理学療法と作業療法 5巻6号 (1971年11月発行)

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特集　脳卒中のリハビリテーション

Ⅰ　リハビリテーション・プログラム

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.397

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　脳卒中患者のリハビリテーションは発作直後からはじまり，家庭・職場に復帰するまで，いや実は更にそのあとまで，すなわちその患者（障害者）が家庭・社会の中で新しい役割を獲得し，その役割を生きる喜びをもって遂行するようになるまで続く．若年の片まひ者にとっても，老年の片まひ者にとってはより一層それは困難な道である：そのためには医学的リハビリテーション・プログラムの充実とともに，職業的・社会的なリハビリテーション・プログラムの充実が必要であるが，同時にそれは，患者の主体性に訴えかけ，それを呼びさますものでもなければならない．上田論文は‘障害の受容’の概念を中心に，このようなものとしてのリハビリテーション・プログラムについて述べている．

脳卒中患者のためのリハビリテーション・プログラム―いくつかの基本的問題について上田　敏 5巻6号 , 1971年11月 , pp.398-402

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はじめに―個人のためのプログラムと社会的なプログラム

　プログラムとは番組（書），計画（表），（政党の）綱領などを意味し，リハビリテーション・プログラムとは，大きくはある国・地域全体の患者（障害者）に対するリハビリテーション的な対策のすべてをさし，小さくはひとりひとりの患者について，障害の発生（発病）から最終的なリハビリテーション（社会の中に有意義な座を占め，もてる力を発揮して生きられるようになる）までの方針・計画などの全体をさしている．

　この2種のプログラムは，当然相互に関連し合っている．すなわち，個人のリハビリテーションは，その社会が提供するプログラムの枠の中で行なわれ，それに強く制約されるし，逆に国家・社会全体のプログラムといっても，それは結局個々の患者のもつニードを満たし，個々人のリハビリテーション・プログラムが，最も円滑に進行できることをめざして，作りあげられるはずのものである．

Ⅱ　臨床病理

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.403

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　脳卒中は脳の血管が破れたりつまったりして起こることは誰でも知っている．しかし，ではなぜそのような血管の障害が起こるのか，そのような急激な変化が起こる前に，長い時間をかけて少しずつ血管に何らかの異常がつみ重なってきているのではないのか．そしてそれが脳卒中という急激な変化に至るにはどんな条件が加わってのことであろうか……このような疑問はきりもなく続く．こうした脳の血管病変の謎についての最近の研究の進歩を村上論文は手際よく概観してくれている．

　脳はよく巨大なコンピュータにたとえられる．そのコンピュータのどの部分がこわれたら，外にはどのような機能の障害としてあらわれてくるのか．本誌ではさきに亀山¹⁾がおもに運動障害について脳障害部位と臨床症状との関係を論じたが，永江論文はやや違った角度から，PT・OT界でしだいに注目を集めつつある失行・失認・失語などの高次脳機能の障害に重点をおいて脳障害部位との関連を詳細にのべている．

脳血管障害の病理と病態生理村上　恵一 5巻6号 , 1971年11月 , pp.404-408

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はじめに

　脳血管障害は，本邦においてはなはだ頻度の高い疾患であり，日常，特にリハビリテーションの領域では重要な対象である．にもかかわらず疾患の本質理解ないし病型に関する重点の変遷についての配慮などが案外等閑に付され，病的過程の結果としての症状のみが興味の中心とされているきらいがなきにしもあらずと言えよう．本稿においては，脳の血管および実質における形態的変化と脳の循環動態ならびに血液変化の一部などについて述べるのであるが，最近の知見のみならず，最も基本的な事項についても記すこととした．

　ただし，病理所見その他，四肢における変化をも本来は含むべきであるが，紙数の関係もありこれは割愛し，記述の範囲は脳のみに限定したことを了承されたい．

脳障害部位と局所症状永江　和久 5巻6号 , 1971年11月 , pp.409-415

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はじめに

　脳障害によって引き起こされる精神神経学的症状は，多岐にわたり，特定の部位の障害が特定の症状を起こすとはかぎらず，またある症状が脳障害の部位を示すともかぎらない．しかしながら，最大公約数的な意味で，脳障害部位と症状の関係を知っおてくことは，ある症状を手がかりとして未確認の症状を確認すること，その症状が単発性病巣によるか，多発性のものか，その大きさや広がりがどの程度のものか，などを推定するうえで重要である．

　脳障害の結果起こる諸症状は，またその発生のしかた，原因によっても異なってくる．ここでは脳血管性障害後遺症の症状を失語，失行，失認の面から述べ，その障害部位との関係を記すことにする．神経症状に関しては，本誌の亀山³⁾の論文に詳述されている．

Ⅲ　障害学

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.417

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　これまで症状論といわれていた分野をあらためて‘障害学’と名づけるのはどうしてであろうか．単なる看板の塗り替えでないのはどの点でか．こうした疑問への答としては少なくとも次の3つの点をあげることができるのではあるまいか．

　1）これまで疾患別に脳卒中は内科・神経内科で，脳腫瘍・脳外傷は脳外科で，子どもの片麻痺は小児科でというように縦割りに分けられてきた．しかし，‘片麻痺’という障害を中心にみればこれらにはすべて共通性があり，比較検討し，総合的に‘横割り’で研究することが必要となる．このような障害中心の見方が障害学である（上田論文，福井論文はほぼこの線に沿っている）．

