別冊整形外科 1巻82号 (2022年10月発行)

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上肢疾患の診断と治療の進歩（新鮮外傷を除く）　Ⅰ．総　論

1．病態・診断　1）画像評価

Dual energy CTの手外科領域での可能性太田　剛 , 串田　淑久 , 竹内　彩子 , 田村　友里 , 大川　淳 1巻82号 , 2022年10月 , pp.2-5

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はじめに

　Dual energy CTとは2種類のエネルギーのX線で撮影するCTである．これにより高い物質分別能が実現され，通常のCTでは描出できなかった組織が明瞭に画像化できる．手外科領域では屈筋腱損傷の部位診断に有用であることが報告された．ほかにも手根骨の不顕性骨折や骨挫傷の診断，金属アーティファクト除去による内固定周辺の観察といった新しい画像診断が可能となった．実際の臨床例を紹介する．

肩関節疾患に対するdynamic MRI 西頭　知宏 , 笹沼　秀幸 , 飯島　裕生 , 竹下　克志 1巻82号 , 2022年10月 , pp.6-10

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はじめに

　われわれは，肩関節の血流を経時的に観察できる3D-MRI，dynamic MRIを行い，凍結肩拘縮期においては腱板疎部と腋窩嚢に異常血流を示す信号がほぼ必発することを報告し，これをburning sign（BS）と名付けた^1）．さらに，症候性腱板断裂（rotator cuff tear：RCT）においては，BSは約50％に生じ，BS陽性群は陰性群と比較し拘縮を伴う場合が多く，疼痛も強いことも報告した^2）．

　その撮影に準じ，肩関節周囲骨折治療後の肩関節拘縮，乳癌術後の肩関節拘縮，石灰沈着性腱板炎のdynamic MRI，さらに，凍結肩治療前後でのBSの変化について研究し新たな知見を得た．本稿では，凍結肩，症候性RCTで今までに得た知見をまとめ，さらに新たな知見を加え報告する．

腱板断裂患者における体組成と腱板筋変性との相関解析和才　志帆 , 内山　善康 , 今井　洸 , 鷹取　直希 , 田中　竜実 , 渡辺　雅彦 1巻82号 , 2022年10月 , pp.11-14

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はじめに

　腱板断裂で腱板筋脂肪変性を伴う筋萎縮の評価が手術計画にあたり重要である．腱板筋脂肪変性に関連する因子として，年齢，性別，断裂の重症度，body mass index（BMI）といったものが報告されているがいまだ不明な部分が多い^1,2）．

　近年，生体電気インピーダンス法（bioelectrical impedance analysis：BIA）による高精度体組成分析装置による臨床結果があらゆる分野で報告されており，われわれは体組成に着目し，腱板断裂における腱板筋変性（萎縮・脂肪変性）と体組成との関連性を検討するため相関解析を行ったので報告する．

肘内側側副靱帯損傷に対する靱帯再建術が肘関節接触面に及ぼす影響門間　太輔 , 沼口　京介 , 岩崎　倫政 1巻82号 , 2022年10月 , pp.15-20

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はじめに

　肘内側側副靱帯（medial ulnar collateral ligament：MCL）損傷は，野球選手，特に投手に多く報告されている．1986年にJobeらによりMCL再建術が報告され^1），以後，その術式が研究されるとともに良好な成績が報告されており，わが国においても症例数は激増している．しかし，一部に完全復帰できない投手が存在しており，また，再建術の有効性に関して客観的なin vivoの評価が少ないといった問題点が存在する^2）．

　治療方針の決定や治療の有効性の評価に関節接触面の評価が有用であることが報告されている^3）．近年，三次元骨モデルを用いることで，生体内の三次元的な関節接触面の評価が可能になっており^4），先行研究においてMCL不全に特徴的な関節接触面が報告された^5）．

　そこでわれわれは仮説として，MCL不全に対する靱帯再建術により生体内における外反ストレス下の肘関節接触面は変化すると考えた．本稿では，三次元骨モデルを用いてMCL再建術を施行された選手の術前と術後1年の肘関節接触面を評価し，再建術が関節接触面に与える影響を検討した．

1．病態・診断　2）動作解析

スマートフォンと機械学習を用いた手根管症候群スクリーニングアプリケーションの開発小山　恭史 , 杉浦　裕太 , 藤田　浩二 1巻82号 , 2022年10月 , pp.21-25

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はじめに

　手根管症候群（CTS）では，初期症状として母指～環指のしびれが発症，進行すると母指球萎縮による母指対立障害が生じ，日常動作に支障をきたす^1）．しかし，病状は緩徐に進行することから，患者は症状の自覚に乏しく，母指球萎縮が進行するまで医療機関の受診が遅れることが多い．重症化すると手術成績や予後は不良となるため^2），スクリーニングによる早期診断が重要である．

　CTSの診断として，Tinel徴候やPhalenテストといった身体診察や神経伝導検査（NCS）が多く用いられるが，前者は客観性や感度が不十分である点^3），後者は機器の準備，煩雑さ，侵襲を伴うという点^4）に問題があり，スクリーニングツールとして適さない．手外科医がおらず，NCSの機器もない診療所や小規模病院では，医師の主観で診断が行われることが多く，診断の遅れの一因となっている．

　これらの問題点を解決するため，医療の現場でも近年利用されているモバイル端末に着目した．モバイル端末に搭載されているカメラやセンサは小型・高性能化し，ユーザーの状態を計測できるようになったため，身体情報の取得や病気の診断についてのさまざまな研究に用いられている^5,6）．われわれは，スマートフォンを用いた簡易なゲームにより母指運動を記録するアプリケーション（アプリ）を開発した．さらに，本アプリに機械学習を応用し，CTSのスクリーニングツールとして有用であるか否かを検証した．

手関節運動時における正中神経伸長率測定の新しい試み髙島　健一 , 射場　浩介 , 青木　光広 , 寺本　篤史 , 斎藤　憲 , 小笹　泰宏 , 白戸　力也 , 日高　惠喜 , 宮本　博樹 , 山下　敏彦 1巻82号 , 2022年10月 , pp.26-30

