小児内科 53巻4号 (2021年4月発行)

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特集　実践-小児の輸液

小児における体液生理の特徴三浦　健一郎 , 服部　元史 53巻4号 , 2021年4月 , pp.449-452

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＜Key Points＞(1)体重に占める体液量の割合は、出生時には約75%で、1歳ごろに約60%となり、以後思春期までほぼ一定である。(2)新生児･乳児の体表面積あたりのGFRは成人より小さい。(3)成熟新生児の尿希釈能は成人と同等であり、塩類を保持する機能は保たれているが、早産児では塩類を喪失しやすい。(4)小児は成人より体重あたりの必要水分量が多く、乳児では尿濃縮力が低いため、水分を喪失しやすく、脱水に傾きやすい。

体液量の評価郭　義胤 53巻4号 , 2021年4月 , pp.453-457

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＜Key Points＞(1)体液が分布する分画、とくに細胞外液量は年齢によって大きく異なっている。(2)乳児の脱水の重症度判定5/10/15の法則は年長児では3/6/9の法則でなければ脱水の程度を過小評価する危険がある。(3)体液量評価のgold standardは体重変化だが病前体重が測定されていないことが多い。(4)各種の徴候や検査値をもとに脱水の重症度を推測して治療計画を立案しなければならないことが多い。(5)ネフローゼ症候群ではTBWは増加しているが循環血漿量は低下し血管内は脱水状態という病態も珍しくない。

投与水分量と電解質量の考え方梶保　祐子 53巻4号 , 2021年4月 , pp.458-460

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＜Key Points＞(1)維持輸液では、Holliday-Segarの式を参考に投与水分量を決定する。(2)医原性低Na血症のリスクを認識する。(3)維持輸液では低張液の使用を避け、等張液またはそれに準じた輸液を使用する。(4)個々の病態により必要水分量や電解質量は異なる。

経静脈輸液の目的･適応灘　大志 , 亀井　宏一 53巻4号 , 2021年4月 , pp.461-464

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＜Key Points＞(1)輸液療法の目的は、体液喪失などがある場合の不足分を補う補充輸液と、体液バランスを維持するための維持輸液に大別される。(2)輸液を処方するときは、｢水分の補充｣、｢電解質の是正｣、｢栄養素の補充｣の3つの目的に分けて考えるとよい。(3)輸液療法はごく一般的な日常的医療行為であるが、輸液療法にも合併症があり、その適応をよく考え、そのほかの代替治療手段(経口補水療法など)が利用可能か考える必要がある。(4)輸液療法による治療が画一的にならないよう、個々の患者について輸液療法の目的と適応を意識して診療することが望ましい。

輸液時に必要な評価･検査仲川　真由 53巻4号 , 2021年4月 , pp.465-468

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＜Key Points＞(1)初期急速輸液を行う場合、急速輸液により悪化する病態がないかを確認し、脱水であることをまず診断する。(2)輸液開始前には必ず電解質測定を含めた血液検査、尿検査を行うべきである。(3)主に水-Naバランス、Kバランス、酸塩基平衡について評価し、適切な輸液療法を行う。

輸液開始後のモニタリング松村　英樹 , 芦田　明 53巻4号 , 2021年4月 , pp.469-473

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＜Key Points＞(1)輸液療法開始時の処方内容の計算は、概算に過ぎず、治療の出発点に過ぎない。輸液の処方だけでなく、輸液開始後の患者のモニタリング、それに応じた治療方針の修正もセットとして治療を考える(2)患者の病態は時々刻々変化するので、モニタリングは輸液療法を施行中は継続して行う。(3)非浸透圧性ADH分泌刺激は、日常診療で頻繁に遭遇する病態であり、ADH分泌状態には常に注意を払わなければならない。等張液を投与しても低ナトリウム血症が増悪しうるdesalination現象も知っておく。(4)尿中電解質濃度は、RAA系およびADH分泌の状態を推測でき、しかも経時的に測定することができる、輸液開始後のモニタリングに有益で重要な検査である。

