臨床婦人科産科 71巻4号 (2017年4月)

増刊号 産婦人科画像診断トレーニング─この所見をどう読むか?

周産期

症例:妊娠初期➊ 吉田 幸洋
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この画像をどう読むか?

症例

患者 40歳,1経妊1経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 市販の妊娠検査薬で妊娠反応の陽性を確認後,近医を受診したところ,異常妊娠の可能性を指摘され,最終月経より妊娠8週の時点で当科を紹介受診.その時点での経腟超音波断層法所見を図1に示す.同日測定した血中hCG値は398,483mIU/mLであった.

Q1 この経腟超音波断層法所見から推定される診断は何か?

Q2 推定される組織像は何か?

解答,解説は次のぺージに☞

症例:妊娠初期➋ 田中 宏和
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この画像をどう読むか?

症例

患者 31歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 市販妊娠検査薬陽性であったため,妊娠を主訴に受診された.

最終月経より妊娠6週5日.血中hCG 13,591.2mIU/mL.

Q1 図1の画像から得られる所見を述べよ.

Q2 図2を含めた診断は何か?

解答,解説は次ぺージに☞

症例:妊娠初期➌ 村越 毅
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症例

妊婦 35歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 長期不妊のため,ホルモン補充周期による凍結融解胚盤胞移植(2個)にて妊娠成立した.双胎妊娠のため今後の管理目的に,妊娠10週で紹介初診となる.膜性診断および分娩予定日確定のために経腟超音波検査を施行した(図1).

Q1 この双胎妊娠の膜性診断は何か?

Q2 この双胎妊娠の卵性診断は何か?

Q3 通常の双胎妊娠管理以外で,今後想定すべき疾患は何か?

解答,解説は次のぺージに☞

症例:妊娠初期➍ 仲神 宏子
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症例

患者 35歳,2経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠後,前医で妊娠管理されていたが,妊娠13週に胎児異常を指摘され,当科を紹介受診した(図1).

Q1 超音波画像上の異常所見は何か? また診断は何か?

Q2 鑑別すべき疾患は何か?

解答,解説は次ぺージに☞

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症例

患者 37歳,女性.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

妊娠歴 初回妊娠.

現病歴 体外受精により,妊娠した.現在妊娠12週0日.妊娠初期における精密な超音波検査を希望されたため,説明(遺伝カウンセリング)後に同意を得て検査を行った.

Q1 この画像におけるNT計測は適切か?

Q2 NT以外の部分に,何か特徴的な所見が見られているか?

解答,解説は次のぺージに☞

症例:妊娠中期➊ 松岡 隆
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症例

患者 35歳,初産,妊娠29週.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 羊水過多の原因精査のため,他院より紹介受診.図1に超音波像を示す.

Q1 本症例における異常所見はどこか?

Q2 次に検索すべき部位はどこか?

解答,解説は次のぺージに☞

症例:妊娠中期➋ 市塚 清健
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症例

患者 32歳,初産婦.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠20週3日に胎児スクリーニングエコーを受検.図1は胎児頭部水平断面の超音波像である.その他,胎児スクリーニング項目に陽性所見は認められなかった.

Q1 この超音波画像の所見から推定される診断は何か?

Q2 鑑別すべき疾患は何か?

解答,解説は次のぺージに☞

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症例1

患者 33歳,1経妊0経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠成立後,近医にて妊婦健診を受けていた.妊娠32週時の胎児スクリーニングにて顔面の描出が困難であり,精査目的に当院へ紹介受診となった.当院における超音波検査では胎児発育は良好であったが,顔面の冠状断面像は図1に示すとおりであった.

症例2

患者 27歳,1経妊0経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠成立後,近医にて妊婦健診を受けていた.妊娠31週時に羊水過多を指摘され,精査目的に当院へ紹介受診となった.当院における超音波検査では,羊水ポケットは100mm,B-modeでは下顎の描出が困難であり,3D/4Dエコー像は図21)に示すとおりであった.なお,胎児発育は良好であった.

Q1 症例1の胎児に認められる所見は何か?

Q2 症例2の胎児に認められる所見は何か? また,分娩管理上の注意点は何か?

解答,解説は次のぺージに☞

症例:妊娠中期➍ 川瀧 元良
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症例

患者 30歳,未経妊.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

妊娠24週時の胎児エコー像を図1,2に示す.

Q1 このエコー画像にはどのような所見があるか?

Q2 考えられる心疾患は何か?

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症例

患者 母体34歳,妊娠21週,1経妊1経産(正常分娩).

既往歴 特記すべきことなし.ドライアイ・ドライマウスの自覚症状を認めた既往あり(精査なし).

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠.初期は近医産院で健診.

妊娠15週時には胎児不整脈を認めず.

妊娠20週4日に心拡大,胎児心拍64/分の胎児徐脈を認めたため当院紹介.胎児水腫なし.

図1に胎児心エコー像を示す.

▶動画 胎児四腔断面像(時間12秒)

http://mv.igaku-shoin.jp/rinpusan/7104101

(2020年4月まで公開)

Q1 この胎児症例の心エコー所見と,考えられる診断は何か?

Q2 母体に対して推定・精査されるべき合併症は何か?

Q3 胎児心エコーで経過観察するべきポイントは何か?

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症例:妊娠中期➏ 前野 泰樹
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症例

患者 在胎28週3日の妊婦.

現病歴 これまで妊婦健診にて特に異常は指摘されていない.定期妊婦健診にて胎児の超音波スクリーニング検査を施行.胸郭のスクリーニングにて心臓の4 chamber viewに異常は認められなかった.次に3 vessel viewと3 vessel trachea viewを描出したところ,図1のような画像が得られた.

