産婦人科の実際 74巻3号 (2025年3月発行)

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特集　産婦人科医が知っておくべき疼痛管理のコツ

企画者のことば川﨑　薫 , 松村　謙臣 74巻3号 , 2025年3月

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産婦人科の医療現場では様々な処置において，疼痛管理が必要となります。また，いうまでもなく経腟分娩は強い痛みを伴うものであり，近年は無痛分娩のニーズが増しています。

Ⅰ．麻酔方法

1．静脈麻酔照井　克生 74巻3号 , 2025年3月 , pp.225-229

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産婦人科手術・処置に用いられる静脈麻酔は，麻酔深度調節が不適切だと，浅麻酔での痛み刺激により患者が咳き込んだり，嘔吐，誤嚥したりするリスクがある。静脈麻酔薬には概して鎮痛作用がないため，鎮痛薬併用が望ましい。麻酔導入後は舌根沈下と無呼吸が必発であり，適切な気道確保手技と用手換気が不可欠である。カプノグラフはマスク換気が適切かどうかの評価に役立つ。麻酔は周術期管理であるため，術前評価で気道確保困難が予想される患者は高次医療施設に紹介することや，十分な絶飲食時間を確保し，適切に麻酔を行い，麻酔後もモニタリングし，日帰りの場合は退院基準を遵守する。

2．脊髄くも膜下麻酔―あなたも簡単にできる⁈「口麻酔」― 狩谷　伸享 74巻3号 , 2025年3月 , pp.231-238

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脊髄くも膜下麻酔（脊麻）は，帝王切開において特に効果的な麻酔法である。最大の魅力は，手技がシンプルで効果発現が迅速な点である。標準的なプロトコルを守り，丁寧な実施を心がけることで確実な麻酔が保証される。本稿では脊麻の成功の作戦の1つとしての妊婦への安心感を与える「口麻酔」の活用を推奨する。

適切な体位（座位）での穿刺，超音波を利用した事前スキャン，輸液管理の工夫が安全性と確実性をさらに高める。交感神経遮断に伴う低血圧への対応では，手術室での細胞外液の全開投与と昇圧薬の予防的投与が鍵を握るだろう。特定のケースでは麻酔科医のサポートを積極的に依頼することで，母体と胎児の安全を高めよう。

3．婦人科手術における硬膜外麻酔実施の要点と実際金沢　路子 74巻3号 , 2025年3月 , pp.239-243

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硬膜外麻酔は，周術期の疼痛管理において重要な役割を果たしてきたが，低侵襲手術の普及や術後早期回復プログラムの導入に伴い，近年その実施率は減少傾向である。しかし，適切に実施された硬膜外麻酔は優れた鎮痛効果を患者に提供し，術後の回復を促進する。婦人科手術においては，特に開腹手術で有用である。一方で，硬膜外血腫や神経損傷などの重篤な合併症リスクも伴うため，適応の判断，安全な手技の実施，カテーテルの抜去後の観察まで含めた安全に配慮した管理が求められる。

4．頸管ブロック・陰部神経ブロック竹田　純 , 竹田　省 74巻3号 , 2025年3月 , pp.245-252

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産科，婦人科領域で使用されてきた頸管ブロックや陰部神経ブロックが見直されている。その背景には痛みや分娩の恐怖体験は心的外傷後ストレス障害や分娩恐怖症を引き起こすことが知られ，日常診療では痛みを極力抑え，心身ともに安心して受けられる患者中心の医療が重要視されているからである。それに伴い内膜採取，採卵，外陰部の小手術などの麻酔にも注意を払うようになってきた。傍頸管ブロックや陰部神経ブロックは，局所神経解剖を熟知し，理論に基づいた局所浸潤・伝達麻酔の技術習得，実践が大切である。覚醒している患者に行う局所麻酔は，患者を安心させ，痛みに細かく配慮する姿勢が重要であり，会話による患者サポート（verbal support）が必須である。

