別冊整形外科 1巻80号 (2021年10月発行)

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骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2）　Ⅰ．良性軟部腫瘍・腫瘍類似疾患の治療

手指腱滑膜巨細胞腫（腱鞘巨細胞腫）の手術北川　泰之 , 小寺　訓江 , 角田　隆 , 眞島　任史 1巻80号 , 2021年10月 , pp.2-5

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はじめに

　腱滑膜巨細胞腫は手に発生する軟部腫瘤のなかではガングリオンに次いで多い．腱滑膜巨細胞腫の手術に際して，指神経と指動静脈が皮切の直下に存在したり，腫瘍が組織間隙に入り込むように発育していたり，あるいは，靱帯や腱などに浸潤していたりなど，その局所浸潤型の発育様式に戸惑うことがある．腱滑膜巨細胞腫はより慎重な対応が必要な良性腫瘍の一つであり，手術においては，正確な診断，適切な準備，慎重な手術手技の三つをしっかり行うことが重要である．

　腱滑膜巨細胞腫が腫瘍性疾患なのか炎症性疾患なのか議論があるが，近年，腱滑膜巨細胞腫の63～77％でCSF-1遺伝子の発現上昇が認められ，腱滑膜巨細胞腫はCSF-1遺伝子を異常発現している滑膜細胞由来の腫瘍性疾患とする説が有力である^1）．CSF-1は多くの組織球を引き寄せるため，腱滑膜巨細胞腫内には組織球の集簇が認められる．腱鞘滑膜に発生することが多く，関節滑膜の発生は8～19％と少ない^2,3）．また，手指には単一の腫瘍塊を形成する限局型がほとんどであり，びまん型^4）はまれである．

　腱滑膜巨細胞腫の発育様式は浸潤性である．つまり，被膜を有するものの隣接組織に容易に癒着したり浸潤したり，被膜がありながら被膜外に発育することがある．手指例でも数％は被膜をもたず発育する^5）．また，浸潤性の発育様式のために，手術の際に腫瘍の取り残しが生じやすく再発率は2～27％と高率である^6～9）．報告されている再発因子は，母指指節間（IP）関節・その他の手指の遠位指節間（DIP）関節部発生，隣接関節の変形性関節症変化，腱鞘や関節内への浸潤など取り残しを生じやすい解剖学的因子であり，再発に影響を与える腫瘍の内的因子については確定したものはない^10）．自験例においても，MIB-1抗体を用いた免疫組織化学的検索では再発と細胞増殖能との関連は見出せなかった^7,11）．現在のところ手術が唯一の標準的治療である．なお，CSF-1阻害薬の有効性が報告されているが，わが国では保険適用となっていない．

孤立性（孤在性）線維性腫瘍の病態と治療 -――特に脊椎脊髄領域での発生例古矢　丈雄 , 牧　聡 , 沖松　翔 , 井上　嵩基 , 弓手　惇史 , 三浦　正敬 , 大鳥　精司 1巻80号 , 2021年10月 , pp.6-10

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はじめに

　孤立性（孤在性）線維性腫瘍（solitary fibrous tumor：SFT）および孤立性（孤在性）線維性腫瘍/血管周皮腫（solitary fibrous tumor/hemangiopericytoma：SFT/HPC）は間葉系細胞由来の腫瘍である．胸部発生がもっとも多いが，ほかに腹部，骨盤内，四肢などさまざまな部位の軟部組織に発生する．中枢神経系では髄膜より発生することが知られている．SFTおよびSFT/HPCの多くは良性の経過をたどるが，局所再発や遠隔転移を起こす症例が存在する．また，再発や転移を繰り返すうちに悪性転化する症例が存在するとされる．SFTおよびSFT/HPCに対する治療は外科的完全摘出が第一選択とされている．本稿では脊椎脊髄領域に発生した自験例を示し，SFTおよびSFT/HPCの治療方針について考察する．

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2）　Ⅱ．悪性軟部腫瘍の治療

未分化多形肉腫の診断と治療森　智章 , 中山　ロバート 1巻80号 , 2021年10月 , pp.12-15

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はじめに

　未分化多形肉腫（undifferentiated pleomorphic sarcoma：UPS）は特定の分化傾向を示さない高悪性度軟部腫瘍である．特に高リスク例，進行例に対する治療が課題とされており，化学療法を含む総合的な治療戦略と新規治療薬の開発が必須である．本稿では最新の知見やエビデンスに基づいて，UPSの治療を中心に解説する．

粘液線維肉腫の再発因子溝尻　直毅 , 白井　寿治 , 寺内　竜 , 土田　真嗣 , 森　裕貴 , 高橋　謙治 1巻80号 , 2021年10月 , pp.16-20

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はじめに

　粘液線維肉腫は間葉系幹細胞由来の悪性軟部肉腫であり，以前は粘液型悪性線維性組織球腫（myxoid malignant fibrous histiocytoma：myxoid MFH）と呼ばれていたが，2002年の世界保健機関（WHO）腫瘍組織分類で粘液線維肉腫（myxofibrosarcoma：MFS）と分類されるようになった．しかし，MFSという病名は専門家以外にはあまり知られていない．表在性に発生することがあるため，ガングリオンや粘液腫，神経鞘腫などの良性軟部腫瘍として非専門施設で辺縁切除術を施行されることもある．

　MFSは60～70歳の四肢に好発し，軟部肉腫の約20％を占める代表的な軟部肉腫である^1）．MFSは皮下から筋肉内までさまざまな部位に発生し，診断にはMRIが有用である．MRIでは粘液性の間質を反映してT2強調画像で高信号を呈することが多い．また，T2強調画像またはshort T1 inversion recovery（STIR）で高信号域が筋間へ線状に認めることがあり，tail signと呼ばれている．Tail signはMFSの浸潤性増殖パターンと相関しているとされている^2,3）．化学療法の効果が乏しいことも多く，標準的な治療法は広範切除術である．よって，広範切除の際にMRIを用いた切除縁の検討が必須である．一方で，ほかの軟部肉腫よりも強い浸潤性を有するため，ある程度の切除縁を確保したとしても断端が陽性となることがある．切除術後の局所再発は22～79％の症例で認め，ほかの軟部肉腫と比較すると再発率は高い^4）．また，局所再発は生命予後に関与するため，局所再発を予防することは重要である．MFSの治療を行ううえで，術後局所再発を減少させることがもっとも重要であり，そのためには局所再発に関与する因子を検討することが必要である．

