臨牀消化器内科 35巻9号 (2020年8月発行)

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これ一冊ですべてわかる消化器超音波検査

本扉 35巻9号 , 2020年8月 , pp.889-889

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執筆者一覧 35巻9号 , 2020年8月 , pp.890-890

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序文廣岡　芳樹 35巻9号 , 2020年8月 , pp.891-892

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暇を持て余していた1985 年の夏休み（私は1986 年卒業ですので，大学5 年生の夏休みということになります）に，私の叔父で当時岸和田徳洲会病院病院長の廣岡大たかし司先生から病院見学に誘われました．たしか，“旨いもんも食べさせるし，若くて可愛い看護婦さんもいっぱいおるよ”と言われた記憶があります（これは，私の思い込みかも知れません）．今の医学部生とは違って，部活（ちなみに医学部硬式野球部で投手をしていました．勝ち星は聞かないのがお約束です）が無ければ何もすることが無いので（本当はそんなことはなく，夏休み中基礎教室で実験し一流英文雑誌に投稿し掲載されていた仲間もいました），喜び勇んで一週間を岸和田徳洲会病院で過ごしました．確かに，毎日業務が終わると美味しいものを食べさせていただきました．時々は若くて可愛い看護婦さんもいました．しかし，業務が終わるのが何時なのかわからないのです．区切りというものがありませんでした．先生方はいつ休んでおられるのか，わかりません．病院についたその日の医局で見た光景は凄まじく，爆眠している医師が医局で何名かいるだけでした．自分はいったいどこに行ったらよいのだろうと焦り，取り敢えず救急外来へ行きました．そこで，初めて叔父に合うことができ，叔父と楽しそうに話をしている湯浅肇先生とお会いしたのでした．お二人は，経腹壁超音波検査で虫垂炎の診断をしておられたのでした．病歴聴取，腹部触診，即超音波検査です．その後に，付け足しで採血と腹部単純レントゲンくらいは撮っておられました．そして，急性虫垂炎と診断して手術という流れでした．私はこのような体験を通じて超音波と出会ったのでした．そして，今もなお超音波とともにいます．

目次 35巻9号 , 2020年8月 , pp.893-900

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Ⅰ　扉 35巻9号 , 2020年8月 , pp.901-901

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Ⅰ　撮像方法（経腹壁超音波および超音波内視鏡検査）　①経腹壁超音波のスタンダードな撮像方法小川　眞広 35巻9号 , 2020年8月 , pp.902-908

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ここでは腹部領域における経腹壁超音波検査のスタンダードな撮影方法について述べる．まず，撮影方法については解剖を熟知して対象臓器をすべて観察することが望まれる．しかし，超音波検査の特徴である消化管ガスや骨の影響により描出不良部位が存在すること，検査前の環境により観察状況が異なること，一回の観察範囲が探触子の幅となるために狭いこと，検者ごとの任意断面の撮影となること，画像保存方法においても静止画保存と動画保存の両者が混在していることなどの理由により客観性の低さが超音波検査の弱点となっている．腹部超音波検査の現状としては検査施設・装置ごとに異なりスタンダードが存在していないといえる．この客観性の低さは第三者の読影を仰ぐ場合にも教育にも影響を及ぼしこれが原因で医師の“超音波検査離れ”が進んでいるともいえる．この客観性の欠如は，撮影方法を標準化することでかなりの部分が解消されるので，重要なことと考えている．現在学会などでも，教育に関しては同じ環境でできるように標準的な撮影方法を決め施行する試みが開始されている．

Ⅰ　撮像方法（経腹壁超音波および超音波内視鏡検査）　②経腹壁超音波胆道領域精密撮像方法岡庭　信司 35巻9号 , 2020年8月 , pp.909-912

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超音波は簡易で低侵襲なことから，人間ドックや集団検診といったスクリーニングにも広く用いられている．しかし，膵胆道領域は解剖学的な位置関係が複雑であるだけでなく，肥満や消化管ガスにも影響を受けやすいことから超音波による描出が困難な領域である．

Ⅰ　撮像方法（経腹壁超音波および超音波内視鏡検査）　③経腹壁超音波膵臓領域精密撮像方法田中　幸子 , 福田　順子 , 大川　和良 35巻9号 , 2020年8月 , pp.913-916

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質の高い超音波検査を行うために大切なことは，①　超音波の特性を理解しそれを最大限に活かした撮像を行うこと，および　②　臓器の解剖や疾患の特徴を十分に理解し必要不可欠な情報を的確に取得することの2 点であり，ノイズの少ないTissue Harmonic 機能搭載装置の使用が望ましい．

Ⅰ　撮像方法（経腹壁超音波および超音波内視鏡検査）　④ラジアル型超音波内視鏡による標準描出法石川　卓哉 , 川嶋　啓揮 , 大野　栄三郎 , 鈴木　博貴 , 植月　康太 , 藤城　光弘 35巻9号 , 2020年8月 , pp.917-921

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超音波内視鏡（EUS）は1980 年代に体内の深部臓器に対する低侵襲な画像検査法として報告1）されて以来，急速な進化を遂げており，現在では胆膵領域の診療において欠くことのできない手技となっている．EUS は走査法により，大きくラジアル型とコンベックス型に分けられる．EUS 関連手技が普及してきている昨今，診断的EUS においてもコンベックス型EUS を使用する機会が増えてきているが，乳頭部や胆囊など，観察部位によってはラジアル型EUS のほうが描出に優れている場合があり2），症例によって使い分けられることが望ましい．ラジアル型EUS の標準描出法についてはすでに本邦からいくつかの報告があるが3）,4），本稿では，当科でのラジアル型EUS を用いた胆膵領域の描出法について，日頃筆者が観察の際に気を付けている点に重点を置いて解説する．