中枢性まひの症候論と病態生理上田　敏 5巻6号 , 1971年11月 , pp.418-428

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はじめに

　従来の神経学の教科書では，末梢性まひと中枢性まひとを，一方は弛緩性まひであり，他方は痙性まひであるとしてかたづけ，それ以上の追求は行なわないのがふつうであった．中枢性まひが痙性まひであるという場合，まひ，すなわち‘意志による運動ができないか不十分であること’自体は，あたかも末梢性まひのそれと同じであって，単にそれに加えて痙性，および2，3の特有の症状（バビンスキー反射，対側性連合運動，手指の集団屈曲反射など）がある点が，末梢性まひと異なっているにすぎないとされていたといってもよい．神経学的症候論を，深い洞察をもって批判的に研究したWartenberg¹⁾さえ，基本的にはやはりこのような立場に立っていたし，また最近中枢性まひの症候論を，詳しく総説的にまとめたRondot²⁾，連合運動（共同運動を含む）につき総説したZulch & Muller³⁾らも，やはり根本的には伝統的な考え方の枠を出ていない．

　しかし最近の知見，特にリハビリテーションの場で，中枢性まひの治療・回復をめざして種々の努力がはらわれる中で得られた知見は，このような見方が表面的であり，中枢性まひの本態の，より深い認識のためには，むしろ妨げとさえなりうるものであることを，明らかにしつつある．いわば中枢性まひの症候論は，現在ひとつの曲がり角にきており，根本的な考え方の変革を必要とするに至っているといってもよい．このような転換はまだ終了したものではなく，その過程は今もなお進行中である．ここではそのような転換のうち，いくつかの重要な点について，なるべく基礎的に，しかし一方ではできるかぎりリハビリテーションの現実の課題と結びつけながら，述べてみたい．

脳卒中後片まひの回復の予後福井　圀彦 5巻6号 , 1971年11月 , pp.428-432

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はじめに

　脳卒中を扱う場合に，新鮮であればあるほど，生命の予後に十分の配慮が必要であり，急性期を過ぎてからも，卒中再発，心事故などに対する可能性を，常に念頭におくべきであり，いずれも回復の予後に関係が深いが，ここでは片まひおよびその周辺の症状の予後についてのみ，限局して述べることとする．

　片まひの回復の予後は，患者年齢，原因，病変部位，広がりなどにより左右されるが，これらを臨床的に観察できる症状として取り上げ，回復の予後との関連について，述べていきたいと思う．

片麻痺における骨関節系の合併症とその治療平方　義信 5巻6号 , 1971年11月 , pp.432-437

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はじめに

　片麻痺の合併症としての骨関節病変は頻度がきわめて高いものであり，その一部は予防しうる2次性のものであるが，また片麻痺そのものの一部分として，その特徴として出現してくるものも多く，しかもその原因については学者の説の一致していない場合もまれではない．理学療法士・作業療法士としては，予防しうるものは予防するとともに，避けえられなかった合併症（Hirshbergは共存障害ということばを使っているが）に対しては，できるだけの手段をつくして矯正に努力しなければならない．しかし，これらの予防や矯正の手段がときには無用であったり，有害であったりすることにも注意する必要がある．片麻痺のきわめて早期に尖足予防のため，副子を装着したことにより下腿に褥創を作ったり，無撰択に肩吊帯を長期に装着させて肩の内転内旋拘縮を強く起こしてくるような，医原性の2次障害をきたすことは，十分注意しなければならない．

　ここでは，(1)拘縮，変形，強直などの異常肢位，(2)脱臼，亜脱臼，関節の異常可動性，(3)骨萎縮，異所化骨などの代謝異常および骨関節症（肩手症候群などを含む），(4)骨折などの偶発症に大別して述べる．

片麻痺における心疾患の合併と治療上のリスク土肥　豊 5巻6号 , 1971年11月 , pp.438-441

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はじめに

　脳卒中後の片麻痺のリハビリテーション（以下，リハと略記）を行なうにあたって心機能の状態を常に考え，障害の出現をできるだけ早期に予知し，その対策を平行してすすめながらリハ訓練を行なうことがきわめてたいせつであることは今さら改めて述べるまでもないが，では具体的に個々の症例について，それぞれの運動訓練をどの程度にやってよいかという問題になると実際にはなかなかむずかしく，客観的基準が的確に決まっているとは必ずしも言いにくい．筆者も七沢病院発足以来数年の間この問題を心電図や酸素消費量測定などの方法を使って試行錯誤的に検討してきたが，正直のところいまだに暗中模索の域を脱せず，そのむずかしさを今さらのように感じているしだいである．

　その理由のひとつは運動麻痺の程度が症例ごとに異なるために基準量の負荷を与えるということがなかなか困難であるということと，さらに他の理由としては心疾患または心機能障害そのものが多様性に富んでいるということに根ざしていると考えられる．ちなみに，心不全とよばれているものを取り上げてみても，図1に示すようにいろいろなものが含まれている．このうち，老人に多い慢性の呼吸器疾患に由来する右心不全と心弁膜症あるいは高血圧その他によって起こる左心不全とではその初期の症状にかなりの相違がある．また，虚血性心疾患とよばれる冠状動脈の血流におもな原因のある場合は，表のように左心不全を起こすほかに狭心症や心筋硬塞といった全く別の種類の症状も起こしうる．

　このように脳卒中後の片麻痺患者では麻痺の程度がさまざまであることに加えて，心機能の障害の質も程度もいろいでろあるためにそのリスク管理もまたなかなか単純な公式でわりきるというわけにはいかないことをまず最初に認識していただきたいと思う．しかし，だからといって全くなんらの基準ももたないのでは，われわれはどうやって患者の起こしうる危険を未然に防いでよいのかわからなくなってしまうので，一応現在の時点で筆者が比較的妥当ではないかと考えている試案を示しておくことにしよう．ただし今後さらに数百例，数千例と経験がつまれてゆけば，あるいはこの試案ももっと違ったものに改正する必要が生じてくるであろうことをあらかじめお断わりしておきたい．

