評価する必要がある。

診断に必要な知識とは?　内科医が知っておくべきポイント　早期診断に必要な検査とは? 川上　純 , 玉井　慎美 , 川尻　真也 , 岩本　直樹 , 江口　勝美 103巻4号 , 2009年4月 , pp.641-644

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早期関節リウマチ(早期RA)は、診断未確定関節炎(undifferentiated arthritis:UA)から進展する。UAの経過は約1年でわかると報告され、早期RAに進展する症例に加えて、自然寛解症例も比較的多い。抗リウマチ治療を考えると、UAの中からの｢早期RA進展タイプ｣を予測し、かつ、これら症例への早期からの治療介入が重要となる。2008年米国リウマチ学会は、抗リウマチ薬(DMARDs)使用に関する勧告を発表し、その中では早期RAは罹病期間6ヵ月以内と定義された。本稿で述べるRAの早期診断(早期RA進展タイプのUAの特徴の抽出)は、overtreatmentとundertreatmentを回避するためにも重要である。

診断に必要な知識とは?　内科医が知っておくべきポイント　整形外科に依頼すべき病変と病態は? 亀田　秀人 103巻4号 , 2009年4月 , pp.645-648

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内科･整形外科を問わず、炎症の4徴に沿って関節所見を診察し、関節の大きさと個々の関節のADLへの影響を意識しながら、治療にあたる。内科から整形外科への依頼には、鑑別診断、関節局所への治療強化、機能再建、リハビリテーションがある。内科･整形外科間の診療依頼は、たがいに早めに行うよう必がける。内科と整形外科がそれぞれの専門性を生かした、補完しながら診療を進めることが、患者にとって最良の転帰につながる。

関節リウマチの治療薬の適応と禁忌、使い方　非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs) 田村　直人 103巻4号 , 2009年4月 , pp.649-653

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関節リウマチ(RA)治療において、非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)は疼痛緩和のための補助的な治療薬として用いられる。その効果は速効性であり、患者のADLおよびQOL改善のため有用である。消化管障害や腎障害などの副作用があるため、漫然と用いず、抗リウマチ薬(DMARDs)の効果が出現したら減量･中止を試みる。とくに消化性潰瘍は重篤となりうる副作用であり、高齢者や潰瘍の既往などの場合には、持続時間が短い薬剤を少量から用いる。シクロオキシゲナーゼ(COX)-2選択的阻害薬は消化管障害の発症率が少ないが、少量aspirin併用時には従来のNSAIDsと差がないとの報告があるため、リスクが高い患者においてはプロトンポンプ阻害薬(PPI)などの併用を検討する。

関節リウマチの治療薬の適応と禁忌、使い方　抗リウマチ薬(DMARDs) 中島　敦夫 103巻4号 , 2009年4月 , pp.655-659

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2008年、米国リウマチ学会から抗リウマチ薬(DMARDs)使用の新しいガイドラインが発表された。疾患活動性が低く、発症6ヵ月以内または6ヵ月以上で予後不良因子がなければ、methotrexate(MTX)をはじめとした非生物学的DMARDs単独療法が、6ヵ月以上で予後不良因子があれば、MTXを中心とした非生物学的DMARDs単独もしくは併用療法が、主に推奨されている。わが国のガイドラインではMTX、leflunomide、bucillamine、salazosulfapyridineが推奨度Aの非生物学的DMARDsとされているが、tacrolimusも非常に有効な非生物学的DMARDsである。非生物学的DMARDsは、ときに重篤な副作用を引き起こすため、使用にあたっては、その効果と副作用を熟知する必要がある。