悪性軟部腫瘍肺転移に対する治療アプローチ河本　旭哉 , 森下　雅之 , 原　仁美 , 藤田　郁夫 , 黒田　良祐 , 秋末　敏宏 1巻80号 , 2021年10月 , pp.21-26

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はじめに

　悪性軟部腫瘍（soft tissue sarcoma：STS）は筋肉，脂肪，神経，その他の軟部組織から生じる間葉起源の悪性腫瘍であり，発生率が年間10万人あたり3人程度と非常にまれな疾患である^1,2）．本疾患の遠隔転移好発臓器は肺であり，高悪性度STS患者の約50％に肺転移が生じ，原発病変の診断から2年以内に発生することが多いと報告されている^3,4）．STSの治療は，原発病変に対しては手術・化学療法・放射線療法を組み合わせた集学的治療によって良好な成績が得られているが，化学療法の奏効率は約25～30％と決して高くはない^5,6）．それゆえ，STS患者における主な死亡原因は肺転移であり，肺転移に対する治療選択が患者予後に重要である．

　STS患者の肺転移に対する治療はいまだ確立されたものはないが，肺転移巣切除が生存期間を延長させる可能性についての報告は散見される^7～10）．化学療法の効果は原発病変と同様に限定的であり，肺転移巣切除の補助療法としての効果も示されていないことから^11～13），STS肺転移患者においては生活の質（QOL）を改善するための緩和療法として行われることが多い^14～16）．

　本研究では，STS肺転移患者において，肺転移後生存に影響する因子を解析し，特に肺転移病変に対する治療アプローチが肺転移後生存に与える影響を検討したので報告する．

頭皮部発生肉腫の手術的治療マネジメント -――頭皮部発生類上皮肉腫の1例小柳　広高 , 佐藤　信吾 , 本橋　正隆 , 吉井　俊貴 , 大川　淳 1巻80号 , 2021年10月 , pp.27-30

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はじめに

　軟部肉腫は一般にほかの癌腫と比較して局所浸潤性が強く，再発しやすい悪性腫瘍である．発生頻度は非常にまれで，年間10万人あたり5人程度に発生する．頭頚部に発生する肉腫はさらにめずらしく肉腫全体の10％未満，成人頭頚部悪性腫瘍の1％未満といわれている^1,2）．そのため頭頚部発生肉腫は頭頚部領域を扱う外科医にとって治療機会のきわめて少ない疾患である．また頭頚部という部位は，肉腫手術の経験が豊かな整形外科骨・軟部腫瘍外科医でも扱うことのない領域である．したがって頭頚部発生肉腫の手術的治療はむずかしく，実際に再発率，予後ともに非常に不良であることが知られている．

　本研究でわれわれは，頭皮部に発生し頭蓋骨に浸潤したきわめて希少な類上皮肉腫の1例を経験した．整形外科が主治医となって複数科がそれぞれ役割を分担して手術的治療にあたり良好な治療経過が得られている．この頭皮部肉腫に対する整形外科主導の治療マネジメントは，適切な切除縁による腫瘍切除と高度な機能再建を可能にし，頭皮部あるいは頭頚部発生肉腫に対する適切な手術的治療の手がかりになりうると考えたので報告する．

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2）　Ⅲ．良性骨腫瘍・腫瘍類似疾患の治療

1）骨巨細胞腫

骨巨細胞腫の基本と治療 -――再発防止の工夫小松　幸子 , 岡本　正則 , 田中　厚誌 , 鬼頭　宗久 , 青木　薫 , 髙橋　淳 1巻80号 , 2021年10月 , pp.32-35

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はじめに

　骨巨細胞腫は主に長管骨の骨幹端から骨端に発生する骨原発腫瘍の一種である．骨原発腫瘍全体の約5％を占め^1），骨腫瘍のなかでは日常診療で接する機会が比較的多い．一般的には手術的治療が行われるが，再発率が高い．本稿では骨巨細胞腫の疫学や臨床的特徴について概説し，当院で行っている再発防止の工夫を述べる．

デノスマブの時代の骨巨細胞腫の治療浦川　浩 1巻80号 , 2021年10月 , pp.36-39

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はじめに

　骨巨細胞腫は若年成人の長管骨の骨幹端から骨端にかけて好発する骨原発腫瘍である．骨原発腫瘍の4～5％を占める．2020年版の世界保健機関（WHO）分類において骨巨細胞腫は良性と悪性の中間に位置する “intermediate（locally aggressive，rarely metastasizing）” に分類され，臨床上腫瘍による骨破壊を特徴とする．初発例に対するX線分類としてCampanacci分類（grade Ⅰ：明瞭な境界をもち，皮質骨への進展がないか最小のもの，grade Ⅱ：皮質骨の菲薄化と膨隆がみられるもの，grade Ⅲ：皮質骨の穿孔や破壊があり，腫瘍が軟部組織に進展したもの）が用いられる^1）．Grade Ⅰ，Ⅱとgrade Ⅲの一部は病巣掻爬＋局所補助療法で治療される．一方，grade Ⅲで関節破壊が顕著，病巣が巨大で病的骨折を伴う，あるいは再発を繰り返すといった症例は，en bloc切除が行われる．2014年からわが国においてデノスマブ（遺伝子組換え）が使用できるようになり，切除により著しい機能障害を生じる可能性のある骨巨細胞腫，あるいは脊椎，骨盤などの体幹発生で切除不能な骨巨細胞腫に対してはデノスマブの投与が考慮されるが，その適応は慎重に行うべきである．

デノスマブ時代を迎えた骨巨細胞腫治療の変遷浅野　尚文 1巻80号 , 2021年10月 , pp.40-44

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はじめに

　デノスマブはNF-κB活性化受容体リガンド（receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand：RANKL）に対するヒトモノクローナル抗体であり，破骨細胞形成・活性化を強力に抑制する．わが国では，2012年に転移性骨腫瘍に対する治療薬として承認され，2014年に骨巨細胞腫に対しても適用が拡大された．以後わが国の実臨床でもデノスマブが利用できるようになり，骨巨細胞腫の治療は大きな変革期を迎えた．しかしながら，切除不能例に対する長期投与の問題や，切除可能例に対する術前補助療法としての適応など検討すべき課題も多い．