Q1 この画像所見から推定される診断は何か?

Q2 本疾患が診断されたとき,その後に特に観察が必要な心血管構造は何か?

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症例:妊娠中期➐ 河津 由紀子
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症例

患者  32歳,1経妊1経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 前児に先天性心疾患あり.

現病歴 在胎31週,前児が先天性心疾患であったため,希望にて胎児心エコー検査(レベルⅡ)を施行したところ,上記のような所見を認めた(図1a,b).

▶動画 31週での胎児心エコー①(時間2秒)

http://mv.igaku-shoin.jp/rinpusan/7104121

(2020年4月まで公開)

▶動画 31週での胎児心エコー②(時間3秒)

http://mv.igaku-shoin.jp/rinpusan/7104122

(2020年4月まで公開)

Q この胎児心エコー所見より疑われる胎児の先天性心疾患は何か?

解答,解説は次ぺージに☞

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症例

患者 31歳,女性,未経妊.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠23週に妊婦健診で胎児左胸腔内に囊胞性病変を認めたため紹介となった(図1).推定児体重693g(−0.09SD),最大羊水深度6.4cm,他臓器に異常は認めない.

Q この画像より疑われる胎児疾患は何か?

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症例

患者 36歳,未経妊.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠30週,お腹の張りを主訴に産婦人科を受診した.血圧113/72,尿蛋白(−),尿糖(−).経腹超音波検査を施行し,推定児体重1,191g(−1.5SD),羊水インデックス27.胎児腹部水平断面で図1のような画像が得られた.

Q1 矢印A,Bはそれぞれ何を指しているか?

Q2 この超音波断層法所見から疑われる疾患は何か?

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症例:妊娠中期➓ 羽場 厳
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症例

患者 23歳,1経妊1経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠35週に前医で行った超音波で胎児腸管拡張が疑われたため紹介となった.初診時に超音波検査を施行した(図1).

Q この画像から疑われる疾患は何か?

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症例:妊娠中期⓫ 田丸 俊輔
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症例

患者 37歳,1経妊0経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 ICSIで妊娠成立し,近医で妊婦健診を受けていた.妊娠24週時の前医での超音波スクリーニング検査では異常を指摘されていない.妊娠39週1日の妊婦健診時に,胎児の右腎臓付近に囊胞状構造を認めたため,精査目的に同日当院を紹介受診した.当院での超音波精密検査では,腹腔内の囊胞構造以外には胎児および胎児付属物に明らかな構造異常は認めなかった(図1).また,外性器の形態より児は男児であると推定した.

Q この画像所見から推定される診断は何か?

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症例

患者 35歳,2経妊2経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠が成立し,他院で妊娠管理されていた.妊娠24週から羊水過少を認め,妊娠26週には羊水過少に加えて両側腎腫大も認め,当院に紹介となった.初診時に経腹超音波断層法を施行した(図1).

Q1 この超音波画像で観察できる所見は何か?

Q2 疑われる疾患は何か?

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症例:妊娠中期⓭ 杉林 里佳
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症例

患者 23歳,初産婦,自然妊娠.妊娠後禁煙しているが受動喫煙あり.サプリメントなどの内服歴なし.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠23週の妊婦健診時に通院先の病院にて胎児形態異常を指摘され,紹介となった.

Q1 胎児頭部の水平断(図1a)でみられる特徴的な形態を何サインと呼ぶか?

Q2 これらの画像所見から疑われる疾患は何か?

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症例

患者 36歳,初産婦,自然妊娠.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠初期に一絨毛膜二羊膜双胎と診断され,定期的に外来管理されていた.妊娠20週4日の超音波検査所見を示す(図1,2).

A児 : 推定体重425g(+1.2SD).最大羊水深度(maximum vertical pocket : MVP)6.2cm(図1a).臍帯動脈および静脈管血流波形は順行性.膀胱は描出可能.胎児水腫を認めず.

B児 : 推定体重205g(−2.6SD).MVP 0.3cm(図1b).臍帯動脈血流波形を図2に示す.静脈管血流波形は順行性.膀胱は描出可能.胎児水腫を認めず.

Q これらより疑われる疾患・病態は何か?

解答,解説は次のぺージに☞

症例:妊娠中期⓯ 篠塚 憲男
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症例

患者 40歳,3経妊0経産.

現病歴 妊娠11週.高齢妊娠のため遺伝カウンセリング,妊娠初期精密超音波およびNIPTを受検.NIPT陰性,超音波では異常所見を認めなかった.その後の健診で四肢の短縮を疑われ,妊娠17週,中期精密超音波検査を受検した(図1).

超音波計測所見17週3日〔計測値mm(SD値)〕 : BPD 50.6(+2.32),OFD 52.3(+0.90),AC 118(−0.0),TC 92.2(−1.80),FL 11.4(−4.61),HL 16.6(−6.25),SL 31.0(+1.5),UL 14.5(−3.16),RL 12.4(−3.57),Tib 13.5(−3.74),Fib 11.5(−4.07),TC/AC 0.78.

BPD : biparietal diameter, OFD : occiput-frontal diameter, AC : abdominal circumference, TC : thorax circumference, FL : femur length, HL : humerus length, SL : spine length(Th6-L3), UL : ulna length, RL : radius length, Tib : Tibia length, Fib : fibula length

Q 考えられる疾患群・鑑別診断は何か?

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症例:妊娠中期⓰ 大槻 克文
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症例

患者 32歳,1経妊0経産,自然流産1回(30歳時,19週でp-PROM).

既往歴 28歳でCIN 3にて円錐切除.

