INTENSIVIST 1巻3号 (2009年7月)

特集 AKI

1.急性腎不全とは

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急性腎不全acute renal failure(ARF)は,老廃物排泄,尿の濃縮/希釈による酸塩基平衡水電解質調節,種々の内分泌機能を持つ腎機能の急性廃絶により,体液恒常性維持が破綻する病態である。ARFのマネージメントの向上により,その救命率は飛躍的に改善している一方で,その頻度は増加し,かつより重症な症例が増加しているのが現実である。

 病態として,古典的な急性尿細管壊死 acute tubular necrosis(ATN)という構造的異常だけでなく,腎血行動態の機能的異常がより重要視されてきている。さらに,診断や治療に関しても,ARFから急性腎傷害 acute kidney injury(AKI)という概念に変わり,早期に診断・治療を行うことの重要性が提唱されてきている。

 ARFは遭遇する機会の非常に多い病態である。特に集中治療の領域では頻度が非常に高く,集中治療専門医にとって,その病態の理解は非常に重要であると思われる。本章ではARF/AKIの全体像を俯瞰し,後に続く各章のプロローグとしての役割を果たしたい。

2.新しいAKIの概念とその診断基準

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急性腎不全 acute renal failure(ARF)は重症患者に多く発生する合併症である。BEST kidney studyと呼ばれる国際観察研究の結果では,全ICU症例の約6%にARFが発生し,その死亡率は60%程度であった1)。これほど一般的でかつ重篤な合併症であるにもかかわらず,つい最近までコンセンサスの得られた診断基準が存在せず,他の臓器障害や症候群に比べ研究・治療が遅れていた。しかし21世紀に入り,国際的な団体により診断基準が作成,急性腎傷害 acute kidney injury(AKI)の概念が提唱され,さらには早期診断のためのバイオマーカーの開発が急速に進むなど,ARFに対する関心が世界的に高まってきている。本章では,ARFの診断にまつわる過去・現在・未来について述べてみたい。

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腎臓は生体の内部環境維持に必須の臓器であり,極めて精巧な方法で水や電解質,pH,血圧の調節をつかさどっている。腎臓の重要な機能の1つである尿生成は,腎動脈から送られてきた血液が毛細血管を通って糸球体に入ることから始まる。糸球体で濾過された液体(原尿)は尿細管を経るうちに,水,電解質,アミノ酸などが再吸収または分泌され,最終的に尿として排出される。尿細管機能は,それを支える間質および毛細血管系との相互作用にも大きく影響を受けている。したがって,糸球体,尿細管,間質,血管系のどこかに異常があっても,本来ならば排出されるべき老廃物が血中に蓄積し,急性腎傷害acute kidney injury(AKI)と診断される。

 AKIを病理組織学的に検討するにあたり,尿生成装置としての腎構成要素と,それを障害する病態に分けて考えてみたい。尿生成の基本単位は糸球体と尿細管からなるネフロンであり,腎性AKIは糸球体および微小血管を主座とする場合(糸球体腎炎,腎細小血管障害),尿細管・間質を主座とする場合(急性尿細管間質障害)の2つに分類できる(図1)。実際の病態では両者が相互に関連している場合も多いが,以下,糸球体ならびに尿細管間質病変について,始めに組織構築と機能を概説し,続いて各病態の発症機序と病理組織像を示す。

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腎臓は安静時に心拍出量の約1/4の血流を受ける血管系と,糸球体およびそれに続く尿細管より構成され,尿生成の機能単位であるネフロン nephron*1から成り立っている。

 腎動脈は,葉間動脈interlobar artery,弓状動脈arcuate artery,小葉間動脈interlobular artery,輸入細動脈afferent arterioleと枝分かれし,糸球体内で糸球体係蹄glomerular capillaryを形成する。その後,合流して輸出細動脈efferent arterioleとして糸球体外に出た後,再度,傍尿細管毛細血管系peritubular capillary(PTC)networkを作り,特に尿細管への酸素供給源となっている。ネフロンは糸球体と尿細管に大別される。糸球体は血管内皮細胞,メサンギウム細胞,上皮細胞(ポドサイトおよびBowman囊上皮細胞)からなり,尿細管(近位尿細管,Henle係蹄,遠位尿細管,接合尿細管)は尿細管上皮細胞から構成されている(図1)。

 急性腎傷害(AKI)という病態は腎臓のどの構成細胞の障害によっても生じうるが,本稿では最も頻度の高い虚血性AKIを中心に細胞レベルでみたAKIについて述べる。虚血性AKIにおいては,解剖学的に虚血性変化に弱いとされる近位尿細管直部やHenle係蹄の太い上行脚〔髄質外層外帯outer stripe of outer medulla(OSOM)〕が集中的に障害され,糸球体には明らかな病変がみられない。また,AKIでは尿細管間質に白血球などの炎症細胞浸潤が認められるが,これらの細胞の役割についても紹介する。

