Heart View 21巻11号 (2017年11月発行)

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特集　重症下肢虚血治療Strategy

企画にあたって横井　宏佳 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1090-1091

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診る　CLI診断のためにどのような検査が必要か?治療の前に評価するべき項目は? 河原田　修身 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1092-1097

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重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)の多くは動脈硬化に起因し、糖尿病や透析患者の増加とともに、循環器領域において重要な疾患概念となっている。CLIは血管性跛行と異なり、神経障害のためにしばしば先行する跛行症状を伴わないこともある。CLIの病態は単なる虚血だけでなく、潰瘍･壊死の組織欠損や細菌感染などを伴うために多様性に富む。またCLI患者は全身動脈硬化の末期状態を反映して冠動脈、頸動脈、腎動脈など主要な動脈硬化性疾患も合併していることが多く、心脳血管イベントのハイリスクと考えられており予後不良である。日常診療では、CLI患者の診療の機会の増加とともに非動脈硬化性疾患に関連したCLIに遭遇することもあり、鑑別診断も求められる。本稿では、CLIにおける病態把握、鑑別診断、全身合併症の観点から必要なアプローチについて検査を中心に概説する。

診る　透析患者のCLI早期発見のために何を行うべきか? 大竹　剛靖 , 小林　修三 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1098-1102

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腎不全患者は、高血圧、糖尿病、高齢、脂質異常など古典的な動脈硬化リスクファクターとともに、尿毒症環境やカルシウム･リン代謝異常、高ホモシステイン血症など腎不全特有の動脈硬化リスクファクターを複数有しながら透析導入となる。このため、透析導入前ならびに透析導入時点で既に心･脳血管障害や末梢動脈疾患(peripheral arterial disease;PAD)の合併頻度は非常に高い。しかし、透析導入後には、それまで以上にさらに加速度的に動脈硬化が進行することが知られている。PADが悪化し重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)に至ると、透析患者のQOLや生命予後に直接かかわる大きな問題となる。さまざまな足病に対するアプローチがなされてきているが、透析患者の四肢切断率はいまだに年々増加を続けており、透析患者におけるPADの発症･進展をいかに抑制するか、その対策が喫緊の課題となっている。PADの重症化を抑制するためには、PAD早期発見と早期治療介入が重要である。本稿では、透析患者のPAD(CLI)の特徴と、早期発見のために何を行うべきかについてまとめてみたい。

診る　透析患者の足病重症化予防加算について新倉　寛輝 , 中村　正人 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1104-1107

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わが国では症候性･無症候性をあわせた閉塞性動脈硬化症(peripheral arterial disease;PAD)の患者の有病率は1～3%と推測され1)、特に透析患者であることはPADの独立した危険因子であり、透析患者の20%前後がPADを合併しているともいわれている。さらに透析患者では下肢の虚血病状が進展、悪化しやすく、一度、重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)に至ると下肢切断リスクが高くなり、患者のQOLが低下するのみならず、高率に心脳血管障害を合併し生命予後が不良になるという特徴を有する。下肢大切断後の1年生存率は約51%、5年生存率は約15%と著明に悪いという報告があるが2)、わが国での透析患者の下肢切断症例は経年的に増加傾向にある。このような背景から平成28年度の診療報酬改定において、透析患者における下肢閉塞性動脈硬化症および重症下肢虚血(即ち｢足病｣)の重症化予防を目的とした｢下肢末梢動脈疾患指導管理加算｣(以下｢足病重症化予防加算｣)が新たに認められ、徐々に普及しつつある。本稿では国の支援を受けて動き出した、この新しい仕組みとその背景、展望について述べたい。

識る　わが国のCLI患者の特徴は?諸外国とは何が違うのか? 宇都宮　誠 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1108-1111

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BASIL試験が発表されて以降、わが国でも重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)患者に対する血行再建として血管内治療が選択されることが増えてきている。特に、歴史の浅い血管内治療に関しては、いまだにわからないことが多く、デバイスも発展途上であるため毎年新しい研究成果が発表され続けている。それらの多くは欧米から発表されるものであり、当然、欧米の患者のデータを用いている。しかし、それら欧米のデータをそのまま日本人のデータとして当てはめて考えてもよいのかは、不明瞭な点も多い。また、最新の技術やテクノロジーの進歩を勉強するために、VIVAやLINCといったライブデモンストレーションに参加すると、欧米人の膝下動脈の性状は日本人のものとまったく違うことに驚くことが多い。体格がそもそも違うのは当然のこととして、治療対象となっている血管径が太く、また石灰化も少ないと思うことが多い。本稿では諸外国からの研究と日本の研究で患者背景や病変背景がどのように違うかに関してまとめ、そこから見えてくる日本人のCLI患者の特徴について言及したい。