関節リウマチの治療薬の適応と禁忌、使い方　副腎皮質ステロイド加藤　将 , 渥美　達也 103巻4号 , 2009年4月 , pp.660-663

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副腎皮質ステロイドは、関節リウマチ(RA)患者の日常生活動作を改善する。早期RAに対する副腎皮質ステロイドの関節破壊抑制効果が報告されている。RA患者に副腎皮質ステロイドを長期間投与すると、全身の多彩な副作用が引き起こされる。副腎皮質ステロイドの副作用として主なものは感染症、骨粗鬆症、消化管潰瘍、糖尿病、脂質異常症、白内障、緑内障である。副腎皮質ステロイドをを投与する際は、副作用への対策を十分に行う。抗リウマチ薬(DMARDs)を適切に使用し、副腎皮質ステロイドの投与を可能な限り少量、かつ短期間に抑えることが必要である。

関節リウマチの治療薬の適応と禁忌、使い方　TNF阻害療法施行ガイドライン山村　昌弘 103巻4号 , 2009年4月 , pp.664-668

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TNF阻害薬の適正使用を目的に、日本リウマチ学会より、国内外の臨床エビデンスをもとにしたTNF阻害療法施行ガイドラインが発行されている。ガイドラインには、TNF阻害療法の必要な患者を適切に選択し、副作用を回避および早期発見･治療することに必要な基本的事項が説明されている。TNF阻害薬の感染症、悪性腫瘍、妊婦･授乳などに対する影響については、今後さらなるデータの蓄積が必要で、厳重な監視を継続する必要がある。TNF阻害薬を使用する際には、ガイドラインを遵守することが推奨される。

関節リウマチの治療薬の適応と禁忌、使い方　IL-6阻害療法診療ガイドライン西本　憲弘 103巻4号 , 2009年4月 , pp.669-673

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tocilizumabは、遺伝子組換えヒト化抗ヒトインターロイキン(IL)-6受容体抗体であり、IL-6の作用を阻害する。関節リウマチ(RA)、全身型ならびに多関節型の若年性特発性関節炎(JIA)の治療薬として、世界に先駆けて2008年4月に承認された。臨床試験における安全性情報は限られており、現在、市販後全例調査が行われている。日本リウマチ学会では、tocilizumabの適正使用、副作用の予防･早期発見のための対策として、RAに対するtocilizumab使用ガイドラインを作成した。このガイドライン、ならびに添付文書におけるtocilizumabの適応と禁忌など、主な項目について解説する。

臓器合併症に対する対処法　呼吸器病変高瀬　薫 , 石ヶ坪　良明 103巻4号 , 2009年4月 , pp.675-679

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関節リウマチ(RA)に併発する呼吸器合併症は、主要な生命予後規定因子の一つであり、疾患自体が原因で生じる病変と、治療薬が直接の原因で生じる薬剤性肺障害や、治療薬による免疫抑制の結果として生じる感染症などの二次性病変に大別される。近年開発された炎症性サイトカインを治療標的とした生物学的製剤は、既存の抗リウマチ薬(DMARDs)抵抗性の患者にも関節破壊の進行を抑制するが、使用にあたっては感染症をはじめとする重篤な副作用への細心の注意が必要である。二次性病変の診断は、疾患自体との鑑別が困難なことも多く、臨床像･画像･検査所見などを総合的に判断することが重要である。

臓器合併症に対する対処法　血管病変難波　大夫 , 坂野　章吾 103巻4号 , 2009年4月 , pp.680-683

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リウマトイド血管炎は、進行した関節リウマチ(RA)患者にみられる重要な関節外病変の一つであり、全身動脈炎型から末梢動脈炎型まで幅広い臨床像を呈する病態には免疫複合体の関与が示唆され、血管炎性ニューロパチーや皮膚病変などを呈し、間質性肺炎など複数の関節外病変を伴う。診断プロセスには類似症状をきたしうる諸病態の鑑別と、罹患臓器の生検による組織診断が重要である。治療は抗リウマチ薬(DMARDs)による治療に加え、重症度に応じて副腎皮質ステロイドを主とし、免疫抑制薬、血漿交換などを併用し加療する。治療抵抗性の重症リウマトイド血管炎へのTNF阻害薬の有効性が示され、今後、治療におけるキードラッグになる可能性がある。

