整形・災害外科 65巻5号 (2022年4月発行)

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特集　末梢神経―Current Concept in 2022

編集にあたって大村　威夫 65巻5号 , 2022年4月

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この度，日本手外科学会の理事である平田　仁先生より末梢神経の特集号の編集という大役を仰せつかりました。

Ⅰ．末梢神経再生の基礎

神経細胞体におけるintrinsic growth 大村　威夫 65巻5号 , 2022年4月 , pp.473-478

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要旨：末梢神経では神経損傷後，regeneration associated genes（RAGs）と呼ばれる数多くの神経再生関連遺伝子を共発現し，軸索再生を可能とする。損傷神経末梢断端におけるSchwann細胞，または脱神経支配を受けた支配筋と異なり，損傷された神経の細胞体は長期にわたりその再生力を維持し，RAGsの発現は加齢の影響をほぼ受けない。ただしその軸索伸長は1日1mmと緩徐であるため，より効率良い神経再生には軸索再生を加速させる必要がある。末梢神経においては，損傷を受けた神経細胞は励起状態となり，のちにさらなる損傷が加わると軸索再生が著しく促進され，この現象はconditioning effectと呼ばれ，conditioning effectにより神経損傷から軸索再生までの時間は短縮し，軸索伸長速度が3～5倍に増加し，再生軸索数を増加させる。Conditioning effectのメカニズムの解明が末梢神経再生の鍵とされている。

末梢神経再生におけるextrinsic growthとハイブリッド型人工神経の開発上村　卓也 , 横井　卓哉 , 高松　聖仁 , 中村　博亮 65巻5号 , 2022年4月 , pp.479-484

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要旨：末梢神経は神経細胞体と軸索，髄鞘（Schwann細胞）から構成され，末梢神経が損傷を受けるとそれぞれの場所から神経修復が開始される。軸索における神経再生（extrinsic growth）ではSchwann細胞とマクロファージが重要な役割を担っており，互いに密接に関わり連携協力している。Schwann細胞は神経再生のフェーズに応じて，分化した成熟型から未分化な修復型へとその形態をダイナミックに変化させている。炎症を惹起するマクロファージは軸索再生の過程において，debrisのクリアランス，微小血管形成，修復型Schwann細胞の分化，再髄鞘化に作用している。人工神経による神経再生は自家神経移植ほど万全ではないが，ヒトiPS細胞ハイブリッド型人工神経は免疫不全ラットにおいて末梢神経再生を促進させた。細胞付加によるextrinsic growthを利用したハイブリッド型人工神経によって，末梢神経再生は促進される。

神経筋接合部の基礎栗本　秀 65巻5号 , 2022年4月 , pp.485-490

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要旨：神経筋接合部は運動ニューロンと骨格筋線維の間に形成される高度に特殊化したシナプスであり，運動ニューロンによって生成される活動電位を筋線維の活動電位へと変換する役割を担っている。加齢や疾患，そして末梢神経損傷後に，神経筋接合部は経時的に変性し，重大な運動機能障害を引き起こす。神経筋接合部の形成や恒常性維持に関わる分子機構，そして末梢神経損傷治療における後シナプス構造安定化の重要性について述べた。神経修復の術後成績を，後シナプス構造に対するadjuvant therapyにより向上できる可能性が示されてきており，頭打ちとなっていた外科的治療を補完する新しい治療方法を確立することが期待できる。

Ⅱ．末梢神経疾患の診断

身体所見のとり方澤田　智一 65巻5号 , 2022年4月 , pp.491-497

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要旨：身体所見をはじめとした基礎的な診察の方法とそのポイントについて説明した。病歴では既往歴，現病歴，生活歴を詳しく聴取する。発症形式により原因の推定が可能であり，生活歴は治療法選択に重要である。筋萎縮や徒手筋力テスト（MMT）は必ず左右差をみる。MMTのポイントは健側と比較する，筋腹を触知する，腱の緊張で判断することである。できるだけ神経支配順に診察していくと損傷神経，損傷高位がわかりやすい。感覚障害の範囲はルーレットを使用し，異常部から健常部に向かって検査を行い，境界部ではルーレットをゆっくりと動かす。詳細な身体所見をとることで，損傷神経，損傷高位，疾患がある程度鑑別できる。さらに電気生理学的検査など客観的な検査を行うことで確定診断に至ることができる。

