Hospitalist 11巻1号 (2023年9月発行)

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特集　コマネジメント

はじめに｜コマネジメント，それは内科医の新しい働き方山田　悠史 11巻1号 , 2023年9月 , pp.1-2

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再登板

2022年も年末を迎える頃，愛仁会高槻病院の濵田治先生から突然こんなメールが届いた。

「2023年度に私が担当したいと考えている特集『コマネジメント』について，ゲストエディターの候補を山田先生にご紹介いただけないかと思いご連絡いたしました…Hospitalistの編集委員のなかで最も若輩者である私がその号の担当であるということも考え，現在アメリカでホスピタリストとしてコマネジメントを実際に行っており，比較的学年の近いゲストエディターの候補となる先生を探しております。何足ものワラジを履くような生活をしていらっしゃる山田先生にゲストエディターを，という話ではなく，先生のご人脈からの推薦をいただけないかと思いご連絡いたしました…」

Part 1　コマネジメントの“幹”

1．コマネジメントとは何か？—患者のケアを劇的に変える仕組み山田　悠史 11巻1号 , 2023年9月 , pp.3-8

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88歳の女性。2型糖尿病でインスリン使用中，心筋梗塞でステント留置後。そのほかに高血圧，軽度認知障害の既往がある。自宅でトイレ歩行中に転倒，その後から右股関節痛が出現し，搬入された。来院時，血糖値は350mg/dL，クレアチニン値は1.8mg/dLと上昇していた。X線で右大腿骨頸部骨折が認められ，入院の方針となった…

　さてこの症例，あなたの医療機関では整形外科に入院となるだろうか。その場合は，整形外科で血糖管理も行われるだろうか。あるいは内分泌内科（糖尿病内科）にコンサルテーションとなるだろうか。いや，そもそも整形外科ではなく，内科または内分泌内科に入院となり，整形外科にコンサルテーションとなるだろうか。

　そして，こうした判断は，症例ごとに相談のうえで行われるだろうか。あるいは，医療機関として何らかの基準が設けられていて，その後の動きもプロトコル化されているだろうか。

2．なぜコマネジメントが必要なのか，そのエビデンス—コマネジメント導入のベネフィットとリスクを吟味する原田　洸 11巻1号 , 2023年9月 , pp.9-15

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第1章^＊1で紹介したように，米国を中心に過去数十年間で，ホスピタリストや老年内科医が手術患者を外科医とともに管理するコマネジメントモデルが普及してきた。本稿では，コマネジメントのベネフィットとリスクに関するエビデンスを紹介する。

3．日本におけるコマネジメント　Case 1：愛仁会高槻病院—大腿骨近位部骨折のほとんどの症例で手術以外の管理を総合内科が行う恒光　綾子 11巻1号 , 2023年9月 , pp.17-22

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本稿では，日本における整形外科医と内科医のコマネジメントとその現状について述べる。また，Case 1〜3では，股関節骨折患者に対するコマネジメントを実施している施設におけるモデルを紹介していく。

　これらを参照し，自施設におけるこれまでの文化・風土や各診療科の充足度合いなどを考慮したうえで，診療科間の十分な協議を行い，適切な形にして導入することをぜひ検討いただきたい。

3．日本におけるコマネジメント　Case 2：板橋中央総合病院—ポリファーマシー改善の可能性，整形外科医1人当たりの手術件数の増加が示された友田　義崇 11巻1号 , 2023年9月 , pp.23-25

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高齢化が急速に進むなか，大腿骨近位部骨折患者は増加しており，2040年には32万人まで増加することが予想されている^1）。高齢者の大腿骨近位部骨折例では併存症を有していることが多く，術後は高齢者特有の合併症への対応だけでなく，骨折の二次予防を含めたトータルケアが求められている。

　海外においては，老年科が整形外科と共同して診療にあたるorthogeriatric care model，ホスピタリストがコマネジメントを行うorthopedic co-management modelが取り入れられている^2,3）。日本においてはこれらのモデルを取り入れている施設は少ないが，日本整形外科学会でも大腿骨近位部骨折に対する老年内科医の役割が演題に挙げられるなど，注目されてきている。

