別冊整形外科 1巻84号 (2023年10月発行)

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バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療

序大川　淳 1巻84号 , 2023年10月 , pp.iii-iii

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　関節リウマチ（RA）に対する薬物治療は，1999年にアンカードラッグとしてメトトレキサートの使用が開始され，さらに2003年には生物学的製剤，2013年にはヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬も加わって，treat to target（T2T）という治療戦略のもと，診断早期から積極的に薬物治療が行われるようになりました．ここ20年で大きく変革した薬物治療により寛解症例が多くなり，整形外科医が行う手術的治療は激減するのではないかといわれましたが，本誌に投稿された疫学研究によれば，活動性の高いRA症例の手術件数は漸減しているものの，低活動性のRA症例の手術件数は減っていないようです．また，部位別には膝関節と頚椎に対する手術件数のみが激減し，それ以外の部位に対しては維持されているということです．

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅰ．関節リウマチの病態

1．疫学

関節リウマチの手術のトレンド冨永　絢子 , 猪狩　勝則 , 矢野　紘一郎 , 岡崎　賢 1巻84号 , 2023年10月 , pp.2-5

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はじめに

　関節リウマチ（RA）の治療は，メトトレキサート（MTX）の適応追加と承認用量の拡大，分子標的薬［生物学的製剤およびヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬］の登場，治療戦略の確立により劇的な進歩を遂げた．その結果，多くの患者で疾患活動性の抑制を実現できるようになり，関節破壊の発生および進行のリスクは低減し，国内外から手術頻度の減少についての報告がされている．それでははたしてこのままRA関連手術は減少の一途をたどり，将来的に整形外科における分野の一つとしては成立しなくなるのであろうか．われわれが当大学病院膠原病リウマチ痛風センターで行っているIORRAコホートで収集した手術関連情報をもとに報告した過去20年のRA関連手術のトレンドを中心に^1），国内外の報告からその未来を考えてみたい．

関節リウマチ患者のmodified Health Assessment Questionnaire（mHAQ）の上昇は翌年の骨折発生と関連する新井　由実 , 伊澤　直広 , 門野　夕峰 1巻84号 , 2023年10月 , pp.6-9

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はじめに

　世界では高齢化が急速にすすんでおり，運動器疾患が増加している．その結果，さまざまな健康障害が生じている．運動器疾患の一つに転倒・骨折があげられ，骨折が生じると日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）の低下を及ぼし，生命予後を悪化させる可能性があり^1），大きな問題となっている．

　世界保健機関（WHO）が開発し2008年2月に発表した骨折リスク評価法で，今後10年間の骨粗鬆症性骨折の発生リスクを計算するツールであるFracture Risk Assessment Tool（FRAX）では，12項目に関節リウマチ（RA）が含まれており^2），RAの疾患自体が骨折のリスクであるとされている．

　RA患者の骨折発症の危険因子として，年齢，性別，罹患年数，疾患活動性，身体機能障害，ステロイドの内服，人工膝関節置換術歴，骨折歴^3）が報告されている．これらの因子は，変更できないものや長期的に継続するものであり，改善できない，あるいは改善が困難なため，「短期的な骨折リスクを示せれば，より有効な骨折の予防を行うことができ，具体的な骨折予防対策を行いやすい」と考えられる．

　本研究は，2002年に構築された国立病院免疫異常ネットワークが中心となり，国内多施設が参加する大規模RA患者データベースであるNational Datebase of Rheumatic Diseases by iR-net in Japan（NinJa）を用いて，RA患者の骨折発生のごく近い将来の予測因子を探索した．

関節リウマチ患者における骨粗鬆症 -――IORRAコホート研究の結果から中山　政憲 , 古谷　武文 1巻84号 , 2023年10月 , pp.10-13

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は近年治療薬の発展により，多くの患者で寛解または低疾患活動性を得ることができるようになった^1）．またRAは続発性骨粗鬆症の原因疾患として知られており，同時にRA患者の合併症で頻度が高いのが骨粗鬆症である^2）．またRA患者における新規骨折は患者の日常生活動作（ADL）をさらに大きく低下させるため，骨折防止対策が非常に重要であり，骨粗鬆症への治療介入は必須といえる．筆者らは東京女子医科大学において実施されているIORRAコホートをもとに，RA患者と骨粗鬆症の関係についてこれまで多くの研究結果を報告してきた．本稿ではこれらの研究結果をもとに，RA患者における骨粗鬆症の現状，および骨折の発生頻度やその関連因子，治療薬などについて述べる．

2．基礎研究

関節リウマチ膝の滑膜由来間葉系幹細胞河野　佑二 , 古賀　英之 , 関矢　一郎 1巻84号 , 2023年10月 , pp.14-20

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はじめに

　われわれは滑膜由来間葉系幹細胞（滑膜幹細胞）を用いた膝関節軟骨および半月板再生をめざし，人工膝関節全置換術（TKA）で得られる滑膜を使用して，変形性膝関節症（膝OA）の滑膜幹細胞を解析してきた．滑膜幹細胞は高い増殖能^1），軟骨分化能を有し^2），軟骨・半月板再生における有用な細胞源であることを明らかにした．これらの知見をもとに，自家滑膜幹細胞を膝関節軟骨欠損部^3）や半月板縫合部^4,5）へ移植し，また膝OAの関節内^6）に注入し，臨床応用を行っている．

　一方，関節リウマチ（RA）膝は生物学的製剤により滑膜炎コントロールが良好となっている^7）が，免疫抑制による易感染性^8）や，若年のTKA例の耐久性の問題^9），寛解しても軟骨欠損は再生しないこと^10）など，関節再生の達成が新たな課題である．われわれは滑膜幹細胞による膝関節再生をRA膝へ応用すべく，RA膝の滑膜幹細胞の解析も行ってきた．本稿ではRA膝の滑膜幹細胞に関するわれわれの基礎研究の取り組みを紹介する^11～13）．

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅱ．検査・診断

1．血液検査

抗シトルリン化ペプチド/蛋白質抗体と関節リウマチ梅本　啓央 , 村田　浩一 , 松田　秀一 1巻84号 , 2023年10月 , pp.22-27

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はじめに

　抗シトルリン化ペプチド/蛋白質抗体（ACPA）の測定は関節リウマチ（RA）の診断において重要である．2010年の欧州リウマチ学会/米国リウマチ学会（EULAR/ACR）のRA分類基準では，10点満点中6点以上でRAと分類される．分類基準における点数は，ACPAまたはリウマトイド因子（RF）が低値陽性（正常上限の3倍未満）の場合は2点，高値陽性（3倍以上）の場合は3点である．自己抗体のスコアがRA分類に必要なスコアの半分を占めており，自己抗体の測定が診断に与える影響は大きい．

2．画像診断

MRIによる関節リウマチ早期診断とtreat to target（T2T）戦略における有用性池﨑　龍仁 , 村田　浩一 , 松田　秀一 1巻84号 , 2023年10月 , pp.28-33

