INTENSIVIST 7巻1号 (2015年1月発行)

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特集　ARDS Berlinその後

1.新しいARDSの定義—引き継がれた功罪則末　泰博 7巻1号 , 2015年1月 , pp.1-8

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2012年6月のJournal of American Medical Association誌に，“Berlin definition”という急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）の新しい定義を提唱した論文^1）が掲載された。このBerlin definitionは，それまでのAECC^＊1 definitionに代わる新しいARDSの定義として，現在広く使用されている。しかし，Berlin definitionは基本的にAECC definitionの概念を引き継いだ基準であり，いわばAECC definitionのマイナーチェンジ版と考えることができる。Berlin definitionを正しく理解するためには，その元となったAECC definitionについて理解する必要がある。1994年に発表されたAECC definitionは，良くも悪くもその後のARDSについての概念や研究の方向性を決定づけ，多くの成果とともに少なからず混乱や誤解を生む原因となっている。本稿は，約50年前のAshbaughら^2）による症例報告から，AECC definition，そして現在のBerlin definitionに至るまでの過程をたどり，「ARDSとは本当は何なのか」を理解することを目的としている。

Summary

●Berlin definitionはAECC definitionのマイナーチェンジ版であり「ARDSとは何か？」を定義し直したものではない。

●Berlin definitionの定義を正しく理解するためには，AECC definitionの作成過程の理解が不可欠である。

●多くの医師がイメージするARDSと，AECC definitionやBerlin definitionで定義されるARDSには大きな乖離がある。

●ARDSという言葉を用いるときは，どのような意図で用いているのかを意識することが重要である。

2.ARDSの疫学—発症率，発症トリガー/危険因子，死亡率と長期予後永田　功 , 武居　哲洋 7巻1号 , 2015年1月 , pp.9-17

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1967年に，Ashbaughら^1）により成人の急性呼吸窮迫症候群 acute respiratory distress syndrome（ARDS）が報告され，1994年にAmerican-European Consensus Conference（AECC）によりARDSの診断基準（AECC definition）^2）が示され，2012年には新しいARDSの診断基準（Berlin definition）^3）が提示された。Ashbaughらの報告から50年近くが経過したが，この間にARDSの病態についての理解は格段に深まり，呼吸管理の方法も大きく進化した。最近は，病態生理の理解や治療の確立のみならず，ARDSから回復した患者の長期予後にも注目が集まっている^4〜8）。本稿では，ARDSの疫学として，その発症率，肺傷害の発症トリガーと危険因子，死亡率，長期予後についてレビューする。

Summary

●2000年以降の研究では，ARDSの発症率は5〜81人/10万人/年と大きな幅をもって報告されているが，少なくとも決してまれな疾患ではない。

●敗血症は主要なARDSの発症トリガーであり，なかでも肺炎による敗血症が最大のカテゴリーである。

●システマチックレビューによるARDSのプール死亡率は43〜44％であるが，経年的に減少しているのか不変なのか，見解が定まっていない。

●ARDS生存退院患者のうち，数年にわたり身体機能障害，認知機能障害，精神的障害などの後遺症に苦しむ患者は少なくない。

【コラム】ARDSを分けて考える橋本　壮志 7巻1号 , 2015年1月 , pp.18-26

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ARDS（acute respiratory distress syndrome）は，危険因子となり得るさまざまな原疾患に続発して発症する炎症性の肺疾患であり，血管透過性亢進に伴う肺水腫を特徴とする^1，2）。このため，最終的な肺損傷に至る発症機序には共通する部分が多いものの，一方で，異なる病態生理学的基盤をもつ不均一な集団が1つの症候群に含まれることとなる。こうした集団の不均一性は，治療の反応性や予後の判定に少なからず影響を与えるものと推測される。実際に，原因となる疾患^3〜13）やARDSの病理学的病期（発症からの経過）^14〜16），ARDS発症のタイミング^17〜20），肺損傷に至る病理学的背景の多様性^21，22）などにより，治療成績や臨床予後が異なる可能性を示す報告が複数存在する。こうした患者特性の「ばらつき」は，あるサブグループで有効な治療法が，異なるサブグループでは効果が認められないといった治療効果の“ずれ”を生み，本来特定の集団に有効であるはずの治療法が無作為化比較試験randomized controlled trial（RCT）では否定される危険性をはらむ^23）。このため，病理学的背景や画像所見，分子生物学的な診断所見，病態生理，あるいは呼吸パラメータなどが比較的均一となる病型にARDSを細分する試みは，病型に応じた治療効果を正しく判定する臨床試験を設計するうえで，特に重要であると思われる^24）。

Summary

●　ARDSの臨床定義には，病態の異なる不均一な集団が含まれる。

●　ARDSは，先行する基礎疾患や発症機序，病理学的病期に基づき分類され，治療効果が異なる可能性がある。

●　一方で，複雑な患者背景と病理学的多様性をもち，必ずしも明確に区別できないことも多い。

●　ARDSの臨床診断と病理学的診断との間には大きな乖離がある。

●　個別的な治療戦略のための客観的な指標に基づいた新たな分類の策定が期待される。

3.人工呼吸器関連肺傷害を最小限に抑えるための肺保護換気—low tidal strategyと適切なPEEP 内藤　貴基 7巻1号 , 2015年1月 , pp.27-34

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ARDS（acute respiratory distress syndrome）は，集中治療室では遭遇する頻度の高い疾患であるが，重症化すれば依然として死亡率は20％を超える^1）。過去にさまざまな治療戦略が検討され，有用性を示せず消えていった。そのなかで強いエビデンスに支えられ，現在は標準とされている治療戦略が「肺保護戦略」である。肺保護戦略という言葉は明確な定義をもたないが，その根底にある考え方は「これ以上肺を悪化させない」，ということである。本稿では，①人工呼吸器関連肺傷害について考察したのち，②ARDSにおける肺保護戦略，特に低容量人工呼吸器管理low tidal strategyを中心に検討し，③ARDS患者に限らないすべての人工呼吸器管理患者におけるlow tidal strategyの妥当性について検討する。

