Heart View 21巻12号 (2017年11月発行)

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特集　一人の診察であわてないために!病状と検査結果から導き出す確定診断のコツ

企画にあたって香坂　俊 21巻12号 , 2017年11月 , pp.7-8

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救急外来(急性冠症候群)　緊急カテの心得　循環器内科医に電話するときに知っておいてほしいこと河村　朗夫 21巻12号 , 2017年11月 , pp.9-13

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こういう状況はよく起こる。では，研修医の田中医師と指導医の佐藤医師のプレゼンの違いは何だったのだろうか？指導医の佐藤医師のプレゼンを基に解説していく。「①65歳の男性。②2時間前に胸部圧迫感で発症した③ST上昇型心筋梗塞（ST elevation myocardial infarction；STEMI）です。心電図ではⅠ，aVL，V1～V5でST上昇です。 ④血圧100 / 74 mmHg，HRは120 /分のsinus rhythm（洞調律）。酸素飽和度は5 Lカヌラで95％，⑤不整脈は出ていません。⑥胸骨左縁の収縮期雑音が気になります。⑦四肢の脈はすべて触知可能。⑧血清クレアチニンは0 . 9，貧血はありません」

救急外来(急性冠症候群)　rule-in　典型的な胸部症状と非典型的な胸部症状はどう違うのか?問診だけでどこまで急性冠症候群を疑えるか? 金澤　健司 21巻12号 , 2017年11月 , pp.14-18

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目の前の患者の鑑別診断を絞り込む最初のステップは，症状や所見の「空間的」「時間的」情報収集である。前者は身体診察や種々の画像検査により可能であるが，後者は病歴聴取以外に方法はない。本稿では，救急外来での病歴聴取から，鑑別診断リストに急性冠症候群（acute coronary syndrome；ACS）を挙げるべきポイント，注意点をまとめる。

救急外来(急性冠症候群)　rule-in　安定型虚血性心疾患(安定狭心症)は問診で診断できるのか?そして、それならいつ検査を行うのか? 池村　修寛 21巻12号 , 2017年11月 , pp.19-22

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従来は安定型虚血性心疾患（stable ischemic heart disease；SIHD）の延長線上に急性冠症候群（acute coronary syndrome；ACS）が存在し，SIHDに対する血行再建術が生命予後の改善に大きく寄与すると考えられ，その解剖学的重症度に応じて積極的な血行再建術が行われてきた。しかし，2007年のCOURAGE試験1）をはじめとしたさまざまな大規模臨床試験で，至適薬物療法および生活習慣指導が血行再建術に劣らないこと，および SIHDに対する血行再建術による生命予後に関する利益が明らかでないことが示されたのを皮切りに，SIHDの診断および治療のメインフィールドは診察室に移りつつある。 SIHDは，問診のみですべての診断を下すことは不可能であるが，問診である程度検査前確率を予測し，それに準じた検査の提供を行うことが現行のヨーロッパのガイドラインで推奨されている。まずここで具体的な症例を一つ提示し，欧米のガイドラインベースの治療が行われた場合の経過を記す。

救急外来(急性冠症候群)　rule-in　急性冠症候群を疑ったとき、心電図はどれだけ頼りになるのか?決定的な役割を果たせるとき、そうでもないとき増井　伸高 21巻12号 , 2017年11月 , pp.23-28

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救急外来では少しでも急性冠症候群を疑えば，まず心電図を実施し速やかに判断することが求められる。心電図はほかのどの検査よりも最初に手に入るため，1枚の紙と病歴だけからCODE STEM（I 用語解説）をアクティベーションするかどうか循環器医は決定しないといけない（rule-in）。一方で，STEMIとしない（rule-out），あるいはほかの検査をふまえてCAGをするかを決定する（risk-stratify）ことも求められる。本稿ではその初動を決める際に，ミスしがちな心電図解釈に焦点を絞って解説していく。

救急外来(急性冠症候群)　rule-in　急性冠症候群患者でのトロポニン検査の使い方　高感度の時代になって何が変わったのか? 前田　美歌 , 民田　浩一 21巻12号 , 2017年11月 , pp.29-34

