小児内科 51巻4号 (2019年4月発行)

選択した文献の文献概要を表示する書誌情報をダウンロードする

すべて選択

特集　小児の負荷試験2019

総説　小児における負荷試験とは? 三善　陽子 , 大薗　恵一 51巻4号 , 2019年4月 , pp.409-412

PDF(304KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)負荷試験は、各種疾患の診断、病型診断、予備能評価、治療効果判定などを目的に実施される。(2)負荷試験を実施することにより、ある一時点の評価だけではわからない事象が明らかになる。(3)パンフレットなどを用いて保護者と患児に検査について事前にわかりやすく説明する。(4)負荷試験の結果は変動する可能性に配慮して、身体所見やほかの検査結果と併せて総合的に判断する。

総説　負荷試験実施時のインフォームドコンセント豊間　優里子 , 立川　恵美子 , 永田　智 51巻4号 , 2019年4月 , pp.413-416

PDF(352KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)負荷試験では、無症状の患児に人為的に苦痛を与える可能性があることより、慎重かつていねいなインフォームドコンセントが必要である。(2)学童以上では、できるだけ本人からアセントを取得することを心がける。(3)起こりうる有害事象の頻度や内容の説明のみにならず、その対応法についても十分に熟考し、具体的な説明を行うことを忘れてはならない。

総説　医療安全対策(リスクマネージメント)からみた小児の負荷試験水野　裕介 , 長谷川　奉延 51巻4号 , 2019年4月 , pp.417-418

PDF(178KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)負荷試験は治療行為ではないため、その妥当性について慎重に検討する。(2)患者本人、保護者が十分に理解するまで説明したうえで同意を得る。(3)重篤な副作用を生じうる負荷試験では万全の準備をし、発生時は速やかに対応する。(4)危険度の高い負荷試験については、より安全な検査方法に変更することも考慮する。

成長ホルモン系機能検査　低身長の検査の進め方佐藤　真理 51巻4号 , 2019年4月 , pp.419-423

PDF(392KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)低身長の診療では、成長曲線を描くことが重要である。(2)身長増加率(成長率)の低下の有無に注目する。

成長ホルモン系機能検査　成長ホルモン分泌刺激試験蜂屋　瑠見 , 長谷川　行洋 51巻4号 , 2019年4月 , pp.424-426

PDF(285KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)成長ホルモン分泌刺激試験はGHDあるいはGHDを含む下垂体機能低下症を疑う症例で行う。(2)小児期では、GHDを疑う臨床所見として成長速度の低下がもっとも重要である。(3)成長障害のみを認める場合のGHDの診断には、少なくとも2種類のGH刺激試験が必要である。

甲状腺系機能検査　甲状腺疾患の検査の進め方南谷　幹史 51巻4号 , 2019年4月 , pp.427-431

PDF(416KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)TSH、FT3、FT4の測定値を評価する際には、各検査値間のバランスを総合的に判断する。(2)甲状腺機能検査の基準値は年齢に応じて異なる。(3)甲状腺機能検査の結果の解釈に苦慮した場合、臨床所見と検査所見を経時的に再評価をすることが重要である。

甲状腺系機能検査　TRH負荷試験沼倉　周彦 51巻4号 , 2019年4月 , pp.432-434

PDF(338KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)高感度TSH測定法が登場してからTRH負荷試験の適応疾患は減少している。副作用の頻度も高く、検査の必要性を熟慮する必要がある。(2)TRH負荷試験は中枢性甲状腺機能低下症、とくに軽症例の診断に有用であるが、正常反応を示す例もみられるため、診断にはほかの検査も併用して慎重に行うべきである。(3)頻度の高い副作用として悪心･嘔吐がある。あらかじめ本人と保護者に十分に説明しておく必要がある。

甲状腺系機能検査　T3抑制試験丸尾　良浩 51巻4号 , 2019年4月 , pp.435-436

PDF(285KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)T3抑制試験はBasedow病治療経過中に抗甲状腺薬の中止を判断するための検査である。(2)T3抑制試験は以前は診断にも用いられたが、現在は自己抗体の測定などにより置き換えられている。(3)T3抑制試験はBasedow病治療終了の判断に苦慮する場合に用いる検査である。

性腺系機能検査　性分化疾患の検査の進め方室谷　浩二 51巻4号 , 2019年4月 , pp.437-442

PDF(593KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)性分化疾患(DSD)の多くは、新生児期･乳児期の外陰部の異常によって見つかるが、一部は思春期年齢における二次性徴の遅延や欠如で発見される。(2)非典型的な外性器(ambiguous genitalia)を有する児が出生した場合、性別の決定は心理社会的emergencyであり、適切かつ可及的速やかに養育上の性を決定する必要がある。(3)DSDの診療は専門施設で行うことが必須である。診断後の治療に関して、外陰形成術は小児泌尿器を専門とする施設に、内科的治療(ホルモン治療)は小児内分泌を専門とする医師に紹介する。

性腺系機能検査　LH-RH負荷試験水野　晴夫 51巻4号 , 2019年4月 , pp.443-446

PDF(287KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)ゴナドトロピン基礎値は、健常児でも月齢、年齢、性別によって特異な推移をとる。基礎値のみで病態が判断できない場合に、LH-RH負荷試験を行う意義がある。(2)乳児期後半から前思春期までは、LH-RH負荷試験でゴナドトロピン分泌低下があると判断することは困難である。(3)性早熟徴候が明らかである場合、LH基礎値との総合判断で、LH-RH負荷試験の必要性を検討するべきであろう。(4)LH-RH負荷試験のみで体質性思春期遅発症を診断することは困難で、慎重に病態を否定しながら長期の経過観察によってのみ診断にいたることが多い。

性腺系機能検査　hCG負荷試験、hMG負荷試験藤澤　泰子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.447-449

