Hospitalist 3巻1号 (2015年3月発行)

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特集　呼吸器疾患1

はじめに｜ホスピタリストにますます期待される呼吸器診療，その実臨床に使える知識大西　尚 3巻1号 , 2015年3月 , pp.1-5

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■背景と目的

超高齢社会を迎え，肺炎をはじめとする呼吸器感染症，慢性閉塞性肺疾患（COPD），肺癌などの疾患の増加や，呼吸器疾患合併患者，呼吸機能低下患者の増加は避けられない現状がある。呼吸器疾患を疑わせる愁訴はホスピタリストが最も多く遭遇する問題である。

　もとより，呼吸器疾患を診療する医師には，外来では問診能力，身体診察能力，画像診断能力が，入院では，例えば誤嚥性肺炎では，Gram染色や患者背景から抗菌薬を選択し，投与するとともに，嚥下機能を評価しつつ，症状，身体所見から効果判定を行うなど，「純内科的な」診療能力が要求される。また，呼吸器疾患は，感染症，炎症，自己免疫疾患，腫瘍，血管病変，職業性疾患など，幅広い領域からなり，まさにジェネラリストとしての力量が試されるものである。全国的に呼吸器専門医が少なく，多くの病院で専門医が不在である現状を考えると，ホスピタリストに求められる呼吸器領域の診療能力は大きい。

1．咳嗽—除外すべきは除外し，疑わしきものから診断的治療を行う五十野　博基 3巻1号 , 2015年3月 , pp.7-15

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咳嗽は，最もありふれた症状の1つであり，外来診療で頻繁に遭遇する。その鑑別診断は多岐にわたり，特に咳嗽以外の症状がない患者では診断が難しい。その持続期間から頻度の高い疾患を想起し，順次検査と，時には経験的治療を組み合わせて系統的に診断していくことが重要である。

2．血痰・喀血—鑑別疾患は多様，致死的な状況を予測し，多職種的アプローチを早期に手配野木　真将 3巻1号 , 2015年3月 , pp.17-32

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喀血は，慢性にも急性にも致死的となる可能性がある。本稿では，血痰・喀血の病態，適切な鑑別診断，リスクの層別化，止血処置の選択，大量喀血への対応について概説し，喀血患者をみたときにどう対処すべきかについて述べる。

3．呼吸機能検査—呼吸生理を前提に，臨床的に解釈竹越　大輔 3巻1号 , 2015年3月 , pp.33-52

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呼吸機能検査は，呼吸器疾患の生理的側面をとらえることのできる重要な機能検査であり，呼吸器診療において診断・治療に欠かせないツールである。しかし，機能異常は疾患固有のものではないため，呼吸機能検査だけから個別の診断をつけることはできない^1）。病歴や身体所見，ほかのモダリティによる検査所見などを，コンテクストのなかで理解することが必要である。本稿では，ホスピタリストが呼吸機能検査を十分に使いこなすために必要な，基本的な知識や結果の解釈方法についてまとめる。

【コラム】間質性肺疾患におけるバイオマーカー—KL-6，SP-A，SP-Dのエビデンスと臨床での実際大西　尚 3巻1号 , 2015年3月 , pp.54-64

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呼吸器疾患，特に間質性肺疾患に対するバイオマーカーとして，Krebs von den Lungen-6（KL-6），surfactant protein-A（SP-A），surfactant protein-D（SP-D）があるが，いずれも日本発のバイオマーカーである。欧米では現在，研究用試薬としては使用されているが，臨床では使用されていない。これらに関する論文の大部分は日本からのものである。日本呼吸器学会の「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き」^1）では，バイオマーカーは間質性肺炎を疑うきっかけや病態のモニタリング，治療反応性の評価に有用であるとされ，厚生労働省の特定疾患認定基準では，KL-6，SP-A，SP-D，LDH（乳酸脱水素酵素），それぞれの上昇のうち1項目以上の陽性を診断基準としている。