5．産婦人科領域の疼痛管理のための末梢神経ブロック藤井　ありさ , 角倉　弘行 74巻3号 , 2025年3月 , pp.253-259

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これまで産婦人科領域の疼痛管理には脊髄幹麻酔が広く用いられてきたが，最近は末梢神経ブロックで代用されることが多くなっている。また末梢神経ブロックの方法として筋膜面ブロックが注目されているが，筋膜面ブロックでは比較的多量の局所麻酔薬が必要とされることから局所麻酔薬中毒に対する十分な注意が必要である。末梢神経ブロックの欠点として，穿刺に時間がかかることや必ずしも効果が一定でないことが挙げられる。これらは患者の個人差によるところもあるが，麻酔科医のスキルの差によるところも大きい。超音波診断装置はこれらの欠点を補う有力な手段であるが，その恩恵を十分に受けられるようになるまでは修練が必要である。

Ⅱ．産婦人科における鎮痛の実際

1．手術後の鎮痛（産婦人科の開腹術，帝王切開術，腹腔鏡手術）中澤　春政 , 萬　知子 74巻3号 , 2025年3月 , pp.261-266

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質の高い術後疼痛管理は，患者の早期離床を促進し，術後合併症を減少させることで入院期間の短縮にもつながる。しかし，安全で効果の高い術後疼痛管理を提供するためには，術前の入念な患者評価とそれに基づいた疼痛管理計画が必要となる。産婦人科領域の標準的な術式としては，開腹手術，腹腔鏡手術，そして帝王切開が挙げられるが，それぞれの術式において効果的な術後鎮痛方法は若干異なる。術後痛が強い開腹手術では，硬膜外麻酔やオピオイドの静注が必要となるのに対し，腹腔鏡手術では非麻薬性鎮痛薬による鎮痛，そして帝王切開の術後鎮痛としてはくも膜下モルヒネが使用されている施設が多い。本稿では，これらの術式における基本的な鎮痛管理の原則から術前患者評価のポイントや具体的な鎮痛プロトコールまで解説する。

2．慢性骨盤痛に対する手術―腹腔鏡下神経切断術― 谷村　悟 , 草開　妙 , 宇佐美　拓哉 74巻3号 , 2025年3月 , pp.267-273

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慢性骨盤痛（CPP）に対する神経切断術は，薬剤抵抗性の痛みに対する妊孕性温存の手技である。従来からある腹腔鏡下仙骨子宮靭帯焼灼術，腹腔鏡下仙骨前交感神経切除術に加え，われわれは腹腔鏡下下腹神経切断術を提案してきた。機器や診断，手技の進化により神経切断術の位置づけは変化しつつある。また見逃されている可能性のある深部子宮内膜症の診断・手術も重要なポイントとなる。将来的には標準化されたDE切除に加える手技として新たなエビデンスが期待できる。

3．がん性疼痛坂場　大輔 , 杉山　将樹 , 藤村　正樹 74巻3号 , 2025年3月 , pp.275-281

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婦人科がんの疼痛には，子宮頸がんの骨盤への進展に伴う痛みや，卵巣がんの腹膜播種に伴う痛みなど，いくつかの特徴的な疼痛が存在する。いずれの疼痛も現代の医療では対処が可能であり，主治医としての婦人科医は患者の疼痛状況を適切に評価し，遅滞なく疼痛緩和対策を導入する義務があり，そのために疼痛緩和の実際を学ぶ必要がある。また，がん性疼痛に対する疼痛緩和の初期導入は婦人科医の使命ではあるが，疼痛緩和策の多様化・高度化，そして疼痛緩和の専門家の近年の地域での充足に伴い，患者とともに歩んできた主治医としての婦人科医の役割は，その患者の人生の物語や生き方を人生会議（advanced care planning；ACP）を通して，適切な時期に疼痛緩和の専門家に引き継いでいくことでもある。

Ⅲ．無痛分娩

1．無痛分娩（24時間オンデマンド）倉澤　健太郎 74巻3号 , 2025年3月 , pp.283-287

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近年，無痛分娩に対する期待は急速に高まっている。医療提供側の都合で分娩時期や方法をコントロールすることについては賛否両論があり，これまでは基本的には医学的な適応のなかで分娩誘発・陣痛促進が主に行われてきた。一方，医療安全の観点から，現在は平日日中に限って無痛分娩に対応する施設も少なくない。本稿では，24時間体制で無痛分娩に取り組んでいる施設の実例を紹介しながら，今後の無痛分娩提供体制について考察をしていきたい。