　本稿では，デノスマブ承認前後で骨巨細胞腫の治療戦略や治療成績がどのようにかわったのかを既報をもとにまとめ，特に切除不能例に対する長期投与と切除可能例に対する術前補助療法の適用について述べ，考察を加える．

2）単純性骨嚢腫

単純性骨嚢腫の病因星　学 , 大戎　直人 , 岩井　正 , 家口　尚 , 高見　勝次 , 中村　博亮 1巻80号 , 2021年10月 , pp.45-49

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はじめに

　単純性骨嚢腫とは小児期に好発する腫瘍類似病変であり，真性の腫瘍ではないとされている．発生頻度は上腕骨，大腿骨，踵骨，腓骨，橈骨の順である．特に好発部位である大腿骨と上腕骨の長管骨では近位骨幹端に発生することが多い^1）．大腿骨と上腕骨の長管骨に発生する単純性骨嚢腫（長管骨嚢腫）では病的骨折を契機に発見されるのに対して，踵骨発生の単純性骨嚢腫（踵骨骨嚢腫）は足関節周囲の外傷を契機に偶然発見されることが多い．踵骨骨嚢腫では病的骨折は非常にまれである^2）．単純性骨嚢腫の臨床上の問題点は，骨脆弱性のために病的骨折をきたし，変形，成長障害，短縮をきたすことである．単純性骨嚢腫の病因については現在も未解明の状態である．本稿では，単純性骨嚢腫の病因について過去の報告をふまえて解説する．

単純性骨嚢腫の治療須佐　美知郎 , 堀内　圭輔 , 千葉　一裕 1巻80号 , 2021年10月 , pp.50-54

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はじめに

　単純性骨嚢腫（孤立性骨嚢腫）は，液体貯留を伴う嚢腫性病変として，1876年にVirchowによってはじめて報告された腫瘍類似疾患である^1）．好発部位は上腕骨・大腿骨近位骨幹端であり，女性に比較し男性に多く，発症平均年齢は9歳前後と報告されている^1～3）．2006～2017年の全国骨腫瘍登録では，骨腫瘍類似疾患のなかでもっとも頻度が高い疾患である［10,242例中2,659例（26％）］．

　本疾患の病因として，外傷による骨髄内出血，炎症，骨髄内の滑膜組織の遺残，嚢腫内圧の亢進，静脈還流障害などがあげられている．また，近年，FUS-NFATC2およびEWSR1-NFATC2キメラ遺伝子が本疾患に関連していることが明らかとなり，本疾患が腫瘍性疾患であるとする意見もあるが^4），その病因に関し，いまだ統一した見解にはいたっていない．

　単純性骨嚢腫の臨床経過は一般的に良好であるが，疼痛を伴う症例や骨折を繰り返すような症例では，手術が選択されることがある．また，骨端線に近接し，活動性の高い病巣を有する小児発生例では再発率が高く（30～50％），再発を繰り返すことによる骨の変形が危惧される．しかしながら，本疾患に対する治療ガイドラインはいまだ確立されておらず，病巣の大きさや部位に応じて，医師ごとにさまざまな治療法が実施されているのが実情である．

3）類骨骨腫

類骨骨腫の臨床像（画像所見，発生部位，局在，年齢）の特徴と治療成績渡部　逸央 , 穴澤　卯圭 , 中山　ロバート , 森井　健司 , 森岡　秀夫 , 矢部　啓夫 1巻80号 , 2021年10月 , pp.55-62

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はじめに

　類骨骨腫は，1935年にJaffeによりはじめて報告された有痛性の骨形成性良性腫瘍である．夜間に増強し，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）に反応する疼痛が特徴的であり，好発年齢5～25歳，発生部位は下肢長管骨が半数以上を占める一方，手足や脊椎発生にも発生する．画像所見上，病巣は周囲に骨硬化を伴う骨透亮像（nidus）を呈することが特徴で石灰化を伴う場合がある^1）．

　治療については，保存的治療としてNSAIDsの投与により平均1.5年もしくは3年弱で症状が消失するとの報告がある^2,3）が，奏効率は100％ではない．さらに，NSAIDsの長期服用に伴う胃腸障害，小児例では保存的治療中の骨変形や過成長，疼痛持続による体重減少，関節近傍発生では関節可動域制限や二次性関節症が生じる危険性があることより，手術的治療が一般的である．手術はnidusの切除のみで十分であるが，取り残しがあると症状が再発するため確実なnidusの切除が必要となる．しかし，一般的な直視下での切除では術中のnidusの同定が困難で，小さな病巣であるnidusの確実な切除のために必要以上の正常骨の切除や軟部組織の侵襲が必要となること，関節近傍発生例では軟骨損傷の可能性が生じることより，近年ではnidusのみの切除や処理が可能なCTガイド下手術が一般化している．

　本稿では，類骨骨腫の臨床像（画像所見，発生部位，局在，年齢）の特徴を述べ，その治療成績について検討する．

類骨骨腫のマネジメント大戎　直人 , 星　学 , 岩井　正 , 嶋谷　彰芳 , 伴　祥高 , 中村　博亮 1巻80号 , 2021年10月 , pp.63-66

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はじめに

　類骨骨腫は原発性良性骨腫瘍の10～12％を占める2cm未満の骨腫瘍であり^1），特徴的な臨床症状を有することが多い．これまで，さまざまな治療方法や成績が報告されてきている．本稿では類骨骨腫の臨床的特徴と治療方法・合併症について当院での経験をふまえて述べる．

類骨骨腫の基本からより低侵襲な手術的治療まで岡本　正則 , 小松　幸子 , 田中　厚誌 , 鬼頭　宗久 , 青木　薫 , 髙橋　淳 1巻80号 , 2021年10月 , pp.67-70

