【コラム】ECMOができる施設，するべきでない施設

extracorporeal membrane oxygenation （ECMO）は，重症呼吸不全患者または重症心不全患者（時に心停止状態の蘇生手段として）に対して行われる生命維持法である。前者はrespiratory ECMO，後者はcardiac ECMO〔蘇生手段として用いられる場合は，extracorporeal cardio-pulmonary resuscitation（ECPR）〕と呼ばれている。

　呼吸不全に対するECMOの第1例は，1972年にHillら^1）によって報告された。しかし，1990年代後半に至るまでその有用性を証明することはできなかった。その後，機材の進歩と管理法の確立に伴って，徐々に有効性を示す報告が散見されるようになった。特に2009年に発表されたCESAR研究^2）は，初めてECMOの有効性を証明したrandomized control trial （RCT）である。

　一方，我が国のECMO成績は，2009年のH1N1インフルエンザパンデミック時の生存退院率が36％であり，欧米諸国の成績よりはるかに劣っていた^3）。その理由として，ECMOに精通している医師・コメディカルスタッフが不足している点，機材が海外で一般的に使用されているものよりも劣っている点，患者の集約化が行われていない点が挙げられている。

　我が国のECMOの発展過程は海外と大きく異なっている。ミシガン大学ECMOプログラム，レスター大学グレンフィールド病院，カロリンスカ大学病院ECMOセンターなど優秀なECMOセンターは，新生児・小児の呼吸・循環不全に対するECMOを起源として発展してきている。一方我が国では，救命救急センターを中心に院外心停止に対するECPRから発展してきている。ECPRでは，導入までの「時間」が予後に相関するため「より多くの施設で」「より素早く」という条件が優先され「トラブルに対応できる」「長期に安定的に管理できる」は二の次になっていると想像できる。しかし，特にrespiratory ECMOとなると超緊急的に導入が必要となることは多くなく「トラブルに対応できる」「長期に安定的に管理できる」ことがより重要である。そのような理由で，ECPRの感覚でrespiratory ECMOを導入することだけは，慎まなければならない。

　このコラムでは，respiratory ECMOを行うべき施設について論じる。以下ECMOは主にrespiratory ECMOを示すことを了解いただきたい。

Summary

●ECMO患者を管理するには「ECMOの知識・技術」「経済力」「チームワークおよび交渉能力」が要求される。

●なかでも「チームワークおよび交渉能力」が重要であり，安全・確実にECMO管理を継続していくには，外科医などの他科だけでなく，あらゆる部門との連携が不可欠である。

●必要な知識・技術を維持し，経済的にも健全にECMOセンターを運営するには，患者の集約化が必要である。

●集約化するうえで，患者の搬送システムとECMOセンターと非ECMOセンターが効率的に連携するためのネットワーク構築がこれからの課題である。