輸液製剤の特徴と適応　アルブミン製剤濱田　陸 , 幡谷　浩史 53巻4号 , 2021年4月 , pp.475-480

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＜Key Points＞(1)アルブミン製剤には｢等張製剤(4.4%および5%製剤)｣と｢高張製剤(20%および25%製剤)｣があり、前者は循環血液量減少性ショックや重症熱傷などで循環血漿量の補充に、後者は低タンパク血症に伴う腹水や肺水腫の治療に用いられる。(2)アルブミン製剤の使用により予後の改善が明確に示されているのは肝硬変に伴う種々の病態のみである。(3)アルブミン製剤の使用が不適切となる病態(栄養補給目的、頭部外傷後の初期輸液など)を把握しておく必要がある。(4)血清アルブミン値での投与目標はなく、あくまでも低アルブミン血症に伴う症状の重症度と病態からアルブミン製剤使用の判断を行う。

輸液製剤の特徴と適応　末梢静脈用輸液製剤について千葉　幸英 53巻4号 , 2021年4月 , pp.481-486

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＜Key Points＞(1)末梢静脈輸液製剤を使用する際には、細胞外液、細胞内液のどこの補充を目的として使用するのかを十分に勘案し、病態に即したものを選択する。(2)輸液中は適切なモニタリングを行い、電解質異常の有無、体液バランスに常に留意する。(3)PPNを行う場合にはあくまで栄養補給の補助として捉え、常に経腸栄養法の可否を評価し、状況によっては中心静脈栄養への移行を躊躇してはならない。

輸液製剤の特徴と適応　中心静脈栄養用輸液製剤中村　恵美 , 天江　新太郎 53巻4号 , 2021年4月 , pp.487-490

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＜Key Points＞(1)中心静脈栄養用輸液製剤の基本組成は、糖、電解質、アミノ酸、ビタミン、微量元素である。(2)ENが不能または不十分と判断すれば、新生児は生後1日以内、乳児以上は5～7日以内にPNを開始する。(3)小児ではNPC/N比を200以上に設定する。(4)キット製剤使用時はビタミン･微量元素不足に注意する。

輸液製剤の特徴と適応　微量元素･ビタミン製剤永田　公二 53巻4号 , 2021年4月 , pp.491-498

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＜Key Points＞(1)中心静脈栄養施行中の患児には、微量栄養素(微量元素･ビタミン)の連日投与が推奨されており、別々に投与されることが望ましい。(2)微量栄養素(微量元素･ビタミン)の投与を考慮する際には、その欠乏症や過剰症に関して習熟しておかなくてはならない。(3)わが国では、小児用の複合微量元素製剤･総合ビタミン製剤はないため、年齢･侵襲･病態に応じた投与量を考慮しなければならない。(4)わが国で販売されている複合微量元素製剤に通常含有されるのは、鉄(Fe)、マンガン(Mn)、亜鉛(Zn)、銅(Cu)、ヨウ素(I)である。最近、セレン(Se)製剤が商品化された。

輸液製剤の特徴と適応　輸液製剤混合時の注意点名徳　倫明 53巻4号 , 2021年4月 , pp.499-504

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＜Key Points＞(1)注射剤配合変化の要因は、物理的要因と化学的要因に分類される。配合変化は注射剤の混合だけではなく側管投与の薬剤も考慮しなければならない。(2)配合変化の予測には、経時変化やpH変化を調べた直接法、pH依存性配合変化をpH変動スケールから予測する間接法がある。(3)セフトリアキソンナトリウム注とカルシウム含有製剤は同時に投与してはいけない。(4)脂肪乳剤は各種輸液製剤との混合を避ける。中心静脈ラインの側管からの投与は可能であるが、ほかの治療薬を輸液製剤へ混合するまたは側管で投与する場合、脂肪乳剤との同時投与を避ける。

輸液製剤の特徴と適応　経口補水液十河　剛 53巻4号 , 2021年4月 , pp.505-508

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＜Key Points＞(1)急性胃腸炎では嘔吐や下痢が始まったら、速やかに自宅で経口補水液を与える。(2)急性胃腸炎症例に経口補水液を与える場合には、最初は5分ごとに5mLずつ与える。(3)熱中症の予防、治療にも経口補水液は利用することができる。