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は持続する滑膜炎をきたす自己免疫性炎症性疾患である．手や足をはじめとする全身の関節に炎症をきたし，疼痛や破壊をきたす結果，身体機能が低下し，患者の日常生活に大きな影響を及ぼす．近年，生物学的製剤やヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬といった薬物やtreat to target（T2T）といった治療戦略の進歩に伴いRA患者の予後は大きく改善した．

　RAの治療において，「臨床的寛解」や「構造的寛解」，「機能的寛解」を達成するためには早期発見，早期治療を行い，厳密な治療（tight control）を行うことが重要である．現在日常RA診療で用いられている画像検査としては，単純X線像，関節超音波像，CTそしてMRIがあげられる．単純X線像は簡便で，骨表の変化がとらえやすく，複数の関節の骨びらんや関節裂隙の狭窄化といった病変を視覚化し，経時的な変化をモニタリングするために有用である．しかし，単純X線像では，骨びらんよりもはるかに早く起こる滑膜組織や骨髄の変化は検出できない^1）．骨びらんが発生する数ヵ月～数年前に滑膜および骨髄の変化が起きていることが示されている^2,3）．こういった初期の変化の評価やモニタリングには，より高感度の画像検査が必要である．超音波像やMRIは身体所見や単純X線像ではとらえることのできなかった微細な滑膜炎所見や骨の構造異常を検出することができる．本稿では，RAの診断，寛解の評価などにおけるMRIの臨床的有用性について概説する．

関節リウマチにおける関節超音波検査の有用性関　万成 , 今釜　崇 , 関　寿大 , 岡﨑　朋也 , 山崎　和大 , 金岡　丈裕 , 坂井　孝司 1巻84号 , 2023年10月 , pp.34-38

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はじめに

　関節リウマチ（RA）の治療が生物学的製剤の登場により劇的に変化し，治療の目標が寛解となった．そして骨関節破壊を予防するためには早期の診断が必要であることがわかり，RAの分類基準が2010年に改訂されて10年以上が経過した^1）．この分類基準を用いて診断を行う際のポイントは，一つ以上の関節腫脹があること，ほかの疾患の除外，そしてスコアリングを行う際の罹患関節数である．リウマトイド因子（RF）や抗CCP抗体，CRP・ESRといった血液検査所見は客観的な評価であるが，主観的な評価が入る余地のある関節腫脹や罹患関節数が診断に大きく関与している．そのため，RAの正確な診断に必要な罹患関節における滑膜炎の評価にはMRIや超音波検査（エコー）といった画像診断のサポートが必要となることが多い．画像診断においては，常日頃から手術で直視下に解剖をみているわれわれ整形外科医は解剖を熟知しているため画像評価，特に関節エコーを行ううえで内科医や検査技師よりも非常に大きなアドバンテージがあると考えている．本稿ではRAにおける関節エコーの有用性について言及する．

関節リウマチにおけるFDG-PET/CTの有用性須藤　貴仁 , 岡邨　興一 , 筑田　博隆 1巻84号 , 2023年10月 , pp.39-44

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は関節滑膜の炎症を主体とし，関節軟骨や骨破壊を引き起こす全身性の自己免疫疾患である．近年の薬物治療の進歩により，強力にRAの疾患活動性をコントロールすることができるようになってきたが，治療の必要性や効果判定をするにあたり重要となるのがその評価方法である．現在，疾患活動性の評価法としてdisease activity score（DAS）やSimplified Disease Activity Index（SDAI）などが日常診療で用いられているが，これらの評価法はvisual analog scale（VAS）や圧痛・腫脹関節数といった，患者や評価者の主観によって左右される項目が含まれるため，客観的評価という点では信頼性に若干乏しい．また，手指などの小関節中心の評価方法であるため，炎症が全身に及ぶRAの活動性の一部しか評価できていないという側面がある．

　当科では，¹⁸F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography combined with CT（FDG-PET/CT）を用いてRA患者の疾患活動性評価などを行ってきた．同時に複数関節や炎症部位を評価できるFDG-PET/CTは，炎症を半定量的に測定できることから，客観性の面でも有利であると考えられる．本稿では，RA患者におけるPETの有用性について，当科の報告を交えて解説する．

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅲ．薬物治療

1．ステロイド

生物学的製剤を投与した関節リウマチ患者におけるステロイド中止困難例杉村　祐介 , 小林　志 , 青沼　宏 , 千馬　誠悦 , 奥山　幸一郎 , 宮腰　尚久 1巻84号 , 2023年10月 , pp.46-49

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はじめに

　関節リウマチ（RA）診療において，ステロイドは強力な抗炎症効果を有しており，1948年にMayo ClinicでRA患者にはじめて投与され，その効果が認められて臨床応用が始まった^1）．経口薬としてはプレドニゾロン（PSL）が広く使用されている．その一方でステロイドは呼吸器感染症やステロイド性骨粗鬆症など，RA治療中に注意すべき合併症に影響を与えることが知られている．RA患者の肺炎による入院リスクは，生物学的製剤よりもステロイドのほうが高いという報告や^2），PSL 2.5mg/日未満の投与でも椎体骨折の相対危険率は1.55に上昇するという報告があり^3），その使用にはリスクを念頭におく必要がある．

　日本リウマチ学会の『関節リウマチ診療ガイドライン2020』^4）では，ステロイドの使用は補助的治療に位置づけられており，治療の初期であるフェーズ1での使用は示されているが，生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（bDMARDs）やヤススキナーゼ（JAK）阻害薬の使用が推奨されるフェーズ2ではステロイドは減量，中止の検討が必要とされている．また欧州リウマチ学会（EULAR）のrecommendationでは，2019年^5）にはステロイドは早期に漸減すべきと記載されていたが，2022年^6）には早期に漸減・中止すべきと記載が変更され，ステロイド中止の必要性がより強調された内容となった．

　bDMARDsの登場でRAの炎症を抑えることが可能になり，ステロイドの投与も中止できるようになると考えられるが，実際にすべての患者においてステロイドが中止できるわけではないと思われる．本研究では，bDMARDsを投与したRA患者においてステロイドの投与状況を調査し，中止できない症例の要因を検討したので報告する．

2．メトトレキサート

リウマチ診療におけるアンカードラッグとしてのメトトレキサート萩原　茂生 , 瓦井　裕也 , 中村　順一 , 大鳥　精司 1巻84号 , 2023年10月 , pp.50-53

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はじめに

　メトトレキサート（MTX）は関節リウマチ（RA）治療のアンカードラッグとして位置づけられ，RA診断後すみやかな投与がすすめられている．本邦では2022年にMTXの皮下注射製剤が承認され，本年『関節リウマチにおけるメトトレキサート（MTX）使用と診療の手引き2023年版』が発刊された^1）．MTXの作用機序や，現在のRA治療における役割，有効性や安全性などについて解説する．