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52歳，男性。現病歴：仕事中に胸痛を自覚し，職場近くの病院を受診。血液検査，心電図問題なく，帰宅。同日，就寝中に再度胸痛が出現し，1時間後に当院受診。受診時，胸部症状は改善し，心電図上有意な変化なく（図1），血液検査ではクレアチンキナーゼ（creatine kinase；CK）171U/Lと上昇を認めないものの，高感度トロポニンⅠのみ強陽性（4273.6pg/mL）であった。急性冠動脈症候群の診断にて緊急冠動脈造影を行い，左前下行枝♯7に完全閉塞を認めた（図2）。経過：同部位に対し経皮的冠動脈形成術を施行し，早期の血行再建介入よりピークCKは 543 IU/Lに留まり，心不全などの合併なく早期の退院となった。考察：本症例において，心電図および従来の心筋逸脱酵素のみの判断であれば，血行再建介入の遅れを生じ，まったく異なる臨床経過を辿ったのではないかと背筋が凍った一例であった。

救急外来(急性冠症候群)　rule-in　急性冠症候群患者でのトロポニン検査の使い方　各国のガイドラインとわが国での実践方波見　謙一 21巻12号 , 2017年11月 , pp.35-38

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救急外来で働いていると胸痛を主訴に受診する患者は連日のようにやってくる。そのなかには診察時にすでに症状が消失しているような場合もあり，緊急性のある急性冠症候群（acute coronary syndrome；ACS）であるか否かの判断に迷うことも多い。早期のACS診断として，胸部症状，心電図，心エコー図検査，バイオマーカーが重要であるが，客観的に判断できる心筋トロポニンはACSの診断には欠くことのできないものとなっている。2012年の急性心筋梗塞の国際定義では，虚血が原因のトロポニンの異常値をもって診断としている。急性心筋梗塞の診断のためには，心筋トロポニン値の典型的な上昇と下降が必須で，さらに心筋虚血や壊死を示唆する徴候が必要である（表1）1）。

救急外来(急性冠症候群)　rule-out　急性冠症候群を確実に除外するには4時間?2時間?それとも1時間?さまざまなプロトコールをどう活用するか? 小中　理大 , 本間　洋輔 21巻12号 , 2017年11月 , pp.39-42

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外来における胸痛患者の帰宅判断は悩ましいことが多い。そのために，個々の症例についてリスク評価を行い，マネジメントする必要がある。重要なのは，患者の主訴である胸部症状は急性冠症候群（acute coronary syndrome；ACS）によるものかどうか（ACS probability）と，ACSであったとしたら，その短期予後はどうかであり，それを考慮して最終的なdispositionを決定しなければならない。

救急外来(急性冠症候群)　risk-stratify　急性冠症候群患者診断後のリスク評価　すべてのACSは平等か?どこで差別化するのか? 猪原　拓 21巻12号 , 2017年11月 , pp.43-46

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もともとこの方の症状は典型的な狭心症の症状であり，本日はその症状が安静時にも出現して，さらに最近増悪しているものと判断され，これらのことから急性冠症候群（acute coronary syndrome；ACS）と診断される。さて，ACSが強く疑われる患者では次のステップとして，リスクを予測するために，心電図およびバイオマーカー（トロポニンTあるいはトロポニンI）を測定する。同患者においてはⅡ・ Ⅲ・aVF誘導にて1mmほどhorizontal ST低下を認めた。トロポニンTの値は0.07ng/mL （基準値0.014ng/mL以下）であった。TIM（I thrombolysis in myocardial infarction）リスクスコア（p.40 1g「急性冠動脈症候群を確実に除外するには4時間？ 2時間？それとも１時間？さまざまなプロトコールをどう活用するか？」表１参照）に当てはめると4点であり，早期の血行再建が考慮されるべき症例と判断した。直ちに未分画ヘパリン，アスピリン150mg を投与開始し，カテーテル検査を施行する方針とした。

病院の外で　飛行機内での循環器対応(胸部症状･意識障害)　通常の循環器対応と異なるところは?何を除外すればよいのか? 今　明秀 21巻12号 , 2017年11月 , pp.47-51

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サンフランシスコから関西空港行きの便がアラスカ上空に達したとき，急病人発生の機内放送があった。A医師（私：産婦人科医・産業医・健診医）が直ちにかけつけ，医師であることを証明できないまま乗客（患者）の診察を行った。64歳男性。主訴は一過性の胸苦しさで，虚血性心疾患の既往はないがニトロ舌下錠を直ちに服用していた。脈拍86/分・整，収縮期圧135mmHgで，視診では顔・頸部・胸部・上肢には循環不全徴候は認められず，騒音のため心肺音は聴取不能であった。そこへ複数枚の自分の名刺をもったB耳鼻科医があらわれ，A医師は退去を命じられ座席に戻った。しばらくしてB医師がA医師の座席に来て「ここアラスカで緊急着陸するか日本まで飛行を続けるか判断してほしい」とA医師に依頼した。A医師は再度診察し，心不全徴候がなく，胸痛がないことより心筋虚血はないと診断し，飛行継続可能と判断した。関西空港到着後，直ちにR総合病院へ搬送された。心電図検査・心エコー図検査，後日の負荷検査でも心臓の異常はなかったとのことであった。