デバイスと手技　デバイスの選択絹巻　暁子 53巻4号 , 2021年4月 , pp.509-511

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＜Key Points＞(1)末梢静脈路に適さない薬剤を使用する場合や、長期の使用期間が見込まれる場合には中心静脈路を選択する。(2)短期間の中心静脈路使用に際しては、カテーテル関連血流感染の合併リスクを考慮し、非トンネル型カテーテルより末梢穿刺による中心静脈カテーテルを選択することが増えている。(3)長期間の中心静脈路使用に際しては、1～2年程度の期間であれば皮下トンネル式カテーテル、それ以上の期間や在宅管理が見込まれる場合には皮下埋没型ポートを選択する。

デバイスと手技　末梢静脈路確保赤松　智久 53巻4号 , 2021年4月 , pp.512-515

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＜Key Points＞(1)小児における末梢静脈路は、患児の年齢や活動性に応じて、穿刺部位や固定方法を変える必要がある。(2)末梢静脈路確保に伴う抑制と疼痛は、患児に大きなストレスを与えるため、二度失敗した際は、処置者の交代を行う。(3)いかなる状況下でも、必ず、末梢静脈路を確保できるよう、普段からの研鑽が必要である。

デバイスと手技　中心静脈カテーテル古橋　七海 , 山口　隆介 , 世川　修 53巻4号 , 2021年4月 , pp.516-519

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＜Key Points＞(1)CVC挿入には複数のデバイスがあり、症例と目的に応じて適切に選択する。(2)リアルタイム法による超音波ガイド下穿刺、X線透視下での手技が推奨されている。(3)小児は血管壁が薄く、ガイドワイヤーによる損傷を起こしやすい。(4)研修医のみでのCVC挿入は行わず、必ず上級医の指導のもとで手技を行う。

デバイスと手技　PICC 岡本　健太郎 , 伊藤　佳史 53巻4号 , 2021年4月 , pp.520-523

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＜Key Points＞(1)PICCは日常の血管穿刺の負担が大きい小児において非常に有用である。(2)挿入に際し重篤な合併症が起きにくい。(3)安全で確実な挿入には超音波診断装置と透視を用いるのがよい。

各病態における輸液の考え方　脱水症杉本　圭相 53巻4号 , 2021年4月 , pp.524-528

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＜Key Points＞(1)軽症から中等症までの脱水症では、ORTが推奨される。(2)脱水症のIVTにおける急速初期輸液、維持輸液は原則として、細胞外液型溶液(生理食塩水)を用いる。(3)医原性低ナトリウム血症に注意し、画一的な輸液療法は行わないようにする。

各病態における輸液の考え方　Hypovolemic shock 金子　一成 53巻4号 , 2021年4月 , pp.529-533

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＜Key Points＞(1)血圧低下はショックの必要条件ではない。ABCDEアプローチに従って代償性ショックか非代償性ショック(低血圧性ショック)かを速やかに判断する。(2)ショックは原因により、循環血液量減少性ショック、心原性ショック、血液分布異常性ショックに分類されるが、小児では重症脱水による循環血液量減少性ショックが多い。(3)重症脱水を示唆する所見は、(1)毛細血管再充満時間2秒以上、(2)全身状態の悪さ(意識レベルの低下、末梢冷感)、(3)涙の欠如、および(4)粘膜の乾燥である。(4)ショックの小児への初期対応で重要なことは、迅速に酸素投与と初期輸液を開始することである。(5)血圧が保たれていても、ショックと判断したら、速やかに生食やリンゲル液などの細胞外液型輸液製剤を20mL/kgの量で5～20分かけてボーラス投与する。

各病態における輸液の考え方　敗血症性ショックの輸液川野邊　宥 , 川崎　達也 53巻4号 , 2021年4月 , pp.534-537

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＜Key Points＞(1)小児敗血症患者における輸液に関しては確固たるエビデンスが不足しているが、現段階では下記のように輸液を行うことがよいと考えられる。(2)投与量、投与速度は、急速輸液(10～20mL/kgずつ)を15～20分で行い、最初の1時間で40～60mL/kgの輸液を上限の目安とする。(3)心拍数･血圧･意識状態･尿量などをモニタリングすると同時に、頻呼吸･肝腫大の増悪の有無を評価し、過剰輸液を避ける。(4)輸液の種類は、バッファーを含む晶質液(乳酸加リンゲル液など)が望ましい。

