産婦人科の実際 73巻11号 (2024年11月発行)

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特集　フローチャートでわかる婦人科外来診療パーフェクトブック

企画者のことば桑原　慶充 73巻11号 , 2024年11月

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婦人科外来診療は，多岐にわたる症候や疾患を扱うため，最新の医療情報に基づいたup to dateな診療を実践することは容易ではありません。産婦人科診療ガイドライン―婦人科外来編は，CQ＆Answer形式で構成され，専門家のコンセンサスに基づいた信頼性の高い指針です。しかし，症候や疾患ごとの記載が少なく，図表も限られているため，診療中に効率的に情報を得るのは容易ではありません。

Ⅰ　症候からの鑑別診断

扉 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1105-1105

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1．不正性器出血中村　名律子 , 甲賀　かをり 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1106-1110

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わが国において，不正性器出血，不正子宮出血，不正出血など，複数の用語が混在して使用されており，定義が統一されていない。一般的に，月経以外の性器出血が不正性器出血とよばれてきたが，性成熟期女性においては，過多月経や月経周期異常も含めた異常子宮出血（abnormal uterine bleeding；AUB）という概念が産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2023にも掲載され，少しずつ浸透してきている。

2．原発性無月経堤　治 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1111-1117

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思春期前期において身体的発育と性腺機能の活性化が平行して進み，身長・体重とも急激な増加を示す。この背景には視床下部に対する性ステロイド抑制閾値の上昇があり，微量の性ステロイドでは抑制がかからずゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone；GnRH）およびゴナドトロピンの産生，分泌が増加する。その結果として，卵巣のホルモン分泌が活発化する^1）。この過程において10歳前後で乳房の発育，11歳前後で陰毛の発生が始まり，現代ではおよそ12歳で月経が初来する。

3．続発性無月経能瀬　さやか 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1118-1123

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妊娠中，産褥，閉経後などの生理的無月経を除き，これまであった月経が3カ月以上停止した状態は，続発性無月経と定義される^1）。続発性無月経の原因は表1のように，障害の部位により視床下部性，下垂体性，卵巣性，子宮性に分類されるが^2），実際の診療においては原因が特定されないケースもある。

4．頻発月経，希発月経梶原　健 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1124-1128

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月経とは約1カ月の間隔で自発的に起こり，限られた日数で自然に止まる子宮内膜からの周期的出血と定義される。正常の月経周期数の日数は25～39日，その変動は±6日以内とされている。月経周期が短縮し24日以内で発来する月経を頻発月経という。一方，月経の頻度が異常に少なく月経周期が39日以上3カ月以内のものを希発月経と定義している^1）。なお，国際産婦人科連合（International Federation of Gynecology and Obstetrics；FIGO）では24日未満を頻発月経と定義している^2）。

5．過多月経，月経困難症中山　毅 , 古川　琢麻 , 角田　真貴 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1129-1134

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月経の出血量が異常に多いもの，ふつう150ml以上と定義される^1）。しかし，臨床的には患者の訴えで判断されることが多いため，経血量はそれほど厳密でない。その結果として貧血に陥っているかどうか確認する。多くは子宮筋腫，腺筋症などの器質的疾患を併発することが多いが，まれに子宮頸癌や体癌を併発することもあるので注意をしたい。ほかにも黄体機能不全や排卵障害がベースにあることや，血液疾患などの内科的疾患を認めることもある^2）3）。産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2023に基づく診療手順を図1で示す^4）（CQの詳細については，ガイドラインを参照していただきたい）。

6．月経前の精神的・身体的症状小川　真里子 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1135-1140

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月経前症候群（premenstrual syndrome；PMS）は，「月経前3～10日間の黄体後期に発症する多種多様な精神的あるいは身体的症状で，月経発来とともに減弱あるいは消失するもの」と定義されている^1）。PMSは，主に月経開始前のホルモン変動に起因し，その症状としては，身体的症状（下腹部膨満感，疲労感，腰痛，頭痛，浮腫，乳房緊満感など）と，精神症状（気分の変動，易怒性，抑うつ気分など）が知られている。一方，月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder；PMDD）は，月経前に著しい精神症状を示すものを指す。PMDDの診断基準は，米国精神科学会によるDSM-5-TRに掲載され，抑うつ症群の一病態，すなわち精神疾患として定義されている^2）。

7．不妊症大木　麻喜 , 吉野　修 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1141-1147

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不妊症とは，生殖年齢の男女が妊娠を希望し，ある一定期間，避妊することなく通常の性交を継続的に行っているにもかかわらず，妊娠の成立をみない場合を指すとされ，また，その一定期間については1年〔アメリカ生殖医学会（The American Society for Reproductive Medicine；ASRM）では35歳以上は6カ月間〕というのが一般的であり，なお妊娠のために医学的介入が必要な場合はその期間を問わない，とされている^1）。

8．不育症市川　智子 , 桑原　慶充 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1148-1155

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「妊娠は成立するが，流産や死産を2回以上繰り返す状態」を不育症という。わが国における調査では，2回以上の連続した流産を経験する率は4.2％，3回以上は0.88％と報告されている^1）。流死産は連続している必要はなく，すでに生児がいる場合でも不育症に含める。

9．帯下異常露木　香 , 大須賀　拓真 , 江川　美保 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1156-1160