病院の外で　災害時の避難所での循環器対応　平成28年(2016年)熊本地震の経験から澤村　匡史 , 中尾　浩一 21巻12号 , 2017年11月 , pp.52-56

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災害時には時期によって発生する疾患頻度に違いがあるといわれており，発災からの時間と患者背景・症状から，可能性の高い疾患を想定する必要がある。また利用できる医療資源が限られているので，通常とは異なる対応が必要となる。さらに，被災者に災害時の循環器疾患の予防の知識を伝えて適切な予防・管理をすることが重要である。

病院の外で　心肺停止への対応　院外でいきなり遭遇したときにどう対応するか? 遠藤　彩佳 21巻12号 , 2017年11月 , pp.57-62

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臨床の現場で働いていると，心肺停止患者〔院内心停止（in-hospital cardiac arrest1； I H C A）〕に遭遇する機会は決してまれなことではなく，誰でも一度は心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation；CPR）の現場を経験しているはずである。しかし院外では，さすがにドラマのように心肺停止患者〔院外心停止（out-of-hospital cardiac arrest；OHCA）〕には遭遇しないだろうと心の中で思っていないだろうか？たとえ遭遇したとしても，臨床現場で働く自分ならば落ち着いて正しく心肺蘇生法（cardiopulmonary resuscitation；CPR）を実施できると思っていないだろうか？現在，消防庁の蘇生統計によると，日本で救急搬送されるOHCAは年々増加しており，平成27年で年間12万3,421人，うち心原性OHCAは7万人を超えている。そのうち約30％が市民によって心停止の現場を目撃されており，OHCAの約20％が公共の場で発生している現状からは，決してドラマの世界だけの話ではない（図1）1）。筆者も，医者人生で1度だけ院外で心肺停止に近い状況に遭遇したが，想像以上に無力だったことを覚えている。日々の現場とは違い，院外で突然遭遇すると気持ちが焦り，視野が狭くなり，思考や動作が止まり，日々実施しているCPRが難しく感じる状況に陥る。どんな状況下でも落ち着いて正しくCPRが実施できるよう，日々の臨床現場から意識して準備をすることが大切である。

救急外来(急性心不全)　rule-in　典型的な急性心不全の症状や徴候とは?どう患者さんから聞き取るか? 福井　悠 21巻12号 , 2017年11月 , pp.63-67

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・急性心不全の病歴と身体所見は特異度や陽性尤度比が高いものが多く，診断には欠かせない。・特に診断に有用なのは夜間発作性呼吸困難，起座呼吸，身体所見ではⅢ音，頸静脈怒張の存在である。

救急外来(急性心不全)　rule-in　急性心不全の診断を確定させるためには?エコーだけでは不十分なのか? 武井　康悦 21巻12号 , 2017年11月 , pp.68-71

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急性心不全症例の診断アプローチとしては，バイタルサインなどの全身状態，会話が可能であれば問診，身体診察，心電図，胸部単純X線，血液検査の次に心エコー図検査を行うことになるものと思われる。X線検査や血液検査まで時間がかかる場合には，ときに心エコー先行となるであろうが，いずれにしても心エコーは徴候から心不全が疑われた症例の診断確定の強力なツールとしての位置づけがなされている。心エコーでわかることは，心室収縮機能や拡張機能（左室拡張期圧推定も含め），基礎心疾患（弁膜症，虚血性壁運動異常，肥大や局所菲薄化，心膜液など）である。他肺エコーにて肺実質内浮腫を示すコメットサイン，胸水貯留，腹水貯留の有無，下大静脈評価により体液貯留，肺高血圧の有無を評価することができる。身体所見や徴候によりエコーでのチェックポイントは使い分けられ，例えばclinical scenario 1のタイプであればコメットサインをチェックし，体液貯留の徴候があれば，胸腹水や下大静脈もチェックするであろう。問題は，心エコーを行う前に評価すべきポイントを事前にとらえているか，であろう。もちろん急性心不全発症の表現型により心エコーを用いた評価ポイントはやや異なるので，統一的な答を出すことは難しい。表題の問いに対する答えとしては，「心エコーだけで診断確定には十分とはいえないが，目的をもった心エコー図検査は，心不全診断の精度を大いに高めることができる」と考える。ここで症例を提示する。