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はじめに

　手根管症候群や肘部管症候群はもっとも頻度の高い上肢の絞扼性神経障害である．絞扼性神経障害の病態として，絞扼部での神経の圧迫と伸長が障害の原因となることが多くの先行研究で明らかとなった．手根管症候群や肘部管症候群の患者では，手根管内や肘部管内の圧が有意に上昇していることが報告されている^1,2）．また，肘部管症候群患者では肘関節や肩関節運動によって，尺骨神経に伸長ストレスが生じるとされる^3）．動物実験では12％以上の神経の伸長で神経障害が生じることが報告されている^4）．

　末梢神経の伸長率を評価した研究はいくつか報告されており，未固定凍結遺体を用いた研究では，正中神経は手関節や肘関節の背屈伸展運動，肩関節の外転運動などによって伸長し，遠位に移動するとされる^5,6）．一方，多くの研究では，神経伸長率の評価を実際の絞扼部位より遠位部や近位部の測定結果に基づいて行っている．絞扼部位で神経の伸長を直接測定するためには，手根管や肘部管を開放して測定機器を装着する必要がある．また，手根管や肘部管は関節部に一致しており，関節の動きに伴い神経は弯曲して走行をするため，機器を用いた神経伸長の測定が困難となる．このことが，神経絞扼部で神経伸長の測定を困難としていた理由と考える．

　新しい伸縮性ひずみセンサであるC-STRETCH（バンドー化学社，神戸）は，測定部位が伸縮性バンド様の形態となっており，静電容量値を用いて微小な伸長距離を正確に測定することが可能である^7）．われわれはこのセンサを足関節不安定性の評価に使用し，その有用性を報告した^8）．この伸縮性ひずみセンサは薄く柔軟性があるため手根管内に挿入可能であり，手根管内の正中神経の伸長率を定量的に評価できる可能性がある．また，手関節の動きに伴い弯曲して走行する正中神経の伸長率の測定も可能であると考える．

　本研究では未固定凍結遺体を使用して，手関節背屈運動時における手根管内での正中神経の伸長率を新しい伸縮性ひずみセンサを用いて測定し，その結果を検討した．

2．保存的治療：リハビリテーション

肩甲上腕関節外転角度増加をめざした肩関節外転装具の開発油形　公則 , 藤井　賢三 , 瀬戸　哲也 , 上原　和也 , 坂井　孝司 1巻82号 , 2022年10月 , pp.31-34

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はじめに

　肩腱板断裂は肩疾患のなかで頻度が高く，しばしば修復術が必要となる．近年，手術方法，内固定材の進歩や手術適応の改善により治療成績は向上しているが，修復腱板再断裂が生じやすいことは課題の一つである^1～3）．

　腱板再断裂の暫定的予防法の一つである装具固定の有効性についてもいまだに明らかとなっていない．しかし，筆者を含め多くの整形外科医が術後に肩装具を用いた外固定をしていると推察される．実際，北米関節鏡学会（AANA）のアンケート調査では約7割の医師が肩外転装具を用いた術後外固定を行っていると報告されている^4）．われわれは，棘上筋腱を主とした上方腱板を修復した際に，市販装具［45°の傾きをもつ枕つきUltraSling Ⅳ AB（DJO Global社，Lewisville）］を用いた肩外転位固定を行ってきたが，装具固定下肩外転角度についてX線検査による二次元計測を行ったところ，見た目には肩が外転保持されているにもかかわらず，肩甲上腕関節が期待していたほど外転できていない症例があることに気づいた．

　そもそも肩外転とは，肩甲上腕関節と肩甲胸郭関節外転の総和であるが，縫合した棘上筋腱の緊張緩和のためには肩甲上腕関節外転がより重要である．そこでわれわれは，サンゴクブレース社（宇部）と共同で肩甲上腕関節の外転保持効果を高めるための装具を開発した（特許：6978012）［図1］．

　本研究の目的は，肩腱板修復術患者においてわれわれの開発した肩外転装具の肩甲上腕関節外転保持能力をX線透視下で検討することである．

上肢機能障害に対する装着型肩関節ロボットを用いた新たなロボットリハビリテーション治療久保田　茂希 , 門根　秀樹 , 清水　如代 , 國府田　正雄 , 山崎　正志 1巻82号 , 2022年10月 , pp.35-40

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はじめに

　頚椎術後C5麻痺を代表とする上肢機能障害は治療に難渋することが多い．特に術後C5麻痺は高頻度で発症する頚椎術後合併症の一つであり^1,2），その有効な保存的治療は確立しておらず，上肢機能障害が永続する患者も少なくない．われわれは，上肢機能障害治療に新たなロボットリハビリテーション技術を駆使している．また，その安全性・有効性を検証するため，さまざまな医師主導型自主臨床試験を医学領域と工学領域の専門家が連携し行っている．このようにロボットリハビリテーション技術を用いた治療と研究の両方に取り組んでいる．装着型サイボーグHybrid Assistive Limb（HAL）は，当大学システム情報系で研究開発された機能回復動作支援ロボット（サイボーグ）である^3）．われわれは肘・膝関節用の単関節HALを肩関節へ装着応用し，術後C5麻痺により上肢機能障害を有する患者に対して，肩関節タイプHAL（肩関節HAL）を用いた肩関節外転訓練を実施し，その安全性と有効性を検討している．本稿では，われわれがすすめている上肢疾患に対するHAL治療の実際を紹介する．

3．侵襲的治療　1）インターベンショナル治療：多血小板血漿局所注射

肩関節慢性疼痛疾患に対する多血小板血漿療法の治療効果川崎　隆之 , 齋田　良知 , 内野　小百合 , 森川　大智 , 渋谷　研太 , 石島　旨章 1巻82号 , 2022年10月 , pp.41-44

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はじめに

　多血小板血漿（platelet-rich plasma：PRP）は運動器疾患に対する新たな保存的治療の一つとして注目されている．PRPとは末梢血を遠心分離して調製される血小板を多く含む血漿分画であり，そのなかには血小板由来の成長因子が豊富に含まれる．成長因子は細胞の増殖・分化や細胞外基質の産生を促進し，損傷を受けた組織の修復や慢性炎症，あるいは変性疾患に対して組織修復に作用すると考えられている．当院では2011年以降このPRP治療を導入してこれまでさまざまな疾患を治療している．本研究では，そのうち肩関節慢性疼痛疾患に対する治療効果を検証した．