3．生物学的製剤

整形外科医が知っておくべき生物学的製剤の特徴瓦井　裕也 , 中村　順一 , 萩原　茂生 , 大鳥　精司 1巻84号 , 2023年10月 , pp.54-57

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はじめに

　関節リウマチ（RA）の治療にメトトレキサート（MTX）に代表される従来型合成疾患修飾性抗リウマチ薬（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs：csDMARDs）に加え，生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（biological DMARDs：bDMARDs）が使用されるようになり，疾患活動性は大きく改善した．2003年にインフリキシマブが発売されたのを皮切りに，現在では9種類のbDMARDsが使用可能で，3種類のバイオシミラー（biosimilar：BS）も登場した（表1）．すべてのbDMARDsに共通する特徴として，① 静注または皮下注製剤であること，② RA患者の臨床症状の改善，骨関節破壊の進行防止，身体機能の改善といった作用を有すること，③ 有効性は発症早期例，生物学的製剤未使用例，MTX併用例で高いことがあげられる．一方で強力な免疫抑制効果に伴い，重篤な感染症を中心とする副作用のリスクが高まることや，高額な医療費が患者や社会保障費上の問題となることに留意する必要がある．したがってbDMARDsを選択する際には，表2にある項目を検討する必要がある．本稿では，各bDMARDsについて当院での治療経験も交え解説する．

関節リウマチに対するゴリムマブの臨床成績角谷　梨花 , 近藤　直樹 , 藤澤　純一 , 川島　寛之 1巻84号 , 2023年10月 , pp.58-61

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は20～50歳代の女性に好発し，関節滑膜炎を病態の主座とする代表的な炎症性自己免疫疾患で，慢性的に経過し主に多関節炎をきたす．発症早期から関節破壊が進行するため，より早い段階で治療介入し，関節炎を抑えることが重要となる．治療薬のうち，生物学的製剤は現在までに多くの種類が使用可能となっており，投薬されている．そのうち，腫瘍壊死因子（TNF）阻害薬は2023年5月現在までにインフリキシマブ，エタネルセプト，アダリムマブ，ゴリムマブ（GLM），セルトリズマブペゴル，オゾラリズマブが使用可能となっている．通常，TNF阻害薬は一部を除いて，メトトレキサート（MTX）をはじめとする少なくとも1剤の抗リウマチ薬などによる適切な治療を行っても，疾患活動性に起因する明らかな症状が残る場合に投与することとされている^1）．GLMは，遺伝子組み換え技術によりマウスハイブリドーマ細胞株から産生されたヒトIgG1κモノクローナル抗体であり，大規模無作為化プラセボ対照第Ⅲ相試験においても成人のRAの徴候や症状を改善することが示されている．GLMは主にTNFαを標的とし，それを中和することで作用し，炎症だけでなく軟骨の分解や骨破壊を防ぐ^2）．4週ごとに1回の皮下注射を行うが，使用にはMTXの併用が必須ではない^1）．われわれは，RA例におけるGLM使用患者の臨床成績について調査した．

4．ヤヌスキナーゼ阻害薬

整形外科医が処方するヤヌスキナーゼ阻害薬中村　順一 1巻84号 , 2023年10月 , pp.62-66

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Ⅰ．はじめに

　ヤヌスキナーゼ（JAK）は，細胞表面上のサイトカイン受容体に結合しており，シグナル伝達にかかわるリン酸化酵素である．JAKは，4種類の酵素［JAK1，JAK2，JAK3，チロシンキナーゼ（TYK）2］がペアを組むことから，二つの顔をもつ古代ローマの神にちなんで命名された．サイトカインが特異的受容体に結合すると，転写因子signal transducer and activator of transcription（STAT）を活性化する．これがJAK-STATシグナル伝達経路である．JAK阻害薬は，この経路を遮断することにより，細胞増殖，リンパ球の分化，炎症免疫応答などを抑制し，抗リウマチ作用を発揮する．JAK阻害薬は，分子標的型合成疾患修飾性抗リウマチ薬（tsDMARDs）と呼ばれる経口内服可能な低分子化合物である．

　本邦では，2013年にトファシチニブ（クエン酸塩），2017年にバリシチニブ，2019年にペフィシチニブ（臭化水素塩），2020年にウパダシチニブ（水和物），2020年にフィルゴチニブ（マレイン酸塩）が承認された．関節リウマチ（RA）に保険適用のある5種類のJAK阻害薬すべてが承認されている国は，世界で本邦だけである．JAK阻害薬は，生物学的製剤と異なり複数のサイトカインを同時に抑制する．しかしながら，薬剤ごとに酵素の選択性に違いがあり，半減期や代謝排泄経路も異なる（表1）．トファシチニブはJAK1およびJAK3，バリシチニブはJAK1およびJAK2，ウパダシチニブとフィルゴチニブはJAK1のみを選択的に阻害する一方で，ペフィシチニブはJAKファミリー（JAK1，JAK2，JAK3，TYK2）を広範に阻害する．JAK阻害薬は分子量500 Da以下の低分子化合物であり，半減期が短いため，毎日内服する必要がある．代謝排泄経路は肝臓や腎臓であるため，それらの機能障害を認める場合には減量や中止が必要となる．生物学的製剤と同等の効果を示し，特に鎮痛効果が特徴的である．生物学的製剤と異なり，中和抗体は出現しないとされる．

　メトトレキサート（MTX）併用は必須ではなく，非併用でも併用と同等の効果を示す場合が多い．なお，腫瘍壊死因子（TNF）α，IL-17，IL-1といったサイトカインはJAK阻害薬を用いても阻害されない^1）．本稿では，5種類のJAK阻害薬について日本人のデータを中心に解説し，自験例を紹介することで整形外科医が処方する際の注意点について述べる．

トファシチニブ，トシリズマブを使用中の関節リウマチ患者に行った整形外科術後経過の比較内尾　明博 , 岩澤　三康 , 十字　琢夫 , 仲村　一郎 , 松本　卓巳 , 田中　栄 1巻84号 , 2023年10月 , pp.67-71

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はじめに

　関節リウマチ（RA）治療において2013年よりヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬が使用できるようになった．JAKは細胞内でサイトカイン受容体に結合しサイトカインによるシグナル伝達に関与しており，JAK1，JAK2，JAK3，TYK2の4種類が知られている．JAK阻害薬はJAKに結合することにより，サイトカインによるシグナル伝達を阻害することで作用する^1）．2016年の欧州リウマチ学会（EULAR）のrecommendationではphase1で治療効果が得られない場合に，phase2で生物学的製剤に並びJAK阻害薬の使用を提示するようになり，RA治療にJAK阻害薬が使用され頻度が増えつつある^2）．そのためJAK阻害薬使用中に整形外科手術を受けるRA患者も増加傾向にある．JAK阻害薬は生体防御機構にかかわるサイトカインの下流シグナル伝達を阻害するため，JAK阻害薬使用中の整形外科術後患者に免疫抑制による悪影響が懸念される^1）．しかしながらJAK阻害薬使用中のRA整形外科術後合併症における報告は少ない．またIL-6受容体モノクローナル抗体であるトシリズマブ（TCZ）使用中のRA整形外科術後に体温上昇やCRP・白血球数の上昇といった術後感染の早期指標の変化が抑制されると報告されている^3）．JAK阻害薬はIL-6によるシグナル伝達を下流で阻害することからこれらの指標への影響も懸念されるが，この影響を明らかにした報告はない．