臓器合併症に対する対処法　腎病変中村　正 103巻4号 , 2009年4月 , pp.684-687

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関節リウマチ(RA)の腎病変は日常臨床上高頻度で、病理組織学的には膜性腎症、メサンギウム増殖性糸球体腎炎、AAアミロイドーシス、微小変化の順に多い。腎病変の原因として、薬剤性、AAアミロイドーシス、血管炎、Sjoegren症候群合併などがあげられるが、前二者がとくに重要である。日常臨床的に検尿を行い、異常の早期発見に努め、薬剤性であれば中止、AAアミロイドーシスであれば治療強化が必要である。

特殊な状態に対する配慮　高齢者杉原　毅彦 103巻4号 , 2009年4月 , pp.689-693

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高齢発症関節リウマチ(EORA)は、若年者と比較して、大関節からの発症例、急性発症例、リウマトイド因子陰性例が多い。リウマトイド因子陰性EORA、remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema(RS3PE)症候群、末梢関節炎を伴ったリウマチ性多発筋痛症は、初期には鑑別が困難なことがある。EORAにおいても、副腎皮質ステロイドを治療の中心に置かないで、有効な抗リウマチ薬(DMARDs)を積極的に使用する必要がある。EORAで、prednisolone(PSL)を6mg以上使用することや、日常生活動作を低下させることは、感染症のリスクを増大させる可能性がある。

特殊な状態に対する配慮　妊娠を希望する女性および妊婦村島　温子 103巻4号 , 2009年4月 , pp.694-697

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関節リウマチ(RA)の約3分の1は生殖年齢に発症しているので、｢妊娠｣は大変重要なテーマである。妊娠中は約3分の2のRA患者で改善を認めるが、産後は約3分の2で悪化を認める。妊娠･出産は、RAの長期予後にむしろよい効果を与えるのではないかという報告がある。RAの活動性ないしは非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の使用が患者の妊孕性に影響を与えている可能性がある。妊娠中の薬剤使用については、原則として添付文書や疫学研究結果に従うべきである。先天異常の自然発生率は2～3%であることを説明しておくことが、重要である。妊婦に薬剤を投与する場合には、催奇形性ばかりでなく、胎児毒性も考慮しなくてはいけない。乳汁中に薬剤が移行していても、母乳栄養との両立が可能な薬剤も少なくない。

特殊な状態に対する配慮　小児稲毛　康司 103巻4号 , 2009年4月 , pp.698-701

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若年性関節リウマチ(JRA)の病名が、若年性特発性関節炎(JIA)という病名に変わろうとしている。病型分類も、若年性関節リウマチの3病型から、若年性特発性関節炎の8病型に細分化した。治療内容も生物学的製剤の出現で、大きな変化がみられるようになった。しかし、従来の薬物療法を的確かつ確実に施行したうえでの、生物学的製剤の使用が原則である。小児期から長期にわたる生物学的製剤の使用は、予想もしなかった晩期の副作用出現も含めて、監視をしていく必要がある。

生物学的製剤による副作用　予防とリスクマネージメント　細菌性肺炎岩本　雅弘 103巻4号 , 2009年4月 , pp.702-704

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関節リウマチ((RA)患者に生物学的製剤を導入する際は、日本リウマチ学会作成のガイドラインを参考に、感染症のリスク評価を行う。細菌性肺炎発症を早期に発見する体制が重要である。十分な栄養･運動･睡眠などの基本的な生活習慣、ワクチン接種、手洗い･含嗽などの感染予防策を実行する。

生物学的製剤による副作用　予防とリスクマネージメント　結核高橋　裕樹 , 鈴木　知佐子 , 山本　元久 , 篠村　恭久 103巻4号 , 2009年4月 , pp.705-710

