INTENSIVIST 11巻3号 (2019年7月)

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Heylandは,栄養療法改善のための提言を行ってきた。その提言とは,①Audit Your Nutrition Practice(自施設の栄養療法を監査し),②Standardize Care(できるだけ標準化したケアとし),③Identify Barriers to Feeding Patients(栄養療法を行う際の障害を特定し),④Improve Nutrition Knowledge(栄養療法の知識を改善し),⑤Be a Nutrition Champion(栄養療法の擁護者,闘士*1となれ)1)である。各施設の栄養療法を改善するためには,まず自施設の現状を把握し,ガイドラインの推奨などと比較し,実際に行っている栄養療法の問題点を把握する。次に,改善するための障害を特定し,その対策を考える。さらに,栄養療法の知識をブラッシュアップし,栄養療法の推進者,擁護者となり,改善していく。つまり,現状を把握しないことには改善はできない。この提言は,本邦のICUにも通ずる。そこで,本邦ICUでの栄養療法を改善するために,本稿では提言に従って,本邦ICUでの現状をできるだけ細部まで浮き彫りにする。

栄養療法のChampionたちへ 東別府 直紀
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本特集,「栄養療法アップデート」は36編からなるものの,企画当初は分冊予定ではなく,執筆者の方々には「字数制限,今回は厳しいですから」と予めお伝えしていた。しかしいざ始めてみると執筆者の皆様のより高い,より深い内容を伝えたいという情熱,およびこちらからの内容に対する要望の高さ故,とても1冊では収まらず,早い段階で分冊が決定した。読者諸兄には読み通しづらい分量となったかと大変恐縮ではある。

 さて,前編の巻頭言で安田先生が示されていたように,栄養療法に関するエビデンスはいまだカオスの様相を呈している。その一因として,研究デザインの立案の難しさが挙げられる。例えば,高タンパク質投与の有用性を検討する臨床研究を行うとする。高タンパク質群でのアミノ酸投与を増やすと当然エネルギー量が増え,対照群とのエネルギー量に差が生じる。その差を埋めるために対照群では糖質もしくは脂質を増やす必要が生じ,結果としてタンパク質投与量ごとの比較を目的とした研究でも,各群に投与される栄養素の比率が異なる状態で検証することとなる。このように,栄養療法の研究においては,一つの要素のみに注目した比較という点で難しさがある。さらに投与ルート,炎症の状態による生理的な違い,免疫能に与える影響の違いや吸収率などの違いなど,多様な側面からの影響が否定できないことがより状況を複雑にしている。

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海外ならびに本邦の重症患者における栄養ガイドラインの特徴と相違について検討した。作成方法はそれぞれ異なってはいるうえ,栄養療法に関する研究には質の高い研究が非常に少なく,また,症例数が少ないこともあり,臨床的に意義のある生存率などで有意差を示し得た研究も少なく,明確な推奨を提示しにくい現状があることが明らかとなった。日本のガイドラインは,日本で行われている介入や現状を加味しており参考となるが,質の高い研究が欠けるため,やはり明確な推奨に至らないものが少なからず存在した。

 今後は,これらのガイドラインで明らかになった未解決の問題点を解明するために,質の高い多施設研究を行う必要がある。

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重症患者への栄養療法に関して,現時点でSCCM/ASPEN,ESPEM,Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee,Asia Pacific and Middle East Working Group on Nutrition,日本集中治療医学会など,さまざまな団体からガイドラインが発表されている。

 本来はどの団体から発表されていたとしても,各ガイドライン間での推奨が一致していることが望ましいが,同様の臨床的疑問に対する推奨であっても,作成年の違いによる参照文献の違い,各団体での見解の相違などから,異なる推奨事項を提示している項目もある。

 これらの相違は,臨床現場での意思決定の際に混乱をまねく可能性がある。

 このような状況を回避し,臨床現場で適切な介入がなされるためには,推奨事項の相違と,それらが相違に至った理由を知っておかなければならない。

 本稿の目的は,各ガイドライン間での相違点の概説を行い,重症患者の栄養療法について,コンセンサスの得られていない領域を明らかにすることで,臨床現場での適切な意思決定の一助とすることである。

Part IV.栄養療法における生理学-生理学に基づいたアウトカムとは

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低栄養下で,生体は体内に貯蔵する脂肪・筋タンパク質をエネルギー源として使用している。とりわけ長期間の低栄養下では,代謝を抑制し,脂肪を優先して異化することでエネルギーを得ている。一方で,侵襲時は創傷治癒・感染防御能を促進させるために代謝が亢進し,筋タンパク質の分解が進む。侵襲は生体防御能の低下,筋タンパク質異化による筋崩壊をまねくため,重症患者に対して栄養療法が重要であることは認識されている。しかしながら,重症患者に対する栄養療法に関して,いまだ最適な栄養療法の結論は出ていない。現時点では,刻一刻と変化する患者の病態をモニタリングし,その時々の最善の栄養療法を選択することが重要である。