　一方，ATS^＊1/ERS^＊2の間質性肺炎のステートメントでも，記載は少ないながらもバイオマーカーの項がある。KL-6，SP-A，SP-Dは特発性肺線維症（IPF）では血清中で上昇し，予後の不良な患者を同定するのに有用である可能性があるとしつつも，特にIPFにおいては小さなコホート研究であり，独立した検証がない^{2, 3）}ことを指摘している。また，英国の間質性肺炎のガイドライン^{4, 5）}には，バイオマーカーの記載はない。

　バイオマーカーの有用性とは，①他疾患との鑑別が可能か，②間質性肺炎の分類に有用か，③重症度や今後の進展を予測可能か，④予後を予測可能か，⑤治療をガイドできるか，で判断される。本稿では，間質性肺疾患におけるバイオマーカーの有用性についてのエビデンスを紹介しつつ，実際の診療でどのように使用するかを考察する。

4．気管支鏡検査—気管支肺胞洗浄（BAL）と経気管支肺生検（TBLB）：「何を疑い」「何をみるのか」それが大事！内藤　貴基 3巻1号 , 2015年3月 , pp.65-72

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ホスピタリストにとっての呼吸器疾患は，遭遇頻度が非常に高いが，大半は慢性閉塞性肺疾患，気管支喘息，細菌性肺炎など，いわゆるコモンディジーズである。そこで，抗菌薬で改善しない肺浸潤影や，びまん性肺疾患を苦手としているホスピタリストも少なくないと思われる。筆者も呼吸器診療に携わる前は「原因不明の肺浸潤影＝気管支鏡頼み」というイメージで，気管支鏡検査を行えばほとんどの診断がつくという程度しか理解していなかった。

　急性呼吸不全の診療において，病歴，身体所見の重要性はいくら強調してもしすぎることはなく，患者が集中治療室にいてもそれは変わらない。ほとんどの症例で，病歴，身体所見，それに画像所見を追加することで鑑別診断は絞り込まれ，気管支鏡はその絞られた疾患に対して適応を検討すべきである。さまざまな呼吸器疾患，また全身性疾患の表現型としての呼吸不全を管理するホスピタリストには，気管支鏡検査で診断可能なもの，また診断には有用でないものを理解し，それぞれの検査精度，結果の意味するところを理解する能力が求められる。例えば，肺腫瘍であれば気管支鏡で見えたのか，組織はいくつ採取できたのかということで生検の感度が変化する，好酸球性肺炎であれば何％の気管支肺胞洗浄液（BALF）が回収できたかが重要になる，などの理解が，呼吸器内科医とディスカッションするうえで必要となってくる。

　本稿では，気管支鏡検査のタイミングや，検査結果を理解するための知識，検査後の管理において考慮すべき合併症など，ホスピタリストとして知っておくべきことを中心にまとめる。はじめに気管支鏡検査における2つの大きな柱である気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage（BAL）と経気管支肺生検transbronchial lung biopsy（TBLB）についてまとめ，次に気管支鏡検査を検討する代表疾患である感染症，びまん性肺疾患，肺腫瘍に関して考察する。最後に合併症とその対策について述べる。なお，本稿での気管支鏡はすべて軟性気管支鏡を指し，専門性の高い超音波気管支鏡や蛍光気管支鏡，また肺癌治療としてのレーザー焼灼や気道狭窄へのステント留置などについては扱わない。

5．結核—いまだ中蔓延国の日本，結核の疑いを常にもち，検査の特性および標準治療を理解しておく北薗　英隆 3巻1号 , 2015年3月 , pp.73-85

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■疫学

日本では結核の罹患率は10万人当たり16.7人で，欧米諸国の4倍近くあり，結核の中蔓延国と称される^1）。この罹患率は1970年代前半の米国と同等であり，今後徐々に減少していくものと思われるが，現在の欧米並みの水準になるには，あと20〜30年ほどかかることが予想される。