3．侵襲的治療　2）人工関節手術

三次元術前計画ソフトウエアを用いたリバース型人工肩関節置換術に対する術前計画の実際森川　大智 , 川崎　隆之 , 渋谷　研太 , 懸田　健史 , 糸魚川　善昭 , 石島　旨章 1巻82号 , 2022年10月 , pp.45-50

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はじめに

　リバース型人工肩関節置換術（RSA）は，肩甲骨に設置するベースプレートとグレノスフィア，上腕骨に設置するステムとポリエチレンライナーにより，肩関節回転中心の内方化と三角筋伸長により筋出力を向上させ，腱板筋群の機能によらずに肩を挙上させるデザインである．そのため，肩甲骨側と上腕骨側の二つを合わせて術前計画をする必要があり，近年global lateralizationという肩甲骨側と上腕骨側を合わせた外方化という概念が提唱されている^1）．われわれは，術前CTより作成した三次元画像で肩甲骨側と上腕骨側を合わせてRSAの術前計画が可能な三次元術前計画ソフトウエア（ZedShoulder：レキシー社，東京）を用いて術前計画を行っている．われわれが実際に行っている術前計画の流れを紹介する．

ナビゲーションシステムを用いたリバース型人工肩関節置換術の実際中澤　克優 , 間中　智哉 , 飯尾　亮介 , 伊藤　陽一 , 平川　義弘 , 中村　博亮 1巻82号 , 2022年10月 , pp.51-55

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はじめに

　リバース型人工肩関節置換術（RSA）は，修復不可能な広範囲腱板断裂例や腱板断裂性肩関節症例といった腱板機能障害を伴う肩関節症に対して有効な治療法である^1）．

　しかしながら，RSA後の合併症として肩甲骨コンポーネントの無菌性の弛みが1.1～5％程度に生じることが報告されており，再手術の原因の18.2％であることが知られている^2）．特に肩甲骨コンポーネントの設置位置は重要である．ベースプレートの上方傾斜での設置は無菌性の弛みの原因となり，正確な設置位置と十分な固定が必要となる^3）．

　一方，肩甲骨関節窩の形態は変化に富んでいることが知られている．特徴的なランドマークが少なく，肩甲骨関節窩の十分な露出が困難な場合もあり，術中に肩甲骨関節窩の形態を正確に把握することは困難である^4）．

　近年，三次元術前計画ソフトウエアが導入されてきており，三次元的な画像情報を用いた術前計画ができるようになってきた．また，患者固有ガイドやナビゲーションなどの手術支援技術が使用できるようになり，正確なインプラント設置が可能となってきている．

　そこで，われわれは，RSA施行時にナビゲーション使用例（N群）と非使用例（C群）の肩甲骨コンポーネント設置状態を比較・検討し，ナビゲーションの有用性を検討した．

4．診療体制

橈骨遠位端骨折を対象とした骨折リエゾンサービス若林　良明 , 田野　敦寛 , 南　勲 , 能瀬　宏行 , 佐々木　研 , 藤田　浩二 1巻82号 , 2022年10月 , pp.56-60

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はじめに

　超高齢社会はわが国で現実の問題となっており，骨粗鬆症を背景とした高齢者の脆弱性骨折・骨折連鎖を予防し，健康寿命の延伸と，介護を担当する世代の負担軽減を図ることは社会全体の喫緊の課題である．厚生労働省もこの解決を後押しするために2022年の診療報酬改定で，大腿骨近位部骨折を対象に二次性骨折予防継続管理料を新設したが，大腿骨近位部骨折や脊椎骨折は，骨折連鎖の流れのなかでは末期ともいえる骨折で，その時点から二次性骨折の予防を企てても効果は限定的である．橈骨遠位端骨折（distal radius fracture：DRF）は閉経後女性が最初に骨折する部位としてもっとも頻度が高いと報告されており^1），受傷後も移動能力には大きな影響がないため，手術後も通院による治療が継続可能である．そのため本骨折を受傷・治療した時点で骨粗鬆症と診断し適切に介入することにより，数年から10数年後に受傷するかもしれない大腿骨近位部骨折や脊椎骨折を予防できる可能性があると考えられる．

　しかしながら単に骨粗鬆症の治療の必要性を声高に叫ぶだけでは，治療率や治療継続率は上がらない．近年注目されてきている骨粗鬆症リエゾンサービス（osteoporosis liaison service：OLS），骨折リエゾンサービス（fracture liaison service：FLS）は，マネジャーが中心となり，多職種・地域の医療機関で協同して骨粗鬆症診療を実践することで，患者の骨粗鬆症への理解度，骨密度検査率・治療開始率を上げ，治療継続率を維持し，脆弱性骨折を予防する試みであり，骨折の治療費や骨折に伴う介護の費用を低減させることが知られている^2）．FLSは骨折受傷後の二次骨折予防を中心とするのに対し，OLSはまだ骨折を起こしていない骨粗鬆症患者の一次骨折予防も含むため，対象とする患者群が広い点が両者の違いである．

　当院では，DRFに対して手術を施行した中高齢患者を対象としたFLSを立ち上げ，初期段階で骨密度検査率・骨粗鬆症治療開始率が改善したので，その取り組みを紹介する．

上肢疾患の診断と治療の進歩（新鮮外傷を除く）　Ⅱ．疾患各論

1．肩関節・上腕部　1）肩腱板断裂

一次修復困難な広範囲肩腱板断裂に対する棘下筋回転移行術の成績四本　忠彦 , 大久保　敦 , 中島　駿 1巻82号 , 2022年10月 , pp.62-65

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はじめに

　肩腱板断裂に対して手術的治療を行う際，一次修復不能な症例に遭遇することがある．腱板の周囲組織への癒着や，断裂のサイズ，腱板筋の脂肪変性などの影響が考えられる．それらに対して部分修復術^1），筋前進術^2,3），パッチ移植術^4），腱移行術^5），上方関節包形成術^6），リバース型人工肩関節置換術^7）にいたるまで多くの方法が報告されている．そのなかで，安里らがPatte法^3）の変法として，棘下筋回転移行術（RIT）を報告した^8）．すなわち，肩甲棘基部の肩甲上神経・血管を温存し，棘下筋筋腹を肩甲骨体部から剥離し，棘下筋断端最後部を大結節のsuperior facetに移行・修復する手技で，あたかも神経・血管付き有茎（回転）皮弁のようなコンセプトの方法である．われわれは，腱板筋の脂肪変性が高度で一次修復困難な広範囲肩腱板断裂に対してRITを行い，良好な成績を得たので報告する．

