Hospitalist 11巻2号 (2024年1月発行)

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特集　透析診療のすべて

はじめに｜透析患者の歩みをたどり，最良の透析診療を模索する坂井　正弘 11巻2号 , 2024年1月 , pp.245-248

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透析患者を診る「難しさ」

末期腎不全（ESRD^＊1）患者のたどる歩みは多彩である。腎臓内科医もしくは透析医にとっても，透析患者の抱えるさまざまな問題から目を逸らさず，真摯に診ることは本当に難しい。

Part 1　透析の始め方（原理・原則）

1．透析の始め方—数値にこだわりすぎず，尿毒症症状が出る前から開始のタイミングを考慮する志水　英明 11巻2号 , 2024年1月 , pp.249-258

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本稿では，腎不全において腎代替療法の選択をどのように進めていくべきか，2つの症例のたどるクリニカルコースに則して解説していく。

2．血液透析の原理・概要—尿毒素物質の除去メカニズム上野　智敏 11巻2号 , 2024年1月 , pp.259-273

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本稿では，透析の原理に始まり，各種血液浄化のモードとそれぞれの特性について，持続的血液浄化の特徴と選択の基準について解説する。尿毒素物質の除去効率を考える場合，分子量や蛋白結合率といった別の視点でも考える必要がある。

3．腹膜透析の原理・概要—HD導入前にPDを考えてみよう！遠藤　慶太 , 鷲田　直輝 11巻2号 , 2024年1月 , pp.275-282

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腹膜透析peritoneal dialysis（PD）は腎代替療法の1つであり，国際的には透析療法のおおむね11％を占める^1）一方，日本では2020年時点で3％にとどまっている^2）。しかし，PDは血液透析hemodialysis（HD）に比べて医療費が抑制できる可能性があり^3），循環動態へ与える影響が少なく，利尿薬抵抗性心不全への有用性の報告も増えている^3）。そのため，心不全合併の多い高齢者が増え，医療費増大が問題となっている日本においては，今後も導入例が増えていくことが予想される。

　本稿では，研修医から腎臓の専門を目指している医師，そしてホスピタリストなど内科ジェネラリストが知っておくべき，PDの基本とその管理についてまとめる。

【コラム①】腎代替療法の選択肢としての腎移植—透析と同じ土俵で考えていくための知識とCQ 門多　のぞみ , 長浜　正彦 11巻2号 , 2024年1月 , pp.284-292

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Shared Decision-Making（SDM）による腎代替療法の選択が定着しつつあるが，治療選択の現場において透析と腎移植が同じ土俵で説明されないのが現状である。本稿においては，良質な腎代替療法のSDMを進める際に必要な知識として腎移植の概要を述べる。

【コラム②】腎代替療法と公的補助・診療報酬—透析導入前後で忘れてはならない手続きと，診療報酬の知識伊藤　慎介 11巻2号 , 2024年1月 , pp.294-299

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透析を開始するにあたり，医療費に不安を抱く患者は多い。公的助成制度は充実しているが複雑であり，医事担当職員やソーシャルワーカーが熟知しているとは限らない。本稿では，ホスピタリストなど内科ジェネラリストも適切に対応できるよう，知っておくべき知識をまとめた。

Part 2　透析管理の基本と原則

4．血液透析・腹膜透析患者の管理目標—Part 2で包括的にレビューしておこう濵田　治 11巻2号 , 2024年1月 , pp.301-308

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78歳の男性。高血圧症，2型糖尿病，心筋梗塞，末期腎不全の既往があり，維持透析を受けている。数日前からの発熱，呼吸困難で搬送され，肺炎と心不全の診断で入院した。薬手帳を見ると，ACE^＊1阻害薬，β遮断薬，抗血小板薬，スタチン，インスリンに加え，リン吸着薬，ビタミンD製剤，鉄剤，緩下剤，睡眠導入薬，皮膚保湿剤など多数の薬を使用していることがわかった…

　さて，このような症例，あなたの医療機関ではどの診療科が診療を担当するだろうか。病院の文化・方針もあるとは思うが，内科担当医と透析医が協働して管理を行うかもしれない。いざ透析患者を担当するとなると，担当医はその診療が複雑であることに気づくだろう。内科担当医は主病態や基礎疾患の管理だけでなく，尿毒症による症状や透析に関連した項目を透析医と協働して管理していく必要がある。

　Part 2ではこうした項目を包括的にレビューできるよう構成しているが，保存期CKDから透析導入後の管理における差異も含め，この視点で俯瞰し概説する。

5．血液透析患者におけるドライウェイト（DW）のマネジメント—数値の背景にあるDWの考え方を知る上殿　英記 , 森岡　史行 11巻2号 , 2024年1月 , pp.309-318

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血液透析患者において安全に透析治療を行うことは，生命予後，QOLの面から非常に重要である。透析中の過度な血圧変動をなくし，体内水分量を至適な状態にすることを目標とするが，体重管理にゴールドスタンダードは存在せず，透析医療に携わる医療者にとって頭を悩ませる問題となっている。

　本稿では，筆者が実臨床で体重管理に難渋した以下のような症例をふまえ，血液透析患者におけるドライウェイト（DW）の定義や設定方法について，エビデンスを交えて考察する。またDW維持のための方法とともに，速すぎる限外濾過速度の弊害についても概説する。