図1aは他院より緊急搬送当日,図1bは入院翌日の経腟超音波像である.

Q1 この画像から得られる所見は何か?

Q2 図1bの問題点(図1aとの違い)は何か?

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症例:胎児血流計測➊ 金川 武司
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症例

患者 32歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 姉 : 妊娠高血圧腎症のため人工早産 32週 1,350g(−2.3SD).

現病歴 予定日は最終月経による起算で,妊娠9週にCRL(頭殿長)にて確認されている.

妊娠26週,推定体重650g(−2.0SD)の胎児発育不全(FGR)を認めた.詳細な胎児形態検査で明らかな形態異常を認めなかった.以後,胎児well-being評価目的で,胎児発育・羊水量およびnon-stress test(NST)による評価以外に,定期的に臍帯動脈および中大脳動脈の血流計測を行っていた(図1).

Q1 妊娠29週に臍帯動脈・中大脳動脈の血流波形が図1のとおりであった場合,どのように対応すべきか?

Q2 妊娠35週に臍帯動脈・中大脳動脈の血流波形が図1のとおりであった場合,どのように対応すべきか?

解答,解説は次のぺージに☞

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2020年4月末まで)。

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症例

患者 36歳,初産婦.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠26週時に臍帯動脈血流の途絶を伴う胎児発育不全(FGR)の静脈管血流速度波形(図1a)を示した.29週での胎児静脈管血流速度波形は図1bのとおりであった.

Q1 この胎児血流計測の所見は何か?

Q2 胎児はどのような状態と推定されるか?

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症例:胎児血流計測➌ 高橋 雄一郎
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症例

妊娠22週4日,推定体重は300g,−2.3SDの胎児発育不全(FGR)である.下大静脈血流波形が図1のような所見であり,preload index(PLI)は1.2を示していた.羊水量は保たれており,静脈管の血流異常(a波逆流)を認め,臍静脈の拍動を認めていた.心胸郭面積比(CTAR)は36%,三尖弁逆流(TR),僧帽弁逆流(MR)は認めなかった.頻回の子宮収縮を認めていた.

Q この画像から推測しうる病態は何か?

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症例:胎児血流計測➍ 小澤 克典
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症例

妊娠20週6日,Quintero stage Ⅱの双胎間輸血症候群(twin-twin transfusion syndrome : TTTS)の受血児.左心室の心エコー図(パルス・ドプラ法)を図1に示す.

Q1 Tei Indexを計算せよ.

Q2 心機能は低下しているか?

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症例:胎児血流計測➎ 大口 昭英
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症例

患者 32歳,初妊婦.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 妊娠初期の血圧は,130/85mmHgと正常高値血圧であった.妊娠19週の妊婦健診で,子宮動脈血流速度波形計測を行った(図1).

Q1 この子宮動脈血流速度波形図は正常か異常か?

Q2 どのような周産期異常のリスクが高くなるか?

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症例:胎児血流計測➏ 三好 剛一
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症例

患者 32歳,初産婦.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠を確認後,近隣のクリニックで妊婦健診を受けていた.妊娠30週までは特に異常を指摘されず,その後も胎動はよく感じられていた.妊娠32週の妊婦健診時にドプラで胎児心拍数を聴取したところ胎児頻脈が指摘されたため,高次医療施設へ紹介となった.胎児超音波検査では,心形態異常はなかったが,胸水が少量貯留しており,255bpmの頻拍が持続していた(図1).

Q1 この超音波所見から推定される胎児不整脈の分類は何か?

Q2 この胎児不整脈がみられたとき,どのように対応すべきか?

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症例:胎児付属物➊ 仲村 将光
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症例

患者 39歳,1経妊1経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 体外受精で妊娠成立.他院で妊婦健診していたが,妊娠28週に性器出血を認め,早産になる可能性があるため,当院を紹介受診した(図1).

Q この超音波画像から診断する胎盤位置異常は何か?

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症例

患者 35歳,5経妊4経産(自然経腟分娩1回,帝王切開術3回,自然流産1回).

現病歴 自然妊娠し,初期より妊婦健診を受診した.胎盤の位置異常を認め,紹介となり,妊娠31週での経腟超音波検査で図1の所見を認めた.

Q 疑われる疾患・病態は何か?

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症例

患者 39歳,2経妊1経産,前回分娩停止にて帝王切開術施行.

既往歴 子宮筋腫に対し子宮筋腫核出術を施行している.

現病歴 今回体外受精にて妊娠成立,前医にて妊婦健診を施行していた.妊娠20週時に性器出血を認め入院となった.妊娠31週時のMRI画像を提示する(図1).

Q 本症例は前置癒着胎盤と判断してよいか?

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症例:胎児付属物➍ 大浦 訓章
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症例

患者 30歳.

妊娠歴 未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

妊娠・分娩経過 自然妊娠.妊娠21週,超音波断層法検査(図1)で胎盤肥厚(5.1cm).内容均一,羊水量正常.妊娠23週まで両側子宮動脈拡張期瘢痕を認めるも,妊娠25週より認めなくなる.妊娠36週まで胎児発育不全,羊水過少なし.胎盤厚は,妊娠23週7.2cm以降,妊娠38週まで7.5cmと変わらず.超音波カラードプラ法検査で胎盤への血流は28週以降母体側に豊富になり,38週左側子宮静脈との連続性が認められた(図2).