脳卒中による言語障害船山　美奈子 5巻6号 , 1971年11月 , pp.442-446

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はじめに

　脳卒中の一症状として，言語障害が高頻度にみられる．リハビリテーション病院などでも，急性期を過ぎた脳卒中患者の約20％に，なんらかのコミュニケーション障害が認められる．ろれつがまわらないとか，しゃべりにくいという軽度の訴えを入れれば，更に頻度は高い．

　脳卒中は，突然おそってくることが多い．一夜にしてからだもきかず，ことばも通じなくなった患者は，いったい自分に何が起こったのか，この後どうなっていくのかを知る手だてさえも，言語の障害によって奪われてしまう．回復への励ましも，治療・訓練それ自体も，ことばを媒介にして最も効果的に行なわれることを思えば，言語障害のもたらす問題の大きさが，あらたあて痛感される．

　日々患者に接する立場から，患者のコミュニケーション能力を，よりよく理解し，これの改善をはかるには，どうしたらよいかを念頭において，脳卒中の言語障害のあらましを述べる．

脳卒中に伴う精神症状浜田　晋 5巻6号 , 1971年11月 , pp.447-453

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はじめに

　私は，1968年11月から1970年4月まで，東大リハビリテーションセンターで，精神科的相談に応じてきた．それは週1回半日わずか2人の患者さんを，おもに診察室場面でみるという，ごくかぎられた仕事にしかすぎなかった．しかしちょうど東大闘争のさなかでもありヘリコプターの騒音を耳にしながら，私はとまどいとある種のきおいを胸に，今まで経験したことのない，新しい状況下での診療を行なった．

　それはかけがえのない私の体験となった．そこでは今までつきあったこともないPT，OT，ケースワーカーとよばれている人たちとも，友だちになった．そしていわゆるリハビリテーション医学というもののもつ，いろいろなむずかしい課題についても，門前の小僧で，少しはのぞかせてもらった．ただこの乏しい体験をもとにして‘脳卒中後遺症の精神症状’についての総説をものにすることは，いかにもおこがましい．適任でもない．

　しかし，私自身もふくめて精神科医は，従来あまりにも精神病の殻にとじこもっていた．身体医学のなかに，もっとさかのぼって医療の原点に足を踏み込み，悪戦苦闘したことがなかった．一方，大学を中心とした現代医学も，ますます専門化，細分化，セクト化してしまい，各科の距離は増大し，大声をはりあげても，はたしてどこまでその声がとどくものであろうか，とどいたとしても，そのことばをどこまで理解しうるのかもわからない．その深い谷間に患者ははまりこみあがいている．

　そのようななかにあって，上田先生はじめ東大リハビリテーションセンターの諸兄姉は，開放的に私をうけいれて下さった．そのご厚情にむくいる意味もあって，あえてここにすすまぬ筆をとったしだいである．

Ⅳ　理学療法

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.455

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　片まひの理学療法，特にその中心をなす運動療法は現在大きな変革のうずの中にあるといっても過言ではない．いわばこれまでの運動療法のあらゆる理論と技術が，片まひの評価と治療という課題に直面させられて真価を試されふるいわけられ，そのようなるつぼの中から，新しい運動療法理論が誕生していきつつあるのが現在の時代である．

　福屋論文はそのような立場から，評価の問題を広はんに論じ，伊藤論文もまた関節可動域訓練といういわばもっとも古典的な分野でも新しい考え方に立つことの必要性を強調する．平松論文と紀伊論文は運動機能の回復促進という中心的課題にそれぞれの立場からアプローチする．藤本論文と渡辺論文は歩行訓練について，その準備の時期や装具の問題などをふくめて論じている．

片まひの評価―理学療法の立場から福屋　靖子 5巻6号 , 1971年11月 , pp.456-469

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はじめに

　患者評価は理学療法プログラム作製上，必要不可欠なものである．理学療法士は患者評価に基づいてリハビリテーション目標を考え，理学療法プログラムを実施する．リハビリテーション目標は，リハビリテーションチームのメンバーが集まって検討し，決定するものである．したがって，このチームのメンバーである理学療法士の行なう患者評価は，リハビリテーション目標決定のための1データとなるべきものであるから，当然のことながら，身体機能に関しての評価だけではなく，患者の精神・社会・経済面も考慮した評価であるべきである．

　理学療法のプログラムは，患者の状態の変化に応じて機を逸さず，適宜変更していくべきものである．機を逸さず患者の状態の変化を把握するためには，患者に接するときはいつも変化がないか調べる，すなわち，患者評価は患者に接するたびごとに行なわなければならないといえる．

　片まひの評価として留意すべき点について，以下に述べてみる．片まひはその病気の性質上症状が多様で，しかも高血圧・心障害などの種々の合併症を伴うことが多いたあに，理学療法開始前にはできるだけ詳しい医学的情報を得て，運動量の調整には細心の注意を払う必要がある．

片麻痺における関節可動域訓練―特に注意すべき点について伊藤　直栄 5巻6号 , 1971年11月 , pp.469-472

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はじめに

　これまで本題に関する教科書的なものは，いくつか見られるが，いずれも解剖学的見地から述べられているのみで，中枢神経系障害を伴っている場合の特殊性を，どの程度考慮されているのか明確でない．また，実際に関節を動かす場合，動かす方向は明確に示されているが，注意点が不明瞭のように思われる．

　今回は脳卒中の特集ということであるから中枢神経系障害を伴っている場合の筋の状態を加味して，関節可動域訓練（以下訓練と書く）を行なう具体例を示し，更に，関節可動域訓練の際に訴える痛みに少しでもこたえる意味で，経験的知見を述べたい．