大・広範囲肩腱板断裂に対する筋前進術を追加した関節鏡視下腱板修復術の成績 -――より解剖学的な修復をめざして四本　忠彦 , 大久保　敦 , 中島　駿 1巻82号 , 2022年10月 , pp.66-69

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はじめに

　近年，肩腱板断裂に対する手術的治療，特に関節鏡視下修復術の良好な成績が多く報告されている．しかし，広範囲断裂に対する一次修復術は成績不良例が多いとされ^1），それらに対して部分修復術^2），パッチ移植術^3），腱移行術^4），上方関節包形成術^5），リバース型人工肩関節置換術^6）にいたるまで多くの手術的治療法が報告されている．それぞれに適応と限界が考えられ，患者の年齢や活動性，腱板筋の脂肪変性，腱板断端の状態などに応じた術式の選択が求められる．そのなかで，残存腱板筋を肩甲骨から剥離し，腱板断端を骨頭の足紋まで前進させ修復する筋前進術^7,8）やその変法^9,10）が報告されている．われわれは，大・広範囲肩腱板断裂に対し，筋前進術（DP）を追加した関節鏡視下腱板修復術（ARCR）を行い良好な成績を得たので報告する．また，腱板断端が層間剥離した症例に対して解剖学的な修復をめざしたdouble layer suture bridge法（DLSB）を行ってきたので，その有用性も報告する．

1．肩関節・上腕部　2）凍結肩

凍結肩に対する診断と治療の工夫大歳　晃生 , 藤澤　隆弘 , 草場　洋平 , 川端　佑介 , 宮武　和馬 , 稲葉　裕 1巻82号 , 2022年10月 , pp.70-73

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はじめに

　中高年に発症する肩の痛みの一つに凍結肩がある．40～60歳代の女性に多く，夜間痛を特徴とする^1）．わが国では「五十肩」，「肩関節周囲炎」，「癒着性関節包炎」と同義語として扱われてきた．International Society of Arthroscopy，Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine（ISAKOS）Upper Extremity Committeeでは凍結肩は一次性，すなわち特発性の肩関節拘縮のうち，屈曲100°未満，外旋10°未満，内旋L5未満のものと定義されている^2）．日本肩関節学会においても近年，凍結肩を特発性の肩関節拘縮と定義することが提唱されたが，いまだに用語や定義の統一は得られておらず^3），その診断・治療では曖昧な部分を残す．

　一方，凍結肩に対する治療として皆川・朴らが考案したサイレントマニピュレーション（SM）はその良好な短期成績がわが国を中心に報告されている．特に凍結肩治療における新たな選択肢として注目されている^4）．

　本稿では凍結肩の診断，SMにおける当院での工夫や注意点を述べる．

2．肘関節・前腕部：変形性肘関節症

変形性肘関節症に対するdistal humeral hemiarthroplasty 葛原　絢花 , 関口　昌之 , 窪田　綾子 , 辻　健太郎 , 高橋　寛 1巻82号 , 2022年10月 , pp.74-81

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はじめに

　当科では2000年から関節リウマチ（RA）と変形性肘関節症（肘OA）に対して，FINE Total Elbow System（FINE Elbow）を用いた人工肘関節全置換術（total elbow arthroplasty：TEA）を76例94関節施行しており，良好な術後成績が得られている（図1）．近年，欧州を中心に新鮮上腕骨遠位部骨折に対して，上腕骨側半人工肘関節置換術（distal humeral hemiarthroplasty：DHH）の良好な短・中期成績が報告されている^1～3）．RAや腫瘍，変形治癒骨折，骨髄炎後に対するDHHの報告も散見されており^4,5），当科でも同骨折に対して，2018年6月から症例を限定しDHHを施行している．加えて，橈骨・尺骨の関節面が比較的保たれているOAに対してもDHHの応用を開始している．症例は一次性OA1例，小児期の上腕骨外側顆骨折後偽関節による二次性OA1例である．症例数は2例と少ないが良好な術後成績が得られているので，若干の文献的考察を加えて報告する．

3．手関節・手　1）狭窄性腱鞘炎

狭窄性腱鞘炎・ばね指坂本　大地 , 池口　良輔 , 野口　貴志 , 安藤　麻紀 , 吉元　孝一 , 岩井　輝修 , 松田　秀一 1巻82号 , 2022年10月 , pp.82-86

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はじめに

　狭窄性腱鞘炎・ばね指は患者も多く，手外科専門医以外の整形外科医が治療にあたることも多い．典型例では診断は容易であるが，朝のこわばりなど症状は多様であり，適切な身体診察が重要である．外来でのステロイド注射をはじめとした保存的治療から局所麻酔下の手術的治療まで広く行われているが，そこにはさまざまな注意点が存在する．

　本稿では，狭窄系腱鞘炎・ばね指の病態から診断，治療までを注意点や最近の報告を交えて概説する．なお，de Quervain病については他稿に譲る．

3．手関節・手　2）Dupuytren拘縮

Dupuytren拘縮に関する最近の知見と治療法吉元　孝一 , 池口　良輔 , 野口　貴志 , 安藤　麻紀 , 坂本　大地 , 岩井　輝修 , 松田　秀一 1巻82号 , 2022年10月 , pp.87-91

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はじめに

　Dupuytren拘縮はPlaterにより1614年はじめて報告され，1834年にDupuytrenによりLancetに報告され広く知られるようになった^1）．手掌に生じる線維増殖性疾患で，進行性の手指の屈曲変形を呈す疾患である^2）．診断は臨床所見，病歴，既往歴や家族歴などから臨床的に診断される．本稿ではDupuytren拘縮のこれまでの知見を述べ，非手術的治療を含めた各種治療法，および現在当科で行っている部分腱膜切除術（limited fasciectomy）とZ形成術を組み合わせた治療法を提示する．

