LiSA 別冊 27巻2号 (2020年9月発行)

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別冊秋号　周術期管理

巻頭言鈴木　昭広 27巻2号 , 2020年9月

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PART1　術前の準備

1　術後回復を促進させるために—術後早期のDREAM達成を目指した術前支援と麻酔科医の役割谷口　英喜 , 山本　達夫 , 鎌田　高影 27巻2号 , 2020年9月 , pp.3-8

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近年，ERAS^®（enhanced recovery after surgery）プロトコル^1,2）が，日本の周術期管理においても普及しつつある。特に，消化器外科手術においては，プロトコルの項目のうち術後早期に飲水（Drinking），食事摂取（Eating），離床（Mobilising）＜下線を合わせてDREAMと呼称＞が達成できれば，在院日数を短縮させることが示されている^3）。DREAMが達成できるか否かは手術因子だけではなく周術期における麻酔管理による影響も大きい。

　本稿では，当院における術後早期のDREAM達成に向けた術前支援の取り組みを例に，周術期管理チームにおける麻酔科医の役割について述べる。

2　フレイル・サルコペニアについて金澤　伸郎 27巻2号 , 2020年9月 , pp.9-15

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高齢化社会が加速している現在，日々の医療でも対象患者の高齢化が進んでいる。そんな中，“フレイル”あるいは“サルコペニア”という言葉を耳にしたことのない医師はいないと思われる。フレイルという言葉が世に出たのは平成26（2014）年5月，サルコペニアのアジア人での診断基準も，同じく2014年に定められており，これはわずか6年前のことである。

　本稿では，フレイル，サルコペニアに関する一般論と，術前評価，周術期，予後との関連などについて概説する。

3　理学療法士の役割牧迫　飛雄馬 , 富岡　一俊 27巻2号 , 2020年9月 , pp.17-20

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術前にフレイルやサルコペニアを有することは，術後の入院期間を延長させるだけでなく，術後の死亡や合併症のリスクを増大させる。理学療法士には，術前評価によってフレイルおよびサルコペニアの状態を把握し，術前からの介入によって心身機能改善の予備力を高め，術後の早期改善や合併症リスクの軽減に寄与することが期待される。

4　管理栄養士の役割—術前栄養管理はなぜ必要か？伊藤　明美 27巻2号 , 2020年9月 , pp.21-24

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外科的侵襲は，生体の代謝や生理的な恒常性に大きなストレスを与える。術前栄養療法の目的は，手術に備え栄養状態や代謝を整えることで，生体反応を早期に回復させ，創傷治癒が順調に行われる^1）ことにある。藤田医科大学病院（以下，当院）では，周術期管理センター術前外来に管理栄養士が常駐し，予定手術患者の低栄養や肥満の改善や血糖コントロールを目的に栄養指導を行っている。

　本稿では，術前栄養管理のポイントを，当院の周術期管理センター術前外来での管理栄養士の活動と合わせて紹介する。

5　口腔ケアについて山内　千佳 , 渋谷　恭之 27巻2号 , 2020年9月 , pp.25-30

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口腔には細菌，真菌，ウイルスなど，おおよそ8000種にもおよぶ微生物が生息しており，唾液中の細菌数は糞便とほぼ同等（約10⁹cfu/mL）といわれている。周術期には歯周病などによる口腔感染巣をあらかじめ除去しておくことが重要であり，綿密な口腔管理を行うことで口腔の細菌数を最大で1/100程度に減少できる。このような口腔管理による医療費削減効果が期待されており，在院日数が10〜20％短縮する，あるいは抗菌薬の投与回数や投与日数が大幅に減少するなどの報告がみられる。

　本稿では周術期における歯科の役割について紹介する。

6　禁煙について—手術は禁煙のteachable moment 久利　通興 27巻2号 , 2020年9月 , pp.31-36

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「安全な手術のための禁煙」「手術をきっかけとした禁煙を生涯禁煙へ」。

　麻酔科医が手術患者の周術期管理の一環として禁煙支援を行うことで，安全な手術を提供するのみならず，生涯につながる健康福祉向上へ果たせる役割は大きい（図1）。日本麻酔科学会が策定した周術期禁煙ガイドラインにつき，総論を再度確認し，各論では近年の知見を紹介する。

7　身体疾患の内服薬について永井　梓 , 祖父江　和哉 27巻2号 , 2020年9月 , pp.37-42

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近年，患者の内服薬は多剤併用が進み，複数の医療機関から処方されている場合も多い。周術期の内服薬管理はより複雑化し，医療者側の細やかな注意が必要になってきている。