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結核菌を抑え込む重要なサイトカインはTNFαとインターフェロンγ(IFNγ)であり、TNF阻害薬などの生物学的製剤使用時にみられる結核のほとんどは、潜在性結核感染(LTBI)からの再活性化である。TNF阻害薬使用に伴う関節リウマチ(RA)患者の結核発症の相対リスクは、一般集団に比較し1.5～90.1倍、TNF阻害薬未使用のRA患者に比較し4.0～19.9倍と、きわめて高い。LTBI合併のRA患者に生物学的製剤を使用する場合、治療開始3週間前よりisoniazid(INH)内服を6～9ヵ月行うことで、結核発症の抑制が証明されている。LTBIのスクリーニングにはツベルクリン反応、病歴聴取、胸部X線に加え、IFNγアッセイも利用し、総合的に判断する。

生物学的製剤による副作用　予防とリスクマネージメント　ニューモシスチス肺炎駒野　有希子 , 針谷　正祥 103巻4号 , 2009年4月 , pp.711-714

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ニューモシスチス肺炎(PCP)は、TNF阻害薬投与下の関節リウマチ(RA)患者に生じうる日和見感染症である。infliximab(IFX)投与下においては、高齢･肺合併症･副腎皮質ステロイド投与が発症危険因子となり、IFX導入早期に生じる。PCPの予防と早期発見に対するモニタリングは、生物学的製剤を安全に使用するためのリスクマネージメントとして、きわめて重要である。

Window of opportunityとdrug-free remission 名和田　雅夫 , 齋藤　和義 , 田中　良哉 103巻4号 , 2009年4月 , pp.715-719

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関節リウマチ(RA)の治療は生物学的製剤の登場により、RAの治療目標を、(1)寛解導入･治癒、(2)関節破壊進行制御、(3)生命予後の改善、へと変化させた。RAの治療にはwindow of opportunityという概念があり、この時期における十分な治療は、関節破壊進行制御や寛解導入の可能性が非常に高くなると考えられている。一部のTNF阻害薬に限定されるが、寛解維持することによりTNF阻害薬の休薬、さらに、薬剤フリー寛解(drug-free remission)が可能となっている。

トピックス　薬剤性間質性肺炎土橋　浩章 103巻4号 , 2009年4月 , pp.720-724

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関節リウマチ(RA)治療中に間質性肺炎の合併を認めた場合、薬剤性の可能性を常に考慮しておく必要がある。さまざまなタイプの陰影を呈し発熱を認めることもあるため、急性または亜急性に発症する症例では、ニューモシスチス肺炎などの重篤な日和見感染症との鑑別に、とくに注意をしなければならない。薬剤の中止および副腎皮質ステロイド投与にて改善する症例が多いが、人工呼吸器管理を要する症例や死亡例もみられるため、早期診断、早期治療に努める。

トピックス　生物学的製剤は進行性多巣性白質脳症(PML)を誘発するか? 藤井　隆夫 , 岡本　洋子 , 小林　勝哉 , 井上　治久 , 高橋　良輔 , 三森　経世 103巻4号 , 2009年4月 , pp.725-728

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関節リウマチ(RA)における生物学的製剤の有効性は確立されたが、感染症には注意が必要である。JCウイルスの再活性化による進行性多巣性白質脳症(PML)は、全身性エリテマトーデス(SLE)、natalizumabや強力な免疫抑制療法を受けた患者において、複数の報告がある。頻度はきわめて少ないが、TNF阻害薬などの生物学的製剤を使用する際、PMLは留意すべき中枢神経感染症と考えられる。