6．非結核性抗酸菌（NTM）症—NTMの種類，進行パターン別に治療戦略を立てる谷口　俊文 3巻1号 , 2015年3月 , pp.87-96

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非結核性抗酸菌non-tuberculous mycobacteria（NTM）症は，非呼吸器内科医にはなじみのない疾患であり，知らないがゆえに苦手意識をもつホスピタリストが多いと思われる。特に，いつ治療を開始するかに関しては，呼吸器内科のなかでもコンセンサスが乏しく，NTMに対する理解をより難解にしている。本稿では「喀痰検査でNTM症が陽性になった」というケースをもとに，NTMによる肺病変について，Mycobacterium avium Complex（MAC）症を中心に解説する。

7．びまん性肺疾患総論—鑑別と治療のオーバービュー瀬尾　龍太郎 3巻1号 , 2015年3月 , pp.97-109

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びまん性肺疾患は一般内科医にとってやっかいな疾患群である。そのように感じる理由として，①画像や病理像が診断に重要であることはわかるが，それを理解するのが困難である，②比較的まれである，③治療方針が変わらないことが多く，勉強のために時間的リソースを割くモチベーションにつながらない，ということがあるのではないだろうか。そこで本稿では，少しでも苦手意識を緩和する一助となるべく，びまん性肺疾患の鑑別と治療について概観する。

【コラム】特発性肺線維症（IPF）の治療—支持療法，特異的薬物治療のトピックス齊藤　茂樹 , 近藤　康博 3巻1号 , 2015年3月 , pp.110-117

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特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）の治療に有効な薬物はない，というのが長い間の定説であった。しかし最近，ピルフェニドンやnintedanibの有効性が第Ⅲ相試験で確認されるなど，治療の選択肢が広がりつつある。本稿では2011年に発表されたAn official ATS/ERS/JRS/ALAT^＊1 Statement^1）（以下「ガイドライン」）をもとに，それ以降に得られた重要な知見を交えて述べる。

8．急性に発症する間質性肺炎：①間質性肺炎急性増悪—今そこにある危機：急性増悪か否か，それが問題だ立川　良 , 富井　啓介 3巻1号 , 2015年3月 , pp.119-131

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「間質性肺炎」という呼称が包括する疾患群は，その病因・治療とも多様であり，理想的には呼吸器専門医が診断・治療にかかわるべきものと言える。ただし，急性経過で呼吸不全をすでに生じている症例においては，早急な治療開始が必要とされる場合が多く，初期の診断・治療が非専門医の手に委ねられることも十分に考えられる。

　本稿では，「特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）患者にみられた急性呼吸不全」を題材として，「間質性肺炎急性増悪」「急性間質性肺炎acute interstitial pneumonia（AIP）」「特発性器質化肺炎cryptogenic organizing pneumonia（COP）」について解説する。背景となる特発性間質性肺炎idiopathic interstitial pneumonias（IIPs）の理解も必要であるため，内容はいきおい専門的内容も含まざるを得ないが，臨床での思考回路をたどる形で十分な実戦的知識を盛り込むよう配慮したつもりである。

8．急性に発症する間質性肺炎：②特発性間質性肺炎（IIPs）以外—急性過敏性肺炎，急性好酸球性肺炎，薬剤性肺炎，肺胞出血，放射線肺炎冨岡　洋海 3巻1号 , 2015年3月 , pp.133-150

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急性に発症する間質性肺炎のなかには，短期間で生命予後にかかわる重篤な疾患もあり，迅速な対応が求められる。呼吸器内科専門医によってフォローアップされていることも多い慢性型の間質性肺炎とは異なり，ホスピタリストが担当する一般外来や救急外来を初診するケースも多い。また，肺に病変が限定される特発性間質性肺炎idiopathic interstitial pneumonias（IIPs）以外の間質性肺炎では，全身性疾患が間質性肺炎という病態を呈して発症してくる場合もあり，ジェネラリストとしての力量も問われる。診断には，気管支肺胞洗浄broncho-alveolar lavage（BAL）や経気管支肺生検transbronchial lung biopsy（TBLB），場合によっては外科的肺生検など，侵襲的，専門的な検査を要することも多く，呼吸器内科専門医との連携も重要である。