6．透析患者における腎性貧血のマネジメント—病態の理解と治療法の実際山内　真之 11巻2号 , 2024年1月 , pp.319-333

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多くの透析患者が貧血を合併していることが知られている。透析患者の貧血の主な原因は，エリスロポエチンerythropoietin（EPO）の相対的産生低下に起因する腎性貧血であるが，そのほか，鉄代謝障害などを原因とする貧血もしばしば合併する。臨床現場において，これらの病態の理解と治療方法の把握は，透析患者のQOLや生命予後を改善するために必須といえる。というのも，貧血や鉄代謝障害と心血管病・死亡イベントとの関連が明らかになっており，目標ヘモグロビン値（Hb値）に到達・維持することや良好な鉄動態を保つことが重要となっているからである。

　1990年に赤血球造血刺激因子製剤（ESA^＊1）が発売され，腎性貧血治療はそれまでの輸血に依存していた時代から一変したが，一方でESA低反応や，ESAで打開できない鉄代謝障害などの課題も明らかになっている。2019年には低酸素誘導因子-プロリン水酸化酵素（HIF-PH^＊2）阻害薬が発売され，この薬剤が鉄代謝障害を改善するメカニズムを有していることから，ESAで解決できなかった種類の貧血を改善することに期待がもたれている。しかし，この薬剤も血栓塞栓症や悪性腫瘍のリスクを高める可能性が指摘されているため，慎重な投与が望まれる。

　本稿では，透析患者にしばしば合併する腎性貧血と鉄代謝障害などの病態について確認したのち，透析患者のHb値や鉄の管理目標，そしてESAとHIF-PH阻害薬の有用性と問題点について述べたい。

7．CKD-MBD—全身のCa/P代謝に介入する3つの薬剤からみたその実態風間　順一郎 11巻2号 , 2024年1月 , pp.335-340

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Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD）とは，「骨や心血管の異常を呈すに至る慢性腎臓病に伴う全身性ミネラル代謝異常」と定義される病態生理学的概念である^1）。

　生体のCa（カルシウム）/P（リン）代謝は，複数の臓器が液性因子によってお互いに牽制しあう1つのネットワークによって営まれており，腎臓はそのなかでも主要な構成メンバーである。この腎臓が機能を失うと，液性因子による牽制が働かなくなり，Ca/P代謝ネットワークを構成する腎臓以外のメンバーが暴走を始めてしまい，その結果，身体には副甲状腺機能亢進症，代謝性骨疾患，軟組織石灰化などのさまざまな歪みが生じてくる。これらはかつてそれぞれに単独の病名が与えられていたが，すべて，腎臓を失ったことによる全身Ca/P代謝ネットワークの崩壊に基づく諸症状にすぎないと見なすことで，その総称として与えられたのがCKD-MBDという疾患概念である。

　この説明から明らかなように，慢性腎臓病患者にみられる代謝性骨疾患がすべてCKD-MBDというわけではない。CKD-MBDとは，あくまでもその背景に「全身性ミネラル代謝異常」が関与している病態だけに適用される呼称である。逆に，CKD-MBDとは全身性ミネラル代謝異常に介入すれば緩解が望める病態である，と前向きに解釈することもできる。実際に，今日CKD-MBDの諸症状に対する治療アプローチは，Ca感知受容体作動薬，活性型ビタミンDアナログ，経口P吸着薬など，すべて全身のミネラル代謝に介入する薬剤である。

　本稿ではこの3つの薬剤に絞って，全身のCa/P代謝への介入の観点から説明する^＊1。

【コラム③】透析患者の栄養管理—保存期から透析期を見据えて町田　慎治 , 佐々木　彰 11巻2号 , 2024年1月 , pp.342-349

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慢性腎臓病（CKD）には腎機能を改善させる根本的治療が現時点で存在しない。治療としては，腎機能低下の抑制・透析導入の阻止などの「腎保護」を主目的とした原疾患の管理などが行われている。その一環として，従来「たんぱく質制限」を中心とした食事指導が行われてきた。しかし近年の日本は，世界に先駆けて高齢化の波が押し寄せ，透析を含めたCKD領域においても，サルコペニア，低栄養，protein-energy wasting（PEW），フレイルなどの栄養障害が重大な問題となっており，これまでの栄養療法からのアップデートが求められている。

8．血液透析に必要なバスキュラーアクセス（VA）—自己血管内シャントを基本とした，その選択と管理林野　翔 11巻2号 , 2024年1月 , pp.351-358

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血液透析のためのバスキュラーアクセス（VA）には，大きく分けて，自己血管内シャントarterio-venous fistula（AVF），人工血管内シャントarterio-venous graft（AVG）^＊1，動脈表在化，短期・長期留置の中心静脈カテーテル（CVC）の4種類がある。VAは，透析患者の予後と関連し，透析継続のための命綱でもあるため，適切な選択管理が必要になる。

　本稿では，VAの種類と選択，管理方法について概説する。

9．透析患者への問診・診察—ルーチンで押さえておくべきポイント増田　陽平 , 三宅　晃弘 , 江原　淳 11巻2号 , 2024年1月 , pp.359-367

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慢性透析患者は，2021年の調査によると患者数349,700人，平均年齢69.67歳と，年々増加ならびに高齢化の一途をたどっている^1）。これは多併存疾患による病態の複合化を意味しており，透析の専門医のみならず非専門医もさまざまなセッティングで透析患者の診療にかかわる必要がある。