妊娠39週2日,誘発分娩にて経腟分娩(2,860g,女児,Apgar score 9/10).児娩出後胎盤娩出前から1,200mL出血.胎盤は娩出したが卵膜はすべて遺残.用手にて剝離する際,血腫280gがみられ,総出血量は1,810mLであった.癒着胎盤の所見なし.胎盤重量は550gで大きさは20×15×2cmと肥厚はなかったが後血腫を認めた.臍帯動脈はpH 7.2,Hb 16.3g/dLに対し臍帯静脈はHb 16.2g/dLと変わらなかったが,血小板数10.2×104/dLと明らかに低下していた.児のHbは16.5g/dL,血小板数は11.0万/dLであった.産後4日目,児の血小板数は16.5万/dLと正常となり,母児ともに退院した.

Q1 胎盤肥厚を起こす疾患を挙げよ.

Q2 妊娠・分娩経過から推定される疾患は何か?

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症例

患者 32歳,1経産.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠,妊娠経過に特記すべきことなし.妊娠36週の定期の妊婦健診,経腹超音波検査で胎児推定体重2,198g(−1.5SD),最大羊水深度36mm,臍帯の観察を行った(図1).NST(non-stress test)はreactiveであった.

Q1 超音波検査による臍帯の診断は何か?

Q2 本症例で,今後の妊娠・分娩管理について,注意すべきことは何か?

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症例

患者 35歳,未経妊.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 体外受精後の妊娠である.妊娠24週,ルーチンの頸管長チェックのため,経腟超音波で図1のような画像を得た.

Q この画像から疑うべき異常は何か?

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症例:胎児付属物➐ 小松 篤史
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症例

患者 36歳,1経妊1経産.

既往歴 小児喘息のみ(現在no medication).

家族歴 第1子 2歳(健児).その他,特記すべきことなし.

現病歴 自然妊娠し近医産婦人科で妊婦健診フォローされていたが,羊水過多を指摘され,妊娠29週に当科紹介初診となった.初診時の胎児腹部横断面像を図1に示す.

Q この超音波所見から推定される診断は何か?

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生殖・婦人科疾患

症例:不妊診療➊ 原田 竜也
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症例

患者 33歳,未経妊.

月経歴 月経周期28〜29日.

現病歴 2年間の不妊を主訴に外来受診.夫に軽度乏精子症の所見があったため,人工授精を予定している.月経13日目に来院,尿中のLH検査は陰性であり,図1のような超音波像がみられた.

Q 人工授精にむけてhCGを投与するタイミングか?

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症例

患者 32歳,未経妊.

既往歴・家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 13歳で初経を認めたが,その後月経周期は安定せず,現在は3〜6か月に1回発来する状態が続いている.結婚後1年以上経過しているが妊娠しないため受診.血液検査ではLH高値を認めている.卵巣超音波像を図1に示す.

Q この画像より推定される疾患は何か?

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症例:不妊診療➌ 升田 博隆
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症例1

34歳女性.未経妊.婦人科的症状はないが,結婚を控えブライダルチェックの経腟超音波検査で子宮内腔病変を指摘された(図1).結婚後すぐに挙児希望はない.

症例2

29歳女性.1経妊1経産.第1子出産後3年.2児目の挙児希望あるも1年間妊娠せず,産婦人科クリニックを受診し経腟超音波検査にて子宮内腔病変を指摘された(図2).

Q 上記2症例のうち,治療として手術が妥当であると考えられるものはどれか?(複数回答可)

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症例

患者 35歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 3年間の不妊を主訴に産婦人科を受診した.不妊症検査の1つとして子宮卵管造影検査を施行した(図1).また,超音波検査上,左卵巣に10mm大のチョコレート囊胞を認めた.

Q1 この子宮卵管造影写真より推定される診断は何か?

Q2 推定される腹腔内所見は何か?

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症例:不妊診療➎ 吉田 淳
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症例

患者 32歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 夫が高度乏精子症のため,顕微授精の予定となった.

経腟超音波像を図1,2に示す.

Q1 図1の画像は何か?

Q2 図2のように卵胞が描出されたときに,卵胞径をどのように計測するか?

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症例:不妊診療➏ 千石 一雄
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症例

患者 38歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 不妊症で体外受精の採卵目的に,前周期高温期よりGnRHアゴニスト投与(long protocol).月経3日目よりrFSH投与,発育卵胞径18mmに達した時点でhCG 10,000IU投与.15個採卵,受精卵10個を全卵凍結保存.採卵後5日目に腹部膨満感を訴え来院したため,経腟超音波検査を施行した(図1).

Q1 この超音波検査より疑われる疾患は何か?

Q2 本症例はどのような管理が求められるか?

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症例:婦人科疾患➊ 竹下 俊行
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症例

患者 35歳,3経妊0経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.夫39歳,健康.

結婚 33歳.

妊娠歴 33歳 : 妊娠7週で胎児心拍確認前に完全流産.34歳 : 妊娠9週で稽留流産(胎児心拍確認後).35歳 : 妊娠7週で胎児心拍確認前に完全流産.

現病歴 3回の流産を繰り返したため,不育症原因精査目的で前医受診.ループス・アンチコアグラント : 1.0(基準値 : 1.3未満),抗カルジオリピン抗体IgG : 8未満,抗カルジオリピン抗体IgM : 5未満.超音波検査で子宮の形態異常を疑い子宮卵管造影(HSG)施行(図1).

Q1 この子宮奇形の診断は何か?

Q2 不育症の原因は何か?

Q3 治療法は何が適切か?

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症例

患者 20歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 月経不順を主訴に産婦人科を受診したところ,経腟超音波断層法で右付属器領域に50mm大の腫瘤性病変を指摘された.精査のため骨盤部造影MRI検査を施行した(図1).

Q1 この画像から診断される疾患は何か?

Q2 鑑別すべき疾患は何か?