　麻酔科医は術前の患者ごとに内服薬が周術期にどのような影響を与えるのかを理解し，その利点と欠点を検討したうえで，術前の内服薬の継続・中止を判断することが必要である。

　本稿では，周術期の内服薬管理をチームで行う重要性，それぞれの薬物の周術期における注意点，それらを踏まえたうえでの術前内服薬の継続と中止について述べる。

8　精神疾患の内服薬について奥村　正紀 , 石井　瑞英 , 竹田　美香 27巻2号 , 2020年9月 , pp.43-53

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近年，日本での向精神薬処方は増加傾向にある^1）。抗うつ薬や抗不安薬，睡眠薬などは，精神科のみならず多くの診療科においても日常的に処方されている。向精神薬は症状によって数種類が併用され，適応病名以外の疾患に対して処方されていることも多い。うつ病ではしばしば抗うつ薬と抗精神病薬が併用され，ベンゾジアゼピン系の抗不安薬，睡眠薬がさまざまな精神・身体疾患で併用されている。そのため，向精神薬を内服している患者の周術期管理においては，適応疾患ごとではなく個々の向精神薬が周術期に与える影響や，周術期に用いる薬物との相互作用について考えなければならない。

　手術が予定された時点で精神科と事前に相談できればよいが，手術目的での予定入院時あるいは緊急入院の際に向精神薬の内服がわかることも多い。そこで本稿では，周術期に向精神薬を継続すべきかどうか，また周術期に中止・継続された場合の注意点などについて考察する。

9　薬剤師の役割竹之内　正記 27巻2号 , 2020年9月 , pp.55-59

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周術期においては，出血性および血栓性イベントの発生リスクとなる医薬品を適切かつ確実に休薬することが必要不可欠である。また，周術期に使用される多種多様な医薬品による有害事象を回避し，薬物療法の質を高めるためには，術前に薬学的問題点を抽出し，その対策を講じておく必要がある。このような周術期管理は薬剤師が担うべき重要な役割である。

　本稿では，これらの実際について済生会横浜市東部病院（以下，当院）の実情を交えて述べる。

10　昔の常識は今の非常識？—前投薬について木山　秀哉 27巻2号 , 2020年9月 , pp.61-64

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遡ること36年前，筆者が麻酔研修を始めた当時，手術を目前に控えた患者には，病棟で鎮静薬，鎮痛薬，抗コリン薬を投与するのが通例だった。ペントバルビタール，ペンタゾシン，アトロピンが典型的な麻酔前投薬の組み合わせであった。患者が歩いて手術室に来ることなど望むべくもなく，入室時に大鼾をかいている患者すらいた時代である。時は流れて今や手術患者の歩行入室は当たり前の風景になり，麻酔開始前の確認作業には本人の協力が欠かせない。麻酔前投薬の変遷は周術期管理，医療安全の変化と密接なかかわりがある。

11　周術期の褥瘡対策熊谷　あゆ美 27巻2号 , 2020年9月 , pp.65-70

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医療技術の進歩に伴い，手術も多岐にわたり，また手術患者の適応範囲も拡大している。そのため，周術期の褥瘡発生リスクは高い。2006年の診療報酬の改定で，「褥瘡ハイリスク患者ケア加算」が開始され，周術期に関連した褥瘡ハイリスク項目として，「麻薬等の鎮痛剤・鎮静剤の持続的な使用が必要」や「6時間以上の手術〔全身麻酔下，特殊体位（腹臥位，側臥位，座位）〕」が挙げられている。このように，周術期の褥瘡対策は病院全体で取り組むべき課題となった。

　本稿では，周術期に発生する褥瘡とその発生要因，最新のガイドラインをもとに褥瘡予防のための対策について記載する。

12　昔の常識は今の非常識？—絶飲食，剃毛，浣腸について杉田　扶希子 27巻2号 , 2020年9月 , pp.71-74

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患者の術後早期回復を目指して多職種からなる周術期管理チームが結成され，エビデンスにもとづく術後回復能力を強化するケアプログラムが見直されている。ERAS^®（enhanced recovery after surgery）プロトコルが2005年に北欧諸国を中心として提唱され，周術期において推奨する対策が具体的に示された。日本の周術期管理においても安全に活用できることが，各学会，各施設で検証されている。絶飲食，浣腸の術前処置も方法や実施の必要性について見直しが進められている。同じく術前の必須処置であった剃毛も，1999年の米国疾病対策センター（CDC）による手術部位感染防止ガイドライン^1）により，感染リスクを高めるため推奨しないとされ，剃毛を実施しない診療科が増えた。昔からの慣習として実施してきた処置の見直しによって，安全性の改善やストレス軽減など患者満足度の向上にも期待できる。

