臨牀消化器内科 35巻10号 (2020年8月発行)

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特集　分子標的時代のIBD 診療 ―IBD の寛解導入，寛解維持の実践

巻頭言　　渡辺　守 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1185-1186

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近年IBD においては，生物学的製剤に代表される新規薬剤のグローバルな開発が活発である．ステロイド薬や免疫調節薬などのいわゆる既存治療との比較で，有効性のみでなく，安全性においても優れた成績が期待される薬剤も少なくない．多くの患者で寛解導入が可能となる一方で，これらの薬剤間の有効性などを比較した研究は多くはなく，薬剤の選択に頭を悩ませることとなる．有効性の評価に関しては，かつてのように臨床症状の改善のみでなく，内視鏡検査による粘膜治癒の評価や，便中マーカーの活用およびその解釈などについての知識が必要とされる．また，治療選択肢は無限にあるわけではないため，潰瘍性大腸炎およびクローン病それぞれにおいて，適切なタイミングで評価することが重要であり，一方で，疾患の進行を可能なかぎり早期に同定し，現行の治療の最適化を含めた治療変更を検討しなくてはならない．また，患者へのさまざまな負担を考慮すれば，必要以上の内視鏡検査や放射線検査などは回避し，非侵襲的な検査で代用できるのが望ましい．

1．潰瘍性大腸炎に対する寛解導入と寛解維持（1）潰瘍性大腸炎における寛解導入と寛解維持の定義石田　夏樹 , 宮津　隆裕 , 田村　智 , 谷　伸也 , 大澤　恵 , 杉本　健 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1187-1192

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潰瘍性大腸炎における治療は寛解導入と寛解維持から成り立つ．寛解とは本邦のガイドラインでは「血便が消失し，内視鏡的には活動性の所見が消失し，血管透見像が出現した状態」と定義されているが，維持療法期においてはこれにステロイドフリーであることも加えて求められる．臨床的活動性を評価するためにさまざまな臨床的活動性指標が開発・使用され，臨床的寛解を示すそれらのcut‒off 値も報告されている．本稿では潰瘍性大腸炎診療の進展に伴う寛解導入および寛解維持の変遷と各種臨床的活動性指標，内視鏡的評価，各種バイオマーカーの寛解とcut‒off 値について概説する．

1．潰瘍性大腸炎に対する寛解導入と寛解維持（2）潰瘍性大腸炎に対する寛解導入療法と薬剤の位置づけ吉村　直樹 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1193-1200

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潰瘍性大腸炎（UC）は原因不明の再燃と寛解を繰り返す慢性の難治性炎症性腸疾患である．原因不明なため根治的治療法はなく薬物による対症療法が内科治療の中心となる．寛解導入療法の基本は，重症例を除き第一に5‒ASA 製剤を高用量投与し，5‒ASA 製剤のみではコントロール不十分な中等症以上の症例ではステロイド（PSL）を投与する．PSL はUC 治療の分水嶺に位置づけられPSL 大量投与に反応しない難治性症例に対しては血球成分除去療法，カルシニューリン阻害薬，生物学的（Bio）製剤が使われる．この3 年間で新規Bio 製剤，JAK 阻害薬が保険適用となり，治療選択肢が増えたことで難治性UC の寛解導入率，手術回避率のさらなる向上が期待されるが，どの薬剤を第一に導入すべきかについてはまだ一定のコンセンサスは得られていない．

1．潰瘍性大腸炎に対する寛解導入と寛解維持（3）潰瘍性大腸炎に対する5‒ASA による寛解維持療法と薬剤使用のコツ竹内　健 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1201-1206

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潰瘍性大腸炎は慢性的に腸管粘膜に炎症を発生する原因不明の難病である．5‒ASA 製剤は，寛解導入・寛解維持療法の両者に使用できる重要な基本薬である．最近，導入されたTreat‒to‒Target の概念に基づく便中カルプロテクチンを用いた疾患活動性モニタリングを行う寛解維持療法は，5‒ASA 製剤を適切に使用することにより粘膜治癒を達成し維持することで臨床的再燃を予防するとともに，患者の内視鏡検査による身体的負担を減少させるだけではなく，医療経済的負担を適切に削減することも期待される．

