Hospitalist 12巻4号 (2025年11月発行)

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特集　ホスピタリストのための精神科の知識

はじめに｜精神科的問題に適切に対応するための実践的ガイド松木　隆志 12巻4号 , 2025年11月 , pp.645-646

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避けて通れないが，対応に苦慮する問題

精神科的問題は，内科系・外科系医師が日常診療のなかで最も対応に苦慮する問題の1つとして挙げられる。この点については，多くの臨床医が異論を唱えないであろう。身体科医が病棟管理の過程で最も頻繁に遭遇する器質性精神症状であるせん妄はもちろん，気分障害や不安障害，統合失調症，発達障害，パーソナリティ症などの一次性精神疾患も，特定の診療科にとどまらず，あらゆる医療現場で遭遇し得るものである。

　精神疾患の有病率は，地域や統計手法により一定の差異を示すものの，一般人口において20％を超えるとされ，身体科の入院患者では50％以上に達するとの報告もある。このように，精神疾患は身体科医にとって日常臨床で避けて通ることのできない課題である。また，精神症状を呈する器質的身体疾患と一次性精神疾患，さらには身体症状を呈する一次性精神疾患と器質的身体疾患との鑑別は，臨床上，極めて重要である。

1．せん妄—予後悪化を防ぐための適切な診断と介入のポイント鄭　素怡 , 松木　隆志 12巻4号 , 2025年11月 , pp.647-660

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内科系・外科系の医師が日々の診療で最も対応に苦慮するのが，精神科関連の問題ではないだろうか。日本では，精神科へのコンサルトが容易にできる環境が整っている施設は限られており，多くの医療機関で，身体科の医師が精神科的な問題にも自ら対処せざるを得ない状況におかれている。

　本稿では，身体科において最も多く遭遇する精神科的病態であるせん妄と，他のせん妄と治療方針が大きく異なり，せん妄のマネジメントにおいて常に念頭においておくべき離脱せん妄（いわゆる振戦せん妄delirium tremens）について，コンサルテーション・リエゾン精神科consultation-liaison（C／L）psychiatry^1）の観点から解説する。

2．アルコール依存症・離脱—内科病棟における問題と管理，退院前にできること宋　龍平 , 角南　隆史 12巻4号 , 2025年11月 , pp.661-675

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慢性的な多量飲酒はさまざまな身体疾患を引き起こす。また，アルコール依存症となって飲酒が生活の中心になると，食事摂取は不良になり，筋肉量は落ち，身体疾患の治療経過を複雑にする。

　本稿では，まずアルコール問題に関連する用語を整理したあとに，それらの有病率を紹介する。次に病棟で問題になりやすいアルコールに関連する身体疾患，症候群，特にアルコール離脱症候群について述べる。最後にアルコールに関連する身体疾患，症候群のために入院した患者に対して，退院後の再増悪，再入院リスクを低減するためにどのようなことができるか，日本の臨床環境に即して説明する。

3．薬物と依存症—身近な「病気」として認知されている米国での現状豊島　丈雄 12巻4号 , 2025年11月 , pp.677-691

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1990年代後半から現在にかけて，米国では依存症はニュースやSNSなどでも取り上げられ，身近な「病気」として認知されるようになってきた。特にOpioid Epidemic（またはOpioid Crisis，オピオイド危機）による被害が甚大である。近年は毎年約8万人，1999年からだと合計約80万人の死者が出ている^1）。よって，合衆国政府や州政府機関も，薬物乱用や依存症対策としていろいろな取り組みを行っている。

　本稿では，オピオイドをはじめとした薬物乱用と依存症について，米国での現状をお伝えする。

【コラム①】薬物以外の依存症—ギャンブル行動症の例豊島　丈雄 12巻4号 , 2025年11月 , pp.692-695

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「依存addicted／addiction」という単語は，一般の会話やインターネットでも聞く，馴染みがあるものと化している。例えば，食事や特定の食べ物（菓子，砂糖，炭酸飲料），ポルノ／セックスや特定の性癖，買い物，運動，ゲーム，スマートフォン，インターネットやSNSなど，医療従事者でなくてもこういう類の「依存」に関する記事を読んだり，ニュースを見たりしたことがあるのではないだろうか。

　本稿では，DSM-5-TRでは唯一の行動依存症であるギャンブル行動症にフォーカスしたい。

【コラム②】急性精神病疾患—幅広い鑑別疾患を考えつつ，初発の精神病状態の診断を進めていくプロセス結城　くみ 12巻4号 , 2025年11月 , pp.696-704