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症例1

36歳,未経妊.月経過多と月経困難を主訴に受診.子宮病変のほかに両側卵巣に子宮内膜症性囊胞が認められ,ダグラス窩癒着が疑われた.MRI T2強調像を図1に示す.

症例2

37歳,未経妊.腹部腫瘤感が強く,病変の増大傾向が認められ受診した.MRI T2強調像を図2に示す.

Q1 図1で子宮に認められる病変A,Bはそれぞれ何を示しているか?

Q2 図2が示す疾患と病変の特徴を述べよ.

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症例

患者 50歳台女性,3経妊3経産.

既往歴 IUD挿入中.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 10日前より38℃台の発熱と右下腹部痛があり,当院女性診療科を受診した.精査のためCTとMRIが施行された(図1).

身体所見 右下腹部に圧痛,反跳痛あり.

血液検査所見 CRP 24.34mg/dL,WBC 17,900/μL,腫瘍マーカーは正常範囲内.

Q1 この症例の画像所見は何か?

Q2 最も疑わしい診断は何か?

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症例:婦人科疾患➎ 田島 祐
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症例

患者 30歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 右急性腎盂腎炎で治療されている患者.以前より右水腎症を他医で指摘されており,原因精査目的にCT,MRIを施行した(図1).病変部以外の範囲で骨盤内に子宮内膜症性囊胞を認めた.尿細胞診はClass Ⅰ.

Q1 水腎症の原因として疑われる疾患・病態は何か?

Q2 鑑別すべき疾患を挙げよ.

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症例

患者 60歳台.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 以前より右卵巣囊胞性腫瘤(図1a)を指摘されており,手術予定となっていた.右下腹部痛にて来院し,単純CT(図1b)を撮像した.

Q1 このCT所見から推定される診断は何か?

Q2 矢印の構造物は何を指しているのか?

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症例:女性医療➊ 宮嵜 治
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症例

患者 4歳,女児.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 3歳児健診で身長が+4SD,乳房発達,陰毛あり.

超音波所見を図1に示す.

Q1 超音波所見から推定される診断名は何か?

Q2 次に行うべき画像診断は何か?

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症例:女性医療➋ 尾林 聡
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症例

患者 58歳,女性.

月経歴 初経12歳,閉経51歳.

妊娠・分娩歴 2経娠2経産(正常分娩2回).

現病歴 ほてり,のぼせといった更年期障害の症状を主訴として産婦人科外来を受診.更年期障害としては発症が遅く,他疾患のスクリーニングを行い,更年期女性のルーチン検査の一部としている胸椎・腰椎X線(図1)とDXA法による骨量検査(図2)の結果を聞くために再診した.

採血結果 FSH 121mIU/mL,E2 5pg/mL未満.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 母親に大腿骨近位部骨折あり.

Q この骨量計測所見はどのように評価されるか?

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症例:女性医療➌ 西林 学
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症例

患者 77歳,3経妊3経産(すべて経腟分娩).

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 陰部違和感を訴え,近医産婦人科を受診したところ,子宮が下がっていると言われため,当院を紹介受診した.最近,排尿障害もある.来院時の外陰部の所見(図1)および経腹超音波プローベを会陰部に当てて得られた超音波画像(図2a)および怒責中に得られた超音波画像(図2b)を示す.

Q 脱垂している主な臓器は何か?

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悪性腫瘍

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症例

患者 50歳,未経妊.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 過多月経を主訴に産婦人科を受診したところ子宮筋腫を指摘された.同時に施行した子宮頸部細胞診でSCCを指摘されたため,コルポスコピー検査を施行した(図1).

Q1 このコルポスコピー所見から推定される診断は何か?

Q2 推定される組織像は何か?

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症例

患者 45歳,2経妊2経産.

既往歴 特記すべきことなし.

現病歴 不正性器出血を主訴に産婦人科を受診した.内診で子宮頸部に肉眼的に腫瘍を認め,頸部細胞診および組織診を行った.

子宮頸部細胞診 SCC.

子宮頸部生検 扁平上皮癌.

MRI画像 図1に示す.

Q 本症例ではparametrium浸潤はあるか? ステージを述べよ.

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症例1

患者 43歳,1経妊0経産.

現病歴 子宮頸がんⅠB1期(扁平上皮癌)に対して手術予定.

FDG-PET/CT像を図1に示す.

症例2

患者 35歳,未経妊.

現病歴 子宮頸がんⅠB1期(腺癌)に対して手術予定.

FDG-PET/CT像を図2に示す.

Q それぞれの画像から推定される診断は何か?

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症例

患者 50歳台,女性.

既往歴 乳がん.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 不正性器出血があり,超音波検査で内膜肥厚が指摘され,内膜組織診で類内膜腺癌と診断された.病期診断のためMRIを施行した(図1).

Q1 矢印①②③は何を示すか?

Q2 予想される進行期分類は何か?

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症例

患者 36歳,4経妊2経産.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 不正性器出血を主訴に産婦人科を受診した.腟鏡診では子宮頸部に腫瘤を認めず.経腟超音波検査で子宮体下部から頸管にかけて腫瘤を認めた.子宮頸管細胞診でadenocarcinomaの診断であり,精査のためMRI検査を行った(図1).

Q1 このMRI画像から推定される診断は何か?

Q2 本症例に行うべき術式は何か?

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症例

患者 59歳女性.閉経は50歳.