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急性腎不全は,発症する場所がICUかICU以外の病棟かで,その原因,病態,予後などが大きく異なる。ICUでは,sepsis(敗血症),大手術後などに急性腎不全を発症し,多臓器不全に陥り,急性血液浄化療法の発展にもかかわらず,予後が不良である1)。一方,ICU以外では,腎前性や腎毒性物質などによる急性腎不全が多く,予後は良好である。

 急性腎不全の病態生理を解明するための基礎的研究は,これまで主に腎動脈の虚血再灌流モデルやシスプラチンなどの腎毒性物質による急性尿細管壊死をターゲットに行われてきた。これらはICUで遭遇する急性腎不全の病態を必ずしも反映するものではなく,実際,これらの実験データを基にした臨床試験では,急性腎不全の予防や回復促進,予後改善がみられていない。これらの反省から,近年,急性腎不全の疫学を統一した基準でグローバルに把握し問題点を整理することや新たなバイオマーカーを確立すること,さらに動物実験モデルを改良するなどの試みがなされるようになってきた。

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急性尿細管壊死acute tubular necrosis(ATN)と腎前性腎不全pre-renal azotemia(PRA)はAKI(急性腎傷害)の原因のうち約70%を占めると報告されており,これら2つの病態の理解と鑑別診断はAKIの臨床において非常に重要なことと考えられている1,2)。しかし最近になり,この伝統的ともいえる概念に対し疑問が投げかけられるようになった3)。この概念のどこに問題があるのか。このことについて考えるために,まずATNとPRAについての教科書的な記載から確認しよう。以下の文章は『ハリソン内科学』や有名雑誌の総説から抜粋したものである4~7)

・急性腎不全は病態生理により腎前性,腎性,腎後性に分類される。

・PRAは腎低灌流に対する生理的な反応によって生じ,腎組織は保持されており,腎血流量と糸球体限外濾過圧が戻れば急速に回復する。

・腎性腎不全は種々の原因により腎組織(血管・糸球体・尿細管・間質)が障害されたものである。

・腎性腎不全のもっとも一般的な原因は虚血性ischemicもしくは腎毒性nephrotoxicによるATNである。したがって,急性腎不全とATNは同義に用いられることも多い。

・腎低灌流が高度もしくは長期間になると腎実質の虚血障害を招き,ATNが発生する。つまりPRAとATNは連続した病態である。

・補液によりPRAは改善しうるが,ATNでは補液は有害となりえる。そのためPRAとATNの鑑別は非常に重要である。

・鑑別には尿生化学検査や尿沈渣が有用である。

このコラムでは,この“教科書的な常識”に少しだけ挑戦してみようと思う。

4.AKIの診断・検査:その常識にチャレンジする

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すべての疾患に通じることだが,正確な病歴の聴取や身体所見の観察が診断のヒントとなり,診断に直接結びつくことが多い。実際,病歴聴取のみで正診率は50~80%に及ぶといわれている。急性腎傷害(AKI)の診断においても,病歴や身体所見が重要であることは言うまでもない。本章では,AKIの診断のための病歴聴取のポイントや,身体所見が与えてくれる情報について説明する。

 AKIの鑑別診断を行っていくうえで,AKIの病因の部位を解剖学的に,腎前性,腎性,腎後性として分類すると考えを整理しやすく,病歴や身体所見を考慮するのに役立つ。腎前性とは腎血行動態の異常(低血圧,循環血液量減少,腎血管のトーヌスの異常など)により腎臓の機能的異常が生じるもの,腎性は糸球体,尿細管間質,腎血管の障害により腎実質の構造的な異常が生じるもの,腎後性は腎盂尿管・膀胱・尿道の障害により腎臓の機能的あるいは構造的異常を生じるもの,とする分類である。

 実際のところ,AKIの病態はこの分類には当てはめにくいものもある。特に腎前性と腎性の区別は非常に微妙である。しかし,この分類の利点は,原因から障害部位を推定でき,臨床所見や検査所見が予想可能であることである。逆に臨床所見や検査所見から障害部位が推定でき,原因特定に結びつくこともある(図1)1)。このような理由から,本章ではこの分類に基づいて話を進める。

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急性腎傷害(AKI)の鑑別診断では,病歴,身体所見,尿・血液検査,画像検査,時には腎生検などを駆使して病態把握をする必要がある。本章では腎機能評価の従来のマーカー(BUN,クレアチニン,GFR推算式,各種クリアランス法)の検証,腎前性高窒素血症(腎前性AKI)と腎性AKIの鑑別としての尿生化学検査(FENa,FEureaなど)や尿定性(ディップスティック)検査,尿沈渣の正しい使い方について概説する。