電気生理学的検査国分　則人 65巻5号 , 2022年4月 , pp.499-507

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要旨：末梢神経伝導検査と針筋電図検査による電気診断では，常に神経障害がneurapraxiaにとどまるのか，それとも軸索変性をきたしているかを鑑別するよう努める必要がある。針筋電図では，軸索変性が生じてから8～14日で陽性鋭波や線維自発電位などの自発電位が記録できるようになる。針筋電図ではこの自発電位の分布から病巣を，その量から軸索障害の強さを推察することができる。障害がneurapraxiaにとどまる場合は自発電位は発生しない。末梢神経伝導検査では，軸索損傷が起きてから約6日間で30cm遠位部の複合筋活動電位や感覚神経活動電位振幅の低下が波及することが知られている。多くの病態で，軸索変性と伝導ブロック（neurapraxia）は混在するが，neurapraxiaが主である場合は原因除去により速やかに症状が改善する可能性がある。一方，軸索変性が主である場合は回復には時間がかかることが予測できる。

画像診断 -―エコー― 中島　祐子 65巻5号 , 2022年4月 , pp.509-519

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要旨：現時点では，高周波リニアプローブと高解像度の超音波診断装置を用いれば，末梢神経の神経束レベルでの観察や皮下組織内の皮神経の観察も可能である。神経断面の超音波画像はfascicular patternと呼ばれ，黒いツブツブとした蜂の巣状として描出できる。絞扼性神経障害では神経の圧迫と偽神経腫，占拠性病変の確認を行う。腫瘍ではその形態や内部の血流信号の有無は重要な情報となる。神経損傷では連続性が途絶える部位を診断すること，そして部分損傷では神経のどの部位が損傷しているかも判断できる。近年話題の末梢神経の砂時計様くびれは，神経痛性筋萎縮症の亜型と考えられ，前骨間神経麻痺・後骨間神経麻痺の肘周囲の一部の神経束に異常を認めることが多い。末梢神経疾患の画像診断として，超音波検査は非常に有用性が高く，病態がわかれば適切な治療選択に結びつくため，診療に欠かせないモダリティである。

絞扼性ニューロパチーに似た脳神経内科疾患安藤　哲朗 , 福武　敏夫 65巻5号 , 2022年4月 , pp.521-529

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要旨：絞扼性ニューロパチーは単一の末梢神経障害を起こすが，自覚的なしびれ・痛みはその障害神経の領域を超えることがあり，種々の脳神経内科疾患との鑑別が必要である。脳血管障害で遠位部優位の単麻痺あるいは感覚障害を起こして鑑別が問題となることがある。筋萎縮性側索硬化症は，一側の上肢あるいは下肢から始まることがあり，絞扼性ニューロパチーを疑われることがある。平山病は若年者に一側遠位部の筋萎縮を起こす。多発単ニューロパチーでは血管炎などの全身性の病態を考える必要がある。糖尿病性多発ニューロパチーや遺伝性運動感覚性ニューロパチーは末梢神経が脆弱になるために絞扼性ニューロパチーを合併しやすいことに注意が必要である。詳細な臨床症候と電気生理学的検査から，絞扼性ニューロパチーと脳神経内科的疾患の鑑別診断をする必要がある。

脊椎疾患との鑑別園生　雅弘 65巻5号 , 2022年4月 , pp.531-539

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要旨：末梢神経外科疾患，主に絞扼・圧迫性ニューロパチーと脊椎・脊髄疾患の鑑別においては，臨床症候と電気生理学的検査が最も重要である。臨床症候においては筋力低下分布，腱反射，感覚障害の分布が診断に最も役立つが，これが可能となるためには，神経筋解剖の知識が必須である。特に筋力低下分布から診断を下すためには筋節がキーとなるが，筋節表には成書間の差が無視できない。筆者らは生データに基づく筋節表を提示しているので参考としていただきたい。電気生理学的検査は機能をみることができるのが利点で，患者の症候がどこに起因するかを直接同定できる場合がある。神経症候を補完する手法として神経伝導検査（NCS），体性感覚誘発電位，針筋電図などの電気生理学的検査を自由に使いこなすことが望まれる。絞扼・圧迫性ニューロパチーの診断にはNCSが最も役立つが，特に伝導ブロックの診断には様々なpitfallがあり，正確な技能修得が必須である。

