Hospitalist 3巻2号 (2015年6月発行)

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特集　外来における予防医療

はじめに｜すべてのホスピタリストに贈る，エビデンスに基づいた予防の知識小嶋　一 3巻2号 , 2015年6月 , pp.275-276

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■不足している予防医療実践の知識を補う

病院での急性期医療を中心に担うホスピタリストにとって，外来における予防医療は優先順位が低くなりがちではないだろうか。予防が大切という認識はあれど，ガイドラインや個々の論文レベルのエビデンスのアップデート，個別のリスクを考慮したうえでの優先順位決定や，実現可能性を加味した効率的定期外来診療への組み込みは，一筋縄では実践できない。特に病棟における急性期医療のセッティングを想定した意識のまま，過剰な予防医療が施されている場面に遭遇することは多い。不必要な検査，不必要な投薬，過剰な放射線曝露などによる患者の不利益，あるいは不適切な「予防医療」の弊害は正しく評価されているだろうか？

　系統立てられた予防医療実践の教育は，まだまだ現場では実施されていない。その内容も施設ごとに差異のあるところであろう。本特集は，研修医には自分の足元を見つめるための情報源として，指導医には指導の基礎となる予防医療の考え方そのものをも示す概説書として構成した。

1．予防医療の概略—診療セッティング，種類，レベル分類，妥当性評価のポイント，推奨一覧徳田　安春 3巻2号 , 2015年6月 , pp.277-287

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■予防医療の

診療セッティングと種類

予防医療とは，病気の症状が発症する前または発症早期に病気を発見し，症状の発現または増悪を予防する医療行為である。現代の医療全体における，予防医療の人的・物量的な規模は大きい^1）。

2．予防医療のエビデンス評価ポイントとガイドラインの諸問題—「やれるならやったほうがいい」という素朴な判断はすすめられない福士　元春 3巻2号 , 2015年6月 , pp.289-298

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予防医療のエビデンスを臨床現場で活用しようとする際には，どのような課題があるのだろうか。情報検索，情報の批判的吟味，そしてガイドラインの活用を中心に，臨床医の視点から具体例を交えて考える。

3．予防医学のパラドックスと病院外来における「適切な」医療—Choosing Wisely on Preventive Medicine 小泉　俊三 3巻2号 , 2015年6月 , pp.299-307

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近年，「適切な」医療とは何か，との問いが，多くの医療界のリーダーや専門職能団体，学術団体から発せられている。その問題意識に通底しているのは，「私たちが行っている医療は，実は，少し“やり過ぎ”ではなかろうか？」との率直な感覚である。昔から「過ぎたるは及ばざるが如し」と言うが，今日の医療に関して，まさにこのような述懐が各方面の識者の間から聞こえるようになってきている。

　本稿では，日本の多くの病院外来で行われている予防医療の現状を，「過剰な」医療を検証するという視点から，改めて俯瞰する。特に，第1章でも取り上げられた予防医療にまつわる諸課題を，医療の「適切性」の視点，より具体的に言えば「過剰医療」を憂慮する立場から，再度，取り上げ，病院外来でホスピタリストが直面する日々のジレンマを解決する糸口を提供したい。

【コラム】入院時ルーチン検査は必要か？—各ガイドラインとChoosing Wiselyにみる適応吉野　俊平 3巻2号 , 2015年6月 , pp.308-313

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ルーチン検査とは，無症候性で臨床上の徴候がない見掛け上健康な患者に，病歴と身体所見では見つけられなかった病態の把握のために行われる検査^1）とされる。入院する患者で無症状で健康な人は多くはないが，手術や手技を目的とした入院や，糖尿病や慢性腎臓病の教育入院などが該当する。

　PubMedを用いて検索をしてみると，そのMeSH Databaseでルーチン検査はDiagnostic Tests，Routineとなり，レビュー論文・人・19歳以上の成人で絞り込むと276件が該当した。そのなかで，本稿の趣旨に関連するものの多くが術前評価であった。