　一方，二次予防については2022年4月の診療報酬改定により，大腿骨近位部骨折に対する二次骨折予防継続管理料が新設され，その要件として骨折リエゾンサービスによるクリニカルスタンダードにのっとった評価・治療が挙げられており，今後は整形外科医だけでなく多職種，特に内科医においても役割が拡大してくることが予想される。

3．日本におけるコマネジメント　Case 3：飯塚病院—Fix and Relay（FR）システムで早期手術からすみやかに引き継ぐ松永　諭 11巻1号 , 2023年9月 , pp.27-30

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令和4年度の診療報酬改定で，年間60件以上の大腿骨近位部骨折の手術実績があり，すみやかな術前評価を目的とした院内の内科受診基準など，定められた施設基準を満たす場合に，75歳以上の大腿骨近位部骨折患者への骨折48時間以内の早期手術に対し，4,000点の診療報酬加算が新設された^1）。

　これまでの骨折の診療は，手術の緊急性を判断する整形外科医と，術前評価として周術期リスクを評価する麻酔科医との間で行われてきたと思われる。そこに，内科医の積極的な関与を求めることを評価する新たな動きである。内科医としてすみやかな術前評価を行い，必要な治療などを実施した場合に，追加で加算が算定できる仕組みであり，内科医以外にもリハビリも含めた多職種連携を行うことを強調している。

　これらが，当院でも整形外科とのコマネジメントの追い風となったことはいうまでもない。

Part 2　コマネジメントの“枝”

4．服薬管理—安全で効果的な管理のポイント：薬剤師の視点，医師の視点榎本　貴一 , 原田　拓 11巻1号 , 2023年9月 , pp.31-47

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コマネジメント，特に外科系の診療科とのコマネジメントにおいて，内科医に求められる大きな仕事の1つに周術期の服薬管理がある。手術を受ける患者の多くは，1種類以上の薬剤を服用しており，服薬数は年齢とともに増加傾向となる。複数の合併症および服薬内容をもつ患者の周術期服薬管理は，時に悩ましい。長期的な有用性を考えて投与されている薬剤も，周術期には有害である可能性があるため，担当医は自宅で服用されていた各薬剤を継続するか中止すべきかを慎重に判断する必要がある。

　本稿では，入院時・退院時の服薬管理，周術期を見据えた服薬管理，頓用薬の使い方について解説する。

5．ケアのゴール設定—SDMに基づくGoals of Care Discussionsのガイド植村　健司 11巻1号 , 2023年9月 , pp.49-56

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コマネジメントにおいて，ケアのゴール設定（Goals of Care）を明らかにするという点も内科医に依頼されることが多いと考えられる。本稿では，Goals of Careを決定するプロセスとともに，主科とどのように協働するかについて解説する。

　はじめに，本稿に記載されている内容は私が米国で教わり，実際の臨床で実践している内容である。しかし，倫理・法は国や地域によって異なるため，本稿の内容が読者の皆さんが臨床を行っている場所で法的・倫理的に正しいという保証はない。そのため必ず，現地の法を順守して，臨床的判断を行ってほしい。

【コラム①】—コマネジメントをする内科医に知ってほしい—整形外科手術—大工の言葉を，大工の視点から，大工自ら説明する井上　三四郎 11巻1号 , 2023年9月 , pp.58-67

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日本整形外科学会は，2019年7月10日に，『タスク・シフティング推進に関するヒアリング』を作成した^1）。このなかで，同学会が，時間外で侵襲的な専門処置の必要性のない入院患者の初期対応について，その業務内容をホスピタリスト（病院総合医）に移管する提案をしていることを，読者の皆様はご存じであろうか？　理由として，骨折などがあっても当日に緊急で侵襲的な処置が必要なければ，患部の固定・全身管理・手術に備えた検査の指示などを行えば専門医を呼び出す必要はないこと，総合診療部と救急部のユニット化などで予定外入院経路を確立し，ホスピタリストの養成・適正配置・勤務形態の調整などを行えば移管可能であることが挙げられている。そのボリュームは予定外入院の半数とされており，それなりの仕事量である。