　米国のレジストリ研究では，透析患者はプライマリ・ケア外来を年間平均4.5回受診しており，受診回数の多い患者群はより高齢・重症で，多くの医療介入を要していた^2）。また，透析を行う医療施設を対象とした米国のアンケート調査では，透析患者には疼痛，性腺機能障害，うつなどの症状がよくみられるが，透析施設ではそれらの症状に対する十分なケアが行えておらず，プライマリ・ケア医などの非透析専門医に，そうした症状の治療を行ってほしいとの回答がみられた^3）。

　透析患者には，外来，入院主訴に対する一般的な診察に加え，透析条件の確認や併存症，合併症などの病歴聴取，バスキュラーアクセス（VA）の診察などの，透析患者という特殊な患者群であることを意識した診察を要する。

　本稿では，一般内科医や総合内科医などの非透析専門医が透析患者の診療にあたることを想定し，救急外来を受診した3症例，入院中に担当した1症例を通して，ルーチンで押さえておくべき病歴聴取，身体診察のポイントを概説する。

10．透析条件表，透析経過記録の見方—ポイントと注意点池田　達弥 , 吉野　かえで 11巻2号 , 2024年1月 , pp.369-375

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透析施設間では，透析条件表と透析経過記録を用いて患者の情報伝達を行っている。これらの記録は看護師や臨床工学技士が記載している。本稿では，透析条件表と透析経過記録の基本的な見方を解説し，情報を効率よく収集するためのポイントと注意点をまとめる。

11．透析患者と肝炎—AST・ALT値が低値であっても慢性肝炎の進行例がある若林　寛二 11巻2号 , 2024年1月 , pp.377-382

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慢性肝炎は，肝硬変や肝不全，肝がんを引き起こす頻度が高く，健康上の大きなリスクとなる疾患である。多くはB型肝炎ウイルス（HBV），またはC型肝炎ウイルス（HCV）の持続感染によって引き起こされる。本稿では，透析患者とB型・C型慢性肝炎に焦点を当てる。

12．透析患者と悪性腫瘍—「透析患者＝抗がん薬適応外」ではない佐々木　昭典 11巻2号 , 2024年1月 , pp.383-391

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透析患者および担がん患者の治療は，日本の実臨床において重要なポジションを占めている。主に腎臓内科・腫瘍内科の医師がそれぞれ診療を行っているが，透析患者の化学療法となると，両科の連携がスムーズに行われているとは言い難い。透析患者というだけで化学療法の適応から外されるケースも少なくない。しかしながら，化学療法の進歩により透析患者でも十分な予後改善が見込める場合もあり，透析患者に個別に対応し，患者にとって最も適切な治療が行われるべきである。

　本稿では，透析患者における悪性腫瘍の疫学，スクリーニング，そして実際に化学療法などの治療を行う際の注意点について述べていく。症例が少なくエビデンスに乏しい分野もあるが，読者の臨床に役立てば幸いである。

【コラム④】透析患者の便通管理—CKD合併症の改善にもつながる便秘の治療間瀬　かおり , 山縣　邦弘 11巻2号 , 2024年1月 , pp.392-397

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透析患者では，さまざまな胃腸症状がみられる。Zuvelaらによる30の研究，合計5,161人の透析患者を対象としたシステマチックレビュー^1）では，便秘，消化不良，腹痛，逆流症が頻度の高い症状であると述べられている。なかでも便秘は，血液透析（HD）患者の1.6〜71.7％，腹膜透析（PD）患者の14.2〜90.3％にみられる最も頻度の高い病態である。便秘は，QOLに悪影響を及ぼし，社会的・経済的な負担を強いることや，生命予後にも関連することが明らかにされている^2）。

　近年，腸内細菌叢に関する研究が進み，その変化が慢性腎臓病や心血管疾患の病因として中心的な役割を果たすことが明らかにされ^3），「腸-腎-心連関」^4）として注目されている。また，透析患者の便秘は，虚血性腸炎，憩室炎，腸管穿孔など急性腹症の原因となり，適切な治療が行われなければ不幸な転帰につながることもまれではなく，対処すべき重要な病態であると考えられる。

　本稿では，透析患者の便通異常，特に便秘について概説する。

【コラム⑤】透析患者の痒み①皮膚科医の視点—CKDaPのメカニズム，治療アプローチ宮村　智裕 11巻2号 , 2024年1月 , pp.398-405

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血液透析（HD）患者の60〜80％に痒みが生じることは以前から報告されており，現在は慢性腎臓病関連皮膚瘙痒症（CKDaP^＊1）と呼称されている。2020年末における日本の維持透析患者数は347,671人と年々増加しており^1），非常に多くの透析患者が痒みに悩まされている。

　HD患者の診療内容が予後に与える影響を検討し，最適な治療法を明らかにすることを目的とした国際的多施設前向き観察研究であるDOPPS^＊2において，強い痒みは睡眠障害やうつ状態を起こすだけでなく，心血管イベントの発生にも関連し，死亡リスクも上昇させる重大な合併症であることが明らかになった^2）。海外の報告では，糖尿病合併が痒み発生のリスクとされており^3），DOPPSのなかでも日本人データ6,480人分を解析したJ-DOPPSでは，高齢，男性，高血圧，腹水，C型肝炎，Ca高値，P高値，副甲状腺ホルモン（PTH^＊3）高値などが，中等度以上の痒みを引き起こすリスク因子であることが示された^4）。