識る　CLI患者の予後はどのくらい不良なのか? 大浦　紀彦 , 匂坂　正信 , 加賀谷　優 , 関山　琢也 , 寺部　雄太 , 山下　雄太郎 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1113-1116

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臨床において重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)の予後を知ることは、CLIの治療方針の決定、治療ゴールの設定にとって重要である。CLIは、血管病変の動脈硬化と石灰化の最終形態の疾患であり、REACH(Reduction of Atherothrombosis for Continued Health)registryで明らかにされたように、下肢の虚血だけでなく脳梗塞･心筋梗塞などの全身の臓器において虚血症状を呈する可能性がある。そのため、CLIの予後は、ステージ4の悪性腫瘍と同程度に悪いとされている。さらにCLIでは、年齢、肥満指数(bodymass index;BMI)、栄養、糖尿病(diabetes mellitus;DM)、血液透析(hemodialysis;HD)、心不全、感染など、さまざまな要因が死亡率と切断術選択に影響を与えることが報告されている。この稿では、予後について報告を紹介する。

識る　CLIの治療ガイドラインはどうなっているのか? 宮下　裕介 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1117-1120

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2015年に血管外科学会と循環器学会を含む多学会が合同で末梢閉塞性動脈疾患治療のガイドライン1)を発表した。ESC(ヨーロッパ)2)、ACC/AHA(アメリカ)3)に続くガイドラインであり、本稿ではわが国のガイドラインの記載をみながら、いかなる診療が現状好ましいかを検討していく。また血行再建については論点を明確にするために、膝下動脈に限定して検討する。

識る　下肢を守ろう　アメリカの足病外科医(podiatrist)からの提言鈴木　一雄 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1121-1125

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米国では、肥満率の同時とともに糖尿病ケースが爆発的に増加しており、同時に糖尿病(diabetes mellitus;DM)足問題の発症も深刻な問題である。アメリカ心臓協会(American Heart Association;AHA)のガイドラインでも、健康な下肢を使った運動は、健全な心肺能力の維持と生活の質(quality of life;QOL)の維持に必要である。DM足は、データ的にも肺癌と同様の死亡率とQOLの低下に直結し、下肢皮膚潰瘍の再発率も1年で40%と推測される。結果的に、DM足患者のケアは、患者生涯のモニタリングと教育･ケアが必須である。

識る　CLIは跛行症状を超えて突然発症する高原　充佳 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1126-1129

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末梢動脈疾患(peripheral arterial disease;PAD)における臨床症状の重症度分類として、Fontaine分類やRutherford分類がよく知られる。これらの重症度分類では、下肢の虚血症状として無症候･非典型的症状、間欠性跛行、安静時疼痛、潰瘍･壊疽を挙げ、後者ほど、より｢重症｣と位置づけている。しかし、下肢の虚血症状は、必ずしも、Fontaine分類やRutherford分類の段階どおりに進むとは限らない。即ち無症候もしくは非典型的症状を呈するPAD患者が重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)へ進展する場合、必ず間欠性跛行を経てからCLIに至るわけではない。本稿では、臨床症状からみたCLIへの進展様式について概説する。

識る　HBDを介した産官学によるCLIに対する医療機器開発促進の取り組み方　眞美 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1130-1133

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臨床医は、医療行政は自分に関係ないと思っていることが多い。熱心な臨床医なら、なおさら目の前の患者を救うため最新の臨床知識を身につけるのに忙しく、時間がない。医療行政は個々の患者に手が届くものではないが、その及ぼす影響の範囲は大きい。医療行政の仕組みそのものを理解し、行政が求める臨床エビデンスを蓄積していく、あるいは臨床的な評価方法をともに考えていくことが、よりよい医療を提供し、医療の向上につながる手段になりうることも確かである。タウンホールミーティングとは、一般には規制当局が｢非公式の｣｢対等の立場で発言できる｣出席者を重視して行う対話型集会を指す。現在さまざまな学会で開催されているタウンホールミーティングは、まさに医療現場の臨床医と規制当局、開発企業が一堂に会して率直に意見交換し、課題を抽出し、協力して問題を解決していくための議論を行う場として機能している。本稿では、このようなタウンホールミーティングの考え方を活用した、日米調和活動であるHarmonization by Doing(HBD)活動とCLIデバイス開発に対する取り組みに焦点をあて、そこから学んだことなどを解説する。