1．潰瘍性大腸炎に対する寛解導入と寛解維持（4）潰瘍性大腸炎治療の寛解導入と寛解維持における内視鏡介入の意義髙橋　索真 , 稲葉　知己 , 大谷　弘樹 , 安藤　翠 , 中村　聡子 , 溝渕　光一 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1207-1212

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潰瘍性大腸炎の診療において大腸内視鏡検査（colonoscopy；CS）は，急性期は診断と治療効果判定に必須であり，寛解期は病勢評価および合併する癌のスクリーニングとしての意義を有する．急性期は鑑別診断の必要もあり可能なかぎり早期のCS の実施が望ましいが，穿孔等の偶発症に十分留意すべきである．治療効果判定のCS は寛解導入療法の種類により適切な施行時期は異なり，臨床的に患者の状態評価を適切に行うことが大前提である．寛解期の適切なCS 施行のタイミングに関しては明確なエビデンスが存在しない．近年の粘膜治癒を重視した寛解期のマネジメントにおいては，CS による粘膜評価は重要であり，組織学的評価も予後予測等に有用である．現時点で得られる情報を基に，潰瘍性大腸炎治療におけるCS の意義について概説する．

2．クローン病に対する寛解導入と寛解維持（1）クローン病治療における寛解導入と寛解維持の定義細見　周平 , 西田　裕 , 鋳谷　成弘 , 鎌田　紀子 , 藤原　靖弘 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1213-1219

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高い治療効果を有する分子標的治療が可能となった今，クローン病の活動性評価には，Crohn’s disease activity index（ CDAI）や Harvey‒Bradshawindex（ HBI）といった臨床的活動性スコアに加えて，内視鏡診断や横断的画像診断といった客観的な活動性スコアの併用も重要となる．また一方で，患者中心医療の概念を基礎とした臨床試験の評価項目として，患者報告アウトカム（patient reported outcome；PRO）も注目されてきている．Treat‒to‒Target の概念・治療戦略が重要視されつつあるクローン病診療において，これらのスコアの特徴や寛解の定義などを理解することは，臨床試験の立ち上げだけでなく実臨床においても大切である．

2．クローン病に対する寛解導入と寛解維持（2）クローン病に対する寛解導入療法と薬剤の選択杉山　浩平 , 那須野　正尚 , 田中　浩紀 , 加藤　正樹 , 宮川　麻希 , 本谷　聡 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1220-1226

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本邦では軽症から中等症のクローン病において5‒アミノサリチル酸製剤や栄養療法が一般的であったが，経口ブデソニドが本邦でも使用可能となり欧米と同様に回腸から右側大腸の病変には第一選択になりうる．中等症以上には原則，全身性ステロイドが第一選択である．本邦で使用可能な生物学的製剤は4 種類あり，免疫調節薬併用の上乗せ効果が示されたのはインフリキシマブのみである．免疫調節薬併用の際にはNUDT15 遺伝子検査により脱毛や白血球減少のリスクを評価したうえで使用すべきである．生物学的製剤同士の直接比較試験はなく，肛門病変のエビデンスも不足しており，real‒world データの集積が期待される．

2．クローン病に対する寛解導入と寛解維持（3）クローン病に対する寛解維持療法と薬剤使用のコツ石田　哲也 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1227-1234

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クローン病は若年で発症し，慢性で進行性の病気のため治療は長期にわたる．2002 年のインフリキシマブの登場以来生物学的製剤を中心とした治療は飛躍的に進歩し，クローン病の自然史は改善され患者のQOL は向上している．現在まで新しい薬剤，使用方法が次々に臨床に登場しわれわれは一つひとつの特徴を熟知し患者の病態をよく理解したうえで治療方法を患者に応じて当てはめることが必須である．長い治療期間中にはさまざまな問題が生じてくる．とくに重要なのは2 次無効と副作用であり的確な対処が必要である．また経過中に手術を経験する患者は術後の対応がその後の予後を左右するので周術期に患者の病態をよく把握し術後の検査治療に臨むことが肝要である．

2．クローン病に対する寛解導入と寛解維持（4）クローン病治療の寛解導入と寛解維持における内視鏡介入の意義大森　鉄平 , 高鹿　美姫 , 村杉　瞬 , 神林　玄隆 , 栗山　朋子 , 米澤　麻利亜 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1235-1244