13　臨床工学技士の役割高階　雅紀 27巻2号 , 2020年9月 , pp.75-78

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手術部の業務は医師や看護師以外の多職種のスタッフの活躍によって支えられている。その中で臨床工学技士は体外循環に代表される手術支援業務と，非常に多種類の医療機器の保守管理業務の双方を担っている。特に，近年の鏡視下手術やロボット支援手術の普及，ハイブリッド手術室における経カテーテル手術の進歩により，手術支援業務は急速に拡大傾向にある。もちろん，手術部に臨床工学技士のリソースをどの程度投入するかは，その病院の規模や担うべき使命によるところが大きい。

　本稿では，大阪大学医学部附属病院（以下，当院）の手術部を例に，その業務の多彩さを紹介する。

14　術前外来—多職種チームで患者のコンディションを整える石川　晴士 , 梅野　佑紀 27巻2号 , 2020年9月 , pp.79-83

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かつては術前の患者評価は入院後に行われることが多かったが，最近では入院前に行われる施設が増えつつあると聞く。順天堂大学医学部附属順天堂医院（以下，当院）の術前外来では，多職種からなるチームが麻酔科管理下に手術を受ける患者（産科を除く）の診察や面談を行っている（図1）。

　本稿では，当院における取り組みを紹介しつつ，多職種ならではのメリットや克服すべき問題点について述べる。

PART2　術前合併症アップデート

15　高血圧辛島　裕士 27巻2号 , 2020年9月 , pp.87-92

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高血圧合併患者を担当することは，麻酔科医には珍しくはない。それもそのはず，高血圧は生活習慣病の中で最も頻度が高く，2016年国民健康・栄養調査によると，日本人の高血圧有病率は，50歳以上の男性と60歳以上の女性では50％を超え，75歳以上では，実に男性74％，女性77％となっている。高齢者では高血圧でない患者のほうが少数派であるということは，日々の臨床においても実感していることであろう。

　高血圧は，生涯にわたる循環器疾患発症の最大の危険因子であり，慢性危険因子と急性危険因子の二面性をもつ。前者として高血圧は動脈硬化などの血管障害を引き起こす。血管障害は，糖尿病，脂質異常症，喫煙とともに促進され，心不全，腎不全など臓器障害の進展につながる。後者としては，血圧サージ（急激な血圧上昇）が血管内プラークの破綻，血管内皮傷害，心筋への圧負荷を引き起こし，脳卒中，心筋梗塞，大動脈解離ならびに急性心不全などの脳心血管系疾患発症のトリガーとなる。したがって，降圧療法の最大の目的は，血管障害進展と危険な血圧サージの抑制である。

　日本高血圧学会（JSH）は，2019年4月に高血圧治療ガイドライン（JSH 2019）の改訂を行った^1）。本稿では，JSH 2019の内容を踏まえて，内科的な最新のスタンダード，治療目標，治療薬の考え方について概説する。さらに高血圧患者の周術期管理で注意すべき点に関しても言及する。

16　糖尿病北村　享之 27巻2号 , 2020年9月 , pp.93-98

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糖尿病合併患者の周術期管理では，一般的な手術関連合併症の予防に努めるだけでなく，糖尿病の病態を十分に理解したうえで，周術期の血糖管理を適切に行い，糖尿病に起因する併存合併症にも対処する必要がある。

　本稿では，これまでに得られた知見をもとに糖尿病合併患者の周術期管理を概説する。

17　喘息倉橋　清泰 27巻2号 , 2020年9月 , pp.99-106

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手術の種類によらず，併存疾患として喘息をもつ患者は多い。周術期は，手術侵襲に起因する炎症の惹起や麻酔に関連する気道への刺激をきっかけに，コントロールされている喘息患者で喘息発作を引き起こすことがある。

　本稿では，内科的な喘息のオーバービューに続き，麻酔科的な管理の要点について解説する。なお，本文中の太字の薬物は商品名である。

18　慢性閉塞性肺疾患柏　庸三 27巻2号 , 2020年9月 , pp.107-113

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日本における慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease（COPD）の推定患者数は500万人を超えるとされる。一方で，厚生労働省の患者調査による推計COPD患者数は20万人台に留まることから，診断されずに見逃されている患者は多いことがわかる。COPD患者は術後呼吸器合併症を発症しやすく，また術後死亡率も高いことから，病態を理解し病状を的確に把握したうえで，術前から術後まで包括的な周術期管理を行う必要がある。