2．無痛分娩（計画分娩）利光　正岳 , 入山　高行 74巻3号 , 2025年3月 , pp.289-292

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わが国の無痛分娩のニーズは増加しており，安全な無痛分娩の普及が望まれる。計画無痛分娩は，分娩誘発の医療介入を要するが，マンパワーがある時間帯での麻酔導入や無痛分娩管理，分娩のタイミングの集約化が可能な方法である。安全な計画無痛分娩の実施には，産婦人科医，麻酔科医，助産師が麻酔や分娩を熟知し，円滑に連携して，無痛管理や麻酔合併症への対応，分娩管理に臨むことが重要である。

3．特殊な状況での無痛分娩（双胎，早産児，死産など）村越　毅 74巻3号 , 2025年3月 , pp.293-296

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・特殊な状況（双胎，早産児，死産など）における産痛緩和（無痛分娩）においても，提供する無痛分娩の方法は通常の経腟分娩におけるものと原則的に変わらない。

・分娩方法を選択するときの1つの追加手段として捉え，無痛分娩を選択しても産科的な分娩管理を変えることはしない。

・死産においては無痛分娩をグリーフケアの一環としてとらえ，産婦の精神面でのケアを十分行う。

4．無痛分娩中の母体急変への対応五反田　倫子 , 加藤　里絵 74巻3号 , 2025年3月 , pp.297-301

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無痛分娩で用いられる硬膜外麻酔の合併症のうち母体急変を引き起こすのは，高位脊髄くも膜下麻酔と局所麻酔薬中毒である。どちらも予防することが最も重要である。万が一，高位脊麻を発症した場合にはマスク換気にて酸素化を，循環作動薬にて血圧と心拍数を維持する。したがって，無痛分娩を行う際には，酸素化と循環を維持できる人員と医療器材を常置した環境で行う。局所麻酔薬中毒が疑われた場合には，脂肪乳剤の急速投与，痙攣への対応，呼吸と循環の維持を行う。無痛分娩によって痛みを感じにくくなるため，痛みの訴えによって気づく母体急変疾患，例えば子宮破裂などに留意する。

シリーズで学ぶ最新知識

マターナルワクチン　第1回　マターナルワクチンとは山田　秀人 74巻3号 , 2025年3月 , pp.303-308

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米国疾病対策予防センター（CDC）は，妊婦と出生児は，COVID-19，インフルエンザ，RSウイルス，百日咳やその他感染症によって重症化しやすいため，妊娠中のワクチン接種は重要であると発表している^1）。健診において医療従事者がワクチン接種を推奨することによって妊婦のワクチン接種が増え，それによって妊婦と出生児を重病から守ることができるとしている。本稿では，CDC，米国産科婦人科学会，英国National Health Service（NHS）のガイドラインやCommittee opinionなどをもとに，マターナルワクチンの現状について解説する。マターナルワクチンについて，日本の公的機関や専門学会によるガイドラインの作成や定期的な情報発信が必要である。

今日の話題

妊娠中のスタチン使用のリスク・ベネフィットを考える藤岡　泉 74巻3号 , 2025年3月 , pp.309-314

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妊娠中のスタチン使用は，家族性高コレステロール血症（FH）患者における冠動脈疾患予防などの有用性が期待されるが，日本では動物実験の結果を踏まえ妊婦禁忌とされている。一方，米国食品医薬品局（FDA）は2020年に禁忌を撤廃し，高リスク妊婦ではベネフィットがリスクを上回る可能性を示唆した。妊娠初期のスタチン曝露で先天異常リスクの有意な上昇は認められていないが，長期的影響は不明である。スタチン使用を含む妊娠中の治療は，最新のエビデンスを基に，患者との共有意思決定に基づく慎重な対応が求められる。

原著

単一施設で施行したロボット支援下仙骨腟固定術に用いるpolypropyleneメッシュとpolytetrafluoroethyleneメッシュの周術期・術後アウトカムにおける比較検討塚原　稚香子 , 本郷　祥子 , 香山　晋輔 , 高田　晋吾 74巻3号 , 2025年3月 , pp.315-321