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精神病状態psychosisとは幻覚や妄想，発言や行動の混乱をきたした状態である。

急性の精神病状態の患者が，内科もしくは救急科などの身体科の医師に最初に診察されることも多い。身体疾患や薬物・薬剤使用の鑑別への理解のみならず，初期治療や精神科コンサルトなどの知識に基づいた迅速な対応が求められる。

4．気分障害—単極性と双極性の病態で，薬物療法が大きく異なる藤田　弥佑 , 胡　啓愛 12巻4号 , 2025年11月 , pp.705-722

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気分障害mood disorderは，感情障害と同義で用いられることがある。「気分」は個人の内面的な感情の体験を指し，「感情」はその気分の外面的な表現を指す。気分障害は，通常の感情の変動範囲を超えた気分や感情の乱れ，それに起因し，社会的または職業的機能に支障をきたすことを特徴としている。

　気分障害は，抑うつ状態と躁状態の「二極」を用いて説明される。このため，抑うつ症状のみを呈する気分障害は「単極性うつ病」とよばれ，躁症状または軽躁症状と抑うつ症状の両方を含む気分障害は「双極性障害」とよばれる。

5．うつ病—背景や模倣疾患などを含めた全体像をとらえておきたい吉川　真由 , 胡　啓愛 12巻4号 , 2025年11月 , pp.723-734

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うつ病depressive disorderの診断は，臨床症状の多様性もあり，臨床医にとって難しい場合がよくある。患者が呈する症状は，前病歴や性格，文化的背景，精神的共病など，さまざまな要因に影響される。

　本稿ではうつ病とあわせて，ストレス・トラウマ関連障害，適応反応症や心的外傷後ストレス症についてまとめる。またうつ病の症状を模倣する他の疾患についても整理する。

【コラム③】精神疾患と混同されやすい器質的疾患—急性／慢性の，あるいは発作的な精神症状からの鑑別杉田　陽一郎 12巻4号 , 2025年11月 , pp.736-740

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精神症状を呈する器質的疾患としては，表1に挙げるようなものがある。本稿でこれらすべての疾患を取り上げることは困難であるため，以下の3つの臨床状況に分類し，そのなかでも特に注意が必要な疾患を解説する。

・急性経過の精神症状を呈する疾患として脳炎

・慢性経過の精神症状を呈する疾患として認知症

・発作的な精神症状を呈する疾患として内分泌疾患とてんかん

6．精神科で使用する薬剤の副作用—抗うつ薬，気分安定薬，抗精神病薬での注意点を整理する山梨　豪彦 , 篠崎　元 12巻4号 , 2025年11月 , pp.741-751

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「精神科で使う薬剤」と聞くと，種類が多くて非常に複雑そうであるが，大別すればそこまで種類は多くない。大まかに①抗うつ薬（うつ病の治療薬），②気分安定薬（躁うつ病の治療薬），③抗精神病薬（もともとは統合失調症の治療薬），④GABA^＊1_A受容体アゴニスト（古くよりある睡眠薬や抗不安薬，ベンゾジアゼピン系薬剤および通称Z薬）である。さらに⑤その他の薬剤として，気分安定薬に含まれない抗てんかん薬，抗認知症薬，ADHD^＊2治療薬，比較的新規の睡眠薬（ラメルテオン，スボレキサント，レンボレキサント），漢方薬がある。

　本稿では主に①抗うつ薬，②気分安定薬，③抗精神病薬の副作用について概説する。

【コラム④】精神科で使用する薬剤と心電図のQTc延長—患者背景にある追加リスク因子に注意する鄭　素怡 , 松木　隆志 12巻4号 , 2025年11月 , pp.752-754

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精神科臨床で頻繁に使用される薬剤のなかには，心電図のQTc延長との関連が指摘されているものがある。QTc延長は，トルサードドポアント（TdP^＊1）などの致命的な心室性不整脈のリスクと関連しており，注意が必要である。特に，FDA（米国食品医薬品局）が2002年にziprasidone^＊2，2011年にシタロプラムについてQTc延長の可能性を警告して以来，リスクの高い患者への薬剤処方に対する慎重な姿勢が広まっている。一方で，抗うつ薬や抗精神病薬は精神疾患の治療において非常に重要な役割を担っており，過剰に使用を制限することは患者の治療選択肢を狭める可能性があるのも事実である。