治す　どのような患者に外科的バイパス手術が望ましいのか? 東　信良 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1134-1141

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これまでのガイドラインからバイパス向きの患者像について振りかえってみると、TASC IIガイドラインでは、動脈病変が長区間びまん性であればバイパス向きであるとしており、AHAガイドラインでは、静脈材料が利用可能で、かつ、予測生命予後が2年以上見込める患者はバイパス向きとされてきた。しかし、実臨床でこれらの教えは役に立っているであろうか?役には立っているであろうが、それ以外の因子のほうが重要な場合も少なくない。血行再建技術が進歩し、多くの例で、バイパス･血管内治療(endovascular therapy;EVT)いずれでも血管病変に対する治療が可能になりつつある現状で、血管治療医はどちらかというと、立ち向かうべき足の状態(組織欠損の大きさや感染の程度)、歩行できるかどうかなどをみてバイパスかEVTかを判断しているということが学会等では議論されているのが実情であろうと考える。重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)患者は非常に多様性に富んだ患者集団である。その多様性に対応して、適切に血行再建方法を選択するために、どのような因子に着目して考えるべきか、述べてゆきたい。

治す　どのような患者に血管内治療が望ましいのか? 飯田　修 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1142-1146

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近年、血管内治療(endovascular therapy;EVT)は、デバイスの改善および治療手技の標準化から、重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)症例に対する許容可能な治療効果と安全性が報告され、実臨床においては第一選択治療として考えられてきている。しかしながら、介入直後の治療部位リコイル、治療後中期での高い再狭窄･再治療率は患肢予後に影響を及ぼし、いまだ問題である。重症下肢虚血症例の治療ゴールは、1)安静時下肢痛低減、2)創傷治癒、3)大切断回避、4)QOL(quality of life)改善、5)ADL(activity of daily life)改善、6)生命予後改善である。治療ゴールに到達するためには、絶対的血流が短期(創部治癒)･中期(大切断回避からQOL改善)･長期(再発予防･ADL改善)に必要である。しかしながら、本疾患は、1)患者重症度、2)創傷の重症度、3)血管重症度の観点から、さまざまな"バリエーション"があり画一化した同一疾患としての評価が困難であり、全CLI症例がEVTに適しているわけではないと考える。特に創傷治癒を得るうえで、短期的に絶対的血流が必要であるa)大潰瘍(Rutherford 6)、b)感染併発の創傷に対しては、外科的バイパス術(bypass surgery;BSX)に再発率(中期･長期)および血流量(短期)が劣るEVTは、適さないと著者は現時点では考える。今回本稿においては、ガイドラインおよび最新の臨床研究からのEVTの適したCLI症例に関して述べたい。

治す　血管内治療でここまで治せる丹　通直 , 浦澤　一史 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1147-1157

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末梢動脈疾患(peripheral arterial disease;PAD)は、今後増加の一途をたどると予想されている。その中で特に重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)を有する患者の予後は不良であり、救肢には集学的治療が非常に重要である。PADの治療は症状の程度(間歇性跛行かCLIか)や、その病変の部位により治療法が異なっており、患者本人そしてその社会的背景を考慮したうえで、薬物療法、血管内治療(endovascular therapy;EVT)および外科的手術による血行再建、リハビリテーションを含めた治療方針を選択し、決定することが重要かつ必須となる疾患である。わが国では海外と比較し、EVTにおいて使用できるデバイスが限られており、手技成功を得るためにさまざまな工夫がなされてきた。本稿では現在わが国で使用可能なデバイスや有用なテクニックについて概説する。

治す　期待されるbelow the knee lesionにおけるnew deviceとは竹治　泰明 , 曽我　芳光 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1158-1162