　1996〜2001年のDOPPS Phase 1と2012〜2015年のDOPPS Phase 5を比較すると，とても強い痒み，ないし極度の痒みを訴える患者は28％から18％まで減少している^＊4ものの（図1）^5），まだ十分にコントロールされているとは言い難い。

　CKDaPの病態は，全容がいまだ解明されておらず根本的な治療は存在しないが，本稿では治療のために必要な知識である痒みのメカニズム，ならびに治療方針について解説する。

【コラム⑤】透析患者の痒み②透析医の視点—透析方法も含めた複数のアプローチ方法を理解しよう佐藤　英一 11巻2号 , 2024年1月 , pp.406-410

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透析患者にはさまざまな皮膚症状がみられるが，瘙痒は患者のQOLを損なう症状であり，早期発見と治療が必要である^1）。重症の痒みは生命予後に影響を与える因子であることが明らかにされており^2），痒みの治療については，薬物療法のみならず予防や生活指導など多岐にわたる管理が必要である^3）。

　一方，慢性腎臓病（CKD）で生じるミネラル代謝異常について，CKD-MBD^＊1（慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常）という新しい概念が提唱されている^4）。CKD-MBDは皮膚瘙痒とも関係が深く，血清Ca，P，副甲状腺ホルモン（PTH）濃度と皮膚瘙痒との関連性について古くから議論されている^5）。

　こうした背景のある血液透析患者では，血液と透析機器（血液回路ダイアライザなど）との接触により，ヒスタミンなどのメディエータが遊離する機序が加わることによる瘙痒も生じ得る^4）。さらに，透析機器だけでなく，使用材料や滅菌物質，併用薬剤に対するアレルギーにも留意する必要がある^6）。

【コラム⑥】透析患者の不眠—まずは日常生活の聞き取りを行い，生活習慣を確認する大武　陽一 11巻2号 , 2024年1月 , pp.412-414

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透析患者の不眠の愁訴は多い。しかし，不眠と不眠症に関しては区別して扱わなければならない。すなわち不眠症は睡眠障害のうち，日常生活への支障をきたしているものをいう。

　透析患者においては，一般健常人と比較し，睡眠障害の頻度が高いという報告がある。その頻度は20〜70％までさまざまであるが^1〜3），DOPPS^＊1では，49％の患者が何らかの睡眠障害を経験している^2）と報告しており，またWalkerらは，80％以上の透析患者が何らかの睡眠に関する訴えを有している^4）と報告している。

【コラム⑦】透析患者の抑うつ—日頃の回診で食欲・睡眠状況について確認する大武　陽一 11巻2号 , 2024年1月 , pp.416-419

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透析患者のうつ病の時点有病率については，さまざまなデータがあるが，なかでも最大規模のDOPPS^＊1Ⅱ^1）では，13.9％と報告されている。この研究では，欧米の有病率が軒並み10〜20％台であるのに対し，日本だけが2.0％と，諸外国と比較して非常に低い。この背景として，日本の透析医療が優れているとの見方もあるが，一方で，Center for Epidemiologic Studies Depression Scale（CES-D）という質問紙を用いた自己評価式の心理検査では他国の有病率と大差ないことから，日本では医療者によるうつ病の診断が適切に行われていない現状が考えられる。

　実際に日本で大規模に有病率を検討したデータはないが，日本人108例の検討では，9.3％（10例）の時点有病率があること^2）が報告されている。これらの研究結果から，おおむね維持透析患者の5〜10人に1人がうつ病を有している可能性があると考えるのが妥当であろう。

【コラム⑧】透析患者における運動療法—身体機能面でも自立した健康寿命の延伸を目指すために辻本　吉広 11巻2号 , 2024年1月 , pp.420-425

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従来，透析患者には積極的な運動は勧められず，安静とされていることが多かった。結果として，慢性的な運動不足が常態化していた。近年，透析患者であっても適度な運動をすべきであるとの考えが広がってきている。

　本稿では，透析患者の運動療法について概説する。

Part 3　透析診療におけるトラブルシューティングと合併症管理

13．透析患者の合併症—主要な合併症の整理と，Part 3のイントロダクション北村　浩一 11巻2号 , 2024年1月 , pp.427-436

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血液透析（HD）患者の合併症と聞くと，何を思い浮かべるだろうか？　腎臓には，主に溶質と溶媒の除去などの血液浄化と，内分泌的な役割があり，生体内で重要かつ複雑な役割を果たす。しかしながら，HDで完全に腎臓の機能の代行をすることはできず，透析患者にはさまざまな合併症が生じる。

　透析患者の合併症は，①患者自身の要因，②バスキュラーアクセスの要因，③透析機器の要因により構成され，非透析患者には認められないような特有の合併症が生じる。これまでに報告されている合併症を表1に示す^{1, 2）}。まずこのなかで主要な合併症に関して概説し，その後，よくあるトラブルシューティングに関して確認する。

14．血液透析患者に血圧低下・上昇がみられたら—適切なドライウェイトの検討が必須羽深　将人 11巻2号 , 2024年1月 , pp.437-442

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透析患者の血圧異常（血圧低下，血圧上昇）は，よく遭遇する問題の1つである。透析患者は，腎機能廃絶により体液量調節能が低下しているため，体液貯留状態，動脈硬化の進行程度など，血圧に影響する因子が個々に大きく異なる。