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腸管は消化吸収臓器としてよく認識されているが,同時に腸管内に存在する有害な微生物や毒素などの侵入を阻む高度なバリア機能も備えている。また,生体内の免疫細胞の50%以上は腸管にあるとされ,腸管は生体内の最大級の免疫臓器である。このような観点から本稿では,侵襲が腸管に及ぼす影響について概説する。

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栄養サポートチーム(NST)は,患者の栄養状態・栄養摂取環境などを検討・判断し,患者の栄養環境をサポートする多職種からなるチームである。NSTの導入により,カテーテル関連感染の減少やコストの削減などの効果が報告されている。本邦においても,NSTは年々普及している一方で,ICUへのNSTや栄養士の参入は発展途上と言えるだろう。また,ICUにおけるNSTや栄養士専従(ICU患者を専門にフルタイムで診るポジションを置くこと)について検討した質の高いエビデンスは多くない。果たしてICUという限られた部署においても,NSTや栄養士専従は有効なのであろうか。本コラムでは,ICUにおけるNSTや栄養士専従に関する現存するエビデンスをまとめ,実際に導入するにあたっての障壁や対処についても言及する。

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ICU入室患者での摂食嚥下障害は20〜80%程度と有病率が高く,人工呼吸器管理期間,ICU滞在日数,在院日数を延長する要因であり,院内死亡率も悪化する。その機序は多岐にわたり,ICU特有の機序としては気管挿管や譫妄などが挙げられ,それらが原因で生じる嚥下障害は総称して,ICU摂食嚥下障害と言われている。

 摂食嚥下障害の評価法として身体所見,嚥下造影検査および嚥下内視鏡が挙げられる。ICUにおける摂食嚥下障害の評価,およびそれに基づくリハビリテーションに関しては未だ確立されていないため,本稿では脳卒中における嚥下障害の評価法なども参考として述べる。

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栄養障害は,慢性閉塞性肺疾患(COPD)の代表的な併存症で,予後不良因子である。栄養障害を伴う安定期COPD患者に対する栄養療法は,低体重,呼吸筋力,生活の質(QOL)などを改善することが報告されているが,急性期の栄養療法の有効性を示すエビデンスはほとんどない。一方で,栄養投与は酸素(O2)消費量・二酸化炭素(CO2)産生量を増大させるため,特にCO2が上昇している患者にとって,栄養療法は潜在的なリスクとなる。本稿では,栄養療法に伴う有害事象に焦点を合わせ,CO2が上昇しているCOPD患者に対して妥当性が高い急性期栄養療法について考察する。

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乳糜胸は,胸部のリンパ管から乳糜が胸腔内に漏出,貯留した病態で,その多くは,胸腔・縦隔の手術の合併症として生じる。比較的まれな疾患ではあるが,いったん発生するとその管理に難渋することが多く,適切な治療がなされないとその予後は不良である。乳糜は腸管から吸収された脂肪やその他の栄養素を含むだけに,その流出によりさまざまな栄養リスクを抱えることになる。そのため,保存的治療を行う場合に,栄養療法は重要な役割を果たすと考えられており,脂肪制限食の摂取や静脈栄養など,生理学的に妥当性があるとされる治療が選択されることが多い。しかし,その多くは,症例報告や小規模の観察研究に基づいた慣習的な治療であり,質の高いエビデンスによって立証された治療法は存在しない。

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短腸症候群(SBS)とは,残存小腸が200cm未満となり,通常の栄養管理では,水分,電解質を含む各栄養素の吸収が不十分となり,必要量が満たされない状態である。残存小腸の長さ以外にも,切除部位や吻合部位,人工肛門の有無などを確認し,欠乏しやすい栄養の経静脈投与を行う必要がある。約半数のSBS患者が,数年後には静脈栄養を離脱できる。腸切除後の6か月程度は胃酸分泌が亢進しやすく,胃酸分泌抑制薬は消化管からの水分や電解質の喪失を減少させ得る。重度の下痢には,ロペラミドなどの止痢薬やGLP-1アナログやGLP-2アナログが有効な場合もある。薬物の多くは胃や上部小腸で吸収されるため,たいていは問題ないが,他の投与経路が可能ならば変更を考慮するべきである。