　本研究ではJAK阻害薬であるトファシチニブ（TOF）使用中にRAの整形外科手術を受けた患者において，術後の創部感染・創部癒合不全の有無，体温やCRP・白血球分画の変化を，TCZ使用中にRAの整形外科手術を受けた患者と比較して調査した．

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅳ．手術的治療

1．上肢

関節リウマチ肘関節に対する関節温存手術としての広汎滑膜切除術の可能性針金　健吾 , 持田　勇一 , 野村　綾子 , 長岡　亜紀子 , 小林　直実 , 稲葉　裕 1巻84号 , 2023年10月 , pp.74-78

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はじめに

　関節リウマチ（RA）に対する薬物治療は近年劇的に進歩し，現在ではメトトレキサート（MTX）や生物学的製剤，分子標的治療薬が広く使用されている．薬物治療の進歩によって滑膜炎が良好にコントロールされるようになり，小関節では関節温存手術が可能となってきており，特に本邦では前足部は関節温存手術が主流となっている^1）．しかし，大関節における関節温存手術についてはいまだ議論の残るところである．膝関節ではRAに対する関節温存手術として高位脛骨骨切り術を行った報告が散見され，良好な術後成績を得るためには生物学的製剤の使用などによる疾患活動性のコントロールが重要であると報告されている^2）．肘関節は荷重の影響を受けないため，疾患活動性が良好にコントロールできていれば下肢荷重関節よりも関節温存手術での良好な長期成績が期待できる可能性が考えられるが，生物学的製剤時代における肘関節の関節温存手術に関する報告は少ない．

　RAの肘関節病変は20～65％の頻度で発生するとされており^3），関節炎が持続すると疼痛や関節破壊のために肘関節の関節可動域（ROM）制限が生じ，食事や整容動作といった巧緻動作が低下して日常生活動作（ADL）障害へとつながる．RA肘関節に対する治療として，関節破壊が軽度の場合にはまず薬物治療の強化や関節内へのステロイド注射を行うことが多い．これら保存的治療で症状が改善しない場合，あるいは関節破壊が進行した場合には手術的治療が選択肢となる．RA肘関節に対する術式としては人工肘関節全置換術（total elbow arthroplasty：TEA）と滑膜切除術があり，一般的にはLarsen分類Ⅰ～Ⅱの関節破壊が軽度な症例では滑膜切除術，Ⅲ以上の関節破壊進行例に対してはTEAが行われることが多い^4）．

　TEAは良好な長期成績が報告されている^5,6）が，インプラント周囲骨折，無菌性弛み，上腕三頭筋断裂，術後感染といった術後合併症の発生率が25％程度と高いことが報告されている^7,8）．TEAはひとたび合併症が生じると，大きな骨欠損が生じたり，インプラントの種類が限られたりしているため治療に難渋することが多い．そのためTEAは長期予後を考慮しながら，慎重に手術適応を決定する必要がある．

　広汎滑膜切除術はTEAで問題となるような術後合併症のリスクが少なく，生物学的製剤時代において術後長期に関節破壊が抑制できれば，関節温存手術として関節破壊進行例にも適応拡大できる可能性があると考えられる．われわれは以前からRA肘関節破壊進行例に対しても積極的に広汎滑膜切除術を行ってきており，本稿ではその成績を調査し，関節温存手術としての今後の可能性について考察する．

リウマチ肘に対する手術戦略最前線小田　良 , 大久保　直輝 , 遠山　将吾 , 徳永　大作 , 高橋　謙治 1巻84号 , 2023年10月 , pp.79-84

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は診断と治療の技術が急速に進歩し，早期診断と薬物治療により炎症をコントロールできるようになってきた．手術的治療に対する関心や需要は減少するかと思われたが，『関節リウマチ診療ガイドライン2020』では，非薬物治療・手術的治療のアルゴリズムが新たに提示された．「保存的治療が無効な場合は，関節機能再建術を検討する」として，人工関節置換術，関節（温存）形成術，関節固定術，滑膜切除術などを行うとされている^1）．

　RAにおいて上肢は早期に滑膜炎と関節破壊が発生しやすく，さまざまな機能障害をきたすことから適切な時期に適切な機能再建を図ることが重要である．本稿では，RAによる肘関節変形であるリウマチ肘に対する手術的治療として，確実に進歩を遂げている人工肘関節全置換術（total elbow arthroplasty：TEA）について，特に低侵襲で術後早期に良好な機能回復が望めるアプローチに焦点を絞って解説する．

人工手関節置換術の術前計画と短期成績松尾　知樹 , 岩本　卓士 , 木村　洋朗 , 鈴木　拓 , 松村　昇 1巻84号 , 2023年10月 , pp.85-90

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はじめに

　人工手関節置換術（TWA）は，近年インプラントの改良に伴い，関節固定術と同等～それ以上の良好な成績を示してる^1）．本邦では2017年よりDARTS人工手関節（帝人ナカシマメディカル社）が使用可能となった．重大な合併症や再置換例はなく，良好な臨床成績を示している一方，弛みやスクリュー破損の報告もあり^2），長期成績は不明である．また一般的にTWA再置換例の成績は不良とされており^3），初回手術でいかに今後の合併症を減らす工夫を行えるかが重要である．当科におけるTWA合併症を低減するための取り組み（術前計画，手術手技）とインプラント設置の正確性，最後にその短期臨床成績について述べる．

リウマチ手に対する人工指中手指節/近位指節間関節の歴史と現況石川　肇 1巻84号 , 2023年10月 , pp.91-99

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はじめに

　近年，関節リウマチ（RA）の薬物治療にパラダイムシフトが起き，生物学的製剤（バイオ）とヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬の時代へとすすんでいる．しかし，いまだ根治とはならずにdifficult to treat（D2T）RAが存在し，手・足の小関節に滑膜炎が残存し，指に変形をきたしているRA患者が多く存在している．

　指関節では股関節や膝関節に比べて，① 小さな関節で，② 関節周囲の軟部支持組織が複雑で繊細で，③ 関節相互の運動鎖の中でバランスがとられていることなど，人工関節を開発する上で困難となる点が多い^1）．さらにRAの場合では，① 滑膜炎による軟部支持組織の菲薄化，消失，時に退縮，② 筋腱バランスの不均衡，③ 骨の脆弱性，④ 多関節の障害など，人工関節の耐久性を維持していくうえで不利な条件が重なってくる．しかし，近年では全身の炎症がコントロールされてきており，二次性関節症性変化が加わることで，この不利な条件による影響は少なくなりつつある．

　そこで，本稿では中手指節（MP）および近位指節間（PIP）関節の人工関節開発の歴史と，その現況について述べる（図1）．

Monitored anesthesia careと超音波ガイド下選択的知覚神経ブロック併用麻酔での関節リウマチ伸筋腱皮下断裂再建術の治療経験窪田　綾子 , 辻　健太郎 , 葛原　絢花 , 高橋　寛 1巻84号 , 2023年10月 , pp.100-103