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クローン病診療における内視鏡介入は正確な病態の把握，治療評価そしてモニタリングに用いられる．International Organization for the Studyof Inflammatory Bowel Disease （IOIBD）からの勧告において，内視鏡的寛解の定義はSimple Endoscopic Score for Crohn’s Disease（ SES‒CD）が0～2であるとされている．またIOIBD はSelecting Therapeutic Targets in InflammatoryBowel Disease （STRIDE）においてもCD に対する内視鏡的治療の目標として治療開始から6～9 カ月後に「内視鏡的に潰瘍がないこと」がもっとも適切なターゲットであるとした．Treat‒to‒Target アプローチとして個々の病態に応じた内視鏡デバイスを選択し，臨床症状のみならずbiomarker やcross sectional imagingなどを併用することで粘膜治癒を目指すことが求められる．さらに狭窄に対するバルーン拡張や悪性腫瘍合併の診断に対しても内視鏡が果たす役割は大きい．

3．IBD 治療における寛解導入と寛解維持に関するトピック（1）IBD 治療における青黛の有用性と安全性長沼　誠 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1245-1249

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青黛はリュウキュウアイ，タデ科のアイなどの葉や茎から抽出された粉末の生薬であり，古くから抗炎症効果を有することが知られていた．近年その機序として，青黛に含まれているインジゴ，インジルビンがインターロイキン22の産生を誘導することにより粘膜治癒効果を有すると考えられている．われわれは潰瘍性大腸炎に対する青黛の有効性を検証するために，多施設共同研究を行い，0.5～2.0 g/day 8 週間の治療はプラセボに比して有効率が高いこと，治療抵抗例においても有効であることを確認した．一方で肺動脈性高血圧症や腸重積などの重篤な副作用を生じる可能性があることを，本治療を行う医師は患者に伝える必要があると考えられる．副作用の観点から青黛は難治例に対して中心に使用されるべきである．

3．IBD 治療における寛解導入と寛解維持に関するトピック（2）クローン病寛解導入療法におけるDelayed response について新﨑　信一郎 , 飯島　英樹 , 竹原　徹郎 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1251-1255

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近年の生物学的製剤開発の進歩により，クローン病の寛解導入に使用可能な薬剤が増えてきていることは医師・患者双方にとって喜ばしいことである．一方で，選択肢が増えるに伴い，薬剤ごとの効果発現の速さに若干の違いがあることを臨床的に実感する．薬剤ごとの作用機序の違いが効果発現の遅速に影響を及ぼしていることが推察されるが，効果発現の時期について詳細に検討した報告はほとんどないのが現状である．本稿では，クローン病寛解導入療法において薬剤投与後に臨床的改善を認める時期について薬剤ごとに整理するとともに，その背景となる作用機序の差異について考察し，delayed response が起こる薬剤の特徴について概説したい．

3．IBD 治療における寛解導入と寛解維持に関するトピック（3）IBD 寛解維持期における便中マーカーによるモニタリング平岡　佐規子 , 安富　絵里子 , 岡　昌平 , 井口　俊博 , 高原　政宏 , 岡田　裕之 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1256-1262

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炎症性腸疾患（IBD）診療における治療の選択肢は年々増えており，多くの患者に速やかな寛解導入，長期の寛解維持が望めるようになってきた．しかし，いったん寛解となっても再燃する場合はあり，その場合にはいかに早期に治療介入できるかが，重要となってくる．再燃を早期に発見するためには，臨床症状の確認とともに，粘膜治癒と相関し，かつ，非侵襲性で繰り返し測定可能なバイオマーカーをうまく利用することが重要である．バイオマーカーの有力な候補として，便中マーカーである便中カルプロテクチン，免疫学的便潜血法がある．臨床的寛解であっても継続的にそれら測定値の上昇を認めた場合は，再燃の可能性を考える必要がある．

3．IBD 治療における寛解導入と寛解維持に関するトピック（4）IBD 寛解導入療法における再生医療小田切　信介 , 大西　俊介 , 桂田　武彦 , 坂本　直哉 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1263-1266