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帯下は，① 外陰の皮脂腺・汗腺・バルトリン腺・スキーン腺からの分泌液，② 腟壁からの漏出液，③ 腟や子宮頸管からの剝離細胞や頸管粘液，④ 子宮内膜や卵管からの分泌液，⑤ 感染している微生物とその産生物より構成される。

10．下腹部痛柴田　綾子 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1161-1167

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下腹部痛には急性と慢性（3カ月以上続くもの）があり，本稿では急性の下腹部痛を中心に解説する。日本の診断群分類（Diagnosis Procedure Combination；DPC）データ研究による急性腹症の女性入院患者において，約23％が婦人科疾患であった^1）（図1）。婦人科疾患での腹痛の原因には，① 妊娠に関連するもの（異所性妊娠，流産，卵巣過剰刺激症候群），② 妊娠に関連しないもの（卵巣囊腫茎捻転，卵巣出血，子宮内膜症性囊胞の破裂，子宮筋腫変性，子宮筋腫捻転，月経困難症，骨盤内炎症性疾患，子宮留膿症）などが挙げられる^2）。各疾患に関しては他稿を参照していただきたい。

11．性交痛石田　健太郎 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1168-1175

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性交痛は性交前，性交中，もしくは性交後に発症あるいは増悪する外陰部や腟内，骨盤の疼痛を指す。統計によってかなりばらつきがあるものの10～20％の女性が性交痛に悩んでいるとされているが，個人で抱え込みやすい症状であることを考えると実際にはより多くの女性が症状を有している可能性がある^1）～3）。性交痛は患者の自己肯定感や人間関係に多大な影響を与え，その結果QOLを著しく損なわせる可能性があるため適切な介入が求められるが^4），その一方で原因は患者個人の解剖学的特徴，炎症性疾患，感染症，外傷，内分泌疾患，社会心理的要因など多岐にわたるため，診断と治療は容易ではない。

12．女性の排尿障害と下部尿路症状（FLUTS）中田　真木 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1176-1183

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用語《排尿障害》は，尿を膀胱から排出する機能が低下し不十分になることを指す。排尿障害の臨床像は，排尿後の残尿や弱々しい尿流，途切れ途切れの排出などである。流出路（＝膀胱頸部と尿道）の通過抵抗に対して，排尿筋（＝膀胱体部の平滑筋）や腹圧が尿を排出する能力が相対的に低いときに起こる。

13．女性下部尿路症状（FLUTS）―頻尿，尿失禁加藤　稚佳子 , 鍬田　知子 , 柏原　宏美 , 竹山　政美 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1184-1193

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わが国での高齢化に伴い，婦人科診療においても年々患者は高齢化している。中高年女性の多数が下部尿路症状（lower urinary tract symptom；LUTS）を呈しており，婦人科診療中に相談をされる機会が今後増加すると思われる。国際禁制学会（International Continence Society；ICS）は下部尿路症状を蓄尿症状，排尿症状，排尿後症状の3種類に分類し，さらに蓄尿症状を昼間頻尿，夜間頻尿，尿意切迫感，尿失禁に分類している^1）。本稿では蓄尿症状について述べる。

14．外陰部掻痒・発疹金井　誠 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1194-1200

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外陰部の掻痒と発疹は，いずれかまたは両方を主訴として産婦人科の外来で日常的に診療する症状である。外陰，腟の局所的な炎症に起因することが多いが，全身性の病変に起因することもある。原因となる疾患は様々であるが，代表的な疾患については熟知しておくことが望ましい。

15．外陰痛・腫脹笹川　寿之 , 高倉　正博 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1201-1205

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外陰痛・腫脹の原因と考えられるものは様々であるが，一般的な婦人科疾患であれば，問診で年齢，経過，部位，痛みの程度などから病変は推定できる（図1，2）。さらに，痛みや腫脹（腫瘤）が局所に限定するか広範囲か，掻痒感を伴うのかどうかも重要な情報である。これらの問診後，視診によって病変の性状を観察する。性に関する情報も重要である。性経験があるかないか，経験がある場合にはこの1年以内に相手が変ったかどうか，最後に接触した時期がいつかについて数カ月前までさかのぼって聞く必要がある。

16．のぼせ，異常発汗，動悸篠原　康一 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1206-1208

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のぼせ（ホットフラッシュ）・異常発汗・動悸は，多くの更年期女性が経験する最も女性ホルモンの低下と関連が深い症状であることがよく知られている。通常上半身あるいは顔面において，「（下から）血がのぼるような感じ」「カーッと熱くなる」といったようなイメージである。このような症状は，昼間活動している時間内に認められるものとなんとなく考えられているが，実際には昼夜を問わず認められる。

17．肩こり，腰痛，関節痛安達　将隆 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1209-1218

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女性ホルモン（エストロゲン）は，骨や靱帯などの構成成分であるコラーゲンの生成・保持に関与する。そのため，女性ホルモンがゆらぎ，減少し始める更年期には，肩こり，腰痛，関節痛などの運動器症状が出現しやすくなる。さらに，更年期は，骨密度の低下をはじめ，新陳代謝の低下による肥満傾向なども相まって，特に腰痛や膝関節痛が悪化する傾向にある。

18．易疲労感，イライラ，不安，抑うつ安井　敏之 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1219-1226

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女性の一生のなかで，易疲労感，イライラ，不安，抑うつといった精神神経症状は，ホルモンの変化と関連して月経前や月経中，産褥期，更年期の時期にみられることが多い。ここでは，周閉経期を中心として述べる。

Ⅱ　感染症

扉 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1227-1227

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19．性器ヘルペス宮﨑　博章 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1228-1233