　大腿骨頸部骨折は，この提言で想定されている骨折の1つであろう。この提言が実現すれば，ホスピタリストが大腿骨頸部骨折の診断を行い，耐術性と手術のタイミングを評価し，緊急手術が必要な場合には整形外科医や麻酔科医を呼び出す判断を下すことになる。

　私は1999年に鹿児島大学を卒業し，九州大学整形外科に入局した。以来，九州大学整形外科の関連病院で整形外科医として勤務した。2022年4月から飯塚病院に異動し，現在は総合診療科内の整形外科業務に携わっている。約1年間，総合診療科の釜の飯を食った現在，令和の整形外科医のベストパートナーはホスピタリストであると確信している。

　本稿では，大腿骨頸部骨折に関して，整形外科医の視点から，コマネジメントを行うホスピタリストや内科医に伝えたいメッセージをまとめる。ガイドラインや文献にある形式知のほか，経験知も加えて，整形外科医の肉声をお伝えしたい。

【コラム②】—コマネジメントをする内科医に知ってほしい—腹部手術—ドレーンやストーマの管理，術後合併症へのアプローチ小澤　尚弥 11巻1号 , 2023年9月 , pp.68-72

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腹部手術の術後管理は外科医が担当する施設がほとんどだが，多くの患者が複数の内科的併存疾患をもつ現代では，内科医がそこにかかわる機会も増えると思われる。本稿では，一般外科医の視点で，内科医にも知ってほしい術後管理について解説する。腹部手術で留置されるドレーンやストーマ，そして消化管手術の代表的な合併症について，外科医がどのように考えて管理を行っているか知っていただきたい。

6．Frailtyの評価と臨床での活用—多様かつ複雑な高齢者の標準治療に組み込まれるべき概念百武　美沙 11巻1号 , 2023年9月 , pp.73-79

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患者の重症化・死亡リスクなど，さまざまなアウトカムを見定める際，患者の年齢のみではなく，Frailty assessmentを含む老年医学的評価を用いて，より適切な治療選択，そして意志決定を後押しする動きが近年主流になりつつある。本稿では，そもそもFrailty（フレイル）とは何か，なぜFrailtyを加味することが大切なのか，そして，どのようにFrailtyを評価し臨床で活用していくのかについて述べる。

7．術前心評価—非心臓手術における実践的な評価のステップとエビデンス杉崎　陽一郎 11巻1号 , 2023年9月 , pp.81-94

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日本において，術前心評価は依然として「コンサルテーション」であることが多い。筆者自身も手術前に「術前の心評価をお願いします」という依頼を受け，対応することが多かったので，他施設の多くの場面でも同様ではないかと思う。一方で，心不全パンデミックや高齢化に伴い，手術を要する患者が心不全や冠動脈疾患，大動脈弁狭窄症（AS）などの併存疾患を有する頻度は増えている。そのため「コンサルテーション」ではなく，本特集のテーマである「コマネジメント」が重要になる場面も増えている。そのような理由から，術前心評価は「どのような対象に」「どのように行われ」，「どのような介入を行う/介入は必要ない」と判断するかについて，コマネジメントの主体となるホスピタリストやジェネラリストが，循環器内科医と共通言語をもち，ともに実践していくことが重要である。

　とかく術前検査では，「評価のために」と検査過剰になることが多い。冠動脈疾患があるから，ASがあるからと，検査過剰になってはいないだろうか？

　このこともふまえ，本稿では非心臓手術における心臓リスク評価について，最新の国内/海外のガイドライン^1〜4）を紐解きつつ，実践的な観点から解説する。

8．術前肺評価—術後肺合併症を念頭においたリスク評価とマネジメント：アップデート版片岡　惇 11巻1号 , 2023年9月 , pp.95-111

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本稿は，2016年のHospitalist「周術期マネジメント」特集に掲載された「術後肺合併症（PPCs）のリスクと周術期マネジメント」をアップデートしたものである。「現在の肺の状態で手術したならばどうなるか？」「肺合併症が起こる可能性が高いのであればそれを防ぐ手立てはないのか？」という外科医・麻酔科医の疑問に適切に答えるために，コマネジメントを行う内科医やホスピタリストが知っておくべき，術後肺合併症のリスク評価とマネジメントについて，実際の症例の流れに沿って述べる。