3．手関節・手　3）Heberden結節

Heberden結節に対する整容・機能面に配慮した指節間関節固定術の有効性と課題市原　理司 , 石井　紗矢佳 , 石島　旨章 1巻82号 , 2022年10月 , pp.92-96

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はじめに

　保存的治療で改善が得られないHeberden結節に対して，除痛や変形の矯正を目的に指節間関節固定術が行われている^1）．関節固定の際に使用される内固定材料としてKirschner鋼線，プレート，スクリュー^2），引き寄せ締結^3），そして髄内釘などが一般的であるが^4），近年では偽関節率を低下させるために，ダブルスレッドスクリューを経皮的に挿入し関節固定部に圧迫力を加える報告が散見される^5）．標準的な骨折手術や関節固定において，骨片間に圧迫力を加えることは偽関節の発生リスクを低下させるために不可欠であり，また，関節固定の際には軟骨面を除去し海綿骨部を露出させ骨癒合を促進する必要がある^6）．われわれはHeberden結節による手指の変形や疼痛に対して，髄内埋没型のコンプレッションスクリューを指節間関節固定術に用いることで，整容面・機能面での患者満足度の向上と，偽関節といった術後合併症の発生率を低下させ良好な中期成績が得られているか否かを検討した．

3．手関節・手　4）手指変形性関節症

手指変形性関節症大谷　和裕 , 柿木　良介 , 田中　寛樹 , 赤木　將男 1巻82号 , 2022年10月 , pp.97-102

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はじめに

　手指の変形性関節症（osteoarthritis：OA）はさまざまな関節に生じるが遠位指節骨間（distal interphalangeal：DIP）関節，近位指節骨間（proximal interphalangeal：PIP）関節，手根中手骨間（carpometacarpal：CM）関節が主である．酷使することにより生じるといわれているDIP関節OAは頻度がもっとも高く，CM関節が次に多い^1）．PIP関節と母指中手指節骨間（metacarpophalangeal：MCP）関節も一次性OAの発症しやすい関節である．その他の手の関節に発生するOAは二次性OAが多い．代表的なものが外傷後に発生する手根骨間関節OA，代謝疾患に伴う示指，中指MCP関節症，ピロリン酸カルシウム沈着による手関節などである^2）．手部の変形性関節症は疼痛，可動域制限，変形のため日常生活に多大な影響を及ぼす．

　Heberden結節はDIP関節に，Bouchard結節はPIP関節にみられる結節である．Heberden結節，Bouchard結節と変形性関節症は同義語と認識されていることもあるが，結節は変形性関節症のサロゲートマーカーと考えられている．実際，これらの存在は手指OAの発生が20％増加するといわれ，さらに家族歴や関節裂隙の狭小が存在すれば発生は88％に増加すると報告されている^3）．Heberden結節とBouchard結節は骨棘との増大したものと考えられていた^4,5）．病理学的には関節包付着部の軟骨の過形成と考えられ軟骨棘ともいわれ，ほかの関節と異なり，腱や靱帯の付着部を避けて抵抗の少ない部位で成長するのが特徴である^4）．Heberden結節の場合は終索と側副靱帯の間に，PIP関節では中央索と側索の間と側索の掌側に発生する．背側中央に生じるものは伸筋腱による牽引により生じるtraction spurで側方に生じるものは軟骨棘と考えられている．

3．手関節・手　5）母指手根中手関節症

母指手根中手関節症の評価とリハビリテーション前田　暁美 , 山脇　理恵 , 馬場　千夏 , 田中　かなで , 由利　拓真 , 西田　野百合 , 堀川　陽一郎 , 草野　佑介 , 上田　将也 , 南角　学 , 野口　貴志 , 池口　良輔 , 松田　秀一 1巻82号 , 2022年10月 , pp.103-110

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はじめに

　母指手根中手（carpometacarpal：CM）関節症によって生じるつまみ動作や把持動作の著しい制限は，日常生活のさまざまな場面で支障をきたす．わが国では社会の高齢化，生活様式の変遷から母指CM関節部の疼痛を訴えて来院する患者が増加しており^1），リハビリテーション処方が多い疾患の一つである．

　母指CM関節症の治療の第一選択は装具療法や，日常生活での活動を調整し，母指CM関節の安静を保つ保存的治療である．保存的治療が無効な症例は，関節固定術や関節形成術のような手術的治療の適応となる^2）．当院ではMini-TightRope（Arthrex社，Naples）を用いたsuture-button suspensionplasty（SBS）を併用した鏡視下大菱形骨部分切除術を施行している^3）．本法は術後早期からリハビリテーションが可能で，低侵襲であるという利点がある．

　母指CM関節症に対する保存的治療やSBS併用鏡視下関節形成術の治療効果を最大限に引き出すためには，疾患特有の専門的な介入に加え，個々の患者が抱える機能障害やニードに着目した評価やリハビリテーションが必要である．

　本稿では，当院で行っている母指CM関節症患者に対するリハビリテーションについて述べる．

3．手関節・手　6）部分手関節固定・近位手根列切除

部分手関節固定術の骨癒合率を上げるための工夫 -――血管柄付き骨移植術と新しいステープル固定の併用川崎　恵吉 , 酒井　健 , 根本　哲也 , 岡野　市郎 , 稲垣　克記 1巻82号 , 2022年10月 , pp.111-120

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はじめに

　舟状骨・大菱形骨・小菱形骨間（STT）関節固定術や有頭骨・有鉤骨・月状骨・三角骨間固定といった部分手関節（手根骨間）固定術（four corner fusion：4CF）は，手根骨壊死，変形性手関節症，手根骨不安定症に対して行われる治療法であるが，簡単な手術手技ではなく，さらに術後の偽関節に陥ることもある（図1a，b）．遊離骨移植を用いた通常の部分手関節固定術は，0～26％の高い偽関節率も報告されている．当科では偽関節の予防のために，① 血管柄付き骨移植（vascularized bone graft：VBG）の併用，② continuous compression stapleの使用といった工夫を凝らしており，その治療成績を報告する．

Scaphoid nonunion advanced collapse wristおよびscapholunate advanced collapse wristに対する治療選択由利　拓真 , 前田　暁美 , 上田　将也 , 馬場　千夏 , 田中　かなで , 堀川　陽一郎 , 西田　野百合 , 草野　佑介 , 山脇　理恵 , 南角　学 , 野口　貴志 , 池口　良輔 , 松田　秀一 1巻82号 , 2022年10月 , pp.121-123

