小児科 58巻12号 (2017年11月発行)

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増大号特集　正しく指示する食事指導・食事療法

１．小児に対する食事の指導藤谷　朝実 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1395-1403

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小児に対する栄養相談は疾患管理の一環として行動変容を導くことを目的とする他に，現在の栄養状態に至った食習慣や食事内容の問題点を栄養評価によって把握し，今後の栄養ケアの方向性を導くことが目的となる場合がある．小児期の食事や栄養の問題は養育者の影響を大きく受けることも成人のそれとは異なっている．栄養相談は医師の指示のもと実施されるものではあるが，実際には栄養評価等で得られた情報を医師へ報告することも非常に重要であり，小児期の栄養相談はとくに双方向での情報伝達が重要なカギとなる．医師と養育者の考えや思いを十分くみ取った栄養相談は，結果として患児のQOL 維持に大きく貢献できると考えている．

２．単純性肥満安田　祐希 , 杉原　茂孝 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1405-1410

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近年，成人同様に小児領域でも肥満は大きな問題となってきている．肥満に関連して，肥満症，メタボリックシンドロームの概念が確立してきており，それぞれ小児における診断基準が作成されている．幼児期，小児期からの生活習慣が肥満を引き起こし，学童期，思春期へとつながり，さまざまな合併症や疾患のリスクを伴う．小児肥満の食事指導の原則は，正常な発育を妨げず，栄養バランスを整えることを重視し，正しい食習慣に導くことである．

３．摂食障害徳原　大介 , 藤本　浩毅 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1411-1419

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小児期の摂食障害は成人と異なり，神経性やせ症のみならず，やせ願望を認めず多様な背景をもつ回避・制限性食物摂取症の頻度が高く，栄養障害の遷延が成長の遅れにつながる．治療においては，成長曲線と食事記録をもとに，やせの程度やエネルギー摂取量を適切に評価したうえで，まず体重を維持する最低限の食行動の回復を目指し，栄養療法・認知行動療法・薬物療法・家族援助などを個々の症例に応じて組み合わせて外来治療をすすめ，効果が得られない場合は入院治療を行う．この際，小児科医や児童精神科医のみならず，臨床心理士や管理栄養士，看護師や薬剤師など多職種のスタッフによる栄養サポートチームを構築し対応すると効果的である．また，重度のやせに対する栄養療法では，臓器障害等の合併症（再栄養症候群）が起こり得るため，低リン血症等の有無を確認し，リン補充などを適宜行いながら緩徐な再栄養を進め，合併症のモニタリングを行う必要がある．

４．起立性調節障害中尾　亮太 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1421-1426

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起立性調節障害（OD）は重症例では起立するたびにめまい，暗黒感，頭痛，動悸，強い倦怠感が出現し起立することが困難となり不登校状態になる場合もまれではない．身体的治療として，薬物療法の前に食事療法が有効である．それはOD の病態の一つと考えられる循環血漿量の低下の改善を目的とした水分摂取と塩分摂取である．患者・家族へ水分摂取量は少なくとも小児の維持輸液量である1500 mL/m2 は必要で，体重に応じて1 日1.5〜2.0 L の水分摂取が必要であることを説明，また塩分摂取量は1 日塩分摂取量が10 g 必要であり，OD 児は3 g ぐらい少ないことが多く，いつもの食事に3 g 程，余分に摂るように説明するが，念のため塩分摂取状況は確認しておく．食事指導を行う際は，モチベーションを継続するため，なぜ必要かを理解してもらうためにイラスト等を利用し説明するのがよい．

５．食物アレルギー今井　孝成 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1427-1431

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食物アレルギーの栄養食事指導においてもっとも重要なことは，その患者が本当に食物アレルギーであるか否かである．その上で，必要最小限の除去，安全性の確保，栄養面への配慮，患者家族のQOL 維持が指導原則となる．とくに除去によって失われる栄養成分を補い，アレルギー表示（食品表示法）に関して最低限の指導はしてあげたい．

６．呼吸器疾患田端　秀之 , 望月　博之 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1433-1439