　上肢でも，下肢でもいえることであるが，単なる他動的関節可動域訓練はむだである．むろん，全く弛緩状態の場合は論外であり，弛緩状態にあるなら，毎日一定の訓練を行なっていれば，特に問題はない．しかし，痙性が出現してくると，各関節を取り巻く筋の間にバランスのくずれが見られる．ここで関節可動域訓練もスムーズに遂行できなくなる．

脳血管障害患者における制御理論的アプローチの応用平松　誠 5巻6号 , 1971年11月 , pp.473-478

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はじめに

　私はCVA患者を多数例観察しているが，CVA患者の運動発現様式は，一般的に共同運動が発現，次に，随意的運動の要素が増大，分離した運動へと，変化していくのをみる．ここでCVA患者における共同運動の重要性は，論じるまでもないと思われるが，一方では共同運動とは何であるのか，障害部位といかなる関係をもっているのか，また運動生理学におけるその位置づけが，十分になされていないのを痛感する．

　また運動するには，いかなる機序で行なわれているのかも，十分にはわかっていない（行動の立案，調節も含めて）．にもかかわらず，ファシリテーションテクニックなどで，治療が先行しているようである．ファシリテーションテクニックといっても，運動の随意性と筋力との関係やそれらを包括して，どのような障害部位がやられたときに，その出現している症状をどのように理解して治療を行なうか，などは十分に論じられていない．

　また運動を行なうには，感覚入力（sensory input）と統合（integration），その情報の意味づけ（認知）などを運動出力（motor output）との関連で，十分に論じられていない．現在では感覚入力を運動系のなかに入れることにより，このように促通的（facilitatory），もしくは抑制的（inhibitory）に働くとか，このような姿勢をすればこうだとしか，考えられていないように思われるが，はたしてこれでよいのであろうか．

　BobathらはCP児は不足した情報のなかで，不完全な運動系のメカニズムを働かして行動するから，異常姿勢や異常運動をするとし，ゆえにこれらのシステムのひずみをコントロールするために，抑制的ならびに促通的にするという方向性をもっているようである．しかし，これだけで十分なのであろうか．たとえば，ある種の感覚の100という情報量の不足があれば，できるだけ100の情報量不足を補おうとし，それでもなお，いかにしても情報量の不足を補えない場合は，他の感覚を利用するとか，それもできない場合はいかにすればよいのか，運動量，運動の調節も含めて，そのシステムのひずみをいかに受けとめるかが問題であろう．

　また，われわれは成長するにつれて，複雑な行動をするようになり，複雑な環境にも順応していく．この過程をみると，自分の受けとめた情報を理解し，試行錯誤をくり返して，ひとつの基本的反応パターンを作り，その基本的反応パターンのうえに可変性を持ちながら，より高度な反応をするという方向性を，もっているのではないかと思われる．そうすると，性格の形成や人格の形成と同様に，人間の運動そのものにも，継時的変化をくり返し，より高度な運動性を獲得していると考えてもよいだろう．

　これらのことを考えて，ある種の刺激を加えるとする．そうすると，刺激頻度，刺激量，そのインターバル，どのくらい継続させるか（認知に対する学習も含む）などを，考慮しなければならないだろうし，また，いつそれを開始するかというタイミングの問題も，考慮しなくてはならないのではなかろうか．またそれによって，運動系に及ぼす影響による運動出力の変化によっても，調節しなければならないだろう．

成人片マヒ患者におけるボバース・テクニック紀伊　克昌 5巻6号 , 1971年11月 , pp.479-484

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はじめに

　成人片マヒ患者の治療におけるボバース・テクニックの特徴は，ボバース自身次のように述べている．

　片マヒ患者の治療は，痙性（spasticity）を最少限にくいとめる．すなわち，患側の運動パターンが，共同運動パターンの支配にはいるのを未然に防ぐこと，あるいは，痙性を抑制した状態で正常パターンを練習させる，つまりキイ・ポイント（key points）を主体にして反射抑制パターンを操作し，同時に正常な随意運動を促進させることである．

　このような考え方に基づいて，通常の筋力増強訓練は，セラピストの余分な影響を受けて異常パターンが強められたり，痙性が永続的になるおそれがあるとしている．

　また同じ目的をもつ他の神経生理学的アプローチについて，すなわち，Kabat，Knottの最大抵抗訓練（heavy resistance exercise）や啓発（irradiation），あるいはBrunnstromの連合反応応用法（use of associated reactions）などの治療法については，いわゆる弛緩した弱い筋や，無反応筋に対しては役だつかもしれないが，上位運動神経障害患者には，むしろ避けるべきであるとも述べている．これはご存知のように，ボバースが脳性マヒ児を対象にする以前に，成人片マヒ患者の治療を仕事としていて，前に述べた幾つかの方法を試行してみて，多くの問題を経験した結果からの意見である．

　成人片マヒ患者と脳性マヒ患者に，中枢神経系損傷患者として深い洞察を積み重ねて，ボバース・アプローチを確立させてきている現在でも，他の大家の理論を採用したり，テクニックを自ら実践してみて，より有効で実質的な治療に結びつく方法を，模索しつづけている．テクニックも単なる模倣でなく，自分のものとして消化し，それにきびしい批判を加えてそのすぐれた治療法を更に越えて，自分の治療体系を発展させているボバースの態度に，われわれセラピストは大いに学ぶところがあるだろう．

片まひの歩行訓練―開始の時期と条件藤本　欽也 5巻6号 , 1971年11月 , pp.484-488

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はじめに

　片まひに対する治療訓練のなかで，歩行に関する訓練は，重要な分野を占めている．今回は，片まひ歩行訓練を始めうるようになるまでに必要な，種々の条件に関し，理学療法における片まひ治療訓練の全領域の過程で，どのように準備され，それらを獲得していくかについて考察する．