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造血幹細胞移植は合併症の問題や寛解率の低さから炎症性腸疾患の治療として確立されていないが，炎症性腸疾患の一部に本治療が有効と考えられる単一遺伝子疾患が存在するため，このような症例の拾い上げが重要であると考えられる．間葉系幹細胞移植は，とくにクローン病の痔瘻に対して，phase 3の試験で他家脂肪由来の間葉系幹細胞の有効性と安全性が示されており，欧州ではすでに承認されている．また骨髄や臍帯，羊膜由来の間葉系幹細胞の研究も進められている．腸管上皮オルガノイド移植は，培養方法と腸炎モデルに対する移植の報告はすでにされており，今後ヒトへの臨床応用が期待される．

3．IBD 治療における寛解導入と寛解維持に関するトピック（5）UC 関連腫瘍の早期診断と治療山村　健史 , 中村　正直 , 前田　啓子 , 澤田　つな騎 , 石川　恵里 , 喜田　裕一 , 古川　和宏 , 川嶋　啓揮 , 藤城　光弘 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1267-1273

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潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）の炎症から発生するUC 関連腫瘍と孤発性腫瘍は治療法が異なり，鑑別が必要となるが困難な場合をよく経験する．UC 関連腫瘍は近年長期罹患患者の増加や内視鏡技術の進歩により遭遇する機会が増加しており，その対応は早急な課題である．内視鏡診断では従来の通常腫瘍に使用していたJNET 分類やpit pattern 分類（工藤・鶴田分類）を用いても診断が困難な病変があり，各モダリティーにおける診断方法の特徴を知る必要がある．内視鏡治療においてはSCENIC 国際コンセンサスステートメントと日本のガイドラインで適応病変が異なり，どのような治療法が良いのか統一の見解はない．今後は予後を含めた検討を行い，内視鏡治療の適応病変や，切除後のサーベイランス方法を取り決めることが重要である．

3．IBD 治療における寛解導入と寛解維持に関するトピック（6）IBD センターの構想と効果，社会的役割中村　正直 , 中山　吾郎 , 山村　健史 , 服部　憲史 , 澤田　つな騎 , 佐藤　雄介 , 藤城　光弘 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1275-1279

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昨今のクローン病患者と潰瘍性大腸炎患者の顕著な増加に伴い，患者に対して専門性をもって，また体系的に診察できる場の需要も高まってきた．2019 年9 月に名古屋大学医学部附属病院ではそれらに対する取り組みとして，消化器内科と消化器外科が合同で炎症性腸疾患治療センターを開設した．センター開設までの準備に際しては，センターをもつ意義と方向性を固めたうえ，多方面から協力を仰ぎ，複数のテーマを掲げて進めた．実務としては，これまで各診療科で進めてきた内容を踏襲しつつ，センターとしての利点も生かして診察を行う．センターを利用いただくため，院内と社会にもその活用を促す発信を行うこととした．この取り組みが患者の良好な予後に寄与できるようになれば幸いである．

連載　検査値の読み方

全身性エリテマトーデスに併発した非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の1 例今　一義 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1280-1284

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全身性エリテマトーデス（SLE）など膠原病を有する患者が肝障害を呈するケースはまれではなく，自己免疫が関与する自己免疫性肝炎ないしは原発性胆汁性胆管炎の併発を疑いつつも，非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）/非アルコール性脂肪肝炎（NASH），薬剤性肝障害などの鑑別が必要になる．この稿ではとくに自己免疫性肝炎とNAFLD/NASH の鑑別が重要であった症例を提示する．

連載　薬の知識

オニバイド^®（イリノテカン・リポソーム製剤）―がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な膵癌に対する適応承認佐竹　智行 , 奥坂　拓志 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1285-1287

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膵癌は年間の罹患数が40,000 人，死亡数が35,000 人，遠隔転移を有するⅣ期では3 年生存率が2.5％と報告されており，難治がんの一つである．早期発見が難しく，診断時にはすでに治癒切除不能な状態であることや，切除可能であっても術後に再発をきたすことが多く，治療成績の向上には化学療法の進歩が期待されている．

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目次 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1182-1182

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英文目次 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1183-1183

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前号ご案内 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1288-1288

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次号予告 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1289-1289

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編集後記 35巻10号 , 2020年8月 , pp.1290-1290

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基本情報

臨牀消化器内科
35巻10号
(2020年8月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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