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小児科診療において，もっとも高い頻度で遭遇するのは呼吸器症状と考えられる．反復する咳嗽や喘鳴に対し，乳児ならずとも誤嚥を疑う機会は多く，摂食時姿勢の指導，増粘ミルクや食事へのとろみ付けの指導をすることで症状の改善が期待でき，また侵襲的な検査に代わり治療的診断としても役立つ．同様の症状を呈する胃食道逆流症に対しても，有効な治療の一つとなり得る．まれな疾患ではあるが，囊胞性線維症では栄養状態の改善が呼吸機能，ひいては予後の改善に寄与することが報告されており，Heiner 症候群でも乳製品の除去により症状が改善される．成人ではCOPD に対する栄養管理・食事療法が確立されているため，小児の呼吸器疾患においてもエビデンスの集積が期待される．

７．急性胃腸炎前原　幸治 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1441-1449

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小児の急性胃腸炎の治療について海外ではガイドラインが数編でており，その内容はほぼ同じようになってきている．重要なのは早期からのできるだけ急速な経口補液療法（ORT）による脱水の是正とそれに引き続く食事の再開である．「小児急性胃腸炎診療ガイドライン2017」1）が刊行されたが，本邦でもその内容がほぼ踏襲されている．軽症から中等症の小児の胃腸炎では低浸透圧の経口補液剤（ORS）による3〜4 時間での脱水の補正とそれに引き続く栄養の補給が重要であり，乳児では母乳の継続，通常乳の投与（希釈乳は使用せず，乳糖除去乳は不必要），離乳食や通常食の早期からの再開が有効とされている．

８．口内炎田原　卓浩 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1451-1453

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強い痛みを伴うことがある口内炎の治療には，水分補給を含めた食事指導・食事療法が重要な役割を果たすことが多い．医師ならびにメディカルスタッフから親・保護者に伝えられる食事に関する助言は，帰宅後にそのまま実践できるとは限らない．「言うは易く，行うは難し」の言葉通りである．帰宅後も口を痛がり，摂取を試みてもその痛みのために飲むこと食べることを中断・断念してしまうわが子を目の前にして，親・保護者のよりどころの一つになり得る具体的な説明を提供できると，子どもたちと家族からのスマイルを演出することができる．

９．鉄欠乏性貧血藤田　敦士 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1455-1461

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食事指導としては各年齢に応じた規則正しいバランスのとれた食事から鉄必要量を摂取することが基本である．ヘム鉄を多く含む動物性食品は吸収率がよく勧められる．生後6 カ月から2 歳までや10 歳代の女児は鉄必要量が多く鉄欠乏に陥りやすい．鉄欠乏性貧血を食事療法だけで改善するのは難しく，鉄剤の内服と食事療法の両方が必要になる．貧血の前段階の鉄欠乏状態では鉄剤をつかわずに食事療法による改善も期待できる．現代の日本人の鉄摂取量では鉄欠乏状態になりやすく，鉄を意識した普段からの食生活は予防のために重要である．今後離乳期の食事指導は，補完食の考えに基づいた食事指導へと変わる可能性がある．

10．乳児難治性下痢症時田　万英 , 東海林　宏道 , 清水　俊明あき 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1463-1466

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乳児難治性下痢症は乳児期早期に長引く下痢として発症し，診断に至るまでに時間を要する症例も多い．中心静脈栄養を併用しながら下痢の改善を見計らい，速やかかつ適切に経腸栄養を再開することが患者の予後改善につながる．経腸栄養の内容として，軽症例では乳タンパク分解物調製粉乳を，重症例では小児用elemental diet を使用するのが一般的で，低濃度・少量から開始し，便性や便回数，腹部症状，体重などの推移を確認しながら増量する．近年，食品衛生の国際規格（CODEX）が変更となり，本邦の乳タンパク分解物調製粉乳へもビオチンやカルニチンが添加されるようになったが，成分栄養剤にはセレン等が含まれていないので，微量元素欠乏に留意しモニタリングや補充を考慮すべきである．

11．炎症性腸疾患新井　勝大 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1467-1472

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本邦においても潰瘍性大腸炎・Crohn 病の小児患者が増えている．とくにCrohn 病では食事療法が重要とされているが，成長期の子ども達，とくに思春期患者における食事指導は容易ではない．低脂質・低残渣という画一的な食事指導ではなく，家庭や学校・社会生活，さらには，患者の特性を理解しての指導が望まれる．とくに，内科的治療の進歩が著しい中にあっては，患者の病態に即した食事制限のレベルを，医師と共有していくことが有用である．また，患者自身が，病気と食事療法の意義について理解を深めることが，食事療法の継続にあたっては重要と思われる．