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仙骨腟固定術はメッシュを用いる手術法であるが，全国で使用されるメッシュの種類は統一されておらず，メッシュの違いによる周術期・術後アウトカムの報告はまだない。今回われわれの施設で経験したロボット支援下仙骨腟固定術の周術期・術後アウトカムを後方視的に2種類のメッシュ群に分けて比較した。ガイネメッシュ^®（PP）群とORIHIME^®（PTFE）群では患者背景や骨盤臓器脱（POP）の種類には有意差は認めず，術後再発率の検討においても，自覚的再発はPPメッシュ群とPTFEメッシュ群で9％ vs 12.5％，p＝0.506と有意差を認めず，また他覚的再発でもそれぞれ14.1％ vs 12.5％，p＝0.777と両群間に有意差を認めなかった。治療成績におけるメッシュの評価は困難であるが，再発率においてはメッシュの種類での明確な差はないものと考えられた。

海外文献から

2型糖尿病における妊娠のアウトカム：系統的レビューとメタ解析大阪公立大学大学院医学研究科 74巻3号 , 2025年3月 , pp.322-322

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新規に診断された高リスク局所進行子宮頸癌への同時化学放射線療法におけるペムブロリズマブ併用についての第Ⅲ相ランダム化比較試験大阪公立大学大学院医学研究科 74巻3号 , 2025年3月 , pp.322-322

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臨床経験

女性の心身症状を漢方医学的な肝・心の失調と捉え，酸棗仁湯を臨床応用した6症例の検討松岡　竜也 , 岡村　麻子 , 坂本　雅恵 74巻3号 , 2025年3月 , pp.323-330

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酸棗仁湯の保険適用症は「心身がつかれ弱って眠れないもの」とされ，しばしば不眠に対する専用方剤として認識される。しかし，酸棗仁湯の「証」を古典に立ち返り考察すると，肝（情動，血の貯蔵と供給，筋緊張などを調節する根本である臓）や心（血を脈に沿って循環させたり，思惟活動を調節したりする根本である臓），魂（肝と心の間を往来し，意識を清明に保ちつつ正気を養う役割を担う精神活動）の働きが失調した状態と考えられる。すなわち，酸棗仁湯は「情動の募りや筋の緊張が長く続いた結果，血が巡らずに筋が疲労し，心身が疲弊しているため本来であれば休息したいが，同時に精神や思い・考えなどが擾乱されているので動揺・煩悶し，どのように振る舞ったらよいのかがわからない」状態に適した方剤と考えられることより，ストレス社会を生きる現代女性の心身ケアに有効であった。

症例

妊娠中子宮頸部細胞診にてASC-USであったが産後の組織診にて子宮頸癌ⅡB期の診断に至った症例三木　麻紗与 , 松林　彩 , 川口　雄亮 , 山添　紗恵子 , 林　信孝 , 田邉　更衣子 , 大竹　紀子 , 三木　通保 , 青木　卓哉 74巻3号 , 2025年3月 , pp.331-335

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わが国では近年，子宮頸癌発症の若年化と女性の晩婚化・晩産化により妊娠中に浸潤癌と診断されることも少なくない。産婦人科診療ガイドライン―産科編2023では，妊娠中の子宮頸部細胞診がNILM以外であった場合，非妊娠時と同様に精査を行うが，ASC-US・LSILの場合コルポスコピーは分娩後に実施することも許容されると記載されている。前医での妊娠初期の細胞診でLSIL，妊娠28週の再検査でASC-USを認めたが組織診を施行されず，当院受診時には切迫早産に対する産科管理を重視しコルポスコピー・生検組織診を施行せず，産後2週間の組織診で浸潤癌の診断に至った症例を経験した。妊娠中の細胞診と進行期に乖離を認めたがコルポスコピー下診察を行うことにより，早期発見，早期治療ができた可能性があったことが推察された。

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目次 74巻3号 , 2025年3月

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読者アンケート 74巻3号 , 2025年3月 , pp.260-260

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バックナンバーご案内 74巻3号 , 2025年3月 , pp.288-288

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投稿規定 74巻3号 , 2025年3月 , pp.302-302

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次号目次 74巻3号 , 2025年3月 , pp.336-336

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基本情報

産婦人科の実際
74巻3号
(2025年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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