　KDOQI^＊1ガイドラインでは，心血管合併症予防の観点から，透析前血圧140/90mmHg未満，透析後血圧130/80mmHg未満を推奨しており^1），日本透析医学会の透析調査でも，収縮期血圧が120〜160mmHgで死亡率が最も低いU字型現象がみられることから，週始めの透析前血圧140/90mmHgを目標とすることは妥当であるとしている^2）。しかし，これを目指した治療では透析低血圧が有意に多くなったとの報告もある^3）。

　『高血圧治療ガイドライン2019』では，現時点では透析患者の血圧管理における画一的な数値目標を決定することは困難であり，「出血性合併症を生じず，内シャント血流を維持できて，透析中の血圧低下を生じない程度の非常に広い範囲で，家庭血圧も参考にして患者ごとに安全域を定めて行うことが現実的」であると述べられている^4）。透析低血圧は患者のQOLやADLを低下させ，生命予後にも大きな影響を与える。そのため，実臨床においても，透析患者の血圧異常の評価・治療の難しさを痛感している。

15．血液透析患者にアクセストラブルが起こったら—流体力学的特性から発するトラブルとその対処法を中心に原田　裕久 11巻2号 , 2024年1月 , pp.443-450

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血液透析に用いられる血管アクセス（VA）には，自家血管を用いた動静脈瘻（AVF^＊1），人工血管を用いた動静脈瘻（AVG^＊2），そして動脈表在化や長期留置カテーテルなどが包含されるが，AVFとAVGを合わせて「内シャント」（あるいは単に「シャント」）との呼称が一般的である。

　最新の統計では，透析患者の89.7％でAVFが使用されており，また7.1％においてAVGが用いられている^1）。合わせて全体の96.8％で内シャントが用いられており，透析の現場ではVAの同義語としてシャントと呼称されることが多い。本稿ではAVFとAVGを合わせて内シャントとの呼称を用いる。

　AVFでは，表在静脈に高圧系の動脈血を流入させるため，特に吻合部付近，さらには静脈分岐部などにおいて，大きな流体力学的ストレスを生じ内膜肥厚の原因となる^2）。また，透析のたびに太めの穿刺針を2本ずつ刺入するため，内膜肥厚や瘢痕による狭窄，血栓形成，あるいは壁の脆弱化による瘤化などを生じ得る。AVGでは，人工血管との吻合直下の静脈において，やはり流体力学的ストレスに起因する狭窄を生じやすく，トラブルの原因となり得る^1）。

　一方，内シャントの血流が過多になると心負荷が問題となるのみならず，スチール現象による肢末梢の虚血，あるいは静脈高血圧によるうっ血や浮腫などの多彩な病態を呈することがあり，やはり透析現場でのトラブルの原因となる。さらに，感染や瘤化など，対応次第では生命の危機となり得る病態に直面することも少なくなく，管理を誤ると命取りになることもある。

　本稿では，内シャント関連のトラブル各論について解説する。

16．血液透析患者が感染症を疑う症状で受診したら—免疫不全患者でもあることを念頭に三宅　晃弘 , 織田　錬太郎 11巻2号 , 2024年1月 , pp.451-460

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血液透析患者における感染症は，生命に直結する重要な合併症である。2021年における36,156人の透析患者の死亡原因のうち，感染症による死亡は22.0％で，心不全の22.4％に次いで多く，1993年以降増加傾向にある^1）。日本における透析患者と健常者の感染症死亡のリスク，死因を比較した検討では，年齢補正を行った透析患者の死亡率は健常者の7.5倍であった^2）。その背景には，透析患者が免疫不全患者であることが大きく関連している。

　また，同一空間で同時に治療を受けるという透析患者特有の環境のため，流行感染症に罹患しやすく，医療機関側は感染管理を行う必要があるという側面もあり，発熱した際に感染症の可能性を考慮しながらマネジメントすることは透析患者において極めて重要である。

　本稿では，透析患者が発熱した際の考え方，透析患者に特徴的な感染症，ならびに感染制御に関して概説する。

17．血液透析患者に出血病態が合併したら—出血リスクを低下させる抗凝固薬の使い方を考えよう松井　勝 11巻2号 , 2024年1月 , pp.461-467

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透析患者では血栓・塞栓系合併症の発症リスクが高いが，同時に出血性合併症を発症するリスクも高く，ともに生命予後にかかわる重篤な合併症である。特に出血性合併症は，抗凝固薬が必須となる血液透析において，臨床上，頭を抱える難題になりやすい。出血病態を悪化させないように，かつ回路内を閉塞させないように管理することが我々に求められているのである。

　本稿では，透析患者での出血性合併症について説明するとともに，抗凝固薬の調整を中心とした臨床透析における具体的な対応方法について概説する。

18．腹膜透析患者が救急外来を受診したら—感染性合併症，非感染性合併症への対応を中心に森本　耕吉 11巻2号 , 2024年1月 , pp.469-472

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腹膜透析（PD）は腎代替療法の選択肢の1つであり，日本では維持透析患者全体の約3％にあたる約1万人のPD患者が治療を受けている^＊1。本稿では，救急外来で遭遇する可能性のあるPD患者の感染性合併症，非感染性合併症，その他のトラブルについて紹介する。

19．透析患者と心脳血管疾患①虚血性心疾患，低左心機能，弁膜症—透析患者で考えるべきポイント野口　将彦 11巻2号 , 2024年1月 , pp.473-480

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透析患者の予後は悪い。日本透析医学会から報告されている2021年の慢性透析患者の動態^1）によれば，50歳の透析患者の平均余命は，男性で17.4年，女性で19.8年，60歳の透析患者では，男性で12.3年，女性で14.3年であり，非透析患者と比較して約半分程度である。