Ⅲ．手術方法

神経端端縫合神田　俊浩 65巻5号 , 2022年4月 , pp.541-548

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要旨：神経縫合の治療成績は，損傷高位や損傷程度，患者の年齢や基礎疾患，修復までの期間などが影響するが，もちろん縫合技術も影響する。縫合法には神経上膜のみを縫合する神経上膜縫合，神経線維束を分けて適合する神経線維束同士を縫合する神経線維束縫合，神経上膜と周膜とに同時に糸をかけ縫合する神経上膜周膜縫合がある。筆者は受傷後可及的早期に神経上膜縫合による神経修復を行っている。神経縫合ではmisdirectionの回避が重要であるため，縫合の際は断端におけるfunicular patternを観察し，同一の神経線維束が相対するように合わせて縫合する必要がある。欠損などにより縫合部の緊張が強い場合は端端縫合を断念し神経移植を考慮する。縫合部から神経線維束がはみ出したり，bucklingやgapを生じたりしないよう注意が必要である。神経縫合後は縫合部に緊張がかからない肢位での外固定を3週間程度行い，徐々に可動域改善をはかる。

神経誘導術岡本　秀貴 , 上用　祐士 , 五十棲　秀幸 , 服部　勇介 , 村上　英樹 , 川口　洋平 65巻5号 , 2022年4月 , pp.549-555

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要旨：末梢神経欠損に対しては自家神経移植が行われてきたが，ドナーとして神経を採取された部位の手術瘢痕や支配領域に知覚障害を生じることと，ドナーの供給量に限界があることから動静脈や筋肉などの生体材料を用いた神経誘導術の研究が1890年代から行われてきた。1980年代からは様々な素材の人工神経が開発されてきた。本邦で使用可能な人工神経はナーブリッジ^®とリナーブ^®であり，どちらも優れた人工神経である。術者の使いやすさ，移植する部位や欠損の大きさなどを考慮して使い分ければよい。末梢神経損傷で神経の両端が緊張なく寄せられないときには神経誘導術の良い適応である。末梢神経損傷を最もきたしやすい部位は手指であり，指伸展位で末梢神経断端同士のギャップが1mmでもあれば神経誘導術を行うべきである。仮にギャップが0mmであってもリナーブ^®やナーブリッジ^®の外套のみを用いて，神経縫合部の保護剤として癒着防止のために用いるのもよい。

神経移植術山本　美知郎 65巻5号 , 2022年4月 , pp.557-561

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要旨：末梢神経の急性損傷では神経縫合術の適応がある。損傷神経に欠損を伴う場合，または挫滅などで一部新鮮化を要す場合には神経移植，または最近では人工神経を用いた神経再生誘導術が必要となる。欠損長が30mm以内であれば自家神経と人工神経のどちらも適応があるが，30mmを超えた欠損部位が生じている場合は自家神経移植が選択される。自家神経は神経再生に必要な足場，細胞，そして種々のサイトカインを含み，損傷遠位の神経がWaller変性するのと同様に移植神経も似た状態を呈し，リモデリングしている。この過程がマクロファージのinvasionやSchwann細胞の分化，移植神経内の軸索や髄鞘の変性から再生へと働くため，条件が同じ場合は人工神経移植よりも成績が良い。ただし一時的に血行が途絶した状態により，一部の細胞が生存しないため，端端縫合した場合よりは治療成績が一般には劣る。ドナーサイトの問題や，どれだけの長さまで適応があるかなど不明な点や限界もある。どの神経が損傷したかによっても治療成績が異なっている。

Ⅳ．腕神経叢損傷

外傷性腕神経叢損傷の診断・治療戦略星川　慎弥 , 原　由紀則 , 川野　健一 , 田尻　康人 65巻5号 , 2022年4月 , pp.563-570

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要旨：外傷性腕神経叢損傷は交通事故，特にオートバイ事故を典型とした高エネルギー外傷で起こることが多く，有連続損傷，神経断裂に加え，修復不可能な神経根引き抜き損傷（節前損傷）が起こることが特徴である。したがって診断，治療戦略の要点は早期に損傷部位，損傷程度を的確に診断し，速やかに適切な治療を開始することにある。診断は，病歴，身体所見，画像所見，電気生理学的検査などから総合的に判断する。有連続損傷の可能性が高ければ保存療法を選択するが，引き抜き損傷や神経断裂が疑われれば，確定診断のため腕神経叢展開術，術中電気診断が早期に必要である。治療は，節後損傷であれば神経移植術など神経修復がありうるが，引き抜き損傷の場合，神経移行術が適応となる。損傷型により肋間神経移行術や，尺骨神経部分移行術などの適応を判断，機能再建を図る。