　本稿では，心電図のQTc延長のリスク因子，リスクとなる薬剤とその使用時のモニタリング方法を整理し，安全かつ有効な精神科領域の薬剤使用について考察する。

【コラム⑤】非定型抗精神病薬のoff-label use—疾患ごとの役どころ山梨　豪彦 , 篠崎　元 12巻4号 , 2025年11月 , pp.756-759

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off-label use（適応外使用）とは，「承認内容の範囲外，すなわち薬剤の添付文書に記載されている効能・効果・用法・用量等の範囲外で使用すること」である^1）。日本で承認されていない海外の薬剤を個人輸入して国内で使用することはun-licensed／un-authorized drug use（未承認薬使用）といい，off-label useとは区別される^1）。

　非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics）は，もともと統合失調症に対する治療薬として開発された薬剤であり，ドパミンD₂受容体遮断を共通の薬理作用とする。しかし，統合失調症以外に保険適応をもつものもあれば，off-label useが臨床現場で広く行われているものもある。

　本稿では，非定型抗精神病薬のoff-label useについて疾患ごとに概説する。

7．パーソナリティ症—患者対応のポイントを押さえよう春口　洸希 12巻4号 , 2025年11月 , pp.761-765

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パーソナリティ症，特にボーダーラインパーソナリティ症の場合，患者の暴言や自殺のほのめかしなどにより，若い医師や看護師が対応に困るケースがある。暴言こそないものの，嘘や不当な要求であちこちでトラブルを起こすタイプの患者もいる。こうした患者が内科に入院した際にどう付き合うかは切実な課題である。

　本稿では，救急外来や内科病棟で対応が必要になる，3つの代表的なパーソナリティ症について概説しつつ，その対応についても取り上げる。

【コラム⑥】患者対応が困難な状況（difficult patient encounters）—要因分析と対応方法を中心に鋪野　紀好 , 伊藤　彰一 12巻4号 , 2025年11月 , pp.766-770

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患者対応が困難な状況difficult patient encounters（DPE）とは，担当医に強い陰性感情を引き起こす患者対応の状況と定義される^1）。諸外国におけるプライマリ・ケアセッティングでの調査では，DPEは外来患者の約15％を占める^{2, 3）}とされ，良質な患者中心の医療の実現には，その対応方法の修得が必要である。

　本稿では，DPEがもたらす問題，DPEの要因分析（患者要因，医師要因，状況要因）と対応方法について述べる。また，日本におけるDPEの疫学調査ならびにDPEに対する効果的なトレーニング法についても説明する。

8．大人の発達障害—診断と治療の概要，患者や家族とのコミュニケーションのポイント表西　恵 12巻4号 , 2025年11月 , pp.771-780

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本稿では，発達障害（神経発達症）における診断や治療の概要，そして障害をもつ本人およびその親とコミュニケーションの際に心掛けるポイントを，米国サイコロジストの観点から考えてみたいと思う。

9．統合失調症—症状とそれに対応した治療のポイントを理解しておこう許　善濬 , 山口　創生 , 新井　さゆり , 冨田　真幸 , 文　鐘玉 , 竹内　啓善 12巻4号 , 2025年11月 , pp.781-788

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統合失調症は一般的に若年期に発症し，生涯にわたって持続することが知られている。治療は，主に薬物療法と心理社会療法とに分類される。

　本稿では，統合失調症について，診断のポイントのほか，退院後のケアで重要な点，かかわる法律や社会的な仕組みなどについて概説する。

10．不安障害（不安症）—重複の多い強迫性障害（強迫症）を含めて廣田　智也 12巻4号 , 2025年11月 , pp.789-797

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不安障害（不安症）anxiety disorderは，過剰な恐怖と不安，および関連する行動障害を特徴とする。恐怖は，現実に差し迫った脅威に対する情動反応で，「闘争または逃走（fight or flight）」に代表される自律神経覚醒の急激な上昇を引き起こす。一方，不安は，将来の危険に備えた警戒，また慎重な行動や回避行動に代表される。両者の違いはあるものの，恐怖と不安は重複する点が多い。

　不安障害は有病率も高く，身体症状を伴うことから身体科診療でしばしば遭遇する。APA^＊1の発行するDSM^＊2-5-TRでは，不安障害は11の疾患から構成される（表1）^1）。

　本稿では，不安障害について内科医や他の身体科医師が知っておくべきポイントを，成人の臨床現場で頻繁に遭遇するパニック障害，全般性不安障害，社交不安障害を中心に述べる。さらに，現行のDSM-5では不安障害から切り離されたが，不安障害との重複が多く，臨床的にも重要な強迫性障害（強迫症）および関連障害群についても取り上げる。