　2016年から術前肺評価の原則は大きく変わることはない。まずは，呼吸器の周術期リスク評価とマネジメントの大原則を表1に示す。

　術後肺合併症は，心臓合併症と比較しても頻度は少なくなく，また，その他の臓器の合併症と同等か，それ以上に臨床上重要なアウトカムに影響し得る^1）。例えば，股関節部骨折の術後患者を調べた大規模後向きコホート研究では，全8,930人の患者のうち，重大な心臓合併症は178人（2.0％）に発症したのに対し，重大な肺合併症は229人（2.6％）に発症したと報告されている^2）。また，70歳以上の非心臓手術後において，肺と腎臓の合併症だけが長期死亡率に影響したという報告^3）や，食道がんに対する食道手術後の術後肺炎は，食道がんそのものの病期に次いで長期死亡率に影響を与える因子であったという報告がある^4）。よって，心臓と同様に，肺についても適切にリスク評価とマネジメントを行う必要がある。

　非心臓外科術後の肺合併症のリスク評価とマネジメントについては，2006年にACP^＊1がガイドライン^5）を発表している（かなり古いものではあるが更新されていない）。本稿では同ガイドラインを中心に述べていく。

9．周術期，侵襲的処置時の抗血小板薬，抗凝固薬—リスク評価，中止/再開のマネジメント：アップデート版野木　真将 11巻1号 , 2023年9月 , pp.113-121

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患者層の高齢化と検出技術の向上に伴い，心房細動からの心原性脳梗塞予防，深部静脈血栓症（DVT^＊1）の治療，心臓弁置換術後の血栓予防などに抗凝固薬を内服している患者は増えてきた印象がある。急性出血の際に抗凝固薬を中止することに異論の余地はないにしても，拮抗の方法に関しては施設間での方針に違いがあるかもしれない。また，予定手術では術前にいつから中止し，術後はいつから再開するのか，などは主科と関係診療科と要相談である。

　本稿では，日米のガイドラインをふまえ，現状入手可能なエビデンスを吟味して解説したい。

【コラム③】—コマネジメントをする内科医に知ってほしい—麻酔管理と術後の注意点—麻酔科医が濃厚に関与している部分を中心に谷　真規子 11巻1号 , 2023年9月 , pp.122-130

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麻酔科医とは何者か？「麻酔の技術を用いて患者管理にかかわる，外科的処置と周術期管理に最も詳しい内科医」（ここでの「内科医」は非外科医の意）であると筆者は考える。その観点から，手術室を主戦場としながらも唯一手術を行わず，患者管理に徹する医師である麻酔科医と，コマネジメントを行う内科医の思考過程は，基本的には類似していると推測する。両者で大きく異なるのは，思考や診療におけるタイムスパンと手術室内処置（麻酔と手術）に関する知識・情報量であろう。

　本稿では，コマネジメントを行う内科医に，周術期管理に関して知っていただきたい事柄について，麻酔科医の立場から述べる。

【コラム④】—コマネジメントをする内科医に知ってほしい—周術期のデバイス管理：ペースメーカ，ICDなど—電磁干渉について把握し，デバイスごとの対応法を学ぼう松井　優子 11巻1号 , 2023年9月 , pp.132-141

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心臓植込み型デバイスはペースメーカ，植込み型除細動器（ICD^＊1），両心室ペースメーカ（CRTP^＊2），両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRTD^＊3）など多岐にわたり（表1），適応の拡大や高齢化のためにその植え込み症例数は増加している。日本では2022年時点で，ペースメーカ69,221例，ICD 6,440例，CRTP 1,815例，CRTD 3,748例の植え込みが実施されており^1,2），症例数の増加に伴い，非循環器疾患の診察中にもデバイス植え込み患者に接する機会は増えている。

