一般外来 聞こえてしまったものは仕方がない 収縮期雑音を聴取したときの鑑別疾患と対応

症例

A 医師は循環器科に入局し2 年目である。今日は医学生外来実習の指導教員が急遽出張 になり代理を頼まれた。実習では医学生が初診患者の問診と身体診察を行うところを見守り， その後，医学生に解説しながら診療を行う。 患者は81 歳，女性。昨日，家事の最中に意識を失い，気がついたときは台所で横になって いたという。診察後，医学生が「収縮期雑音が聞こえるように思うのですが……」という。さて， 聞こえてしまったものは仕方がない。 診察のポイントと鑑別は？