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はじめに

　一般整形外科医も日常診療で遭遇する類骨骨腫に関して，基本的な疾患概念から自然経過，一般的な治療方針，より低侵襲な手術的治療にいたるまで，幅広く紹介する．

類骨骨腫に対するO-armガイド下手術の有用性小池　宏 , 西田　佳弘 , 生田　国大 , 酒井　智久 , 伊藤　鑑 , 今釜　史郎 1巻80号 , 2021年10月 , pp.71-73

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はじめに

　類骨骨腫は，小児および若年成人の長管骨の骨幹部に好発する良性の骨芽細胞性骨腫瘍で，良性骨腫瘍全体の約12％を占める．特徴的な症状は，夜間に増悪する痛みの訴えで，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）により改善する^1～3）．画像では，周囲の硬化所見に囲まれるように，中心部にnidusと呼ばれる骨透亮像を認め，類骨骨腫に特徴的な所見である^2,3）．標準的治療は手術的治療であり，nidusの完全切除により良好な成績が期待できる^4）．しかし，術中のnidusの特定が困難な場合があり，不完全な切除により再発のリスクがある^5）．

　O-armは整形外科，脊椎，脳神経外科で主に使用される2 Dおよび3 D移動型術中イメージングシステムであり，術中のCTにより，病変の解剖学的評価が可能である．われわれは近年，類骨骨腫に対してnidusの位置を正しく評価し，骨の切除量を最小限におさえるために，O-armを用いて手術的治療を行っている．

　本研究の目的は，当院でO-armまたはイメージ（C-arm）を用いて手術的治療を行った四肢発生の類骨骨腫の治療成績を両者の間で比較・検討することである．

4）その他

軟骨芽細胞腫の診断と治療弘實　透 1巻80号 , 2021年10月 , pp.74-78

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はじめに

　軟骨芽細胞腫は未成熟な長管骨の骨端部などに発生し，軟骨基質を産生する腫瘍細胞からなるまれな良性骨腫瘍である．本稿では，軟骨芽細胞腫の診断と治療，最近のトピックについて説明する．

短管骨発生の内軟骨腫に対する病巣掻爬術の工夫 -――自家製水圧掻爬ツールの使用経験大幸　英至 , 中西　一義 1巻80号 , 2021年10月 , pp.79-83

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はじめに

　内軟骨腫は比較的よく遭遇する硝子軟骨性の良性骨腫瘍である．多くは手足の短管骨に好発し，単純X線検査において偶然に発見される場合もあるが，病的骨折を契機に診断されることが多い．切迫骨折や病的骨折，さらに疼痛を生じている症例に対しては手術的治療が考慮される．手術的治療は皮質骨を開窓し，各種骨鋭匙を用いて腫瘍を掻爬する方法が標準的手術である．一般に掻爬するには骨鋭匙を用いるが，大小さまざまな先端サイズがあり，さらに直や曲の仕様がある（図1）．実際これらの骨鋭匙で多くの症例で十分に対応可能であると考えられる．しかし骨鋭匙は金属でつくられているため剛性が高い．直と曲の仕様はあるが，開窓を小さく作成してしまうと届かない部位も生じてしまい，無理に掻爬を行うと知らずに開窓部が拡大されてしまうこともある．そこでわれわれは，自家製水圧掻爬ツールを考案した．

　本稿では，短管骨発生の内軟骨腫に対して自家製水圧掻爬ツールの作成方法ならびに使用方法，さらに治療成績について紹介する．

内軟骨腫掻爬後の骨欠損に対する多孔質ハイドロキシアパタイト・コラーゲン複合体の有用性土田　真嗣 , 白井　寿治 , 寺内　竜 , 下村　征史 , 林　大智 , 高橋　謙治 1巻80号 , 2021年10月 , pp.84-89

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はじめに

　骨腫瘍を掻爬あるいは切除した結果，自然治癒が期待できないほどの欠損が生じた場合，なんらかの材料を欠損部に移植する．中でも自家骨は骨癒合と骨リモデリングにおいて高い有効性と安全性を合わせ持つ移植材料である．しかし，自家骨移植術には，手術時間の延長を要すること，健常部における新たな皮膚切開が必要であること，採取部の神経障害や骨折などの合併症を完全に回避できないことなどの欠点がある．そのため，骨欠損部に人工骨を補塡することも多い^1）．骨組織は，無機成分としての非化学量論的な炭酸含有水酸アパタイトと有機成分としてのⅠ型のコラーゲンをもつナノ複合体である．その特徴から，無機材料と有機材料を複合化した人工骨が骨補塡材料として有用である可能性がある．

　近年開発された多孔質ハイドロキシアパタイト・コラーゲン（HAp/Col）複合体は，無機成分である低結晶性リン酸カルシウムと有機成分であるブタ真皮由来のⅠ型アテロコラーゲンからなる気孔率92～98％の白色多孔体であり，重量比は生体骨と同様HA：Col＝80：20で構成されている^2）．HAp/Col複合体は高い骨伝導能と生体吸収性を有しており，手指のように早期の運動療法が必要で，外傷にさらされやすい部位の骨補塡材料として有用である可能性がある．

　本稿では，手指に発生した内軟骨腫に対する腫瘍掻爬後の骨欠損に対する補塡材料としてのHAp/Col複合体の有用性について述べる．

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2）　Ⅳ．原発性悪性骨腫瘍の治療

軟骨肉腫の診断と治療のトピックス竹山　昌伸 , 川端　佑介 , 林田　健太 , 加藤　生真 , 稲葉　裕 1巻80号 , 2021年10月 , pp.92-95

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はじめに

　軟骨肉腫（chondrosarcoma：CS）は病理組織学的に腫瘍性の硝子様軟骨様組織を形成する腫瘍として定義され，原発性悪性骨腫瘍の11～16％であり，骨肉腫に次ぐ発生頻度の高い腫瘍である．原発性のほか続発性（secondary）の発生も知られ，また腫瘍局在により中心性（central）と表在性（peripheral）に分類されている．

　本稿では，診断，特に世界保健機関（WHO）分類の変更点とそれをふまえた治療法の選択について説明する．

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2）　Ⅴ．再建法，その他

1）人工関節

大腿骨遠位腫瘍用人工膝関節再置換術におけるimpaction bone grafting法の有用性と手術手技の実際鬼頭　宗久 , 岡本　正則 , 田中　厚誌 , 青木　薫 , 小松　幸子 , 髙橋　淳 1巻80号 , 2021年10月 , pp.98-102