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性器ヘルペスは，単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus；HSV）1型（HSV-1）または2型（HSV-2）によって引き起こされる性感染症である。性器やその周辺に水疱や潰瘍ができるのが特徴である。HSV-1の多くは口唇や顔面に，HSV-2の多くは性器に症状をきたす。わが国では，性器ヘルペスの年間患者数は男性22,000人，女性52,000人と推定され，HSV-1によるものが70％とされる^1）。

20．性器クラミジア感染症野口　靖之 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1234-1238

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性器クラミジア感染症は，国内外において最も罹患者の多い性感染症である。国内における定点あたりの報告数は，ニューキノロン系，マクロライド系抗菌薬の普及により2003年以降減少傾向にあったが，2016年から増加を認める（図1）。特に，2019年以降はコロナ禍の行動制限下においても増加傾向が継続している。また，国内罹患者の年齢分布は，男女ともに20歳台にピークを認め，罹患者の大部分が妊娠を控えた性的活動の盛んな若年者である（図2）。

21．淋菌感染症藤原　道久 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1239-1244

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淋菌感染症は淋菌（Neisseria gonorrhoeae）を病原菌とする疾患で，古くから知られた性感染症（sexually transmitted infection；STI）の1つである。淋菌は好気性グラム陰性の双球菌でありナイセリア属に分類される。乾燥や温度変化などに対して抵抗力が弱い細菌であり，クラミジアトラコマティス（Chlamydia trachomatis）とともに性感染症の主な病原体である。

22．尖圭コンジローマ川名　敬 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1245-1249

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尖圭コンジローマは，日本国内で年間約4万人（女性は約2万人）が罹患する性感染症であり，同じHPV関連疾患の子宮頸癌の2倍以上の罹患者がいる。治療には免疫賦活薬であるイミキモド5％クリームがある。これはHPV感染症としての尖圭コンジローマの病態から生まれてきた治療法である。さらに，性感染症のなかで唯一ワクチンによって予防できる性感染症であり，HPVワクチンが普及している海外では，尖圭コンジローマは “過去の性感染症” になりつつある。本稿では，尖圭コンジローマの病態生理としてHPV感染の本態を詳説し，その理論に基づくHPVワクチンによる感染予防にも触れる。

23．梅毒太田　創 , 山田　秀人 , 菊池　航紀 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1250-1259

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梅毒はTreponema pallidum（TP）が血行性・リンパ行性に全身へ広がる性感染症で，あらゆる臓器に急性・慢性の炎症を惹起して多彩な病変をつくるため，他疾患との鑑別に苦慮する^1）。梅毒は治癒状態の陳旧性梅毒と要治療の活動性梅毒（潜伏梅毒を含む）とに大別されるが，TPへの中和抗体は産生されず再感染するため，両者の鑑別は慎重に行う。

24．骨盤内炎症性疾患（PID）―子宮付属器炎を含む加藤　育民 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1260-1265

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骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease；PID）は，子宮内膜炎，子宮留膿腫，付属器炎，卵管卵巣膿瘍，骨盤腹膜炎などの子宮頸管より上部の生殖器に発生する炎症性疾患の総称である^1）～5）。多彩な感染経路を有し，腹膜刺激症状による腹痛・発熱症状を主体とする感染性疾患である。診断確定のために，下腹部痛・発熱・炎症反応上昇・膿瘍など原因となる病原体の検出と，必要に応じ画像所見を行う。主な治療は，原因となる病原体に基づいた抗菌剤の投与を行う。初期症状としては，軽度から中等度の下腹部痛で，片側の痛みを認める。不規則な性器出血や感染により悪臭を伴う帯下などが認められ，性交時や排尿時に痛みを感じることもある。また，典型的な症状が揃わず無症状のこともある。重症化すると，腹部全体に圧痛を伴う激しい痛みが生じことも多い。発熱，吐き気，嘔吐を伴い，帯下は黄緑色で膿状になることもあり，敗血症性ショックにも注意が必要である。卵管周囲の感染の場合は，卵管が閉塞を起こすこともあり，液体貯留・卵管腫脹が出現し，下腹部に圧迫感や慢性的な痛みを感じることもある。感染が長期にわたり卵管に持続している場合は，卵管または卵巣にできた膿が骨盤腔に流れ出し，腹膜炎が起こることもある。

25．慢性子宮内膜炎山本　皇之祐 , 木村　文則 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1266-1270

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慢性子宮内膜炎（chronic endometritis；CE）は，主に細菌の存在による軽微かつ持続的な炎症が子宮内膜で起こっている状態である。長らく無菌状態と考えられていた子宮内腔であるが，次世代シーケンサーの発展により，子宮内腔にも細菌が存在することが明らかとなった。子宮や卵管など，女性の上部生殖器は特定の細菌叢を有しており，これが子宮内膜細胞と局所免疫系の両方の機能を調節していると考えられる。CEはこの機構が破綻し，子宮内に病原微生物が存続することで，免疫学的応答が持続的に起こっている状態であるといえる。臨床的には，無症状であるか，非特異的な症状（骨盤痛や軽度の子宮出血など）がみられることがある。このように症状が比較的乏しいこと，臨床的な意義が長らく見出されていなかったこと，さらに診断には子宮内膜組織が必要で，その採取には患者に負担がかかることから軽視されていたが，近年，着床障害や妊娠予後との関連が示唆されており，生殖医療分野を中心に注目されている^1）。