　本稿の前半では，術前評価でルーチン検査として行われる諸検査をピックアップする。後半では，術前評価とは別に入院の際にしばしば行われるルーチン検査を4つピックアップする。最近のガイドラインやエビデンスを確認しながらその妥当性について述べる。

4．海外での予防医療実践：①米国の現状—保険制度を背景に一般診察で実践される予防医療伊藤　真次 , 玉井　杏奈 3巻2号 , 2015年6月 , pp.315-321

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米国の自己破産の理由の1位は医療費^1）と言われており，予防医療においても費用対効果の意識が非常に高い^2）。医療費の高騰は日米共通の問題であり，日本の医療にも参考になる部分もあると考える。

　本稿では，米国での予防医療について，具体的なガイドライン，医療背景，日本との違いなどにふれながら紹介する。周知のとおり，日米では保険制度や健康診断のシステムのほか，人種や文化による違いもあるため，米国のガイドラインで推奨されている内容が，そのまま日本に導入され，推奨されるべきかは，さらなる検討が必要である。

　また，医学は日々進歩しており，予防医療も例外ではない。本稿の内容も2015年7月時点でのエビデンスに基づいたものだが，今後，新たな研究によって推奨内容が変わる可能性も大いにあり，常に新しいエビデンスに気を配ることが必要である。

4．海外での予防医療実践：②英国の現状—GPでの登録患者情報をもとに各地域の公衆衛生担当の組織が受け持ち，GPが補完する田頭　弘子 3巻2号 , 2015年6月 , pp.322-325

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本稿ではまず，英国の医療と予防に関する制度について説明したのち，英国の診療現場における予防医療の実践と，それを支援する電子カルテの機能，および診療データの利用について述べる。

【コラム】予防医療の進化形としてのClinical Quality Improvement—診療の改善を目指し，結果を可視化するPDCAとその研修施設での実践廣岡　伸隆 3巻2号 , 2015年6月 , pp.326-329

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予防医療は，家庭医，総合診療医のみならず，病院やクリニックで一般診療を行う医療従事者にとって，避けて通れない課題であろう。日本の主な死亡原因である動脈硬化性疾患や癌の予防施策として，国が推進する「健康日本21」^＊1や，これに基づく都道府県，市町村での生活習慣改善への取り組み^＊2も多数報告されている。また，人口動態統計などに示される死亡原因のような，疫学的データをみるまでもなく，診療を行う医師であれば，心筋梗塞や脳卒中，癌，あるいはうつ病などの基礎疾患からの自殺などに遭遇し，これらに対する予防医療の重要性を直接感じることがあるだろう。かかりつけ医とよばれる医師は，外来診療の場面で，常に自分の患者に適切な予防医療が提供されているかを意識して診療を行っていると思われる。これは継続診療を提供する者の大切な役割でもある。

　本稿では，予防医療を考えるうえで理解しておくべき概念として，clinical quality improvement（CQI）について，Pittsburgh大学での事例も紹介し，解説する。

5．プライマリケア診療所における予防—地域志向性の予防医療戦略古堅　高之 , 喜瀬　守人 3巻2号 , 2015年6月 , pp.331-335

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米国家庭医療学会（AAFP^＊1）^1）は，家庭医療レジデンシーの修了までに到達すべき予防医療のコンピテンシーを以下のとおり定めている。

・医療者間，医療機関，行政との間で予防医療をコーディネートできる。

・リスクの軽減や，疾患スクリーニングと予防のために，患者やその家族に対して効果的かつ共感的なコミュニケーションを行うことができる。

・全年齢の患者にヘルスプロモーションと疾病予防を実施するために，最新のエビデンスに基づいた推奨を同定できる。

・健康的なライフスタイルを実践することを通して，予防医療の原則を受け入れていることを示す。

・健康的なライフスタイルの促進や，疾病予防に着目して，病歴聴取と身体診察を実践できる。

・疾患スクリーニングを適切な時期に実施するために，患者に対するリマインダーシステムを運用することができる。

・現在のヘルスケアシステムのなかで患者の権利を擁護しながら，健康維持や疾病予防を改善するために，システムの改善に取り組むことができる。

・医療の質・安全・アクセスに焦点を合わせた，継続的・包括的・連携のとれたケアを提供するというpatient-centered medical homeの理念に共感することができる。