PDF(249KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)小児において、hCG負荷試験は精巣のテストステロン(T)産生能評価のために有用である。とくにmini pubertyとよばれる乳児期早期におけるゴナドトロピンとテストステロンの分泌が一時的に高値を示す時期を除いた前思春期の男子におけるT産生能の評価においては必須の試験である。(2)精巣におけるステロイド産生に関する酵素欠損を原因とする46,XY DSD症例(17β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素欠損症や5αレダクターゼ欠損症)の診断において重要な試験である。

副腎皮質系機能検査　副腎皮質系機能検査の進め方田島　敏広 51巻4号 , 2019年4月 , pp.450-453

PDF(308KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)副腎不全を疑う場合、可能なかぎり血清コルチゾール、血漿ACTHを同時に測定する。(2)副腎皮質機能低下の検査には迅速ACTH負荷試験が有用である。(3)尿中コルチゾールの測定では身体的･精神的ストレス、高度肥満、コントロール不良の糖尿病で偽陽性を示すことがある。

副腎皮質系機能検査　CRF負荷試験石井　智弘 51巻4号 , 2019年4月 , pp.454-456

PDF(283KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)CRF負荷試験の主な適応は、(1)中枢性の副腎皮質機能低下症の確定および病型診断目的、(2)(少量デキサメタゾン抑制との組み合わせによる)Cushing症候群の確定診断目的、(3)Cushing病と異所性ACTH産生腫瘍との鑑別目的、の3つである。(2)CRF負荷後の血漿ACTH、血清コルチゾール測定値を評価する際には、身体的･肉体的ストレスによる偽高値、内服しているグルココルチコイドの干渉による偽低値、溶血や冷却の遅延による偽低値に注意する。(3)CRF負荷試験では、いずれの適応においても、感度、特異度ともに100%のカットオフ値は存在しないため、検査の限界に留意して行う。

副腎皮質系機能検査　ACTH負荷試験天野　直子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.457-458

PDF(214KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)迅速ACTH負荷試験は、コルチゾール分泌予備能の評価もしくは先天性副腎過形成症の診断を目的として行う検査である。(2)1時間の比較的簡便な検査である。(3)続発性副腎機能低下症では必ずしも低反応とならないため、評価にはほかの負荷試験の併用が必要である。

副腎皮質系機能検査　デキサメタゾン抑制試験森　潤 51巻4号 , 2019年4月 , pp.459-460

PDF(216KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)デキサメタゾン抑制試験を行う前に医原性を除外する必要がある。(2)スクリーニング検査としては、迅速法を用いる。

副腎皮質系機能検査　メトピロン(メチラポン)負荷試験我有　茉希 , 鹿島田　健一 51巻4号 , 2019年4月 , pp.461-464

PDF(339KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)メトピロン負荷試験は、11β-水酸化酵素を阻害して血中コルチゾル分泌を減少させることで、視床下部、下垂体へのnegative feedbackを抑制し、ACTH分泌を促進させることを利用した検査である。(2)当初はCushing症候群の原因診断に用いられたが、ACTH測定法の普及でその臨床的価値が失われた。現在では、ACTH分泌促進を利用した下垂体性副腎不全の診断法の一つとして用いられる。(3)重篤な副作用を呈する可能性があり、検査を行う際には十分な監視下で行う必要がある。

プロラクチン分泌機能検査　プロラクチン分泌機能検査伊達木　澄人 51巻4号 , 2019年4月 , pp.465-467

PDF(346KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)PRL分泌は、食事、睡眠、性周期、ストレスで変動する。(2)視床下部-下垂体系の機能障害や潜在性高PRL血症が疑われる場合は、PRL基礎値の測定に加えて、PRL分泌刺激試験を考慮する。(3)PRL分泌抑制試験は、高PRL血症に対する治療効果の予測に有用である。

ADH系機能検査　ADH分泌異常症診断のための検査の進め方伊藤　純子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.468-471

PDF(438KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)ADH分泌異常症の診断のためには、血漿浸透圧(血清Na)とADHの抗利尿作用(尿浸透圧)との関係が重要である。(2)ADH分泌不全は中枢性尿崩症、ADH分泌亢進症はSIADHを呈する。(3)多飲･多尿がみられた場合には、中枢性尿崩症か否かの評価を系統的に行うが、多尿をきたす電解質異常や副腎不全などを除外しておく。(4)低Na血症がみられた場合には、SIADHの鑑別を行う。(5)中枢性尿崩症の場合には、器質的異常の有無が重要であり、頭部造影MRIを施行する。

ADH系機能検査　水制限試験およびバソプレシン負荷試験原田　大輔 , 難波　範行 51巻4号 , 2019年4月 , pp.472-474

PDF(380KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)多尿の評価と基礎疾患の除外をしたうえで、尿崩症が疑われる場合に、水制限試験とバソプレシン負荷試験の適応となる。(2)水制限試験は長時間の絶飲食による苦痛を伴うことや完全型尿崩症では高張性脱水をきたしていることがあるため、方法や時間は症例ごとに臨機応変に決定する。(3)長期間心因性多飲が続くと、腎髄質の浸透圧勾配が形成されず、尿濃縮が不十分となるため、1回の水制限試験では鑑別できないことがある。

ADH系機能検査　高張食塩水負荷試験内木　康博 51巻4号 , 2019年4月 , pp.475-477

PDF(292KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)3000mL/m2/日(2400mL/m2/日)以上の多尿、低張尿(<300mOsm/kg)があることを確認し、糖尿病や電解質異常などの基礎疾患を除外したうえで検査を計画する。(2)5%NaCl水溶液の負荷量と投与速度を間違えないように負荷し、血清Na150mEq/L以上もしくは血清浸透圧295mOsm/kg(低くとも290mOsm/kg)以上になったら採血後速やかに静注を中止する。(3)血漿浸透圧が300mOsm/kg以上あり、かつ糖尿病や電気質異常などが否定されれば随時採血での血漿ADHで評価でき本試験は不要である。(4)試験中の迅速検査で血清Naが150mEq/Lもしくは血清浸透圧が295mOsm/kg(少なくとも290mOsm/kg以上)に達したら採血後速やかに静注を中止する。