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急性膵炎の栄養療法は絶飲食(+中心静脈栄養)から早期経腸栄養にシフトした。現在,絶飲食は腸管関連リンパ組織(GALT)の活動性の低下や腸粘膜の萎縮をまねき,バクテリアルトランスロケーションを引き起こし,予後を悪化させるとされている。軽症急性膵炎に関しては,忍容性があれば,比較的早期に経口摂取を開始する。その食事内容はclear liquid dietである必要はない。重症急性膵炎に関しては,経腸栄養が禁忌でなければ遅くとも入院から48時間以内に成分栄養もしくは中鎖脂肪酸トリグリセリドを含む消化態栄養剤を開始する。絶飲食(特に中心静脈栄養との併用)は重症急性膵炎患者の死亡率を高める危険もあるので,経腸栄養の禁忌がある場合以外は行うべきでない。

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急性腎傷害(AKI)や持続的腎代替療法(CRRT)を施行する状況下での栄養療法は,原疾患に影響されるところが大きく,これらの病態が代謝に与える影響を加味して決定される。基本的にAKIは安静時消費エネルギーに影響を与えず,これらの病態でも,必要エネルギー量は25〜35kcal/kg/日でよく,その投与を確実に達成するためにも,間接熱量測定による調節が望ましい。また,タンパク質投与も制限せず,喪失量を補充する意味で1.5g/kg/日以上を摂取することが求められる。特にCRRT中はタンパク質の喪失が増加するため,さらなる投与が必要とされる。AKI患者やCRRT施設下では,推算式による栄養目標の設定や栄養効果の判定はいずれも不確実であり,病態を理解したうえでの注意深い主観的包括的評価subjective global assessment(SGA)が求められる。

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肥満人口は年々増加し,それに伴い,重症患者における肥満の割合も増加していくものと思われる。肥満では,平時より慢性的かつ潜在的な免疫系の活性化があり,そこに敗血症・外傷などの重症病態が合併すると,生体に不利な過剰な炎症反応が惹起される。このため,肥満患者では異化が亢進し,除脂肪体重減少・死亡率上昇につながる。これを抑制するための栄養療法が必要と考えられ,現在低カロリー高タンパク質栄養が推奨されているが,エビデンスは乏しい。不明な点は多いが,肥満患者は低栄養の高リスクであるため,underfeedingで単純に減量させるのではなく,積極的な栄養療法を取り入れるべき対象であることを認識しなければならない。

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我が国ではるいそうの多くは,高齢者の栄養障害で認められる。栄養障害の予後は不良であり,適切な評価と管理が必要である。栄養障害は,2018年に国際的診断基準として初めて作成されたGLIM診断基準を用いて評価する。栄養リスクを認めた場合はリフィーディング症候群refeeding syndrome(RFS)の発症リスクを評価し,栄養開始前に電解質・チアミンの補充を行う。目標エネルギーならびにタンパク質はASPEN/ESPENガイドラインを参考に設定し,RFS発症リスクに応じて栄養開始量と増量方法を検討する。経口・経腸栄養が基本であるが,エネルギー摂取が不十分あるいは経腸投与が困難なときは,経静脈栄養も選択肢として考慮する。

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我が国での経腸栄養管理の特徴の1つに,経腸栄養剤が医薬品と食品に分類されることが挙げられる。本稿では,2つに分かれているために生じる影響,特に使い分けの必要性,弊害について述べる。患者の生命,人生を考えるなかで,栄養療法の有する本来の意義,根本的な使命を今一度考え,本当に必要な栄養療法を行うために,医薬品,食品の枠組みが弊害とならないことを願う。

●Pro-Con私ならこうする:熱傷患者の栄養療法ではCurreriの式を使う

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重症熱傷では代謝の亢進が起こり,特殊な栄養需要がある点が他の病態と異なる。熱傷治療における栄養療法の主な目的は,代謝亢進によって増大するエネルギー要求を満たすこと,かつ過剰投与を避けることである。受傷早期の栄養必要量の変化はダイナミックであり,必要投与エネルギー量の推定には間接熱量計を用いることが望ましいものの,実際には機器の導入にコストがかかるうえに使用法も煩雑であり,その使用が現実的に難しい場合も多い。そこで,熱傷面積と体重をベースとするCurreriの式は,熱傷後の栄養需要を評価するツールとして有用な可能性がある。長年の使用経験があるうえに,何より簡易であることが大きな利点である。そのままでは過剰な見積もりとなるリスクがあるが,使用に際して熱傷患者の状態をモニタリングしながらその見積りを適宜修正することで,Curreriの式は有用なツールとなり得る。