Ⅲ　腫瘍

扉 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1271-1271

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26．子宮内膜症谷口　文紀 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1272-1277

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子宮内膜症は，疼痛と不妊という2大主徴により女性のQOLを害し，女性活躍と少子化が問題となる現代社会に重大な影響を及ぼす。本症は，生殖年齢女性のおよそ10％に発生するとされる。近年，罹患率増加が指摘されており，その原因として，ライフスタイルの変化による月経回数の増加や，画像診断技術や腹腔鏡の発達による診断精度の向上が寄与している。しかしながら，医療機関を受診していない潜在的患者が多いことから，正確な罹患率を把握することは難しい。疼痛を訴える患者に対しては，ホルモン療法と腹腔鏡手術を駆使して卵巣機能の温存を図りながら，個々のライフステージに応じた治療を施す。子宮内膜症合併不妊患者に対して，画一的な治療方針を示すことは難しいが，常に生殖補助医療（assisted reproductive technology；ART）への移行を考慮して，手術を行う場合には，年齢，手術侵襲による妊孕性低下，不妊治療歴などに配慮する。悪性転化，早産や前置胎盤などの産科合併症等との関連についても注目されており，慎重な対応を要する。

27．子宮腺筋症森　泰輔 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1278-1281

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子宮腺筋症患者は増えている。画像診断法の進歩だけでなく，近年の晩産化・少子化・出産年齢の高齢化もその増加に寄与している。比較的若年の段階で診断されることも少なくなく，その取り扱いに苦慮する症例が増えている。強い疼痛，月経過多，不妊とその症状は多彩であり，患者個々の治療目的に応じた治療選択が求められる。

28．子宮筋腫石川　博士 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1282-1289

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子宮平滑筋から発生する良性腫瘍で生殖年齢期女性に好発し，主な症状は過多月経と鉄欠乏性貧血である。初経前にみつかることはまれで，しばしば多発し，卵巣から分泌されるエストロゲンとプロゲステロンにより増大する^1）。閉経，ゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin releasing hormone；GnRH）アナログ製剤の投与，卵巣摘出による外科的閉経により縮小する^2）。

29．子宮内膜増殖症太田　剛 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1290-1295

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子宮内膜増殖症は上皮細胞の細胞異型の有無により，子宮内膜増殖症と子宮内膜異型増殖症の2つに分けられる。WHO分類第4版（2014年）では，子宮内膜異型増殖症の同義語として類内膜上皮内腫瘍（endometrioid intraepithelial neoplasia；EIN）が併記されることになった。EINの診断基準は ① 構造（腺管領域が間質の面積を上回る），② 細胞形態（良性の背景腺管と細胞の所見が異なる），③ 大きさ（異型腺管領域の径が1mmを超える），④ 良性病変の除外，⑤ 癌の除外のすべてを満たすものとされている^1）。

30．子宮内膜ポリープ齊藤　寿一郎 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1296-1301

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子宮内膜の腺組織，間質組織，血管の増殖によって限局的に子宮内腔に突出する隆起性，結節性の病変である。エストロゲン依存性に発生して黄体機能不全との関連も考えられる^1）。初経前に診断されることはまれである。これは子宮内膜のエストロゲン刺激がその発生に重要な役割を果たしていることを示唆している^2）。リスク因子には加齢，肥満，高血圧，タモキシフェンクエン酸塩内服などがある^3）。

31．卵巣腫瘍田畑　潤哉 , 矢内　原臨 , 岡本　愛光 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1302-1306

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卵巣腫瘍は，その名のとおり卵巣に発生する腫瘍の総称であるが，極めて多種の組織型を呈する。わが国では，「卵巣腫瘍・卵管癌・腹膜癌取扱い規約病理編第2版」において，卵巣，卵管，腹膜の腫瘍は，臨床病理学的に1つにまとめて取り扱われている^1）。これは，2020年に刊行された世界保健機関（WHO）による女性生殖器腫瘍分類第5版に準拠したものである。卵巣腫瘍の各組織型は上皮性腫瘍，精索間質性腫瘍，胚細胞腫瘍に大別され，さらに良悪性に準じて良性，境界悪性，悪性に区分される。卵巣腫瘍のうち約10％は悪性腫瘍であるが，卵巣悪性腫瘍の約90％は上皮性であり，うち約15％は遺伝性乳癌卵巣癌を含む遺伝性腫瘍と報告されている。悪性卵巣腫瘍の進行期分類は，手術進行期分類としてFIGO進行期分類（2014）が，病理学的TNM分類としてUICC第8版が用いられている。悪性卵巣腫瘍は約半数がⅢ・Ⅳ期の進行癌で発見され，女性性器悪性腫瘍のなかでは最も死亡数が多い。

32．出血性黄体囊胞，卵巣出血國富　千智 , 西井　修 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1307-1310