　透析患者はしばしば，虚血性心疾患，低左心機能，弁膜症，心房細動などの不整脈，脳血管疾患などの心脳血管疾患を合併する。日本透析医学会からの報告^1）によれば，透析患者の主な死亡原因は，心不全，感染症，悪性腫瘍，脳血管障害，心筋梗塞であり，それぞれ全体の22.4％，22.0％，8.4％，5.6％，3.5％であった。心不全，心筋梗塞，脳血管障害を合わせた心血管死の割合は，31.5％であり，死亡原因の約1/3を占める。米国からの報告^2）でも，心血管疾患は透析患者における全死亡の53％を占めるとされている。したがって，透析患者を診療するにあたっては，合併する心血管疾患に対する理解が必須である。

　本稿では，透析患者と心血管疾患に注目し，虚血性心疾患，低左心機能・心不全，弁膜症について，それぞれの病態における患者のスクリーニングから，発症・指摘時の対応・考え方，発症後の管理に関して考えてみたい。

19．透析患者と心脳血管疾患②不整脈—注意したい血清K濃度牧原　優 11巻2号 , 2024年1月 , pp.481-488

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透析患者には不整脈疾患の合併が多いことが知られている。植込み型ループ式心電計（ILR）を用いた研究のメタ解析^1）では，その発症率は，徐脈性不整脈で0.19/人年〔95％信頼区間（CI）0.11〜0.33〕，新規心房細動で0.19/人年（95％CI 0.07〜0.49），心室性不整脈で0.02/人年（95％CI 0.01〜0.05）と報告されている。心筋症や弁膜症といった構造的心疾患，虚血性心疾患，電解質異常などの有病率が高いことが，透析患者に不整脈の合併が多い背景にあると考えられている。

　さらに不整脈疾患は，透析患者の死亡の大きな要因となっており，米国では死因の判明した透析患者の44.9％，全透析患者の34.7％が不整脈あるいは心停止による死亡であった^2）。日本では心不全・心筋梗塞による死亡が26.2％^3）と報告されているが，不整脈・心停止といった項目での報告はないため，その割合は不明である。

　特に徐脈性不整脈や心室性不整脈では，不安定な血行動態（ショック，意識障害など）となることもあるため，緊急での対応を要することがある。その場合，基本的にはBLS^＊1あるいはACLS^＊2ガイドライン^4）に準じた対処を行うこととなるため，再確認をお勧めする。その際，透析によって改善し得る電解質異常（高カリウム血症など）がなければ，原則的には透析は中断することとなる。

　本稿では，臨床で最もよく遭遇する不整脈である心房細動について話を進めていくこととするが，エビデンスの多くは主に非透析患者におけるものであることは注意が必要である。

19．透析患者と心脳血管疾患③下肢閉塞性動脈疾患—いかに疑うか，そして適切な専門施設に紹介できるかが運命の分かれ道小島　俊輔 , 仲間　達也 11巻2号 , 2024年1月 , pp.489-492

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腎不全の罹患と維持透析の開始，また透析期間の長期化により，全身の血管の動脈硬化が進行し，冠動脈疾患や脳梗塞，そして本稿のテーマである末梢動脈疾患の合併頻度も上昇する。いわゆる多血管病poly-vascular diseaseの病態である。日本における腎不全患者での下肢動脈疾患の合併頻度は，透析導入期で24.3％，維持期で37.2％^1）と高値である。日本では無症候性が多いことが特徴であり，症状が乏しいまま重症化することもあるため，慎重な評価とフォローが求められる。

　本稿では，近年変化しつつある概念，用語の整理をしつつ，無症候性の末梢動脈疾患の特徴，また機能検査に焦点を当てて述べる。

19．透析患者と心脳血管疾患④脳血管障害—急性期には頭蓋内圧上昇による脳血流への影響を受けやすい木野　智幸 11巻2号 , 2024年1月 , pp.493-498

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慢性腎臓病（CKD）は近年，コホート研究や疫学データベースなどから，全身の多くの疾患におけるリスク因子であると認識されるようになった。脳血管障害においてCKDは独立したリスク因子であることが示され，脳腎連関（臨床メモ）が機序として提唱されている^1,2）。特に血液透析（HD）患者では脳血管障害をきたしやすいうえに，重症化しやすい^3）ことが知られているが，取り扱いに関するエビデンスが非常に少なく，臨床医にとって診療に苦慮せざるを得ない領域であることは論を俟たない。

　脳血管障害はひとたび発症すると，たとえ重症でなくても，四肢の運動機能障害や嚥下機能障害，高次脳機能障害などの後遺症により，患者のQOLを大きく低下させ，誤嚥性肺炎や転倒による外傷，症候性てんかん，廃用症候群など，死亡原因に直接つながるさまざまな合併症を引き起し得るという点で重要である。

　本稿では，HD患者と脳血管障害に関しての疫学，無症候患者に対するスクリーニング検査，脳血管障害発症後の薬物治療および透析管理の注意点に関して述べる。

20．透析患者と常染色体優性（顕性）多発性囊胞腎（ADPKD）—日本では4番目に多い透析導入原疾患諏訪部　達也 11巻2号 , 2024年1月 , pp.499-505