Summary

●ARDSの治療において，肺保護換気はエビデンスのある治療戦略であり「これ以上肺を悪化させない」という考えが根底にある。

●人工呼吸器関連肺傷害の原因として「過伸展」と「虚脱」が重要である。

●「過伸展」に対してlow tidal strategy，「虚脱」に対して適切なPEEPを使用する。

●適切なPEEPについてははっきりしないが，中等症以上のARDSにはhigh PEEPがよい可能性が示唆される。しかし，それ以外の患者では予後を悪化させる可能性があるため注意する。

●すべての人工呼吸器管理患者にlow tidal strategyを行う強いエビデンスはないが，ARDS発症の高リスク患者の場合は考慮する。

●single-organではなく患者の全体像と原疾患を把握したうえで「全身管理のスペシャリスト」としての矜持をもってARDSの治療にあたる。

4.モデルケース：どんな設定にしても1回換気量が多くなりすぎるときはどうする？離床はいつから始める？：私ならこうする！ 7巻1号 , 2015年1月 , pp.35

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ARDSに対して1回換気量を6〜8mL/kgに設定することで人工呼吸器関連肺傷害を予防し，予後が改善される。このことは知識としてはほとんどの集中治療医が知っていることと思われる。しかし，実際に肺保護換気を行おうとすると，患者の求めている1回換気量が大きいため，volume controlにすると陰圧呼吸または二段トリガーになってしまう場合，またはpressure controlやpressure supportにすると1回換気量が多くなってしまう場合など，人工呼吸器をどのような設定にしてもうまくいかないことは珍しくない。本稿では，そのような症例に対して，「私ならこうする」という対応法とその理由を解説していただく。

　また，人工呼吸器管理患者の早期離床が推奨されるようになってきているが，ARDS患者では酸素化がどの程度改善すれば離床を試みるべきかという明確なコンセンサスは得られていない。そこで，この疑問に関しても「私ならこうする」という離床のタイミングとその理由を述べていただく。

　この「私ならこうする」が，読者諸氏の臨床決断のヒントになれば幸いである。

回答1：筋弛緩薬を使用：抜管または気管切開後に離床を開始後藤　安宣 , 則末　泰博 7巻1号 , 2015年1月 , pp.36-38

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■どんな設定にしても1回換気量が

多くなりすぎるときはどうするか？

筋弛緩薬を使用する

現在推奨されているARDSの人工呼吸器管理の要点は，適切なPEEPを設定し，1回換気量を抑えた低容量換気を行い，プラトー圧を30cmH₂O以下に抑えるという肺保護戦略に要約される^1〜3）。しかし，実臨床においては，1回換気量を抑えることが非常に困難な症例に遭遇することは珍しくない。

　提示された症例では，基礎疾患としての敗血症・腹膜炎，7日以内発症の急性呼吸不全，酸素化の低下，胸部X線における両側のびまん性浸潤影，利尿薬による改善が乏しいことなどから，2012年に発表されたBerlin definition^4）の診断基準における重症ARDSの基準を満たすと考えられる。

　本症例では，pressure controlで吸気圧を下げても換気量は10mL/kg以上となり，volume controlへ変更後も，吸気時の気道内圧の陰圧化が生じ，さらに二段トリガーによって，結果的に1回換気量増加を認めている。鎮静や鎮痛も効果がないようである。以上のことから，本症例は自発呼吸による呼吸努力が強すぎる状態である，と考えられる。筆者らは，このようなケースでは自発呼吸を温存するのではなく，筋弛緩薬を使用した人工呼吸器管理を行いたいと考える。その理由は3つある。1つ目はvolutraumaを防ぐための低1回換気を達成すること，2つ目はプラトー圧だけではなく，“経肺圧（P_tp：transpulmonary pressure）”を考慮した呼吸管理を実践すること，そして3つ目は“pendelluft現象”による肺損傷の可能性を考慮に入れることである。

回答2：臨床工学技士から：吸気努力と肺気量の適正化が可能ならば，自発呼吸を温存し，換気量変動は容認髙𣘺　由典 7巻1号 , 2015年1月 , pp.39-41

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呼吸不全の治療に人工呼吸は欠かすことのできない治療手段の1つであるが，人工呼吸自体が肺損傷を引き起こし〔人工呼吸器誘発肺傷害ventilator-induced lung injury（VILI）〕^1），生命予後を悪化させる一因ともなり得るため，近年の人工呼吸器管理戦略はVILIのリスク軽減を目的とした肺保護換気が基本となる^2）。VILIは，①肺胞の過伸展（volutrauma）^3），②肺胞の虚脱と再開通が繰り返されることにより生じた剪断応力（atelectrauma）^4〜6），③細胞の炎症反応（biotrauma）^7）などで惹起される，と考えられている。肺保護換気には，1回換気量やプラトー圧の制限，肺胞虚脱予防のPEEPなどがあるが^2），特に1回換気量制限はARDS/非ARDSともに有効性が示されており^8，9），その評価はほぼ確立している。

　また，近年では自発呼吸を温存した人工呼吸器管理が広く用いられている。自発呼吸を温存することで機械換気や鎮静・筋弛緩薬による弊害を抑制できると考えられており，酸素化能の改善や人工呼吸期間の短縮といった自発呼吸の有用性を示唆する報告がある^10〜14）。しかし，自発呼吸温存と1回換気量制限の両立は，患者-人工呼吸器非同調patient-ventilator asynchronyや1回換気量の制限が達成できないなど，困難であることが少なくない。