・患者や医療チームのメンバーとともに，ヘルスプロモーションと二次予防の観点から，慢性疾患ケア計画を立ち上げ，モニターし，相談することができる。

・家族志向性に基づいた患者ケアに対するアプローチと，患者を取り巻く重要な関係のコンテクストを評価できる。

上記コンピテンシーに，診療の場と対象を加えてまとめると表1のようになる。前章までは，特に個々の患者ケアについて述べているので，本稿では地域での予防医療の実践を中心に概説する。

各論の説明—用語，推奨グレードについて本村　和久 3巻2号 , 2015年6月 , pp.337-340

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■各論の構成

まず「癌検診編」では癌検診（検診：特定の疾患＝癌を発見するためのスクリーニング）で対象となる「癌」を，「一般健診編」では一般健診（健康診断：健康であるどうかを確かめるもの）で対象となる高血圧症や糖尿病などを扱っている。これらの章では，疾患のイメージが浮かぶように最初に症例を提示し，その解決策を最後に述べる形式としている。一般健診の議論は，その疾患そのものに焦点を当てており，慢性疾患における包括的な二次予防（糖尿病患者の腎症や網膜症スクリーニングなど）は扱っていない。

　また「予防接種編」では成人の感染症予防を目的とする予防接種を，「カウンセリング編」ではより良い健康状態につながるような行動変容を目標とするカウンセリングを扱い，疾患別ではなく，介入方法ごとにまとめている。よくみられる疾患のスクリーニングから，予防接種，カウンセリングといった介入方法を俯瞰することで，ホスピタリストに必要とされる予防に関する知識を整理する一助になればと思う。

6．癌検診編：①乳癌—マンモグラフィが推奨されているが，患者への利益と不利益をよく理解しておきたい江原　淳 3巻2号 , 2015年6月 , pp.341-347

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乳癌は乳腺組織から発生する上皮系悪性腫瘍である。日本では，癌による死亡数の統計で女性の第5位を占め，年間約5万人が新たに乳癌と診断されており，罹患率，死亡率とも増加傾向にある。検診の方法としてはマンモグラフィが最も一般的であり，日本でも対策型検診として推奨されている。乳癌死亡を減らすというエビデンスに基づき，各ガイドラインでも推奨となっている一方で，本当に有効性があるのか，偽陽性や過剰診断といった検診の不利益をどう評価するか，といった問題も存在する。本稿では，マンモグラフィを中心に乳癌検診の有用性と推奨について考える。

6．癌検診編：②子宮頸癌—外来における疾患知識の啓発，検診の勧奨が望ましい松本　真悟 , 中山　明子 3巻2号 , 2015年6月 , pp.349-355

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■疫学

日本における子宮頸癌の罹患数は，8779人（2002年推定値），死亡数は2481人（2006年確定数）であり，女性の癌では罹患数で9番目，死亡数で12番目に多い^1）。年齢調整罹患率，年齢調整死亡率は，1990年までは微減傾向であったが，以降はほぼ横ばいである。年齢階級別の罹患率（人口10万人当たり）を2002年までの20年間でみると，40歳以上の罹患率が減少傾向にあるのとは対照的に，20〜39歳の罹患率は増加傾向にある^1）。

　また，日本産科婦人科学会・婦人科腫瘍委員会に登録された子宮頸部浸潤癌の患者の年齢分布をみると，1982年では50代に分布のピークがある^2）が，2005年では40代を中心に30〜50代にかけてピークがみられ，20〜30代でも患者が大幅に増加し，罹患の若年化傾向がみられる^3）。

6．癌検診編：③肺癌—NLSTの衝撃：低線量CT検査が主流へ山城　信 , 本村　和久 , 小嶋　一 3巻2号 , 2015年6月 , pp.357-359

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■疫学

2012年のデータでは，肺癌は全世界で年間180万人が罹患し，160万人が死亡している^1）。日本における肺癌の罹患数（2010年）は，全癌患者で男性2位，女性4位であるが，死亡数（2013年）でみると，男性1位，女性2位となる。癌死亡率（1年間に10万人当たりの死亡数）では，男性85.1人，女性32.1人である^2）。