19　心疾患中澤　圭介 27巻2号 , 2020年9月 , pp.115-124

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本稿では，『非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン（2014年改訂版）』を中心に，米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）ガイドラインや日本ならびに欧州における最近の知見を取り入れ，心疾患合併患者への手術と現疾患治療をどう考えるかについて説明する。

　なお，本稿では，臨床データの信頼度を以下のようにクラス分けし，現時点における各々の診断技術や治療手段の有効性に対するエビデンスおよび一般的合意として表記した。

ClassⅠ：その手技や処置が有用であるとのエビデンスおよび一般的合意がある

ClassⅡ：その手技や処置の有用性について相反するエビデンスがあるが，

・ClassⅡa：有用であるとする意見が支配的である

・ClassⅡb：有用であるとする確証が少ない

ClassⅢ：その手技や処置が有用でないとのエビデンスおよび一般的合意がある

20　Fontan後患者木島　康文 , 藤田　信子 27巻2号 , 2020年9月 , pp.125-131

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近年の術式の改善，周術期管理の進歩によりFontan後患者の多くが成人に達し，彼らが虫垂炎，胆囊炎，整形外科的手術など成人早期にみられる準緊急の非心臓手術を要する機会が増加している。Fontan後患者が非心臓手術を施行する場合，経験のある施設での麻酔および手術による死亡率は決して高くないことが報告されており，心臓麻酔科医による麻酔管理が望ましいとされている^1）。これは陽圧換気や気腹による心拍出量の低下，空気塞栓予防のため静脈路にエアフィルターを用いる必要性，症例ごとのベースラインの中心静脈圧や末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）の確認，解剖学的構造と循環動態の理解など，Fontan循環の理解を要するためである。予定手術であれば成人先天性心疾患を多く診ている専門施設への紹介を考慮すべきである。しかしFontan後患者とは無縁の病院に勤めているあなたにも，彼らが突然救急外来を受診し緊急手術を依頼される可能性は大いにある。

　本稿では，Fontan後患者の非心臓手術が突然依頼された際に役立つ術前評価のポイントについて解説する。

21　脳卒中合谷木　徹 27巻2号 , 2020年9月 , pp.133-138

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脳梗塞や脳出血などのいわゆる脳卒中後に非脳手術を受ける場合には，残存した脳機能が正常近くに回復していることが必要になる。後遺症をきたさないような小規模な脳卒中の場合には脳機能回復も早く，手術時期も早期にできるが，大きな脳卒中では，脳のダメージが大きくなるため，脳機能の回復に時間を要することになり，手術時期も遅れることになる。このため，急ぐような非脳手術の場合には，手術の際の脳への危険性とを比較して手術時期を決定することになる。脳卒中後の手術時期について明確な基準がないが，過去の報告をもとに検討する。

　なお，本文中の下線部は『脳卒中治療ガイドライン2015』からの引用を表す。

22　コラム　麻痺側の筋弛緩モニタリングの注意点岩崎　肇 27巻2号 , 2020年9月 , pp.139-142

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2019年3月に改訂された日本麻酔科学会の『安全な麻酔のためのモニター指針』^1）の中に「筋弛緩薬および拮抗薬を使用する際には，筋弛緩状態をモニタリングすること」と明記された。つまり，麻酔中に筋弛緩モニターを使用することは，心電図モニター・パルスオキシメータの装着や血圧測定と同じくらい重要であるということになる。筋弛緩モニターを標準モニターとする時代は到来した。次にわれわれ麻酔科医に求められることは，筋弛緩モニターを単に使用することではなく，筋弛緩モニターを正しく使用し，正しく解釈することである。

　本稿では，麻痺を有する患者の筋弛緩モニタリングの注意点を解説する。

23　腎疾患坂本　安優 , 下井　晶子 , 小竹　良文 27巻2号 , 2020年9月 , pp.143-148

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LiSA 2013年10月号で「腎臓を守れ！　麻酔科医」という徹底分析シリーズが特集されており，当施設からも体液管理のストラテジーに関して寄稿した^1）。

　本稿では，正常腎機能患者の急性腎傷害acute kidney injury（AKI）発生リスクとその予防，透析治療には至らない慢性腎臓病chronic kidney disease（CKD）患者の周術期管理，透析治療を必要とする末期腎不全end stage renal disease（ESRD）患者の周術期管理に分けて議論を進める。前二者に対する介入はおおむね同一であり，まとめて記載することをあらかじめお断りしておく。