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急性腎傷害acute kidney injury(AKI)の診断は通常,血清クレアチニン(sCr)値,尿量で行われる。しかし,指標となっているsCr値は,腎障害に伴い,糸球体濾過量(GFR)が低下しても,すぐには上昇せず,またGFRが回復傾向にあっても,しばらく上昇し続けることがあり(図1)1),急性の変化をとらえる早期マーカーならびに治療効果のモニタリング,予後予測マーカーとしての有用性は高くない。さらにsCrは,体重,人種,性別,薬物,筋代謝,栄養状態などの腎外性因子の影響を受けやすい。したがって,測定が簡単で,他の生物学的因子の影響を受けにくく,さらに疾患の早期発見とリスク分類,予後予測を可能とするバイオマーカーの開発は,AKI診断において極めて有用である。

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急性腎不全・腎傷害(以下AKI)は集中治療分野でしばしば遭遇する腎疾患である。さまざまな医療技術,医療システムの進歩にもかかわらず,AKIを合併した入院患者の死亡率は高く,集中治療を要する患者がAKIを合併した場合の死亡率は約50%とも報告1)されている。AKIの原因は多彩であるが,本稿では,集中治療分野で遭遇することの多い,腎前性AKIと急性尿細管壊死(ATN)を中心に,その一般的予防策と初期治療について述べる。

 AKIの初期治療には,まず患者がAKIであることを医療者が認識することが重要である。これは単純なことのようだが,例えば,血清クレアチニン値だけを指標にしているとAKIの診断が遅れることがあるなど,AKI診断のポイントを知る必要がある。そこで本稿では,まずAKI診断の問題点と腎臓専門医のAKI初期評価について簡単に触れた後, AKIの一般的予防策と初期治療について詳述する。

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集中治療を受ける患者の管理において,呼吸・循環動態を維持するために一見相反する管理が日常的に必要となることがある。十分な酸素化を得るために極力肺水腫を避けようと,過剰な輸液を避ける管理がある。一方,適切な前負荷を維持し十分な心拍出量を得るために,輸液を十分に負荷する管理がある。そうしたなか,体液管理を容易にするために利尿薬の経静脈的な投与が日常的に行われている。利尿薬には,腎臓のネフロンにおいて作用部位が異なる数種の薬物が存在し,そのなかでも集中治療領域では,Henleの太い上行脚に作用するループ利尿薬,特にフロセミドの静注または持続静注が最も頻用されている。そこで本稿では,集中治療を受ける患者が乏尿や急性腎傷害(AKI)を合併した際のループ利尿薬の使用について,最近の知見を踏まえて考える。また,体液量管理のうえで重要なアルブミン製剤の使用についても,その適応を考える。

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ICUでは,循環動態の維持を目的として,血管作動薬の投与が頻繁に行われている。しかし,その適応,使用法に関する統一した見解は存在せず,各施設によってばらつきがあるのが現状である。sepsis(敗血症)治療に関する各ガイドラインにおいては,いくつかの血管作動薬の使用法に関する推奨度が示されているが,それらに関するエビデンスのクオリティは決して高いものとはいえない1,2)

 一方,急性腎傷害(AKI)はICUにおける臓器不全の代表的なものの1つであり,その発生は患者の予後に大きく影響するといわれている3)。AKIの発生原因の1つに低血圧や低心拍出量といった循環動態の変動が挙げられる。これらの循環動態の変動の治療に血管作動薬が用いられ,その選択が腎機能に影響するとされてきた。そのなかでも,腎血管を拡張させるものは腎臓を保護し,腎血管を収縮させるものは腎臓には害であるという,誤った固定観念がいまだに根強くあるのは否めない。

 本稿では,ICUでよく使用されている昇圧薬であるドパミン,ノルアドレナリン,バソプレッシンの3剤を取り上げ,これらの血管作動薬の急性AKIに対する影響を概説する。

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重症患者における急性腎傷害(AKI)は,多臓器不全の一部分症として発症することが多く,治療の一環として栄養管理は重要となる。その栄養管理を行う際には,AKIによる代謝異常に加え,重症病態を引き起こしている基礎疾患,導入された血液浄化法による影響など,さまざまな因子を考慮しなければならない。近年,重症患者における早期経腸栄養(ICU入室後24~48時間以内に開始)による合併症発生率の減少やICU滞在期間の短縮など,その有用性が示唆され,導入できる場合は早期に経腸栄養enteral nutrition(EN)を開始すべきと推奨されている1)。一方で,経静脈栄養parenteral nutrition(PN)の使用に関しては,その適応は厳しく制限されている。ASPEN(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)のガイドライン2)では,入院時すでに栄養不良状態が存在し経腸栄養に耐えられない場合,もしくは,経腸栄養開始後7~10日経過しても目標投与カロリーを投与できない場合に限り,経静脈栄養開始や経静脈栄養併用を考慮してもよい,とする程度のスタンスである。したがって,AKI合併重症患者においても,まずは経腸栄養を主軸に据えた栄養管理が求められるだろう(図1)。