6．癌検診編：④前立腺癌—エビデンス診療ギャップが大きく，ゲートキーパーとしての真価が問われる本山　哲也 3巻2号 , 2015年6月 , pp.361-366

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■日本での一般人口における有病率

前立腺癌の罹患率は，2010年において人口10万人当たり104.2人で，男性の悪性疾患では第4位である。「死亡率は2013年において人口10万人当たり18.9人で，男性で第6位となっている」^1）。

6．癌検診編：⑤胃癌—対策型検診に加えられた胃内視鏡検査，今後の有効性評価に注目山田　徹 , 佐々木　昭典 3巻2号 , 2015年6月 , pp.367-374

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胃癌は日本人にとって主要な癌の1つであり，2013年の癌による死亡数の統計^{1, 2）}では第2位である。胃癌検診は胃癌による死亡率を減少させることが目的であるが，実は対策型の胃癌検診，いわゆる集団検診（表1）が行われているのは日本や韓国などアジアの一部に限られ，欧米では行われていない。また検診方法も，従来の胃X線検査から上部消化管内視鏡検査へ移行しつつある。本稿では胃癌の疫学，リスク，検診の現状と問題点，スクリーニングの方法と今後の展望，日本と欧米の違いなどについて簡潔にまとめる。

6．癌検診編：⑥大腸癌—国内外の推奨の違いとその背景を理解して，実際の診療にあたる山田　徹 , 原谷　浩司 3巻2号 , 2015年6月 , pp.375-388

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大腸癌は，悪性腫瘍のなかでも頻度の高い疾患の1つであり，欧米諸国のみでなく，日本をはじめ，東アジアでも罹患率・死亡率ともに悪性腫瘍の上位に位置する^1）。大腸癌検診は現在までにある一定の成果を収めており，国内外で推奨されている代表的な癌検診の1つでもある。本稿では，国内外のガイドラインの推奨内容と，その根拠となった原著論文の内容を紹介しつつ，国内の事情をふまえたうえで，現時点で実際にどう診療すればよいか考察する。これらの理解は，実際に検診を実施する立場である家庭医などのプライマリケア医だけでなく，検診後の精査やその後のフォローアップに対する解釈や方針を提示すべき立場にあるという点から，ホスピタリストにとっても重要である。

【コラム】推奨されない癌検診—USPSTFのD recommendation 瀬野尾　智哉 , 川口　篤也 3巻2号 , 2015年6月 , pp.390-393

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日本ではさまざまな癌検診が行われているが，それらの方法は市町村や保険者ごとに異なる。検診項目のなかには，USPSTFでは推奨されていない検査も含まれている。早期発見のメリットだけでなく，検診での検査による合併症や，偽陽性による追加検査に伴う患者の身体的，心理的，社会的負担など，デメリットも考慮したうえで検診をすすめるべきかを判断する必要がある。

　本稿では，乳癌，子宮頸癌，肺癌，前立腺癌，大腸癌，膵臓癌，卵巣癌，精巣癌について，USPSTFで示されているD recommendation（利益がない，または不利益が利益を上回るため，その医療サービスを行わないことを推奨する）（表1）を理由とともに示す。また，腫瘍マーカーやPET検診についての現状と問題点についても述べる。

7．一般健診編：①腹部大動脈瘤—スクリーニングには超音波検査が推奨される難波　雄亮 3巻2号 , 2015年6月 , pp.395-401

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生活習慣病が増えるにつれ，日本でも疾患予防としての健診が数多く行われるようになってきた。腹部超音波も健診のオプションとして行われ，偶然にも腹部大動脈瘤が発見され，外来へ紹介されることもある。腹部大動脈瘤は症状を伴って発見される場合もあり，緊急手術となると院内死亡率がかなり高い疾患である。そのため，早期に発見し，死亡率低下を目指したい気持ちが臨床医としてはとても強い。本稿では腹部大動脈瘤のスクリーニングの意義について述べる。