　本稿では，「どんな設定にしても1回換気量が多くなりすぎるときはどうするか？」に回答する。

回答3：自発的に生じる大きい1回換気量は原則として気にせず，できるだけ早期の離床をはかる讃井　將満 7巻1号 , 2015年1月 , pp.42-45

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■どんな設定にしても1回換気量が

多くなりすぎるときはどうするか？

積極的な1回換気量の制限は行わない

●1回換気量について

この症例のようなARDSばかりでなく，拘束性の急性呼吸不全患者において，自発呼吸努力により“1回換気量を小さくしたいにもかかわらず，どうしても大きくなってしまう”現象は多くの臨床家が遭遇する問題であろう。2000年のARMA研究^1）後に，6mL/kg予測体重の低容量換気low tidal vetilationを目標とする人工呼吸器設定がいわば標準として認識されるようになり，これを守らない臨床研究は研究と見なされず^2），これを守らない診療は標準とみなされない^3）風潮が支配的である。

　現在広く受け入れられている人工呼吸器誘発肺傷害ventilator-induced lung injury（VILI）のメカニズムは，多くの実験的データによってその妥当性が確かめられてきた^4）。PEEPの具体的な決め方には依然として定説が得られていないものの，理路整然としたそのメカニズムは，多くの臨床家，臨床研究家にとって直感的に受け入れやすいものである。実際にそれを支持する臨床研究も登場した。ARDS患者に対する肺保護換気による急性期死亡率の改善を初めて示した1998年のAmatoら^5）の無作為化比較研究（RCT）や，プラトー圧を30cmH₂O以下に制限し，目標1回換気量を6mL/kg予測体重にすることにより急性期死亡率改善効果を示した大規模RCTであるARMA研究^1）は，ほとんどすべての集中治療医が知る研究であろう。その結果，2000年には低容量換気がARDSにおける標準換気法としての地位を確立した。

【コラム】自発呼吸の害とfull supportの害吉田　健史 7巻1号 , 2015年1月 , pp.46-50

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急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）に対する人工呼吸器管理は，ガス交換を改善し呼吸仕事量を軽減させる最も重要な治療手段である。人工呼吸器管理はARDSの治療において必要不可欠である一方，それ自体が，肺傷害を悪化させ，死亡率を増加させる一因になることが示されている〔人工呼吸器関連肺傷害ventilator-induced lung injury（VILI）〕^1）。そのVILIを規定する因子は，stressとstrainである^2）。stressとは肺実質にかかる圧のことであり，strainとは（機能的残気量から変化する）肺実質の歪みのことである。これらstressとstrainを制限するために，我々はプラトー圧と1回換気量を制限する肺保護換気戦略を行ってきた^3）。

　この肺保護換気をさらに促進させるため，人工呼吸器管理中に自発呼吸を温存するかどうか長年議論されている。人工呼吸器管理中の自発呼吸の役割に関しては，酸素化能の改善，ICU滞在日数および挿管日数の減少など，自発呼吸の有用性を報告する研究^4〜6）がある一方で，severe ARDS患者に対する早期の筋弛緩によるfull supportが予後を改善させる^7〜9）という，従来の自発呼吸の研究結果に相反する臨床結果が近年示された。さらに，人工呼吸器管理中に自発呼吸を温存すると，肺保護換気戦略に従ってプラトー圧と1回換気量を制限していたとしても，実はstressとstrainを制限できていない^10〜12）ことが明らかになってきた。したがって，このコラムでは人工呼吸器管理中の自発呼吸を残すpartial ventilatory supportと筋弛緩によるfull supportの役割を論じる。

Summary

●人工呼吸器管理中に自発呼吸を温存した場合，プラトー圧と1回換気量はstressとstrainのよい指標にはならない。

●人工呼吸器管理中の自発呼吸は，肺保護換気戦略に従ってプラトー圧を制限したとしても，経肺圧を増加させている危険性がある。

●人工呼吸器管理中の自発呼吸は，肺保護換気戦略に従って1回換気量を制限したとしても，pendelluft現象のために肺局所の過伸展を引き起こしている危険性がある。

●筋弛緩によるfull supportにより，経肺圧の厳格な管理が可能となり，pendelluft現象を防ぐことができる。

●自発呼吸を残すpartial ventilatory supportと筋弛緩によるfull supportはARDSに対する人工呼吸器管理において相反するものではなく，ARDSの重症度と肺保護換気戦略を念頭において，むしろ一連の治療のなかで同時に行われる管理方法である。

5.ARDSに対する体液管理戦略conservative strategy—何を指標にいつ行うのか久志本　成樹 , 遠藤　智之 , 大邉　寛幸 7巻1号 , 2015年1月 , pp.51-64

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急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）は独立した疾患でなく，症候群であり，原疾患の治療が一義的である^1，2）。近年，その死亡率は低下しているものの^3，4），ARDSに対する新たな治療法の開発によるものではなく，早期の病態認識と介入，集中治療全体の向上などによる^3，4）と考えられる。変革となり得るARDS治療法のなかで，体液管理戦略としてのconservative strategyは重要な位置を占める。