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はじめに

　Scaphoid nonunion advanced collapse（SNAC）wristとscapholunate advanced collapse（SLAC）wristには，サルベージ手術としてproximal row carpectomy（PRC）あるいはscaphoid excision and four corner arthrodesis（FCA）が適応となる^1）．しかし，わが国での治療成績は報告が少なく，適応方法はいまだ議論中である．本稿ではSLACおよびSNAC wristに対する治療選択について当院の事例から考察する．

4．スポーツ傷害：肩関節唇損傷

肩関節後方不安定症に対する解剖学的修復をめざした鏡視下関節唇修復術の手術成績糸魚川　善昭 , 古賀　有希久 , 上原　弘久 , 鶴上　浩規 , 石島　旨章 1巻82号 , 2022年10月 , pp.124-127

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はじめに

　肩関節後方不安定症は，肩関節不安定症の2～10％に存在する．比較的まれな疾患であるが，オーバーヘッドスポーツなどのアスリートでしばしばみられる^1）．その病態は後方への脱臼により，肩甲骨から後下関節上腕靱帯-関節唇複合体（PIGHL-LC）が剥がれ，PIGHLの機能不全によるとされている．

　後方不安定症に対する手術的治療は，関節鏡下にアンカーを用いて関節唇を修復することが多いが，アンカーを関節縁から2mm関節面に挿入する方法^2）や関節縁に挿入する方法^3）など，術者によって手技がさまざまである．

　われわれは屍体肩を用いてPIGHL-LCの肩甲骨付着部での詳細な解剖を調査し^4），その結果から解剖学的修復をめざした鏡視下関節唇修復術を現在どのように行っているか術後成績を交えながら報告する．

5．関節リウマチ：リウマチ手

関節リウマチ手関節病変および手指伸筋腱断裂に対しての治療方針と診療の実際近藤　直樹 , 川島　寛之 1巻82号 , 2022年10月 , pp.128-132

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は原因不明の滑膜炎症が体内に生じ，全身の関節，骨を破壊しさらに日常生活動作障害をきたす自己免疫性疾患である^1）．診療ガイドラインが整備され，最新のものは2020年である^2）が，まずは薬物治療が提示される．メトトレキサートが第一選択薬であり，phase 2以降でbiological disease-modifying antirheumatic drugs（bDMARDs）やtargeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs（tsDMARDs）が使用される．

　このように関節リウマチの薬物治療は進歩しているが，手指や手関節病変は70％もの患者でみられ^3），進行する関節破壊は時に生じ，手術にいたるような手関節病変は依然として存在する．

　特に伸筋腱皮下断裂を合併するような場合は手術適応となる^4）．小指，環指の順に腱断裂が生じやすく，中指あるいは示指まで皮下断裂が及ぶような症例では腱の再建に難渋する．

　本稿では，関節リウマチの手関節病変および手指伸筋腱断裂に対する当科が行ってきた治療方針を概説する．多数指伸筋腱断裂に対する治療法としてmodified Boyes法があげられるが，本術式についても述べる^5）．

6．神経障害・末梢神経疾患　1）複合性局所疼痛症候群

複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療 -――pre-CRPS段階で治療を開始すればCRPSは予防可能か太田　剛 , 藤田　浩二 , 二村　昭元 , 若林　良明 , 大川　淳 1巻82号 , 2022年10月 , pp.133-135

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はじめに

　複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome：CRPS）はいまだ診断，治療が困難な疾患である．症状として，神経学的支配に限らない広範囲に強い疼痛や浮腫，拘縮など多彩な症状を呈する．近年診断のための判定基準が作成され，新しい疾患概念としてのCRPSが提示されたがいまだ診断は容易ではない．治療も投薬，手術，運動療法，認知療法などさまざまな方法が試みられているが明確なものはなく，臨床上難渋することが多い．

　われわれは古瀬^1）の提唱したpre-CRPSの概念に沿い，CRPSにいたらない超早期の段階で治療を開始し，CRPSに移行することを予防できたので報告する．

6．神経障害・末梢神経疾患　2）胸郭出口症候群

胸郭出口症候群に対する手術アプローチ鈴木　拓 1巻82号 , 2022年10月 , pp.136-139

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はじめに

　胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome：TOS）は，斜角筋間隙や肋鎖間隙で神経血管束が圧迫や牽引されることでさまざまな症状を呈する病態である．圧迫型TOSの治療は第1肋骨切除，斜角筋切離，頚肋といった異常構造物の切除が主である．これらを切除するために，これまでにさまざまな外科的アプローチが報告されてきた^1～3）．

　近年では内視鏡やロボットを用いた治療も報告されており，外科手術の進歩によって，手術侵襲や合併症のリスクは軽減されている^4～6）．本稿では，報告されている外科的アプローチについて，その術式，利点・欠点，臨床成績，合併症について解説する．

胸郭出口症候群の診断と治療住元　康彦 , 横矢　晋 , 原田　洋平 , 武田　正明 , 安達　伸生 1巻82号 , 2022年10月 , pp.140-144

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はじめに

　胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome：TOS）は，さまざまな症状を呈すことや明確な診断基準がないことから診断や治療に難渋することが多い．TOSは保存的治療が一般的ではあるが，保存的治療に抵抗性を示す症例のうち，手術的治療で症状改善が期待できるものもあり，その見極めが重要である．

　本稿では，TOSのなかでも日常診療でもっとも確定診断が困難なdisputed neurogenic TOS（dnTOS）を中心に述べる．

胸郭出口症候群の診断と治療の進歩佐竹　寛史 , 仁藤　敏哉 , 本間　龍介 , 長沼　靖 , 丸山　真博 , 澁谷　純一郎 , 宇野　智洋 , 高木　理彰 1巻82号 , 2022年10月 , pp.145-148

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はじめに

　胸郭出口症候群（TOS）の診断については古くから外科医と神経内科医との間で論争が繰り返され，いまだ確立した診断基準はない^1,2）．Roosテスト^3）やWrightテスト^4）は有用な検査ではあるが，偽陽性も多く，それだけでTOSとは診断できない．神経伝導検査で異常所見があり，筋萎縮がみられる症例はtrue neurogenic TOS^5）とも呼ばれているが，当科を受診し，TOSが疑われた症例は神経伝導検査で異常がなかったことが圧倒的に多く，器質的異常所見がないかを調べるために超音波検査^6,7）を導入した．