救急外来(急性心不全)　rule-out　急性心不全の除外を適切に行うには?呼吸器疾患と混同しないために神吉　秀明 21巻12号 , 2017年11月 , pp.72-75

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この時点での鑑別診断は多岐にわたるが，この状態が心不全なのか呼吸器疾患なのかできる限り迅速に診断したい。クリニカルシナリオ1の急性心不全として血管拡張薬の投与を始めてみても呼吸器疾患であればまったく無効であろう。胸部X線写真では重症肺炎や急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome；ARDS）と心原性肺水腫の区別が困難なことも少なくない。炎症反応が高ければ肺炎と診断したくなるが，感染を契機にした心不全増悪であれば炎症反応は高く出る。残念ながら心不全を完全にrule-inあるいはrule-outできる万能な検査指標はなく，総合的に判断するしかないが，病態を考えた適切な問診，適切な検査結果の解釈により，うまくrule-outできる場合もある。

救急外来(急性心不全)　risk-stratify　心不全診断後の急性期リスク評価はどのように行うか?最近のレジストリ研究から学びうること白石　泰之 21巻12号 , 2017年11月 , pp.76-80

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急性心不全は，日常診療において頻繁に遭遇する病態であり，循環器科医以外の臨床医にとってもある程度診療に精通している必要がある。まず「急性心不全の診断」が非常に challengingな部分ではあるが，詳細は他稿に譲る。急性心不全の診断後の患者マネージメントについて考える際に，「リスク層別化」が判断の根幹に存在する。次の症例を通して「リスク層別化」について考えてみたい。

救急外来(心房細動･発作性上室頻拍)　rule-in　心房細動･発作性上室頻拍による動悸の特徴にはどんなものがあるか?通常の動悸とどこが異なるのか? 西原　崇創 21巻12号 , 2017年11月 , pp.81-85

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症例

56歳，男性。主訴：動悸現病歴：数カ月前から，動悸を自覚するようになった。当初は，数分で症状が消失していたので気にしないようにしていたが，回数も増え，症状の持続が長くなってきたため受診した。既往歴：高血圧（未治療）嗜好：ビール2缶/日，喫煙10本/日

救急外来(不整脈)　不整脈疾患での心電図の読み方　narrow QRS 池上　幸憲 21巻12号 , 2017年11月 , pp.86-90

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本稿では，一人の診察であわてないためにというコンセプトのもと，narrow QRS頻拍の鑑別診断の概要，救急外来での治療において注意すべきポイントについて述べる。

救急外来(不整脈)　不整脈疾患での心電図の読み方　wide QRS 里見　和浩 21巻12号 , 2017年11月 , pp.91-95

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症例

動悸を主訴に，緊急外来を受診した症例。来院時の12誘導心電図を提示する（図1）。血圧は98 / 58mmHg，意識清明。この心電図から，どのような対応をとればよいか？

幕間　診断学総論　診断精度の評価　ROC曲線のとらえ方後藤　雅史 21巻12号 , 2017年11月 , pp.96-99

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Receiver-Operating Characteristic（ROC）曲線は，もともと第二次世界大戦中の1941年にアメリカ軍のレーダーシステム開発時に採用された概念である。いかに正確に日本軍の戦闘機を察知するかを計る指標として考案された。レーダーで発見した人（receiver）が処理する（operating）質（characteristic）を評価するための曲線である。軍事以外の分野で主に使われている現在では，ことによると「ROC」という名称自体を考え直したほうがいいのかもしれない。

幕間　診断学総論　診断前･診断後確率とは?Bayes理論の医療現場での活用野間　重孝 21巻12号 , 2017年11月 , pp.100-102

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確率統計の世界で診断のことを「医学的意思決定」とよぶ。この意思決定に際して，現在Bayesの思想が大幅に取り入れられているのだが，あまり認識されていない。

救急外来(急性大動脈症候群)　rule-in/out　急性大動脈症候群の診断のプロセス　Dダイマーや造影CTの適切な使い方坂井　克彰 , 大野　洋平 21巻12号 , 2017年11月 , pp.103-106