Ⅰ　撮像方法（経腹壁超音波および超音波内視鏡検査）　⑤コンベックス型超音波内視鏡による胆膵領域の標準描出法入澤　篤志 , 土田　幸平 , 常見　美佐子 , 星　恒輝 , 陣内　秀仁 , 山部　茜子 35巻9号 , 2020年8月 , pp.922-929

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超音波内視鏡（endoscopic ultrasound；EUS）には，ラジアル型とコンベックス型がある．コンベックス型EUS はEUS 下穿刺生検（EUS‒guided fine‒needle aspiration；EUS‒FNA）も含めたinterventional EUS には必須の機器であるが，コンベックス型EUS の標準的描出法を身につけておかねば，EUS‒FNA の高い能力を十分に活かすことはできない．また，コンベックス型EUS は胆膵スクリーニングにも大きな力を発揮する．本稿では，コンベックス型EUS による胆膵領域の標準的描出法について解説する．

Ⅰ　撮像方法（経腹壁超音波および超音波内視鏡検査）　⑥超音波内視鏡下生検の基本奥野　のぞみ , 水野　伸匡 , 羽場　真 , 桑原　崇通 , 孝田　博輝 , 宮野　亮 , 原　和生 35巻9号 , 2020年8月 , pp.930-934

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超音波内視鏡下穿刺吸引法（endoscopicultrasound‒guided fine needle aspiration；EUS‒FNA）を用いた病理学的診断法は，1991年に原田・神津らによる実験的成功が世界に先駆けて報告され，1992 年にVilmann らによって初めて膵腫瘍に対し施行された．以後，高い診断能と安全性から，その有用性が数多く報告されてきた．本邦では2010年に保険収載されて以降，急速に普及し，穿刺対象は膵腫瘍のみならずリンパ節や粘膜下腫瘍など多岐にわたる．病変の鑑別診断，手術や化学療法施行前のエビデンス取得などの従来の目的に加え，2019（令和元）年6 月にはがん遺伝子パネル検査が保険適用となり，パネル検査への応用にも注目が高まっている．免疫チェックポイント阻害薬や分子標的治療薬が保険診療において使用できるようになり，ゲノム診療の胆膵癌への応用は加速しており，適正かつ十分量の検体を得ることが求められている．近年，EUS‒FNA は，組織診を意識して，超音波内視鏡下生検（endoscopicultrasound‒guided fine needle biopsy；EUS‒FNB）と呼ばれることも多くなっており，ゲノム診療に向けてもEUS‒FNB の必要性が高まってきているといえる．本稿では，EUS‒FNB の基本について述べる．

Ⅱ　扉 35巻9号 , 2020年8月 , pp.935-935

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Ⅱ　肝臓領域　肝臓領域の超音波overview 飯島　尋子 , 西村　貴士 35巻9号 , 2020年8月 , pp.936-940

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消化器領域の超音波診断は，日々進歩している．1980 年代にコンベックスプローブ，カラードプラ法が開発された後，1999 年代にはハーモニックイメージ法の開発，経静脈性超音波造影剤レボビスト®が発売，その後2007 年にはソナゾイド®が発売され一気に肝腫瘍の診断と治療が変化した．組織定量化は2003年には日本で最初に，strain エラストグラフィが開発され，その後shear wave 法によるエラストグラフィの開発が進み，現在では肝硬度による線維化定量評価法が肝線維化診断のスタンダードとなっている．また，生活習慣の変化により脂肪性肝障害が増加し，非アルコール性脂肪肝炎（non‒alcoholic steatohepatitis；NASH）の診断のための減衰法による肝脂肪化定量法にも注目が集まる．超音波は圧倒的に簡便であることにメリットがある．本稿ではこれらのトピックスを概説する．

Ⅱ　肝臓領域　① びまん性肝疾患（肝線維化診断）　①　B—mode 画像による診断住野　泰清 , 和久井　紀貴 , 永井　英成 , 丸山　憲一 35巻9号 , 2020年8月 , pp.941-953

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筆者の記憶に残る腹部のB‒mode 超音波検査は，シングルビームの探触子を手に持って動かし，残像ブラウン管上に画像を描出するコンタクトコンパウンドスキャンに始まる．出会いは1970 年代まで遡るが，所属施設では当初から胆石，肝腫瘍，囊胞などの診断にとどまらず，肝硬変や脂肪肝などびまん性肝疾患の診断まで試みられていた．世界においてはTaylorやJoseph，Foster3，Dewburyらが脂肪肝や肝硬変の論文をすでに出し，びまん性肝疾患の超音波診断は急速に普及した．もちろん筆者もそれらに強く触発され，今に至っている．

Ⅱ　肝臓領域　① びまん性肝疾患（肝線維化診断）　② Transient elastography とreal—time tissue elastography 川部　直人 , 吉岡　健太郎 , 橋本　千樹 , 廣岡　芳樹 35巻9号 , 2020年8月 , pp.954-960