副甲状腺系機能検査　Ellsworth-Howard試験(PTH負荷試験) 長谷川　高誠 51巻4号 , 2019年4月 , pp.478-480

PDF(494KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)Ellsworth-Howard試験はPTH濃度や臨床徴候、家族歴などからの偽性副甲状腺機能低下症と副甲状腺機能低下症の鑑別が困難な場合に行う。(2)PTH投与後のcAMPの増加反応には信頼性があり診断に有用である。(3)尿中リン酸排泄は健常人でも35mg/m2/2時間を下回る者も多く、その解釈には注意が必要である。

副甲状腺系機能検査　重炭酸ナトリウム負荷試験長崎　啓祐 51巻4号 , 2019年4月 , pp.481-482

PDF(242KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)重炭酸ナトリウム負荷試験は、副甲状腺機能の予備能を評価する負荷試験である。(2)副甲状腺機能低下をきたしうる疾患で、明らかな低カルシウム血症を認めない症例に対する潜在性副甲状腺機能低下症の診断に用いる。(3)ビタミンD欠乏状態では、PTHの反応性に影響を与える可能性が報告されている。(4)本負荷試験は、基準値を含めて確立したものではないので、適応や結果の解釈に関して症例の蓄積が必要である。

副腎髄質系機能検査　カテコールアミン分泌抑制試験/刺激試験川井　正信 51巻4号 , 2019年4月 , pp.483-485

PDF(233KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)カテコールアミン分泌刺激試験およびフェントラミン試験は、その安全性に問題があり、現在では行うべきではない。(2)カテコールアミン分泌抑制試験であるクロニジン抑制試験は、アドレナリン型のPPGLで有用である。(3)PPGLの診断に関しては、『褐色細胞腫･パラガングリオーマ診療ガイドライン2018』を参照されたい。

膵内分泌機能検査　糖尿病診断のための検査の進め方鈴木　潤一 51巻4号 , 2019年4月 , pp.487-492

PDF(452KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)糖尿病の診断では、糖尿病型が認められたときは、別日に再検査をし、再度糖尿病型が確認されれば糖尿病と診断する。ただしHbA1cのみの反復検査による診断は不可である。(2)1型糖尿病の診断では、内因性インスリン分泌低下と膵島関連自己抗体の検出が診断のポイントとなる。(3)2型糖尿病では、肥満と2型糖尿病の家族歴およびインスリン抵抗性を有することが診断のポイントとなる。

膵内分泌機能検査　グルカゴン負荷試験曽根田　瞬 , 大串　健一郎 51巻4号 , 2019年4月 , pp.493-495

PDF(321KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)グルカゴン負荷試験は膵β細胞からのインスリン分泌能を評価する検査であり、糖尿病の病型診断や治療選択の判断などに用いられる。(2)小児では単一の基準値で評価することは難しいが、負荷後の血中CPR頂値が3ng/mL以下のときインスリン分泌不全があるという目安になる。しかし、この検査のみで病型を確実に鑑別できるとは限らない。(3)副作用として、頭痛、嘔気、嘔吐などが一過性に出現することがある。まれにではあるが、遷延性の低血糖出現に注意する。

膵内分泌機能検査　経口ブドウ糖負荷試験田久保　憲行 51巻4号 , 2019年4月 , pp.496-499

PDF(320KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)OGTTは、軽度の糖代謝異常を調べるもっとも鋭敏な検査方法である。(2)OGTTは、学校検尿での尿糖陽性や肥満、黒色表皮腫を指摘された場合のスクリーニング検査として有用である。(3)随時血糖値が200mg/dL以上や糖尿病の典型的な症状がある場合、ケトーシスが存在する場合には、OGTTの実施は原則禁忌である。

膵内分泌機能検査　インスリン抵抗性試験菊池　透 51巻4号 , 2019年4月 , pp.500-502

PDF(287KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)インスリン抵抗性の評価は、2型糖尿病や肥満症を適切に治療するために重要である。(2)評価方法には、インスリンを投与する直接法と、投与しない間接法があり、小児ではほぼ間接法で評価している。(3)HOMA-IRは肝臓のインスリン抵抗性の指標であり、Matsuda indexは全身のインスリン抵抗性の指標である。(4)OGTT施行時には、Matsuda indexを算出してみよう。

代謝機能検査　肝型糖原病鑑別のための負荷試験小川　えりか , 石毛　美夏 51巻4号 , 2019年4月 , pp.503-505

PDF(274KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)糖原病I型では、グルカゴン負荷試験、ガラクトース負荷試験は行わない。(2)現在は、グルコース負荷試験の結果により、酵素活性測定あるいは遺伝子解析に進むことが推奨されている。(3)糖原病I型では、負荷前の重症低血糖に気をつける。(4)グルカゴン負荷試験では遷延性の低血糖に注意する。

代謝機能検査　筋型糖原病鑑別のための負荷試験福田　冬季子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.506-508

PDF(250KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)阻血下前腕運動負荷試験は臨床症状や一般検査所見から筋型糖原病が疑われる場合に、嫌気性解糖のブロックの存在を示唆する重要な負荷試験である。(2)阻血下前腕運動負荷試験は嫌気性解糖のブロックの部位を特定しないため、乳酸、ピルビン酸が上昇しない場合には、欠損酵素活性測定による酵素診断や酵素の責任遺伝子解析による遺伝子診断により確定診断を行う。(3)近年、非阻血下前腕運動負荷試験の有用性が報告されている。