 それではいったい,どの程度エネルギーやタンパク質が必要になるのだろうか。同じAKI合併患者であっても,侵襲を受けた時点の栄養状態や,基礎疾患の重症度,合併症,タンパク異化亢進の程度は異なるため,一概にまとめることはできず,個々の患者の栄養状態や重症病態を把握し,それに見合った栄養投与計画を立てることが重要になる。

 本稿では,AKIを合併した重症患者における代謝異常や,実際の栄養管理について,文献やガイドラインを参考にまとめる。

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■ICUの患者にCa,Mg,Pを測定する理由とは?1)

ナトリウム(Na),カリウム(K),塩素(Cl)は毎日ルーチンに検査されることが多いのに対し,カルシウム(Ca),マグネシウム(Mg),リン(P)は簡便に測定できるにもかかわらず,日々の検査項目から外れることが多い。ICU患者では外来や一般入院患者とは異なる視点で,これら電解質異常を考えなければならない。

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1947年Druryらは,健常者に持続気道陽圧continuous positive airway pressure(CPAP)による陽圧換気を行うと,腎血流量renal blood flow(RBF),糸球体濾過量glomerular filtration rate(GFR),尿量が減少することをはじめて発表1)した。その後,動物,ヒトの両方でさまざまな研究が行われ,そのすべてで陽圧換気による尿量の減少が認められた。しかし,陽圧換気のGFRとRBFへの影響にはばらつきが認められた。現時点では,陽圧換気が腎機能を悪化させるメカニズムとして,陽圧換気の①血行動態への影響,②神経ホルモンへの影響,③炎症性メディエータへの影響,の3つが考えられている。これらの3つのメカニズムについての現時点での研究結果をまとめる。

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腎臓は体内の薬物が代謝濃縮を受けるために種々の薬物の標的となる。そのなかで最も多いものが抗菌薬,次いで非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs),抗腫瘍剤がならび,この3種類の薬物だけで全薬剤性腎障害の70%近くにのぼる。造影剤に至ってはわずか数%にすぎないにもかかわらずこれだけ大きな話題になるのは,造影剤による腎障害(造影剤腎症)は院内で発症する急性腎不全の最も多い原因の1つとされ,在院日数の延長や院内死亡率,長期予後の悪化をもたらすことがその理由であろう。虚血性心疾患における心血管造影など,造影剤を使用する頻度が増加するに伴い,造影剤腎症はさらに重要な問題となりうる。本稿では造影剤腎症の発症機序や対処法などについて紹介する。

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血管造影やCTなど,造影剤が使用される頻度は高く,それによる腎症の発生も多く報告されている。例えばNashらは,院内で発生したAKIのうち11%が造影剤腎症contrast-induced nephropathy(CIN)によるもので,その死亡率は14%であったと報告1)している。sepsisや外傷などと異なり,CINは腎臓に対する傷害が予測可能であることから,それを予防する研究が盛んに行われている。例えば,MEDLINEにてCINについての無作為化比較試験randomized controlled trial(RCT)を検索すると194件もヒットする(表1)(2009年6月現在)。より詳細な検索を行えば,その数はもっと多くなると思われる。CINの予防についての関心の高さは発表されているメタ解析の数にも現れており,同様の検索を行うと33件も見つけることができる。一つの疾患の予防に対して,これほどの数のメタ解析が行われているというのは比較的まれなことであると思われる。本コラムでは,これらのメタ解析を概観し,CINの予防についての現在の知見を簡単にまとめてみたい。

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腹部コンパートメント症候群 abdominal compartment syndrome(ACS)は,腹腔内高血圧 intra-abdominal hypertension(IAH)に起因する腹腔内臓器障害の増悪を特徴とする症候群である。1863年にMareyが初めて,腹腔内圧が呼吸機能に与える影響を記載したとされている1)。また,1984年にKronらが腹部大動脈瘤破裂の病態においてその概念を提唱した2)。2004年にWSACS*1における国際会議で,ACSの定義に関する一致した見解,診断と治療に関する推奨が示された3~5)

 現在,ACSの重要性や認識は徐々に増してきている。しかし,重症患者で発症しやすいことや,臓器障害が初期疾患の悪化に伴うものと誤診される可能性があるため,十分な診断がなされていないのが現状である。IAHを見逃し,ACSに進展することは,組織灌流低下や多臓器不全につながる。ACSを有する患者の致死率は40%以上に上ることが報告6, 7)されていたが,近年,ACSの認識が徐々に高まり,死亡率も改善傾向にある。