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慢性肝疾患において肝病態の進行あるいは重症化は肝線維化の進展と相関しており，肝線維化進展度は治療方針の決定や治療効果の評価，予後予測において欠かすことのできない因子である．肝臓の硬度（弾性度）は肝線維化と正の相関があるとされ，非侵襲な肝線維化の推定方法として超音波やMRI などの画像診断を用い肝硬度（liver stiffness；LS）を測定するさまざまな機器が登場してきた．超音波elastography には多くのツールがあるが，測定原理の違いにより，剪断波速度を測定するshear wave imaging 法と組織の歪みを捉えるstrain imaging 法に大別される．前者のtransient elastography（TE；FibroScan）と後者のreal‒time tissue elastography（RTE）はそれぞれの測定法においてもっとも古くから検証が行われている．TE は2011 年に保険収載され，RTE も2017 年に診療報酬請求可能な装置が発売されたため，今後より多くの施設で活用されると考えられる．

Ⅱ　肝臓領域　① びまん性肝疾患（肝線維化診断）　③ SWE and dispersion imaging 熊田　卓 , 山田　哲 , 安田　諭 , 豊田　秀徳 , 小川　定信 35巻9号 , 2020年8月 , pp.961-965

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肝臓は弾性と粘性を併せ持つ粘弾性体である．近年保険収載となった超音波エラストグラフィは，実臨床で数多く測定されるようになり，肝硬度によって与えられる情報は臨床に欠くべからざるものになりつつある．しかし超音波エラストグラフィで測定される肝硬度は粘性を0 と仮定して，伝播速度（ヤング率）で測定されている．すなわち，急性肝炎において肝硬度を測定すると，炎症の鎮静によりその値は急激に低下する．したがって，肝硬度は弾性のみ測定しているのではなく粘性も併せて測定していることは明らかである．このような背景から，肝弾性と肝粘性を分けて測定することが臨床上望まれていた．

Ⅱ　肝臓領域　② びまん性肝疾患（脂肪化診断）　① B—mode 画像による診断多田　俊史 , 中村　進一郎 , 豊田　秀徳 , 安田　諭 , 小川　定信 , 熊田　卓 35巻9号 , 2020年8月 , pp.966-970

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脂肪性肝疾患とは肝細胞に中性脂肪が沈着して，肝障害をきたす疾患の総称である．一般的に，大滴性の脂肪肝を5％以上肝細胞に認める場合を脂肪肝と定義されている．B‒mode による腹部超音波は健診も含め日常診療において広く用いられ，肝臓の脂肪沈着の有無に関しては高い診断能をもつことが報告されている．腹部超音波では，30％以上の肝臓内脂肪化を有する脂肪肝の検出頻度は感度85～100％，特異度90～93％とされている．しかし，肝臓内脂肪化が30％以下の場合には，超音波での脂肪肝の診断は検出感度が低下し，診断の正確性に欠ける．

Ⅱ　肝臓領域　② びまん性肝疾患（脂肪化診断）　② 超音波による肝脂肪化診断西村　貴士 , 飯島　尋子 35巻9号 , 2020年8月 , pp.971-975

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近年，慢性肝疾患の原因として非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease；NAFLD）の増加が注目されており，その10～20％は非アルコール性脂肪肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis；NASH）とされ，その5～20％は肝硬変への進展を認める．病理学では従来，30％以上の肝細胞に脂肪滴を認めるものを脂肪変性と定義してきたが，近年は5％以上と定義されているため，肝線維化の評価とともにまず脂肪肝（肝脂肪化）の診断は重要である．またC 型肝炎は脂肪肝を伴いやすいこと，経口抗ウイルス薬（direct acting antivirals）の登場により，ウイルス排除率は100％に近いが，ウイルス排除後も脂肪肝が存在すること，B 型肝炎や他の慢性肝疾患にも脂肪肝は合併することからもその重要性がうかがえる．近年，非侵襲的肝線維化診断は超音波エラストグラフィが普及しつつある．さらに超音波減衰法による肝脂肪化診断法が開発され，定量評価が可能となった．

Ⅱ　肝臓領域　③ 腫瘤性肝疾患　① 良性肝腫瘤の診断斎藤　聡 , 伝法　秀幸 35巻9号 , 2020年8月 , pp.976-982

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肝良性肝腫瘤性結節は通常のB モード超音波検査において遭遇する可能性が高いものである．治療の必要な悪性腫瘍との鑑別が重要となる．肝良性肝腫瘤性結節として，代表的な疾患としては血管腫，血管筋脂肪腫（AML），限局性結節性過形成（FNH）が，まれなものとしては肝細胞腺腫（HCA），異所性副腎（ART）などがあげられる．それぞれの疾患に関して述べたい．

Ⅱ　肝臓領域　③ 腫瘤性肝疾患　② 悪性肝腫瘤の診断　a．肝細胞癌の診断土谷　薫 35巻9号 , 2020年8月 , pp.983-991

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肝細胞癌（hepatocellular carcinoma；HCC）は肝臓に発生する悪性腫瘍でもっとも多く，多くの場合は背景に慢性肝疾患（HBV・HCV 感染，アルコール性肝障害，非アルコール性脂肪肝炎など）を伴っている．本邦の肝癌診療ガイドラインには肝細胞癌高危険群としてB 型慢性肝炎・C 型慢性肝炎・肝硬変が，超高危険群としてB 型肝硬変・C 型肝硬変が挙げられており，超高危険群では3～4 カ月に1 回，高危険群では6 カ月に1 回の超音波検査が推奨されている．よって超音波検査は肝細胞癌の発見にもっとも重要な位置を占めており，いかに早期に肝細胞癌を超音波検査で発見できるかが患者の生命予後改善に深く関連している．肝細胞癌の診断に使用する各種画像検査の特徴を表に示す．腹部超音波検査は被曝・禁忌がなく，もっとも汎用される画像検査である．