神経移植術・神経移行術西浦　康正 65巻5号 , 2022年4月 , pp.571-579

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要旨：自然回復しない腕神経叢損傷では手術が必要となる。原因が牽引損傷であることが多く，神経損傷を神経縫合術で修復することは困難で，神経移植術か神経移行術が適応となる。病態は複雑・多彩であり，症例ごとに異なる。引き抜き損傷であるか，節後損傷であるか以外に損傷の範囲，損傷高位などによるバリエーションがある。損傷が広範囲となり修復が必要な神経が多くなるほど，麻痺している筋すべてを元どおりに回復させることは困難である。手術法の発達，治療成績の累積により，現在では病態ごとに手術で再建できる機能がかなり明らかとなっている。現実的には，これらを踏まえた上で回復させたい機能（筋）を選択して治療を行うこととなる。脱神経した筋は変性が進むと回復不良となる。神経再生には時間がかかるため，神経の手術を行う場合は早期に行う必要がある。病態に応じ適宜，神経移行術，神経移植術の術式の選択あるいはこれらを組み合わせた手術計画が重要である。

Double free muscle transfer 坂本　相哲 , 服部　泰典 65巻5号 , 2022年4月 , pp.581-590

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要旨：腕神経叢損傷全型麻痺は上肢機能全廃に至る著しい障害である。この障害に対し，double free muscle transfer（DFMT）法は手指機能再建を可能とする唯一の再建法である。DFMT法は，神経移行術や神経移植術による肩機能再建術に加えて，計2回の機能的遊離筋肉移植術を行う複合手術の総称である。移植筋には左右の薄筋を使用する。第1回目筋肉移植で対側の薄筋，副神経，胸肩峰動脈を使用し，肘屈曲，手指伸展再建を行い，第2回目筋肉移植では同側の薄筋，肋間神経，胸背動脈を使用して，肘屈曲，手指屈曲再建，同時に肋間神経移行術による肘伸展再建と知覚再建を行う。

Ⅴ．前・後骨間神経麻痺

前骨間神経麻痺・後骨間神経麻痺の病態岩月　克之 , 赤根　真央 , 米田　英正 , 平田　仁 65巻5号 , 2022年4月 , pp.591-593

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要旨：前骨間神経麻痺は正中神経の運動枝である前骨間神経，後骨間神経麻痺は橈骨神経の運動枝である後骨間神経の障害によって生じる麻痺である。絞扼性神経障害が原因で生じる場合もあるが，近年は神経痛性筋萎縮症の一亜型として生じている場合があると注目されている。免疫や神経炎の関与が疑われ，神経の砂時計様くびれが発見されることもある。神経痛性筋萎縮症は一般には疼痛が先行し軽快後に麻痺が生じるとされるが，先行する疼痛がない例や，感覚障害や他神経の麻痺を合併している例が存在し注意が必要である。保存療法がメインであるが手術が必要な症例も存在する。電気生理学的検査のほか，MRI，超音波検査などを行い，病歴，身体所見などと合わせて診断をしていくことが重要である。

特発性前骨間神経麻痺と後骨間神経麻痺 -―疫学，臨床的特徴と治療法の選択― 越智　健介 65巻5号 , 2022年4月 , pp.595-604

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要旨：疾患概念自体が確立されていないため，疫学の詳細は不明である。発症後6カ月以上回復徴候のない特発性前骨間神経麻痺の場合，長野分類Ⅱ型の男性では保存的治療の継続を検討する。それ以外の症例では，発症後10カ月以内に神経束間剝離術も考慮する。手術瘢痕を気にする症例では，小皮切による神経束間剝離術も選択肢となる。発症後6カ月以上回復徴候のない特発性後骨間神経麻痺の場合，急性発症かつ前駆症状のない症例では保存的治療を継続する。急性発症かつ前駆症状のある症例では，可及的早期の神経束間剝離術も考慮する。発症後12カ月以上回復徴候がない，発症時年齢50～55歳以上，尺骨神経麻痺（C8麻痺）合併，Ⅲ型の神経束形態異常例では神経束間剝離術と腱移行術の一期的施行も考慮する。緩徐発症の場合，若年例では発症後早期なら神経束間剝離術の成績が良い可能性がある。機能障害が残った場合は，腱移行術などの機能再建術を行う。