トピックス　TNF阻害薬と悪性腫瘍中島　亜矢子 103巻4号 , 2009年4月 , pp.729-732

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関節リウマチ(RA)では、悪性腫瘍全体の発症頻度は一般全体と大差はないが、悪性リンパ腫、肺癌の発症頻度は高く、大腸癌の発症頻度は低い。RAでは、疾患活動性が高いほど悪性リンパ腫の発症リスクが高い。TNF阻害薬によりRAの疾患活動性が抑制されれば、悪性腫瘍や悪性リンパ腫の罹患が減少する可能性がある。一方、非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)使用の減少により、大腸癌の発症頻度が増加する懸念もある。悪性腫瘍再発に対するTNF阻害薬の影響は不明であるが、米国リウマチ学会は5年以内の血液リンパ系腫瘍の診断･治療を受けた場合は避けることが望ましい、と勧告している。

日常診療における治療薬の選択と使い方宮坂　信之 , 針谷　正祥 , 岡田　正人 , 鈴木　康夫 103巻4号 , 2009年4月 , pp.733-745

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内科医に役立つ皮膚科の知識　日常ありふれたウイルス性皮膚感染症松尾　光馬 103巻4号 , 2009年4月 , pp.747-754

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小児科診療に強くなる!知ってほしい診断のポイントとコツ　ウイルス感染症　発疹性疾患に強くなる舩越　康智 , 森内　浩幸 103巻4号 , 2009年4月 , pp.755-762

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小児科診療、とくに外来診療において、感染症はかなりの部分を占める。外来で遭遇する小児の感染症のほとんどはウイルス感染症である。原因ウイルスが特定されないことも多いが、一部に特徴的な皮疹と臨床経過を示すウイルス性発疹症が存在する。小児のウイルス性発疹症の多くは予後良好で自然軽快するので、必ずしも専門医への紹介は必要ない。一方で、まれではあるが重篤な合併症を引き起こすこともあり、代表的な合併症とその対応については把握しておく必要がある。まれにみられる重篤な合併症への適切な対応や、感染拡大防止の点からも正確な診断は重要である。麻疹･風疹･水痘などワクチンで予防可能な疾患は、できる限り予防するべきである。発疹を伴う小児の疾患はウイルス疾患以外にも溶連菌感染症、川崎病、薬疹、紫斑病などさまざまであるが、ここでは代表的なウイルス性発疹症を選んで解説する。

FDG-PET/CTを施行しえた副腎皮質癌の1例坂本　浩一 , 中　啓吾 , 山本　康久 103巻4号 , 2009年4月 , pp.763

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膀胱壁アミロイド腫瘍の1例近藤　武史 , 鹿股　直樹 , 日向　信之 103巻4号 , 2009年4月 , pp.764

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診療controversy　medical decision makingのために　糖尿病における血糖コントロールの指標として何が適切か

やはりHbA1cである富永　真琴 103巻4号 , 2009年4月 , pp.765-769

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HbA1c以外の指標である武井　泉 , 小田中　佳子 , 森谷　理恵 , 小川　健夫 103巻4号 , 2009年4月 , pp.770-774

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コンサルテーション･スキル　教育は不平等である、という話岩田　健太郎 103巻4号 , 2009年4月 , pp.775-779

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臨床ノート　症例から学ぶピットフォール　問診票が診断の手がかりとなった単純ヘルペス脳炎の1例服部　達哉 103巻4号 , 2009年4月 , pp.780-782

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Multiple lymphomatous polyposisを呈した回腸末端follicular lymphomaの1症例高橋　徹 , 松本　麗 , 築田　浩幸 , 吉本　満 , 中山　雅人 103巻4号 , 2009年4月 , pp.791-794

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66歳女。検診で便潜血陽性で、二次検査として下部消化管内視鏡検査を行ったところ、偶然、回腸末端に多発性の小ポリープが見つかった。生検にてfollicular lymphoma(FL)、gradeIと診断された。FDG-PET検査では、回腸末端部に集積の亢進を認めたが、上部消化管内視鏡、小腸造影、血液検査、骨髄検査に異常所見はなかった。完全切除可能と考えて回盲部切除術を行った。病変は回腸末端25cmの範囲に認められ、リンパ腫細胞は粘膜層だけでなく粘膜下層と局所リンパ節にも及んでおり、FL、gradeI、臨床病期IIEと診断した。術後はrituximab(週1回計4回)の投与を追加し、術後6ヵ月のFDG-PET検査で異常集積は認めず、その後2年間再発を認めていない。