代謝機能検査　低血糖鑑別のための負荷試験依藤　亨 51巻4号 , 2019年4月 , pp.509-512

PDF(276KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)低血糖の鑑別診断は疾患群の同定>疾患群内の鑑別の順に進める。(2)疾患群の同定には、低血糖発作時のクリティカルサンプルが重要である。(3)低血糖発作時のクリティカルサンプルがない場合は絶食試験を考慮する。

代謝機能検査　テトラヒドロビオプテリン負荷試験濱崎　考史 51巻4号 , 2019年4月 , pp.513-515

PDF(337KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)BH4･1回負荷試験はPhe制限食を開始する前に負荷試験を施行できることが望ましい。(2)BH4負荷試験にはこれまでに重大な副作用は認められておらず、とくに禁忌併用薬はなく、検査前の食事制限もない。(3)負荷試験は血中Phe値の変化で判定するため、試験期間中は一定の食事内容、Phe摂取量を維持することが重要である。

代謝機能検査　アロプリノール負荷試験城戸　淳 , 中村　公俊 51巻4号 , 2019年4月 , pp.516-518

PDF(251KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)アロプリノール負荷試験は、OTC欠損症の女性の保因者の診断を目的として行われる。(2)アロプリノール負荷試験は、安全で有用な検査であるが、偽陽性と偽陰性があるので、検査結果の解釈には注意が必要である。(3)アロプリノール負荷試験は、基本的にはOTC遺伝子変異の女性ヘテロ接合体に対して行われるので、十分な説明と同様に遺伝カウンセリングも必要である。

肝機能検査　ICG試験乾　あやの 51巻4号 , 2019年4月 , pp.519-520

PDF(235KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)ICG負荷試験は肝臓の予備能を知るための便利な検査であったが、ICGには微量のヨウ素を含むため、ヨウ素過敏症によるアナフィラキシーショックが問題になりほとんど行われなくなった。しかし、肝細胞がん患者に対する肝切除に際して肝予備能を知るためには用いられる。(2)ICG消失率は計算が面倒であり、ICG15分停滞率のほうが汎用された。

胃･腸機能検査　D-キシロース負荷試験清水　泰岳 , 工藤　孝広 51巻4号 , 2019年4月 , pp.521-524

PDF(336KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)D-キシロースは、分子量150の五炭糖である。(2)D-キシロース負荷試験により、上部小腸の実効吸収面積を捉えることができる。(3)血中濃度による評価法では、負荷前後で20mg/dL以上(生後6ヵ月未満では15mg/dL以上)の上昇が正常とされる。(4)尿中排泄量による評価法では、5g負荷後5時間の尿中排泄量は1.5g(30%)以上が正常とされる。(5)消化管蠕動が亢進している場合、胃の排泄能が低下している場合、腸内細菌の異常増殖を生じた場合などでは、低値になる場合があるので注意する。

胃･腸機能検査　経口糖質負荷試験岩間　達 51巻4号 , 2019年4月 , pp.525-526

PDF(232KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)糖質負荷試験は乳糖またはショ糖の分解吸収障害を診断するための検査である。(2)小児において2g/kgを負荷後、静脈血の血糖値が20mg/dL以上上昇しない場合、当該糖質の分解吸収障害が疑われる。(3)消化管の蠕動が亢進しているまたは胃排泄時間が延長している状態では結果の解釈に注意する。

胃･腸機能検査　水素呼気試験細井　賢二 , 清水　俊明 51巻4号 , 2019年4月 , pp.527-529

PDF(267KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)水素呼気試験は小腸内細菌異常増殖、二糖類吸収不良を検出する非侵襲的検査である。(2)水素呼気試験は、呼気を採取するのみで、簡易で安全な検査法であり、小児に対しても施行可能な検査である。(3)機能性消化管障害、とくに過敏性腸症候群や機能性ディスペプシアでのSIBO陽性率は健常者と比較し高率であり、診断の一助となる可能性がある。

胃･腸機能検査　13C-尿素呼気試験奥田　真珠美 , 宮本　亮佑 51巻4号 , 2019年4月 , pp.530-532

PDF(252KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)13C-尿素呼気試験は適切に検査ができればH.pylori感染診断としてもっとも精度が高い。(2)検査にあたり13C-尿素呼気試験に影響する薬剤の内服歴の問診を行う。(3)フィルムコーティングされていない13C尿素製剤やフィルムコーティングされていても速やかに内服できない場合、水に溶かして内服した場合は偽陽性防止のために内服後に必ず口腔内洗浄(うがい)をする。(4)検査値がカットオフ値近傍であれば、偽陽性もしくは偽陰性のことがあるため、ほかの検査法を追加して判定を行う。

膵外分泌機能検査　経口脂肪負荷試験齋藤　暢知 , 箕輪　圭 , 鈴木　光幸 , 清水　俊明 51巻4号 , 2019年4月 , pp.533-535

PDF(277KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)膵外分泌機能負荷試験は外分泌能の評価のみならず、消化酵素剤投与開始の目安を把握するために行う。(2)直接法(脂肪出納試験、13C-脂肪負荷試験など)と間接法[便中脂肪染色法(スダンIII染色法)、便中キモトリプシン活性測定、およびPFD負荷試験]に分けられる。(3)前者の経口脂肪負荷試験は、通常の検査会社への依頼で行える検査ではなく、現状では後者の間接法検査が膵外分泌機能評価として主として用いられている。

膵外分泌機能検査　PFD試験(BT-PABA試験) 坂口　廣高 51巻4号 , 2019年4月 , pp.536-537

PDF(258KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)PFD試験は簡便かつ非侵襲的な膵外分泌機能検査であり、チューブ挿入の必要がないため患者への負担が少ない。(2)現在保険適用があり実臨床現場で行われている唯一の膵外分泌機能検査である。(3)検査結果の解釈として、小児では年齢により基準値が異なること、また、軽度な外分泌機能障害の検出は困難であることを認識しておく必要がある。