特発性前・後骨間神経麻痺に対する手術療法田尻　康人 , 原　由紀則 , 星川　慎弥 , 川野　健一 65巻5号 , 2022年4月 , pp.605-609

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要旨：特発性前・後骨間神経麻痺は痛みとともに急性発症する運動麻痺で，神経束にくびれを生じることが知られている。比較的自然回復が望める疾患であるが，一部は回復が不良である。治療に関して定まった見解はないものの，回復がない場合には，神経線維束間剝離術を行い，くびれ部位の神経上膜線維を解除することで麻痺の改善が得られる。前骨間神経麻痺患者37名に手術を実施し，36例に平均2.9個のくびれが肘上36.2mmの位置に存在した。術後2年以上経過した症例では，長母指屈筋の91.7%，示指深指屈筋の81.8%にMMT 0からMMT 3以上に回復した。

Ⅵ．手根管症候群

手根管症候群の疫学・診断原　友紀 65巻5号 , 2022年4月 , pp.611-617

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要旨：手根管症候群の疫学に関する国内外の報告を紹介し，関連があるとされている危険因子と病態について概説した。診断については，診療ガイドライン，臨床徴候による診断，電気生理学的診断，MRIや超音波検査による診断法の現状を紹介した。最後に重症度分類について説明した。

手根管症候群の保存療法宇佐美　聡 , 阿部　幸一郎 , 河原　三四郎 , 稲見　浩平 65巻5号 , 2022年4月 , pp.619-625

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要旨：手根管症候群の保存療法は多岐にわたるが，国内では生活指導，スプリント療法，ステロイド局所注射，内服治療などが一般的に行われることが多く，職業や生活様式などを考慮しながら保存療法を行う必要がある。また当院では上記と併用して神経滑走運動を主体としたリハビリテーションを導入しており，比較的若年者でoveruseによるものには治療効果が高く，浜田分類grade 1，2に対して適応があると考えている。保存療法は総じて短期成績は良好であるが安定した長期成績の報告は少なく，長期における確実な症状改善を希望する患者には手術を考慮する。また保存療法は単独でなく，それぞれを上手に併用することでより効果の高い治療を提供できると考えるが，保存療法を2～3カ月行っても効果がみられない際も手術を検討する必要がある。

手根管症候群重症例に対する手術決定鈴木　重哉 , 大村　威夫 , 鈴木　希央 , 阿部　雅志 , 松山　幸弘 65巻5号 , 2022年4月 , pp.627-634

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要旨：母指対立障害を有する手根管症候群に対して対立再建術を併用するか否かには様々な意見があるが，手根管開放術後の筋力回復が完全に予測可能であれば議論は収束すると考えられる。短母指外転筋複合筋活動電位（APB-CMAP）導出不能である症例に対して手根管開放術を行い，APB筋力回復とそれに影響を及ぼす因子につき多変量解析を用いて検討した。APBの徒手筋力テスト（MMT）が4以上に回復したものを成績良好群とした。罹病期間，年齢，第2虫様筋複合筋活動電位（SL-CMAP），感覚神経伝導速度（SCV）のうち，罹病期間，年齢が有意なリスク因子であった。これらのオッズ比からリスクスコアを設定，リスクスコアが高くなるに従って成績良好群の比率は低下した。リスクスコアの利用は対立再建術を併用するかの決定において患者，医師双方の一助となる可能性がある。ただし，APB-CMAP導出不能となった時期を特定可能な症例の場合，その時点から1年半以内であればリスクスコアと関係なく良好な筋力回復が得られる可能性が非常に高い。