【コラム⑦】PNES（心因性非てんかん性発作）—てんかんとの鑑別が問題となる中村　啓信 , 髙木　俊輔 12巻4号 , 2025年11月 , pp.798-804

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心因性非てんかん発作psychogenic nonepileptic seizures（PNES）は，てんかん患者にも合併し，てんかん発作との区別が難しくなることがある。

　本稿では，鑑別のポイントや，治療の基本的な考え方について整理する。

11．摂食障害—障害自体の多様化に加え，種々の精神疾患の併存による多様化もみられる三井　信幸 12巻4号 , 2025年11月 , pp.805-810

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摂食障害は，思春期やせ症という病名で知られていた時期もあり，その当時は10代の女性に発症するまれな疾患と考えられていた。しかし，時代とともに摂食障害は多様化し，頻回に過食嘔吐する症例，下剤を乱用する症例，高齢発症の症例，男性例，さらには診断基準をはっきり満たさないが，臨床上意味のある食行動異常が認められる特定不能の摂食障害の症例も認められるようになった。摂食障害自体の多様化に加え，種々の精神疾患の併存による多様化もみられるようになり，診断や治療の難易度は上がってきていると思われる。特に重症遷延化した症例に対して，限られた医療資源のなかでどのように対応するかは，重要な課題となっている。

　さらに，摂食障害の症例のなかには，明らかに治療が必要だが，それを拒否する場合もあり，治療導入に難渋することも少なくない。また，摂食障害の経過中に万引きを繰り返すようになることもあり，この点も社会的な問題となっている。

　このような観点から，本稿では摂食障害に関して近年注目されているトピックを交えて解説する。

12．不眠や入眠困難—睡眠障害の基本知識から具体的アプローチまで久田　麗奈 12巻4号 , 2025年11月 , pp.813-824

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不眠症は有病率が高く，身体疾患や精神疾患と併存することが多いため，診療現場で頻繁に遭遇する。DSM^＊1-5およびICSD^＊2-3では「原発性」「二次性」の区分が廃止され，不眠症は独立した疾患として扱われるようになった。他疾患の有無にかかわらず，不眠症そのものへの適切な介入が重要とされている^1）。本稿では，この睡眠障害への具体的アプローチを解説する。

【コラム⑧】日本における精神疾患と法制度—背景にある地域の精神科医療ニーズと合わせて理解しておこう竹島　正 12巻4号 , 2025年11月 , pp.826-833

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本稿では，日本における精神医療制度の歴史と現状，精神医療における入院形態，精神科救急システム，地域精神保健体制などについて，ホスピタリストが知っておきたい知識を紹介する。

【コラム⑨】患者の判断能力をどう評価する？—意思表示の背後にある多様な文脈を理解し，支援アプローチを考える高松　直岐 , 久我　弘典 12巻4号 , 2025年11月 , pp.834-843

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精神疾患を抱える患者では，治療の中止や拒否に関する意思決定に際し，判断能力の評価が臨床現場で極めて重要な課題となる。特に，うつ病患者では認知機能障害や抑うつに伴う悲観的な思考が意思決定に影響を及ぼすため，包括的なアプローチが求められる。

　本稿では，意思決定能力の評価における4つの基本要素（理解力，認識力，論理的思考力，選択の表明）の実践的な評価方法を提示し，うつ病患者に特有の機能障害や時間的展望の障害に着目する。また，透析継続拒否を示した対照的な2症例を通して，「治療拒否」という意思表示の背後にある多様な文脈を理解することの重要性を示し，多職種連携に基づく具体的な支援アプローチについても考察する。これらの知見は，透析に限らず，人工呼吸器の離脱やDNAR（Do Not Attempt Resuscitation）など，生命維持治療に関する意思決定支援全般の実践に寄与すると考える。

連載　ホスピタリストとエキスパートで深読み!　診療を変える最新論文

第3回｜REVISE試験田丸　聡子 , 井上　彰 , 官澤　洋平 12巻4号 , 2025年11月 , pp.846-853

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集中治療を受ける重症患者において，現病態に加えて新たな悪化を生じさせないため，合併症のリスク評価・予防は重要である。具体的には人工呼吸器関連肺炎（VAP^＊1），深部静脈血栓症（DVT^＊2）など複数あるが，ストレス関連粘膜障害stress-related mucosal damage（SRMD，通称：ストレス潰瘍）予防もその1つである。