7．一般健診編：②高血圧—ガイドライン内容の細分化に伴い，血圧降下目標が条件によって異なる中島　徳志 3巻2号 , 2015年6月 , pp.403-409

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「風邪は万病のもと」と古来より言われているが，「高血圧症は万病のもと」とも称されることが多い。高血圧症hypertensionは，心血管イベントを中心とした高血圧性臓器障害を惹起し，生命予後，日常生活動作（ADL），クオリティオブライフ（QOL）に直結する重大な疾患に共通の増悪因子である。多くの疾患のガイドラインに降圧・管理目標値が併記されていることからも，その重要性は理解できよう。日常臨床で高血圧症をもつ患者に遭遇しないことはなく，この機会に高血圧治療の必要性や治療の流れの整理に役立ててもらいたい。

7．一般健診編：③脂質代謝—欧米のガイドラインは参考とし，患者を前にした自らの判断で小宮山　学 3巻2号 , 2015年6月 , pp.411-415

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■疫学

平成25年度の国民健康・栄養調査^1）の「血中コレステロールに関する状況」によると，全調査対象者の血清総コレステロールの平均値は，男性196.6mg/dL，女性207.3mg/dLであり，「総コレステロール240mg/dL以上」および「コレステロールを下げる薬または中性脂肪を下げる薬の使用者」の全対象者に対しての割合（≒有病率）は，20歳以上の男性の10.3％，女性の16.8％であった。過去10年間の平均の血清総コレステロールの推移をみても，男女ともに著明な変化は認められない。

　食生活の欧米化や交通手段の発達などに伴う運動量の低下が指摘されて久しいが，日米の男女でそれぞれの総コレステロール値の推移をみると，1990年以降，日本人の総コレステロール値は米国人と同レベルに至り，その後，近年は変化が認められない傾向にある。

7．一般健診編：④ウイルス性肝炎—法的整備が進む一方，妥当性の判断にはさらなるエビデンスが待たれる中山　久仁子 3巻2号 , 2015年6月 , pp.417-420

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■有病率

B型肝炎ウイルスhepatitis B virus（HBV）の持続感染者数は，全世界で約4億人，厚生労働省による推計では，日本の感染者数は110万〜140万人，患者数は約7万人^＊1と推定されている。また，C型肝炎ウイルスhepatitis C virus（HCV）の持続感染者数は，全世界で1億7000万人，日本の感染者数は約190万〜230万人，患者数は約37万人^＊2である^{1, 2）}。感染時期が明確ではないことや自覚症状がないことが多いため，実際の持続感染者数の把握は困難である。

7．一般健診編：⑤性感染症—蔓延しやすい構造だからこそ，予防的介入の効果が高い菅長　麗依 3巻2号 , 2015年6月 , pp.421-430

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性感染症の最大の問題点は，症状が出にくい（不顕性感染が多い）ことである。そのため，受診につながらず，知らないうちにほかの人に感染させてしまう可能性がある。症状があっても受診しにくい，または受診しても医師に本当のことを話せない，パートナーに伝えられないなど，そもそも蔓延しやすい構造となっている。だからこそ，スクリーニング，教育など予防的介入の効果が高いのである。

　性感染症は，不妊や母子感染，また子宮頸癌，望まない妊娠・中絶という健康問題（臨床メモ①）にまで発展するため，世界的にも重大なトピックとなっている^1）。一方で，セクシュアルヒストリーの聴取は，医療者にとって大きな障壁となっている^{2, 3）}。本稿では，我々外来診療医がこれらの問題にどのように対峙すべきかにふれながら，性感染症の予防的介入について述べる。

7．一般健診編：⑥糖尿病—2型糖尿病と妊娠糖尿病（GDM）のスクリーニング藤岡　洋介 , 宮坂　麻由子 3巻2号 , 2015年6月 , pp.431-443

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糖尿病は，疾患罹患率や死亡率の上昇に著しく関連し，かつ高頻度の疾患であるが，耐糖能異常や前糖尿病prediabetesから糖尿病への進展を防ぐ効果的な治療が存在し，そのスクリーニング検査は患者にとって簡便かつ受容可能である。2型糖尿病の高リスク者に対する早期介入は発症予防に有効であるとともに，糖尿病の早期治療によって心血管合併症のアウトカムを改善できることが明らかになっている。しかし，スクリーニングによる糖尿病の早期発見が，心血管系疾患のアウトカムを改善させるかどうかについては，十分にわかっていない。