現病歴 半年前から不正性器出血を認めていた.内膜組織診にて類内膜腺癌G3と診断されている.腫瘍マーカーCA125は53U/mL.MRI矢状断でのT2強調画像では内膜肥厚が指摘されている(図1).CTでは両側閉鎖節や傍大動脈リンパ節に短径6mm,長径11mmの腫大がみられた.PET-CTでは拡張した子宮内腔のSUVmaxが26.6であった(図2).両側閉鎖節や傍大動脈リンパ節ではSUVmaxが2.0〜3.5程度であった(図3).

Q このFDG-PET/CT所見から骨盤リンパ節,傍大動脈リンパ節郭清は省略できるか?

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症例:卵巣がん➊ 棚瀬 康仁
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症例

患者 57歳,2回経産婦.

既往歴 特記すべきことなし.

現病歴 2か月前より腹部膨満と頻尿を主訴に近医を受診したところ,骨盤内腫瘍を指摘され,精査目的で当科に紹介となる.ここ数年は婦人科検診を受けたことがなく,腹部膨満以外の自覚症状はなかった.診察上は下腹部に超手拳大の弾性軟,可動性不良の腫瘤を触知し,圧痛は認めなかった.経腟超音波検査で長径10cm大の囊胞性腫瘤を認め,一部に隆起性病変を疑う所見を認めた.卵巣がんを疑い骨盤造影MRIを施行した.その一部を図1に示す.CA125は35IU/Lで,その他の腫瘍マーカー,血液検査に異常を認めなかった.

家族歴 父親が膀胱がん,母方祖母に胃がん.

Q この画像の悪性を疑う所見はどこか?

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症例:卵巣がん➋ 山本 和宏
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症例

患者 28歳,未経妊.

既往歴 子宮内膜ポリープ.

現病歴 2015年1月に子宮内膜ポリープに対して子宮鏡下摘出術を前医で施行され,その後外来にてフォローされていたが,エコーにて右卵巣に異常を認めたため,大学病院産婦人科へ紹介された.

子宮頸部細胞診 NILM

子宮内膜細胞診 陰性

CEA : 2.5ng/mL,CA19-9 : 93.6U/mL,SCC : 1.9ng/mL,CA125 : 25.8U/mL,AFP : 2.2ng/mL,hCG : <0.5mIU/mL,Hb : 9.8g/dL.

MRI所見 図1に示す.

Q この画像所見から疑われる診断名は何か?

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症例

患者 40歳,未経妊.

既往歴 2年前 : 乳がん,6年前 : CIN3で円錐切除術を施行.

家族歴 なし.

現病歴 6年前にCIN3で円錐切除術を施行し,以後,産婦人科に通院していた.2年前に乳がんを発症し,手術および放射線治療を施行され,その後タモキシフェンを投与されていた.産婦人科での定期検診の際に,経腟超音波検査で腹腔内に両側性の卵巣腫瘍を疑う腫瘤を認め,MRI検査を施行した(図1).

Q1 この画像所見の特徴は何か?

Q2 この画像から推定される診断は何か?

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症例

患者 60代,2経妊2経産.

既往歴 高血圧,脂質異常症.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 腹部膨満感,食欲低下を主訴に近医受診.超音波や腹部CTにて下腹部腫瘤,腹水貯留を認め,当院産婦人科に紹介受診となった.下腹部腫瘤の精査のため,骨盤MRI(図1)が施行された.

Q この画像所見から疑われる疾患は何か?

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症例

患者 45歳,女性.

既往歴 特記すべきことなし.

家族歴 特記すべきことなし.

現病歴 乳がん検診で右乳房に異常を認め受診.超音波検査で右乳房9時方向に腫瘤を認めた(図1).

Q この超音波画像から考えられる組織像は何か? 良悪性別に可能性が高いものを複数個述べよ.

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 母体血清マーカー検査とは,母体血清中の胎児あるいは胎盤由来ホルモン,または蛋白質を血液生化学的に測定し,胎児が21トリソミー,開放性神経管奇形,18トリソミーに罹患している確率を算定する方法である.1977年に母体血清中のα-fetoprotein(AFP)が胎児無脳症や胎児開放性神経管奇形の場合に高濃度となることが最初に報告され1),次いで1984年に胎児染色体異常(常染色体トリソミー)のときに母体血清AFPが低値であることが報告された2).その後1987年,1988年には胎児染色体異常と母体血清human chorionic gonadotoropin(hCG)高値,unconjugated estoriol(uE3)低値との関連が明らかになった3, 4).以降AFPとhCGを組み合わせたダブルマーカー検査,AFP,hCG,uE3を組み合わせたトリプルマーカー検査が登場し,さらに2003年にはトリプルマーカー検査にinhibinAを加えたquadruple testが報告された5).quadruple testは現在クアトロテストTMとして商品化されている.これらの血清マーカー値は妊娠中期での報告であったが,1993年には妊娠9〜11週において胎児21トリソミーのときにpregnancy-associated plasma protein A(PAPP-A)が低値であることが報告された6).PAPP-Aにfree β-hCGを加え,nuchal translucencyの値と組み合わせて,妊娠初期血清マーカー検査(コンバインド検査)として使用されている.

 日本においては1994年に母体血清マーカー検査が海外より導入された.しかし急速に普及した一方で,この検査に関する事前の説明が不十分であることから妊婦に誤解や不安を与えていることが社会問題となり,1999年に「厚生科学審議会先端医療技術評価部会・出生前診断に関する専門委員会」により「母体血清マーカー検査に関する見解」が発表された7).この見解では母体血清マーカー検査の問題点として,①妊婦が検査の内容や結果について十分な認識をもたずに検査が行われる傾向があること,②確率で示された検査結果に対し妊婦が誤解や不安を感じること,③胎児疾患の発見を目的としたマススクリーニング検査として行われる懸念があること,の3点が挙げられている.1999年当時は「わが国においては,専門的なカウンセリングの体制が十分でないことを踏まえると,医師が妊婦に対して,本検査の情報を積極的に知らせる必要はない.また医師は本検査を勧めるべきではなく,企業等が本検査を勧める文書などを作成・配布することは望ましくない」と記されている.以降,この見解に準拠して検査が施行されてきたため,母体血清マーカー検査数は増加せず2000〜2002年は年間1.5万件を推移することとなった.続く2003〜2008年は年々微増傾向をたどり,1.8万件まで増加,2011年にはさらに増加し2万件程度となり,現在国内での実施数は年間2.5万〜3万件程度と推定されている.