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症例

75歳，男性。　畑仕事中に突然意識を失い救急車で搬送された。救急隊到着時から意識は清明であった。発症時の意識消失のためか胸背部痛の訴えはほとんどなく，帰宅を強固に主張していたが採血結果でDダイマー83μg/mLと異常高値，胸部X線で上縦隔の拡大を認め，造影CTを施行したところ偽腔開存型のStanford A型の大動脈解離の診断となった（図1a）。腕頭動脈から総頸動脈にかけても解離を認め，意識消失の原因は大動脈解離による一過性の脳虚血症状と考えられた（図1b）。大動脈解離は非典型症状が多い。裂けるような強い痛みは，感度7～ 62％であり大動脈解離の主訴は95％が疼痛，85％は急激発症であるが，意識消失後や脳梗塞が合併している場合など痛みがない患者が4.5～15％存在することを忘れてはいけない。この症例は，症状が非典型的であったがDダイマー高値で大動脈解離を疑い，造影CTで確定診断に至ることが可能であった。

救急外来(失神)　rule-in　ウェルズ･スコアは日本で使用できるのか?そして、失神でも肺塞栓症を疑うのか? 田村　俊寛 21巻12号 , 2017年11月 , pp.107-111

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肺塞栓症は，病歴に始まり心電図，心エコー，Dダイマーなどの結果を基に，最終的に造影CTで確定診断に至ることが多い。筆者は数年来このような診断過程によって，肺塞栓の診断を行ってきたが，欧米ではウェルズ・スコア（このエビデンスをおさえる参照）とDダイマーの組み合わせは，プライマリ・ケアでの肺塞栓症の除外診断において，安全で効果的な方法であることが示された。まず初めに，筆者が経験した症例を簡単に提示し，ウェルズ・スコアでの評価を行ってみたい。

救急外来(急性肺血栓塞栓症)　rule-out　急性肺血栓塞栓症を確実に除外するには?Dダイマーや造影CTの適切な使い方宮崎　大 21巻12号 , 2017年11月 , pp.112-115

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症例

65 歳，女性。　2週間前に他院で下肢の骨折に対して観血的骨接合術を受けた。3日前からの胸痛があり，救急外来にwalk inで受診した。来院時SpO2 93％（RA），呼吸数30 /分，血圧は 168 / 70mmHgでHR 110〔正常洞調律（normal sinus rhythm；NSR）〕であった。意識清明であり，体温は37.5℃である。さまざまな鑑別診断が考えられるが，肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism；PE）は当然考えられる。しかし，他の疾患も考えられる。ウェルズ・スコアでは3点で，中等度のリスクであった。さて，この患者はPE なのだろうか？

救急外来(急性肺血栓塞栓症)　risk-statify　急性肺血栓塞栓症診断後のリスク評価　どのPEが危険なのか? 大野　雅文 , 福田　旭伸 21巻12号 , 2017年11月 , pp.116-119

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急性肺血栓塞栓症（pulmonary embolism；PE）は主に深部静脈血栓症（deep vein thrombosis；DVT）を血栓源とし，遊離した血栓が肺動脈の閉塞を引き起こすことにより発症する疾患である。急性期死亡率は約8％であり致死率の高い急性期疾患であるが，発症時に心肺停止に至る重篤な症例がある一方で，無症状で偶然見つかる軽症例もあり，重症度としては幅広いスペクトラムを有している。心肺停止やショックバイタルに陥ったPEの急性期死亡率は各々約70％，約20％であり，救命のためには血栓溶解療法，外科的血栓除去術，経皮的血栓除去術などの侵襲的な治療が早急に必要となる。しかしながら，これら血行動態の破綻した重篤なPEは発症全体の5％程度とされ，残りの95％は血行動態の保たれた PEである。ここで血行動態が破綻したPEが危険なPEであることは明らかであるので，本稿のテーマである“危険なPEの見極め”は，発症時に血行動態が保たれたPEに絞って述べたい。以下に1例を提示して危険なPEの見極めと急性期治療について考えてみたい。

救急外来(心室頻拍)　ショック　心室頻拍がみられたときにすぐにしなくてはならないこと、落ち着いて考えなければならないこと鈴木　敦 , 志賀　剛 21巻12号 , 2017年11月 , pp.120-126

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心室不整脈による心臓突然死への対策として，救命の連鎖が重要とされている。院内心停止（in-hospital cardiac arrest；IHCA）と院外心停止（out-of-hospital cardiac arrest；OHCA）の救命の連鎖を図1に示す。いずれの連鎖においても，医師は一次救命処置と並行して薬物や気道確保器具などを利用した二次救命処置を行い，心拍再開を目指す。心拍再開した後は，集中治療により社会復帰をめざす。