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常染色体優性（顕性）多発性囊胞腎（ADPKD^＊1）は，最多の遺伝性腎疾患で，日本では4番目に多い透析導入原疾患である。ADPKD特有の合併症として，肝・腎腫大，肝・腎囊胞感染症，脳動脈瘤などがある。遺伝性腎疾患であるが，近年，環境因子の重要性が指摘されており，透析中のADPKD患者も環境因子の影響を大きく受ける可能性がある。

　本稿では，ADPKDの対応方法について，自験例も含めて解説する。

【コラム⑨】周術期の透析療法をどのように行うか？—末期腎不全患者が手術を行うことになった場合の計画鍋島　正慶 11巻2号 , 2024年1月 , pp.506-509

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維持透析を行っている患者は年々増加しており，手術が必要となる患者も増加している。末期腎不全患者では，非腎不全患者に比べて周術期の死亡率や合併症の発症率が高い。手術の内容によって変わってくるが，周術期死亡のオッズ比（OR）は，下肢末梢血管や腹部大動脈瘤などの血管手術後で4.0〔95％信頼区間（CI）3.2〜4.9〕，整形外科術後で10.8（95％CI 7.3〜15.9）と高く^1），また，周術期の心筋梗塞，感染症といった合併症のほか，輸血必要性や院内滞在日数の増加などが多くみられる^2）。そのため，外科医や麻酔科医とも協働して周術期の計画を立てることが必要となってくる。

　本稿では，末期腎不全患者が手術を行うことになった場合の，周術期の透析療法のタイミング，除水の目標，溶質除去，抗凝固薬の選択について考察する。

【コラム⑩】透析患者と薬剤—基本的な薬物動態と透析による影響古久保　拓 11巻2号 , 2024年1月 , pp.510-517

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透析患者に適正な薬物治療を適用するにあたり，薬物動態の知識は必須である。投与量設定や透析性評価に役立ち，副作用リスクも軽減し，発生している現象を薬剤と関連づけて評価することができるからである。本稿では，基本的な薬物動態を確認し，透析患者に対して注意すべき薬剤について解説を加える。なお，本稿では血液透析と限定する場合にHD（hemodialysis）と表記する。

【コラム⑪】中毒診療における血液浄化—8つのステップで実践力をつける高野　敬佑 , 北村　浩一 11巻2号 , 2024年1月 , pp.518-525

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中毒診療における治療の四原則は，❶全身管理，❷吸収阻害，❸排泄促進，❹拮抗薬投与である。血液浄化は主に❸の排泄促進を目的とし，❶の全身管理にもかかわる。中毒診療での血液浄化は，その性質上，無作為化比較試験研究などを組むことが困難で，エビデンスは十分でない^1）。しかし生理学・薬理学的な見地からは，血液浄化が有効と考えられる症例は確かに存在し，治療の1つの柱と考えられている。ただし，中毒症例の多くでは，血液浄化を要しているわけではない。2020年に米国で行われた中毒診療のうち，血液浄化が行われたのは0.1％であった^2）。

　血液浄化の適応は，患者状態，治療の有効性，コスト・副作用などをふまえて総合的に判断する必要がある。単に，薬物の血中濃度が高いから行う，薬物の透析性が良いから行う，というものではない。EXTRIP^＊1 workgroup^＊2が血液浄化の適応についてまとめており（表1），参考になる。

　本稿では血液浄化の施行を検討するにあたり，ふまえるべきステップをまとめる。

Part 4　透析の終わり方

21．透析非導入（withhold）あるいは透析の終わり方（withdrawal）—「透析見合わせ」で考えるべきこと坂井　正弘 11巻2号 , 2024年1月 , pp.527-535

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本特集の各章でふれられているように，日本は新規導入を含め透析患者の高齢化が顕著である。さまざまな背景から，透析差し控え（withhold）の判断となったり，透析導入後であっても透析困難などの側面から継続が困難となり，継続中止（withdrawal）といった，いわゆる「透析見合わせ」^＊1に至るケースは少なくない。

　本稿では「透析見合わせ」で考えるべきことを，筆者の見解も含めて述べる。

【コラム⑫】透析見合わせ時（非導入・中止後）のCKM—“Conservative Kidney Management”の概要吉野　かえで 11巻2号 , 2024年1月 , pp.536-545

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保存的腎臓療法conservative kidney management（CKM）は，透析を行わずに尿毒症症状や苦痛の軽減，QOLの改善を目指す保存的療法である。CKMは，腎臓病の医学的管理，症状緩和（QOLの最適化），アドバンス・ケア・プランニング（ACP），終末期ケアから構成される。本稿でその概要をまとめる。

【コラム⑬】透析見合わせに関する法的な注意点—注意義務，説明義務の整理竹口　文博 11巻2号 , 2024年1月 , pp.546-551

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生命維持に透析を必要とする患者が，透析見合わせを選択した場合，数日〜数週間で死亡する可能性が高い^1）。他方，透析を施行した場合には，より長期に生存し得た「高度の蓋然性」^2）や，「生存し得た相当程度の可能性」^3）が認められる。ここに，透析見合わせにより患者の死期が早まったとして，法的責任を追及される可能性がある^4）。

　2019年には，毎日新聞の報道^5〜7）で社会問題となり，のちに裁判で争われた。医師が適切と考えて透析見合わせを提示した場合でも，遺族やマスコミがこのようにとらえる可能性があるとの警鐘の意味で，当時の紙面を示す（図1）。なお，本稿は報道内容を追認するものではない。