Ⅱ　肝臓領域　③ 腫瘤性肝疾患　② 悪性肝腫瘤の診断　b．胆管細胞癌と転移性肝癌，その他黒松　亮子 35巻9号 , 2020年8月 , pp.992-998

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肝内には肝細胞癌以外にも悪性腫瘤性病変が認められる．第20回原発性肝癌追跡調査によると，原発性肝癌のうち，肝内胆管癌は4.8％，細胆管癌は0.2％，混合型肝癌は0.74％であり，肝内胆管癌は決して多くはないが増加傾向にある．また，転移性肝癌は原発性肝癌の10～20 倍の頻度で，悪性腫瘍で死亡した症例の20～50％に肝転移が存在するといわれている．転移性肝癌の診断を契機に原発巣が診断されることも少なくない．

Ⅱ　肝臓領域　④ 治療支援と治療　① Fusion imaging による肝癌治療支援坂本　梓 , 木村　達 , 荒井　修 , 大崎　往夫 , 喜多　竜一 , 丸澤　宏之 35巻9号 , 2020年8月 , pp.999-1005

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肝細胞癌は再発率の高い悪性腫瘍であり，初回治療時に根治的な治療を行ったとしても，後に再発を生じ，繰り返しの加療を要する機会が多い疾患である．また慢性肝疾患を合併している症例が多く，長期生存を望むためにも，より低侵襲に肝予備能を温存し加療を行うことが望ましいとされている．肝癌局所療法のなかでもラジオ波熱凝固療法（radio frequency ablation；RFA），次世代マイクロウェーブ凝固療法などは，十分な焼灼を得ることで，根治性も高く，低侵襲に肝癌の加療を行うことができるデバイスである．いずれも超音波ガイド下に穿刺し加療を行う機会の多いデバイスであるが，安全に確実に肝穿刺局所療法を行うにあたり，より正確性を高めるための工夫，手段が講じられてきた．

Ⅱ　肝臓領域　④ 治療支援と治療　② 肝生検・RFA の基本―造影超音波の使用も含めて南　康範 , 工藤　正俊 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1006-1009

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肝生検や穿刺局所療法は，「肝臓」という臓器に対して超音波ガイドで行われる医療手技である．とくに，術後の動脈性出血や周囲臓器の損傷（気胸・消化管穿孔など）といった重篤な合併症を避けるには，良好な視野で手技を行うことがもっとも大切である．本項では，肝生検とラジオ波焼灼術（RFA）の基本について解説する．

Ⅱ　肝臓領域　④ 治療支援と治療　③ 強力集束超音波（HIFU）療法―膵領域も含めて祖父尼　淳 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1010-1020

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肝胆膵領域の悪性腫瘍に対する治療の主体は外科切除とされるが，臨床の現場では腫瘍の進行により切除困難な症例も多い．また侵襲が大きい治療のため，高齢者や併存症を抱える患者では全身状態により手術適応外となる場合も経験する．近年，医療技術の発展に伴い，低侵襲の局所治療は肝胆膵領域においても治療の選択肢となるケースが増加し注目されるようになってきた．そのなかでも注目を集めているのが，強力集束超音波（high intensity focused ultrasound；HIFU）である．HIFU 治療は放射線被曝がなく針や麻酔なども必要としない低侵襲治療である．

Ⅲ　扉 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1021-1021

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Ⅲ　胆膵領域　胆膵領域の超音波overview 乾　和郎 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1022-1024

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胆膵領域における超音波検査は，筆者が医師になったころには，まだ一部の施設で行われているだけで，テキストもほとんどなかった．40年以上経過した現在では胆膵領域疾患の診断と治療に欠かせないモダリティーになっている．また，超音波を用いた検査手技は体外式超音波検査以外にも超音波内視鏡検査や管腔内超音波検査などに広がりを見せ，診断だけでなく治療にまで利用されるようになっている．本稿では，超音波検査（経腹壁超音波検査），超音波内視鏡検査，管腔内超音波検査の存在価値，位置づけ，今後の展望などについてその概要を解説する．

Ⅲ　胆膵領域　① 胆管癌診断における超音波検査の役割松原　浩 , 浦野　文博 , 内藤　岳人 , 山田　雅弘 , 山本　英子 , 服部　峻 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1025-1030

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経腹壁超音波検査（AUS）は低侵襲でスクリーニング検査として広く認識されている．また，内視鏡を用いた侵襲的な超音波診断，すなわち超音波内視鏡検査（EUS）や内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査（ERCP）下の管腔内超音波検査（IDUS）は精密検査として施行される．ここでは，胆管病変に対する超音波診断として，AUS，EUS，IDUS 診断の基本と実際について解説する．

Ⅲ　胆膵領域　② 胆囊癌診断における超音波検査の役割橋本　千樹 , 廣岡　芳樹 , 川部　直人 , 中野　卓二 , 中岡　和徳 , 田中　浩敬 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1031-1037