12．小児・思春期糖尿病内潟　安子 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1473-1481

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食事量，食事内容，食事中の糖質，脂質，タンパク質の各量％，グライセミックインデックス，そして摂取するタイミング（インスリン治療中ならば前回の注射時間からの間隔），摂取する食物の順番がすべて血糖値に関係する．

13．高血圧阿部　百合子 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1483-1487

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血圧健診を行うと，二次性高血圧も見つかるが，ほとんどは本態性高血圧に該当する病態である．小児本態性高血圧の約半数は肥満に合併する1）．小児肥満の食事指導では，緩やかなエネルギー制限と規則正しくバランスがとれた食事が基本であり，野菜や海藻，n—3 系脂肪酸（魚油に多く含まれる，とくにエイコサペンタ塩酸（EPA），ドコサヘキサエン酸（DHA））などの積極的摂取を指導する．小児でも食塩の過剰摂取は血圧上昇に関与すると報告されているため，減塩も併用する2）．さらに，胎児期の栄養状態が本態性高血圧の発症にも関わる．

14．心不全森　浩輝 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1489-1497

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小児の心不全では経口摂取不良や循環不全に伴う吸収障害を合併することがあり，患児の年齢や心不全の原因となっている心疾患の治療段階に応じた栄養摂取法を選択する必要がある．先天性心疾患に伴う心不全では，根治術そのものが栄養障害改善のもっとも効果の大きい方法であるが術前の栄養状態や体重が非常に重要である．成人期に至った先天性心疾患患者では肥満や糖代謝異常が高頻度であり，幼少期から過食や偏食は回避されるべきである．心筋症に伴う心不全においても長期の管理が必要となるが，要となる塩分制限にはRAS 系の亢進を介した心不全増悪という側面もあるため，食事指導だけでなくACE 阻害薬やARB の併用が必須である．

15．腎疾患急性期三上　直朗 , 濱田　陸 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1499-1506

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腎臓では水分や電解質などさまざまな調整が行われている．腎機能障害を有する患者ではこれらさまざまな調整に異常をきたすため，水分出納や電解質出納において人為的な調整が必要となる．水分や電解質は栄養と密接に関係するため，腎機能が大きく変動する急性腎障害ではとくに配慮を要する．例えば水分およびナトリウムは体液量と密接に関係し，また高カリウム血症は致死的不整脈の原因となる．本稿では急性糸球体腎炎を含む急性腎障害に対する栄養療法について解説する．

16．慢性腎炎・保存期腎不全上村　治 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1507-1510

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小児の慢性腎臓病患者の成長や発達にとって適切な栄養（エネルギー，タンパク質）摂取は重要で，とくに乳児期の摂食障害では強制栄養も考慮する．タンパク制限の小児慢性腎臓病進行抑制効果にはエビデンスはない．低／異形成腎では塩類喪失を示すものが多く，適正な食塩・水管理が必要である．溢水や高血圧がある場合は食塩制限や水制限などによる適正な循環血液量維持が生命予後に影響する．ほかに原因のない高カリウム血症は透析導入の適応となる．高リン血症をはじめとした骨ミネラル代謝異常は生命予後にも影響し，薬物療法と食事療法の併用で管理する．

17．ネフローゼ症候群濱谷　亮子 , 服部　元史 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1511-1517

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小児ネフローゼ症候群患者に対する食事指導は，浮腫が認められる時期の塩分制限とステロイド治療中に過剰なエネルギー摂取とならないようにすることである．塩分制限には，市販食品，惣菜，加工食品の利用を控え，家庭で低塩調理に努めること，過剰なエネルギー摂取を抑えるためには，菓子類，飲料類の摂取を控え，間食習慣を見直すことが大切である．実際の食事指導では，各家庭の食生活習慣，調理担当者の味覚や調理技術により，指導すべき内容が異なるため，患者本人ならびに家族から十分な聞き取りを行ったうえで，実践可能な事柄を指導することが重要である．

18．急性肝炎小松　陽樹 , 乾　あやの , 梅津　守郎 , 十河　剛 , 藤澤　知雄 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1519-1522

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肝臓は脂質，糖質，タンパク質・アミノ酸の代謝および貯蔵の中心的な役割を果たしている．高度の肝機能障害を伴う肝硬変や急性肝不全では，脂質，糖質，タンパク質・アミノ酸の代謝異常により安静時エネルギー消費量が増大するため，栄養療法の必要性が重視されている．一方，急性肝炎は自然治癒傾向が強く，エネルギー代謝も健常人と差がないため，急性肝炎が劇症肝炎・肝不全に伸展しなければ食事療法の必要性はない．年齢相当のバランスのよい食事を摂取することが肝要である．