　ARDSは，敗血症などの原疾患の存在のもとに発症する。そのため，ARDS患者の治療は酸素化の改善のみを目的とするのではない。呼吸管理と補助療法，さらに全身管理を適切に行うことが必要であり，ARDSの治療における循環・体液管理は古くから重要なテーマとして議論されてきた^5〜8）。酸素化の改善のみを目的とするならば，輸液制限や利尿薬の使用によるドライサイドでの管理が選択されることとなるが，適切な組織灌流の維持なしにドライサイドでの治療を行っても，転帰の改善は期待できない。ARDSによる重症呼吸不全は致死的な病態となるが，決して呼吸不全のみにより死亡するのではない^1）。呼吸不全のみをターゲットとするのではなく，組織灌流を維持し，かつ治療フェーズの認識に基づいた，ARDSにおける体液管理としてのconservative strategyと体液管理の指標に関して考えてみたい。

Summary

●最も頻度の高いARDSの死亡原因は多臓器不全であり，患者の転帰を改善するためには，全身の臓器機能を維持することが必要である。

●ARDSの本態である透過性の亢進した肺毛細血管では，通常では水分が漏出しない程度の血管内静水圧でも肺水腫が増悪する可能性がある。酸素化能を維持するために血管内静水圧を低く管理することは，重要な治療戦略である。

●全身の血管内容量を少なく管理することで肺血管内静水圧の低下をはかるconservative strategyにより，酸素化の改善，人工呼吸期間・ICU滞在期間の短縮が期待されるが，その適応の判断には治療・病態フェーズの認識が重要である。

●輸液投与に対する反応性を静的圧指標で評価することを支持する理論的根拠は乏しい。下大静脈径や心室拡張末期容量などの静的容量指標も，単独指標として十分に信頼し得るものではない。

●陽圧呼吸下での輸液反応性の評価には，dynamic testであるstroke volume variationとpulse pressure variationが静的圧・容量指標より優れる。自発呼吸下での評価法として，passive leg raising testが有用である。

●ARDSに対するconservative strategyの目的は，全身をドライサイドで管理し，全身性浮腫を防ぐことではない。経肺熱希釈法により客観的な定量的評価が可能である肺血管外水分量増加を抑制・改善することが目標となり得る。

●肺血管外水分量や肺血管透過性亢進にはARDSの病態を反映する可能性があるが，これらを指標とした治療による転帰への効果は示されていない。また，基準値も明確ではなく，今後の課題である。

【コラム】ボリュームステータスとは何か？—静脈系の生理学からの視点則末　泰博 7巻1号 , 2015年1月 , pp.66-68

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ボリュームステータスとは何であろうか。臨床上で問題にするのは血管内の循環血漿量のことであろう。一般的にはこの循環血漿量が多すぎることをhypervolemia，正常範囲内にあることをnormovolemia（またはeuvolemia），そして少なすぎることをhypovolemiaと呼んでいる。さらにいうと，循環血漿量が多すぎることにより，肺水腫による低酸素，うっ血性腎不全，うっ血性肝不全などの臓器不全をきたしている状態をhypervolemia，循環血漿量が少なすぎることにより心拍出量が低下し，臓器や末梢組織の循環不全をきたしている状態をhypovolemiaと単純化してしまってもよいかもしれない。このボリュームステータスを的確に反映する指標は，はたしてあるのだろうか。

Summary

●輸液反応性は「輸液により左室の1回拍出量が増加するかどうか」を判断する指標であるが，輸液反応性があることと，患者に輸液が必要であることは，必ずしも同義ではない。

●静脈系には自己調節能が備わっており，能動的に拡張・収縮することで，動脈血容量と静脈血容量の割合を調節し，心拍出量を維持するのに必要な静脈還流量を保っている。

●安全に除水や利尿ができるか否かを判断するための指標はまだないが，動脈血容量を維持する代償機能の限界を予測するという観点から「マイナスバランスに対する忍容性」という概念が有用な可能性がある。

6.重症ARDSに対して筋弛緩薬をルーチンに用いるべきか？南　三郎 , 林　淑朗 7巻1号 , 2015年1月 , pp.69-74

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2010年に発表されたACURASYS^1）＊1は，筋弛緩薬cisatracuriumを重症ARDS（PaO₂/FIO₂＜150）に早期（発症48時間）に用いることにより，死亡率を改善することを示唆した。この研究を機に，重症ARDSに対して筋弛緩薬を使用するプラクティスが以前よりも脚光を浴びるようになったのは事実である。本稿では，重症ARDSに対する筋弛緩薬の使用が，予後改善のために有望視される理論的背景，重症患者において，筋弛緩薬を使用する際に知っておかなければならない薬理学およびリスク，ACURASYSを含むARDSに対する筋弛緩薬の主要臨床研究を解説し，最後に，重症ARDSに対してルーチンに筋弛緩薬を使用すべきか否かに関して筆者らの見解を述べる。

Summary

●ACURASYSでは，発症48時間以内の重症ARDSに対しcisatracuriumを使用することで生命予後の改善が示唆された。しかし，検出力が不十分であるばかりでなく，主要評価項目である90日粗死亡率はベースラインの患者背景をCox回帰分析によって補正して初めて差が示されたものである。よって，ACURASYSは早期重症ARDSに対してcisatracuriumの使用を推奨する決定的な根拠とはならない。

●また，本邦にはcisatracuriumに代表されるベンジルイソキノリニウム系非脱分極系筋弛緩薬がなく，薬理学的特性から重症患者に対し持続投与しにくいだけでなく，critical care polyneuropathyとの関連も示唆されるアミノステロイド系非脱分極性筋弛緩薬しか利用できない。