　片まひのこれらに関するものは，現在まで数多くの研究論文，発表などがなされ，詳細な内容や，訓練の方法論，テクニック論などについては，千差万別多様である．実際に行なわれている治療過程において，各種の理論に基づく多くのものがなされている．できうるかぎり，それら個々についてはさけ，片まひ患者が，いかに正常に近似した機能を獲得して歩行を行なうことが可能かにつき，一般的概論として考察する．

　片まひ歩行訓練上で‘片まひ歩行’という特別個有なものはない．片まひの損傷度を考慮しつつ，正常な人間のもつ歩行機能の神経筋生理学的背景に基づいて，片まひに対し必要で十分な条件の準備のための訓練を，行なっていくのである．

片まひにおける異常歩行の矯正渡辺　洋 5巻6号 , 1971年11月 , pp.488-493

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　序論

　片まひの異常歩行の出現には，共同運動および痙性が関与していることは，周知の事実である．それは中枢神経系―現代の医療技術でも補修できない―の損傷により，筋の正常なphasic patternの乱れが生じ，それらが歩行の生体力学的な乱れを促す．これらの乱れは，身体全体の感覚のおよび感覚に対する反応の異常により誘発され，強化されるのである．またそれらの乱れに加わって，乱れを修正しようとする代償的運動が出現し，異常歩行時の全体像が形成される．したがって，異常歩行は多様性を増し，注意して観察すると百人百態である．しかし，各人の間には一定の法則性が貫かれており，歩行の異常性の客観的把握が必要である．

　特に片まひの歩行の再教育には，筋のphasic patternと生体力学との関係をどのように扱い，患者の能力の範囲がどの程度得られるか，を判断できる資料が必要であり，今後の理学療法の指針となる．ただし，現段階では定性的な判定がなされており，ある程度客観性を有しており，臨床的に有効と考えられる．特に，視覚的に生体力学的推論の重要性が，認識されてきている．そこでこの論文では，歩行に対する検査，および再教育の原則について臨床をとうして論じようと思う．

Ⅴ　作業療法

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.495

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　作業療法のカバーする範囲はひろい．そのためときにはその中心的な特徴は何なのかということが問題になったりもする．しかし以前あったような作業療法即職業訓練という誤解はほぼ影をひそめ，作業療法が医学の新しい治療技術の体系であるという認識がしだいに確立されつつある．野村・宮前論文と吉村論文は脳卒中の運動障害そのものの評価を治療の理論と実際をそれぞれの角度から述べ，鎌倉論文は失行・失認症の作業療法という魅力ある分野の探求のひとつの試みを報告する．寺山論文は，医学的リハビリテーションの最終の環であり，職業的リハビリテーションへのかけ橋としての職業前作業療法の実際を実例を通してのべている．読者はこれらのなかに，脳卒中のOTの多彩な各側面が照し出されているのをみるであろう．なお作業療法のもうひとつの領域であるADLは他のセクションにおさめた．

片まひの機能的作業療法について野村　田鶴子 , 宮前　珠子 5巻6号 , 1971年11月 , pp.496-507

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はじめに

　ひとことに片まひといっても，そのおかされた脳の部位・程度により，運動および感覚まひ，運動失調，失語・失行・失認，感情・知能の障害など，さまざまな障害をもっていることが多い．それらの障害により，日常生活，職業などその人の生活全般が影響を受けている．私たちは，ここでは機能訓練にスポットをあてて，私たちの病院での経験をまとめてみたい．

　私たちは，大学病院というおもに急性期の患者を対象とする一般病院にいる．リハビリテーション部には病院中の各科を通して患者が来るが，リハビリテーション専用のベッドがないために，訓練途中で退院をしなければならない患者が多い．したがって比較的短期間で，他の病院施設へ転院する患者が多い．一方，地方のリハビリテーション専門病院を退院後，外来通院して来る患者もいる．要するに発病後数週間から2-3年を経過した古い患者まで，広範囲に扱っている．治療頻度は，訓練の必要度に応じて，週2-6回，また，外来で仕事をしていたり，通院が本人家族に負担になり困難な場合は，月1回，あるいは2週間に1回くらいの割合で通院させ，家庭訓練プログラムを指導している．治療時間は，1時間単位だが，職場復帰前の患者では，1日6時間くらいやる例もある．

　要するに，さまざまの障害程度・タイプの患者を，発病後いろいろな時期に，いろいろな期間，取り扱っていて，その回復の程度もさまざまである．私たちとしては，評価をして，何がどの程度できなくなっているかをとらえ，それら1つ1つを患者の生活上のニードと照らし合わせて，治療プログラムを立て訓練する．

　私たちの経験では，かなり長期間にわたって訓練を続けて，進歩が得られなくなると，患者もその状態で，家庭生活，または職業生活へもどる気になるようである．私たちの病院の大きな利点は，市中にあるため，地域病院として外来患者の社会復帰を，ダイナミックに推進できる可能性が大きいことである．

片まひに対する機能的作業療法―主として上肢機能回復について吉村　澄江 5巻6号 , 1971年11月 , pp.508-514

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はじめに

　この特集は‘脳卒中のリハビリテーションの最近の進歩を集大成する’ことをねらいの1つとしているが，現在行なわれている脳卒中片まひの作業療法の多くが，まだ試行錯誤の段階で，確たるもののないのが現状ではなかろうか．それでこの特集の目的により沿うためには，なるべく多くの現場から経験や考え方を出し合い討論するような企画のほうが，ふさわしいように思う．