中枢性塩類喪失症候群が出現した脳挫傷の1例菊井　祥二 , 西脇　知永 , 澤　信宏 103巻4号 , 2009年4月 , pp.795-797

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58歳男。転倒して左後頭部を強打した直後より頭痛と嘔吐が出現し、受傷後6日のCTで両側前頭葉の脳挫傷と診断された。入院時検査ではNaとClの軽度低下以外に異常所見はなく、頭部CT、MRIにて外傷性くも膜下出血はみられなかったため、安静と投薬で対応したが、頭痛、嘔気による摂食不良が続いた。入院5日目にはNaとClがさらに低下し、尿へのNa排泄過多を示したが、血清ADHは正常であり、中枢性塩類喪失症候群(CSWS)による低Na血症と考えて生理食塩水の持続点滴静注を開始したところ、頭痛、嘔気は改善した。臨床的に低Na血症と脳挫傷の症状の区別は困難であるが、脳挫傷ではCSWSが出現する可能性を念頭に置き、定期的に電解質をチェックする必要があると考えられた。

劇症型C群溶連菌感染症によるtoxic shock-like syndrome(TSLS)の1例荒木　正 , 板谷　英毅 , 山本　雅人 , 出川　敏行 103巻4号 , 2009年4月 , pp.798-802

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69歳男。数日前より、発熱、咳、下肢脱力が出現した。胃癌の手術歴があり、入院時の血液検査所見では著明な炎症反応上昇、肝、胆道系逸脱酵素上昇と急性腎不全を認め、代謝性アシドーシスを呈したが、胸部X線、心電図、心エコーに異常はなかった。抗生物質投与、大量補液とメイロン持続静注を行ったが、第2病日には敗血性ショック、播種性血管内凝固症候群、多臓器不全を併発し、ラテックス凝集反応キットでC群溶連菌が検出された。劇症型C群溶連菌感染症によるtoxic shock-like syndromeと診断してエンドトキシン吸着療法や持続的血液透析濾過等の集学的治療を行ったが、第3病日に死亡した。後日、Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilisが同定された。

甲状腺機能低下症で、その補充療法により下垂体腫大、両側卵巣腫大および低IGF-1血症が改善した1例小河　淳 , 井手　千晴 , 渡邉　聴正 , 坂井　義之 , 平松　真祐 103巻4号 , 2009年4月 , pp.803-807

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18歳女。下垂体腫大の精査目的で受診した。過多月経にて婦人科を受診した際、両側卵巣腫大と著明な甲状腺機能低下症を指摘されたが、自覚症状はなく、入院時のコルチゾールの日内リズムは正常であった。精査にてIGF-1は低値を示し、下垂体MRIでは視交叉圧排を伴う下垂体腫大を認め、甲状腺エコーでは甲状腺の全体的な萎縮と内部エコーレベルの不均一な低下がみられた。甲状腺機能低下症に伴う下垂体過形成を考えて、甲状腺ホルモン補充療法を開始したところ、甲状腺機能の正常化とともに卵巣と下垂体の腫大が縮小し、月経の正常化とIGF-1の上昇を認めた。現在もチラージンS 50μg/日で経過観察中である。

低Na血症を呈しながら診断が遅れた副腎不全の1例河原　利夫 , 寺島　健志 , 坪内　英樹 , 飯田　宗穂 , 尾山　光一 , 松下　栄紀 103巻4号 , 2009年4月 , pp.808-811