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熱傷を含む重症患者の栄養療法では目標エネルギー投与量の計算に間接熱量計を用いることを推奨しているが,一般には普及しておらず,推算式や簡易式を用いている施設が多い。推算式のうち古典的なCurreriの式や有名なHarris-Benedictの式は,いずれも過剰評価になりやすいことが指摘されている。他にTorontoの式やXieらの式があるが,Torontoの式は間接熱量測定との近似が高くESPENの勧告でも推奨されている。急性期におけるエネルギー制限が重視されつつある近年では過剰投与は避けるべきであり,もはやCurreriの式は用いるべきでないと考える。可能であれば間接熱量計を使用し,経時的に目標エネルギー投与量を計算することが望ましく,間接熱量計のさらなる普及が求められる。また,推算式を用いる場合も,Curreriの式以外の式で計算し,やはり過剰投与にならぬよう注意することが重要である。

●Pro-Con私ならこうする:CKD患者が重症になってもタンパク質をfull feedingとする

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慢性腎臓病(CKD)の患者は一般的にタンパク質摂取を制限されているが,糸球体濾過量(GFR)の低下を予防する効果は低い可能性がある。CKD患者は栄養状態が悪いことが多く,すでに体タンパク質を分解してエネルギーを作り出しているため筋萎縮が進行している。このため,除脂肪体重が減少しており,免疫能や組織修復能も低下している。一般に高度侵襲下ではタンパク質異化が亢進するため,重症病態ではタンパク質投与量を多くすることが推奨されている。したがって,栄養状態不良のCKD患者において,タンパク質制限を加えると,エネルギー過剰投与を避ける傾向と合わせて,エネルギー不足が生じて,さらに筋や組織を崩壊させてしまい,重症化が進むことになる。重症病態初期には,CKD患者にこそ血液浄化療法を施行してでも,タンパク質はfull feedingで投与するべきである。

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慢性腎臓病(CKD)患者が重症化した場合のタンパク質制限の是非については,一定の見解は得られていない。しかし,CKD進展の機序であるhyperfiltration theoryに基づけば,タンパク質制限は理にかなっている。また,重症患者におけるタンパク質投与量の根拠となる臨床研究の多くは,腎障害患者が除外されている。現時点では,ICU入室初期はタンパク質制限をし,その後は窒素バランスなどを参考に調整していく,というのが現実的であろう。重症化したCKD患者のタンパク質制限の有効性を検討する質の高い無作為化比較試験が必要である。

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This ongoing series provides the readership of Intensivist with the opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

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仕組みを作る,参加する

およそ近代の世の中のほぼすべてのことは,“仕組み”として形作られている。法治国家において,秩序を維持する目的で存在する根源的な仕組みは“法”である。立法府が作成し,行政府が運用し,司法府が判断する。ただ,行政機関の運用が,すべて法のみで行われるわけではない。より緩やかで,かつ具体的な下位手段として,行政機関より発出される“政令”“省令”“通達”や“連絡”により,細部が補完され,仕組みができあがる。

 医療の仕組みを形作る中央官庁が厚生労働省である。我々現場の医療従事者は,このなかで動かされている。より正確には,日常的には動かされているという認識をもつことがあまり多くないなかで,動いている。できるだけ空気のような統制力をもつ仕組みが,行政あるいは社会としては望ましいだろう。

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気管・気管切開チューブは種類も多く,目的に応じて多種多様なチューブが使用されている。しかし,チューブの構造や原理を十分に理解したうえで取り扱わなければ,大きな事故につながってしまう。多くの場合,そのような事故は気管孔・気管とチューブとの不適合や,アダプタの選択・取り扱いのミスに起因することが考えられる。

 本稿では,より安全に使用することを目的に気管・気管切開チューブ(図1),それらのアダプタや種類と取り扱いについて記載する。

連載 国際学会へ行こう!

iSRRS annual meeting 奈良場 啓
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はじめに

iSRRSという学会をご存知だろうか。正式名称をInternational Society for Rapid Response SystemsというRapid Response System(RRS)についての国際学会である。

 RRSは1995年頃から豪州や欧米を中心に広まり,最近ではアジアでも活発に取り組まれている院内救急対応システムで,「予期せぬ院内急変を未然に防ぐ」ことを目標としている。日本では,2008年に一般社団法人医療安全全国共同行動の行動目標として掲げられて以降,徐々に全国に広まり,発展を見せている。

 RRSは集中治療だけでなくさまざまな要素を包含しているシステムであり,iSRRSも集中治療ど真ん中の学会ではないが,集中治療に携わる世界中の医療関係者が集う学会である。

 今回,私がiSRRSへ参加して感じたことを踏まえて紹介したいと思う。

連載 JSEPTIC簡単アンケート

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目次

倫理規定

次号予告

基本情報

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INTENSIVIST
11巻3号 (2019年7月)
電子版ISSN:2186-7852 印刷版ISSN:1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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