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胆道癌は2019 年の死亡数予測では，18,600 人であり，部位別では第6 位に位置している参考URL ．5 年相対生存率は男性23.8％，女性21.1％と全がんの5 年相対生存率男性59.1％，女性66.0％に比べ低いのが現状である1）．一方，経腹壁超音波検査（US）は比較的安価で低侵襲かつ簡便な検査であることより，「エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン改訂第3版」では，ファーストステップとして行うべき検査となっている．超音波内視鏡（EUS）は，術者の技量に依存するが，US やCT よりも高い診断能を有しておりサードステップで行う検査とされている．本稿では，胆囊癌診断に対するUSおよびEUS の役割について解説する．

Ⅲ　胆膵領域　③ 十二指腸乳頭腫瘍における超音波検査の役割川嶋　啓揮 , 大野　栄三郎 , 石川　卓哉 , 飯田　忠 , 鈴木　博貴 , 藤城　光弘 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1038-1042

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十二指腸乳頭部（以下，乳頭部）は十二指腸下降部のほぼ中央かやや肛門側に位置する．この解剖学的位置により経腹壁超音波検査（以下，US）で乳頭部を描出することはほぼ不能であり，US の乳頭部腫瘍診断における役割は胆管拡張や膵管拡張の所見により乳頭部腫瘍症例を拾いあげることと，進行癌症例での肝転移の有無などの検索に限られる．「胆道癌取扱い規約第6 版」では乳頭部は“Oddi 筋に囲まれた部分”と定義されている．その目安は胆管が十二指腸壁（十二指腸固有筋層）に貫入してから乳頭開口部までとし，乳頭部胆管（Ab），乳頭部膵管（Ap），共通管部（Ac），大十二指腸乳頭（Ad）を総称して乳頭部とすると記載されている．このことから他の消化管と異なる特徴として，乳頭部の解剖を理解するには十二指腸の長軸方向と交わる方向に走行するAc，Ab，Ap があるという三次元的な把握が必要となる．乳頭部腫瘍の深さ方向，水平方向（胆管・膵管の長軸方向）の進展度診断の中心は後方斜視鏡を用いた内視鏡診断と超音波内視鏡検査（EUS），管腔内超音波検査（IDUS）が中心となる．

Ⅲ　胆膵領域　④ 膵充実性腫瘤診断における超音波検査の役割川路　祐輝 , 北野　雅之 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1043-1049

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膵充実性腫瘤の画像診断としては経腹壁超音波検査（ultrasound；US），CT，MRI，超音波内視鏡検査（endoscopic ultrasonography；EUS）などがある．US は本邦で広く行われている検査であり，スクリーニング検査として頻用されている．EUS はもっとも高解像度の画像診断であり，精査を行う際に重要な役割を果たす．膵充実性腫瘤の中でも膵癌はきわめて予後不良な疾患であり，より早期に診断・治療を行うことの重要性が叫ばれている．またそのためには各種画像診断の長所・短所や位置付けを理解しておくことが重要である．本稿では膵充実性腫瘤診断における超音波検査（US，EUS）についてそれぞれの検査の特徴や役割を概説する．

Ⅲ　胆膵領域　⑤ 膵囊胞性腫瘤診断における超音波検査の役割大野　栄三郎 , 川嶋　啓揮 , 石川　卓哉 , 藤城　光弘 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1050-1056

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膵囊胞性腫瘤は，病理形態学的に上皮による裏打ちを有する真性囊胞と上皮の裏打ちを有さない仮性囊胞に分類される．上皮性囊胞は大きく炎症性囊胞と腫瘍性囊胞に分けられる．膵囊胞は近年の画像診断の進歩により無症状で診断される症例が増加している．膵囊胞の頻度についてはMRI を用いた研究において10～45.9％と報告され，報告により頻度に幅はあるものの比較的頻度の高い疾患である．膵囊胞を対象とした観察研究において膵囊胞，とくに膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）は膵囊胞性病変自体の悪性化に加え，囊胞性病変以外の膵内に通常型膵癌が発症する頻度が高いと報告され，膵癌診療ガイドラインにおいても，膵囊胞，IPMNは膵癌の危険因子として注目されている．膵囊胞は初回診断時における悪性度評価に加え，その後の膵囊胞の悪性化，膵囊胞以外の膵実質における膵癌の発生をも念頭に置いた経過観察が重要であり，詳細な画像診断能および長期経過観察を見越した繰り返し施行する検査としての高い忍容性も必要となる．

Ⅲ　胆膵領域　⑥ 胆膵領域における超音波エラストグラフィの役割桑原　崇通 , 原　和生 , 水野　伸匡 , 羽場　真 , 奥野　のぞみ 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1057-1062

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超音波エラストグラフィは組織の硬さを画像化または定量化する方法である．超音波エラストグラフィは初めに乳腺腫瘍の良悪性診断に使用された．その後，対象臓器は増加し，肝臓や甲状腺，前立腺などに応用され，その有用性が報告された．なかでも肝臓領域では肝の線維化診断に応用されており，エラストグラフィが肝生検の代用法として期待されている．近年膵臓に対してもエラストグラフィが行われるようになっており，その有用性が報告されている．胆膵領域に関しては，膵腫瘍の良悪性診断にはじまり慢性膵炎の診断に応用され始めている．今回は超音波エラストグラフィを用いた胆膵疾患診断の役割を報告する．

Ⅲ　胆膵領域　⑦ 胆膵領域におけるPTBD/PTGBD の役割三好　広尚 , 乾　和郎 , 片野　義明 , 小林　隆 , 舘　佳彦 , 山本　智支 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1063-1066