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はじめに

　関節リウマチ（RA）薬物治療の進歩とともに整形外科における大関節手術件数は減少しているが，手指・手関節といった小関節の手術は一定の割合で行われていることが報告されている^1）．RAでは手関節の罹患頻度が高く^2），遠位橈尺関節障害に伴う伸筋腱皮下断裂は日常診療において経験することが多い．RA患者における伸筋腱断裂再建時の問題点として動的腱固定を確認することが困難であること，また多数腱断裂が少なくないことがあげられる．伸筋腱断裂再建時における腱縫合の緊張度決定は術者の経験に委ねられている．

　現在，手外科領域においてwide awake local anesthesia no tourniquet（WALANT）が注目されている．本法は2007年Bezuhlyらによって提唱された方法である^3）．10万倍希釈のアドレナリン入りリドカイン塩酸塩を局所麻酔薬として用いて，鎮静や空気止血帯を利用することなく手の手術を実施することである．WALANTの利点は，術中に筋収縮と関節可動域（ROM）を術者が直視可能であることである．しかし問題点としては前腕骨など深部操作への効果が不確実であること，さらに術後早期に鎮痛効果が消失することがあげられる^4）．

リウマチ手に対する手術戦略最前線小田　良 , 大久保　直輝 , 遠山　将吾 , 徳永　大作 , 高橋　謙治 1巻84号 , 2023年10月 , pp.104-113

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は21世紀になって診断と治療の技術が急速に進歩し，早期診断と強力な薬物治療により炎症をコントロールできるようになってきた．ところがRAの手術的治療の件数を検証すると，整形外科医が担う機能再建に対する需要は決して減少していないことがわかる^1）．生物学的製剤登場以前は荷重関節に対する日常生活動作（ADL）向上を目的とした手術がほとんどであったが，現在では非荷重関節におけるinstrumental ADL（IADL）向上をめざした人工関節や，手足の小関節に対する生活の質（QOL）向上をめざした手術が施行されるようになってきた^2）．RAは小関節，特に手指もしくは手関節から発症することが多く，罹患期間が長期になりやすいため，上肢の症状が進行しやすい^1）．上肢の関節破壊と変形がすすむと日常生活に支障をきたすことから，適切な時期に適切な治療を施すことが重要であるが，ガイドラインに沿った診断や治療を行っても上肢の変形や機能障害は経時的に悪化することがわかってきた^3）．

　RAによる手指の変形はリウマチ手といわれ，母指変形とスワンネック変形やボタン穴変形といった手指変形，尺側偏位に分けられる．骨・関節・筋・靱帯・腱・皮膚など多彩な組織の障害が混在するため，評価と治療がむずかしい．非常に複雑な病態をもつリウマチ手変形を，機能に応じて評価することが重要である．そのためにはまず手の変形と機能の評価を適切かつ正確に行う必要がある．

　さらにつまみ，握り，書字や洗顔といったさまざまなADLの機能障害が生じるリウマチ手の手術は成績が安定せず，かつては外科医にとっても自信をもってすすめられる治療ではなかった．これはRAによって変形が生じる機序の理解が不十分で，変形の矯正が解剖学的あるいは合理的に行われていなかったことが原因と考えられる．RAによる関節障害の評価と変形の機序を今一度見直し，それらに基づいた変形矯正を行って治療成績を改善する必要がある^4）．適切な手術的治療を行うためには，上肢の解剖学的構造や変形の機序に精通し，状態に応じた最適な術式を選択する必要がある．本稿では，RAによる関節障害に対する手術的治療，特に関節温存手術など，脚光を浴びているリウマチ手に対する新しい手術戦略について解説する．

2．下肢

新たな人工足関節置換術の使用経験矢野　紘一郎 , 猪狩　勝則 , 岡崎　賢 1巻84号 , 2023年10月 , pp.114-120

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はじめに

　足関節破壊に対する手術選択肢としては，人工足関節全置換術（TAA），関節固定術，骨切り術（関節温存術）などがある．変形性関節症に比して日常生活の活動性が低い関節リウマチ（RA）はTAAのよい適応であると考えられてきたが，長期成績を考慮して固定術が選択されることも少なくなかった．数年前まで本邦で主に使用されてきた人工足関節は1990年代に発売開始された第3世代TNK Ankle（京セラ社）［TNK］と2000年代初頭に発売開始されたFINE Total Ankle System（帝人ナカシマメディカル社）［FINE］の国産2機種のみであり，両方とも前方進入型で，TNKが2コンポーネント型でセメントレス固定（セメント固定にも対応可能），FINEは3コンポーネント型（モバイル型）でセメント固定という違いがある．この2機種の本邦での使用実績は変形性足関節症も含め210～240例/年ほどでしかなかったが，近年新たな機種が登場したことにより，TAAの症例数が急速に増加している．一つはオーダーメイドで作成する人工距骨とTNKの脛骨コンポーネントとの併用（京セラ社）［cTAA］であり，もう一つはTrabecular Metal Total Ankle（Zimmer Biommet社）［TMA］である．TMAは前述2機種と異なり，腓骨をいったん骨切りして外側から進入する外側進入型であり，2コンポーネント型で主にセメントレス固定（セメント固定にも対応可能）で使用する．

　本稿では最新機種であるcTAAとTMAの適応，術前計画，手術手技，後療法について，症例を示しながら概説する．

関節リウマチの前足部変形に対する関節温存手術川端　紳悟 , 中佐　智幸 , 生田　祥也 , 住井　淳一 , 猫本　明紀 , 安達　伸生 1巻84号 , 2023年10月 , pp.121-124

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はじめに

　足部は関節リウマチ（RA）でもっとも障害されやすい部位の一つで，手部よりも早期に障害されることが多い．30～50歳代の女性に好発し，原因不明の足部痛には，高頻度でRAが含まれていることに留意する必要がある．進行期のRAでは特徴ある変形を呈するが，生物学的製剤といった治療薬の発展により足部のRAの病態も変化してきている．典型的な前足部変形としては外反母趾，内反小趾，槌趾変形，外側趾中足趾節（MTP）関節背側脱臼，足底胼胝などを生じ，扁平三角状変形を呈するようになる．近年のRAの薬物治療の発展により，大関節の手術は減少傾向にある．

　その一方で，日常生活動作（ADL）の改善をめざす足部手術はむしろ増加傾向にある^1）．足部変形は歩行などの移動に関して著しくADLを低下させるため，手術になることが多い．手術的治療としては，外反母趾を伴う前足部変形に対しては母趾MTP関節固定術や切除形成術が行われてきた．しかし，近年生物学的製剤などのRA治療が進化したことで関節炎のコントロールが良好になり，骨状態がわるい症例や関節の破壊例が少なくなっていることや，関節固定術や切除形成術の術後機能障害や再発といった理由から，関節温存手術が広く行われるようになってきている^2,3）．以下に，RAの前足部変形に対する関節温存の実際について述べる．

関節リウマチによる外反母趾変形に対する人工母趾中足趾節間関節置換術の臨床成績近藤　直樹 , 角谷　梨花 , 川島　寛之 1巻84号 , 2023年10月 , pp.125-129