　手術に関しては直視下斜角筋切離術^8），鎖骨上アプローチ直視下第1肋骨切除術^9），腋窩アプローチ直視下第1肋骨切除術^10），および内視鏡視下腕神経叢剥離術^11）などが行われてきたが，腋窩アプローチ内視鏡補助下第1肋骨切除術も行われるようになった^12,13）．内視鏡視下手術に関して以前は合併症が多かったが^12），近年では安全で有用であることが報告され^13），当科でも2016年に導入し，比較的安全に手術が可能となっている．さらに，肋鎖間隙に狭窄がなく，必ずしも肋骨を切除しなくともよいと思われる症例を経験し，肋骨を温存した内視鏡補助下斜角筋切離術も行ってきた．

6．神経障害・末梢神経疾患　3）肘部管症候群

肘部管症候群の診断 -――運動神経のインチング法多田　薫 , 村井　惇朗 , 中村　勇太 , 本田　宗一郎 , 土屋　弘行 1巻82号 , 2022年10月 , pp.149-151

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はじめに

　肘部管症候群には明確な診断基準が存在しないため，臨床症状や身体所見，電気生理学的検査の結果などから総合的に診断されている．しかし，臨床症状や身体所見から肘部管症候群を疑った例においても，従来行われてきた電気生理学的検査（従来法）では異常値でないことがある．当科では，従来法より感度が高い方法である運動神経のインチング法による評価を行ってきたので，その有用性を報告する．

6．神経障害・末梢神経疾患　4）後骨間神経麻痺

非外傷性後骨間神経麻痺の鑑別診断と治療方針小川　高志 , 大村　威夫 1巻82号 , 2022年10月 , pp.152-155

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はじめに

　非外傷性後骨間神経麻痺の臨床像は感覚障害を伴わない下垂指であるが，鑑別には脳血管障害，頚椎疾患，脳神経内科的疾患と多岐にわたり，診断には詳細な徒手筋力テスト（MMT）による評価を要する．本稿では後骨間神経の解剖，鑑別診断および非外傷性後骨間神経麻痺の特徴を述べる．

6．神経障害・末梢神経疾患　5）手根管症候群

手根管症候群の超音波診断の進歩宮本　英明 1巻82号 , 2022年10月 , pp.156-159

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はじめに

　超音波検査の利点は体内組織の形態変化を低侵襲かつリアルタイムに観察できることである．われわれは，手根管症候群（CTS）の診断と病態理解のために，外来初診時に積極的に超音波検査を行っている．

　近年，超音波検査を応用し，軟部組織の「硬さ」を色で可視化し，定量的に評価する装置，エラストグラフィが開発された．すでに乳線・肝臓・膵臓・前立腺・甲状腺疾患といった診療ガイドラインでは，診断精度の向上や治療効果判定のためにエラストグラフィ検査が推奨されている．

　エラストグラフィは測定原理から2種類に分けられる．対象に圧力を加え，ひずみの大きさから硬さを算出する静的エラストグラフィ（compression elastography）と，対象に微細な振動を与え，内部を剪断波が伝播する速度からYoung率を計測する，動的エラストグラフィ（shear wave elastography）がある．静的エラストグラフィはひずみ値の比として硬さを数値化し，動的エラストグラフィでは，硬さの単位であるYoung率を求めることができる．動的エラストグラフィでは，骨に囲まれた断面での正確な測定ができないため，CTSの評価を行う際は，手根管長軸像での計測に限られる．

　筆者はこのエラストグラフィを用いて，CTSの病態や診断に関して，2012年からオーストリアのInnsbruck大学といくつかの共同研究を行った．そのなかで筆者は，罹患手の正中神経が硬化していることや，神経周囲の手根管内軟部組織が硬化し，ステロイド注射により硬化が改善することを発見した．本稿では，正中神経の超音波観察手順，超音波検査でみつかる異常所見，特発性CTSの超音波診断法について解説する．

有鉤骨鉤の解剖学的破格が鏡視下手根管開放術に与える影響斉藤　公亮 , 岡田　充弘 , 石河　恵 , 中村　博亮 1巻82号 , 2022年10月 , pp.160-163

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はじめに

　手根管症候群（CTS）に対する手術的治療の目的は横手根靱帯を切離し正中神経を除圧することにある．術式は直視下手根管開放術（OCTR），鏡視下手根管開放術（ECTR）に大別される．OCTRと異なり，術野を直視できないECTRでは適切な位置にポータルを作製することが必要である．その際に，有鉤骨鉤は手根管の尺側縁として触知可能なランドマークとして重要である．しかし，有鉤骨鉤には解剖学的破格として低形成が存在し，ECTRを施行する際に注意を要するとされ^1～3），有鉤骨鉤の低形成の発生率は2,000体の献体を用いた有鉤骨鉤の形態研究で3.1％であったと報告されている^3）．

　本研究では，当院でECTRを施行した症例の有鉤骨鉤の低形成の発生率および有害事象の有無を検討したので報告する．

6．神経障害・末梢神経疾患　6）Guyon管症候群（尺骨神経管症候群）

尺骨神経管症候群の治療経験藤井　賢三 , 油形　公則 , 岩永　隆太 , 三原　惇史 , 瀬戸　哲也 , 坂井　孝司 1巻82号 , 2022年10月 , pp.164-167

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はじめに

　尺骨神経管症候群は，尺骨神経の分岐と障害部位との関係で，多彩な臨床症状を呈することが知られている．原因もさまざまで，診断や治療方針決定に苦慮する場合がある．われわれは，当科で経験した尺骨神経管症候群を検討したので報告する．

Guyon管症候群の新しいMRI診断金谷　耕平 1巻82号 , 2022年10月 , pp.168-171

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はじめに

　Guyon管症候群とは手関節レベルでの尺骨神経の絞扼性神経障害である．診断は，現病歴の聴取に加えて感覚・運動障害，筋萎縮，筋力低下，Tinel徴候といった理学所見，補助診断として電気生理学的検査などによりなされる．しかし，肘部管症候群に比較して頻度はまれであり，障害部位により症状が多彩であることから，診断に苦慮する場合がある^1）．