各病態における輸液の考え方　熱傷神薗　淳司 53巻4号 , 2021年4月 , pp.538-543

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＜Key Points＞(1)TBSA10%以上の熱傷患者は、熱傷治療を専門とする医療機関への搬送を考慮すべきである。(2)乳酸リンゲル液による輸液療法を体重と熱傷面積に基づいて蘇生治療の一環として開始する。(3)呼吸循環動態モニタリングと時間尿量により1時間ごとの評価と輸液量の調整が求められる。(4)アルブミン製剤や高用量アスコルビン酸の併用も見据えた合併症予防に努める。(5)致死的敗血症性ショックの予防には、徹底した創部の監視モニタリングが不可欠である。

各病態における輸液の考え方　電解質異常　低Na血症、高Na血症安達　恵利子 , 鹿島田　健一 53巻4号 , 2021年4月 , pp.545-550

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＜Key Points＞(1)血清Na値の変化は、総体液量の変化に連動する。(2)低浸透圧性低Na血症では、細胞外液量の評価が鑑別に重要である。(3)重症低Na血症の場合は原因にかかわらず、高張食塩水を用いた十分な補正を優先する。(4)高Na血症の治療では、循環不全の改善と、Na補正による脳浮腫の予防が大切である。(5)補正中は頻回に尿中･血液中の電解質評価を行う。

各病態における輸液の考え方　電解質異常　低K血症、高K血症蜂屋　瑠見 53巻4号 , 2021年4月 , pp.551-554

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＜Key Points＞(1)症候性または重症の低K血症、高K血症は到命的となりうるため、診断評価よりも緊急的治療が優先され、継続的な心電図モニタリングが必要である。(2)低K血症の緊急的治療は、K製剤の点滴静注を行う。1時間あたり･体重1kgあたり0.5mEq/kg/時(最大20mEq/時)をこえない速度で、必ずK濃度40mEq/L以下に希釈する。その後、低K血症の根本的な病因の特定に重点をおいた評価を行う。(3)高K血症の緊急的治療は、心筋細胞の興奮抑制(Ca製剤投与)、細胞内へのK移行促進(インスリン、β刺激薬、重炭酸Na)がある。その後、高K血症の根本的な病因の特定に重点をおいた評価や、K体外排泄療法(利尿薬、イオン交換樹脂、透析)を行う。

各病態における輸液の考え方　電解質異常　低Ca血症、高Ca血症窪田　拓生 53巻4号 , 2021年4月 , pp.555-560

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＜Key Points＞(1)血清Caは、主に副甲状腺ホルモンと活性型ビタミンDによって制御されている。(2)血清Ca値異常を認めた場合、血清リン、副甲状腺ホルモンなどを測定し、原因疾患を同定する。(3)低Ca血症･高Ca血症の治療法は、急性期と慢性期に分けられる。

各病態における輸液の考え方　電解質異常　低P血症長谷川　高誠 53巻4号 , 2021年4月 , pp.561-565

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＜Key Points＞(1)血中リン濃度の異常は小腸、骨、腎臓での動態を総合的に考える。(2)血中リン濃度はPTH、FGF23、活性型ビタミンDの影響を受ける。(3)輸液で加療すべき低リン血症は症候性である重度なもの、重度となることが予想される病態に限られる。

各病態における輸液の考え方　循環器疾患　急性心不全増谷　聡 53巻4号 , 2021年4月 , pp.569-573

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＜Key Points＞(1)急性心不全では、心不全の基礎疾患を把握する。(2)専門施設へ搬送･コンサルト、適切な呼吸サポートをする。(3)負荷を適切に管理する。前負荷の不足も過剰もよくない。(4)モニタリングを行い、効果判定をこまめに反復し、治療を調節する。(5)血行動態評価に基づいて、強心薬や血管拡張薬の使用･補助循環などの是非を判断する。

各病態における輸液の考え方　循環器疾患　慢性心不全平田　陽一郎 53巻4号 , 2021年4月 , pp.574-577

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＜Key Points＞(1)小児の慢性心不全は成人と異なり、単なる心ポンプ不全でないことが多い。(2)ていねいな問診、慎重な身体診察、頻回のうっ血の評価などが重要である。(3)とくに肺血流減少性疾患においては、十分量の輸液負荷が必要な場合があり、注意が必要である。