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経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepaticbiliary drainage；PTBD）および経皮経肝胆囊ドレナージ（percutaneous transhepaticgallbladder drainage；PTGBD）は，急性胆管炎や急性胆囊炎の治療法および胆膵疾患の胆道閉塞による閉塞性黄疸における減黄処置である．これらは従来から行われ，治療法として確立されている．近年，これらの急性胆道炎や閉塞性黄疸に対する新たな治療法として，バルーン小腸内視鏡下胆管ドレナージや超音波内視鏡ガイド下胆道ドレナージなどによるさまざまな手技も行われるようになった．

Ⅲ　胆膵領域　⑧ 膵疾患・胆道疾患診断におけるEUS‒FNA の役割菅野　敦 , 三浦　晋 , 滝川　哲也 , 粂　潔 , 正宗　淳 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1067-1074

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超音波内視鏡下穿刺吸引法（Endoscopicultrasonography‒fine needle aspiration；EUS‒FNA）を用いた膵疾患に対する病理組織学的診断は，1992 年に初めて施行されて以来，その高い正診率から重要な検査法と位置づけられている．一方，胆道疾患における病理組織学的診断は，内視鏡的逆行性胆管膵管造影（Endoscopicretrograde cholangiopancreatography；ERCP）を用いた経乳頭的胆管生検・細胞診によって行われることが多いが，EUS‒FNA の報告が散見されるようになった．本稿では，EUS‒FNA を用いた病理組織学的診断に関する全般的な内容と，膵疾患および胆道疾患に対するEUS‒FNA を用いた病理組織学的診断における現状について概説する．

Ⅲ　胆膵領域　⑨ 膵腫瘍に対する超音波内視鏡下治療三好　人正 , 蘆田　玲子 , 高山　哲治 , 北野　雅之 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1075-1081

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近年，胆膵領域におけるInterventional EUSが発展し，さまざまな治療法の開発が行われるようになってきた．特に膵疾患の診療においては，EUS‒FNA（endoscopic ultrasound‒guidedfine needle aspiration）による診断だけでなく，EUS‒FNA の技術を応用したEUS‒guidedfine‒needle injection（EUS‒FNI）をはじめとした新しいアプローチ法による局所治療まで応用可能となっている．膵腫瘍に対する超音波内視鏡を用いた局所治療は薬液の局注療法と特殊デバイスによる治療とに大別される．これらの多くはいまだ研究段階ではあるが，報告も確実に増えてきており，さまざまな知見が得られるようになってきた．またなかには実臨床での応用や治験が行われるようになってきた治療もあり，膵腫瘍に対する新規治療として大きな可能性を秘めているといえる．本稿では膵腫瘍に対する超音波内視鏡下の現状を問題点とともに概説する．

Ⅳ　扉 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1083-1083

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Ⅳ　消化管超音波検査　消化管の超音波検査overview 丸川　高弘 , 藤城　光弘 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1084-1086

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超音波とはヒトの耳に聞こえない20 kHz 以上の高い周波数の音波である．超音波も通常の音と同様媒体内を伝搬するが，光が透過できない水中あるいは生体内部でも伝わることができる．超音波診断装置の原理はレーダーと同じであり，魚群探知機や非破壊検査で用いられる超音波探傷機の医学的応用といえる．超音波は生体を媒質として伝搬することができ，かつ超音波の強さが小さいと生体に対し侵襲がないことが医療用の診断装置として利用される大きな理由である．

Ⅳ　消化管超音波検査　① 経腹壁超音波検査　① 経腹壁消化管エコーの歴史と変遷湯浅　肇 , 廣岡　大司 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1087-1090

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われわれは当時，救急病院に勤務していた．消化器疾患を中心に担当していたので，必然的に急性腹症の診療が常の課題であった．当時のCT は今ほど精度が高くない時代であり，エコーがなんとか役に立たないか，試行錯誤していた．とりあえずエコーを，痛む部位にかたっぱしから当ててみていた．

Ⅳ　消化管超音波検査　① 経腹壁超音波検査　② 消化管疾患診断における体外式超音波検査の役割畠　二郎 , 今村　祐志 , 眞部　紀明 , 松本　啓志 , 塩谷　昭子 , 春間　賢 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1091-1095

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従来，体外式超音波検査（以下US）の対象外であった消化管も機器の改良や知見の蓄積などにより次第に認知されるようになってきたことは，これまでの項に述べられているとおりである．本稿においては，消化管疾患の診療におけるUS の役割や存在意義についてその概要を述べる．

Ⅳ　消化管超音波検査　① 経腹壁超音波検査　③ 腫瘍性疾患の診断今村　祐志 , 畠　二郎 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1096-1101

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経腹壁超音波検査の利点は，簡便性，非侵襲性，汎用性，断層像観察などあるが，それらは消化管腫瘍性疾患の診断においても有用である．症例を提示しながら，超音波検査による消化管腫瘍性疾患の診断および活用法について解説したい．

Ⅳ　消化管超音波検査　① 経腹壁超音波検査　④ 炎症性疾患の診断長谷川　雄一 , 万代　恭史 , 高田　知明 , 若松　徹 , 鹿島　励 , 福田　和司 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1102-1112