重度の手根管症候群に対する母指対立再建術 -―走路変更した短母指伸筋腱への長掌筋腱移行― 木森　研治 65巻5号 , 2022年4月 , pp.635-641

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要旨：重度の手根管症候群に対する母指対立再建法として，筆者は2006年より皮下手根管開放と同時に走路を変更した短母指伸筋腱へ長掌筋腱を移行する方法を行ってきた。これまで40例41手に施行してきたが，おおむね満足すべき結果を得ている。本法は母指対立再建法として広く行われているCamitz法と同様に力源として短母指外転筋の共動筋である長掌筋を利用するため機能回復が早い上に，同法に比べて母指の回内を獲得しやすく移行腱の浮き上がりも生じない。また，短母指伸筋腱の機能が温存されるため術後に母指MP関節の屈曲傾向を生じることはなく，術前にMP関節伸展不全が存在する症例ではその改善が期待できる。さらに従来法による手根管開放後の二期的対立再建にも利用可能である。なお，一部の症例で短母指伸筋腱の末梢付着部に変異をみることがあり短母指伸筋腱の腱固定術が必要となるが，その操作は簡易である。本法はCamitz法の利点を残しつつ同法の欠点を克服できる有用な対立再建法である。

Ⅶ．肘部管症候群，Guyon管症候群

肘部管症候群の疫学・診断林　正徳 , 加藤　博之 65巻5号 , 2022年4月 , pp.643-647

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要旨：肘部管症候群は日常診療において手根管症候群に次いで多く見かける絞扼性神経障害であるが，その診断にはしばしば難渋する。筆者らの調査では肘部管症候群は肘関節症との合併が62.2％と最も多く，重症例は肘関節症進行例に多く合併していた。診断は問診によりしびれや感覚障害が環指・小指に限局していることやその発症時期を確認し，外傷や職業，スポーツ歴についての聴取を行う。診察では肘関節の内・外反変形や環指・小指の鉤爪指（claw finger）変形を確認し，筋力および感覚の評価に加え，肘屈曲テスト，肘部管でのTinel様徴候，Froment徴候，指交差テストを行う。画像検査では単純X線像により変形性肘関節症の有無を確認する。超音波検査およびMRIでは偽神経腫やガングリオンの確認が可能である。電気生理学的検査では肘部管部での伝導障害の有無を確認する。鑑別疾患には頚部脊髄症（C5/6，C6/7），頚部神経根症（C7，C8），胸郭出口症候群，Guyon管症候群などがある。

肘部管症候群の手術療法 -―尺骨神経皮下前方移動術，単純除圧術（肘部管開放術）― 内山　茂晴 , 鴨居　史樹 , 上甲　厳雄 , 北村　陽 65巻5号 , 2022年4月 , pp.649-655

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要旨：肘部管症候群に対する手術方法は，単純除圧術，尺骨神経皮下前方移動術，内側上顆切除術，筋層下移動術，肘部管形成術などが行われているが，必ずしも適応が同じではなく，使い分けが必要である。本稿ではよく行われる手術法として，皮下前方移動術と単純除圧術を選択し，それぞれの適応，手術方法について述べる。皮下前方移動では十分な長さの皮切と展開が必要であり，前方移動時に新たな圧迫が生じないように十分注意する。単純除圧術では神経剝離は行わず，除圧のみを行う。そのため術前の画像診断が重要である。

重度肘部管症候群に対する腱移行術森澤　妥 65巻5号 , 2022年4月 , pp.657-663

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要旨：重度肘部管症候群に対する腱移行術によるつまみ動作再建方法，その治療成績について検討した。対象は赤堀分類のstage 4以上で，母指内転筋と第1背側骨間筋の筋萎縮があり，つまみ動作の困難を訴えた20例20肘である。腱移行術は母指内転再建と示指外転再建を施行した。具体的には母指内転再建としては短橈側手根伸筋腱と移植腱を用いるSmith法，示指外転再建としては長母指外転筋腱と移植腱を用いるNeviaser法を施行した。今回，術式の詳細と治療成績（主にピンチ力に関して）について述べた。結果は，ピンチ力および腱移行した示指外転力と母指内転力も回復し，ADL障害の改善を認めた。ピンチ力の術前との比較の経時的な変化は3カ月で1.33倍，6カ月で1.59倍，1年で1.93倍，2年で2.20倍，3年で2.44倍であった。高度な筋萎縮が存在し，患者がつまみ動作の困難を訴える症例では腱移行術は積極的に施行されることが望ましい。

Guyon管症候群小平　聡 65巻5号 , 2022年4月 , pp.665-670

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要旨：Guyon管症候群とは，尺骨神経管症候群とも呼ばれる，手関節部での尺骨神経の絞扼性神経障害である。本稿では2症例を提示し，Guyon管症候群について解説した。障害部位によって多彩な症状を呈するが，解剖を熟知していれば他疾患との鑑別はそれほど困難ではない。電気生理学的検査や画像検査で確定診断が得られるが，外傷，職業，スポーツなど小指球を圧迫する病歴の聴取も非常に重要である。