各病態における輸液の考え方　腎疾患　ネフローゼ症候群櫻谷　浩志 , 大友　義之 53巻4号 , 2021年4月 , pp.578-583

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＜Key Points＞(1)ネフローゼ症候群で積極的に輸液療法を行うことは少ないが浮腫などの管理に薬物療法が必要となる。(2)浮腫の機序としてunderfilling仮説とoverfilling仮説の2つがあり治療も相反するため、治療前の正確な体液評価が必要である。(3)病態評価前のアルブミン製剤･利尿薬の安易な使用は避けなければならない。

各病態における輸液の考え方　腎疾患　急性腎障害宮野　洋希 , 遠藤　周 53巻4号 , 2021年4月 , pp.584-587

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＜Key Points＞(1)AKIの診断はpRIFLE、KDIGO基準を用い、早期に原因精査、治療につなげることが重要である(2)AKIの原因は腎前性、腎性、腎後性に分類し、それぞれの病態に応じ、体液過剰にならないように輸液療法をすることが重要である。(3)AKIの輸液療法は体液バランスを評価しつつ、血液浄化療法を常に念頭におく必要がある。

各病態における輸液の考え方　腎疾患　慢性腎臓病藤丸　季可 53巻4号 , 2021年4月 , pp.588-592

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＜Key Points＞(1)慢性腎臓病(CKD)に対する輸液療法の目的は、腎機能の保持と、体液量･電解質･酸塩基平衡および栄養の是正である。(2)小児CKDの診断には、血清クレアチニン値の異常を認識することが大切である。(3)原疾患、腎障害の程度、透析の状態などを考慮して輸液量･輸液組成を決める。

各病態における輸液の考え方　内分泌･代謝疾患　糖尿病性ケトアシドーシス峯　佑介 , 浦上　達彦 53巻4号 , 2021年4月 , pp.593-598

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＜Key Points＞(1)DKAはいかに早く診断し治療を開始するかが重症化予防のカギとなる。(2)DKAの死因の60～90%は脳浮腫であり、急激な血管内の浸透圧変化に起因した脳浮腫を起こさないよう、血糖降下速度に注意を払いながら治療を進めることが重要となる。(3)心電図異常を起こさないように電解質濃度を測定しながら、電解質の補正を行う必要がある。(4)DKA再発の予防のためには患者教育を行う必要がある。

各病態における輸液の考え方　内分泌･代謝疾患　急性副腎不全天野　直子 53巻4号 , 2021年4月 , pp.599-602

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＜Key Points＞(1)急性副腎不全とは、ストレス時に体内の糖質コルチコイドが相対的に不足することにより、血圧低下や循環不全をきたしうる緊急的な状態を指す(2)副腎皮質機能低下症を有する患者で、嘔気･嘔吐･腹痛･活気不良(全身状態不良)がある場合には、急性副腎不全を疑う。(3)重症の急性副腎不全では、ヒドロコルチゾン50～100mg/m2をボーラス投与後、ヒドロコルチゾン50～100mg/m2/日を24時間で持続静注する。

各病態における輸液の考え方　内分泌･代謝疾患　尿崩症伊藤　純子 53巻4号 , 2021年4月 , pp.603-607

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＜Key Points＞(1)高Na血症にもかかわらず低張尿がみられる場合には尿崩症を疑う。(2)尿崩症に対する輸液は、尿崩症に対する治療と並行して、血中Naをモニターしつつ慎重に行う。(3)水とNaのIN/OUTバランスを把握したうえで輸液計画を立てる。(4)意識障害や口渇中枢障害があって自由飲水ができないときはとくに危険である。

各病態における輸液の考え方　神経疾患　急性脳症庄野　健太 , 永渕　弘之 53巻4号 , 2021年4月 , pp.609-611

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＜Key Points＞(1)まずは急性期の対応を行い、呼吸、循環状態を整える必要がある。(2)二次性脳障害を避けるには、脳灌流量の維持(CPP維持)と頭蓋内圧亢進症の抑制(ICP抑制)が治療の目的となる。(3)高張食塩水を使用し、血清浸透圧を高めることでICP抑制をはかる。(4)高浸透圧利尿薬でもICPを下げる効果はあるが、循環血液量の減少に注意が必要である。