　デバイス植え込み患者は原則的に数か月〜1年おきの循環器外来，または遠隔モニタリングによるフォローが行われており，非心疾患の診療はデバイスの存在を意識せずとも問題なく進むことが多い。しかし，電磁干渉が発生する処置・手術を行う際には，デバイスの誤作動や故障のリスクがあるため注意が必要である。

　本稿では，電磁干渉が発生する処置・手術の種類，起こり得る影響について述べ，術中の手技内容の工夫による予防，患者のデバイス手術や心疾患に応じた周術期のデバイス設定の適切な変更についてまとめる。

10．せん妄—せん妄は内科疾患であり，予防には多職種協働・コマネジメントが鍵となる田川　哲也 , 関口　健二 11巻1号 , 2023年9月 , pp.143-153

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せん妄は，どの診療科の誰もが遭遇する代表的な入院合併症である。その対策には，リスク評価，予防，診断，管理のすべてに包括的なアプローチを要するがゆえに，外科領域の専門科と内科医やホスピタリストとのコマネジメントにおいて，欠かすことのできないトピックである。

　そしてせん妄の対策において重要であるのは，「せん妄が精神疾患ではなく，内科疾患である」という認識である。今日，超高齢社会により外科病棟やICUにおいても高齢者の割合が高くなり，血圧や血糖値の異常と同じ頻度でせん妄が発症する可能性がある。せん妄の発症率低減，診断率の向上をはかるには包括的な周術期管理が必要である^1）。特に手術は，高齢者にとってせん妄を引き起こす可能性が高く，術後せん妄の発症は状態悪化や死亡率の大幅な上昇，医療資源支出の増加と関連している^2〜8）。

　せん妄の予防は大切だが，外科などの専門科は多忙であり，そこに時間を費やすことが困難な可能性もある。とはいえ，現状は待ったなしである。せん妄の予防に多職種協働・コマネジメントが鍵となることが，いくつかの観察研究データで示されている^9〜11）。本稿では，せん妄のリスク評価，予防，早期診断，発症した場合の対応について，外科などの専門科や，看護師，リハビリテーションスタッフ，薬剤師などの多職種と，どのような認識，対策を共有すべきかについて解説する。

11．周術期VTE予防—外科領域では内科領域と異なる点も多い鈴木　康大 , 安部　涼平 11巻1号 , 2023年9月 , pp.155-163

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整形外科手術や一般・消化器外科における開腹手術において，静脈血栓塞栓症（VTE^＊1）は重要な合併症の1つである。VTEのなかでも肺血栓塞栓症（PTE^＊2）は周術期の死因として頻度が高く，発症を防ぐために適切な予防を行えるかどうかが鍵となる。日本でも，2004年の複数学会合同での予防ガイドラインの発表や，診療報酬改定における「肺血栓塞栓症予防管理料」の保険収載により，周術期VTE予防の重要性が認知されてきたが，依然として不十分な管理による致死的なVTEの発症が散見される。内科医が診療チームに加わることで，適切な予防介入が多く行われるようになることが望まれる。

　本稿では，整形外科手術や腹部手術症例の，コマネジメントにおけるVTE予防について概説する。

12．転倒患者の評価と介入—転倒した高齢者は，将来的に転倒を繰り返すリスクが高い世戸　博之 11巻1号 , 2023年9月 , pp.165-175

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高齢者の転倒は単なる事故ではなく，複数の要因により生じる症候群である。また，転倒を生じた高齢者は複数の慢性疾患を抱えていることが多く，外傷治療のみならず併存疾患管理，合併症の予防・治療や将来の転倒予防など，内科医やホスピタリストがコマネジメントにおいて担う役割は大きい。

