整形・災害外科 65巻4号 (2022年4月発行)

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特集　肘関節鏡視下手術のテクニック

扉高原　政利 65巻4号 , 2022年4月 , pp.354-354

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近年，肘関節の鏡視下手術は様々な疾患に応用されています。鏡視下手術により低侵襲に的確に手術ができるので，スポーツ障害のみならず上顆炎，拘縮，および骨折に応用されています。しかし，手技を誤ると大変です。また，手技上の壁にぶち当たり，立ち止まることも少なくありません。

肘関節鏡視下手術の基本テクニック宇野　智洋 , 高原　政利 65巻4号 , 2022年4月 , pp.355-363

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要旨：肘関節鏡視下手術は，直視下手術と比較して低侵襲であり，遊離体の摘出，骨棘や滑膜の切除に用いられることが多い。関節内骨折の際には，関節面の転位を直接観察でき，整復位の確認ができる。肘関節が複合関節である点，関節腔が狭く視野が限られ多くのポータル作成が必要である点，神経や血管が近接している点などから手技の習得に時間を要す。様々なポータルからの処置が必要であり，三次元的な空間把握を要する。重要な術前準備として，様々な処置に備えた器具の準備や手術が円滑に行えるための体位とセッティングに加え，画像評価や身体所見を含めた術前評価，および解剖学的ランドマークの熟知がある。3D-CTでの評価は必須であり，骨棘や遊離体について多くの情報を得ることができる。MRIでは滑膜炎や水腫の程度，靱帯損傷のほか，CTでは捉えられない軟骨片のみの遊離体の評価が可能である。

スポーツ選手に対する肘関節鏡視下手術横山　賢二 , 松浦　哲也 65巻4号 , 2022年4月 , pp.365-371

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要旨：肘関節鏡下手術は，関節鏡や周辺機器の進歩により，低侵襲かつ効果的に処置を行うことが可能で，特にスポーツ選手に有用である。実施可能な処置として，遊離体の摘出，滑膜，骨棘や骨堤の切除，骨軟骨病変の郭清，癒着した関節包の剝離と瘢痕組織の切離などがある。前方関節腔の操作では，主に上内側ポータルと前外側ポータルを使用する。後方関節腔，外側関節腔と内側関節腔では，外側ポータル，後外側ポータルと後内側ポータルを使用する。基本的手技をポイントを理解して，手際よく実施することが肝要である。

上腕骨外側上顆炎に対する鏡視下手術鈴木　拓 , 早川　克彦 65巻4号 , 2022年4月 , pp.373-378

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要旨：上腕骨外側上顆炎に対する鏡視下手術は良好な成績が報告されている。2018年に改訂された本邦の診療ガイドラインでは鏡視下手術は「行うことを弱く推奨する」という位置づけであった。しかし，従来の保存加療に抵抗性の症例に対して，一定の効果は認められ，術後早期に著明な疼痛の改善を認める症例も多い。鏡視下手術の問題点として重要な神経損傷の報告が散見されるが，手技に習熟し，合併症に注意すれば低侵襲で，関節内病変への観察や処置に有用である。

上腕骨内側上顆炎に対する鏡視下手術織田　崇 , 和田　卓郎 65巻4号 , 2022年4月 , pp.379-384

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要旨：上腕骨内側上顆炎に対する鏡視下手術は，深筋膜を損傷せずに内側上顆に付着する屈曲回内筋群起始部の病巣を切除する術式である。術後早期からの運動を許可できる利点があり，短期治療成績は良好である。安静時痛の強い症例では速やかに症状が改善する。近接する尺側側副靱帯前斜走線維や尺骨神経を損傷することなく，安全に手術を施行することができる。主病巣が内側上顆に付着する腱起始部周囲に限局する症例は最もよい適応である。より確実な除痛を目指すためには，円回内筋と橈骨手根屈筋との間に存在する筋内中隔に付着する筋起始部にも病巣が及ぶ症例に対する術式の改良が今後の課題となる。

肘後方障害に対する肘関節クリーニング手術山崎　哲也 65巻4号 , 2022年4月 , pp.385-395

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要旨：肘後方インピンジメント障害は，投球時の肘外反・伸展ストレスの繰り返しにより生じるvalgus extension overload syndrome（VEOS）の一つであり，肘関節後方部における骨・軟骨性の衝突や剪断力により発生する病態である。診断は，肘伸展強制や肘伸展位付近での外反強制などの疼痛誘発テストによる後方部痛の再現と単純X線像やヘリカルCTで肘頭先端の骨棘や遊離体形成の確認にて行う。治療に際しては，全身的な身体機能評価に基づく運動療法が原則であるが，保存的治療無効例に対しては鏡視下クリーニング手術が適応となる。手術に際しては，術者が自由に肢位を調節でき，最大伸展位や深屈曲位での鏡視および処置も可能となる腹臥位が有用と考える。肘後方インピンジメント障害の病態に関しては，尺側側副靱帯（UCL）機能不全との関連や軟骨損傷など解明されていない問題点はあるが，治療に関しては，鏡視下手術にて良好な術後成績が得られ，推奨すべき手術手技と考える。