腎機能検査　日本人小児のeGFRの算出法　クレアチニン、シスタチンC、β2ミクログロブリン金森　透 , 石倉　健司 51巻4号 , 2019年4月 , pp.539-541

PDF(277KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)腎機能評価のスクリーニングとして、血清Cre、シスタチンC、β2ミクログロブリンにより算出されるeGFRが有用である。(2)eGFRの算出は日本人のデータを基にした算出式が作成されており、日本小児腎臓病学会より自動計算アプリも開発されている。(3)eGFRの算出は、年齢･体格や背景疾患、使用薬剤により修飾を受けるため、複数の指標を用いて評価し、腎機能障害が疑われた場合はCinにより正確に評価することが望ましい。

腎機能検査　イヌリンクリアランス･パラアミノ馬尿酸クリアランス橋本　淳也 , 濱崎　祐子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.542-545

PDF(400KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)イヌリンクリアランスは糸球体濾過量を表し、腎機能検査のゴールドスタンダードとされる。(2)パラアミノ馬尿酸クリアランスは有効腎血漿流量を表し、近位尿細管機能の指標にもなりうる。(3)どちらの検査も被検者に水分負荷が伴うことに留意する。

腎機能検査　尿濃縮･希釈試験藤永　周一郎 51巻4号 , 2019年4月 , pp.546-548

PDF(268KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)早朝第一尿において、尿比重1.025以上、あるいは尿浸透圧800～850mOsm/kg･H2O以上であれば尿濃縮力は正常と判断し、Fishberg濃縮試験は不要である。(2)臨床的には、尿希釈試験の有用性は乏しい。(3)尿比重は簡便であるが、高度の尿蛋白や尿糖を認める場合は高値となるため補正を要する。

腎機能検査　塩化アンモニウム負荷試験三浦　健一郎 , 服部　元史 51巻4号 , 2019年4月 , pp.549-550

PDF(211KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)尿酸性化障害、とくにincomplete dRTAが疑われる場合に本試験の実施を考慮する。(2)明らかな代謝性アシドーシス(血液pH<7.35かつHCO3-<21mEq/L)が存在する場合、本試験は不要である。(3)塩化アンモニウム100mg/kgを内服し、内服後の最低尿pHが5.3以上の場合に尿酸性化障害ありと判定する。(4)消化器症状の出現に注意が必要である。

腎機能検査　フロセミド負荷試験(尿酸性化能試験) 大田　敏之 , 小野　泰輔 51巻4号 , 2019年4月 , pp.551-553

PDF(337KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)フロセミド負荷試験はRTAのなかで遠位型を診断する場合の比較的安全に施行できるスクリーニング検査である。(2)尿pHの測定はpHメーターの使用が必要である。(3)偽陽性が多く、病型による偽陰性もあり、尿のアニオンギャップ、浸透圧ギャップも参考にして総合的に診断する。塩化アンモニウム負荷試験が必要となることも多い。(4)フルドロコルチゾンを併用する改良法の有用性は高いが、小児領域では確立されたものではない。

腎機能検査　重炭酸イオン負荷試験によるFE HCO3-の評価梶保　祐子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.554-555

PDF(229KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)遠位･近位尿細管性アシドーシスの鑑別に用いる。(2)重炭酸負荷後のFE HCO3-の上昇はHCO3-の再吸収障害を示唆し、近位尿細管性アシドーシスでは10～15%以上となる。(3)臨床症状や各種検査と組み合わせて診断に役立てることが望ましい。

腎機能検査　尿細管ブドウ糖再吸収閾値北山　浩嗣 51巻4号 , 2019年4月 , pp.557-559

PDF(307KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)正常血糖が推測される状態で尿糖が出現している場合は、正常血糖で尿糖が出現する鑑別診断を考慮する(表)。(2)正常血糖で尿糖が出現するもっとも多い病態は、腎性尿糖、糖尿病、薬剤性で、尿細管ブドウ糖再吸収閾値を検討する必要がある。(3)ただし、尿細管ブドウ糖再吸収閾値の負荷試験は侵襲があり、適応･禁忌について十分に検討する。実際の臨床では空腹時の血糖と尿糖の確認で臨床診断されることが多い。

腎機能検査　尿細管リン最大再吸収閾値(TmP/GFR) 久野　正貴 51巻4号 , 2019年4月 , pp.560-562

PDF(275KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)TmP/GFRは、腎におけるリンの再吸収を評価するうえで有用である。(2)TmP/GFRは、ノモグラムもしくは計算式から求めることができる。(3)TmP/GFRが低値の場合、リンの再吸収障害が起こっているため、ほかの検査結果もふまえて鑑別していく必要がある。

腎機能検査　アルドステロン症診断のための確認試験　カプトプリル負荷試験、フロセミド立位負荷試験、生理食塩水負荷試験野津　寛大 51巻4号 , 2019年4月 , pp.563-564

PDF(204KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)原発性アルドステロン症は小児ではまれだが、常染色体優性の家族性アルドステロン症は小児期に発症する。(2)高血圧を呈する場合、必ず血漿アルドステロン/レニン比(ARR)を測定する。ARR200以上で本疾患を疑う。(3)3種類の負荷試験のうち、1種類以上陽性で確定診断となる。

腎機能検査　利尿レノグラフィー　間欠性水腎症誘発試験を含めて浅沼　宏 , 大家　基嗣 51巻4号 , 2019年4月 , pp.565-568

PDF(456KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)先天性水腎症や巨大尿管では経時的な分腎機能の推移で治療方針を決めることが多くなっているため、DRの適応は事前に十分に検討する。(2)DRの施行にあたっては、検査前から十分な輸液負荷と尿道カテーテル留置によるドレナージが必要である。(3)間欠性水腎症の診断には、疼痛発作時の腎盂拡張増大、または、誘発試験での腎盂拡張増大と疼痛発作の出現を確認する必要がある。