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◉confined placental mosaicism(CPM)とは

 CPMとは,胎児は正常核型であるにもかかわらず,胎盤組織に限局して染色体異常が認められる状態であり,絨毛染色体検査(chorionic villus sampling test : CVS)例の約1〜2%に認められる1)

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 経会陰超音波は,陰唇の間や会陰からプローブを当てて観察する方法で,分娩の進行中に行うと,児頭が産道を下降してくる様子が観察される.当院では,産婦が分娩室に入室する際に助産師が原則全例に経会陰超音波を行い,分娩の管理に役立てている.

 図1は,分娩第2期の経会陰超音波画像である.progression angle(PA),progression distance(PD)はともに児頭の下降度の指標で,head direction(HD)は児頭が進む方向を示し,第3回旋の指標となる.

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 DNAマイクロアレイは,全染色体を領域ごとに分け,それぞれの領域のDNA断片を枡目状に配列された基盤上に固着させ,サザンブロッティング法を応用して各領域におけるゲノムDNAコピー数の増加・減少を検出する網羅的遺伝子解析法である.従来のG-banding法の解像度がせいぜい3〜10Mbであるのに対し,DNAマイクロアレイでは〜50Kbと約100倍の解像度をもつために,G-banding法による核型分析では検出できない微小な欠失や重複,低頻度モザイクなどの検出が可能である.また,SNPマイクロアレイでは,アレル特異的なゲノムコピー数の測定が可能であり,LOH(loss of heterozygosity)やUPD(uniparental disomy)の検出も可能となる.

 現在,小児科領域ではDNAマイクロアレイの有用性が確認されている.たとえば,G-bandingで正常核型と診断された小児の精神発達遅滞や自閉症の症例の検討では,DNAマイクロアレイにより約15%に染色体の不均衡や変異を認めており,検査の有用性が次第に認識されるようになった.米国人類遺伝学会は,2010年より,小児における原因不明の多発奇形や発達障害の診断にはDNAマイクロアレイを第一選択とする,としている.

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 近年の超音波断層法の技術革新により,組織硬度を評価することが可能になってきている.乳腺領域や肝臓領域の進行度の評価においてはすでに臨床応用がなされてきており,「超音波エラストグラフィ診療ガイドライン」が提案されているところまできている.

 産婦人科領域で硬度評価が必要なものとして妊娠中の子宮頸部が挙げられる.子宮頸部組織硬度を客観的に評価するmodalityとして子宮頸部エラストグラフィがある.

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 妊娠初期コンバインド検査は,妊娠第1三半期に超音波検査と血液検査を組み合わせて行う胎児染色体異常の非侵襲的な非確定的検査である.妊娠初期の胎児の後頸部浮腫(透明帯)であるNT(nuchal translucency)の厚さと血清マーカー(胎盤から産生されるPAPP-A,hCG)の測定値から,胎児が21トリソミー,18トリソミーである確率を計算する.

 NTの厚さと染色体異常の発生には正の相関が知られているが,NT測定値が正常範囲内であっても染色体異常の胎児は存在する.妊娠初期コンバインド検査として血清マーカーを加えることで,NT測定値からは予期していなかった染色体異常の診断につながる場合がある.つまり,NT測定単独よりも染色体異常の検出率が上昇する.例えば21トリソミーでは,NT測定のみでの検出率は約70%(偽陽性率5%)であるのに対し,血清マーカーを加えると約85%(偽陽性率5%)となる1).さらに,同時期の超音波検査で測定できる鼻骨や三尖弁逆流,静脈管血流,胎児心拍数などを組み合わせることで,検出率はさらに高くなる.ただし,超音波検査での測定には技術がいること,時間がかかること,検者によって差が生じることがあり,NT測定単独と血清マーカーで行うコンバインド検査が,より早期に安価で簡便に客観的な結果が得られる方法として,欧米で最も利用されている染色体異常の非確定的検査である2)

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 遺伝性乳がん卵巣がん症候群(HBOC)は,臨床的特徴からの診断は不可能であり,生殖細胞系列のBRCA1/2遺伝子の解析によって確定診断がなされる.現在,発端者を対象としたBRCA1/2遺伝子の解析は,全エクソンおよびエクソン─イントロンの境界領域を対象としたシークエンスと,エクソンにおける大きな欠失や重複の検査により行われている.

 遺伝子変異が疾患の原因であるかどうかの解釈は,人口データ,コンピュータ予測モデル,機能的データ,家系内の分離比,変異の状況,データベースからの情報,などから判断される.米国臨床遺伝学会(ACMG)では,遺伝子の疾患への影響を,“benign”“likely benign”“uncertain significance”“likely pathogenic”“pathogenic”の5段階に分類することを推奨している1)が,現在,国内で実施されているBRCA1/2に関する遺伝学的検査では“病的変異あり”“意義不明の変異”“遺伝子変異を認めず”の3段階で報告されている.“病的変異あり”の場合には,HBOCと確定診断されるが,遺伝子変異を認めなかった場合だけでなく,意義不明の変異とされた場合でも,確定診断には至らない.