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はじめに

　関節リウマチ（RA）の足部変形は80％ほどの割合で生じる^1）．60％以上の割合で外反母趾変形を合併することが多い^1）．外反母趾に対する手術術式としては，関節が温存される場合はMitchell法などの中足骨遠位骨切り術^2），関節温存が困難と判断されるような場合は人工足趾関節置換術^3～5）または中足趾節間（MTP）関節固定術を用いる^6）．当科としては外反母趾角40°を目安とし，40°以上であれば人工関節置換術を行っている．MTP関節置換術について，当科では古くよりSwanson人工足趾関節置換術を行ってきた^4）．

　本研究の目的は，RAに伴う外反母趾変形を含む高度前足部変形に対する人工母趾MTP関節置換術の臨床成績を検討することである．

アルゴリズムに基づくリウマチ前足部手術猪狩　勝則 , 矢野　紘一郎 , 岡崎　賢 1巻84号 , 2023年10月 , pp.130-137

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はじめに

　関節リウマチ（RA）における手術的治療において2000年代に入ってもっとも劇的な革新を遂げた分野は前足部手術であるといっても過言ではない．かつては中足骨頭を切除して中足趾節（MTP）関節脱臼を矯正する切除関節形成術が一般的であったが，薬物治療の進歩にうながされるように，関節を温存する術式へと劇的に変化してきた．2010年に発表された中足骨近位短縮組み合わせ手術を端緒に^1），この分野の発展においては本邦が世界をリードし続けている^2～5）．現在，用いられている骨切り法は大きく分けて遠位骨切り（皮切が小さい），近位骨切り（矯正力が大きい），骨幹部骨切り（水平骨切り，短縮量の術中調整が容易）があるが，リウマチ足は多数趾障害をきたしていることが一般的であり，トータルバランスを考慮して前足部の変形を矯正する必要がある．

　当科では現在リウマチ足の多数趾障害に対してアルゴリズム（図1）を用いた術式選択を行っており，人工関節や固定術も含めてさまざまな手法の中から患者の状態に適した手術方法が容易に選択できるようになっている．本稿ではそのアルゴリズムを示すとともに，当科で比較的選択されることが多い，第1中足骨に対する閉鎖式ならびに開大式近位回旋骨切り術，第2～4中足骨に対する遠位短縮斜め骨切り術，第5中足骨に対する水平骨切り術などについて術前計画から手術手技，後療法について概説する．

3．脊椎

リウマチ頚椎手術の変遷山中　卓哉 , 井上　泰一 , 木村　敦 , 竹下　克志 1巻84号 , 2023年10月 , pp.138-142

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は滑膜の炎症と炎症性サイトカインの放出を特徴とする慢性炎症性免疫疾患であり，最終的に関節破壊と障害をもたらす．RAによる頚椎障害は43～88％の頻度で発症し，7～36％で神経障害を呈することが報告されている^1）．その特徴として上位頚椎病変が多く，環軸関節亜脱臼，垂直性亜脱臼，軸椎下亜脱臼の頻度で発症する複合病変である^2～4）．これらの変形は脊髄病症状だけでなく，椎骨脳底動脈圧迫による脳梗塞や脳幹の圧迫による急性呼吸不全で突然死を引き起こすことがある．過去の研究において，RA頚椎障害の未治療例のうち，脊髄障害を有する例は4年以内に全例死亡^5）し，76％で神経障害が悪化し7年以内に全例死亡^6）したと報告されており，生命予後のわるい病態である．2003年以降，RAに対する生物学的製剤導入により一定の対象の患者において寛解という治療目標を達成可能となったが，頚椎障害の自然経過に対して生物学的製剤が与える影響に関する報告は少ない．本研究の目的は当大学における生物学的製剤導入以降のRA頚椎後方固定術数と術式の推移を調査することにより，生物学的製剤がRA頚椎障害の治療に与える影響を検討することである．

関節リウマチの腰椎病変本田　新太郎 , 村田　浩一 , 松田　秀一 1巻84号 , 2023年10月 , pp.143-145

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は主に関節滑膜をおかす炎症性疾患である^1）．RAは末梢の関節を障害することが多いが，脊椎の関節も障害する．RA患者の脊椎病変としては環軸関節を主とする頚椎病変がよく研究されているが，一方で，腰椎病変に関しての報告は限られている．RAにおける腰椎病変はさまざまな合併症を引き起こし，RA患者に重大な身体的苦痛や生活の質（QOL）の低下をもたらす可能性がある．本稿は，RA患者における腰椎病変の疫学や病態，そしてその治療法の概説を目的としている．

4．周術期合併症対策

生物学的製剤を投与した関節リウマチ患者における術後感染杉村　祐介 , 小林　志 , 青沼　宏 , 千馬　誠悦 , 奥山　幸一郎 , 宮腰　尚久 1巻84号 , 2023年10月 , pp.146-148

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はじめに

　生物学的製剤により関節リウマチ（RA）の疾患活動性のタイトコントロールが可能となった．RA治療の4本柱には，薬物治療，手術的治療，リハビリテーション，ケアが含まれる^1）（図1）．薬物治療を行っても残存する四肢関節症状，機能障害に対してはリハビリテーションや関節注射といった保存的治療を行うが，それでも効果が不十分な場合は手術を検討する．すでに破壊された関節に対して手術は特に有用な手段であり，日本リウマチ学会（JCR）の『関節リウマチ診療ガイドライン2020』でも荷重大関節への人工関節置換術が推奨されている^2）．整形外科手術の周術期において，生物学的製剤は手術部位感染（SSI）を増加させるという報告^3）と増加させないという報告^4）があり，意見は一致していない．SSIに関しては個々の患者背景や危険因子も考慮する必要があると考えられ，JCRのガイドラインでも併存症を有するRA患者に対して整形外科手術を行った場合，SSIなどが増える可能性があり，特に注意し観察・治療を行うことが推奨されている^5）．

　本研究では，生物学的製剤を投与中に整形外科手術を受けたRA患者の背景を調査し，SSIを生じた症例の危険因子を検討したので報告する．

関節リウマチ患者の整形外科手術における手術部位感染，創傷治癒遅延の治療と生物学的製剤使用の関係浪花　崇一 , 那須　義久 , 西田　圭一郎 1巻84号 , 2023年10月 , pp.149-153

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はじめに

　近年，関節リウマチ（RA）の治療においてメトトレキサート（MTX）に加えて生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（biological disease-modifying antirheumatic drugs：bDMARDs）やヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬といった強力な抗リウマチ薬が広く使用されるようになってきている．近年では本邦のRA患者におけるMTXの使用率は63.4％，bDMARDsも22.9％に達しており，JAK阻害薬も0.9％に使用され始めているとの報告もある^1）．このような時代において，RA例の整形外科手術では手術部位感染（surgical site infection：SSI）や創傷治癒遅延（delayed wound healing：DWH）を防ぐため，周術期にこれらの薬剤をいかに管理するかが議論されてきた．現在でも周術期の休薬期間の是非や期間に関して十分なコンセンサスが得られているとはいいがたい．また，bDMARDsの使用割合が高くなっている現状では，SSI，DWHが発生した症例における抗リウマチ薬の再開の是非に悩むことも多い．