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はじめに

　大腿骨遠位骨・軟部腫瘍切除により膝関節を含む大腿骨遠位に広範な骨欠損を生じた場合には，腫瘍用人工関節を用いた再建が広く行われている^1,2）．しかしながら若年層患者の成長や患者の長期生存により，長期的な再建に伴う不具合（failure）が大きな問題となってくる．当院では，大腿骨遠位腫瘍用人工関節の再置換術の際に，薄く脆弱な残存大腿骨に同種骨海綿骨をimpaction bone grafting（IBG）し，再建を行っている．

　本稿では，IBGを用いた再置換術の手術方法・当院における臨床成績を解析し，本手術方法の有用性・問題点を考察する．

骨端線閉鎖前の小児悪性骨腫瘍に対する延長型人工関節の長期成績とカスタムメイド人工関節を用いた骨端線温存の工夫津田　祐輔 , Adesegun　Abudu , 小林　寛 , 田中　栄 1巻80号 , 2021年10月 , pp.103-107

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はじめに

　骨端線閉鎖前の小児悪性骨腫瘍を切除する際に骨端線の合併切除が必要になることがある．これにより，術後に脚長差が生じ，患肢の機能障害につながる可能性がある．骨端部と関節軟骨が温存できない場合には，延長型人工関節は選択肢の一つである．しかし，延長型人工関節の長期成績に関しては十分な情報がなかった．

　本稿では延長型人工関節の長期成績や，骨端線温存を目的として使用したカスタムメイド人工関節の治療成績に関して，筆者らが行った研究の結果を含めて紹介する．

2）骨欠損への対応

悪性骨・軟部腫瘍切除後の骨欠損に対する術中体外放射線照射自家骨移植術による再建出淵　雄哉 , 田中　太晶 , 松峯　昭彦 1巻80号 , 2021年10月 , pp.108-112

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はじめに

　悪性骨・軟部腫瘍に対する広範切除術によって広範囲な骨欠損が生じることがある．骨欠損に対する再建方法として，わが国では処理骨移植術が開発され，2020年4月より保険収載されるにいたっている．処理骨移植術は，腫瘍存在部位の骨に放射線照射・凍結・温熱などの方法で殺腫瘍細胞処理を行い，移植骨として再利用する方法である．解剖学的に完全に一致する形状をしているため実臨床では大変有用である．ここでは処理骨移植術の術中体外照放射線照射自家骨移植術について概説する．

悪性骨・軟部腫瘍切除後の骨性再建における自家加温処理骨の長期成績生田　国大 , 西田　佳弘 , 杉浦　英志 , 今釜　史郎 1巻80号 , 2021年10月 , pp.113-116

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はじめに

　四肢発生の悪性骨・軟部腫瘍手術では，切除縁を確保した広範切除により骨欠損が生じることがある．特に長管骨における広範な骨欠損に対しては，腫瘍用人工関節置換，または他家骨や自家骨による生物学的再建が用いられてきた．腫瘍用人工関節置換後の問題点としては，インプラント感染，無菌性の弛み，部品の破損など短期から長期にわたる懸念がある．術者は画像診断の進歩により詳細な手術計画が可能となり，隣接関節を温存できる症例を選択できるようになった．悪性骨・軟部腫瘍患者の生命予後の改善に伴い，若年者では生物学的再建による長期的な耐用性が期待される．海外では生物学的再建として，他家骨移植を用いることが一般的である．しかし，わが国では文化的な背景や病原体の感染リスクに対する懸念のため，同種骨バンクの整備はすすんでいない．そのかわり他家骨の代替として，加温処理骨，液体窒素処理骨，照射処理骨といった，切除骨を再利用する自家骨移植が開発され広く用いられてきた．

　自家処理骨の利点は，欠損部に対して解剖学的に形状が合致することである．われわれは，悪性骨・軟部腫瘍に対する広範切除により骨欠損が生じた症例に対して，自家加温処理骨による骨性再建を実施してきた．過去の基礎研究において，骨内の腫瘍細胞は70°C10分の加温により骨誘導能を一部温存しつつ腫瘍細胞を死滅できることが証明されている^1,2）．本結果に基づき，われわれは臨床では70°C15分間の加温処理を行っている．一方，加温処理骨は血流のないdead boneであり，合併症として，偽関節，骨吸収，感染，骨折の発生に注意を要する．患者の腫瘍学的予後のため，加温処理骨の長期的な治療成績に関する報告は少ない．本研究では，悪性骨・軟部腫瘍切除後の骨性再建における自家加温処理骨の有用性と合併症を含めた長期成績について比較・検討した．

3）軟部組織再建

骨・軟部腫瘍切除に伴う軟部組織欠損に対する再建方法寺内　竜 , 白井　寿治 , 土田　真嗣 , 溝尻　直毅 , 森　裕貴 , 高橋　謙治 1巻80号 , 2021年10月 , pp.117-120

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はじめに

　骨・軟部腫瘍の広範切除術の際に，切除マージンを獲得するために周囲の軟部組織を腫瘍と一塊にして切除を行う必要がある．切除によって機能欠損や皮膚欠損が発生する際は，必要に応じて再建を必要とする．再建を考慮する必要がある組織として，① 筋・腱組織，② 血管組織，③ 神経，④ 皮膚があげられる．本稿では整形外科医が骨・軟部腫瘍切除後に必要とする組織再建術の現況を述べる．

広範切除後皮膚欠損に対する組織再建術 -――持続陰圧療法を併用して寺内　竜 , 白井　寿治 , 土田　真嗣 , 溝尻　直毅 , 森　裕貴 , 高橋　謙治 1巻80号 , 2021年10月 , pp.121-125