　当院の作業療法が脳卒中により上肢に障害のある全患者（発症後数年というようなプラトー患者も含めて）に対して，機能的作業療法を行なっているという立場から，自然に引き出されてくる問題点や疑問，新しい方法など，現状を披歴することで，‘最近の進歩の集大成’に名を連ねることのあつかましさをお許し願いたい．

失行・失認症患者の治療例―あるゲルストマン症候群患者の場合鎌倉　矩子 5巻6号 , 1971年11月 , pp.514-520

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　失行症や失認症を治せるだろうか？多くの人はまずこの疑問を投げかける．私自身もはじめは非常に懐疑的であった．しかし，何人かの患者に出会い，共同の努力を重ねるうちに，失行，失認もまた治療の対象になりうることを見いだすようになった．私のいう治療とは，‘生体に備えられている治療機序を外から助け促すこと’である．脳卒中の純運動障害の治療にしても，失語症の治療にしても，原理は同じことであろう．

片麻痺患者のための職業前作業療法寺山　久美子 5巻6号 , 1971年11月 , pp.520-524

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　職業前部門での作業療法士の役割

　職業前部門とは何か，いかなる専門職員が，どんなふうにかかわればよいのか―このへんの事情は，混沌として定説がないし，定まったパターンもない．各施設の性格，置かれた位置（都市か地方か），障害者の種類，周囲の職業事情など各種の因子によって規定されるし，またその‘弾力的’なところが，職業という，一刻一刻変動する目標を前にしてのあるべき姿と思える．従来われわれのやり方として，医学的リハビリテーションサービスをまず行ない，プラトーに達したところで，職業のニードの有無を確認し，必要ならば職業前評価訓練を施し，さて職業カウンセラーに‘こういうケースなんですがいかがでしょうか．就職先ありましょうか’というアプローチであった．ところが就職戦線は厳しく，変動しやすく，こうした，ステレオタイプな，一方向的な，観念的な（つまり，必ず職業部門は職業前部門の後にあるものである．また‘訓練’しなければ，障害者を就職させえないものであるという，関係職員の固定観念）やり方だけでは，とても障害者を就職させえないことを日びの仕事の中でいやというほど学ばされた．

Ⅳ　日常生活動作

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.525

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　治療プログラムは必ず，その人の日常生活動作（ADL）を考慮に入れて作らなければならない．

　また，自宅に戻った障害者が，日常活動作の面からどの程度自立し，どのように行なえるはずだ，ということは把握できていても，実際生活でどの程度自立し，どのように行なっているかを把握できないのであれば，その治療・指導は，どんなにすばらしいものであっても無意識なものとなろう．

片麻痺患者の日常生活動作訓練細川　忠義 5巻6号 , 1971年11月 , pp.526-532

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はじめに

　日常生活動作（Activities of Daily Living）とは生活し，仕事をし，娯楽を楽しむうえにおいて必要最少限度の基本的身体動作であって，人種，生活程度，生活習慣に違いがあっても，大部分は共通しており，一部環境に応じた特殊の動作が加わっている．

　わが国の片麻痺のリハビリテーションにおいて最も矛盾していることは，脳卒中の治療が病院で行なわれるとき椅子，ベット，靴のまま歩ける廊下，部屋などの洋式の生活様式のうえにたって行なわれるのに対して，家庭に帰るとこれと全く違った，靴を脱ぎ，畳の上を歩き，畳の上に敷かれた布団で寝るという和式の生活様式を余儀なくされているということである．この生活様式の激変に対して，片麻痺患者はどう対処しているか，どう適応しているかは，日ごろその治療に従事する者として非常に関心のあるところである．

　そこで，ADLをひとつの指標として退院後家庭生活にもどった片麻痺患者をアンケートにより調査し，入院中の退院直前のADLと比較してみるとともに，これを土台にして家庭における和式のADLのあり方について考察してみた．

　ただ入院中と家庭でのADL調査の結果の間に差異があっても，そのすべてを和式洋式の生活様式の相違に帰することはできない．退院後は入院中のように密に医師・看護婦・セラピストの監督や激励を受けられないこと，家庭の受け入れ体制（放置また過剰保護）や患者自身の意欲の変化も影響を与えているからである．

会津地方における片まひ患者の日常生活動作―竹田総合病院退院後の片まひのADLの実際松下　起士 , 平松　誠 5巻6号 , 1971年11月 , pp.533-538

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　調査方法

　当院を昭和44年2月から45年5月までに退院した，片まひ患者の日常生活動作（以下ADLと記す）の実態を報告する．調査方法はアンケートと家庭訪問によった．対象は当院のリハビリテーションセンターで訓練を受けた，脳卒中による片まひ後遺症患者である（外傷，腫瘍による片まひは除外した）アンケートは250人に出し，回答のあったのは130名で，そのなかから40人を選択して家庭訪問した．訪問の目的はADLに問題のある者，家屋などを改造して実際に役だてていると回答した者の実態を知るためであった．障害度は寝たきりの者から，ADLに少しも問題のない者まで含んでいる．ゆえに機械的なアンケートの集計では一考を要するが，大まかな傾向をつかむには，十分参考になると思う．

片マヒ患者のホームエバリエーション栗原　延子 5巻6号 , 1971年11月 , pp.538-543

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はじめに

　リハビリテーションをすすめていく過程で，障害の程度はおのおのによって異なるが，なんらかの程度の障害をもって，家庭にもどらなければならない患者がいる．特に脳血管障害の患者では，マヒが重度であればあるほど，その占める問題は大きい．そのため家庭に帰ってからの患者のADLやケアをどのようにすれば，安全かつ介助者の負担がかからずにできるかなど，患者ばかりでなく患者の家族やその家屋を含めて，広範囲にわたって，早期からこの問題について考えておかなければならない．したがって患者の家族は，患者の入院と同時に，リハビリテーションの過程のプログラムの最初から，含まれていることが最も望ましい．