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超音波診断は，非侵襲的で簡便であり消化管疾患の診療において内視鏡，X 線検査を補完するものとして重要な位置を占めている．また，CT やMRI にない高い空間的・時間的分解能を有し，とくに炎症性疾患においては，存在診断や罹患範囲，活動性の評価が可能でありその有用性は大きい．本稿では，限られた紙幅ではあるが多岐にわたる炎症性疾患群の中から日常臨床において遭遇することの多い炎症性疾患と，潰瘍性大腸炎，クローン病を中心とした炎症性腸疾患を取り上げ，これらの超音波診断の進め方や病変の特徴像について解説する．

Ⅳ　消化管超音波検査　② 超音波内視鏡検査　① 超音波内視鏡による消化管描出法（専用機・細径プローブとも）宮原　良二 , 舩坂　好平 , 廣岡　芳樹 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1113-1117

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消化器内視鏡検査の一つである超音波内視鏡検査は，消化管領域において非侵襲的に消化管層構造の画像化を可能とする．超音波内視鏡機器には，超音波観測装置を備えた専用機と，通常径内視鏡の鉗子口から挿入可能な細径プローブに分けられる．専用機では，進行癌の深達度診断と傍消化管リンパ節の画像診断，粘膜下腫瘍の画像診断，粘膜下腫瘍や傍消化管リンパ節に対する穿刺生検に用いられる．画像診断においては，B‒mode 以外に，ドプラによる血流の評価，エラストグラフィによる組織硬度の評価も可能となっている．細径プローブは，描出可能な深度は浅くなるため消化管深部や壁外の観察には不向きであり，おもに粘膜層～粘膜下層が対象となる．消化管早期癌や表層型悪性リンパ腫の拡大内視鏡観察と連続して施行し，早期消化管癌の壁深達度診断や，上皮過伸展の診断などに用いられる．とくに，早期消化管癌に対するESD 治療適応を判断する際に，重要な役割を果たしている．

Ⅳ　消化管超音波検査　② 超音波内視鏡検査　② 消化管上皮性腫瘍の深達度診断　a．食道癌の深達度診断有馬　美和子 , 都宮　美華 , 剛崎　有加 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1118-1124

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食道癌は集学的治療が選択されることが多いため，術前ステージングによって治療方針が決められる．深達度診断はリンパ節転移診断と並び，治療方針決定の重要な位置を占めている．鉗子孔を通して用いる高周波数細径超音波プローブ（以下，細径プローブ）は，分解能は良いが超音波ビームの深部減衰が著しいため，表在癌の深達度診断に用いる．EUS 専用機は進行癌の深達度診断とリンパ節転移に用いる．両機種の特性を良く理解したうえで使い分けると，通常内視鏡やCT では得られない情報が得られ，治療法の選択に役立てることができる．

Ⅳ　消化管超音波検査　② 超音波内視鏡検査　② 消化管上皮性腫瘍の深達度診断　b．胃癌の深達度診断柴田　知行 , 大久保　正明 , 舩坂　好平 , 廣岡　芳樹 , 大宮　直木 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1125-1131

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胃癌のみならず，食道癌，大腸癌に対する内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosaldissection；ESD）が早期癌治療手技の主流となった今日，その深達度診断は治療方針の決定において重要となってきている．その表れとしてとくに，早期胃癌に関しては，「胃癌治療ガイドライン2018 年1 月改訂第5 版」において，内視鏡治療の適応範囲が広がっており，リンパ節転移がないことを大前提としたうえで，切除適応として深達度に加え，潰瘍瘢痕（UL）の有無が一つの基準になっていることが挙げられる．

Ⅳ　消化管超音波検査　② 超音波内視鏡検査　② 消化管上皮性腫瘍の深達度診断　c．大腸癌の深達度診断小林　清典 , 川岸　加奈 , 迎　美幸 , 横山　薫 , 佐田　美和 , 小泉　和三郎 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1132-1137

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大腸癌の治療法を選択するうえで，術前に深達度を正確に評価することは，適切な治療法を選択するうえで重要である．とくに早期大腸癌のなかで，内視鏡的摘除の適応となる粘膜内癌（pTis 癌）および粘膜下層軽度浸潤癌（pT1a 癌）と，リンパ節郭清を伴う外科的腸切除が必要な粘膜下層高度浸潤癌（pT1b 癌）を識別することは，患者のQOL や予後と直結しており重要となる．大腸癌の深達度診断法として注腸造影検査も有用であるが，大腸内視鏡検査を用いる場合が多い．色素撒布も併用した内視鏡検査で診断を行う場合が多いが，cT1 癌が疑われるなど深達度の評価に迷う病変に対しては，色素および画像強調観察を併用した拡大内視鏡検査によるpit pattern およびJNET 分類の評価や超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography；EUS）による深達度診断を行っている．

Ⅳ　消化管超音波検査　③ 消化管粘膜下腫瘍舩坂　好平 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1138-1143

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粘膜下腫瘍は粘膜より深部に存在する壁内病変により粘膜が挙上されて生じた隆起の総称である．日本では文字どおりsubmucosal tumor（SMT）と表記されるが，実際は粘膜下層から発生するものばかりではなく，また隆起成分のすべてが腫瘍（tumor）と限らないということから，欧米ではsubepithelial lesion（SEL）と呼称されている．粘膜下腫瘍の診断のためには，腫瘤が上皮由来か非上皮由来か，腫瘍性か非腫瘍性か，悪性所見があるかなどを鑑別する必要があるが，通常内視鏡では腫瘤の外観しか観察できないため鑑別困難な症例も多い．また鉗子生検では上皮下の組織が得られにくい．そのため超音波内視鏡検査（EUS）による画像診断や超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EUS‒FNA）による組織採取が鑑別および確定診断において有用である．本稿では粘膜下腫瘍の鑑別診断，EUS 所見による鑑別，組織診断，マネジメントについて述べる．