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はじめに

　骨・軟部悪性腫瘍の広範切除時，または良性軟部腫瘍切除でも部位によっては，皮膚欠損が生じる場合に再建術が必要になる．

　皮膚欠損の再建方法として分層植皮，全層植皮，有茎皮弁，遊離皮弁があるが，創部の状態，腫瘍の状態に応じて適宜，適切な方法を選択する必要がある．手術の侵襲は分層植皮がもっとも小さく，植皮よりも皮弁のほうが侵襲は大きい．有茎皮弁と比べて遊離皮弁のほうがリスクは高くなる^1）．皮弁を選択することが術後の合併症のリスクを上昇させることはないとする報告^2）はあるものの，皮弁を採取可能な部位は限られている．再発の可能性がある肉腫の治療の際は，再発時の手術の選択肢を増やすため，可能な限り侵襲の少ない手術を選びたい．

　骨・軟部肉腫の術後皮膚欠損を被覆するのに，植皮を用いるべきでないとされることが多い^3）．特に術後の化学療法や放射線療法が予定されている場合は，一期的に遊離皮弁，有茎皮弁を選択すべきである．術後化学療法の開始の遅れは，予後に影響を与える可能性が高いが，創部が確実に閉鎖されていないと，抗悪性腫瘍薬の投与により皮膚障害や欠損，瘻孔形成をきたし，化学療法の継続が困難になる．侵襲が大きくても短時間で確実に皮膚の癒合が期待できる皮弁を選択するべきである^4,5）．このとき広範切除術で断端が陽性にならないよう，余裕をもったマージン設定が必要になる．

　皮膚欠損部に直視下で骨やインプラントが露出している場合，感染を伴っている場合も皮弁が適応になる．骨やインプラントが露出している場合は，植皮では創部が安定せず，治癒を遷延させるばかりではなく，感染のリスクを高くし，生命や日常生活動作（ADL）まで悪影響を及ぼしかねない．

　逆に年齢や腫瘍の種類から化学療法が適応外である場合，植皮術の適応を拡大できる可能性がある．近年では皮膚欠損創の治療に持続陰圧療法［negative-pressure wound therapy（NPWT）］を組み合わせることで，治療期間の短縮や合併症のリスクの低下が期待されている．当施設では2011年から肉腫切除後の皮膚欠損創に対して必要に応じてNPWTを併用してきた．本稿では当院での症例を中心に，肉腫切除後の皮膚欠損に対してNPWTを併用した創部処置の治療効果について述べる．

軟部肉腫の広範切除後巨大組織欠損に対する自家複合組織移植による集学的再建術の取り組み長谷川　英雄 , 塚本　真治 , 清水　隆昌 , 藤井　宏真 , 朴木　寛弥 , 田中　康仁 1巻80号 , 2021年10月 , pp.126-129

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はじめに

　軟部肉腫の手術においては，良好な局所コントロールを得るため健常組織を含めた広範切除が基本であるが，その際に皮膚・軟部組織，骨などの組織欠損がしばしば問題となる．欠損が巨大な場合には，血管柄付き複合組織移植などによる再建手術が必要とされる．当施設では腫瘍広範切除術を「骨軟部腫瘍外科医」が担当し，組織移植術を「整形外科微小外科医（手・マイクログループ）」が担当する「（整形外）科内分業制」による集学的な再建術に取り組んできた．本稿では当施設で治療した軟部肉腫例のうち，血管柄付き組織移植を行った症例について検討し，当施設での再建術の特長と集学的再建術の有用性を述べる．

4）その他

ナビゲーション支援下骨・軟部腫瘍手術家口　尚 , 星　学 , 大戎　直人 , 伴　祥高 , 高松　聖仁 , 中村　博亮 1巻80号 , 2021年10月 , pp.130-134

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はじめに

　コンピュータ技術の進歩により，各種画像技術とそれをナビゲーション手術として直接治療に用いる試みが，1990年ごろから脳神経外科領域から始まった．時を移さず整形外科でも脊椎外科と関節外科へ導入された．骨・軟部腫瘍手術へは2004年の脊椎腫瘍への応用が最初である^1）．われわれも2006年から骨・軟部腫瘍手術に症例を選んでナビゲーション支援下手術を行ってきた．当初は，術前CT撮影時に皮膚マーカーを貼り付けてマッチングさせる方法を行っていた^2）．しかし，2013年に現在使用している術中CTナビゲーションシステム（intra-operative CT navigation system）が淀川キリスト教病院で使用可能となった．

　本稿では，過去15年間のナビゲーション使用経験をもとに，骨・軟部腫瘍手術における術中ナビゲージョン使用の利点や欠点と今後の展望について報告する．

骨・軟部腫瘍領域における人工関節周囲感染の予防と治療白井　寿治 , 土屋　弘行 , 高橋　謙治 1巻80号 , 2021年10月 , pp.135-138

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はじめに

　骨・軟部腫瘍における術後感染は非常に深刻な合併症の一つである．特に悪性腫瘍ではその感染率は高いとされている．化学療法に伴う免疫不全や腫瘍切除後の大きな死腔，軟部組織の状態不良や欠損，長時間の手術などが術後感染の大きな原因である．また軟部腫瘍よりも再建を必要とする骨腫瘍のほうが感染の危険性が高い．骨腫瘍手術の感染リスクを調べた報告では，骨盤腫瘍手術やインプラントを使用した手術において有意に感染リスクが高い結果であった^1）．特に骨盤腫瘍手術では，その感染率が30％以上にものぼる^2）．脛骨近位部腫瘍手術でも15％以上と高率で，その約40％は切断にいたるとさえ報告されている^3）．Megaprosthesesの感染率を調べると，3～31％と非常に高率であることが報告されている^3）．したがって感染対策は必須である．

　2018年に世界各国の骨関節感染症の専門家たちによって，第2回骨関節感染症国際コンセンサス会議（International Consensus Meeting：ICM）が開催された．そこでは，骨・軟部腫瘍領域における人工関節周囲感染（periprosthetic joint infection：PJI）治療は，通常の表面置換型人工関節と同様に行うこととされている^4）．骨・軟部腫瘍領域は希少疾患であるためエビデンスを構築するのがむずかしく，各々の経験に頼るところも多い．本稿では，骨・軟部腫瘍領域におけるPJIの予防および治療について述べる．

回転形成術の臨床経験富田　雅人 , 野村　賢太郎 , 宮田　倫明 , 熊谷　謙治 , 尾﨑　誠 1巻80号 , 2021年10月 , pp.139-142

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はじめに

　当科では，患肢温存が困難な悪性腫瘍や人工関節挿入術後の感染に対して症例を選んで回転形成術（rotationplasty：RP）法を行っている．本稿ではRP法について概説し，当科における本法の治療成績を調査し本法の利点および問題点，当科における工夫について報告する．