肘離断性骨軟骨炎に対する鏡視下骨軟骨移植術三幡　輝久 65巻4号 , 2022年4月 , pp.397-402

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要旨：ICRS分類のOCD Ⅲ（完全に軟骨の連続性が損なわれているが，骨軟骨片が転位していない状態）とOCD Ⅳ（骨軟骨片は完全に遊離し，上腕骨小頭に骨軟骨欠損を認める状態）の肘離断性骨軟骨炎に対して，鏡視下骨軟骨移植術は有用な術式である。鏡視下骨軟骨移植術は直視下に行うよりも低侵襲であるだけでなく，骨孔や骨軟骨柱の大きさをmm単位で調節して設置することが可能であり，微小な解剖学的異常が肩・肘の痛みの原因となりうるスポーツ選手に対して推奨される手術方法と考える。

肘離断性骨軟骨炎に対する病巣郭清術高橋　憲正 65巻4号 , 2022年4月 , pp.403-412

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要旨：上腕骨小頭離断性骨軟骨炎は少年期の野球選手に好発する。透亮期は保存療法が主体であるが，分離期や遊離期では手術が必要となる。われわれは病巣が骨端線の閉鎖期で広範囲な症例では骨軟骨柱移植を適応し，骨端線が完全に閉鎖した症例や限局した病巣の症例では鏡視下病巣切除を行っている。前方関節腔から鏡視し，必要に応じて上腕骨の橈尺側の骨棘，鉤状突起の骨棘を切除し後外側腔へ移動する。ここでは2つのポータルを作成し，小頭の病巣を処置する。肘頭や肘頭窩に骨棘を認める症例では2つのポータルを作成し，これらを切除している。鏡視下手術では，小頭の処置のみならず生じている骨棘や滑膜ひだなどをすべて除去している。高度な変形や拘縮のある症例では，関節腔の癒着も認めるため，これらを剝離してから骨軟骨組織を切除している。

重度拘縮肘に対する関節鏡視下手術轉法輪　光 , 宮村　聡 , 大浦　圭一郎 , 島田　幸造 65巻4号 , 2022年4月 , pp.413-420

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要旨：重度拘縮肘の手術治療は，従来では大きく展開する観血的手術が用いられてきたが，近年では関節鏡手術が広がっており，より低侵襲な手法として期待されている。その手術適応は，関節内病変が主な原因であり，関節面の適合性がある程度維持されている症例である。術前に画像検査を行い，拘縮の原因を把握する必要がある。関節鏡手術では，関節内の線維化や滑膜炎の除去，遊離体の摘出，骨性インピンジメントの除去，肥厚した関節包の切除，一部の筋肉の剝離などを行う。必要に応じて内側小切開での尺骨神経や内側側副靱帯後斜走線維の処置や，橈骨頭切除形成術を追加する。重度拘縮肘に対する関節鏡手術は，作業スペースが非常に狭いために手技上の難易度が高く，また神経損傷などの合併症の危険性もあるため，関節鏡手術に十分習熟した上で臨む必要がある。

変形性肘関節症に対するナビゲーションシステムを用いた肘関節鏡視下手術塩出　亮哉 , 信貴　厚生 , 岡　久仁洋 65巻4号 , 2022年4月 , pp.421-430

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要旨：変形性肘関節症に対する関節鏡視下手術は侵襲が少なく有用な方法であるが，可動域制限の原因となっている病変の的確な同定や手術操作には習熟した技術が必要である。そこで術前三次元コンピュータシミュレーションを用いて肘関節の仮想屈伸軸を計算し，正常可動域を得るために切除が必要な骨棘を同定する技術を開発した。さらに，術中にこれらの病変を表示させ手術をアシストするナビゲーションと同期させることにより，術前計画どおりに手術を実行できるシステムを開発した。模擬手術において，計画した切除予定部位の平均85％が切除され，過剰切除量は平均8％であった。検者内信頼性はICC 1,1（0.81），検者間信頼性はICC 2,1（0.87）と本システムは高い再現性を示した。本システムは高い技術が要求される肘関節鏡手術をアシストし，治療の標準化に貢献できる可能性がある。