24　肝疾患柴田　純平 , 西田　修 27巻2号 , 2020年9月 , pp.149-156

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肝臓は，門脈系の血液を受け，消化管から送られてくる糖・たんぱく質・脂質の代謝にかかわり，ホメオスタシス維持に重要な役割を果たす体内代謝の中枢臓器である。そのため，生理活性物質生成，凝固，炎症などに深くかかわっており，肝機能障害の存在は周術期管理において重要な意味をもつ。しかし，肝臓はモニタリングしづらい臓器であり，周術期にその機能変化をとらえて対応することが難しい。そんな肝疾患患者の周術期に何に注意して対応していくのかを解説する。

25　胃切除・食道切除術後患者田中　克哉 , 笠井　飛鳥 , 大山　拓朗 27巻2号 , 2020年9月 , pp.157-162

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胃切除術は胃癌によるものが多く，患者数が多く死亡率が低下してきているので胃切除術を受けた患者の麻酔を担当することは少なくない。一方，食道切除術は食道癌患者がほとんどで胃癌患者より少ないが，近年手術件数は増加している。どちらも噴門機能の低下，胃酸の減少による消化不良や，迷走神経切除による消化管運動の低下による誤嚥のリスクを考慮する必要がある。

　本稿では，胃切除術，食道切除術それぞれの問題点，CT画像から術式を推測する方法などを述べる。

26　長期オピオイド使用患者堀江　里奈 , 天谷　文昌 27巻2号 , 2020年9月 , pp.163-167

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欧米ではオピオイドが鎮痛目的に頻用されており，長期使用が問題化している。米国では成人市民の4割に相当する患者が1年にオピオイドの処方を受け^1），術前患者の2割はオピオイドをすでに服薬している^2）。長期オピオイド使用患者では周術期合併症が増加し，入院期間の延長や再入院のリスクが上昇する^3）。日本のオピオイド使用量は米国に比べると少ない^4）が，がん患者の生命予後が改善していること（コラム1），非がん性慢性疼痛に対するオピオイドの適応が拡大されることから，長期オピオイド使用患者が手術を受ける機会は今後増加するだろう。

　オピオイドの長期使用は身体機能にさまざまな影響を及ぼす。術後鎮痛に要するオピオイド必要量は増加し，急激な休薬による離脱症状のリスクにも備える必要がある。

　本稿では，長期的なオピオイド使用に伴う身体機能の変化を解説し，長期オピオイド使用患者における疼痛評価と術後鎮痛法を示したい。

PART3　周術期のリスク評価と検査項目

27　術後悪心・嘔吐（PONV）—どのような項目でリスク評価を行い，どう対応すべきか？長嶺　祐介 27巻2号 , 2020年9月 , pp.171-176

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術後悪心・嘔吐postoperative nausea and vomiting（PONV）は麻酔後の主要な合併症の一つであり，麻酔科医や周術期管理チームにとって，その制御は重要な課題である。患者にとって術後痛よりも重大なこともある。PONVにより退院が延期されたり，外来手術においては予期せぬ入院をきたすこともある。

　本稿ではPONVについて，病態生理，危険因子，予防法，臨床における実際の管理方法について概説する。

28　術後シバリング野口　信弘 , 垣花　学 27巻2号 , 2020年9月 , pp.177-181

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術後シバリングpostoperative shivering（POS）は酸素消費量を2〜4倍，二酸化炭素産生量を約2倍に増加させる。このことは，特に虚血性心疾患や呼吸不全の患者では好ましくない。実際，シバリングが契機と思われる心筋虚血の報告もみられる^1）。近年は温風加温装置の普及によって以前ほどひどくはないが，いまだ頻度の高い麻酔合併症である。原因となる体温閾値の変化とそれにかかわるさまざまな薬物および危険因子などを中心に解説する。

29　周術期末梢神経障害朴　淳姫 , 廣瀬　宗孝 27巻2号 , 2020年9月 , pp.183-189

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周術期の末梢神経障害は末梢神経損傷に関連する術後の徴候や症状と定義され，四肢の感覚異常，筋力低下，チクチクする感覚や痛みなどが挙げられる^1）。発生率は0.03％程度と報告されており^2），頻度は決して高くない。しかし，米国麻酔科学会（ASA）のclosed claims databaseによると，すべての麻酔に関連する賠償請求のうち神経損傷が占める割合（16％）は死亡（32％）に次いで多い^3）。