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2）　Ⅵ．転移性骨腫瘍の治療

1）薬物治療

転移性骨腫瘍の薬物療法 -――骨修飾薬の合併症対策薛　宇孝 , 遠藤　誠 , 藤原　稔史 , 飯田　圭一郎 , 松本　嘉寛 , 中島　康晴 1巻80号 , 2021年10月 , pp.144-149

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はじめに

　がんの骨転移に対する薬物療法は，破骨細胞に作用して骨吸収を阻害する骨修飾薬（BMA），がん細胞そのものをおさえる化学療法やホルモン療法，放射性医薬品の三つに大別される．化学療法やホルモン療法，放射性医薬品の適応ががんの種類や抗悪性腫瘍薬感受性に左右されるのに対し，BMAはほぼすべての転移性骨腫瘍に適応がある．BMAにはビスホスホネート製剤（BP）と抗receptor activator of NF-κB ligand（RANKL）抗体であるデノスマブの2種類があるが，いずれも骨粗鬆症の治療にも用いられており，整形外科医にとって馴染みのある薬剤である．転移性骨腫瘍に対応するがん診療チームのなかで整形外科医がはたすべき役割には手術的治療をはじめとしてさまざまなものがあるが，BMAについてもその作用機序や合併症に習熟した整形外科医が積極的に助言をすべきである．本稿では薬物治療のなかでも主にBMAについて概説し，特にその合併症への対策を紹介する．

肺癌基節骨転移の1例 -――集学的治療により機能的および画像的改善が得られた症例井上　三四郎 , 吉見　通洋 , 田中　宏樹 , 田中　成和 , 中家　一寿 1巻80号 , 2021年10月 , pp.150-153

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はじめに

　固形癌の手への骨転移はまれである^1～9）．渉猟しえた限り，手の骨転移に対して骨修飾薬が使用された症例は報告されていない．

2）脊椎転移への手術的治療

脊椎転移に対する手術的治療角谷　賢一朗 1巻80号 , 2021年10月 , pp.154-159

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はじめに

　わが国における “がん” の罹患率は年々上昇し，現在では2人に1人が生涯で一度は “がん” に罹患する．また，分子標的治療薬の普及や抗PD-1抗体に代表される免疫チェックポイント阻害薬の登場など，癌診療の発展により5年生存率は10年前と比べて男女ともに5％程度向上しており，癌とともに生きる癌サバイバーが増加している．これに伴い，進行癌の骨転移の発生頻度は，乳癌65～75％，前立腺癌65～75％，甲状腺癌40～60％，肺癌30～40％にものぼる．

　骨転移の制御は原発腫瘍の治療に匹敵するとするbone managementの概念は，眞鍋ら^1）によって提唱され，骨転移に特化したcancer boardを設置する施設は全国的に増加している．整形外科主要学会でも，骨転移に関するシンポジウムやパネルディスカッションが開催され，ここ数年で骨転移に対する包括的治療の概念は広く浸透している．骨転移のなかでも，脊椎や骨盤骨の体幹への転移は約80％を占めるとされ，中でも脊椎転移は病的骨折による疼痛や脊髄圧迫による麻痺症状をきたし注意を要する．脊椎転移に対する放射線治療の有効性は広く知られており，その鎮痛効果は60～70％の症例で認められ，20～30％の症例で疼痛は消失するため治療の第一選択である．一方，脊髄圧迫に対する効果については，Patchellらの報告では，放射線治療単独よりも手術との併用の優位性が示されている^2）．本稿では，脊椎転移に対する手術的治療を紹介する．

3）四肢骨転移への手術的治療

四肢長管骨転移に対する外科的治療田中　太晶 , 渡邉　裕美子 , 出淵　雄哉 , 松峯　昭彦 1巻80号 , 2021年10月 , pp.160-164

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はじめに

　『がんの統計 ’19』によると，わが国では年間101万人が新たに癌に罹患しており，男性は大腸癌，胃癌，肺癌，女性は乳癌，大腸癌，胃癌がそれぞれ3大癌であり^1），癌はcommon diseaseと認識されているが，各癌腫の骨転移の発生頻度についてはいまだ不明である．森脇らが約40年間の剖検例から，乳癌，前立腺癌の75％，肺癌，甲状腺癌では50％の症例で胸椎～腰椎に骨転移が存在することを報告している^2）ことから，骨転移は癌とともにcommon diseaseであると考えられる．

　また日進月歩の癌治療により，stage Ⅳである骨転移であっても長期予後が望める症例も存在する．今後ますます日常診療で遭遇するであろう転移性骨腫瘍のマネジメントは整形外科が担当することが多いが，治療方針決定の際は決して整形外科単独ではなく，主治療科，放射線治療科，リハビリテーション科，看護師，薬剤師などからなるmultidisciplinary team（多職種，専門家から構成されるチーム）によって介入すべきである．

　転移性骨腫瘍の部位は脊椎と四肢骨の二つに大別され，もっとも重要なことは骨関連事象（SRE）の出現を予防することであるが，下肢麻痺，病的骨折，切迫骨折などのSREを認めた場合には手術を選択することが多く，本稿では四肢長管骨転移に対する外科的治療について述べる．術式の選択を行う際には癌腫による違い，患者の予後，手術の目的，骨転移の部位，骨折タイプを考慮する．

大腿骨転移性骨腫瘍のマネジメント -――病的骨折の危険予測西庄　俊彦 , 大道　泰之 , 土岐　俊一 , 宮城　亮 , 西良　浩一 1巻80号 , 2021年10月 , pp.165-168

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はじめに

　大腿骨は脊椎，骨盤などとともに骨転移が多くみられる部位である．病的骨折や疼痛により重篤な日常生活動作（ADL）の低下を招くが，大腿骨骨転移に対する手術は脊椎や骨盤に比べると侵襲は少なく，手術による介入を行いやすい．一方，どういった症例にいつ手術を行うかは症例によっては判断に迷うことも少なくない．このため手術適応を明確にしておくことは重要である．