●これらのことから，本邦では早期重症ARDSに対し筋弛緩薬をルーチンに使用することに関しては慎重であるべきである。

7.ARDSにおける栄養療法—最近のupdate 岩下　義明 7巻1号 , 2015年1月 , pp.75-85

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ICUにおける低栄養は，患者の感染性合併症の増加，ICU滞在日数の増加，死亡率の上昇に関与する^1）。また，経腸栄養は経静脈栄養に比して，重症敗血症・敗血症性ショックの合併，入院費用などの面で有利である^2，3）。これは，経腸栄養には粘膜萎縮の予防，腸管細菌叢の構成を保つ，腸管免疫の保持などのメリットがあるからと考えられている。そのため，ICUに入室する重症患者にとって，早期に，経腸で，十分な量の栄養を投与することはコンセンサスであると言える。ただし，具体的な栄養開始までの時間や投与量などに関しては，質の高いエビデンスは得られていないのが現実である。重症患者に対する栄養療法のガイドラインとしては，SCCM/ASPEN^＊1によるもの^4），ESPEN^＊2によるもの^5），CCPG^6）＊3が出版されている。これらのガイドラインの間でさえも，姿勢の異なる部分がある。この背景には，必要エネルギー量の推定方法さえも確かなものがなく，栄養療法のなかだけでも交絡する因子が多すぎる点はもちろん，臨床試験のデザインの質，そして，企業との利益相反conflict of interestという問題がある。現段階では，急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に対する最適な栄養療法を提言することはできない。本稿では，【いつ】【どれくらい】【何を】の項目に分けて，最近の話題を俯瞰する。これにより，各施設の実情に合ったプロトコルを作成する一助になればよい。

Summary

●早期（ICU入室から24〜48時間以内）に経腸栄養を開始する。

●現在の知見では，目標エネルギー量は20〜25kcal/kg程度とすることが妥当。嘔吐などのリスクがある場合には，ICU入室から1週間程度は低エネルギー量を許容する。

●2011年以前に行われた研究では有効とされていたω3系脂肪酸は近年では否定的な結果が多い。

【コラム】腹臥位換気を自施設で始めるための体制整備と方法今泉　均 , 升田　好樹 7巻1号 , 2015年1月 , pp.86-91

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腹臥位換気prone position ventilationは，成人の低酸素血症に対するレスキュー目的の治療として1970年代から臨床現場で使用され始め^1），当施設（札幌医科大学医学部集中治療医学）でも1990年代後半^2）より現在に至るまで施行してきた。しかし，ARDSに対するRCTでは，酸素化能の改善は得られたものの^3，4），予後改善効果は証明されていなかった。2013年にGuérinら^5）は，重症ARDS〔PaO₂/FIO₂（P/F）比が150未満〕に対して低1回換気量low tidal volume（LTV）併用下での腹臥位換気の早期導入が予後を改善させ（28日後死亡率半減），重篤な合併症の発症リスクも増加しなかったとのRCTを報告し，現在，その有効性が期待されているところである。ただし，GuérinらのRCTは，5年以上腹臥位換気を行っている，つまり腹臥位に精通した施設における成績であることを無視することはできない^6）。現時点で本治療法を安全かつ確実に行うには，体位交換に必要な人的配備と，技術的にも慣れ，かつ気道管理に熟練した医師が24時間体制で対応可能な施設で行うことがすすめられる。

　本稿では，今後，自施設で腹臥位換気を新しく始めるにあたって，どのような準備をし，どのような点に注意を払い，安全かつ効果的な腹臥位換気を行ったらよいかについて概説する^5，7，8）。

Summary

●重症ARDSに対して，低1回換気量併用下での腹臥位換気の早期導入によって，予後を改善させることが期待されている。

●重症ARDSに対する腹臥位換気を安全かつ有効に行うには，適応とともに，合併症を引き起こさずに施行できる十分な人的な体制整備と，技術的な慣れ，綿密な人工呼吸器管理が必要である。

●上記に加えて，気道管理に熟練した医師が24時間体制で対応可能な施設で行うことがすすめられる。

8.ECMO—小児，新生児を中心に清水　直樹 7巻1号 , 2015年1月 , pp.93-100

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重症呼吸不全に対するextracorporeal membrane oxygenation（ECMO）治療が，新生児・小児を超えて成人を含め急速に普及している^1〜3）。しかし，昨今の急速な普及に隠された危険性，つまり，ECMO治療が「できる」だけではなく，いかに医療品質を高め得るか，基本的な人工呼吸器管理のあり方に回帰する重要性，ECMO治療の無秩序な普及ではなく，専門施設指定と症例集約の方向に誘導していく必要性などの諸点において，より精緻な議論を要している。

　本稿では，ARDS（acute respiratory distress syndrome）に対するECMO研究の簡潔なレビューを行い，小児・新生児に対するECMO適応疾患と適応条件を述べる。その際には，治療抵抗性の低酸素血症に対するレスキューならびに肺保護戦略の一環としての役割を概説し，ECMO施行中の理想的な呼吸器設定について考察する。さらに，気道抵抗が高い症例，気管形成周術期管理，百日咳に対するECMOなどについて述べるとともに，二酸化炭素除去，肺高血圧，肺血流についての考え方についても併記する。

Summary

●重症呼吸不全に対するECMO治療は，新生児・小児だけでなく成人についても急速に普及しているが，いかにその品質を高めるか，症例集約，人工呼吸器管理のあり方などについて考えなければならない。

●小児重症呼吸不全のECMO経験が蓄積され，これまで適応ではなかった症例群への適応拡大がみられる。

●ECMOを呼吸管理・全身管理の全体像のなかでいかに適切に位置づけるかという基本的姿勢が大切である。

【コラム】ECMOができる施設，するべきでない施設青景　聡之 , 竹田　晋浩 7巻1号 , 2015年1月 , pp.101-104

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extracorporeal membrane oxygenation （ECMO）は，重症呼吸不全患者または重症心不全患者（時に心停止状態の蘇生手段として）に対して行われる生命維持法である。前者はrespiratory ECMO，後者はcardiac ECMO〔蘇生手段として用いられる場合は，extracorporeal cardio-pulmonary resuscitation（ECPR）〕と呼ばれている。