　本稿では当科におけるbDMARDsやJAK阻害薬使用例のSSI，DWH発生に関するこれまでの研究結果を紹介するとともに，SSI，DWH発生症例における薬剤の投与状況や，治療経過に与える影響について報告する．

関節リウマチに対する整形外科手術における周術期ヤヌスキナーゼ阻害薬の休薬佐原　輝 , 稲葉　裕 , 針金　健吾 , 持田　勇一 , 石井　克志 1巻84号 , 2023年10月 , pp.154-156

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はじめに

　関節リウマチ（RA）はメトトレキサートをはじめ，生物学的製剤，ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬の普及に伴い寛解率が上昇した．関節の変形や機能障害が残存する症例に対しては整形外科手術が有効であるとされ，日本リウマチ学会（JCR）の『関節リウマチ診療ガイドライン2020』では世界に先駆け整形外科手術が推奨されている^1）．生物学的製剤やJAK阻害薬の登場に伴い，これらの周術期休薬について整形外科医は十分に理解したうえでの手術を行うことが望ましい．一方，JCRのガイドラインではJAK阻害薬の具体的な休薬日数についての記載はない．

　海外においては2017年の米国リウマチ学会（ACR）/American Association for Hip and Knee Surgeon（AAHKS）のガイドラインによるとトファシチニブは術前7日の休薬が推奨されていたが，2022年9月の改訂によりJAK阻害薬は術前3日の休薬が推奨されている^2,3）．しかし，休薬期間変更の根拠となった具体的な文献は新型コロナウイルス（COVID-19）ワクチン投与の際に休薬を行った報告のみであり，周術期に実際に休薬がなされた報告は渉猟しえた範囲ではない^4）．われわれは従来のガイドラインに従って術前7日間の休薬を行ったRA患者を対象として活動性増悪の評価を行った．

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅴ．整形外科診療に紛れ込む類縁疾患

1．脊椎関節炎

強直性脊椎炎の診断における整形外科医の役割岸本　賢治 , 浅井　秀司 , 鈴木　望人 , 今釜　史郎 1巻84号 , 2023年10月 , pp.158-161

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はじめに

　強直性脊椎炎（AS）は，腰背部痛や頚部痛などの体軸症状，股関節痛や膝関節痛などの末梢関節炎症状，アキレス腱付着部痛などの付着部炎症状を呈する疾患である^1）．また，ASは仙腸関節や脊椎の骨化を特徴とする疾患であり，脊椎の骨性強直が進行すると脊柱可動域（ROM）は制限され，日常生活が障害される^2）．主症状が体軸症状や末梢関節炎症状であるため，患者の多くはまず整形外科を受診する．ただし，発症頻度が低いこともあり，ASと正しく診断されず発症から診断にいたるまで長期間を要する場合も少なくない^3,4）．近年，新たな分子標的薬も登場しASに対する治療の選択肢が増えており，ASの診断の重要性は増している．ASの診断では，臨床症状だけでなく，画像所見や血液検査所見も含め総合的に判断する必要がある^5）．本研究の目的は，ASと診断された患者における診断までの過程を調査することである．

脊椎関節炎外来における診療の実際と最新の動向 -――体軸性脊椎関節炎を中心に高橋　宏 , 國府田　正雄 , 船山　徹 , 野口　裕史 , 三浦　紘世 , 山崎　正志 1巻84号 , 2023年10月 , pp.162-167

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はじめに

　脊椎関節炎（spondyloarthritis：SpA）とは，強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis：AS）を含む体軸および末梢の関節に炎症をきたす疾患の総称で，古くは「血清反応陰性関節炎」と呼ばれてきた概念である^1）．SpAは原則として，仙腸関節，脊椎を中心とした靱帯付着部を中心に炎症をきたす体軸性脊椎関節炎（axial SpA：axSpA）と，末梢の関節炎や腱付着部炎が主体となる末梢性脊椎関節炎（peripheral SpA；pSpA）に分けられる．axSpAは主にASと，X線基準を満たさないaxSpA（non-radiographic axSpA：nr-axSpA）からなり，pSpAは乾癬性関節炎（psoriatic arthritis：PsA），反応性関節炎（reactive arthritis），炎症性腸疾患に伴う関節炎（IBD-SpA）および分類不能関節炎（uSpA）からなるが，それぞれの病態が部分的にオーバーラップしている症例，たとえば，axSpAの中にも末梢病変を合併するものや，PsAの中にも脊椎病変を合併するものも少なからず存在する（図1）^2）．

脊椎関節炎の現状と整形外科医の役割小田　良 , 大久保　直輝 , 高橋　謙治 1巻84号 , 2023年10月 , pp.168-174

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はじめに

　脊椎関節炎（spondyloarthritis：SpA）は，強直性脊椎炎（AS）に代表される疾患群に対する包括的な分類名であり，病態や経過，治療反応性など解明されていない点が多く，臨床の現場では診断や治療に混乱を生じている．共通する症状として3ヵ月以上続く腰痛，関節炎，付着部炎や指趾炎があげられ，ファーストタッチはほとんど整形外科医であると考えられる．疾患名（病名ではない）が “脊椎” と “関節” の炎症であることからも，整形外科医がスペシャリストとしての役割を担うはずであるが，本疾患を十分に理解して馴染んでいる整形外科医はごく少数であるのが現状である．本稿では，診断を中心にSpAの現状と最新の話題を紹介し，問題点を提起して，本疾患に整形外科医がかかわる重要性と役割について明らかにする．

2．リウマチ性多発筋痛症

リウマチ性多発筋痛症の診断と治療土田　真吏奈 1巻84号 , 2023年10月 , pp.175-179

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はじめに

　超高齢社会を迎え，リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica：PMR）は今後さらに増加すると思われる．本稿では，臨床医に知っておいてもらいたいPMRの診断と治療について概説する．

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅵ．治療システム

1．高齢患者への対応

高齢関節リウマチ患者の治療対応小宮　陽仁 , 岩井　秀之 , 保田　晋助 1巻84号 , 2023年10月 , pp.182-188

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は，関節滑膜炎を主病態とする全身性炎症性疾患で，慢性多関節炎を臨床的な特徴とする．関節炎が持続することで罹患関節の関節障害から不可逆的な関節破壊にいたり，身体機能障害を生じ，患者の生活の質（QOL）に影響を及ぼす．本邦におけるRA患者は80万人以上と推計され，40～60歳代での発症が多いが，近年RAの発症年齢の高齢化が報告されている^1）．また，RA患者における70歳以上の高齢者の割合も40％以上と高いが，今後もその割合が上昇していくことが推定されている．そのため，高齢RA患者への対応は重要な問題である．本稿では，高齢RA患者の特徴を若年RA患者と比較し，高齢RA患者の治療や合併症対策に関して述べる．

2．多職種連携

関節リウマチにおけるチーム医療の重要性杉村　祐介 , 小林　志 , 青沼　宏 , 千馬　誠悦 , 奥山　幸一郎 , 宮腰　尚久 1巻84号 , 2023年10月 , pp.189-191