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77歳女、嘔気、食欲不振を主訴とした。約1ヵ月前より食欲不振が続き、骨折による入院中も改善なく、徐々に意識障害が出現した。血液検査では希釈性の低Na血症を呈し、血清cortisol正常より、バソプレッシン分泌異常症と診断して治療を開始したが、食欲低下と低Na血症は改善せず、ホルモン再検査にて副腎不全を認めた。下垂体負荷試験の結果、GH･TSHは下垂体性、副腎系については視床下部性の障害を疑う所見であり、頭部MRI検査では下垂体茎の腫大や偏位は認めず、empty sellaであった。hydrocortisone補充後、嘔気は消失し、低Na血症の再発もないが、副腎不全は続いている。臨床経過から副腎不全が疑われる症例では、ストレス除去後にcortisol再検査、尿中cortisol定量や負荷検査を積極的に行うべきと思われた。

下垂体性TSH単独分泌不全症を合併した1型糖尿病の1例村脇　あゆみ , 飯田　啓二 , 高橋　裕 , 坂口　一彦 , 春日　雅人 103巻4号 , 2009年4月 , pp.812-815

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20歳女、低血糖を主訴とした。15歳時に1型糖尿病と診断され、インスリンが開始されたが、低血糖発作はインスリンの追加打ちが原因であり、追加打ちの中止とインスリンの変更にて消退した。また、19歳時に無月経にて受診した際、中枢性甲状腺機能低下症を指摘され、レボチロキシン補充にてFT4は正常化したが、無月経は続いており、エコーでは甲状腺の萎縮を認めた。下垂体MRIでは明らかな異常所見はなく、負荷試験ではTSHの基礎値低値と著明な低反応を認めるものの、他の下垂体前葉ホルモンの基礎値と反応は正常であったため、TSH単独欠損症と診断した。無月経に対してはプロゲステロン製剤投与にて消退出血を認め、視床下部性無月経と診断した。本症例は1型糖尿病とTSH単独分泌不全、視床下部性無月経を併発した稀な症例であった。

甲状腺機能亢進症の再治療中に有痛性筋攣縮と血清クレアチニンキナーゼの上昇を認めた1例阿部　崇 , 太田　茂 , 中川　淳 , 古家　大祐 103巻4号 , 2009年4月 , pp.817-820

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37歳女。咽頭痛で受診した際、眼球突出、頻脈、手指振戦、多汗、体重減少を認めた。16歳時にバセドウ病の診断で1.5年間の内服加療を行い、23歳時の血液検査で甲状腺機能の正常化が確認されていたが、初診時の検査所見と超音波所見よりバセドウ病と診断した。thiamazole(MMI)30mg/day内服を開始したが、約2ヵ月後より初回治療時にはみられなかった有痛性筋攣縮と血清クレアチニンキナーゼ(CPK)の上昇を認めたため、MMIを中止したところ、有痛性筋攣縮は2週間で改善、4週間で消失した。propylthiouracil内服を開始して2ヵ月経過した現在、筋攣縮やCPKの再上昇は認めていない。

食道狭窄症状がbetamethasoneにより著明に改善した進行食道癌川崎　彩子 , 斎藤　真理 , 長谷川　修 , 太田　光泰 103巻4号 , 2009年4月 , pp.821-824

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60歳男。発熱、咽頭つかえ感を主訴とした。胸部X線写真で右肺野に液体貯留像を認め、精査の結果、食道癌(squamouos cell carcinoma)T4N4M0Stage IVaとその穿孔による膿胸と診断した。手術不能として膿胸の治療と中心静脈栄養管理を行ったが、その後、食道狭窄症状(唾液貯留)の進行と腫瘍熱、高カルシウム血症を認めたため、betamethasone 2mgの静注を開始したところ、食道通過障害や高カルシウム血症は改善して経口摂取と自宅療養が可能となった。しかし、効果は2ヵ月程度であり、その後はbetamethasoneを増量しても症状は改善せず、腫瘍の増大、敗血症、高カルシウム血症のコントロール不良から全身状態の悪化が進行し死亡した。