19．急性肝不全佐藤　琢郎 , 須磨崎　亮 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1523-1529

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急性肝不全は発症8 週以内に広範な肝細胞の変性・壊死を起こし，しばしば多臓器不全を伴う予後不良の症候群である．肝臓はさまざまな栄養代謝の中心臓器であり，肝不全では栄養障害は必発である．消費エネルギーの増加，糖利用の低下と体タンパクの異化亢進，血漿アミノ酸の増加とFischer 比の低下が特徴的な栄養代謝障害である．血糖，尿素窒素，アンモニア，血漿遊離アミノ酸等で栄養病態を評価する．病初期にはグルコースを中心に静脈栄養を行い，栄養素の過剰投与を避ける．回復期には肝細胞の再生を目指して，積極的に経腸栄養を開始し，繰り返し栄養評価を行いながら，きめ細かく栄養管理を変更する．原因疾患に応じた栄養学的配慮が必要な場合もある．

20．慢性肝不全乾　あやの , 藤澤　知雄 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1531-1536

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肝臓は巨大な生化学工場であり，生命維持，成長に不可欠な重要臓器である．慢性肝不全は6 カ月以上持続する重症な肝機能異常を伴う症候群である．小児では常に成長発達をしているので，成人とは異なる理念で食事指導をしなければならない．食事を摂ることは小児にとって重要なQOL である．まず正確な栄養評価をして，タンパク質，糖，脂肪，ビタミン，ミネラルなどの栄養素をどのように摂るのか，小児期の肝臓病態を知ったうえで決める．

21．先天代謝異常症新宅　治夫 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1537-1545

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先天代謝異常症の栄養管理で重要なことは，アミノ酸および脂肪酸はエネルギー需要が増す時，すなわち感染症による発熱や下痢嘔吐による飢餓状態では異化が亢進するため，これらの代謝異常症ではまずブドウ糖の投与によりタンパクや脂肪の分解を押さえる必要がある．急性期にはブドウ糖の点滴が必要であるが，日頃から空腹を避け異化を押さえるような栄養管理を心がけることが肝要である．このことはシトリン欠損症や一部の糖代謝異常症を除いてすべての先天代謝異常症の食事治療に共通の概念である．

22．脂質異常症菊池　透 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1547-1550

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原発性脂質異常症および続発性脂質異常症の治療として，食事療法は基本である．高LDLコレステロール血症に対しては，脂肪摂取の制限は原則であり，高トリグリセリド血症には，摂取カロリーの制限が原則である．伝統的な日本食パターンの食事をすることが，両者にとって基本的治療になる．一方，厳格な食事制限は成長障害を引き起こす．子ども達に，その病態にあった適切な量と質の食事を提供しながら，健康な食習慣が身に着くよう指導していきたい．

23．高尿酸血症稲毛　康司 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1551-1557

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高尿酸血症治療の基本は食事療法である．血清尿酸値を低下させるために，いろいろな食材を利用して，定食風に低プリン体食の献立をつくる．主菜の肉，魚は80 g 程度にして，アルカリ性食品の野菜，果物や大豆製品，海藻，きのこを多く使用する．果糖の取り過ぎや過食を抑え，標準体重を目標に総エネルギー摂取量を調整し，身体活動量を増やすようにする．有酸素運動，飲水指導もあわせて行う．

24．悪性腫瘍で食欲がでない甲斐　維子 , 後藤　裕明 , 田中　紀子 , 高増　哲也 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1559-1566

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小児がん患者では原疾患および治療の影響による栄養不良がしばしば認められる．低栄養は粘膜障害や味覚障害による，さらなる食欲低下をきたし，患者のQOL を低下させるだけではなく，小児がんに対する治療そのものにも影響を与え得る．本稿では小児がん患者に認められる栄養不良において，その発生に関係する症状に応じた栄養管理と対策について述べ，また小児がん患者に対する栄養サポートチームの取り組みについての一例を紹介しながら，小児がん患者の食欲不振に対する対応を考える．長期の療養を強いられる小児がん患者に対しては，多職種が協力して栄養管理を含めた生活支援を行うことが重要である．