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卵巣出血は急性腹症を呈する婦人科救急疾患の1つである。急性腹症の定義^1）を急激に発症した腹痛のなかで緊急手術を含む迅速な対応を要する腹部疾患群とした場合，卵巣出血は急性腹症の原因としてはそれほど頻度が多くはない^2）。発症年齢は生殖年齢全般にわたる。症状としては急性の下腹部痛が主であり，悪心，嘔吐，下痢を伴う場合もある。出血量が多くなると血圧が低下し，ショック状態をきたす場合もある。原因としては外因性，内因性，特発性に大きく分けられる（表1）^3）。外因性ではART治療などの採卵や内膜症や悪性腫瘍などの卵巣への波及による出血が挙げられる。内因性としては，抗凝固薬の服用など全身性の血液凝固異常が挙げられる。特発性は正常と思われる月経周期での止血機構の破綻によるもので，大きく卵胞出血と出血性黄体囊胞からの出血がある。卵胞出血は排卵時に卵巣表層部分の破綻部からの出血である。出血性黄体囊胞は，排卵時に生じた血液が黄体内に貯留して血腫を形成したもので，新生血管の増生により出血をきたしやすい状態である。性交渉などのなんらかの原因によって出血性黄体囊胞内の血管が破綻すると，卵巣外へ大量出血をきたす。卵巣出血の原因で最も多いのが出血性黄体囊胞からの出血であり，腹腔内への出血は卵胞出血より多くなる。黄体は排卵後1週間程度で最も大きくなるため，月経1週間前の時期が好発である。また左卵巣は直腸，S状結腸が緩衝するため右側のほうが卵巣出血の頻度が高い（60～80％）^4）5）。臨床的に重要な鑑別疾患としては異所性妊娠が挙げられる。

33．バルトリン腺囊胞梁　善光 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1311-1316

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バルトリン腺囊胞（bartholin duct cyst）・膿瘍（bartholin gland abscess）は，全女性の2～3％が生涯に罹患する比較的頻度の高い疾患である^1）。原因は分泌導管の閉塞であり，通常は無症状であるが，ひとたび感染を起こすと激烈な痛みを呈する。このため，ときによっては緊急での治療を要する場合がある。一般的に性的にアクティブな女性に多く発症する傾向にあり，好発年齢は20～30歳台である。

34．婦人科がん検診城戸　絵里奈 , 榎本　隆之 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1317-1323

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がん検診とは，がんの早期発見と死亡率減少を目的に無症状の健康な人に検査を行い，がんの疑いのある者を精密検査や治療に，疑いのない者を次回の検診に導く事業である。がん検診は大きく分けて対策型検診と任意型検診がある^1）2）。対策型検診は公共的な予防対策として対象集団全体の死亡率減少を目的に実施するものを指し，健康増進法に基づいて市町村が行う住民検診が該当し，受診対象者に等しく受診機会があることが基本となる。任意型検診は個人の死亡リスクを下げることを目的として行うもので，医療機関・検診機関などの提供者の方針や利益を優先して医療サービスが提供される。いずれのがん検診でも無症状者を対象としており，すでに症状のある人や，診療の対象となる人は対象としていない。本稿では対策型検診について述べる。

35．婦人科がん予防・治療天神林　友梨 , 佐藤　豊実 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1324-1332

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子宮頸部由来の悪性腫瘍であり，ヒトパピローマウイルス（human papillomavirus；HPV）関連と非関連のものがある。組織型は，扁平上皮癌73％，腺癌21％である^1）。初期では症状はなく，検診で偶然発見されるか，不正出血，帯下異常などで受診し発見される。進行すると，尿管狭窄や閉鎖による腎後性腎不全，尿道浸潤による尿閉，腫瘍からの大量性器出血で発見されることもある。転移・再発様式は術後の腟断端再発や，リンパ行性あるいは血行性が多く，播種は比較的少ない。20歳台から発症し，30歳台後半にピークがある。年間10,000人が罹患し3,000人が死亡する（2022年）。HPVワクチン接種が進んでいる諸外国では，子宮頸部異形成だけでなく子宮頸癌の減少が報告されている。HPVワクチン接種による一次予防と検診による二次予防がともに重要であり，前癌病変である異形成の時点での適切な管理と治療が予防となる。

36．婦人科がん術後フォロー田中　京子 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1333-1337

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本稿では婦人科がん（子宮頸癌，子宮体癌，卵巣癌）に対する術後フォローと合併症の治療について述べる。

37．家族性腫瘍，遺伝性腫瘍中井　英勝 , 松村　謙臣 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1338-1345

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がんの発生には遺伝要因と環境要因が関与し，ある家系に集積して特定のがんが発症する場合，原因にかかわらず家族性腫瘍と診断する。家族性腫瘍の多くは，原因となる遺伝子の生殖細胞系列における病的バリアントが関係しており，このような腫瘍を遺伝性腫瘍と診断する。遺伝性腫瘍は全がんの10％程度に認められ，家系内に同じがんの集積がみられ，若年発症，多発がん，重複がんを特徴とする^1）。

Ⅳ　生殖・内分泌

扉 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1347-1347

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38．月経周期の調節法江夏　亜希子 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1348-1353

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女性の社会進出とともに，生涯に経験する妊娠・出産の回数が減少し，月経回数は増加している。女性にとって月経は，月経痛や過多月経などの月経随伴症状に悩む場合は特に煩わしいものであることは否めない。それが受験やスポーツの大会，旅行，結婚式，出張など大切なイベントに重なることを避けたいと思うのは当然のことであろう。月経が重ならないよう祈り，もし重なってしまえば鎮痛薬などの対症療法に頼るしかなかった時代は過去のものとなり，現代はホルモン療法の選択肢が増え，安全性も高まってきている。われわれ産婦人科医にとって，ホルモン療法を駆使し，月経にまつわる苦痛から女性たちを解放することは責務である。