 Riversらにより報告8)されたearly goal-directed therapy(EGDT)がSurviving Sepsis Campaign9)でも組み込まれ,救急室での晶質液の大量輸液が行われるようになってきた。その代償としてACS発症の危険性が高まっていることは,集中治療医として常に念頭に置いておくべきである。本病態は適切な治療を行うことで臓器障害を改善させることができるため,早期診断と早期治療が重要となる。本章では,IAHやACSの定義,罹患率,リスクファクター,病態生理と臨床症状(とりわけAKIについて),診断,管理,予後について述べる。

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周術期の急性腎傷害(AKI)は,術後罹患率,死亡率の増加に関連しているといわれている。非心臓手術における周術期AKIの発生率は0.8~1.2%であるが1),心臓手術後には5~20%にも上る2~4)。また,術後AKIを起こすと,呼吸器感染症,消化管出血,sepsis(敗血症)を高率に合併する5,6)。ひとたび周術期AKIを発症すると,その死亡率は高く,特にsepsisを合併すると70%にも達するといわれる5,6)。したがって,周術期におけるAKIの予防や早期介入が重要であると結論づけることは理にかなっているようにみえる。しかし現実には,周術期において特定の予防策や早期介入がAKIの進展を防ぎ,透析を回避し,患者の生命予後を改善したと胸を張って言えるような研究は少ない7)

 それどころか,つい最近まで一定の診断基準さえ確立されていなかった。最近になり,AKIの重症度分類として有用なRIFLE criteria8)やAKIN criteria9)が提唱され*1,周術期患者にも適用されるようになった。例えば,心臓術後患者でのRIFLE criteriaを用いた検討では,“Injury”以上と分類された患者は,それ以外の患者に比べて死亡率が4倍以上増加したといわれ,疫学研究や予後予測に関して長足の進歩を遂げた10)。しかし,このような診断基準を用いることが真に予防や早期介入につながるかどうか,今後の検討を待たねばならない。

 すなわち,現段階で我々周術期にかかわる臨床医にできることは,残念ながらAKIについての“一般的なリスクファクターを認知し,誘因を軽減または除去すること”しかない。したがって,本稿は本特集のなかで他のエキスパートの執筆者が解説されたことの繰り返しになる部分も多い。しかし,日々ICUで血液浄化が必要になった周術期AKI患者の病歴を聴取し,“腎臓に対して我々がまず守るべき原則”の周知が徹底されていない現実を思い知らされるたびに,“重要なことは何度でも強調されるべき”であると思う。以下,本稿において周術期AKIのリスクファクター,誘因,病態および予防と治療について概説する。

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急性腎傷害acute kidney injury(AKI)1)は,集中治療を要する患者の約1/3に生じる2)。sepsis(敗血症)あるいはseptic shock(敗血症性ショック)は,ICU患者に生じるAKIの最も頻度の高い要因であり,AKIの30~70%はsepsisを契機に発症するといわれている3~9)。敗血症性AKI(septic AKI)患者は,他の要因(心臓術後,造影剤など)によって生じるAKI患者(non-septic AKI)と比較すると,死亡率は高いが5,7,10,11),腎機能の回復率がよい6)とされている。この違いは,septic AKIが他のAKIと異なった病態生理で生じている可能性を示唆する根拠となっている。

 近年の医療技術の向上にもかかわらず,septic AKI患者の死亡率は依然として高いままであり3,4,6),この高い死亡率の要因の1つとして,septic AKIに関する理解がいまだ十分でないことが挙げられる。本章では,septic AKIに関して現在報告されている情報を整理し,近年研究が進んでいるseptic AKIの新しいコンセプトおよび推奨される治療戦略について概説する。

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心臓と腎臓のはたらきが密接に関連していることは古くから知られている。急性非代償性心不全の入院患者では3割が急性腎傷害を呈するし,慢性腎臓病5期(GFR<15mL/min/1.73m2)では心血管病が死因の5割を占める1)。腎機能悪化例worsening of renal function(WRF)では,心血管イベントが増加し生命予後が不良となるので,WRFを懸念し心血管系に対する治療を躊躇することも多い。心機能と腎機能の関連を詳細に解明し,治療成績を向上させるため,心腎症候群cardio-renal syndrome(CRS),心腎連関 cardio-renal connectionという概念が循環器内科医ならびに腎臓内科医の間で広まっている1~4)

7.薬物と腎臓

(1)薬物と腎不全―基礎編 櫻井 裕之
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[腎不全患者への投薬]