25．う蝕内海　明美 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1567-1574

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う蝕は口腔内の歯垢（プラーク）を構成する細菌が産生する酸によって，歯の硬組織崩壊が生じる感染性病変である．う蝕の成立にはさまざまなモデルが提唱されてきたが，「宿主」「微生物」「食餌性基質」「時間」の4 大因子が揃うことで発症する．近年，乳歯・永久歯とも小児のう蝕有病者率および1 人平均う歯数はともに減少しているが，多数の未処置う蝕のある子どものなかには，養育環境の問題を抱えるケースもあり，小児の口腔状態は，生活環境や家庭環境を反映しているともいえる．歯磨き習慣だけでなく，わが国では，日常の食事や間食の摂取方法，そして就寝時間などの生活習慣がう蝕発症と関連性が高いことから，う蝕は生活習慣病の一つとして捉えることが重要である．

26．ジュニアアスリート柴崎　真木 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1575-1581

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成長期ではスポーツ活動を行わなくても，エネルギーや栄養素の必要量が高い時期であり，スポーツ活動を行うことによってさらに必要量が増加するジュニアアスリートはエネルギーや栄養素が不足することのないよう，食事に配慮しなければならない．また，バランスのよい食事をすることはスポーツ活動による障害を予防するためにも重要である．食事は健康や競技力向上のために必要な栄養素を過不足なくとるだけでなく，精神的要素を満たすためにも重要な要素である，ジュニアアスリートの食習慣の確立には周囲の大人の食意識と食環境によって支えられるため，早期より食育に取り組むことが必要である．

目で見る小児科

当初便秘と診断されていた尿膜管膿瘍の1例藤原　倫昌 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1393-1393

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症例解説

当初便秘と診断されていた尿膜管膿瘍の1 例藤原　倫昌 , 阿部　佳子 , 小寺　亜矢 , 村岡　倫子 , 北田　邦美 , 荒木　徹 , 黒田　征加 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1394-1394

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既往歴：半年前に急性虫垂炎に罹患し，虫垂切除術を施行されている．

トピックス

RSウイルス感染症―2017年夏の流行をうけて岡部　信彦 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1583-1587

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RSV 感染症は，無症状あるいは上気道炎であることが多いが，新生児・乳幼児の重症下気道炎の原因となる．わが国におけるRSV の発生動向は，小児科定点によるボランテイアのような形での報告からスタートし，次第に国内の発生動向の傾向が掴めるようになった．その結果，例年季節性インフルエンザに先行して₈ 月頃より発生が始まり，秋に入ると急増，インフルエンザと入れ替わるように年末をピークとして減少しながら春まで流行が続く，ということが明らかとなったが，今年（₂₀₁₇ 年）は各地で夏季から流行的発生が見られた．現時点でこの理由を明らかにすることは困難であるが，今後のサーベイランス状況を見て分析を続ける必要がある．

症例

2 カ月齢の川崎病3例の経験横山　宏司 , 水野　真介 , 額田　貴之 , 深尾　大輔 , 杉峰　啓憲 , 池田　由香 , 原　茂登 , 平海　良美 , 濱畑　啓悟 , 吉田　晃 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1589-1594

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小児の血管炎のなかでもっとも頻度の高い疾病は川崎病（Kawasaki disease：KD）である．KD は主として乳幼児が罹患する疾病であるが，年齢別の分布において，2 カ月齢以下の症例は2013〜2014 年2 年間の全国における報告例31,675 例のなかで482 症例に過ぎない1）．全年齢分布のなかで1.5％を占めるこの低月齢のKD症例を3 例経験した．これらの症例から小児科医が再認識しておくべき点について記載する．

最近の外国業績より

消化器 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1595-1598

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背景：過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome：IBS）は炎症を伴わない腸管機能障害であり，先進国での罹患率は約10〜15％といわれている．うつ病や不安神経症，片頭痛などにしばしば合併する．成人のIBS ではビタミンD 欠乏症の有病率が高いことが知られており，IBS にビタミンD を投与するとQOL の向上が見込めることが報告された．小児期のIBS でのビタミンD の状況を述べた報告はない．今回小児期IBS でのビタミンD の状況を評価した．

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目次 58巻12号 , 2017年11月

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お知らせ 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1432-1432

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お知らせ 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1439-1439

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お知らせ 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1482-1482

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お知らせ 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1518-1518

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投稿規定 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1599-1599

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バックナンバー 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1600-1600

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次号予告 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1601-1601

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編集後記 58巻12号 , 2017年11月 , pp.1602-1602

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基本情報

小児科
58巻12号
(2017年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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