【コラム】心不全と肺疾患の鑑別—時として困難な鑑別において各指標やツールは有効か鍋島　正慶 , 筒泉　貴彦 3巻1号 , 2015年3月 , pp.152-162

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呼吸苦を主訴に受診する患者を診ることは，ホスピタリストとしてはごくありふれたことである。呼吸苦の原因はさまざまだが，なかでも心不全か肺疾患かの鑑別は常に我々を悩ませる。診断が困難な際は，不適切な治療や，両病態を治療してしまうという荒療治となりかねない。

　本稿では心不全と肺疾患の鑑別におけるさまざまな指標やツールの有用性について，エビデンスを交えて検討する。

9．喘息総論—急性期から慢性期までの治療法とその実際安田　一行 3巻1号 , 2015年3月 , pp.163-177

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本稿では，日本のガイドラインである「喘息予防・管理ガイドラインJGL 2012」^1）（以下JGL）に準拠しながら，適宜「GINA（Global Initiative for Asthma）2014」^2）など最新の国際ガイドラインを参考に，気管支喘息の急性期と慢性期の治療について解説する。JGLは日本の実情に最も応じた内容と考えられ，治療の根幹はどのガイドラインでもほぼ共通している。

【コラム】難治性喘息—治療抵抗性喘息と同義ではない横山　裕 3巻1号 , 2015年3月 , pp.178-188

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喘息と診断された患者のうち，各種治療に抵抗性の患者（治療抵抗性喘息）をみることがある。治療抵抗性喘息と難治性喘息（＝重症喘息）は同義ではないという理解が，診断上まず重要である（図1）。本稿では，難治性喘息の診断について概説するとともに，新たな評価法，治療アプローチについても触れる。

10．安定期COPD—閉塞性換気障害の程度だけでなく，患者全体を診る視点が重要羽白　高 3巻1号 , 2015年3月 , pp.189-199

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慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease（COPD）患者の管理を呼吸器専門医だけでなく，ホスピタリストもその特性を活かしてカバーできれば，COPD患者への福音となるだろう。患者数の増加，呼吸器内科医の不足といった現状では，すべてのCOPD患者を専門医が診るのは不可能である。また，高齢者のCOPDでは，種々の併存症があることが少なくなく，そのケアにあたっては患者全体を診る視点が求められ，まさにホスピタリストが重要視しているところである。

　本稿では，COPDの概略を述べ，安定期COPDにおけるさまざまな評価方法〔呼吸困難やクオリティオブライフ（QOL）など〕を解説し，専門医のみならず，ホスピタリストが実践できる管理方法（薬物療法，非薬物療法）を説明する。なお，COPDに関する代表的なガイドラインを適宜引用する。1つは，日本呼吸器学会の「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第4版」^1）（以下，ガイドライン第4版）であり，もう1つは「Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease updated 2014」^2）（以下，GOLD2014）である。両者ともに実践的な内容を明快に提示していて，COPDの臨床に携わる医療関係者なら是非目を通してほしい。

11．COPD増悪—標準的な薬物療法（ABCアプローチ）と換気補助療法のエビデンスを理解する江原　淳 3巻1号 , 2015年3月 , pp.201-212

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慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease（COPD）は緩徐に進行する慢性疾患であるが，呼吸器感染や大気汚染を契機として急激に症状が悪化することがあり，これを「COPDの増悪」とよぶ。増悪は，患者のクオリティオブライフ（QOL）や呼吸機能を低下させ，生命予後を悪化させるイベントである。

　2013年には日本呼吸器学会^1），2014にはGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）^2）のガイドラインがそれぞれ改訂された。一般外来，救急外来，一般病棟からICUまで，さまざまな場面で活躍するホスピタリストにとって，COPDは遭遇頻度の高い疾患であり，その増悪に対する知識は必須である。