　本稿では，周術期末梢神経障害の成り立ちや麻酔科医が実行可能な予防対策について解説する。

30　周術期神経認知機能異常—術後せん妄，POCD，認知症細川　麻衣子 27巻2号 , 2020年9月 , pp.191-197

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日本は超高齢社会を迎え，手術を受ける高齢者の数は年々増加傾向にある。それに伴い，せん妄や術後認知機能障害postoperative cognitive disorder（POCD）といった周術期神経認知機能異常による予後の悪化や日常生活動作（ADL）の低下が問題となっている。これらの合併症を評価および予防していくことは，われわれ麻酔科医のみならず，周術期チーム全体で取り組まなければならない課題である。

　本稿では，周術期神経認知機能異常の分類および危険因子，術前に評価すべき項目と麻酔管理について論ずる。

31　静脈血栓塞栓症堀田　訓久 27巻2号 , 2020年9月 , pp.199-204

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深部静脈血栓症deep vein thrombosis（DVT）は，下肢・骨盤内に生じることが多い。急性期のDVTは，腫脹，痛み，色調変化などをきたすが，慢性期には自覚症状がないことも多く，診断されていないケースも少なくないとされる。深部静脈の血栓が遊離して肺動脈を閉塞すると，肺血栓塞栓症pulmonary thromboembolism（PTE）を発症し，致死的な経過をたどることもある。DVTとPTEは一連の病態であり，合わせて静脈血栓塞栓症venous thromboembolism（VTE）と呼ばれる。

　2004年にVTEの予防ガイドライン^1）が発行されて，すでに16年が経過した。手術患者に対する予防対策は広く普及しているが，それでも周術期にPTEを発症し，命を落とす患者は存在する。手術で入院した患者に，ルーチンで弾性ストッキングやフットポンプを使用しただけでは，高リスク患者の予防対策としては十分とはいえない。また，弾性ストッキングやフットポンプの使用は，その患者にとってデメリットになっていないだろうか。

32　術後咽頭痛と嗄声小山　行秀 , 津崎　晃一 27巻2号 , 2020年9月 , pp.205-210

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近年，気管チューブのカフデザインやその素材がポリ塩化ビニル製のみならずポリウレタン製のものも開発されてきたことや，声門上器具（SGA）の進化，さまざまなビデオ喉頭鏡の開発などにより，気道確保手段の選択肢が増え，患者にとってより愛護的な気道確保が可能となってきた。しかし，術後咽頭痛や嗄声はいまだ臨床麻酔において避けられない問題である。

　本稿では，術後咽頭痛や嗄声に関する疫学や病態生理，さらにはその予防について概説する。

33　術中覚醒記憶—その特徴と周術期管理坪川　恒久 27巻2号 , 2020年9月 , pp.211-217

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術中に意識が戻り，何かが聞こえたり，触られたり，あるいは痛みを感じたりして，そのことを術後に覚えていることを術中覚醒記憶accidental awareness during general anesthesia（AAGA）と呼ぶ。発生すると患者側に精神的な後遺症を残す可能性が高い。その80％は防止可能であったと判断されている。麻酔科医は，周術期を通して予防と対処に努める必要がある。

34　術後肺合併症本田　博之 27巻2号 , 2020年9月 , pp.219-225

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術後肺合併症postoperative pulmonary complication（PPC）が生じると患者予後が悪化するため対策が必要である。PPC発生メカニズムから考えると，周術期管理のポイントは「肺を虚脱させない」ということになりそうである。予防のためには術前から術後にかけて積極的に介入することが必要であり，多職種連携が鍵になる。

35　術後視野欠損木村　真也 27巻2号 , 2020年9月 , pp.227-231

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術後視野欠損postoperative visual loss（POVL）は，非常にまれではあるが，重篤な合併症である。そのまれさ故に，麻酔科医にとっては，あまり意識されていない合併症かもしれない。しかし，万が一，発症した際に，患者に及ぼす影響は計り知れない。

　本稿では，POVLの原因や危険因子，また周術期に麻酔科医ができることを考えたい。

36　周術期脳卒中吉谷　健司 27巻2号 , 2020年9月 , pp.233-238

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周術期脳卒中はperioperative strokeという英語に相当する。脳卒中というと，脳梗塞，脳出血が主な疾患にあたるが，周術期では発生頻度からみると虚血性脳卒中が大部分を占める^1）。一般的に虚血性脳卒中は発生頻度は低いが，発症すると厄介で死亡率は6倍になるとされている^2）。しかしここ数年，高度な画像診断の普及により，症状をもたない脳梗塞が注目されるようになってきた。以前は，silent strokeと呼ばれていたもので，最近は非症候性脳卒中covert strokeと呼ばれている。この状況を理解し，われわれ麻酔科医が何をできるかについて考えたい。