　本稿では，リスクアセスメントやスクリーニングにあたって何を考えておくべきかについて述べる。なお，妊婦糖尿病gestational diabetes mellitus（GDM）は2型糖尿病とはまったく異なる病態であり，そのスクリーニングや取り扱いも異なるので，後半に別途まとめる。

7．一般健診編：⑦肥満とメタボリック症候群—継続通院などの適切なフォローアップにつなげることが重要寺澤　佳洋 , 大杉　泰弘 3巻2号 , 2015年6月 , pp.445-450

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■肥満

診断基準

肥満やメタボリック症候群の基準は国際的に複数のものが存在する。国内での肥満度分類は日本肥満学会が示したもの^1）が広く普及し，2011年には高度肥満（4度）が新たに加わった。BMI≧25kg/m²で肥満とよび，11の肥満関連疾患^＊1のうち1つ以上の健康障害を合併するか，またはBMI≧25kg/m²で，男女ともにCTで測定した内臓脂肪面積が≧100cm²を有する場合を肥満“症”と定義している。内臓脂肪面積のカットオフ値は，肥満学会の検討により100cm²以上では高血糖症，脂質異常症，高血圧症を5割以上高く合併するとされることから定められている。

　BMI値別の呼称を，WHO^＊2，NICEの基準とともに表1に示す。諸外国ではWHOやNICEの基準と同様にBMI≧30kg/m²で肥満とすることが多い。

7．一般健診編：⑧骨粗鬆症—適切なスクリーニングに加え，日常診療でのリスク因子への簡便な問診と身体検査を心掛ける金城　謙太郎 3巻2号 , 2015年6月 , pp.451-460

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骨粗鬆症は，骨密度bone mineral density（BMD）が低くなり，骨が病的に脆くなった状態で，椎体，前腕骨（橈骨遠位端），大腿骨近位部などに骨折のリスクが増大する。骨質（微細構造，骨代謝回転，微小骨折，石灰化）とBMDが骨強度の要素であり，骨質の劣化と，主としてBMDの低下が骨強度の低下を引き起こし，骨折の頻度が増すと考えられる^1）。

　骨粗鬆症は，加齢，性，家族歴などの除去できないリスク因子と，運動習慣，食事摂取などに関する改善可能な因子により発症する慢性疾患で，改善可能な因子を早期に取り除くことが重要である^1）。日常生活に制限のある「不健康な期間」を意味する，平均寿命と健康寿命（健康上の問題で日常生活が制限されない期間）の差は，平成22年で男性9.13歳，女性12.68歳^2）であり，介護が必要となった場合，骨粗鬆症が原因と考えられる運動器疾患に起因した割合は，女性の場合44％（骨折・転倒15％，関節疾患14％，高齢による衰弱15％），男性の場合20％（骨折・転倒6％，関節疾患4％，高齢による衰弱10％）^3）とされる。対照群と比較して，大腿骨骨折後3か月で女性は5倍，男性は8倍の死亡率上昇があり，骨折後2年以上だと女性は2倍，男性は2.5倍の死亡率上昇を認めたメタ解析^4）や，大腿骨骨折がなくても骨粗鬆症（BMD低下）の生命予後へ影響があるとする報告^5）や，骨粗鬆症群は骨量減少群よりも，動脈硬化に起因する血管イベントの発症リスクが高くなるという報告^6）がある。すなわち，骨粗鬆症はクオリティオブライフ（QOL）の低下と死亡率上昇に関係するため，予防と治療が重要と考えられている^1）。