　1969年にストレス潰瘍という概念が提唱されて以来，内視鏡的に粘膜障害が高率に認められることが報告され，1998年のASHP^＊3ガイドライン^1）が長らく標準的に参照されてきた。挿管人工呼吸器管理下の患者におけるストレス潰瘍予防stress ulcer prophylaxis（SUP）としてのプロトンポンプ阻害薬（PPI）の投与は，上部消化管出血を減少させるという報告は多くみられるものの，死亡リスクの改善はこれまで示されておらず^2,3），ガイドラインでの推奨①も弱い推奨にとどまっていた。しかし2000年代以降は，全身管理の質向上に伴い，消化管出血の発生率やその予後が大きく変化してきた。これまでのエビデンスは古く，現在のICU患者での有益性やリスクは不確かであった。

　こうした背景から，近年，SUPの有用性と安全性を現代のICU環境で再評価する大規模試験が相次いで実施されている。2024年にはSCCM^＊4／ASHPの新しいガイドラインも発表されており，最新知見の整理が重要である。

　今回，集中治療を受ける重症患者において，PPI投与が上部消化管出血の抑制や生命予後の改善について有用かどうかを検証するため行われた本研究について，ホスピタリスト，エキスパートそれぞれの視点から迫っていく。

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト官澤　洋平 , 石丸　直人 12巻4号 , 2025年11月 , pp.854-861

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1．Long-term effects of empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2025；392：777-87.　PMID：39453837

研究デザイン│多施設二重盲検プラセボRCTおよび試験終了後長期フォローアップ観察研究

背景・目的│EMPA-KIDNEY試験において，SGLT2阻害薬であるエンパグリフロジンは，疾患進行リスクのある慢性腎臓病（CKD）患者において心腎保護効果を示した。試験薬中止後の同薬の効果を評価するために追跡調査を計画した。二重盲検RCT期間中ならびに，試験終了後2年間の観察期間における同薬の効果について検証する。

対象│次を満たす成人患者［①人種補正後eGFR（CKD-EPIで算出）が，20≦eGFR＜45mL／min／1.73m²（尿アルブミン値は不問），または45≦eGFR＜90mL／min／1.73m²かつ尿アルブミン／クレアチニン比≧200mg／gのいずれかを満たす，②適切な臨床用量の単剤RAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）を内服（ただし，治験責任医師が「適応外」と判断した場合，または忍容性がないと判断した場合は，例外的に内服しないことも許容）］〔8か国の241施設（日本の全施設は地理的な問題で観察研究には含まず），2019年5月〜2021年4月〕

介入・方法│二重盲検試験の期間は，CKD患者をエンパグリフロジン群（1日1回10mg内服）とプラセボ群に1：1に無作為に割り付けて追跡した（中央値2年）。その後，生存し同意を得た患者を対象に，さらに2年間の追加観察を実施した。本試験終了後の期間には試験用のエンパグリフロジンおよびプラセボは投与されなかったが，現場の診療医はオープンラベルのSGLT2阻害薬（エンパグリフロジンを含む）を適応および供給に応じて自由に処方できた（隠蔽化あり，コンピュータを用いた最小化法，2年間までは患者-治療者盲検）。層別化なし。

プライマリアウトカム│腎臓病の進行または心血管死の複合エンドポイントの発生（ITT解析）

結果│二重盲検試験で無作為化を受けた6,609例のうち，4,891例が追加観察に登録された。追加観察中，オープンラベルでのSGLT2阻害薬の使用率は，両群で同程度であった（エンパグリフロジン群43％，プラセボ群40％）。二重盲検試験と追加観察を合わせた期間で，プライマリアウトカムイベントはエンパグリフロジン群で26.2％，プラセボ群で30.3％に発生した（HR 0.79，95％CI 0.72〜0.87）。追加観察期間のみでは，HR 0.87（同0.76〜0.99）であった。全期間を通じた腎臓病進行リスクはそれぞれ23.5％と27.1％であった。死亡または末期腎疾患の複合リスクはそれぞれ16.9％と19.6％，心血管死リスクは3.8％と4.9％であった。非心血管死に対するエンパグリフロジンの効果は認められなかった（両群とも5.3％）。

結論│疾患進行リスクのある幅広いCKD患者において，エンパグリフロジンは投与中止後最大12か月間にわたり，依然としてさらなる心腎アウトカムへの有効性を維持した。

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Hospitalist
12巻4号
(2025年11月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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