　呼吸不全に対するECMOの第1例は，1972年にHillら^1）によって報告された。しかし，1990年代後半に至るまでその有用性を証明することはできなかった。その後，機材の進歩と管理法の確立に伴って，徐々に有効性を示す報告が散見されるようになった。特に2009年に発表されたCESAR研究^2）は，初めてECMOの有効性を証明したrandomized control trial （RCT）である。

　一方，我が国のECMO成績は，2009年のH1N1インフルエンザパンデミック時の生存退院率が36％であり，欧米諸国の成績よりはるかに劣っていた^3）。その理由として，ECMOに精通している医師・コメディカルスタッフが不足している点，機材が海外で一般的に使用されているものよりも劣っている点，患者の集約化が行われていない点が挙げられている。

　我が国のECMOの発展過程は海外と大きく異なっている。ミシガン大学ECMOプログラム，レスター大学グレンフィールド病院，カロリンスカ大学病院ECMOセンターなど優秀なECMOセンターは，新生児・小児の呼吸・循環不全に対するECMOを起源として発展してきている。一方我が国では，救命救急センターを中心に院外心停止に対するECPRから発展してきている。ECPRでは，導入までの「時間」が予後に相関するため「より多くの施設で」「より素早く」という条件が優先され「トラブルに対応できる」「長期に安定的に管理できる」は二の次になっていると想像できる。しかし，特にrespiratory ECMOとなると超緊急的に導入が必要となることは多くなく「トラブルに対応できる」「長期に安定的に管理できる」ことがより重要である。そのような理由で，ECPRの感覚でrespiratory ECMOを導入することだけは，慎まなければならない。

　このコラムでは，respiratory ECMOを行うべき施設について論じる。以下ECMOは主にrespiratory ECMOを示すことを了解いただきたい。

Summary

●ECMO患者を管理するには「ECMOの知識・技術」「経済力」「チームワークおよび交渉能力」が要求される。

●なかでも「チームワークおよび交渉能力」が重要であり，安全・確実にECMO管理を継続していくには，外科医などの他科だけでなく，あらゆる部門との連携が不可欠である。

●必要な知識・技術を維持し，経済的にも健全にECMOセンターを運営するには，患者の集約化が必要である。

●集約化するうえで，患者の搬送システムとECMOセンターと非ECMOセンターが効率的に連携するためのネットワーク構築がこれからの課題である。

9.高頻度振動換気法（HFO）再考—HFOは死んだのか？：conの立場から中川　聡 7巻1号 , 2015年1月 , pp.105-111

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2013年の初めに，OSCILLATE^＊1 trial^1）とOSCAR^＊2 study^2）という2つの大規模多施設共同研究の結果がNew England Journal of Medicine誌に発表された。いずれの研究も，成人の急性呼吸窮迫症候群 acute respiratory distress syndrome（ARDS）において，高頻度振動換気法high-frequency oscillation（HFO）と通常の人工呼吸法を比較したものである。その結果は，HFOは，通常の人工呼吸以上の効果はないどころか，OSCILLATE trialではかえって死亡率を増加させる，と報告された。はたして，これらの臨床研究は，HFOを正当に評価する研究だったのだろうか。

Summary

●成人のARDS患者に対して，OSCILLATE trialとOSCAR studyの2つの大規模研究では，HFOは通常の人工呼吸以上の効果はないと発表された。しかし，これらの研究では，プロトコルと患者選択に問題があった可能性が指摘されている。

●ARDSの肺病変は均一ではなく，異なる病態に合ったHFO戦略を構築すれば，HFOが有効に作用する可能性がある。

●現在，日本呼吸療法医学会のワーキンググループが，日本版成人用HFOプロトコルを作成中である。

10.APRV—ARDSに対して初めからAPRVを用いることは正当化されるか？竹内　宗之 , 橘　一也 7巻1号 , 2015年1月 , pp.113-123

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本稿では，まず，airway pressure release ventilation（APRV）の理論的優位性，それに対する否定的意見を概説する。さらに，これまでのAPRVの研究結果のなかで重要な論文を紹介し，ARDS（acute respiratory distress syndrome）に対して，APRVを初めから使用することが推奨されるのかを検証していく。

Summary

●APRVとは，定期的に短時間の間欠的な気道内圧の開放を行う持続気道陽圧のことである。

●APRVにより，酸素化が改善するARDS患者がいる。

●APRVを使用する場合，自発呼吸を温存するほうがよい。

●APRVが人工呼吸器関連肺傷害を起こしにくいという根拠は乏しい。

●APRVが通常の換気方法のオープンラング戦略と比較して，ARDSの予後を改善するという根拠は乏しい。

11.薬物療法の過去・現在・未来2015 井上　彰 , 瀬尾　龍太郎 7巻1号 , 2015年1月 , pp.125-139

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ARDS（acute respiratory distress syndrome）に対して今まで多くの薬物療法の有効性が検討されてきたが，残念ながら現時点で有効性に関してコンセンサスが得られている薬物治療は存在しない。

　本稿では，現在までに行われたARDSに対する薬物治療の歴史を振り返る。どのような薬物に対して検討が行われ，どのような結果であったのか。そして，今後どのような薬物治療が期待されているのか。臨床・研究において，今後の課題も含め考察する一助になれば幸いである。なお，各研究内で急性肺傷害acute lung injury（ALI）と表現されている病態に対して，本稿ではBerlin definitionに倣いARDSと表現した。