39．早発卵巣不全河村　和弘 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1354-1360

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早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency；POI）は40歳未満で閉経に至り，不妊や更年期症状を呈する疾患である。血中卵胞刺激ホルモン（follicle stimulating hormone；FSH）および黄体形成ホルモン（luteinizing hormone；LH）濃度は高値となり，血中エストロゲン濃度は低値または測定感度以下となる。国際的な診断基準はまだないが，一般的には4カ月以上の無月経，2回以上の測定でFSH 10 mIU/ml以上としている場合が多い。POIは全女性の100人に1人に自然発生し，まれな疾患ではない^1）。原因としては，染色体・遺伝子異常，自己免疫異常，医原性などが知られているが，原因不明のものも多い（図1）^2）3）。染色体・遺伝子異常としては，ターナー症候群や脆弱X症候群のキャリアが知られており，医原性としては，生殖毒性を示す抗がん薬や放射線療法，卵巣手術などが挙げられる^4）。約50％は原因が不明であるが，遺伝子改変マウスの知見や患者の詳細な遺伝子解析に基づく症例報告から，その多くが遺伝子レベルでの異常が原因となっていると推測されている。

40．高プロラクチン血症佐伯　信一朗 , 柴原　浩章 , 塩谷　雅英 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1361-1369

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プロラクチン（prolactin；PRL）は主に下垂体前葉のプロラクチン分泌細胞で産生される。他に子宮筋層，黄体期後期の子宮内膜や妊娠中の脱落膜からも産生される。プロラクチンは乳腺の発達，乳汁分泌，黄体機能の調節，精子形成，性行動への関与，体液浸透圧の調整，免疫機能の調節など多彩な生理作用を有するホルモンであり，産生・分泌は主に視床下部からのドパミンで制御されている。プロラクチンの異常産生を引き起こす原因としては，腫瘍性が最も多く，次に視床下部-下垂体ドパミン作動性経路の薬理学的または病理学的な遮断によるものである。これらは，ときに同一病態性である（図1）^1）。病因にかかわらず，女性では性欲減退および不妊症，月経不順または無月経，一方男性では勃起不全および性腺刺激ホルモン分泌低下症などの症状をきたす。高プロラクチン血症を介した性ステロイド作用の減弱は，性機能の低下のみならず骨量減少を惹起する。高プロラクチン血症の女性では脊椎骨密度が約25％減少し，プロラクチンレベルが正常化しても必ずしも骨密度は回復しないことが報告されている^2）。高プロラクチン血症患者1,607人の解析では，計算上の平均有病率は男性で10万人あたり約10人，女性で10万人あたり約30人と女性の平均有病率は男性の3倍である。また，25～34歳の女性の有病率がピークとされている^3）。

41．排卵障害，多囊胞性卵巣症候群根井　ひとみ , 飯塚　円香 , 北原　慈和 , 岩瀬　明 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1370-1376

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排卵障害は，視床下部-下垂体-性腺系の機能異常によって生じる。若年女性の約11％に認められ^1），不妊原因の約15～25％を占めるとされている^2）。月経異常，子宮体癌，耐糖能異常等の健康リスクの原因にもなりうるため，挙児希望の有無にかかわらず，適切な管理が求められる。

42．黄体機能不全田村　功 , 杉野　法広 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1377-1381

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黄体機能不全とは，黄体からのエストロゲンとプロゲステロンの分泌不全により，子宮内膜の分泌性変化が完全に起こらないものと定義されている。その原因としては，① 高プロラクチン（prolactin；PRL）血症による黄体形成ホルモン（luteinizing hormone；LH）分泌低下や，② 卵胞発育不全に伴う黄体形成不全などが考えられている^1）。しかし，実際には黄体からのホルモン分泌に異常がなくても子宮内膜の変化に異常がある場合もある。よって，子宮内膜の異常も含めて黄体機能不全を取り扱っているのが現状である。したがって，黄体機能不全とは，黄体からのエストロゲンとプロゲステロンの分泌不全によって引き起こされる着床障害，または分泌期子宮内膜自体の異常によって引き起こされる着床障害と考えられる^2）。

43．逆行性射精，勃起障害（ED）白井　雅人 , 辻村　晃 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1382-1386

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永井らの経直腸エコープローブを利用した実際の射精を観察した結果，以下の射精のメカニズムが証明された。① 前立腺液が前立腺部尿道へ分泌される。これが射精不可避のトリガーになる。その直後に，② 膀胱頸部が平坦化し内尿道口が閉じる。そして，③ 膀胱頸部の平坦化とほぼ同時に，精囊から精液（精囊液）が射精管を通り，直接尿道球部へ直線的に射出される^1）。逆行性射精は ② のメカニズムが障害された状態である。逆行性射精は前立腺肥大症術後の発生がよく知られているが，臨床的には糖尿病患者に合併することが多い。わが国における全国調査が行われているが，2024年8月現在集計中であり，頻度は確定されていない。

44．乏精子症，精子無力症千石　一雄 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1387-1394

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不妊症は生殖年齢にあるカップルの約15％を占め，約半数は女性・男性両方に原因があり，4分の1は男性因子単独とされる。乏精子症，精子無力症の定義に関しては，最新の世界保健機関（WHO）の検査マニュアル第6版^1）の精子の正常下限値に照らし合わせ，精子濃度16×10⁶/ml未満を乏精子症，精子運動率42％未満，前進精子運動率30％以下を精子無力症とし，無精子症を含め解説する。

45．卵巣過剰刺激症候群野口　梨佳 , 髙井　泰 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1395-1406