Ⅴ　扉 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1145-1145

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Ⅴ　POCUS　① 腹部POCUS の動向亀田　徹 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1146-1151

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診断やスクリーニングを目的とした系統的超音波検査法が確立し，超音波専門医や超音波検査士らにより検査室から質の高い超音波検査が提供されているようになって久しい．一方，直接診療を行う臨床医により，ベッドサイドにおいても超音波検査は施行されてきたが，その中身については各臨床医の裁量に委ねられているのが現状である．背景には，卒前教育で超音波検査に関する取り組みが十分に行われておらず，卒後研修においても系統立った超音波検査教育は一部の施設でしか行われていない実情がある．ベッドサイドで行われる診断を目的とした超音波検査に関しては，臨床医の能力差が大きく，概してその質は保証されていない．

Ⅴ　POCUS　② 携帯型超音波装置（ポケットエコー）を用いた消化器診療石田　秀明 , 長沼　裕子 , 小川　眞広 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1152-1156

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“視覚情報付き”聴診器ともいえる携帯超音波装置（ポケットエコー）は原則，医師の日常的使用を想定し作られている診療ツールである．これを上手に使うコツは，①（まずポケットエコー使用は封印し）上級機で超音波検査を多数経験することである．この基礎固めなしでは活用法どころではない．この段階が一応できた時点で，②　代表的な疾患を上級機とポケットエコーで同時に観察し所見の表示力の差異を認識し，脳内に自分専用のポケットエコー取扱説明ファイルを作ることである．この段階が完了したら，③　ポケットエコーを日常診療の一部として常時利用する習慣をつける．この多段階発育プログラムがポケットエコー活用法習得には不可欠である．

Ⅴ　POCUS　③ 腹部POCUS と卒前・卒後教育太田　智行 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1157-1160

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日本は2018 年の経済協力開発機構（Organizationfor Economic Co‒operation and Development；OECD）の報告でも，人口当たりのcomputed tomography（CT）装置の保有台数は世界第1 位であった．1980 年代から，日本は世界第1 位を維持している特殊な国である．一般的に海外では検査料は高額であるが，日本では比較的安価な設定となっており，償還に支障をきたさないよう検査件数を増やすような経営圧力がかかる仕組みになっている．結果として，日本には最前線の医師がCT 検査をかなり安易に使用することが許容される土壌となった．とくに1990 年代以降，multi‒detector rowcomputed tomography（MDCT）の時代となって，CT 検査時間が大幅に短縮されると，急性期医療においては，被曝の影響をとくに考慮せねばならない小児と妊婦以外でのCT first はほぼ定着し，心臓を除く領域での超音波検査離れは確実に進んだ．

Ⅴ　POCUS　【コラム】腹部外傷時の超音波（FAST を中心に）小泉　哲 , 大坪　毅人 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1161-1163

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FAST が外傷診療時に超音波検査機器を用いた診断法であることは周知のことと思われる．しかし本誌読者の多くは外傷診療に従事した経験のない方も少なくないと予想されるので，本稿では基本事項を多く含ませたことをご容赦いただきたい．そもそもFAST は，“外傷初期診療時に超音波検査によって腹腔内出血の有無を評価することが可能である”と1991 年にわが国のKimura らが発信した後，その手法が米国内で急速に普及し確立されたものである．そしてわが国でもすでに広く普及しているJapan Advanced TraumaEvaluation and Care（JATEC）ガイドライン（わが国の外傷診療事情に即して2002 年に作成された外傷診療標準化プログラム）において，FAST はprimarysurvey のうち，“C”の異常，つまりショックの原因となる心囊液貯留，大量血胸，腹腔内出血の検索を迅速かつ簡易的に行うことができる有力な技法として位置づけられ，循環に異常を認める場合には必須の検査とされている．FAST は感度・特異度ともに高く正診率96～98％といわれ，これがprimary survey における必須の検査とされる根拠になっている．外傷初期診療中のある時点において循環に異常を認めていなくても，それ以降ショックに陥る可能性のある損傷を除外する意味でルーチンに行われるばかりか，FAST を繰り返し行うことで，経時的変化を評価でき腹腔内出血の診断精度を向上しうるものであり，FAST は外傷初期診療プロセスにおいて重要な役割を担っている．

Ⅵ　扉 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1165-1165

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Ⅵ　超音波とAI―AI による肝腫瘤検出・判別支援システムの開発西田　直生志 , 山川　誠 , 椎名　毅 , 工藤　正俊 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1166-1174

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現在，本邦のみならず近隣のアジア諸国でも，少子高齢化による人口構成の変化に対応した医療体制の再構築に迫られている．すなわち，現状のインフラの元では，医療従事者の高齢化やマンパワー不足により，医療現場に大きな影響が生じかねないことが危惧される．加えて，加齢や生活習慣により発症する疾患に対する対策がますます重要になり，早期発見と治療介入による医療費抑制を実現する必要がある．また，患者の高齢化や人口の減少に伴う病院統合は，医療へのアクセスを困難にするため，在宅医療の充実も課題となる．

索引 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1175-1179

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奥付 35巻9号 , 2020年8月 , pp.1180-1180

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基本情報

臨牀消化器内科
35巻9号
(2020年8月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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