【巻末資料①】透析患者において注意すべき薬物各論古久保　拓 11巻2号 , 2024年1月 , pp.553-565

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本稿はコラム「透析患者と薬剤」（510ページ）の解説に基づく各論編である。中枢神経作用薬，循環器系作用薬，降圧薬，抗凝固薬・抗血小板薬，脂質異常症治療薬，高尿酸血症治療薬，血糖降下薬，消化器用薬，眼科用薬，鎮痛薬，感冒治療薬，抗菌薬・抗真菌薬，帯状疱疹治療薬，造影剤について述べる。

【巻末資料②】これから腎代替療法を考える方への説明例，透析患者紹介状の書き方池田　達弥 , 吉野　かえで 11巻2号 , 2024年1月 , pp.566-568

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これから腎代替療法を考える方への説明例

腎代替療法とは

□腎代替療法（血液透析・腹膜透析・腎移植）は，慢性腎臓病により腎臓の機能が高度に低下し，残っている腎臓の機能だけでは体のバランスを維持できなくなったとき（末期腎不全）に，腎臓の機能を補う治療です。

□この腎代替療法は，患者さんの生活の質（QOL）・生命の質を向上させ維持していくために欠かせないものです。今はまだ慢性腎臓病の自覚症状がないかもしれませんが，末期腎不全へ進展すると，尿毒症や心不全，呼吸不全などで，今までどおりの生活を続けることが困難になることが予想されます。そういった症状が出たときにいざ透析をしたいと思っても，透析を始めたり続けたりしていくには準備（すなわち，血液透析の場合はシャント，腹膜透析の場合には腹膜透析カテーテル）が必要なため，症状がない段階から，自分にとって最善の治療とは何か考えていくことが必要です。

連載　病棟医療革命

第9回 —山内診療所編—離島診療所における医療DXの利用高橋　啓悟 , 宮崎　岳大 11巻2号 , 2024年1月 , pp.570-574

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世界的には，IoTの医療導入による死亡率，コスト，労働量などの改善のエビデンスが蓄積しており，COVID-19流行以前から遠隔コミュニケーションシステムの活用はブームになっています。本連載ではこれまで紹介してきた総論，各病院での取り組みの実例に加え，さまざまな側面から院内におけるtelemedicineの活用方法を模索していきます。日本での実践方法を考え，普及させていくヒントとなればと思います。（監修：都立広尾病院病院総合診療科　小坂鎮太郎）

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト官澤　洋平 , 石丸　直人 11巻2号 , 2024年1月 , pp.576-583

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1．Piperacillin-tazobactam compared with cefoxitin as antimicrobial prophylaxis for pancreatoduodenectomy：a randomized clinical trial. JAMA 2023；329：1579-88.　PMID：37078771

研究デザイン│第Ⅲ相多施設オープンラベルRCT

背景・目的│周術期死亡率の改善にもかかわらず，膵頭十二指腸切除術（PD）後の手術部位感染（SSI）発生率は高いままである。広域抗菌薬の予防投与がSSIを減少するかよくわかっていない。ピペラシリン/タゾバクタム（PIPC/TAZ）がcefoxitin（CFX）と比較してSSIを減少するか検証する。

対象│適応に関係なく待機的に開腹PDを受ける18歳以上の患者（米国，カナダの26施設，2017年11月〜2021年8月）

介入・方法│周術期の抗菌薬予防としてPIPC/TAZ（3.375gまたは4g）を静脈内投与するPIPC/TAZ群，CFX（2g）を静脈内投与するCFX群に1：1の割合で無作為に割り付けた（隠蔽化あり，中央割付，置換ブロック法，患者-治療者非盲検）。術前の胆道ステントの有無により層別化。

プライマリアウトカム│術後30日以内のSSI発生（per protocol解析）

結果│試験は事前設定された中止基準に基づき，中間解析で終了となった。参加者778例［PIPC/TAZ群378例〔年齢中央値66.8歳，男性233例（61.6％）〕，CFX群400例〔同68.0歳，男性223例（55.8％）〕］において，30日以内のSSI発生率は，PIPC/TAZ群でCFX群よりも低かった〔19.8％ vs. 32.8％，絶対差-13.0％（95％CI -19.1〜-6.9），p＜0.001〕。術後敗血症の発症率（4.2％ vs. 7.5％，差-3.3％，同-6.6〜0.0，p＝0.02），臨床的に重要な術後膵液瘻の発生率（12.7％ vs. 19.0％，差-6.3％，同-11.4〜-1.2，p＝0.03）は，PIPC/TAZ群でCFX群よりも低かった。30日死亡率は，PIPC/TAZ群1.3％（5/378例），CFX群2.5％（10/400例）であった（差-1.2％，同-3.1〜0.7，p＝0.32）。

結論│開腹PDを受けた患者において，周術期のPIPC/TAZの予防投与は，CFXと比較して30日以内の術後SSIの発生を減少させた。

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目次 11巻2号 , 2024年1月

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Medical Books 自薦・他薦 11巻2号 , 2024年1月 , pp.293

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掲示板 11巻2号 , 2024年1月 , pp.575

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次号目次 11巻2号 , 2024年1月 , pp.584

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基本情報

Hospitalist
11巻2号
(2024年1月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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特集 透析診療のすべて

Part 1 透析の始め方（原理・原則）

Part 2 透析管理の基本と原則

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連載 病棟医療革命

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