　本稿では，症例をもとに，増悪に対するマネジメントを概説する。

【コラム】LVRS—肺気腫治療の1つとして考慮される肺容量減少手術山下　素弘 3巻1号 , 2015年3月 , pp.213-219

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重症肺気腫に対するLVRS（lung volume reduction surgery）は，GOLD^＊1Ⅳ期の治療法の1つに，肺移植とともに挙げられており，日本の「COPD診断と治療のためのガイドライン」^1）でも外科治療法の1つとされている。Cooperら^2）がその臨床成績を発表し，それまでの包括的呼吸リハビリテーションと，気管支拡張薬を中心とする保存的治療法での限界を大きく変える可能性のある治療として，急速に脚光を浴びた。その治療概念は，肺の気腫性変化の不均一性heterogeneityに着目し，気腫性変化の比較的強い領域を外科的に切除し，肺の容積を減少させることで，残存肺および過膨張になった胸郭の機能や運動効率を改善することにある。

　本稿では，外科的切除によるLVRSの治療成績について，米国で大規模に行われた臨床試験NETT^＊2の結果^3〜6）を解説し，その後の状況と問題点，さらにLVRSに代わる治療法となる可能性のある内視鏡的治療についても触れる。

【コラム】肺移植—適応とその実際，ホスピタリストが遭遇し得る合併症杉本　誠一郎 , 大藤　剛宏 3巻1号 , 2015年3月 , pp.220-225

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肺移植lung transplantationは，終末期肺疾患の確立された治療法である。日本での施行例は欧米に比べまだ少ないが，2010年7月の臓器移植法の改正後，その症例数は着実に増加している。肺移植は病的肺を健常肺に交換することで患者の命を取り戻す治療法であり，肺移植後には在宅酸素療法home oxygen therapy（HOT）が不要になる。日本でも潜在的な適応は多いと考えられる。本稿では肺移植の適応や欧米，日本における肺移植の実際，肺移植の合併症について概説する。

連載　JHospitalist Network

第1回JHNセミナー開催報告山田　徹 , 吉井　肇 , 松原　知康 3巻1号 , 2015年3月 , pp.226-231

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2015年2月7日に千葉県浦安市の東京ベイ・浦安市川医療センターにて第1回JHospitalist Network（JHN）セミナーが開催されました。JHN自体がまだ立ち上がって1年弱の若い組織ですので，そのご紹介も兼ねて開催概要を報告いたします。

連載　気楽に学ぼう身体所見・第4回

胆囊清田　雅智 3巻1号 , 2015年3月 , pp.232-237

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画像診断装置の発達により，体内の臓器の様子が手術をせずに推測できるようになった結果，身体所見に対するこだわりが失われつつある，と筆者は感じている。身体所見を語ると，画像診断に頼れなかった時代の医師の努力と，医学の歴史がそこには感じ取れる。このコーナーは極力エビデンスだけにとらわれない読み物として，身体所見の連載を試みる。

連載　ホスピタリストのための筋力増強MKSAP・第5回

48歳の男性が，1年にわたる咳嗽のため精査を受けた石山　貴章 3巻1号 , 2015年3月 , pp.239-245

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MKSAP 16：ホスピタリストのための日本語と英語による問題である。この知識構築のための演習問題は，American College of PhysiciansとISHIYAMA Takaaki（St. Mary's Health Center, Department of Hospital Medicine）によって提供されたものである。

連載　老年医のカルテ・第2回

老年医のコンサルテーション：急性期病棟でのコンサルテーション玉井　杏奈 3巻1号 , 2015年3月 , pp.246-250

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今回は，米国で老年医が急性期病棟においてコンサルテーションを受ける状況を症例ベースでお示ししたい。老年医へのコンサルトの依頼内容としては，認知症やその周辺症状の評価と治療，薬物の整理，周術期の合併症予防対策，適切な療養環境の評価と整備などが多いが，今回取り扱うように，ケア全体のゴール設定や家族との話し合いのサポートを依頼されることも多い。