　本稿では，転倒患者の評価・介入について，再転倒予防や合併症予防の視点から解説する。

13．コマネジメントにおけるケア移行—情報の継続性を保つアプローチとそのポイント本橋　健史 11巻1号 , 2023年9月 , pp.177-181

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人口の高齢化と医療の高度化に伴い，提供されるケア内容の細分化が進んでいる。そのため，患者は急性期病院，回復期リハビリテーション病棟，地域包括ケア病棟，在宅医療，居住系施設など，さまざまな場を移行することが多くなった。こうした社会背景もあり，1人の患者に複数のサービス提供者が関与し，連携を調整・統合して治療にあたることが医師の重要な役割とみなされている^1）。

　コマネジメントは，欧米を中心に整形外科領域において普及しているが，今後は日本でも，内科医が整形外科を含めた外科領域において，コマネジメントにかかわる機会が増えることが予想される。そのため，整形外科・一般外科入院患者の手術前後における身体機能の変化や，薬剤変更に対する入院管理を実施し，スムーズな退院につなげることが内科医の重要な課題となる。

　本稿では，これらの患者におけるケア移行の重要性，内科医の役割，そして有効な退院時のケア移行を行うためのポイントについて述べる。

【コラム⑤】—コマネジメントをする内科医に知ってほしい—術後リハビリテーション—ケア移行の全体像のなかで内科医が実践できるポイント木村　泰 11巻1号 , 2023年9月 , pp.182-190

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大腿骨近位部骨折で入院し，手術は無事に成功したが，「せん妄や誤嚥性肺炎を併発した」「認知症，慢性呼吸器疾患，Parkinson病などの併存症を有しており，リハビリテーションが思うように進まない」「退院後の自己管理が難しく併存疾患の悪化が懸念される」，我々リハビリテーション療法士は，このような診療上の問題や臨床的有害事象によく遭遇することがある。このような場合，主治医やリハビリテーション科医に報告し，さらに専門科へのコンサルテーションが行われ，追加の検査や治療，処置が施行されるのを待つことがある。コマネジメントを行う内科医やホスピタリストが，適時にこのような問題に対処していくことは，リハビリテーション療法士にとっても心強く，患者の機能的転帰にもかかわると考えられる。

　また，高齢の大腿骨近位部骨折患者の転倒の背景には，老年症候群や他の併存疾患が影響していることもあり，受傷前の身体機能レベルを再獲得するには，高度な退院計画と長期的なフォローアップが必要になる。患者の旅路（Patient Journey）を考え，今現在の問題だけではなく，上流や下流にある問題に対しても目を向け，多職種で協働しリハビリテーションを実践していくことは，患者中心の医療実践の第一歩であり，患者経験（Patient Experience）価値の向上につながると考えられる。

　本稿では，リハビリテーション療法士の視点から，コマネジメントを行う内科医に知っておいてほしいリハビリテーションの知識について，近年コマネジメントの有益性が報告されている，大腿骨近位部骨折の領域を中心にまとめる。

【コラム⑥】—コマネジメントをする内科医に知ってほしい—術後の嚥下機能評価—術後患者の予後を変えるインパクトがある松本　朋弘 11巻1号 , 2023年9月 , pp.192-199

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超高齢社会を迎え，多疾患を併存したフレイルをもつ高齢者が入院し，手術を受ける頻度が増えている。患者の高齢化は術後に合併症を生じるリスクを上昇させることが指摘されている。

　本稿では術後患者の摂食・嚥下障害について，リスク因子，高リスク患者同定のためのスクリーニング方法，周術期の介入に関して述べる。

【コラム⑦】—コマネジメントをする内科医に知ってほしい—術後の退院先—患者は不安のカタマリ：個々の患者に合わせた介入を若井　博之 , 松本　朋弘 11巻1号 , 2023年9月 , pp.200-205

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医療ソーシャルワーカーは，患者，家族の問題（不安）について，患者，家族とともに解決をはかる役割を担っている。ソーシャルワーカーという立場から，医師に知ってもらいたいことは，当然のことと思われるかもしれないが，突然の病気や怪我により患者，家族は不安な状態にあるということである。医師から説明を受けることにより一時的に不安が和らぐことが多いものの，その内容を断片的にしか覚えていないこともある。