鉤状突起骨折に対する鏡視下整復固定術（関節鏡補助手術）原田　幹生 , 高原　政利 , 宇野　智洋 , 高木　理彰 65巻4号 , 2022年4月 , pp.431-435

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要旨：尺骨鉤状突起骨折の関節鏡補助手術の利点として，鉤状突起に付着する前方関節包を温存できることがある。筆者らは，ストレスX線検査，CTおよびMRIを用いて外側側副靱帯（LCL）・内側側副靱帯（MCL）損傷を評価し，不安定性のある鉤状突起骨折に対し，スクリューを骨孔としたpull out固定の鏡視下整復固定術を行っている。本術式は，Regan分類のtype Ⅱが最も適している。鉤状突起骨折の関節鏡補助手術を成功させるために，① 近位内側・外側ポータルの位置・方向・作成方法に注意する，② 固定方法を骨片の大きさに合わせ，鋼線，スクリュー，pull outを選択する，③ 骨片の整復と維持には，グラスパー，ACLガイド，リングキュレットおよび直径3mmの鈍のロッドなどを用いる，④ 関節鏡では整復困難な場合もあり，観血的整復固定術の準備を行う，⑤ 術後に不安定性があればLCL修復を行うことが重要である。

橈骨頭骨折に対する鏡視下整復固定術根本　高幸 , 金　潤壽 , 佐藤　吏 , 平出　周 65巻4号 , 2022年4月 , pp.437-442

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要旨：橈骨頭骨折に対する鏡視下整復固定術は，低侵襲手技による術後疼痛の軽減と早期社会復帰および正確な解剖学的整復位の獲得が可能な有用な手術手技であり，随伴する関節内病変にも対応可能である。手術は鏡視下にcannulated headless compression screwを用いて行い，Mason-Johnston分類type 2が最もよい適応である。橈骨頭骨折はその受傷機転により，骨片が前腕中間位にて前外側に位置することが多いため，ほとんどの症例で前内側または後外側ポータルからの鏡視と前外側ポータルからの整復・固定で対応可能である。しかし，骨片が後方寄りに位置する場合は後外側ポータルからの鏡視とmid-lateralポータルからの整復・固定で対応する。スクリューを橈骨頭関節面に平行に挿入するためには遠位前外側ポータルが有用であるが，後骨間神経損傷には十分な注意が必要である。

小児上腕骨外側顆骨折に対する関節鏡補助下手術大浦　圭一郎 , 轉法輪　光 , 島田　幸造 65巻4号 , 2022年4月 , pp.443-449

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要旨：近年，小児上腕骨外側顆骨折に対して低侵襲な関節鏡補助下手術も行われている。関節鏡補助下手術の最も良い適応は比較的転位の軽度な症例である。手術は仰臥位で行い，ポータルは前内側ポータルと前外側ポータルを基本とし，必要に応じて後外側（ソフトスポット）ポータルも追加する。鏡視下に骨片を整復しながらKirschner鋼線を刺入して仮固定し，X線透視下にKirschner鋼線を追加する。Kirschner鋼線は皮膚外で曲げて，骨癒合後に外来で抜去する。外固定は長上肢ギプスで6週間程度行う。小児上腕骨外側顆骨折では容易に整復できそうな軽度な転位でも，関節面がX線透視で十分確認できないという理由で，大きく展開する直視下手術が行われることが多かった。このような症例に対して，低侵襲に整復を確認しKirschner鋼線を刺入できる関節鏡補助下手術の臨床的意義は大きいと考えられる。

Personal View

論文の評価とは？　数字がすべてか相澤　俊峰 65巻4号 , 2022年4月 , pp.345-345

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私たちは自身の研究成果を英語論文として発表する。これは本来，自身の研究や経験を国内外に発信し，「ほんのわずかでも医学の発展に寄与したい」と願うからであろう。研究者の業績は，これまではインパクトファクター（impact factor；IF）で評価されてきた。IFはクラリベイト社が発表するもので，雑誌が掲載した論文の被引用回数を，掲載した論文数で除して算出される。論文というより，その雑誌の価値を示す。例えばAという雑誌に投稿する場合には，Aに掲載された論文を5本以上引用すること，という条件を加えればIFを恣意的に上げられる。あるいは，引用されやすい論文を少数掲載して雑誌を作れば，IFは自ずと高くなる。2020年に最もIFが高い医学雑誌は『CA：A Cancer Journal for Clinicians』で292.2であり，『Nature』の7倍である。この雑誌は基本的にはreviewの招待論文のみ1号に2～3本掲載している。引用回数の多いreview論文を少数だけ掲載する。IFが高いわけである。このIFの合計が研究者の評価であった。