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卵巣過剰刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome；OHSS）は排卵誘発薬により発症する医原性疾患であり，卵巣腫大，腹水および胸水の貯留，血液濃縮などを呈し，血栓塞栓症や多臓器不全などにより危機的状態に陥る可能性もある。排卵誘発治療に携わる医師はOHSSのリスク因子を把握したうえで適切な予防，対応を行う必要がある。本稿では米国生殖医学会のガイドライン^1），日本産科婦人科学会による診療ガイドライン^2），厚生労働省の重篤副作用疾患別対応マニュアル^3），日本生殖医学会による生殖医療ガイドライン^4）などに基づき，OHSSの実際の診療について述べる。

46．体重減少性無月経金崎　春彦 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1407-1411

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体重減少性無月経は，短期間に急激に体重が減少することが引き金になり発症する続発性の無月経である。一般的には3～6カ月の間に15～20％の体重減少に伴うものとされる。体重減少性無月経といわれる疾患には2種類あり，摂食障害を伴わないいわゆる「単純性体重減少性無月経」と摂食障害を伴う精神疾患である「神経性無食欲（やせ）症」がある。神経性無食欲（やせ）症はいわゆる拒食症であり，日本では長らく神経性食欲不振症とよばれていた疾患である。ともに体重減少による脂肪組織の減少と，それに伴う摂食抑制因子レプチンの減少あるいは摂食促進因子グレリンの増加が視床下部-下垂体-性腺軸（HPG axis）を司る視床下部キスぺプチンニューロン/gonadotropin-releasing hormone（GnRH）ニューロンを抑制することによるHPG axisの不調が原因である。両疾患とも若年女性に多く，無食欲（やせ）症の診断基準にあてはまらないものが単純性体重減少性無月経である。体重に関しては標準体重を指標にするが（表1）^1），世界保健機関（WHO）の基準ではbody mass index（BMI）18.5未満を低体重とし，やせの重症度をBMIで分類している（表2）^2）。

47．ターナー症候群榊原　秀也 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1412-1417

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ターナー症候群（Turner syndrome；TS）はXモノソミー（45,X）を代表とする性分化疾患の1つで，45,XのほかX染色体の部分欠失や構造異常，種々のモザイクが含まれるため表現型は多様である^1）。出生女児10万人に1人の割合で発生し，多くの合併症があるため多領域にわたる包括的ケアが必要とされる^2）。低身長/翼状頸や外反肘などの外表奇形/性腺発育不全を3徴とし，内分泌・代謝異常や循環器疾患，自己免疫疾患などの合併も多い。また，合併症にはそれぞれ好発年齢があり，ライフステージに応じた管理が求められる（図1）。

48．XY女性堤　治 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1418-1422

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XY女性は，1955年にSwyerが初めて報告した疾患で，Y染色体を有する個体でも性腺が精巣型に分化せず表現型は女性型をとる病態があることが示された^1）。核型は46,XYで内性器・外性器ともに女性型をとるものと定義される。低身長を含むターナー症候群などの身体的特徴は有さない。性腺はいわゆるstreak gonadを示し，XY性腺形成不全症（XY pure gonadal dysgenesis）ともよばれる。原発性無月経を主訴とすることが多く，XYの核型を有するアンドロゲン不応症とは子宮の有無，表現型の類似する女性型性腺形成不全症（XX pure gonadal dysgenesis）とは染色体検査（46,XX）で鑑別される^2）。

49．先天性子宮形態異常岡垣　竜吾 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1423-1430

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霊長類では，胎児期に左右2つのMüller管が癒合し，中隔が吸収されることで1つの子宮が形成される。先天性子宮形態異常は女児200出生に1人といわれている。子宮体部，子宮頸部，腟のそれぞれについて，形成→癒合→中隔吸収の異常が独立に，様々な組み合わせで起きる。生活上に不都合を生じない場合には「異常」とよぶべきではないという考え方から，「非典型的な性分化」と表現する場合もある。本稿では，性分化にかかわる遺伝子の異常や性ステロイドホルモンの異常に起因するものは除外した。また，Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser症候群については別稿（本誌p1431）で述べられているので触れない。

50．Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser（MRKH）症候群末岡　浩 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1431-1434

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Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser（MRKH）症候群は，ミュラー管の発達異常によって，卵管を除いて先天性の腟欠損と子宮の欠損または痕跡子宮を主徴とする疾患である（図1）。

Ⅴ　女性医学

扉 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1435-1435

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51．更年期障害若槻　明彦 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1436-1441

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更年期は，「生殖期（性成熟期）と非生殖期（老年期）の間の移行期をいい，卵巣機能が衰退し始め消失する時期にあたる」と定義されており，閉経の前後5年間を指す。閉経年齢は個人差があるが，仮に50歳が閉経とすると45～55歳を更年期という。更年期症状とは「更年期に現れる多種多様な症状のなかで，器質的変化に起因しない症状」と定義されている。その症状は複合的で，自律神経失調症，精神神経症状，その他に分けられる。自律神経失調症としては，熱感，のぼせ，心悸亢進，発汗，不眠，めまいなどが中心で，精神神経症状にはいらいら感，不安感，抑うつ気分，情緒不安定，頭重感などがあり，その他には腰痛，関節痛などの運動器症状，吐き気，食欲不振などの消化器症状，乾燥感，かゆみなどの皮膚粘膜症状および排尿障害，頻尿，性交障害，外陰部違和感などがある。自律神経失調症状はエストロゲン欠乏と関連性が強いが，精神神経症状は内分泌学変化以外にも心理的，環境的要因も関与する。