　入院した患者からこんな話をよく耳にする。「少し具合が悪いから受診した。検査の結果をみたら，急に入院が必要と言われた。だから入院した」。あるいは「数日前に転倒してしまったのだけれど，痛みがひかないから受診した。レントゲンをとってもらったら骨折していたと先生から言われた」。おそらくどちらのケースも，患者自身もなんとなく具合が悪いと自覚していたかもしれない。ただ，実際の診断を聞かされた途端に，患者，家族は当然不安になる。どんな病気なのだろう，今後どうなってしまうのか，病気を治療してもどこまで改善するのか，同じ生活が送れるのか…。ベッド上で過ごす時間がほとんどの入院生活では，患者は不安を膨らますばかりである（表1）。退院先を検討する前に，そのことをまず肝に銘じておきたい。

　本稿では，退院先の特徴，ならびに個々の患者に合わせた介入について述べる。

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト官澤　洋平 , 石丸　直人 11巻1号 , 2023年9月 , pp.206-213

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1．Renin-angiotensin system inhibition in advanced chronic kidney disease. N Engl J Med 2022；387：2021-32.　PMID：36326117

研究デザイン│多施設共同オープンラベルRCT

背景・目的│ACE阻害薬やARBなどのレニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬は，軽〜中等症のCKDの進展を遅らせる。しかし進行したCKDにおいてはRAS阻害薬の中止が，推定糸球体濾過量（eGFR）を上昇させたり，低下を遅らせたりする可能性があることを示唆する研究結果もある。進行したCKD症例に対してRAS阻害薬を中止した場合，継続した場合と比較して，eGFRを上昇させたり，低下を遅らせたりするか検証する。

対象│18歳以上のステージ4または5（eGFR＜30mL/min/1.73m²）で維持透析および腎移植を受けていない，次を満たすCKD患者［①過去2年間で年間2mL/min/1.73m²以上のeGFR低下，②ACE阻害薬またはARBを6か月以上内服］（英国39施設，2014年7月11日〜2018年6月19日）

介入・方法│RAS阻害薬の中止群と継続群に1：1の割合で無作為に割り付けた（隠蔽化あり，インターネットを用いた中央割付，患者-治療者非盲検，結果評価者盲検）。年齢（＜65，≧65歳），eGFR（＜15，≧15mL/min/1.73m²），糖尿病（1型，2型，なし），平均動脈圧（＜100，≧100mmHg），蛋白尿（＜885，≧885mg/gCr）で層別化。

プライマリアウトカム│3年後のeGFR（ITT解析）

結果│3年後，登録患者411例のeGFRの最小二乗平均（±SE）は，中止群12.6±0.7mL/min/1.73m²，継続群13.3±0.6mL/min/1.73m²（差-0.7，95％CI -2.5〜1.0，p＝0.42）で，継続群の優越性を支持する結果とはならなかった。事前に指定したサブグループによるアウトカムの不均一性は観察されなかった。末期腎不全への進展または腎代替療法の開始は，中止群128例（62％），継続群115例（56％）で発生した（HR 1.28，95％CI 0.99〜1.65）。心血管イベント（中止群108例 vs. 継続群88例），死亡（20例 vs. 22例）の有害事象の発生は，両群で同等であった。

結論│ステージ4または5のCKD患者において，RAS阻害薬を中止した場合，継続した場合と比べて，eGFRの長期的な低下率に有意差はみられなかった。

連載　病棟医療革命

第8回❶飯塚病院編｜遠隔医療による情報共有—医療の質向上は医療者間での効率化から細川　旬 , 小杉　俊介 11巻1号 , 2023年9月 , pp.222-225

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世界的には，IoTの医療導入による死亡率，コスト，労働量などの改善のエビデンスが蓄積しており，COVID-19流行以前から遠隔コミュニケーションシステムの活用はブームになっています。本連載ではこれまで紹介してきた総論，各病院での取り組みの実例に加え，さまざまな側面から院内におけるtelemedicineの活用方法を模索していきます。日本での実践方法を考え，普及させていくヒントとなればと思います。（監修：都立広尾病院病院総合診療科　小坂鎮太郎）