　本稿では，目の前の大腿骨骨転移が遅かれ早かれ骨折にいたるものであるのか，それとも放射線治療などの保存的治療でも骨折を起こさないものなのかを判断する根拠を，「病的骨折危険予測」につき総説を行うとともに当施設の検討を紹介する．手術方法の選択（腫瘍用にするか骨接合にするかなど）については他稿に譲る．

大腿骨転移に対する手術的治療 -――術式の選択方法と注意点田中　厚誌 , 岡本　正則 , 鬼頭　宗久 , 小松　幸子 , 青木　薫 , 髙橋　淳 1巻80号 , 2021年10月 , pp.169-173

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はじめに

　大腿骨は脊椎，骨盤に次いで骨転移をきたしやすい部位である．大腿骨転移の初期症状は疼痛であるが，進行すると病的骨折を引き起こし，日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）が著しく障害される．このため切迫骨折や病的骨折には手術が選択されることが多い．手術には根治的治療（病巣切除後人工物置換）と姑息的治療（内固定）がある．二つの術式選択に際し，骨破壊の程度，病変部位，がん種，治療感受性，内臓・骨転移の状態，術前全身状態（performance status）などが考慮されるが^1～3），全身状態や生命予後を重要視する報告が散見される^2,4）．新片桐スコアによる術式選択の報告では，1年生存率94％の低リスク群に対しては病巣切除後人工物置換，1年生存率15％の高リスク群に対しては内固定と放射線を推奨している^4）．しかし，1年生存率59％の中リスク群に対しては症例に応じた選択がすすめられており^4），予後が明確ではない症例に対しての治療選択に対しては議論の余地が残されている．

　本稿では予後予測と実際の生存期間に注目し，大腿骨転移に対する手術的治療の注意点について考察する．

上腕骨転移性骨腫瘍に対する再建法による患肢温存手術安田　剛敏 , 鈴木　賀代 , 渡邉　健太 , 金森　昌彦 , 天野　学 , 川口　善治 1巻80号 , 2021年10月 , pp.174-179

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はじめに

　わが国の2020年の癌罹患数の予測は約101万2,000例とされ，2017年のデータに基づく予測から癌に罹患する確率は男性65.5％，女性50.2％で，2人に1人は癌に罹患する^1）．一方，癌治療の開発や進歩に伴い，担癌患者であったとしても，長期の生存が可能となり，担癌患者は増加している^1）．

　転移性骨腫瘍は，全癌患者の13.0～75.2％に生じ^2），担がん患者の増加に伴い，1年間に5.3％ずつ増加している^1）．それに伴い，骨関連事象（skeletal-related events：SRE）もまた増加している．いったんSREが生じると，強い疼痛や機能障害のため，患者の日常生活動作（ADL）は低下し，癌治療における重要な全身症状の医学的指標であるパフォーマンスステータス（performance status：PS）を悪化させ，癌治療の継続が困難となる^3）．上腕骨は上肢機能に深く関与し，end of lifeまで床上において機能肢として使用することが可能であるため，上肢機能を維持することは生活の質（QOL）の維持に重要である^4）．

　本研究の目的は，上腕骨転移性骨腫瘍に対する患肢温存手術の再建術式別にみた術後患肢機能を比較し，恒久的な機能を獲得するための対策を明らかにすることである．それに加え，現在われわれが新規開発しているカスタムメイド上腕骨人工骨幹を用いた手術成績を提示する．

上腕骨近位部転移性骨腫瘍に対するリバース型人工肩関節置換術を行った2例河南　勝久 , 梶田　幸宏 , 原田　洋平 , 高橋　恵美子 , 出家　正隆 1巻80号 , 2021年10月 , pp.180-184

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はじめに

　上腕骨近位部は転移性骨腫瘍をよく認める一般的な部位である^1）．肩関節はほかの関節と比較して関節可動域が広く，腱板など筋・腱組織が可動域を維持するためには重要となる．術後の機能改善のためには軟部組織が重要であるが，病変切除後の再建としての腫瘍用人工上腕骨頭置換術は，ほかの関節の人工関節と比較して術後機能評価は不良である^2～4）．

　近年，リバース型人工肩関節置換術（reversed shoulder arthroplasty：RSA）を腫瘍切除後再建に応用する取り組みが注目され，海外での報告が散見される^5～9）．2014年4月から，わが国では条件つきでRSAは使用可能となった．条件とは『リバース型人工肩関節全置換術ガイドライン』^10）によると以下のとおりである．一次修復が不能な広範囲腱板断裂で，保存的治療が無効であった偽性麻痺肩で，かつ原則70歳以上が適応となる．また3・4 partの上腕骨近位端骨折，一次性変形性肩関節症，化膿性肩関節炎後，リウマチ肩，上腕骨近位端に発生した悪性腫瘍については相対適応となる．しかし，上腕骨近位部転移性骨腫瘍に対するRSA手術の実績はまだ少ないのが現状である．

　われわれは上腕骨近位部転移性骨腫瘍病変切除後の再建方法として，RSAを用いた症例を手術後より半年間追跡しえた2例を報告する．術後半年での肩関節可動域，Musculoskeletal Tumor Society scoring system（MSTS）機能を示した．RSAは良好な肩関節機能が得られており，よい治療選択肢になりうることを文献とともに示す．

基本情報

別冊整形外科
1巻80号
(2021年10月発行)

電子版ISSN：2433-4316 印刷版ISSN：0287-1645 南江堂

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別冊整形外科 1巻80号 (2021年10月発行)

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2） Ⅰ．良性軟部腫瘍・腫瘍類似疾患の治療

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2） Ⅱ．悪性軟部腫瘍の治療

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2） Ⅲ．良性骨腫瘍・腫瘍類似疾患の治療

1）骨巨細胞腫

2）単純性骨嚢腫

3）類骨骨腫

4）その他

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2） Ⅳ．原発性悪性骨腫瘍の治療

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2） Ⅴ．再建法，その他

1）人工関節

2）骨欠損への対応

3）軟部組織再建

4）その他

骨・軟部腫瘍のマネジメント（その2） Ⅵ．転移性骨腫瘍の治療

1）薬物治療

2）脊椎転移への手術的治療

3）四肢骨転移への手術的治療

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