■血清クレアチニン値だけではわからないことがある

慢性腎臓病(CKD)の概念の普及とともに,年齢,性などをもとに,血清クレアチニン値から糸球体濾過量(GFR)(コラム1)を算出する式が報告されている。そこまで厳密にしなくても,血清クレアチニン値がGFRと逆相関するとして,CKD患者をフォローすることは日常診療の場で普通に行われている。腎不全患者への投薬というと,血清クレアチニン値から推定したGFRにより分類された表があって,それに従っていればよい,というイメージがあるかもしれない。では,血清クレアチニン値が1.0mg/dLの患者がいたとして,GFRがほぼ正常だといえるだろうか。この患者に投薬するとき腎機能正常者と同じにしていいのだろうか。答えは否である。なぜか。この血清クレアチニン値が定常状態にあるものかどうかがわからないからである。

 極端な例を挙げれば,健常人から両側腎を摘出した直後の血清クレアチニン値は正常値とたいして変わらない。クレアチニンは体内でほぼ一定の割合で血中に放出されるから,腎臓という出口を失って血清クレアチニン値は経時的に上昇していく。ある瞬間では,2.0mg/dLかもしれないし,3.0mg/dLになるときもあるであろうが,この患者のGFRは,腎臓を失った時点から0であり,血清クレアチニン値の2や3を計算式に当てはめて得られるGFRの値をとることはない。これほど極端でないにしろ,急性腎不全の病態ではGFRは経時的に変化していると仮定しておくべきであり,血清クレアチニン値のみを根拠として,CKD患者を念頭においた投薬計画によって急性腎不全患者を管理することには落とし穴があると言わざるを得ない。

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■どのような薬物が腎障害で蓄積するか?

薬物の排泄機構:一般的に水溶性薬物は腎排泄性

腎臓は薬物を排泄する臓器として最も重要な臓器である。腎臓を介する排泄過程は,糸球体濾過,尿細管分泌による尿細管腔中への排泄,管腔からの再吸収の3つの過程によって決定される。つまり,

  尿中排泄量=

  糸球体濾過量+尿細管分泌量-尿細管再吸収量

で示される。

 一般的に水溶性薬物は糸球体濾過された後でも尿細管で再吸収されないため,腎排泄性薬物が多いが,脂溶性薬物は糸球体濾過された後,近位尿細管の刷子縁膜によってすみやかに再吸収されるため,尿中に排泄されることはなく,再び全身循環に戻る(図1)。全身循環に戻った脂溶性薬物は肝臓で主にチトクロームP450による代謝反応を受け,水溶性を増した代謝物になる。さらに,第2相反応により抱合化反応を受け,非常に極性の高い抱合体となって尿中に排泄されやすくなる。

8.Acute Kidney Injury and Japanese Intensive Care

Acute Kidney Injury and Japanese Intensive Care
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Acute kidney injury(AKI)is a clinically important and relatively common complication of illness leading to hospital admission and critical illness1). Depending on the studies, populations investigated and definitions, it appears to occur in more than 60% of patients admitted to hospital and in up to 67% of patients admitted to ICU2). Its development is associated with an independent increase in the risk of death which becomes greater with increasing illness severity3, 4). When severe it requires the application of renal replacement therapy4), which adds cost to patient care, is invasive and labor-intensive. Clearly there is a pressing need for a better understanding of its pathogenesis and better treatments.

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“Intensivist”第3号では,急性腎不全(AKI/ARF)をテーマとした。今までの特集のテーマであったARDS,Sepsisと同様に,集中治療領域で頻度の高い重要な病態であり,取り上げられた必然性は言うまでもないであろう。しかし,今までの特集とかなり違う点は,執筆陣に集中治療領域以外の専門領域の者が多数含まれていることである。

 専門分化の弊害をとやかく言うつもりはない。本特集を組んで,執筆内容を確認して思うことは,専門領域の違う者は同じ病態に対する視点がかなり違うということである。そしてそれは,互いに新鮮なものであり,大いに勉強になる。

 急性腎不全に関して言えば,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)やAKI Network(AKIN)など,専門分野を超えた専門家集団が知恵を出し合って,急性腎不全という共通の敵に立ち向かおうという機運が生まれている。本特集は,その意味でも真の集中治療医と腎臓内科医のcollaborationによるものであり,単なる雑誌の特集とは一味も二味も違うことがわかっていただけると思う。

 以下,本特集の簡単な解説を行いたい。

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言うまでもなく,集中治療医学において急性腎傷害(AKI)はメジャーな分野の1つである。では「集中治療におけるAKI」「AKIの集中治療」というと何を想像するであろうか。そもそも学生やジュニアレジデントは,「集中治療=血液浄化などの回しもの(体外循環)」というイメージを持っているらしい。これは出所がはっきりしない単なる噂のたぐいであるが,確かに集中治療室は手術室と並んで機器類を頻用する医療分野であり,これらの「回しもの」に登場を願う場面は多い。

