3.人工呼吸器関連肺傷害を最小限に抑えるための肺保護換気—low tidal strategyと適切なPEEP

ARDS（acute respiratory distress syndrome）は，集中治療室では遭遇する頻度の高い疾患であるが，重症化すれば依然として死亡率は20％を超える^1）。過去にさまざまな治療戦略が検討され，有用性を示せず消えていった。そのなかで強いエビデンスに支えられ，現在は標準とされている治療戦略が「肺保護戦略」である。肺保護戦略という言葉は明確な定義をもたないが，その根底にある考え方は「これ以上肺を悪化させない」，ということである。本稿では，①人工呼吸器関連肺傷害について考察したのち，②ARDSにおける肺保護戦略，特に低容量人工呼吸器管理low tidal strategyを中心に検討し，③ARDS患者に限らないすべての人工呼吸器管理患者におけるlow tidal strategyの妥当性について検討する。

Summary

●ARDSの治療において，肺保護換気はエビデンスのある治療戦略であり「これ以上肺を悪化させない」という考えが根底にある。

●人工呼吸器関連肺傷害の原因として「過伸展」と「虚脱」が重要である。

●「過伸展」に対してlow tidal strategy，「虚脱」に対して適切なPEEPを使用する。

●適切なPEEPについてははっきりしないが，中等症以上のARDSにはhigh PEEPがよい可能性が示唆される。しかし，それ以外の患者では予後を悪化させる可能性があるため注意する。

●すべての人工呼吸器管理患者にlow tidal strategyを行う強いエビデンスはないが，ARDS発症の高リスク患者の場合は考慮する。

●single-organではなく患者の全体像と原疾患を把握したうえで「全身管理のスペシャリスト」としての矜持をもってARDSの治療にあたる。