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高齢化、糖尿病の増加に伴い、重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)の患者が増え続けている現在において膝下動脈病変(below the knee lesion;BTK)に対するインターベンションに目を背けることはできない。日本においてもCLIに対するEVTが増加しているが、現在日本にて使用可能な膝下動脈領域に対するintervention deviceは経皮的古典的バルーン血管形成(percutaneousold balloon angioplasty;POBA)のみとなっている。膝下動脈領域のPTAに関するメタアナリシスでは、POBAでは1年の開存率が58.1±4.6%、救肢率が86.0±2.7%であり、その開存率は思わしいものではない。膝下動脈病変の特徴としてはやはり、1)石灰化病変(特に糖尿病患者)であること、2)病変長が長いこと、3)血管径が小さいことがあげられ、これらを克服することで開存率の上昇、ひいては救肢率、生存率の増加が期待できると思われる。そこで本稿では、これらの問題に対抗すべく現在海外で使用可能である膝下動脈領域に使用可能であるnew deviceを取り上げる。特に石灰化病変に対してのatherectomy deviceの可能性、そして冠動脈では既に使用されている薬剤溶出ステント(drug eluting stent;DES)、薬剤溶出バルーン(drug coatedballoon;DCB)の可能性について探る。

治す　新たな血管内治療の挑戦(below-the-ankle intervention) 仲間　達也 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1163-1168

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そう遠くない昔を振り返ると、膝下動脈(below-the-knee artery;BTK)病変に対する血管内治療(endovascular therapy;EVT)での介入はタブーであるとみなされていた。しかしながら、先人の挑戦と努力の蓄積により、今日では重症下肢虚血(critical limbs ischemia;CLI)に対する標準治療として確立されるに至る。そのようななか、われわれ血管内治療医の前に立ちはだかる最後の障壁が、足首以下(below-the-ankle;BTA)病変の存在である。維持透析患者を多く抱えるわが国のCLI診療において、このBTA病変の存在は常々、われわれを悩ませる。BTA病変がCLI患者のアウトカムを悪化させるという報告は多数あるが、EVTでの介入、即ちBTA interventionがそれを改善させるか否かは別問題である。そのようななかで、複雑なBTA病変に挑み続けることは、さながら暗闇の中を手探りで進むに等しく、挑戦の継続には｢断固たる決意｣が必要である。しかしながら思い出してほしい。これはそう遠くない昔のBTK interventionの状況に等しいではないか。われわれの挑戦から、BTA interventionの意義、適応を明らかにし、治療手技を標準化していくことは、わが国の血管内治療医の責務であると、著者は考えている。

治す　血管内治療のエンドポイントは何が最適か? 藤原　昌彦 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1169-1173

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血管内治療(endovascular therapy;EVT)にはいくつかのエンドポイントが存在する。まず長期的な評価項目がある。開存率(一次･補助一次･二次開存率)、標的病変(血管)再治療回避率、難治性創傷を有す重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)であれば創傷治癒率、大切断回避生存率、そして生存率などがそれにあたる。また、それらに加えサロゲートマーカーとしての足関節上腕血圧比(ankle brachial index;ABI)、足趾上腕血圧比(toe brachial index;TBI)、皮膚灌流圧(skin perfusion pressure;SPP)、経皮酸素分圧(transcutaneousoxygen tension;TcPO2)などの非侵襲的検査指標がある。実臨床では、これらを複合的なエンドポイントとして使用することが理想的である。CLI症例の治療は、まずEVTの適応であるかを慎重に判断し、そのうえで、腸骨動脈や大腿膝窩動脈にも病変を有す多区域の病変か、単区域の病変か。傷の有無、傷の程度も十分考慮し、どこまで行うか、エンドポイントを明確にしたうえで術前からの戦略を明確に立てるべきである。本稿では特に膝下以下動脈(below the knee artery;BTK)病変のEVTのエンドポイントについて述べる。

治す　血行再建後の創傷治療辻　依子 , 北野　育郎 , 寺師　浩人 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1174-1179