 しかし,「AKIの集中治療=血液浄化」では決してない。集中治療医はAKIの病態を理解し,リスクを認知し,増悪因子を避けて予防や早期発見に努め,いざAKIに至ってしまったら血液浄化以前にどのような介入ができるのか知っておかなければならない。また,“常識”とされる治療法に“常識”たる根拠が備わっているのか,検証しておかなければならない。ICUで乏尿,無尿の患者をみたら,ただ何も考えずに容量負荷を行い,利尿薬を使い,尿がでなれば血液浄化を行う。これが「AKIの集中治療」のすべてであるとしたら,おそらく「AKIの集中治療」の魅力の10分の1も享受していないだろう。

連載 集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学(米国内科専門医の内科診断学)

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米国にはACGME(Accreditation Council for Graduated Medical Education),すなわち卒後医学教育認可評議会という独立機関があり,研修プログラムの教育が一定の基準を満たしているか審査している1)。そのかいもあって,米国ではどの研修プログラムで研修しても一定の水準以上の臨床能力に達することができるとされている。教育の1つとしてのカンファレンスの最低限の条件もACGMEによって決められており,内科のさまざまなトピックスに関するカンファレンス,臨床病理カンファレンス,Grand round,Morbidity and Mortality(M&M)カンファレンス,Journal clubなどといったカンファレンスを,1年間に少なくとも150時間行うことが義務づけられている。今回と次回にわたり,根拠に基づく医療evidence-based medicine(EBM)について解説,さらに米国でのJournal clubについてもふれることにする。

連載 集中治療医のための基礎医学101

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前回(Vol.1 No.1)は肺の基本的な構造と,その主な役割であるガス交換について述べ,「肺は均一でない」ということを中心に論じた。今回は集中治療をするうえで欠かせない肺のメカニクスについて述べる1)

連載 八雲立つ不思議の国な,ICU

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英語で書かれた医学の教科書や論文などでは,“may”や“might”って言葉をよく見掛けます。ま,そう書くしか仕方ないよな~って事象やわからないことが医学には多いからです。けれど,最近,聴いた言葉で耳が痛かったものに,次のものがあります。“Of all the words of tongue or pen, the saddest are these…it might have been.”〔John Greenleaf Whittier(US poet and abolitionist, 1807~1892)〕。その意味するところは,「口にしたり文字にしたりするあらゆる言葉の中で最も嘆かわしいのは,これだ…『だったかもしれない』。」(NHKラジオ『実践ビジネス英語』2009年5月21日放送の“Quote…Unquote”より)。みなさん,なかなか痛い言葉ではないですか?

「ああすれば,よかった…かな?」,「こうすれば,よかった…かな?」。こういう想い・反省・指摘・指導などは,治療の時間軸が短く,究極の判断を求められることの多いICUという場面設定ではよくある話です。うまく行かなかったとき,思いがけない展開となってしまったとき…。けれど,医学は“may”や“might”で成り立っていることのほうが多いってことは,知っておいて損はありません。むしろ,“may”や“might”っていう「反省」や「ためらい」の気持ちがあることのほうが,安全ですし,医者修行していくうえで,その進歩を約束してくれるものと思います。今回は,こうした「かもしれない」し,「そうじゃないかもしれない」という「疑う気持ち」を持つことの大切さについて,関係する「かもしれない」こと,少し触れてみます。

連載 集中治療室目安箱:ナース/ME,私の言い分

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集中ケア認定看護師

集中ケア認定看護師は,ICUやCCUなどに入院する集中ケアが必要な患者の看護を行うために,集中ケアに関する分野で熟練した看護技術と知識を用いて,水準の高い看護実践ができる者と規定されています。集中ケアとは,重症かつ集中治療を必要とする患者,家族への看護,いわゆる生命現象の危機状態にある人間の反応に対処する看護を意味しています。求められている役割は,個人,家族および集団に対して,熟練した看護技術を用いて水準の高い看護を実践すること,そして,他の看護スタッフのケア向上に貢献するために指導やコンサルテーションを行うことです。

 集中ケア認定看護師の資格取得のためには,まず看護実績が通算5年以上必要となります。うち該当分野(集中治療室の役割と機能を果たす部署)の経験3年以上を有し,教育機関(日本看護協会が認定する集中ケア認定看護師教育機関)の入学選抜試験に合格するところから始まります。600時間以上の教育を半年から1年間かけて集中して勉強し(【教育内容】参照),修了後に認定看護師認定審査を受けて合格すると,はれて集中ケア認定看護師になることができます。認定資格の有効期間は5年間であり,レベル保持のために5年ごとに更新審査を受けなければなりません。更新審査は看護実践時間や,自己研鑽ポイント,5年間の活動実績に基づいて行われています。