　日本では，平成7年度から老人保健法，平成20年度からは健康増進法第19条の2に基づき，市町村が実施する事業として，40歳から5歳刻みで70歳までの女性に骨粗鬆症検診が実施されている。目的は早期に骨量減少者を発見し，骨粗鬆症を予防することで，項目は問診（運動習慣，食生活の内容などを聴取）と骨量測定である^1）。しかし，実施市町村は61％前後^7）であり，受診率は都道府県別では1％を切る地域から14％を超える地域まで，全国平均4％前後にとどまっている^8）。したがって，ホスピタリスト，プライマリケア医が入院や外来で骨粗鬆症のスクリーニングについて考慮すべきと考える。

7．一般健診編：⑨うつ病—内科外来患者はうつ病の高リスク集団である濱井　彩乃 3巻2号 , 2015年6月 , pp.461-470

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■定義

一般に「うつ」「うつ状態」「depression」「depressive syndrome」などの単語が使われるが，これらは抑うつ症状を呈する状態を示す曖昧な表現である。本稿で扱うのは，主にDSM-5^{1, 2）＊1}で言うところの「大うつ病性障害/うつ病major depressive disorder」となるが，実際にはその周辺概念も含んでいる。なかでも「持続性抑うつ障害（気分変調症）persistent depressive disorder（dysthymia）」は，大うつ病性障害に近い症状が2年以上持続しているものであり，大うつ病性障害と症状が重なることも多い（臨床メモ①）。また，抑うつ症状はあるが，大うつ病性障害の診断基準は満たしていないケースも多い。depression/うつに関する研究では，「大うつ病性障害」のDSM基準を踏襲しているものもあるが，気分変調症や診断基準未満のうつ症状なども含んでいる研究も多く，研究間の比較が難しいという点には注意が必要である。

7．一般健診編：⑩認知症—「現実的に適切」な施行時期を見定めるべき塩田　正喜 3巻2号 , 2015年6月 , pp.471-479

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■疫学

世界的な傾向

WHO/ADI^＊1は2012年に“Dementia：a public health priority”^1）と題されたレポートを発表し，認知症を公衆衛生上の優先課題としてとらえること，そして国を問わず国家レベルで公衆衛生的なアプローチを行うことの必要性を主張している。

　認知症の有病率は，その母集団の年齢構成にも強く影響されるが，世界各国のデータを統合した2つのメタ解析から推計される60歳以上の成人における認知症の有病率は，3〜7％程度^{2, 3）}である。

【コラム】一般健診で推奨されないものと現状の矛盾点—USPSTFのD recommendation 吉田　伸 3巻2号 , 2015年6月 , pp.480-484

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本稿では， USPSTFでは一般健診として推奨されていない（Grade D）疾患・検査を取り上げ，その理由や，日本の診療現場では実際どの程度行われているかを解説する。なお，慢性腎臓病，胸部X線写真，血算については他稿^＊1を参照いただきたい。

8．予防接種編—ホスピタリストが考慮すべき成人での予防接種守屋　章成 3巻2号 , 2015年6月 , pp.485-492

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本稿では，ホスピタリストが病院外来において成人に対して提供すべき予防接種について概説する。被接種者（患者）の過去の接種歴やリスク行動によって提供するワクチンはさまざまであるが，一般的に考慮すべきものとして，肺炎球菌ワクチン，インフルエンザワクチン，B型肝炎ワクチン，破傷風トキソイド，百日咳ワクチン（百日咳ワクチンを含む混合ワクチン），麻疹風疹混合ワクチンが挙げられる。

9．カウンセリング編—患者との距離が近いホスピタリストにとって重要な行動変容へのアプローチ松田　真和 , 城向　賢 , 鳴本　敬一郎 , 杉村　基 3巻2号 , 2015年6月 , pp.493-506

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日本人の3大死因は，悪性新生物（28.8％），心疾患（15.5％），肺炎（9.7％）であり^1），入院患者の疾病分類別では，精神疾患，循環器疾患，悪性新生物が上位3疾患を占める^2）。悪性新生物では，男女とも肺癌と大腸癌が上昇傾向にあり^1），心疾患と同様に，喫煙や食事の欧米化を含めた生活習慣が強くかかわっている。一般診療医療費の約31.8％が生活習慣病であり，なかでも喫煙と高血圧は成人死亡の主要な決定因子である^3）ことや，健康的な生活習慣と癌発生リスクの減少に関連性がある^4）ことから，不健康な習慣や行動に対する行動変容behavioral changeへのアプローチは，外来診療で非常に重要な位置を占める。