52．骨粗鬆症岡野　浩哉 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1442-1453

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骨粗鬆症治療の目的は骨折の予防にある。わが国での要支援も含む要介護の主な原因の第1位が認知症，第2位が脳卒中，第3位が骨折・転倒であることはすでによく知られている。要介護度は要支援1，2および要介護1，2，3，4，5に分類されているが，どの要介護度区分においても上位3位以内に入っている原因が「骨折・転倒」のみであることはあまり知られていない。上位3疾患のなかで骨折は予防可能でありながら，予防の重要性が十分に認知されていない疾患である骨粗鬆症は高齢化社会において極めて重要である。しかも主病態である骨強度の低下がエストロゲンの減少・欠落に端を発する原発性骨粗鬆症の閉経後骨粗鬆症や続発性骨粗鬆症の性腺機能不全，性ホルモン低下療法治療薬など，婦人科医がファーストコンタクトする機会が多いため，その予防・治療に積極的に関与しなければいけない疾患である。

53．脂質代謝異常高橋　一広 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1454-1460

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日本人の死因で一番多いのは悪性新生物（24.6％）であるが，心血管および脳血管疾患を合わせると21.6％と悪性新生物に近くなる^1）（図1）。心血管疾患の基盤となる動脈硬化症を予防し治療することは，超高齢化社会を迎えたわが国では重要な課題である。

54．萎縮性腟炎寺内　公一 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1461-1465

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日本では現在でも「萎縮性腟炎」という呼称が使われることが多いが，海外では以前から「外陰腟萎縮」（vulvovaginal atrophy；VVA）が一般的であり，さらに2014年には「閉経関連泌尿生殖器症候群」（genitourinary syndrome of menopause；GSM）という用語が導入されている。

55．低用量経口避妊薬牧田　和也 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1466-1472

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経口避妊薬（oral contraceptive；OC）の起源は，1960年に米国食品医薬品局（FDA）が承認したノルエチノドレル（norethinodrel）9.85mgとメストラノール（mestranol）0.15mgを含有したEnovid^® 10に遡る^1）。それまでの避妊法と比べて，女性の意思で主体的に施行できること，ならびに避妊効果自体が高い^1）という利点はあったが，エストロゲン由来の静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism；VTE）とプロゲステロン由来の脂質代謝への影響およびそれに起因した心筋梗塞が，重篤な副作用として大きな社会問題となった。特にVTEに関しては，FDAの承認が得られたわずか1年後の1961年に，OC服用者における肺塞栓症（pulmonary embolism；PE）の発症例が報告され，それ以降OCの服用とVTE（PEも含めて）の発症リスクに関する疫学調査が実施されるようになった^2）。

56．緊急避妊法甲村　弘子 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1473-1478

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緊急避妊法（emergency contraception；EC）とは，避妊を行わなかった性交，または避妊をしたがその手段が適切でなかった性交（unprotected sexual intercourse；UPSI）の後に，望まない妊娠の危険性を減らすために行われる方法である。ECが必要になる状況として，避妊をしない性交，経口避妊薬（oral contraceptives；OC）の服用忘れや下痢などによる吸収障害，レイプや性的暴行，腟外射精，コンドームの破損・脱落・不適切な使用などが挙げられる。

57．女性性機能不全大川　玲子 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1479-1486

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人間の性（セクシュアリティ）には様々な側面がある。もっぱら生殖のため相手の獲得の後単純な性交を行うほかの動物と異なり，性行為自体を楽しむのが人間の特徴である。人間の文化は男女の関係性を豊かで複雑なものに発展させ（暴力など負の側面もある），性行為をオーガズムや精神身体的満足感を伴うものと認識するに至った。

58．骨盤臓器脱可世木　華子 , 市川　雅男 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1487-1492

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骨盤臓器脱とは子宮脱，膀胱瘤，直腸瘤など（図1）の総称で，骨盤内の臓器が腹圧により腟から脱出してくる病態である。加齢，出産，慢性の咳や便秘などがリスクファクターといわれ，高齢化社会に伴いその発生頻度は増加している。経産婦の50％にみられるといわれている。アメリカでは年間30万件の骨盤臓器脱手術が行われており，2050年までにその数は50％増加すると予測されている^1）。

59．性同一性障害，性別不合中塚　幹也 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1493-1499

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性の要素は多岐にわたる^1）～3）。身体の性は，性染色体，性器の解剖，性ステロイドホルモンレベルなどから決定される。また，性の自己認識（性自認）〔gender identity：性同一性とも訳され，物心ついた頃から表れる「自分は男（または女）」「自分は男でも女でもない（ある）」という認識，心の性，実感する性〕，性的指向（sexual orientation：性愛，あるいは恋愛や性交の対象となる性別，好きになる性）などの要素もある。さらに，社会に割り当てられた性〔assigned gender（sex），戸籍や保険証の性別など〕，性役割（gender role，男性として，女性として果たしている役割），性別表現（gender expression，服装や髪形などの表現）などがある。いずれの性の要素も「男性」「女性」に二分されるものではなく，グラデーションがある^3）。

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目次 73巻11号 , 2024年11月

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奥付 73巻11号 , 2024年11月 , pp.1500-1500

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産婦人科の実際
73巻11号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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Ⅰ 症候からの鑑別診断

Ⅱ 感染症

Ⅲ 腫瘍

Ⅳ 生殖・内分泌

Ⅴ 女性医学