　Guyon管症候群においてMRIは，ガングリオンや異所筋（aberrant muscle），腫瘍のような占拠性病変が原因の場合に診断に有用である^2,3）．しかし，占拠性病変がない場合には，MRIの診断的価値は低いとされてきた^4）．

　筆者らはMRIで，Guyon管症候群における特徴的な尺骨動脈の異常を確認し，“clam siphon sign” と名づけ報告した^5）．本稿では，clam siphon signの画像所見と特徴，その頻度などを明らかにし，clam siphon signの発症機序と診断における注意点などを述べる．

基本情報

別冊整形外科
1巻82号
(2022年10月発行)

電子版ISSN：2433-4316 印刷版ISSN：0287-1645 南江堂

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1巻(2025年,2024年,2023年,2022年,2021年,2020年,2019年,2018年,2017年,2016年,2015年,2014年,2013年,2012年,2011年,2010年,2009年,2008年,2007年,2006年,2005年,2004年,2003年,2002年,2001年,2000年)

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第1位化膿性膝関節炎に対する広範囲関節鏡視下デブリドマンと後方留置オープンドレナージの有用性関矢仁,高徳賢三,久保達也,齊藤寿大,大上仁志別冊整形外科 1巻 81号 pp. 130-135 (2022年4月25日) 南江堂
第2位症候性膝蓋下滑膜ひだに対する鏡視下切除術中村光宏,曽田是則別冊整形外科 1巻 77号 pp. 206-209 (2020年4月20日) 南江堂
第3位 MRI診断　その他　骨粗鬆症性椎体骨折新鮮例に対するMRI画像評価松木健一,星野雅洋,徳橋泰明,松崎浩巳別冊整形外科 1巻 62号 pp. 146-153 (2012年10月25日) 南江堂
第4位病態･疫学　病態　軟骨変性　初期変形性膝関節症の病変進行の部位別差異羽田晋之介,石島旨章,金子晴香,定月亮,劉立足,木下真由子,Yusup Anwarjan,高澤祐治,池田浩,金子和夫別冊整形外科 1巻 67号 pp. 8-12 (2015年4月10日) 南江堂
第5位上腕骨顆上骨折の診断と治療福田良嗣,高木岳彦別冊整形外科 1巻 85号 pp. 46-49 (2024年4月25日) 南江堂
第6位化膿性脊椎炎の臨床像遠藤照顕,竹下克志別冊整形外科 1巻 81号 pp. 163-166 (2022年4月25日) 南江堂
第7位脊柱変形における運動誘発電位を用いた術中脊髄機能モニタリング（intraoperative neuromonitoring）町田正文,町田真理,赤井楓菜,Thoru Yamada 別冊整形外科 1巻 87号 pp. 51-57 (2025年4月20日) 南江堂
第8位化膿性脊椎炎の最新の知見吉江範親,橘俊哉別冊整形外科 1巻 81号 pp. 136-142 (2022年4月25日) 南江堂
第9位小児骨折　手術的治療を行った上腕骨近位骨端線損傷大野祐輔,中島浩敦,酒井康臣,高津哲郎,渡邉健太郎別冊整形外科 1巻 71号 pp. 158-162 (2017年4月10日) 南江堂
第10位手　マレット骨折に対する経皮ピンニング田野確郎別冊整形外科 1巻 51号 pp. 139-142 (2007年4月10日) 南江堂

別冊整形外科 1巻82号 (2022年10月発行)

上肢疾患の診断と治療の進歩（新鮮外傷を除く） Ⅰ．総 論

1．病態・診断 1）画像評価

1．病態・診断 2）動作解析

2．保存的治療：リハビリテーション

3．侵襲的治療 1）インターベンショナル治療：多血小板血漿局所注射

3．侵襲的治療 2）人工関節手術

4．診療体制

上肢疾患の診断と治療の進歩（新鮮外傷を除く） Ⅱ．疾患各論

1．肩関節・上腕部 1）肩腱板断裂

1．肩関節・上腕部 2）凍結肩

2．肘関節・前腕部：変形性肘関節症

3．手関節・手 1）狭窄性腱鞘炎

3．手関節・手 2）Dupuytren拘縮

3．手関節・手 3）Heberden結節

3．手関節・手 4）手指変形性関節症

3．手関節・手 5）母指手根中手関節症

3．手関節・手 6）部分手関節固定・近位手根列切除

4．スポーツ傷害：肩関節唇損傷

5．関節リウマチ：リウマチ手

6．神経障害・末梢神経疾患 1）複合性局所疼痛症候群

6．神経障害・末梢神経疾患 2）胸郭出口症候群

6．神経障害・末梢神経疾患 3）肘部管症候群

6．神経障害・末梢神経疾患 4）後骨間神経麻痺

6．神経障害・末梢神経疾患 5）手根管症候群

6．神経障害・末梢神経疾患 6）Guyon管症候群（尺骨神経管症候群）

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上肢疾患の診断と治療の進歩（新鮮外傷を除く）　Ⅰ．総　論

1．病態・診断　1）画像評価

1．病態・診断　2）動作解析

3．侵襲的治療　1）インターベンショナル治療：多血小板血漿局所注射

3．侵襲的治療　2）人工関節手術

上肢疾患の診断と治療の進歩（新鮮外傷を除く）　Ⅱ．疾患各論

1．肩関節・上腕部　1）肩腱板断裂

1．肩関節・上腕部　2）凍結肩

3．手関節・手　1）狭窄性腱鞘炎

3．手関節・手　2）Dupuytren拘縮

3．手関節・手　3）Heberden結節

3．手関節・手　4）手指変形性関節症

3．手関節・手　5）母指手根中手関節症

3．手関節・手　6）部分手関節固定・近位手根列切除

6．神経障害・末梢神経疾患　1）複合性局所疼痛症候群

6．神経障害・末梢神経疾患　2）胸郭出口症候群

6．神経障害・末梢神経疾患　3）肘部管症候群

6．神経障害・末梢神経疾患　4）後骨間神経麻痺

6．神経障害・末梢神経疾患　5）手根管症候群

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