各病態における輸液の考え方　神経疾患　神経性やせ症北島　翼 , 作田　亮一 53巻4号 , 2021年4月 , pp.612-617

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＜Key Points＞(1)やせのあるANの子どもは、小児科医が身体面からサポートする。(2)やせや嘔吐などによる身体的な重症度を把握して再栄養を開始する。(3)輸液を開始する際には、見通しや目的を明確に患児へ伝える必要がある。(4)再栄養時、輸液は補助的に使用し、経口または経管で再栄養を行うのが基本である。(5)再栄養症候群に注意して密にモニタリングを行い、慎重かつ速やかに栄養を増量する。

各病態における輸液の考え方　消化器疾患　急性胃腸炎安田　亮輔 , 坂口　廣高 , 水落　建輝 53巻4号 , 2021年4月 , pp.618-621

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＜Key Points＞(1)初期診療において脱水の程度の評価が重要である。(2)急性胃腸炎では等張性･低張性脱水となることが多い。(3)低張性･高張性脱水いずれでも初期輸液は等張液(生理食塩水･乳酸リンゲルなど)で開始することが奨められる。

各病態における輸液の考え方　消化器疾患　腸管不全関連肝障害曹　英樹 53巻4号 , 2021年4月 , pp.622-625

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＜Key Points＞(1)腸管不全患者では生命を維持するために長期にわたる静脈栄養が必須であり、その合併症である腸管不全関連肝障害(IFALD)の対策がきわめて重要である。(2)IFALDを予防するために、できるかぎり経腸栄養を併用する。(3)間欠的に静脈栄養を行うcyclic PNを導入する。(4)適正な組成、適正な量の静脈栄養を行うことに留意する。とくに過剰栄養に注意を要する。(5)IFALDの予防と治療にω3系脂肪乳剤の投与効果が期待されている。

各病態における輸液の考え方　消化器疾患　急性肝不全近藤　宏樹 53巻4号 , 2021年4月 , pp.626-631

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＜Key Points＞(1)急性肝不全では、肝再生の限界の前に脳の不可逆的変化が訪れるため、この不可逆的中枢神経障害へ進行させないことが最優先の目標である。(2)急性肝不全が疑われた場合、ただちに小児肝臓医、集中治療医、移植外科医、小児神経医との緊密な連携を開始する。(3)人工肝補助療法を行いつつ、原因検索、肝予備能と肝性昏睡の程度をモニタリング、劇症化予知を行い、必要と判断されれば迅速に移植施設に転送する。

各病態における輸液の考え方　新生児岡橋　彩 , 森岡　一朗 53巻4号 , 2021年4月 , pp.632-637

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＜Key Points＞(1)新生児は体内水分量が多く、そのうち細胞外液の比率が高い。生理的体重減少を適正に得るように輸液管理を行う。(2)皮膚や腎機能が未熟であり、不感蒸泄や尿での水分排泄量を考慮する。(3)日齢や疾患、インアウトバランスなどの情報を整理し、輸液の量と組成を精緻に計画する。(4)新生児低血糖のリスクのある児には血糖モニタリングを積極的に行い、原因検索とともに症状の有無にかかわらず治療介入する。

各病態における輸液の考え方　新生児　早産児飛彈　麻里子 53巻4号 , 2021年4月 , pp.638-643

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＜Key Points＞(1)早産児の輸液はモニタリングが大切。とくに状態が刻々と変化する急性期は、水分出納、血糖値、電解質の評価を6～8時間ごとを目安に行う。(2)早産児では組織の未熟性があるため、確実なライン確保が大切。臍静脈カテーテル、末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル使用中もライン留置部位周囲の観察を注意深く行う。(3)使用経験の少ない薬剤(および組み合わせ)使用時は、配合変化の可能性について確認する。(4)不足するものを補うだけでなく、成長を支持する積極的な栄養計画の一部として輸液療法を実施する。

各病態における輸液の考え方　新生児　晩期循環不全内山　温 53巻4号 , 2021年4月 , pp.644-647

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＜Key Points＞(1)血液検査所見から輸液組成を決定する。(2)胸部X線と超音波検査所見から水分投与量を決定する。(3)輸液療法開始後は可能なかぎり早急にヒドロコルチゾンを静注する。(4)継時的に循環動態を評価して輸液組成と水分投与量を適宜調整する。