37　術後腎傷害栗田　昭英 27巻2号 , 2020年9月 , pp.239-245

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急性腎傷害acute kidney injury（AKI）は以下a〜iに示すようなさまざまな病態を背景として発症する。

　本稿では術後AKIが生じる背景として，頻度の高い以下のものについて生理学的な復習をしながら解説し，最後に術後AKIの予防についても述べる。

a.腎低灌流

b.腎微小循環障害

c.尿細管上皮細胞障害

d.腎毒性物質

e.腎うっ血

f.炎症

g.内皮細胞障害

h.微小血管内血栓症

i.腹腔内圧上昇

38　アレルギー既往—局所麻酔薬と抗菌薬を中心に高澤　知規 27巻2号 , 2020年9月 , pp.247-252

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術前診察において，食物や薬物のアレルギーの既往を訴える患者は多い。しかし，そうした患者のうち，麻酔管理に気を遣う必要のある患者は少ない。例えば，局所麻酔薬に対するアレルギーがあるとされる患者の大多数は，真にアレルギーがあるわけではない。また，日本では頻度が低いものの，抗菌薬のペニシリンに対するアレルギーについても同様のことがいえる。

　本稿では，アレルギーの既往のある患者の麻酔計画をどのように立てるべきか，どのような追加検査が必要になるのかについて説明する。

39　悪性高熱症素因疑い三好　寛二 , 安田　季道 , 堤　保夫 27巻2号 , 2020年9月 , pp.253-260

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悪性高熱症malignant hyperthermia（MH）は全身麻酔の重篤な合併症の一つで，MH素因の保有者が一部の麻酔薬（揮発性吸入麻酔薬や脱分極性筋弛緩薬）に曝露されることで発症する。MHの多くはリアノジン受容体1型ryanodine receptor 1（RYR1）の変異に起因することがわかっているが，発症の機序は不明な点が多い。MHはまれな疾患なので生涯を通して一度も遭遇することがない麻酔科医も多いと考えられるが，早期発見・早期治療が本疾患の予後を左右するため，麻酔を専攻するうえでMHの周術期管理に精通しておく必要がある。

PART4　術後管理

40　PACU運営による術後ケアへの貢献—周術期を謳うなら，術後ケアへのかかわりも見直そう仙頭　佳起 27巻2号 , 2020年9月 , pp.263-268

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麻酔科医の役割は，周術期管理（術前，術中，術後，社会復帰）へと拡張したが，重症患者の華やかな術後集中治療はさておき，一般的な大勢の患者の術後ケアに麻酔科医は向き合えているだろうか。病棟看護師や外科医たちに「あと，よろしく」としてはいないか。本書のPART3でも解説されているように，術直後には多くの問題が起こり得る（術後痛，悪心・嘔吐，シバリング，神経障害，せん妄・認知機能障害，静脈血栓塞栓症…）。これらの早期発見と早期介入のために，麻酔科医はPACUでも活躍しなければいけない。

41　術後鎮痛—Acute Pain Service 近藤　一郎 , 高野　光司 , 小池　正嘉 27巻2号 , 2020年9月 , pp.269-274

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エビデンスにもとづいた多角的疼痛管理multimodal analgesiaをはじめとして近年術後鎮痛が大きく変貌を遂げている。術後疼痛管理は，痛みを軽減するだけでなく，早期離床，入院期間の短縮，病院コストの削減，患者満足度の向上に貢献するとされてきた。そこで必要になるのはチームで取り組む急性疼痛管理，つまりAPS（acute pain service）チームである。東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）でのAPSチーム活動の実際と今後の展望について紹介する。

42　術後早期のリハビリテーションの実際小坂　誠 27巻2号 , 2020年9月 , pp.275-278

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手術患者は高齢化し，90歳以上の症例も多くなった。高齢者の周術期管理では手術を契機に失われる高次脳機能・身体機能の保護が重要で，適切な術前・術中・術後管理とリハビリテーション（以下，リハビリ）が求められる。術後早期のリハビリはリスクも伴うが，早期の施行が運動機能の回復やせん妄防止に有効との報告がある^1）。