母体腹壁誘導胎児心電図 佐藤 尚明
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 胎児well-beingの正確な診断は現代の産科医にとって最も重要な課題の1つである.これまで分娩監視装置を用いた胎児心拍数モニタリングが世界中で広く用いられているが,その評価には限界があることも産科医にとっては周知の事実である.

 2004年より東北大学産婦人科では母体腹壁誘導胎児心電図装置の開発に取り組んできた.開発における主要な問題点は,胎児心電図信号が母体心電図,母体腹部の筋肉活動,外部の電気的干渉に比べ1/25〜1/100の低電位(脳波よりも低電位である)ということであり,これらを含んだ複合信号から胎児心電図信号をいかに分離できるかが大きな課題であった.われわれはその克服のために,参照系独立成分分析法をはじめとして新しい電極,フィルタリング,信号増幅技術,胎児心電図と超音波ドプラ信号の同時解析技術を開発し,世界に先駆けて胎児の胎位や胎動に左右されることなく(子宮内での胎児の位置や動きに関係なく)胎児心電図信号を抽出することを可能にした(図1).

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 近年,超音波診断では立体情報を使用した3Dや4D超音波画像の話題が日常診療のなかに深く浸透してきた.胎児の顔や手など,そしてその動く様子をみることができるのは,形態診断にはもちろんだが家族にとっても意義は大きい.心臓では,3D,4D診断としてSTIC法が普及し,この立体情報をもとに心臓や血管の立体構築や多断面表示などが開発され,診断やスクリーニングに利用されてきた.とはいえども画像描出に要する時間的制約もあり,心臓としては日常的な臨床の場面で使用する機会はまだ少ないのが現状であろう.

 今回,新しいprobeが開発され,リアルタイムの立体画像情報が収集できるようになった.この画像描出方法の1つにbi-plane表示がある.

HDlive silhouette mode 秦 利之
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◉HDlive silhouette mode

 HDlive silhouette modeは各ボクセルにおいて周囲のボクセルとの輝度差に応じて不透明度を調整し,エコーが均質な部位の透過度を大きく,体表や臓器などの境界部位の透過度を小さくすることで,胎児の体内臓器,胎盤,婦人科腫瘍などを立体的に表現する表示法である1〜7)

卵胞の3D計測 片桐 由起子
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 卵の成熟度評価には卵胞計測が用いられているが,超音波装置の改良により,球体ではない不整形な卵胞が,計測される断面や角度に左右されることなく,その発育を評価できる卵胞容積測定システムが開発されている.一般的に卵胞計測に用いられているのは,2次元(two-dimensional : 2D)超音波であるが,複数の断層像から立体的な画像が構成される3次元(three-dimensional : 3D)超音波装置を用いることにより,2Dで測定可能な卵胞径に加えて卵胞容積も計測することが可能となる.当院の生殖補助医療(assisted reproductive technology : ART)周期における2Dと3Dによる卵胞成熟評価の比較検討では,採卵決定時の平均卵胞径およびMⅡ卵回収率に有意差はなかったが,MⅡ卵が回収された卵胞を後方視的に検討すると,卵胞容積はすべて2.0cm3以上であった.このことから卵胞発育評価において,卵胞径に卵胞容積が加わることで,卵成熟度評価がより精密になる可能性が示唆された.3Dでは,超音波走査に数秒を要するため,個々の静止画面における計測において2Dより時間を要する.しかし,卵巣刺激により複数の卵胞発育を促すことが標準的であるART周期では,卵胞の重なり合いによりおのおのの卵胞の正確な計測が困難である場合や,卵胞数が多いことによりすべての卵胞を計測するために時間を要する場面が存在する.そのような臨床場面において,3D超音波による卵胞計測の有用性が期待される.

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 センチネルリンパ節(SLN)は,腫瘍が原発巣から最初に転移するリンパ節を指し,SLNを同定し,転移がないことを証明できれば他へのリンパ節転移は成立していないはずであり,系統的リンパ節郭清を省略することができるという概念である.SLN生検により系統的リンパ節郭清による出血,神経損傷,リンパ囊胞,リンパ浮腫などの合併症発症を避けることができ,婦人科悪性腫瘍においても臨床応用が期待されている.トレーサーの種類としては,99mTc─スズコロイド,99mTc─フィチン酸などを用いたラジオアイソトープ(RI)法とパテントブルー(分子量566.7),イソスルファンブルー(分子量566.7),インジゴカルミン(分子量466.4)などを用いる色素法がある.最近では,インドシアニングリーン(ICG)(分子量775)を投与し,術中に赤外線カメラを用いてSLNを検出するICG蛍光法もある(図1).

 子宮頸がんにおけるSLN生検では,1,811症例におけるreviewにおいて,2cm未満の症例では検出率95.4%,感度100%,子宮頸がん2cm以上の症例では検出率80.1%,感度89.3%と,腫瘍径が大きくなると検出率,感度が低下することを指摘している1).われわれの施設では,NAC症例を含む子宮頸がん204例に対してSLN生検を施行し,検出率83.3%,感度70%,偽陰性率6.2%の結果で,99mTc─スズコロイドを用いた方法が最も検出率が高く,腫瘍径が大きな腫瘍や局所進行がんと比較し,4cm未満の腫瘍径であるⅠB1期では検出率や偽陰性率で有意に優れていることが判明した.さらに腹腔鏡下手術でのSLN検出率は,開腹手術と比して,有意に検出率が高い傾向にあった2)

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奥付

基本情報

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臨床婦人科産科
71巻4号 (2017年4月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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