　患者の状態がよくなって週末に一時的に外泊が可能になったとき，家族が患者の状態をあらかじめ把握していることは，外泊中の間，患者にも家族にも安心感を与える．前もって家族に病院に来ることを勧め，その時点での患者のADLの状態，患者が車イスを用いているか，歩行可能な状態か，耐容性の程度はどうであるか，自信の程度はどうかなどにつき1-2時間の間，実地に実際に見学してもらうとよい．セラピストはこのとき，患者の能力の程度につき家族に対して明確に，実際にどの程度であれば，危険なく患者が動作が可能であるか，その状態を家族に説明し理解してもらう．これによって，患者が家庭に帰ったときの家族の過保護を防ぐとともに，患者自身の家族に対しての依頼心を少なくする．また，この見学は，家族にとって家庭内での患者に関係した動作のなかで，十分に安全な方法で，どこまで正確に患者が行なえるか，その範囲とありのままの患者の状態を知ることにより，患者に対しての家族への不安を少なくすることにもなる．

Ⅶ　外科的治療

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.545

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　片まひのリハビリテーション・プログラムの中で最近注目されてきたものに拘縮・痙性などに対する外科的アプローチがある．その中には整形外科的機能再建手術の流れに属するものと，末梢神経に対するフェノールブロックによって，手術と類似した効果を狙うものとがある．大井論文は前者の，高浜・原論文は後者の紹介である．このような外科的アプローチを全体のリハビリテーション・プログラムの中にいかにインテグレート（統合）するか，すなわち，片まひのどのようなタイプにどのような時期にどのようなものを行なうべきかについては今後の真剣な検討が必要であるが，これらがプログラムの重要な一部であることはすでに論議の余地がないであろう．

片麻痺の機能再建手術大井　淑雄 5巻6号 , 1971年11月 , pp.546-550

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はじめに

　Cerebrovascular accidentいわゆる脳卒中の後遺症としての片麻痺に対して多くの保存的療法が加えられてきた．すなわち関節拘縮を防ぎ，不全麻痺に陥った筋肉の筋力を強化し，また筋肉の廃用萎縮を防ぐというような目的で行なわれる治療体操Therapeutic Exerciseはこのおもなものである．それに更に日常生活動作Activity of Daily Livingの訓練，作業療法，言語療法，温熱療法，そして心理療法などが加わって片麻痺のリハビリテーションは本邦においてもめざましい進歩を見せている¹²⁾．

　しかしながら辛抱強い理学療法士の治療に抵抗して，また筋肉の力のアンバランスのために関節拘縮や変形をきたす例も少なくない¹¹⁾．

　その大部分のものはまず補装具などが試みられかなりの改善をみるであろう．しかしどうしても補装具による療法の限界を超えた症例もあり，また補装具の利用法をより効果的にする目的である場合には手術療法が考えられる．ここに片麻痺に対する手術療法の余地がありしかも機能再建手術は今後増加するであろうからその方法，適応に対して概説を試みたい．

　本邦においてもすでに田川¹⁰⁾，三島⁵⁾，小野⁷⁾などによって報告されているが諸外国ことにアメリカに比較すればいまだ観察期間も症例数も十分ではないので今後整形外科の課題の1つとして総括される必要があると信じている．

片まひにおけるフェノールブロック高浜　晶彦 , 原　武郎 5巻6号 , 1971年11月 , pp.550-558

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はじめに

　脳血管障害は，最近その頻度を増し，青壮年層にまで波及しつつあり，その後遺症のなかでも，片まひは最も代表的な疾患である．片まひは錐体路が，脳のレベルで一側性に障害されて起こる症候群で，痙性片まひ，腱反射の亢進，Babinski反射陽性などの徴候がみられる．特に内包後脚後部の障害が，最も高率に発生し¹⁾，定型的な痙性片まひとなり，その運動障害は，治りにくいとされている²⁾．一般に片まひでは，下肢よりも上肢に障害が強く，また躯幹近位部よりも末梢にその程度は強く，ことに手指の巧緻運動が著明に侵される．下肢や上肢の躯幹近位部においては，両側性支配が強いため，代償機能の誘発と助長による効果が大いに期待されるが，手指では対側性支配が確立されているため，その機能の回復を望みえないことが多い．特に下肢の痙性は，移動・姿勢の保持など，日常生活動作と関係が深く，リハビリテーション治療の面において，大きな障害となる．

　痙性は，γ細胞よりのインパルスが増加したために，筋紡錘発射が盛んとなり，Ia群線維を介して，α細胞の活動が刺激される結果，伸張反射が亢進するとされている³⁾（図1）．このγサイクルの悪循環を遮断し，痙縮をコントロールする種々の方法が試みられてきた^4-8)．Khalili⁹⁾の末梢神経に対する低濃度フェノール溶液による，選択的ブロック法に始まる多くの報告は，手技の簡便さ，知覚および随意運動にほとんど障害を認めないことなど，種々の利点が報告されている．

Ⅷ　社会復帰

扉 5巻6号 , 1971年11月 , pp.559

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　リハビリテーションとは単にPT・OTを行なうことではない．リハビリテーションを忘れたPT・OTは‘治療’にすぎず，ときにはPT・OTを続けることがリハビリテーションに逆行することさえある．リハビリテーションは患者（障害者）の社会復帰を，しかもできるだけ早く‘戻す’ことを目標とする．PT・OTもSTもその線に沿って行なわれるのであり，‘治療’に埋没してしまうものではない．その意味ではとり立てて社会復帰という様なセクションを立てる必要もないかもしれない．しかし，ここでは，リハビリテーションの最終段階で力を発揮する職業カウンセラーの立場からみた．社会復帰の問題をとりあげた．脳卒中患者の社会復帰への道はやはりけわしい．PT・OT・STたちと，ソーシャルワーカー，職業カウンセラー，臨床心理担当者たちとの協力，そして，社会全体の協力こそがこの分野ではもっともっと必要なのである．OTの部の寺山論文とあわせ読まれんことを希望する．