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足壊疽を伴った重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)は血行再建だけでなく、足壊疽に対するデブリードマンや切断などの創傷治療も必須であり、血流管理と創傷管理の両面からのアプローチが必要である。CLIの治療目標は単なる救肢ではなく、歩行できる足を残すことであり、1)歩行機能維持が可能なレベルでの切断、2)そのレベルで治癒可能な血行再建に加え、3)できる限り早く創を治癒させリハビリテーションを行うことが重要である。CLIの下肢末梢血行再建術は患者背景、下肢動脈の狭窄病変、創部の状態などを考慮し、血管内治療(endovascular therapy;EVT)あるいは外科的バイパス術を選択するが、低侵襲性やデバイスの進歩による治療成績の向上などから、CLIに対する血行再建術におけるEVTの割合は年々増加しており、それに伴い、われわれ創傷管理を担う医師でもEVT後の足潰瘍の治療の割合が増加している。EVTは外科的バイパス術と比較し、血行再建術後の再灌流血流量が少ない1)、中期･長期開存率が低い2)、Rutherford分類6や感染を伴う症例では治療成績が劣る3)、血行再建術後に感染が増悪することがある、などの問題点があり、外科的バイパス術とは異なる創傷管理が必要である。本稿では、歩行できる足を残すために必要な下肢血行再建術と創傷治療に加え、EVT後の足潰瘍の創傷管理について言及する。

治す　Expertise　血管新生治療の現状藤田　靖之 , 川本　篤彦 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1180-1189

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末梢動脈疾患(peripheral arterial disease;PAD)の最も一般的な原因は、閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans;ASO)であり、最近の報告では、全世界で無症候性から重症を含め2億人以上が罹患していると見積もられている。その他の原因疾患としては、Buerger病を含めた血管炎も知られており、これらも重症の四肢虚血に至ることがある。慢性重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)とは下肢虚血の終末像であり、臨床的には安静時痛または潰瘍･壊死を呈する病態である。欧米では1年間に人口100万人あたり500～1,000例でCLIが発症し、CLIによる下肢大切断術が年間250,000件と推定されており、社会経済的に大きな問題であると同時に、患者の生活の質(quality of life;QOL)の高度低下をきたす。CLI患者の予後は不良であり、発症後1年の死亡率および大切断施行率は、それぞれ25%、30%と報告されている。現時点における救肢のために最も有効な治療手段は、外科的バイパス手術または血管内治療による血行再建術であると考えられている。しかしながら、25～50%のCLI患者では、自家静脈グラフトの欠如、脛骨動脈領域の広範な血管病変、全身状態不良などのため、従来の血行再建術の適応にならない。したがって、いわゆるno-option CLI患者に対する新たな血行再建治療法の確立は、医学的･社会的な急務である。CLIに対する下肢血行改善治療開発のため、これまでにさまざまな分子生物学的、薬理学的なアプローチが試みられてきたが、最近注目されているのは細胞移植による血管再生療法である。本稿では、CLIに対し、これまで行われてきた血管再生治療の成績と問題点、展望などについて細胞治療を中心に概説する。

治す　わが国のCLI治療の過去･現在･未来横井　良明 21巻11号 , 2017年11月 , pp.1190-1193

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重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)は下肢閉塞性動脈硬化症(peripheral arterial disease;PAD)の最終像を示す。多くは重篤な心血管病変を合併し、肢切断、心筋梗塞、脳卒中など死亡に至る重篤な疾患である。2年以内に、25%の死亡、25%の肢切断が予想される。したがって、早期の血行再建が開始され、血行再建による組織壊死部分の回復を期待できない部位の切除が必要になる。歴史的にはCLIの血行再建は外科手術が基本とされていたが、多くは高齢者、冠動脈病変の合併、慢性腎臓病、肺機能障害などを合併し、ほぼ全例が手術高危険群と考えられる。またCLIの病変部位は基本的には膝窩動脈以下(below the knee;BTK)が責任病変のことが多く、いわゆるdistal bypassが必要となる。しかし近年では、endovascular therapy(EVT)とよばれる、カテーテルを用いた血管内治療が普及し、外科手術は減少し、肢切断が減少傾向にあることが報告されている。このようなEVTを用いて80～90%以上の救肢が得られるようになってきている。ただ、わが国では高齢者、糖尿病、透析など欧米と異なった患者群であり、外国の成績がそのまま適応できるわけではない。EVTによる血行再建が基本的な治療となってきているが、BTKは基本的にはバルーンのみの治療であり、限界がある。過去、現在のCLIの血行再建を振り返り、今後の展望について述べる。

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Heart View
21巻11号
(2017年11月発行)

電子版ISSN：2423-964X 印刷版ISSN：1342-6591 メジカルビュー社

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