Summary

●ARDSに対して今まで多くの薬物療法の有効性が検討されてきたが，残念ながら現時点で有効性に関してコンセンサスが得られている薬物治療は存在しない。

●ステロイド：ARDS発症前後の高用量短期投与の有用性は認められず，むしろ有害な可能性がある。ARDS発症晩期の中等量長期投与は死亡率を改善しなかった。ARDS発症早期の少量長期投与は呼吸機能を改善させる可能性がある。

●シベレスタット：諸外国では大規模無作為化試験の結果から無効なだけでなく有害となり得る薬物という認識である。国内の有用性を示す臨床研究は科学的根拠が不十分である。

●NO吸入：一時的に酸素化を改善させたが，死亡率や人工呼吸器使用期間には影響を与えなかった。腎障害を増加させる可能性が示唆されている。

●サーファクタント：成人に対する有用性は示されていない。

●スタチン：大規模無作為化比較試験で有用性は認めなかった。腎障害・肝障害を増加させる可能性がある。

●活性化プロテインC：大規模無作為化比較試験で有用性は認めなかった。

●抗凝固薬：近年注目を浴びているが，まだ研究段階である。

●β刺激薬：有用性は認めず，むしろ死亡率を上昇させる可能性がある。

【コラム】ARDSの臨床や研究で重要なアウトカムとは？大庭　祐二 7巻1号 , 2015年1月 , pp.140-143

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集中治療においては，患者の緊急度や重篤度などの特性から当然のごとく救命することに重点がおかれる。したがって，集中治療における多くの臨床研究と同様に，死亡率が主要アウトカムに選択されることが多い。そこで本稿では，実際のプラクティスにおいてや，ARDSに関する論文の解釈，研究デザインにおいて，適切なアウトカムは何か？について解説する。

Summary

●主要アウトカムは，臨床上，重要なハードアウトカムであることが望ましい。

●患者中心のアウトカムの観点からは，単なる生存率ではなく，退院後に人工呼吸器から離脱して生存している割合がより好ましい指標だと考えられる。

●人工呼吸器使用日数と比べて，非人工呼吸器使用日数などのイベントフリー日数は，早期に死亡した患者の好ましくない転帰も反映されるため，より適当な定量的評価指標（メトリックス）といえる。

●代用マーカーの改善は，必ずしもハードアウトカムの改善につながらない。

●観察研究は予後不良因子を見つけ出し，可能であるならばそれらを排除し予後改善に役立てることにおいて，特に有用である。

12.知っておくべき新しい呼吸生理学的指標—食道内圧測定，EIT，TPTDの意義と注意点内山　昭則 7巻1号 , 2015年1月 , pp.145-156

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呼吸管理で最近，注目されている3つの新しいモニタリング方法，食道内圧測定，electrical impedance tomography（EIT），経肺熱希釈法transpulmonary thermodilution（TPTD）について紹介する。

Summary

●食道内圧測定は，呼吸仕事量測定，PEEPレベルの設定や自発呼吸努力存在下での経肺圧を評価するために役立つが，計測上の問題点も多いので留意が必要である。

●EITは，ベッドサイドでリアルタイムに非侵襲的に換気分布を画像化できる。PEEPなどの換気条件の設定に役立ち，呼吸管理に有用な可能性が高い。まだ評価方法としては定まっていないところも多いが，今後の発展が期待される。

●TPTDによるEVLWは，急性呼吸不全患者の治療において，有用な指標が提供される可能性が高い。算出に用いる計算式には種々の前提条件があるなど，注意すべき点が多いため，よく理解して用いる必要がある。

13.ARDSにおける遺伝子多型とは渡邉　栄三 7巻1号 , 2015年1月 , pp.157-167

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BRCA遺伝子変異による乳癌発症高リスクと診断された某有名女優が，予防的乳房切除術したとのニュースがメディアを賑わせたのも記憶に新しい。また，我が国でも2011年には某社により次世代シーケンサ^＊1を用いたヒトゲノム完全解読サービスがすでに開始されている。このように，遺伝子解析に基づいた医療介入への関心が高まっている。一方，前出のような悪性腫瘍易罹患性における遺伝子の影響，いわゆる「癌家系」の存在は広く知られているが，多因子疾患である重症感染症で死亡することの遺伝性の強さが癌死よりも何倍も強い^1）ことはあまり知られていない。そしてALI（acute lung injury）/ARDS（acute respiratory distress syndrome）などの多因子急性疾患でも遺伝的影響は少なからず報告されているが，臨床的に重視されていないのが実情である。本稿では，ARDSの発症および転帰への遺伝子多型の影響に関する既報を紹介し，今後の臨床応用への可能性につき考察する。

Summary

●遺伝子多型のALI/ARDS発症や転帰に及ぼす影響が示唆されている。

●ARDSに関する遺伝子多型としては，サイトカイン産生や細胞シグナル伝達に関する遺伝子が主に検討されており，敗血症関連遺伝子多型と共通するものが多い。

●ARDS関連遺伝子多型のゲノタイプ分布にも人種間格差が存在する。

●ARDSへの遺伝子多型の影響を確定するには，より洗練されたデザインで，より多くの症例を対象とした，複数のコホートでの検討を要する。そして最終的には表現型の検証を行う必要がある。

●遺伝子多型情報をもとにしたARDS治療の可能性としては，近年までにエビデンスが得られていないものも含めたARDS治療薬の個別化投与や，人工呼吸器管理期間の予測に基づいた気管切開時期の決定，ICU施設の資源有効利用への応用なども挙げられる。

14.「特集ARDS Berlinその後」解説—ARDSという原点に回帰したIntensivist誌讃井　將満 7巻1号 , 2015年1月 , pp.169-172