Ⅷ．胸郭出口症候群

胸郭出口症候群の診断北村　歳男 65巻5号 , 2022年4月 , pp.671-678

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要旨：胸郭出口症候群（TOS）は単一疾患ではない。頚肋症候群や斜角筋症候群などを念頭に複数の徒手検査が存在する。また肩甲帯の複雑な動きや過剰な動きで症状が惹起される。症状も多彩で診断が複雑である。血管への圧迫や神経過敏性の状態を把握するなど目的をもった診察が必要である。画像や生理学的検査の補助診断において確定診断に直結する症例は少ない。近年，電気生理学的に確定診断されるもののみを「真の胸郭出口症候群」とする意見がある。しかし一般外来の症例の多くは電気生理学的な異常を示さず，可逆的なレベルの障害であり，神経麻痺は呈さないレベルの障害でかつ多愁訴である。大多数の症例は診断の確定の困難さから「議論のある神経性胸郭出口症候群」とする意見もあるが，一定の肢位の誘発刺激により痛みやしびれが誘発される可逆性の共通した特徴が見られる。総合的に検査結果の判断が必要で，丁寧な診察と神経への刺激症状を慎重に捉えることが必要である。

胸郭出口症候群 -―鏡視下を含めた手術療法の適応，実際― 高橋　啓 , 古島　弘三 65巻5号 , 2022年4月 , pp.679-690

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要旨：当院での胸郭出口症候群（TOS）に対する手術は，経腋窩アプローチによる内視鏡アシスト下での第1肋骨切除および斜角筋切離術を施行している。内視鏡を併用する利点は，直視下法では確保しにくい手術野がモニターへ映し出されるため神経血管束を視認しながら確実に第1肋骨および斜角筋切離が行える点である。さらに合併症に関して，直視下法では気胸・胸膜損傷の合併症は約15％に発生するが，本法では3％と気胸・胸膜損傷の合併症発生率を下げることができ，安全な手術方法と考える。われわれはこれまで肩関節周囲の疼痛やしびれを主訴に来院された患者がTOSの術後に劇的に改善する症例を経験している。頚椎疾患類似の主訴にて来院することもあるが，まずはTOSも鑑別に入れて診察することが重要と考える。当院は他院で診断に難渋する症例も多く来院されるが，最後の砦と考え手術を施行している。

Ⅸ．下肢の末梢神経障害

梨状筋症候群 -―診断のポイント，保存療法・手術療法― 三木　健司 65巻5号 , 2022年4月 , pp.691-698

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要旨：梨状筋症候群は殿部痛を主体とする病態であるが，その病態は坐骨神経が梨状筋によって絞扼され症状が出現する絞扼性神経障害である。しかし，症状自体が曖昧なことが多く，その診断には慎重を期す必要性がある。誘発テストと神経支配領域の疼痛，しびれ，深部腱反射，電気生理学的検査を組み合わせての診断が必要である。最近ではエコー下神経ブロックの手技が確立しているため，基本的には保存療法を原則とするべきである。運動療法も効果的とされており，薬物療法・神経ブロックなどの侵襲的治療だけでなく運動療法も加えるべきである。手術療法の成績は安定しないので可能な限り避けるべきである。手術に関しては痛みやしびれなどの自覚症状ではなく，深部腱反射および神経伝導速度などの器質的所見を確認の上，手術経験の豊富な専門施設への相談が必要である。

足根管症候群の診断と治療吉田　綾 , 奥津　一郎 , 上村　哲司 65巻5号 , 2022年4月 , pp.699-705

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要旨：足根管症候群は比較的まれな下肢の絞扼性末梢神経障害である。足関節内側で様々な原因により脛骨神経が絞扼され，足底のしびれ感，疼痛，足部内在筋の萎縮による日常生活動作制限をきたす。保存治療に抵抗性の症例に対しては，手術治療の適応となり，脛骨神経の除圧が行われる。従来は足関節内側に7～8cmの広範な展開を必要としたが，われわれは局所麻酔下に1cmのポータルから透明な閉鎖性の外套管と関節鏡からなるUniversal Subcutaneous Endoscope system（USEシステム）を用いた低侵襲鏡視下神経剝離術を行っている。手術は足根管の中枢に作成したポータルからUSEシステムを挿入し，患部を拡大観察しながら，足の屈筋支帯および母趾外転筋筋膜の一部をプッシュナイフで切離する。脛骨神経の除圧状況は神経内血流改善により鏡視下に確認できる。また糖尿病性足部病変における末梢循環障害への足根管症候群の関与の観点から，足根管の除圧による神経血流の評価を定量的に行っている。