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留学の経緯

私は2006年2月,日本でも徐々に認知されるようになってきた小児集中治療の臨床トレーニングを受けるため,オーストラリアのメルボルンにあるRoyal Children's Hospital(RCH)のPaediatric Intensive Care Unit(PICU)に留学した。

 RCHのPICUは24床(実働20床程度)からなり,術後患児,院内発生の重症患児,救急重症患児のすべてを収容する総合的なICUである(年間入室約1400例)。さらには,ビクトリア州の他病院で発生した重症患者の病院間搬送も直接担い,世界で最初に院内急変に対するMedical Emergency Team(MET)を導入した小児専門病院でもある。左心低形成に代表される多くの難易度の高い心臓手術症例,年間20~30例にのぼるECMO件数は,この施設の大きな特色でもある。

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アメリカでの臨床トレーニングも8年目となり(内科レジデント3年,循環器フェロー3年,電気生理フェロー2年),日本の医療を忘れつつある今,私にとって日米比較はそれほど簡単なテーマではなくなりつつあります。しかし,この長いトレーニング期間に, 私はアメリカ医療の酸いも甘いも同時に学びました。今回は,日本ではあまり知られていないアメリカ臨床トレーニングの裏話を語りたいと思います。まったく脈絡のない話を思いつくままに書きますので,どうか肩の力を抜いて読んでください。

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M&Mケースファイルは今回で3回目である。今回は,仮定の症例による誌上M&Mとして,臨場感あふれる会話形式とした。発表者のみならずmodulatorとしての司会者の役割も含めて,カンファレンスの進め方を理解していただけると幸いである。

 M&Mカンファレンスは,いわゆる症例検討会とは異なる。症例検討会のように1つの疾患,1つの病態を詳しく調べ論じることも必要ではあるが,M&Mカンファレンスでは患者に不利益となったと思われる事柄を全般的に広く,数多く取り上げることが重要と考えている。問題点を数多く取り上げる習慣は,必ず日常の診療での思考回路で生かされると考えられる。この問題点をピックアップする作業は,発表者のみならずカンファレンス参加者全員に要求されるべきであり,司会者も同様にいかに多くの問題点を取り上げ,うまく整理・統合していくかということで技量が試される。欧米式のM&Mは,悪く言えば他人の症例のあらを探している状態であり,波風を立てることをよしとしない日本人の風潮になじまないが,より建設的に学究的に考え,率直な議論と根拠のある討論を繰り返すことで,参加者全員の臨床知識は高まり,普通の症例検討会よりはるかに充実した時間となる。

 今回は30分で1症例の検討を行うM&Mを仮定して話を進める。

連載 JSEPTIC(日本集中治療教育研究会)世話人座談会

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若手育成の教育プログラムをどう作っていくか

──『ミラー麻酔科学』(武田純三監修,MEDSi,2007)によると,「集中治療医の約80%が呼吸器系の内科医で,それまで多かった麻酔科医は少なくなっている」とあり,意外でした。これは,周術期管理として麻酔科医の担っていた集中治療が,より専門性の高い独自性を確立してきたからなのではないかと勝手に解釈しています。さらに,患者背景により内科的ICU・外科的ICUのように分類されてきたICUが,現在では,職員の配置により開放型・閉鎖型で,米国の大部分のICUは開放型に分類され,さまざまな科の医師がICUに患者を入院させ,そこで主治医として管理し,必要に応じて集中治療の専門家の助けを借りる,とあります。で,重症患者の治療が複雑になるにつれて,集中治療の専門家の重要性が認識され,ICUには“集中治療医学の認定資格を持った医師”を責任者として配置すべきだ,と。その責任者の役割には,ICUでの患者管理の質と安全の確保,治療成績の改善はもちろん,スタッフの教育ということがあり,これは若手を育成するうえでとても重要になってきます。

 日本の集中治療の発展に寄与することを理念とするJSEPTICの目的に,グローバルスタンダード(世界標準)な集中治療を推進すること,それから若手の集中治療医学を担う医師の育成と支援ということがあります。そこで,今日お集まりいただいた,それぞれの専門性のある集中治療を維持されている皆様に,それぞれの施設の特徴,特に教育,教育プログラムに焦点を当て,その独自性,それから問題点や不足部分,それをどう解決し,補っていくかについてお話いただきたいと思っています。

連載 日本集中治療教育研究会(JSEPTIC)

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基本情報

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INTENSIVIST
1巻3号 (2009年7月)
電子版ISSN:2186-7852 印刷版ISSN:1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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