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2009年1月に刊行されたIntensivist誌創刊号「特集ARDS」から数えて，本号「特集ARDS Berlinその後」で25冊目になる。個人的に25という数字に思い入れがあるせいもあり，「ようやく一周したか」というぼんやりとした感慨がある。そもそも，同じテーマを扱う理由はネタ切れというネガティブなものではなく，創刊号「特集ARDS」の内容が多少古くなり，さすがに更新が必要であると，僕ら自身が自然に思えるようになったからである。ARDSとならび集中治療医学の二大巨頭の1つである敗血症に関しても，敗血症ガイドラインSurviving Sepsis Campaign Guideline （SSCG）のアップデートに合わせて内容を更新しておく必要があり，2014年3号「特集Severe Sepsis & Septic Shock」で2009年第2号「特集Sepsis」の内容をアップデートしたが，こちらも，僕らが自然に「そろそろ内容の更新が必要だ」と感じたという背景があった。

　このように僕らが，両テーマに関して再度特集する“時が来た”と感じたのは，おそらくこの6年間に重要な臨床研究データが蓄積したからであろう。確かに，2009年には誌面に「Aという治療法が優れているか不明である」「Aという管理法は将来有望であるが，今後より質の高い研究で検証される必要がある」などの曖昧な言い回しが並んでいたが，最新号では「より質の高い研究の結果Aの有望性が高くなった（あるいは低くなった）」「Aを選択する（あるいは選択しない）ことに十分な根拠がある」などの言い回しが増え，かつて「目の前の患者を前にどうすればよいか知りたいのに，曖昧な表現で語られても困る」と感じていた読者に，少しは自信のある回答を提供することができるようになった。敗血症にしてもARDSにしても，その管理はそれなりに成長したのであろう。

PCAS

【コラム】脳のモニタリング—心拍再開後の脳血流代謝の経時的変化黒田　泰弘 7巻1号 , 2015年1月 , pp.192-202

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心拍再開後症候群（PCAS）における自己心拍再開（ROSC）後の脳循環代謝を取り上げる。まず脳循環代謝の基礎を述べ，そのモニタリングとして内頸静脈酸素飽和度，頭蓋内圧，マイクロダイアライシス，経頭蓋Doppler法，およびPETなどによる脳循環代謝測定を解説する。最後に，ROSC後の脳循環代謝量と転帰との関係を検討する。神経集中治療においては，モニタリング異常値と病態と合わせて理解し対応する必要がある。

Summary

●脳モニタリングはそのカバーする範囲および，連続的に把握できるものかどうかに注意して使用することが必要である。1つのモニタリングパラメータで評価することはできず，組み合わせて判断する必要がある。

●ROSC後24時間前後で一過性に極度の脳充血を示した例，極度のCBF低値が持続する例，極度のCMRO₂あるいはCMRglu低値が持続する例，SjO₂が極めて高値（＞90％）あるいは低値（＜40％）が持続する症例，は転帰不良と関係する可能性がある。CMRO₂およびCMRgluの評価においては，鎮静薬および低体温療法の影響も考慮して検討することが必要である。

連載

え？　知らないの？　パルスオキシメータの測定原理半田　麻有佳 7巻1号 , 2015年1月 , pp.174-177

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パルスオキシメータは動脈血酸素飽和度（SaO₂）を経皮的に連続して測定するモニターである。その測定値が経皮的酸素飽和度（SpO₂）である。今回は，測定原理を中心に，測定精度を高めるための技術などを解説する。

集中治療に関する最新厳選20論文 7巻1号 , 2015年1月 , pp.212-217

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連載　ICUフェローからのメッセージ

第24回：米国精神科臨床留学廣田　智也 7巻1号 , 2015年1月 , pp.180-182

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私は今，米国，テネシー州ナッシュビルにあるVanderbilt大学で精神科研修医として勤務しています。2015年7月からは，University of California，San Francisco（UCSF）の児童思春期精神科フェローシップに進むことになっています。今回は，私の留学先の大学で臨床研究コースを学ばれていた井上茂亮先生（東海大学医学部外科学系救命救急医学准教授）のご厚意で，私自身の専門とはほぼ正反対にある集中治療の雑誌に投稿する機会をいただきました。本稿では，米国での精神科臨床，精神科の役割などレジデントの立場から報告します。

連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

第19回：看護師の特定行為に係る制度—新しい制度は，どのように活用できるか？井出　恵伊子 7巻1号 , 2015年1月 , pp.184-187

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看護師の特定行為に係る制度は，平成26年6月に国会を通過し（6月18日参議院本会議通過：http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/kousei/gian/186/meisai/m18603186023.htm），平成27年10月より，いよいよ施行されることになりました。

　筆者が現在所属する東京ベイ・浦安市川医療センターでは，平成24年，25年と2年にわたり，この制度の試行事業を厚生労働省の指導のもとに行ってきました。現在は，大学院の高度実践看護師養成課程を卒業した5名のメンバーが当院に所属し，看護師の新しい働き方をクリエイトしつつあります。筆者は当院の経営企画室の業務の1つとして，当該制度の事務局を担当して参りました。それは筆者自身が看護師であり，経営という世界とのバイリンガルとなった時に，さまざまな葛藤を体験しましたので，医師と看護師の間を取りもつバイリンガルたちもまた，パイオニアとしてさまざまに苦労するだろう，それをサポートできるのではないか，と思ったからです。

　そこで本稿では，新制度を支える側から，この制度を解説していきたいと思います。

連載　Lefor's Corner

第14回：Vasoactive Drugs Part IV. Dobutamine 7巻1号 , 2015年1月 , pp.188-191

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第15回：ICUにおける面会制限に関する意識調査，集中治療医のバックグラウンド笹渕　裕介 7巻1号 , 2015年1月 , pp.204-211

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次号目次 7巻1号 , 2015年1月 , pp.218

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基本情報

INTENSIVIST
7巻1号
(2015年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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