免疫･アレルギー系機能検査　気道過敏性検査望月　博之 51巻4号 , 2019年4月 , pp.569-571

PDF(283KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)気道過敏性は喘息の病態の基本であるため、診断的意義は大きい。(2)定期的な測定を行うことにより、重症度判定や治療効果の判定や予後予測にも用いられる。(3)わが国では標準法やアストグラフ法が用いられる。(4)低年齢児では通常の測定法を用いることができないため、いくつかの試みがなされている。

免疫･アレルギー系機能検査　運動負荷試験中島　陽一 51巻4号 , 2019年4月 , pp.572-574

PDF(275KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)運動負荷試験は気道過敏性試験の一つであり、喘息の病態評価とともに、運動誘発喘息の診断に有用である。(2)運動負荷試験を行う際には、誘発症状に備えた十分な準備を行う。(3)検査前には患者の状態を把握し、指示された薬剤が中止されているか確認する。

免疫･アレルギー系機能検査　診断のための食物経口負荷試験柳田　紀之 51巻4号 , 2019年4月 , pp.575-578

PDF(367KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)食物経口負荷試験は｢アレルギーが疑われる食品を単回または複数回に分けて摂取させて症状の有無を確認する検査｣である。(2)病歴、基礎疾患、免疫学的検査の結果と負荷予定の食物の種類とをリスク因子として評価し、施行時期、負荷食品、総負荷量の選択を行う。(3)軽微な症状や主観的な症状の場合は、1回の負荷試験で判定できないことがあり、多くは陰性であり、判定保留として再度の負荷試験または、自宅での反復摂取で症状の再現性を確認する。(4)安全を考慮し、少量の総負荷量から段階的に食物経口負荷試験を行うことが推奨される。

免疫･アレルギー系機能検査　解除のための食物経口負荷試験高里　良宏 , 伊藤　浩明 51巻4号 , 2019年4月 , pp.579-581

PDF(352KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)解除のためのOFCには既往症を含めた食物アレルギーの重症度評価が必要である。(2)対象食物の種類により耐性獲得の可能性、特異的IgE値の診断精度、経時的変化の有用性は変わる。(3)OFCの方法、プロトコールは患者重症度、背景で調節すべきである。(4)段階的なOFCを行い、状況に応じた加工食品摂取指導を行う。(5)自宅外での解除には摂取後の運動、入浴、体調不良時の摂取なども確認を行う。

免疫･アレルギー系機能検査　食物依存性運動誘発アナフィラキシー誘発試験本村　知華子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.582-584

PDF(374KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)特異的IgE値に加え、皮膚プリックテストを行い原因食物を決定する。(2)運動習慣を聴取し、運動負荷時には心拍数をモニターしながら、十分な強度および持続時間の運動負荷を与える。(3)原因食物と運動負荷を行い陰性もしくは軽微な症状の場合は、アスピリンを前投与し誘発試験を行う。

免疫･アレルギー系機能検査　新生児･乳児消化管アレルギーの負荷試験今井　孝成 , 宮沢　篤生 51巻4号 , 2019年4月 , pp.585-588

PDF(411KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)新生児･乳児消化管アレルギーの診断は負荷試験によって確定する。(2)このため重症例を除いて負荷試験を実施する。(3)負荷試験の方法に定まったものはない。(4)負荷試験では0.5～1mL/kgを目安に、摂取を開始するとよい。(5)本症によるショック時はアドレナリンよりも副腎皮質ステロイド薬のほうが効果的であるとされる。

免疫･アレルギー系機能検査　薬物アレルギー負荷テスト(内服負荷試験) 中村　晃一郎 51巻4号 , 2019年4月 , pp.589-590

PDF(192KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)内服負荷試験は、原因薬確定のもっとも確実な方法であるが、皮疹の再現、重症化、アナフィラキシーの誘発などリスクのあることに十分留意する。(2)内服負荷試験は点滴や全身管理のできる入院下で行う。(3)遅延型アレルギー反応では、1/100量(または湿疹型などで1/10量)より開始し、反応を見ながら増量する。(4)即時型アレルギー反応の検査ではプリックテストなどの皮膚テストを優先する。内服負荷試験を行う場合には、1/100量、もしくは1/1000量(プリックテストで紅斑の強い場合)など、遅延型反応の検査に比べて微量の負荷量から開始する。(5)重症型薬疹(SJS、TENなど)では内服負荷試験は禁忌である。

循環器系機能検査　運動負荷による心電図検査鈴木　嗣敏 51巻4号 , 2019年4月 , pp.591-594

PDF(2649KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)マスターダブル法は簡便だが運動中の心電図が観察できず、十分な負荷をかけるのも困難なため、トレッドミル検査やエルゴメーター検査が推奨される。(2)小学生低学年は一定速度で自転車を漕ぎ続けるのが困難なことがあり、トレッドミル検査が推奨される。(3)WPW症候群は運動負荷検査中デルタ波が見えにくくなるが、これをデルタ波が消失したと判断し、突然死のリスクが低いと判定するのは誤りであり、注意が必要である。

循環器系機能検査　呼気ガスを用いた運動負荷試験大内　秀雄 51巻4号 , 2019年4月 , pp.595-598

PDF(419KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)呼気ガス分析使用では測定ごとに校正を行う。(2)十分な負荷の目安は運動負荷時のガス交換比が客観的である。(3)心肺指標の基準値の多くは成長に伴い変化するため標準化表示が好ましい。(4)心肺運動負荷試験は患児の病態把握に重要だが、治療方針はほかの検査成績と併せて総合的に判断する。