　米国では人工呼吸器の使用を中断することも法的に認められており，ICUなどでまったく回復の見込みがないまま，苦痛を引き延ばしているように思われる（medical futility）状態の際などにも，介入を依頼されることがある。一般に老年医は主治医であるホスピタリストと比較して，時間的余裕をもって俯瞰的に患者の状況を分析することが許されるため，思わぬ事実や背景要因に遭遇することも多い。日本では老年医がコンサルタントとして勤務する状況は少ないと思われるが，病棟医が以下のような対応に難渋するケースに遭遇することは日常茶飯事であろう。何かのヒントになれば幸いである。

連載　知らなきゃ損！Hospitalistへの新薬講座・第5回

新しい便秘薬：ルビプロストン佐藤　暁幸 , 八重樫　牧人 3巻1号 , 2015年3月 , pp.252-256

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毎年数多くの新薬が認可されている。例えば，新規適応追加含め2012年度は134品目，2013年度138品目認可されており，守備範囲が広いホスピタリストにとって新規薬剤をすべて把握するのは困難である。そのなかには，今までの治療を変える革命的な薬から，代替薬がすでに存在する薬もある。そこで，“ホスピタリストに是非知っておいてほしい！”ここ2〜3年で承認された，治療戦略を変える新薬を毎回1，2個取り上げ，バイアスがかかった情報ではなく，関連するエビデンスを吟味した情報を提供することで，ホスピタリストの皆さんに治療の選択肢を増やしていただきたいと考えてのこの連載。第5回では，2012年に販売開始となった，今までの薬とは違う作用の新しい便秘薬，ルビプロストンについて述べる。

連載　今日から使える「ベッドサイド5分間ティーチング」・⑦

ベッドサイド5分間ティーチング実践：“a bread and butter case”平凡な腎盂腎炎症例北野　夕佳 3巻1号 , 2015年3月 , pp.258-266

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本稿は第7回である。ベッドサイド5分間ティーチングの目的やどのように行うかなどの総論は第1回で詳しく述べたので，ここでは繰り返さない。読んでいない読者は，本稿をより有効活用できるように，是非第1回も読まれることをすすめる。では今回も「5分間ティーチング」の感覚がつかめるような具体例を，ページ数の許すかぎり紹介していきたい。

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト石丸　直人 , 藤谷　茂樹 3巻1号 , 2015年3月 , pp.268-273

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1．De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014；371：1208-17. PMID：25176289

［研究デザイン］

多施設無作為化オープンラベル群間比較試験

［背景・目的］

冠血流予備量比（FFR）で決定される機能的に有意な狭窄病変のある安定冠動脈疾患患者において，現行の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と薬物療法の併用が，薬物療法単独と比べて優れているかどうかを検証する。

［対象］

PCI治療の適応がある，冠動脈病変を含む臨床的に安定した冠動脈疾患患者

［介入・方法］

FFRガイド下PCIおよび薬物療法併用群もしくは薬物療法群に無作為に割り付けた。

［プライマリアウトカム］

2年以内の全原因死亡もしくは非致死性心筋梗塞，緊急血行再建術からなる複合アウトカム

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次号目次 3巻1号 , 2015年3月 , pp.274

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基本情報

Hospitalist
3巻1号
(2015年3月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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Hospitalist 3巻1号 (2015年3月発行)

特集 呼吸器疾患1

連載 JHospitalist Network

連載 気楽に学ぼう身体所見・第4回

連載 ホスピタリストのための筋力増強MKSAP・第5回

連載 老年医のカルテ・第2回

連載 知らなきゃ損！Hospitalistへの新薬講座・第5回

連載 今日から使える「ベッドサイド5分間ティーチング」・⑦

連載 Clinician Update