各病態における輸液の考え方　外科疾患　術前輸液高見澤　滋 53巻4号 , 2021年4月 , pp.650-654

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＜Key Points＞(1)小児の維持輸液ではグルコース、塩化カリウム含有1/2生理食塩液(Na 77mEq/L、Cl 97mEq/L、K 20mEq/L、5%グルコース)が推奨されている。(2)予定手術患者では術前の輸液療法に代わる方法として経口補液療法が行われている。(3)術前の経口補液に用いられる高濃度炭水化物含有飲料は、術後インスリン感受性の維持、免疫力強化に有用である。(4)先天性横隔膜ヘルニアの術前輸液管理では肺血圧を上回る体血圧を維持するために積極的に輸液負荷を行う。

各病態における輸液の考え方　外科疾患　手術中の輸液管理坪井　ちづ , 大井　まゆ 53巻4号 , 2021年4月 , pp.655-658

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＜Key Points＞(1)術中輸液の目的は、体内の恒常性を維持することである。(2)周術期の輸液製剤は等張液が推奨されている。(3)小児の術中輸液に関するエビデンスは乏しいため、症例ごとの輸液管理が必要である。

各病態における輸液の考え方　外科疾患　腸閉塞時(腸管持続吸引時)の輸液管理小池　勇樹 , 内田　恵一 , 佐藤　友紀 , 長野　由佳 , 松下　航平 , 井上　幹大 , 問山　裕二 53巻4号 , 2021年4月 , pp.659-662

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＜Key Points＞(1)腸閉塞の保存的治療では、本来消化管から再吸収されるはずの消化液が、経鼻胃管やロングチューブによる腸管内容の減圧療法によって大量に喪失するため、脱水状態のさらなる増悪や重度の電解質異常を起こす。(2)小腸における腸閉塞では、消化液は細胞外液に類似した組成をしており、HCO3-を多く含み、その喪失により代謝性アシドーシスとなるため、アルカリ成分を含むリンゲル液の投与を考慮する。(3)上部消化管の閉塞による嘔吐や経鼻胃管を用いた腸管内容減圧中では、主に胃液(HCl)の喪失により、代謝性アルカローシスに傾きやすく、アルカリ成分を含まない生理食塩水の投与を考慮する。(4)腸閉塞では、大量輸液による肺水腫発症に注意が必要なだけでなく、低Na血症に対する急激な補正は、橋中心脱髄症候群発症のリスクがあるため、欠乏量の半量補正(half correct)を意識する。

合併症とその対策:輸液に伴う合併症　医原性低Na血症横谷　進 53巻4号 , 2021年4月 , pp.663-667

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＜Key Points＞(1)低張液を用いた小児の維持輸液は1950年代に確立され、世界的に広く用いられてきた。(2)入院中の小児の維持輸液中に起こる低Na血症が1990年代から注目されてきた。(3)維持輸液に等張液を用いると低Na血症のリスクが低減できる。(4)米国小児科学会などでは小児の維持輸液に等張液の使用を推奨している。(5)小児医療における輸液療法の点検が求められるとともに、未解決の課題への取り組みが望まれる。

合併症とその対策:輸液に伴う合併症　浸透圧性脱髄症候群大田　敏之 , 郷田　聡 53巻4号 , 2021年4月 , pp.668-672

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＜Key Points＞Oyaらの症例の経過図(図2)を参照しながらまとめを示す。(1)ODSは、慢性の低Na血症の治療が規定よりも速い補正速度で行われた2～6日後にさまざまな神経症状を呈する疾患である(図2の(2)、(3))。(2)ODS予防のためには、補正速度は8～12mEq/L/24時間未満にすべきである。(3)補正速度が速すぎた場合には、予防的に5%糖液とデスモプレシンの投与で速やかに低Na血症に再導入する。(4)ODSを発症した後にも、治療目的で同様の再導入を試みる(図2の(4))。確立した治療法はまだない。

合併症とその対策:輸液に伴う合併症　ヘパリン起因性血小板減少症加藤　元博 53巻4号 , 2021年4月 , pp.673-676

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＜Key Points＞(1)ヘパリン起因性血小板減少症は、ヘパリンにより血小板が活性化され血小板減少をきたす。(2)血小板第4因子とヘパリンの複合体に対する抗体が病態の中心である。(3)血小板の活性化と凝集による血栓塞栓が生じる。(4)ヘパリンを中止し、アルガトロバンによる抗血栓療法を検討する。