救急外来(心原性ショック)　rule-in　ショック　心原性ショックをほかのショックと鑑別するにはどの所見が頼りになるか?すぐに行うべき検査は? 小畑　礼一郎 , 下山　京一郎 21巻12号 , 2017年11月 , pp.127-130

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一つの陽性・陰性所見でショックを鑑別することは困難である。むしろ致死率が高い病態であることから，まずはショックを見逃さないことを念頭に，基本に忠実に，病歴，バイタルサインの確認，身体診察，採血・画像検査を並行して行いながら，結果の組み合わせから鑑別を行う。例えば，意識障害はショックによる脳循環不全の症状として現れることがあり，主訴や救急要請の理由が意識障害である場合に，実はショックの所見として意識障害を起こしていたという場合が考えられる。意識障害の場合には一般的に低血糖，手術適応のある頭蓋内疾患や髄膜炎が否定されればほかの鑑別は比較的落ち着いて実施できるが，ショック状態の場合には原因に関係なく，治療結果の改善に寄与するのはショックの認識までの時間とショックへの治療介入までの時間であるといわれており1），ショックを脱するまで急ピッチで診療を継続することになる。

救急外来(心タンポナーデ)　rule-in　ショック　心タンポナーデを確実に診断するためにはどうすればよいか? 藤巻　晴香 , 馬原　啓太郎 21巻12号 , 2017年11月 , pp.131-135

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心嚢内には生理的心嚢液が20～60 mL程度存在し，心膜腔圧は－5～＋5 mmHg程度に保たれている。何らかの理由により心嚢液が増加すると，心嚢内圧が上昇，拡張期の静脈還流が障害され，十分な心室充満が保てなくなる。これにより心拍出量が低下し循環不全を生じた状態を心タンポナーデという。心タンポナーデはすでに循環動態が破綻している状態であるため，迅速な診断，対処を要する病態だが，症状が非特異的であることや，心嚢液の量のみでは診断がつかないことが多く，判断に難渋することが多い。

救急外来(失神)　risk-statify　失神　心原性失神を｢聞き出す｣には?そして、いつどの検査を行うか? 東　秀律 21巻12号 , 2017年11月 , pp.136-139

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症例1

36 歳，男性：閉塞性肥大型心筋症。特記すべき既往なし。ジョギング中に失神し友人が救急要請。失神は初回，前駆症状なし。倒れた後は1 分以内に意識清明となり，バイタルは特記すべき異常なし。

救急外来(急性大動脈症候群)　rule-in　急性大動脈症候群を疑うべきケース　見逃しを防ぐためにどうすればよいか?また、教科書的な所見はどの程度役に立つのか? 神宮司　成弘 21巻12号 , 2017年11月 , pp.140-143

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①疼痛の性状＋身体所見から迫る ②疼痛＋基礎疾患から迫る ③急性大動脈症候群のmimicsを知る

一般外来　rule-out　循環器疾患と非循環器疾患の胸痛の鑑別　この胸痛は循環器疾患ではないのではないか?専門医はどのように除外診断を進めるか? 青野　潤 21巻12号 , 2017年11月 , pp.144-151

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日々の一般外来，救急外来で胸痛を訴える患者を診察する機会は多い反面，診断を誤ると命にかかわる疾患も数多く含まれていることより，経験数の浅い研修医，専修医にはその患者を帰宅させるということ自体が緊張する瞬間である。そこで，まず胸痛の鑑別は胸痛の症状，性質（急激な発症，慢性的な経過など）から生命の危機が迫っているものかを判断するところが，まず第一歩である。

一般外来　rule-in　呼吸困難　心不全は問診で診断できるのか?そして、それならばいつ検査を行うのか? 田中　寿一 21巻12号 , 2017年11月 , pp.152-156

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症例

70 歳，女性。心筋梗塞および心不全の既往あり。本日の定期外来受診時に約１週間前から労作時の呼吸困難と，2 日前から夜間就寝後の咳嗽出現を訴えた。

一般外来　rule-out　呼吸困難　心不全を除外するための考え方　BNPだけで事足りるのか? 小島　淳 21巻12号 , 2017年11月 , pp.157-161

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心不全（急性増悪期）外来に「呼吸困難」を主訴とする初診の患者が現れた。見るからに息が苦しそうで喘鳴が聴取されている。患者は数日前から38℃程度の発熱をしており，市販の感冒薬を内服していたが，症状が改善しないために来院した……。おそらく多くのドクターは患者を見た印象から，心不全や肺炎などを疑うであろう。診断のために胸部X線や心電図，採血は行われると思われる。また，可能な施設であれば心エコー図検査も行うであろう。