循環器系機能検査　顔面冷水負荷試験萩原　教文 51巻4号 , 2019年4月 , pp.599-601

PDF(430KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)顔面冷水負荷試験は強力な迷走神経刺激が得られ、QT延長症候群や徐脈･頻脈性不整脈の診断に有用である。(2)発作性上室性頻拍の治療に有用である。(3)水中運動時の事故の原因検索、安全性確認に有用である。(4)心停止や心室細動を誘発する危険性があり、検査の理解･同意を得るとともに、緊急時の対応準備が必要である。

循環器系機能検査　小児心臓核医学検査、薬物負荷試験の実際神山　浩 , 唐澤　賢祐 51巻4号 , 2019年4月 , pp.602-606

PDF(1069KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)小児の心筋血流イメージングでは放射線被曝低減のために99mTcを使用すること。(2)アデノシンは日本で負荷用薬剤として薬価収載されているだけでなく、半減期が非常に短く安全性に優れており小児でも使用しやすい。(3)アデノシンの急速静注防止のため、99mTc静注用とアデノシン負荷用の2ルート確保による検査が推奨される。(4)アデノシン負荷中の喘息発症確認のための胸部聴診を行うこと。

循環器系機能検査　肺高血圧症に対する負荷試験高月　晋一 , 中山　智孝 , 松裏　裕行 51巻4号 , 2019年4月 , pp.607-609

PDF(288KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)小児PAHのAVT反応性はBarstの基準で判定され、特発性および遺伝性PAHの1/3が反応例である。(2)AVTにおいて100%酸素負荷がもっとも簡便であり、肺血管拡張薬を使用する場合には体血圧への影響に十分注意が必要である。(3)CHDによるPAH症例では、AVTにおけるPVRの変化によって心内修復術の適応が決定される。(4)AVTへの反応性は予後予測因子であり、PAH重症度に関するリスク層別化に有用である。

循環器系機能検査　ヘッドアップティルト試験および起立試験小川　禎治 51巻4号 , 2019年4月 , pp.610-613

PDF(332KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)小児の一過性意識消失の原因としては血管迷走神経性失神がもっとも多い。(2)血管迷走神経性失神の診断法としてヘッドアップティルト試験がある。特殊な機器がなくとも可能であり、安全性も高い。(3)起立性低血圧や体位性起立頻脈症候群の診断には簡便な起立試験を用いることができる。

神経･筋機能検査　テンシロンテスト野村　芳子 51巻4号 , 2019年4月 , pp.615-617

PDF(276KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)テンシロンテストは重症筋無力症の診断、抗コリンエステラーゼ薬の適量決定、クリーゼ時の判定、緩解期の神経筋接合部の状況の判定に重要な検査である。(2)テンシロンテストの実施は、テンシロンの投与量に注意を要する。(3)テンシロンテストの効果および副作用について注意深い観察を要する。

神経･筋機能検査　脳波検査　脳波の賦活法春日　悠岐 , 渕上　達夫 51巻4号 , 2019年4月 , pp.618-621

PDF(1580KB)

有料閲覧

文献概要を表示

＜Key Points＞(1)脳波賦活法は、脳波検査において異常波の検出や生理的変化の観察のため必要な検査である。(2)開閉眼刺激では開閉眼を行わせることでα波の減衰や異常波の有無を確認する。(3)過呼吸刺激では3分ほどの過呼吸を行いビルドアップや突発波の有無を確認する。(4)閃光刺激ではストロボスコープで刺激を行い、光駆動反応や突発波の有無を確認する。

特集　小児の正常発達シリーズ第27回最終回

脳からみた発達　脳発達の基本的仕組みと脳機能檀　一平太 51巻4号 , 2019年4月 , pp.623-628

PDF(407KB)

有料閲覧

症例

術前･術後に簡易睡眠検査による評価を行った小児閉塞性睡眠時無呼吸症候群の1例小穴　愼二 , 所　陽香 , 徳永　愛 , 田村　奈津子 , 高科　珠子 , 小澤　綾子 , 瀧沢　裕司 , 田村　喜久子 , 井田　博幸 51巻4号 , 2019年4月 , pp.630-635

PDF(1728KB)

有料閲覧

文献概要を表示

肥満を伴う8歳女児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS)症例に対して簡易睡眠検査を施行した症例を報告した。入院時、体重43kg(肥満度61%)、身長134cm、心拍数120回/分、呼吸数17回/分、SpO2 91～93%であった。胸部X線検査にて両側下肺野に濃度上昇を認め下気道感染と診断した。入院後すぐに午睡、その直後から吸気性喘鳴･チアノーゼが出現し、SpO2が60%に低下した。マイコプラズマ肺炎に加え、0SASによる呼吸不全が強く疑われ酸素投与など対応した。入院7日後には肺炎は改善するもOSASは改善せず、夜間在宅CPAPを導入した。中程度のOSASと診断し、他院耳鼻咽喉科にてアデノイド･扁桃摘出予定として、手術まで在宅夜間マスクCPAPを継続した。術後CPAPを離脱し、術後9ヵ月後に睡眠検査を行ったところ、すべての指標が著明に改善したが、OSASは完全寛解に至っていないことが示唆された。

ビタミンB6療法が奏効したWest症候群牛牧　史子 , 吉田　登 , 安部　信平 , 中澤　友幸 , 大友　義之 , 新島　新一 , 清水　俊明 51巻4号 , 2019年4月 , pp.636-639

PDF(1394KB)