整形外科手術　名人のknow-how

外反母趾に対する最小侵襲手術 -—MICA法について— 倉茂　聡徳 65巻4号 , 2022年4月 , pp.346-351

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足のminimally invasive surgery（MIS）は米国・足病医から始まったが，ヨーロッパで発展して世界に広がり^1），米国・整形外科でも最近ようやく認知されるようになった。本稿では，報告が多いminimally invasive chevron/Akin（MICA）法またはpercutaneous chevron/Akin（PECA）法^2）～6）のコツを紹介する。

スポーツ医学つれづれ草

水を汲み入るること武藤　芳照 65巻4号 , 2022年4月 , pp.450-450

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筆者が当初より委員長を務める「健康のため水を飲もう推進委員会」（厚生労働省後援，2007 [平成19] 年発足，担当：医薬・生活衛生局水道課，事務局：株式会社水道産業新聞社）の会議では，机上にいつも「東京水」のペットボトルが用意されていた。協力機関の東京都水道局からの提供であった。一時は「東京みやげ」の一つとして人気を博した，この安全でおいしい東京の水道水は，2017（平成29）年11月11日より販売されていた。しかし，世界的なプラスチック削減の流れを踏まえて，2021（令和3）年9月30日をもって販売終了となった。それ以後，この会議では，別の飲料水が置かれている。

新しい医療技術

狭窄性屈筋腱腱鞘炎に対するストレッチング上原　浩介 65巻4号 , 2022年4月 , pp.451-455

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要旨：狭窄性屈筋腱腱鞘炎（ばね指）の治療法として，保存療法・手術療法がある。本稿では，保存療法のうちストレッチングについて概説した。ストレッチングは，大きく分けて屈筋腱のストレッチング，A1プーリーのストレッチングの2つに分けられる。機序に関しては不明な点が多いが，1～2カ月継続することで，疼痛やばね現象が半数以上で軽減したとの報告がある。今後は質の高い研究報告の蓄積を待ちたい。

机上の想いのままに

高齢化とRA治療西野　仁樹 65巻4号 , 2022年4月 , pp.456-456

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ペストが人口を半減させ，幼児死亡率が60％を超えていた中世ヨーロッパでは，いかに良く生きるかよりも，いかに良き死後を迎えるかが問題であった。

臨床

電動アシスト付きエルゴメータを用いた運動時間と指床間距離の変化との関連性について -—変形性膝関節症患者と健常者との比較— 戸田　佳孝 , 増田　研一 65巻4号 , 2022年4月 , pp.457-461

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要旨：変形性膝関節症（膝OA）に対する他動的関節運動の影響を評価した。膝OA群（n＝54）と対照群（n＝50）を対象に，1分間の電動アシスト付きエルゴメータ（電動エルゴ）施行前後の指床間距離（FFD）の変化を比較した。FFDは両群ともに増加し，増加長は2群間（1.9±3cm，2.2±8.1cm）に有意差はなかった。1分間の電動エルゴ運動は膝OA群と健常群で同等にFFDを改善させ，足関節背屈可動域を増大させると考えた。

手術

人工膝関節単顆置換術（UKA）をより正確に行うために -—ナビゲーションを使用したUKA— 下﨑　真吾 , 下﨑　英二 65巻4号 , 2022年4月 , pp.463-470

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要旨：人工膝関節単顆置換術（UKA）において正確な骨切り面の獲得は，脛骨インプラント下骨折などの合併症を防ぐためにも重要事項である。われわれの内側UKAについての研究では，骨切りガイド設置時と骨切り後の骨切り面の角度の誤差は，脛骨側で最大6°内反，6°前傾していた。また，大腿骨遠位でも，最大で6°内反，5.5°伸展して骨切りされていた。この結果から，一回の骨切りでは正確な骨切りはできないことが明白であった。ナビゲーションを適切に使用し，骨切り後の骨切り面の確認と微調整を行うことで，正確な骨切りとインプラント設置を獲得できる。また，ナビゲーションを使用し術中に下肢アライメントを確認することで過矯正による健側コンパートメント障害の危惧を減らすことができると考える。われわれの手術手技のコツが，術中ナビゲーションを用いた正確なUKAの一助となることを期待する。

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目次 65巻4号 , 2022年4月

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第26回「整形・災害外科優秀論文賞」のお知らせ 65巻4号 , 2022年4月 , pp.352-353

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読者アンケート 65巻4号 , 2022年4月 , pp.436-436

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次号予定目次 65巻4号 , 2022年4月 , pp.461-461

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バックナンバー特集一覧 65巻4号 , 2022年4月 , pp.462-462

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投稿規定 65巻4号 , 2022年4月 , pp.471-471

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編集後記 65巻4号 , 2022年4月 , pp.472-472

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基本情報

整形・災害外科
65巻4号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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