脳卒中患者の社会復帰をさまたげる諸問題とその対策山田　純子 , 安部　節子 5巻6号 , 1971年11月 , pp.560-564

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はじめに

　東京都心身障害者福祉センターにも脳卒中患者が障害者として，他の障害者に混じって数多く来所している．稼働年齢にある人たちが倒れた場合には，医学的処遇が終了後，障害者として新たに社会に適応することが必要となってくる．特にセンターへ相談・指導・訓練を希望して来所した脳卒中患者は，10代を含め20代，30代が半数近くに達し，社会復帰を強力に進めなければならぬ人たちである¹⁾．病前の職業に復職する場合も，なんらかの配慮を心要とし，また全く復職が不可能な場合もある．社会復帰の最高の目標は職業人として再び職業生活を送ることであり，次いで一般社会の中で今までの生活に近い生活をしていくことである．

　東京都心身障害者福祉センターでは，リハビリテーションセンターとして，脳卒中患者の機能訓練から職業選択まで一貫した社会復帰の援助を行なっている．機能訓練は作業療法・理学療法士が担当し，家庭問題・社会適応はケースワーカーが，職業に関しては職業更生相談員がそれぞれ分担している．本稿においては機能訓錬を除く社会復帰全般にわたり，個々の事例の処遇過程を取り上げ，支障になっている事がらと今後の留意点を報告したい．

Point of Veiw

北海度における片麻痺患者のリハビリテーション三島　博信 5巻6号 , 1971年11月 , pp.415

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　地域医療としてのリハビリテーション

　リハビリテーション（以下‘リハ’と略）の理性とするもの．思想とするものがたとえ1つであっても，その方法はそれぞれの気候風土，生活様式，人間の発想と思想によって異なるべきものであると思います．このような観点より，北海道をみますと，その特徴は，広いこと，半年は氷雪の中で冬ごもりをすること，それとまだ残っている植民地性だといえます．

米国と日本の片麻痺患者の違い荻島　秀男 5巻6号 , 1971年11月 , pp.416

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　社会構造の違い

　米国と日本における片麻庫患者のリハビリテーション（以下‘リハ’と略）の過程の中で，社会的背景，医療保険制度および国民性，宗教的感覚の違いなどいろいろ考えさせられる．とれは患者，セラピスト，医師，患者の家族，受け入れる社会すべてに違いがあるということである．

老人の片マヒ患者の特別な問題田原　澄彦 5巻6号 , 1971年11月 , pp.494

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　農村における老人の片マヒ

はじめに，私の過去5年間における理学療法の経験の中から，いくつかの問題点について私なりに考えを述べてみたい．老人片マヒ患者のリハビリテーション（以下‘リハ’と略）には数多くの問題があり，この仕事に携わるだれもがそれらに直面している．ここでは，おもに農村という特殊な地域社会における老人リハに関する問題を取り上げてみたい．

在宅患者と保健婦活動／リハビリテーション医療従事者としての自覚横山　巌 , 和才　嘉昭 5巻6号 , 1971年11月 , pp.544

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　保健婦の役割

　保健婦が脳卒中のリハビリテーション（以下‘リハ’と略）の中で占める役割は，患者および家族に対する発病後の早期の適切な処置の指導と，退院後の家庭内での生活様式の指導，ならびに合併する内臓疾患に関する保健指導にあると考えられる．

作業療法からみたCVA患者大喜多　潤 5巻6号 , 1971年11月 , pp.564

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　単に上肢機能回復からみたCVA患者の治療は難問山積みである．下肢の機能に要求されるほとんどが移動に対してのものであり，動物の基本的な機能として，必要不可次な要素であるそれゆえに，以前の問題として，生活上の要求があり，治療法も数項目のADLに絞って考えられ健側上肢の参加，その他機械的要素のとり入れによって不十分ながらも，一応目的を達せられるに至っている．これと同じ感覚で患者が上肢に希望をもってしまうことから，CVAに対する，治療の目標が片寄りすぎてしまう傾向にある．上肢の動作は精神活動そのもので．複雑きわまる中枢からの命令に応じてこそ，本来の機能をもつものとして評価される．

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編集後記 5巻6号 , 1971年11月 , pp.568

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　まず何よりも，本増刊号の企画・編集にご尽力いただいた編集委員諸先生方とご執筆いただいた先生方名位に深い尊敬と感謝の念を捧げたいと思います．

　‘脳卒中のリハビリテーション’というテーマは現時点では成書としては服部一郎・細川忠義共著の“図説脳卒中のリハビリテーション”ただ1冊しか刊行されておらず，その疾病の一般性にもかかわらず，リハビリテーションという視点からはまだまだ十分に研究されつくしていない領域であります．

基本情報

理学療法と作業療法
5巻6号
(1971年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9849 医学書院

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理学療法と作業療法 5巻6号 (1971年11月発行)

特集 脳卒中のリハビリテーション

Ⅰ リハビリテーション・プログラム

Ⅱ 臨床病理

Ⅲ 障害学

Ⅳ 理学療法

Ⅴ 作業療法

Ⅳ 日常生活動作

Ⅶ 外科的治療

Ⅷ 社会復帰

Point of Veiw

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