有料閲覧

文献概要を表示

生後4～8ヵ月に好発する年齢依存性てんかん症候群であるWest症候群の6ヵ月男児にビタミンB6療法が奏功した症例を報告した。日齢6に新生児高ビルビリン血症に対し光線療法を24時間施行した。日齢9の染色体検査でDown症候群と診断された。5ヵ月時に頭部を前屈させ、両上肢を屈曲させる動きが出現し、West症候群が疑われ、精査･加療目的で入院となった。脳波でWest症候群と診断し、ビタミンB6 30mg/kg/日の内服を開始し、3日ごとに10mg/kg/日ずつ増量した。内服開始日より発作は消失した。ビタミンB6を50mg/kg/日まで増量した。内服開始9日目施行した脳波検査で所見の改善が認められ、内服を同量で継続し退院とした。副作用と考えられる軽度の肝機能障害を認めたが、増悪はなかった。退院後、発作の再燃は認めず経過し、ビタミンB6を漸減し、9ヵ月後現在の時点で寛解を維持している状態となった。

ムンプスワクチン接種後に発症した可逆性脳梁膨大部病変を有する軽症脳炎･脳症の1例岡本　清二 , 池田　聡子 , 植西　智雄 , 清益　功浩 51巻4号 , 2019年4月 , pp.640-642

PDF(1120KB)

有料閲覧

文献概要を表示

ムンプスワクチンによる可逆性脳梁膨大部病変を有する脳炎･脳症(MERS)の12歳7ヵ月男児の症例を報告した。受診2日前に発熱、頭痛、嘔吐があり、1日前に近医受診し、発熱が持続することにより受診、入院となった。入院後、深夜に起き、突然眼球を左右に素早く動かし、手足を大きくばたつかせる動き、鼻を気にする動きがみられ、5分以内に治り、意識は回復した。入院翌日に髄液検査および頭部MRIを施行し、MERSと診断した。髄液中のヘルペスウイルス遺伝子検査およびムンプスウイルス遺伝子検査を行い、奈良県保険研究センターでも髄液の検査が施行された。アシクロビル30mg/kg/日で治療を開始し、入院7日目にヘルペスウイルス遺伝子陰性のため中止、入院8日目に退院となった。受診20日前に水痘ワクチン2回目、ムンプスワクチン1回目を施行していた。ムンプスワクチンは3歳未満で初回接種が推奨され、定期接種の必要性があると考えられた。

健康小児に発症した帯状疱疹髄膜炎の1例柿沼　智彦 , 熊野　麻美 , 吉野　智美 , 津田　英夫 51巻4号 , 2019年4月 , pp.643-645

PDF(337KB)

有料閲覧

文献概要を表示

アシクロビル(ACV)単剤治療を行い、治療後に髄液中の水痘･帯状疱疹ウイルス(VZV)陰性化までを確認できた帯状疱疹合併症として髄膜炎を発症した15歳男児の症例を報告した。受診1週間前より浮腫性紅斑が出現した。受診前日より38℃台の発熱と頭部全体に強い疼痛と嘔気が出現し、皮膚科を受診し、帯状疱疹と診断されたが、髄膜炎の合併が疑われ、当院紹介入院となった。入院時検査所見により帯状疱疹およびVZVによる無菌性髄膜炎と診断され、ACV 30mg/kg/日の静脈内投与を14日間行った。治療開始後速やかに解熱し、5日目に頭痛･嘔気も消失した。14日目にMRIを再施行し、経過中の脳炎を疑わせる所見がないことを確認した。15日目に髄液検査施行し、細胞数31/3μlと所見が改善していることを確認し、退院とした。治療15日目の髄液VZV-DNAは100copies/ml以下と陰性であったことを確認した。

基本情報

小児内科
51巻4号
(2019年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-6305 東京医学社

お気に入り登録(雑誌)
お気に入り登録(号)
最新号をみる

バックナンバー ( 閲覧可 )

文献閲覧数ランキング(
12月16日～12月22日
)

第1位 4．髄液ウイルス検査（抗体価，PCR，フィルムアレイ）吉良龍太郎小児内科 56巻 13号 pp. 140-142 (2024年10月25日) 東京医学社
第2位 IgA血管炎松原知代小児内科 55巻 13号 pp. 799-802 (2023年11月30日) 東京医学社
第3位 12．細菌性髄膜炎，結核性髄膜炎，無菌性髄膜炎細矢光亮小児内科 54巻 13号 pp. 298-303 (2022年12月23日) 東京医学社
第4位新生児･乳児のGBS感染症松原康策小児内科 52巻 10号 pp. 1489-1493 (2020年10月1日) 東京医学社
第5位新生児蘇生法　低体温療法　日本の現状と効果、海外の状況も含めて柴崎淳小児内科 53巻 12号 pp. 2038-2040 (2021年12月1日) 東京医学社
第6位てんかんと間違えやすい状態　熱性けいれん･熱性けいれんプラス　概念と対応福田光成小児内科 53巻 10号 pp. 1731-1735 (2021年10月1日) 東京医学社
第7位川崎病診断の今　川崎病　診断の手引き改訂第6版のポイント鮎澤衛小児内科 53巻 1号 pp. 46-51 (2021年1月1日) 東京医学社
第8位リウマチ熱楢崎秀彦小児内科 55巻 13号 pp. 814-817 (2023年11月30日) 東京医学社
第9位高度な手技とそのコツ　小児ECMO―V-A ECMO，V-V ECMOおよび適応とその方法小笠原裕樹,酒井渉,名和智裕小児内科 55巻 8号 pp. 1329-1332 (2023年8月1日) 東京医学社
第10位無菌性髄膜炎（ウイルス性髄膜炎）奥村俊彦,伊藤健太小児内科 55巻 13号 pp. 329-333 (2023年11月30日) 東京医学社

小児内科 51巻4号 (2019年4月発行)

特集 小児の負荷試験2019

特集 小児の正常発達シリーズ第27回最終回

症例

基本情報

バックナンバー ( 閲覧可 )

文献閲覧数ランキング( 12月16日～12月22日)

特集　小児の負荷試験2019

特集　小児の正常発達シリーズ第27回最終回

文献閲覧数ランキング(
12月16日～12月22日
)