第8回❷松波総合病院編｜イノベーション推進本部（MiP）からみたDXの中・長期的戦略草深　裕光 11巻1号 , 2023年9月 , pp.226-232

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特別寄稿　Special Article

急性期病院でのホスピスケア—すべての死にゆく人に考慮すべきである平岡　栄治 11巻1号 , 2023年9月 , pp.215-221

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ホスピスケアとは，人生の最終段階の患者とその家族に対し「QOLを改善するために緩和に役立つことを行い，緩和に役立たないことは行わない，生命の延長のみを目的にした治療を行わない」という考えである^1）。日本ホスピス緩和ケア協会のサイトをみると，「その人がその人らしい生をまっとうすることができるように援助すること」とされる^2）。疾患の初期は治癒を目指した治療の割合が大きく，疾患が進行するにつれて緩和ケアの割合が増加し，最終的には緩和ケアのみを行うホスピスケアとなる（図1）。

　しばしば，ホスピスケアはホスピス病棟で行うものと誤解されているように筆者は感じるが，ホスピス病棟に限らず，救急室でも，ICUでも，急性期病院の一般病棟でも，外来でも，自宅でも，必要時には施行されることが重要である^1）。

　米国では，生命予後6か月以内と予測された患者はホスピスケアの適応とされ，悪性腫瘍に限らず，あらゆる疾患が対象になる^1）。実際，2020年には米国で死亡した患者の47％はホスピスケアを受けていた^3）。そして，ホスピスケアを受けた患者の疾患内訳をみると，がんは12.7％に過ぎない^3）＊1。一方，日本ではホスピス病棟の保険適応は，悪性腫瘍，エイズに限定されている^4）。

　日本では，人口1億2530万人に対し，年間137万人が死亡している。病院での死亡は60〜70％（80〜90万人）と多く，自宅での死亡は10〜15％（13〜20万人）と少ない。まだまだ病院での死亡が大半である。急性期病院でこそホスピスケアを充実させる必要があるが，日本では浸透していないと筆者は感じている。日本でも，本来はがんやHIVのみならず，すべての死にゆく患者にホスピスケアは考慮されなければならないと考える。

学会報告2023

第14回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会「専攻医・病院総合医・診療所家庭医と共に考える総合診療研修における総合診療Ⅱ」—共催シンポジウムからの報告，そして提言合田　建 , 日本プライマリ・ケア連合学会専攻医部会・専門医部会若手医師部門病院総合医チーム・病院総合医委員会 11巻1号 , 2023年9月 , pp.238-242

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急速に高齢化が進行する日本社会において，多疾患併存の患者を全人的に診療する総合診療医への需要が高まるなか，2014年に発足した日本専門医機構が，基本領域学会をもたない19番目の専門医として「総合診療」を掲げ，専攻医育成に取り組み，「総合診療専門医」が誕生した。

　総合診療専門研修は「総合診療専門研修Ⅰ（総合診療Ⅰ）」と「総合診療専門研修Ⅱ（総合診療Ⅱ）」，また領域別研修として内科研修も必須である。

　そのなかで，中小病院で行われる総合診療Ⅰや内科研修と，総合診療Ⅱの違いが曖昧な部分も多い。専攻医は実際どのように総合診療Ⅱを研修し，何に悩んでいるか，総合診療Ⅰ・Ⅱの指導医からは何を学んでほしいか，双方向でより良い総合診療Ⅱの研修について討論した（表1）。

　総合診療医の育成にかかわる病院総合医の先生方に，専攻医の悩みを知っていただき，今ある課題・今後の展望についての提言を是非参考にしていただきたい。

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目次 11巻1号 , 2023年9月

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Medical Books 自薦・他薦 11巻1号 , 2023年9月 , pp.142

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Medical Books 自薦・他薦 11巻1号 , 2023年9月 , pp.176

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対談広告 11巻1号 , 2023年9月 , pp.234-237

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次号目次 11巻1号 , 2023年9月 , pp.244

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基本情報

Hospitalist
11巻1号
(2023年9月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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