　本稿では，行動変容へのカウンセリングを行ううえで理解しておきたい理論やモデルとともに，4つのトピック（禁煙，高齢者の転倒，家族計画・避妊，アルコール多飲）を交えながら実践的なアプローチ法について述べる。

まとめ｜2つの症例提示小嶋　一 , 本村　和久 3巻2号 , 2015年6月 , pp.507-511

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外来における予防医療について，総論，各論で解説してきたが，これを実際にどのような形で臨床現場に応用するかというのが重要で，試行錯誤している読者もいるだろう。そこで，2つの症例を通じて，どのように現場での実践に落とし込むかを示す。

　症例1は，包括的に予防医療を提供する際に，もれなく項目を拾い上げ，現実的なプランを作成しながら進める方法である（最大限拡散の方向）。また症例2は，該当項目すべてを一気に提供してしまうと現実的には難しい状況を生み出す，ということを示した例である（必要最低限絞り込みの方向）。この2つの型を読んでいただき、上手に目の前の患者の状況に合わせた収束地点を探してくことが練習となるだろう。

連載　今日から使える「ベッドサイド5分間ティーチング」・⑧

ベッドサイド5分間ティーチング実践：アルコール歴から考えること北野　夕佳 3巻2号 , 2015年6月 , pp.512-516

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本稿をより有効活用できるように，まだ読まれていない読者は，ベッドサイド5分間ティーチングの目的やどのように行うかなどの詳細を扱った第1回の総論を，是非読まれることをすすめる。では，今回も「5分間ティーチング」の感覚がつかめるような具体例を，ページ数の許すかぎり紹介していきたい。

連載　知らなきゃ損！Hospitalistへの新薬講座・第6回

新しい不眠症治療薬：オレキシン受容体拮抗薬スボレキサント佐藤　暁幸 , 八重樫　牧人 3巻2号 , 2015年6月 , pp.518-522

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毎年数多くの新薬が認可されている。例えば，日本で新規適応追加含め2012年度は134品目，2013年度は138品目，2014年度は119品目が認可されており，そのなかには，今までの治療を変える革命的な薬から，代替薬がすでに存在するものもある。守備範囲が広いホスピタリストにとって新規薬剤をすべて把握するのは困難である。そこで，皆さんに治療の選択肢を増やしていただきたいと，“ホスピタリストに是非知っておいてほしい！”，治療戦略を変える，ここ2〜3年で承認された新薬を毎回1，2個取り上げ，バイアスがかかった情報ではなく，関連するエビデンスを吟味した情報を提供する。第6回では，2014年に不眠症治療薬として販売開始となったオレキシン受容体拮抗薬，スボレキサントについて述べる。

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト石丸　直人 , 藤谷　茂樹 3巻2号 , 2015年6月 , pp.524-529

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1．A randomized trial of icatibant in ACE-inhibitor-induced angioedema. N Engl J Med 2015；372：418-25. PMID：25629740

［研究デザイン］

多施設二重盲検無作為化ダブルダミー比較試験

［背景・目的］

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬による上気道・上部消化管の血管浮腫の患者において，ステロイドと抗ヒスタミン薬併用と比較したicatibantの有効性を検証する。

［対象］

ACE阻害薬による上気道・上部消化管の血管浮腫にて救急部を受診した18〜95歳の患者

［介入・方法］

選択的ブラジキニンB2受容体阻害薬であるicatibant皮下注群，もしくはプレドニゾロン500mg，クレマスチン2mg静脈注射からなる現在の標準治療群に無作為に割り付けた（隠蔽化，研究者へのマスキングあり）。

［プライマリアウトカム］

浮腫完全消失までの平均時間（プロトコルごとの解析）

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次号目次 3巻2号 , 2015年6月 , pp.530

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基本情報

Hospitalist
3巻2号
(2015年6月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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特集 外来における予防医療

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