一般外来　risk-stratify　心不全診断後の慢性期リスク評価はどのように行うか?この患者さんが再入院してくる確率を推測するには? 渡邉　雅貴 21巻12号 , 2017年11月 , pp.162-165

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症例

83歳，女性。　20XX年に連合弁膜症（AsR），狭心症に対して冠動脈バイパス術＋弁置換術施行されている。術後1年以内に体重増加,低拍出症候群を契機とした慢性心不全急性増悪で入退院を計3 回繰り返していた（図１）。当初，心不全急性増悪の原因は塩分摂取過多や社交的な性格によるオーバーワークであり，外来診療の際に行う脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide；BNP）測定や，自宅での体重測定などである程度は予想できていたが，訪問診療を併用しつつ，外来での経過観察となると，以降の心不全入院の際には，在宅療養による家族間の確執による精神的ストレスも加わり，再入院回数は一時的に増加することとなった。

一般外来　rule-in　呼吸困難　肺高血圧症を考えるとき普通の心不全と症状や所見はどこが違うのか? 江尻　健太郎 21巻12号 , 2017年11月 , pp.166-171

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循環器内科の外来において，呼吸困難という症状は胸痛とならんで遭遇する頻度の高いものである。その場合にまれな疾患である肺高血圧症は鑑別としての優先順位が高いとは言えない。しかし，治療法がほかの系統の疾患と異なり，かつ治療の遅れが重大な結果を招くこともあるため，早期に診断する必要がある。それでは，どのようなときに肺高血圧症を疑わなければならないのだろうか。

一般外来　両側下腿浮腫の評価法とそのときに考えるべき循環器疾患今村　輝彦 21巻12号 , 2017年11月 , pp.172-175

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一般外来で浮腫を認める患者に遭遇することは多い。今回は具体的な症例として，高血圧症などで外来通院中であり，数週間前から下腿浮腫と体動時の息切れを自覚している80 歳男性を実際の時系列に沿って検討してみよう。

一般外来　聞こえてしまったものは仕方がない　収縮期雑音を聴取したときの鑑別疾患と対応松村　正巳 21巻12号 , 2017年11月 , pp.176-179

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症例

A 医師は循環器科に入局し2 年目である。今日は医学生外来実習の指導教員が急遽出張になり代理を頼まれた。実習では医学生が初診患者の問診と身体診察を行うところを見守り，その後，医学生に解説しながら診療を行う。患者は81 歳，女性。昨日，家事の最中に意識を失い，気がついたときは台所で横になっていたという。診察後，医学生が「収縮期雑音が聞こえるように思うのですが……」という。さて，聞こえてしまったものは仕方がない。診察のポイントと鑑別は？

一般外来　聞こえてしまったものは仕方がない　拡張期の雑音･過剰心音を聴取したときの鑑別疾患と対応阿部　幸雄 21巻12号 , 2017年11月 , pp.180-184

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聞こえてしまったものは仕方がない，とのテーマではあるが，拡張期の雑音・過剰心音には意識して『聴きに行く』姿勢がないと聞き逃してしまいやすいという特徴がある。比較的聴き取りが容易な収縮期雑音とは，その点で異なる。

一般外来　見つかってしまったものは仕方がない　健診時の心電図所見はどれが大事なのか? 田中　仁啓 , 源　雅弘 , 村本　弘昭 , 林　研至 , 山岸　正和 21巻12号 , 2017年11月 , pp.185-190

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心電図はその簡便性，利便性，そして検査費用などの面から，心臓のスクリーニング検査として汎用されている。一般外来および健診では上記目的で頻繁に心電図検査が行われ，心電図異常に関してコンサルトが入ることは日常茶飯事である。

他科コンサルト　｢抗血栓薬(抗血小板薬･抗凝固薬)をやめてもいいか｣と聞かれたら上月　周 21巻12号 , 2017年11月 , pp.191-196

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Clinical Question

◆Consult１「直腸癌にて腹腔鏡下低位前方切除術予定です。PCI後にて抗凝固療法中です。休薬の可否，ヘパリン化の必要性につきご教授ください」◆Consult２「大腿骨遠位端骨折の患者，1週間後手術予定です。バイアスピリンとエフィエントは中止可能でしょうか？」◆Consult３「喉頭乳頭腫に対し手術を検討中の患者です。抗凝固薬の休薬につきご教授ください」◆Consult４「大腸ポリープに対し内膜下切除術予定の患者です。ヘパリン化必要でしょうか？」