　近森病院（以下，当院）の心臓血管外科の術後早期リハビリ，主に起立訓練について述べる。

43　術後外来位田　みつる , 川口　昌彦 27巻2号 , 2020年9月 , pp.279-284

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麻酔科医の役割は多岐にわたり，手術室の麻酔だけにとどまらない。ペインクリニックや緩和医療，集中治療などはもちろんであるが，手術前後の患者管理も重要な役割の一つである。周術期医学perioperative medicineは「手術が決定した時から患者が回復するまでの間に提供される，多職種からなる統合された患者中心の医療」と定義され，手術室での麻酔管理はその一部である（図1）^1）。

　本稿では，周術期医学の中の術後管理について，当施設の現状とともに記載する。

PART5　周術期チーム医療のこれから

44　PERIO 10年を振り返って松岡　義和 , 森松　博史 27巻2号 , 2020年9月 , pp.287-289

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岡山大学病院（以下，当院）は，2008年に周術期管理センターperioperative management center（PERIO）を開設し，多職種連携による周術期管理を目指してきた。2018年には10周年を迎え，2020年時点で12年目である。

　本稿では，これまでのPERIOの歴史を振り返りながら，これからの周術期管理について考えてみたい。

45　Perioperative Surgical Home—米国を参考にできるか？酒井　哲郎 27巻2号 , 2020年9月 , pp.291-297

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近年，米国ではperioperative surgical home（PSH）と称する周術期包括医療システムが麻酔科医の主導により多くの施設で実施されてきている^1）。

　本稿では，PSHの定義，内容，実際の運用の様子，歴史的背景，さらにPSHを全米に広めるための取り組みの様子をまとめる。欧州で発祥したenhanced recovery after surgery（ERAS^®）とPSHの関連に関しても触れる。

46　ロボット麻酔が周術期管理にもたらすもの重見　研司 , 長田　理 , 松木　悠佳 27巻2号 , 2020年9月 , pp.299-304

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ロボット麻酔というと，全自動麻酔を想像しやすいが，現在はまだその端緒に就いたばかりである。手動で行っていた麻酔業務を機械で代行することを積み重ね，その結果，全自動麻酔が実現すると考えられる。麻酔科医が行う麻酔中の業務は種々雑多多岐にわたり，ついうっかり忘れることや，思い違い，思い込み，注意力が散漫になることもある。また，麻酔科医自身のトイレや水分補給も必要である。長時間にわたって繰り返す単純な業務は，機械に任せるほうが安全性も向上すると考えられる。機械に任せることで，節約できた時間や体力・注意力を，ほかに振り向けることができれば，安全性はさらに向上する。

　本稿では，機械にできることを機械に任せることによる，周術期における利点や効用と，欠点や弊害を検討する。

47　麻酔科医のタスクシフト落合　亮一 27巻2号 , 2020年9月 , pp.305-311

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現在は2020年4月。新型コロナウイルス（COVID-19）の感染拡大を防ぐために，外出自粛状態の自宅で本稿を書いている。世界規模のアウトブレイクに歯止めがかからず，特に，米国やブラジルそしてインドでは急増する重症患者への対応が追いつかず医療崩壊が生じている。誰が，このような事態を予想できたであろうか。

　新型インフルエンザによる呼吸不全が世界を覆ったのは2009年のことで，このH1N1型インフルエンザウイルスによって生じたパンデミック状態は，比較的小規模な感染拡大で終息したが，今回は，その目処も立たない状況である。欧州における医療崩壊を前に，ドイツやスイス，リヒテンシュタインなどの隣接国が医療支援を提供し始めており，重症患者の搬送が広域に行われつつある。これも，立派なタスクシフトである。

　また，2007年に拡大するHIV感染に対応するために，特に新興国における医療レベルが低く，医療経済的にも対応が難しい状況を前に，WHOがHIV/AIDS感染拡大について『Task shifting to tackle health worker shortages』^1）という声明を出し，図1のような支援策を提唱している。職種ごとのタスクを専門性のより低い職種へとシフトし，最終的には社会が相互支援可能な組織づくりをするという提案である。

　では，COVID-19の感染拡大に対応する広域支援やWHOのHIV/AIDS支援で問われるタスクシフトと日本の麻酔科医のタスクシフトにはどのような共通点・相違点があるのか。日本の医師・看護師の働き方改革に端を発した麻酔科医のタスクシフトについて考えてみたい。

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目次 27巻2号 , 2020年9月

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LiSA 別冊
27巻2号
(2020年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1344-932X メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 別冊 27巻2号 (2020年9月発行)

別冊秋号 周術期管理

PART1 術前の準備

PART2 術前合併症アップデート

PART3 周術期のリスク評価と検査項目

PART4 術後管理

PART5 周術期チーム医療のこれから