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はじめに

　近年の関節リウマチ（RA）診療はパラダイムシフトと称されるように治療がめざましく発展し，関節破壊による変形や機能障害が抑えられる時代となってきた．それに伴い治療の多様化がすすみ，患者の望む治療内容や生活の目標設定，抱える問題も多岐にわたるようになった．欧州リウマチ学会（EULAR）のrecommendation^1）における，目標達成に向けた治療（treat to target：T2T）のはじめに述べられている事項は，医師と患者の共同意思決定（shared decision making）の重要性である．医療者は一方的に治療を提供するのではなく，治療方針の意思決定，RAの疾患理解のための患者教育，金銭的問題，生活や就労といったさまざまな面において患者の不安や問題点を把握しサポートする必要がある．これらの中で医師のみがかかわることで解決できる事項は少なく，看護師，薬剤師，臨床検査技師，理学療法士（PT）や作業療法士（OT）などのセラピスト，メディカルソーシャルワーカ（medical social worker：MSW）といったさまざまな職種による介入が非常に重要になることから，われわれはRA診療に多職種がかかわるチーム医療の取り組みを行った．本稿では，取り組み前後での変化や，患者に与えた影響について実例を交えて報告する．

リウマチ医が関節リウマチのリハビリテーション治療を理解するために必要な知識遠山　将吾 1巻84号 , 2023年10月 , pp.192-197

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はじめに

　関節リウマチ（RA）の薬物治療の発展により，疾患活動性コントロールが多くの症例で得られるようになった．直近20年の出来事であり，以前はRAが慢性進行性の疾患であることから，疾患のケアに加えて，疾患により生じた障害のケアも同様に治療の大部分を占めていた．RAを総合的に扱う，すなわちRAのトータルマネジメントは，患者の生活活動全体を対象とする概念である．具体的には，医師による直接的な治療行為である薬物治療と手術的治療，メディカルスタッフによるケアとリハビリテーションの4本柱から構成される．したがってトータルマネジメントの半分が，医師以外が行う行為であることを考えると，RA診療にはメディカルスタッフ，特にリハビリテーション関連職種との協働は必須である．

　しかしながらリウマチ友の会が刊行している『リウマチ白書2020年度版』によると，リハビリテーションを受けているRA患者の割合は23.6％にすぎず，さらにこれは年々減少している．本邦における大きなRAコホートであるIORRAコホートの研究によると，疾患活動性コントロールの年次推移は，2015年ごろまで寛解もしくは低疾患活動性の患者割合は年々増加していたが，その後は伸び悩んでいる^1）．National Database of Rheumatic Diseases by iR-net in Japan（NinJA）データベースでも同様の傾向にあり，薬物治療の進歩が続いているが，リハビリテーションが不要になることはなさそうである．しかし日本リウマチ学会（JCR）や各所で行われる研究会などでは，リハビリテーション関連の議論はあまり行われない．

　筆者は整形外科出身のリウマチ医であるが，内科系リウマチ医と席を並べてリウマチ診療に取り組み，普段から情報交換している．その折に痛切に感じるのは，薬物治療以外に対するリウマチ医の興味のなさ，および知識不足である．手術的治療に関しては，JCRの専門研修に必須項目としてカリキュラムに含まれており，一定程度の重要性が認識されている．しかしリハビリテーションは，“医師しか処方できない” にもかかわらず，何を目的に何が行われているのか，専門医でもノータッチのままが多い．加えて，“患者のケアは医学的な内容ではない” といった発言をリウマチ医から聞くこともあり，RA患者の生活への無関心に危機感を感じることもある．

　本稿では，リウマチ医自身がリハビリテーションを自ら処方するしないにかかわらず，無関心を少しでも関心に近づけるよう，または必要なタイミングで適切な医師にアプローチできるようにするための基礎知識を述べる．

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目次 1巻84号 , 2023年10月 , pp.iv-viii

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『別冊整形外科』No. 86「整形外科外来診療の工夫―診断，保存的治療，外来手術」要旨募集 1巻84号 , 2023年10月 , pp.198-198

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奥付 1巻84号 , 2023年10月 , pp.199-199

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BSリスト 1巻84号 , 2023年10月 , pp.200-200

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基本情報

別冊整形外科
1巻84号
(2023年10月発行)

電子版ISSN：2433-4316 印刷版ISSN：0287-1645 南江堂

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第4位リウマチ性多発筋痛症の診断と治療土田真吏奈別冊整形外科 1巻 84号 pp. 175-179 (2023年10月25日) 南江堂
第5位骨折と脱臼　鎖骨骨折　鎖骨骨折の手術的治療　自転車競技選手の治療経験から内藤聖人,桐村憲吾,前田睦浩,大池新次,寺門厚彦,最上敦彦,岩瀬秀明,金子和夫別冊整形外科 1巻 58号 pp. 62-66 (2010年10月25日) 南江堂
第6位手術支援･最新の取り組み◆5.超音波による骨折治療　指節骨難治性骨折に対する低出力超音波骨折治療の有効性太田剛,大沼円,若林良明,二村昭元,石突正文,大川淳別冊整形外科 1巻 71号 pp. 137-140 (2017年4月10日) 南江堂
第7位人工股関節全置換術後のスポーツ活動坂上敦,鈴木勇人,堀米洋二,今井教雄,川島寛之別冊整形外科 1巻 83号 pp. 238-241 (2023年4月25日) 南江堂
第8位関節リウマチの前足部変形に対する関節温存手術川端紳悟,中佐智幸,生田祥也,住井淳一,猫本明紀,安達伸生別冊整形外科 1巻 84号 pp. 121-124 (2023年10月25日) 南江堂
第9位 Kinematic alignment法は人工膝関節全置換術におけるパラダイムシフトとなりうるか岡田葉平,寺本篤史,鍋城尚伍,興村慎一郎,渡邉耕太,山下敏彦別冊整形外科 1巻 83号 pp. 47-52 (2023年4月25日) 南江堂
第10位画像診断からみた各脊柱靱帯骨化症の関連森幹士別冊整形外科 1巻 89号 pp. 36-38 (2026年4月25日) 南江堂

別冊整形外科 1巻84号 (2023年10月発行)

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療 Ⅰ．関節リウマチの病態

1．疫学

2．基礎研究

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療 Ⅱ．検査・診断

1．血液検査

2．画像診断

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療 Ⅲ．薬物治療

1．ステロイド

2．メトトレキサート

3．生物学的製剤

4．ヤヌスキナーゼ阻害薬

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療 Ⅳ．手術的治療

1．上肢

2．下肢

3．脊椎

4．周術期合併症対策

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療 Ⅴ．整形外科診療に紛れ込む類縁疾患

1．脊椎関節炎

2．リウマチ性多発筋痛症

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療 Ⅵ．治療システム

1．高齢患者への対応

2．多職種連携

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基本情報

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バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅰ．関節リウマチの病態

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅱ．検査・診断

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅲ．薬物治療

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅳ．手術的治療

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅴ．整形外科診療に紛れ込む類縁疾患

バイオ時代におけるリウマチ性疾患の診療　Ⅵ．治療システム

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