Ⅹ．最近の話題

末梢神経外科領域におけるロボット手術の現状と今後の展望市原　理司 , 石島　旨章 65巻5号 , 2022年4月 , pp.707-713

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要旨：ロボット手術は，これまで内視鏡下手術を中心に盛んに行われてきた。欧米では，末梢神経外科領域でもロボティックマイクロサージャリーの有効性が多く報告されているが，内視鏡下で行うマイクロサージャリーの有効性を報告しているのみで，微小血管吻合，神経縫合，リンパ管吻合などの，真の意味での繊細なマイクロサージャリーでの有効性は示されていない。背景として，現存する手術用ロボットが腹腔鏡などの内視鏡手術用に開発されたため，微細なマイクロサージャンの手の動きを再現できていないこと，マイクロサージャリーの際に必要と考えられているハプティックフィードバック（標的臓器の触覚）が手術用ロボットでは得られないこと，従来のマイクロサージャリーと異なる姿勢で手術を行わざるをえないことなどが考えられる。今後，ロボット手術が本邦の末梢神経外科領域で導入されるために，われわれは何をすべきかを再検証するときがきた。

神経障害性疼痛のメカニズムと治療における最近のトピックス谷口　彩乃 , 天谷　文昌 65巻5号 , 2022年4月 , pp.715-723

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要旨：神経障害性疼痛は，体性感覚神経系の病変や疾患によって引き起こされる痛みであり，神経系において可塑性変化が生じて知覚神経の伝達が変化することが原因である。この可塑性変化には，末梢神経における異所性発火，神経原生炎症，エファプスの形成，また中枢神経における中枢性感作，下降性疼痛抑制系などが関与しており，さらなる研究が続けられている。神経障害性疼痛は，痛み以外にも身体機能，睡眠，気分，社会的な問題に与える影響が大きく，生活の質（QOL）や日常生活動作（ADL）を低下させる。治療においては，痛みの軽減を図るとともに，痛みがもたらすこのような二次的な問題も治療対象とし，QOLやADLの改善を目標とすることが重要である。薬物療法や適応に応じた侵襲的治療，また身体機能や心理社会的な要因に応じた理学療法や心理療法を含めた集学的治療は，神経障害性疼痛の治療において重要な要素となる。

Neuroplasticityの歴史と概要平田　仁 65巻5号 , 2022年4月 , pp.725-731

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要旨：神経科学の急激な発展により，中枢神経系が従来信じられていたよりも遥かに柔軟なシステムであり，生涯にわたり環境に応答して変化し続けており，また外傷や疾患による組織障害に対して想像以上に頑健であることが明らかになってきた。中枢神経系のほとんどの領域ではニューロンの増殖は観察されず，ニューロンの総数も生下時をピークとして生涯にわたり減少し続ける。さらに，中枢神経系は軸索再生阻害因子を豊富に含み，成長円錐は崩落して軸索再生も抑制されている。明らかに末梢神経系とは異なり増殖や再生を基盤とする修復メカニズムが働きにくい環境に置かれている。しかし，この不利な条件下において中枢神経系は学習により機能を高め，また，システム障害にも柔軟に対処している。この不可思議な現象に対してWilliam Jamesはplasticityという表現を用い，また，Jerzy Konorskiは1948年にneural plasticityとの用語を造った。しかし，概念的で実体の見えない現象とみなされ，この用語は長きにわたり普及することはなかった。1990年に始まる “decade of the brain” は神経科学の急速な発展をもたらし，その中でneuroplasticityがより動的に制御されている実態が明らかになってきた。その結果，臨界期にみられる構造的なneuroplasticityを成人期に再度誘導して麻痺の回復を誘導する新たな治療の模索が始まっている。

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目次 65巻5号 , 2022年4月

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読者アンケート 65巻5号 , 2022年4月 , pp.656-656

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奥付 65巻5号 , 2022年4月 , pp.732-732

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基本情報

整形・災害外科
65巻5号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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