合併症とその対策:輸液に伴う合併症　血管外漏出工藤　恭子 53巻4号 , 2021年4月 , pp.677-682

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＜Key Points＞(1)血管外漏出により皮膚障害を起こしやすい薬剤を知っておく。(2)刺入部を観察しやすいよう、透明なフィルムで固定する。(3)皮膚変化を生じた際は、湿潤環境で保護する。(4)皮膚びらんや壊死は、直後ではなく1～2週以上経過して露呈する。

合併症とその対策:デバイス関連の合併症　中心静脈カテーテル挿入時に伴う合併症とその対策産本　陽平 , 石丸　哲也 53巻4号 , 2021年4月 , pp.683-686

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＜Key Points＞(1)中心静脈カテーテル挿入は穿刺前の準備から始まっており、prescan、体位の固定や物品の確認などを十分に行っておく。(2)超音波を使用したreal-time approachは有用な手段であるが、視野外での針の動きに注意を要する。(3)普段と違う抵抗、違和感を感じた際は手を止め、別の血管を選択することも合併症を予防するために重要である。

合併症とその対策:デバイス関連の合併症　カテーテル関連血流感染症と感染防止対策清水　彰彦 53巻4号 , 2021年4月 , pp.687-691

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＜Key Points＞(1)CRBSIは、血流感染(菌血症)であるので、CRBSIを疑うとき、必ず血液培養を採取する。(2)カテーテル挿入部が正常にみえても、CRBSIは否定してはいけない。(3)血培陰性化を確認した日を第1日目として、ガイドラインに準拠した抗菌薬投与期間を守る。(4)カテーテル温存が難しい菌の場合、速やかに抜去することが望ましい。

症例

著明な脳浮腫と出血性脳梗塞を生じた糖尿病性ケトアシドーシスの1小児例堀江　貞志 , 種市　尋宙 , 齊藤　悠 , 和田　拓也 , 倉本　崇 , 田中　朋美 , 足立　雄一 53巻4号 , 2021年4月 , pp.694-699

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7歳女児。腹痛、意識障害を主訴に近医へ受診後、二次救急病院へ救急搬送されたが、意識障害が増悪したため当院へ転院搬送された。血液･尿検査より1型糖尿病と診断され、頭部CT所見より重症の糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)に著明な脳浮腫と出血性脳梗塞の合併を認めた。そこで、抗脳浮腫治療をはじめ血糖コントロールなどの全身管理が行われた。その結果、バイタルサインは安定し、患児は第76病日にリハビリ病院へ転院となった。目下、転院1年経過で経口摂取、介助歩行が可能である。

インフリキシマブを投与した川崎病のアンゴラ人乳児例源川　結 , 中村　隆広 , 三澤　正弘 53巻4号 , 2021年4月 , pp.700-704

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生後4ヵ月、男児。発熱と哺乳不良を主訴に受診し、精査の結果、川崎病と診断された。両親ともにアンゴラ人で、日本語･英語での理解が不十分であり、タブレット型リアル通訳を用いて症状や治療に対する同意を得た。大量免疫グロブリン療法を1st、2nd lineで行うも、CRPは陰性化せず、冠動脈病変の急激な進行、肝細胞逸脱酵素の上昇も認めたため、3rd lineとしてインフリキシマブが投与された。その結果、良好に経過するも、第19病日より左冠動脈の中等度瘤と血小板増多が認められたことから、クロピドグレルの投与を開始し、第24病日に軽快退院できた。発症から1年経過現在、後遺症なく発育は正常である。

特徴的な画像検査所見を呈した三心房心の2例親谷　佳佑 , 名和　智裕 , 澤田　まどか , 高室　基樹 53巻4号 , 2021年4月 , pp.705-709

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症例1(4歳女児)。前医にて繰り返す肺炎のフォロー中、心雑音を契機に三心房心と診断され、当院へ転院となった。症例2(2歳女児)。健診にて心雑音を指摘され、前医にて三心房心と診断され、当院へ紹介となった。両症例とも胸部単純X線、胸部CTでは上肺野の肺うっ血、下肺野の肺水腫や無気肺を認め、経胸壁心臓超音波検査にてLucas-Schmidt分類IAの三心房心と診断された。いずれも手術を行うことで、術後は肺うっ血の改善に伴い無気肺や浸潤影も改善した。

基本情報

小児内科
53巻4号
(2021年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-6305 東京医学社

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