他科コンサルト　非心臓手術の術前検査の初歩的な考え方遠藤　慶太 , 平岡　栄治 21巻12号 , 2017年11月 , pp.197-201

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症例

83 歳，男性。　高血圧・糖尿病・脂質異常症・慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease；COPD）の既往がありスタチン，β 遮断薬，DPP-4 阻害薬を内服し，チオトロピウムを吸入中。他院より胃癌の診断で手術目的に紹介となった。普段からテニスのダブルスを楽しんでいる。手術担当の外科医より，「手術をしても大丈夫でしょうか。内服は継続してよいでしょうか」とコンサルトがあった。

他科コンサルト　夜中にモニター上の不整脈でコールされたらどう対応するか? 小野　智彦 21巻12号 , 2017年11月 , pp.202-207

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症例

ピリリリリ，ピリリリリ……。午前2 時，当直PHS が鳴り，束の間のまどろみから現実世界に引き戻される。画面には見慣れない番号が表示されている。「はい，循環器内科当直です」「夜分にすみません。外科レジデントの○○です。術後の患者さんのモニターで不整脈が出ていると病棟から呼ばれました。脈が不規則で心房細動じゃないかと思うのですが，どうすればよいでしょうか？」

他科コンサルト　循環器以外の科からトロポニン高値(無症候例)やBNP高値(無症候例)でコールされたらどう対応するか? 村木　浩司 21巻12号 , 2017年11月 , pp.208-211

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トロポニンや脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide；BNP）を日常的に測定できる現在では，検査値異常（のみ）でのコンサルトも多くなっている。特に救急外来から，「無症候性で心電図も正常だけどトロポニンが陽性です」もしくは「術前（術後）のスクリーニング採血でBNPが高値です」といったコンサルトを受けることがある。そのなかには，非 ST上昇型の無症候性の心筋梗塞（myocardial infarction；MI）や，肺水腫の症例もあるが，これらはX線や心エコー図検査を組み合わせれば診断可能である。しかしその一方で，これらの検査に異常がない症例にも危険が潜んでいる。

他科コンサルト　病棟での高血圧　これは高血圧緊急か?それともおちついて薬剤調節か? 渡邊　雅彦 21巻12号 , 2017年11月 , pp.212-215

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緊急降圧が必要なのは高血圧緊急症の場合である。「おちついて薬剤調節のケース」とは高血圧切迫症の場合である。高血圧緊急症とは……

他科コンサルト　二次性高血圧はいつ疑って、どう評価するのか? 西尾　亮 21巻12号 , 2017年11月 , pp.216-221

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症例

「34歳女性，高血圧合併妊娠で出産後も血圧165 / 90 mmHgと高値を認めています」と産婦人科医師からコンサルトを受けた。初診時の採血では腎機能は正常で血清K値は 3 . 6 mEq/Lであり，血清K値が低めと判断し原発性アルドステロン症と腎血管性高血圧症の可能性を考えて，追加の採血と腎動脈エコーを行った。すると，腎動脈狭窄は認めなかったが，血漿レニン活性0 . 2 ng/mL/時，血漿アルドステロン濃度120 pg/mLと原発性アルドステロン症を疑う所見であり，追加でカプトプリル負荷試験とフロセミド立位負荷試験，腹部CTを行った。負荷試験はどちらも陽性であり，腹部CTでは明らかな副腎腫瘍を認めなかった。そこで副腎静脈サンプリングを行い，左副腎に原因があると診断。副腎不全のリスクなども説明したうえで左副腎摘出を行い，その後降圧薬を使用せずに正常血圧を維持できる状態となっている。

他科コンサルト　成人先天性心疾患患者のとらえ方　もしも急にGUCH患者さんが外来に来られたら武井　眞 21巻12号 , 2017年11月 , pp.223-228

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症例

32 歳，女性。　現病歴：Fallot四徴症の診断で1歳ごろと6歳ごろに2回手術を受けた。大学入学後は定期的な通院はしておらず，健康診断で心電図の異常は指摘されていたが手術の影響と考え精査はしていなかった。日常生活で息切れや胸痛はないが時折数秒間続く動悸がする。結婚を機に妊娠も考えており，現在の心臓の状態が知りたいとのことで来院された。

基本情報

Heart View
21巻12号
(2017年11月発行)

電子版ISSN：2423-964X 印刷版ISSN：1342-6591 メジカルビュー社

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