LiSA 別冊 28巻2号 (2021年9月発行)

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別冊秋号　—麻酔科医なら知っておきたい—血栓症・塞栓症

巻頭言坪川　恒久 28巻2号 , 2021年9月

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PART1　総論

1　どこに詰まる？　何が詰まる？—本書の紹介をかねて坪川　恒久 28巻2号 , 2021年9月 , pp.3-5

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人体では血液を媒体として，さまざまな物質を各臓器に運び，各臓器で不要な物を回収している。これが循環の役割である。この循環が滞る要因の一つに塞栓症がある。塞栓症とは，塞栓子が血流を阻害する状態になることで，この阻害が起きるとその臓器は機能低下，さらには壊死に至ってしまう。

2　循環障害の病態生理—虚血・阻血による臓器障害メカニズムと耐性獲得戦略広田　喜一 28巻2号 , 2021年9月 , pp.7-13

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塞栓症は，塞栓子によって血管が塞がれ，血流が低下・遮断に続発する病態である。さまざまな器官で虚血・阻血を含む循環障害を起こし多彩な症状を生じる。塞栓子は，血栓，アテローム，脂肪，空気の場合もあるし羊水・腫瘍の場合もある。血流の遮断により臓器障害や遮断が持続すれば細胞死を伴う不可逆的な機能障害に至る。遮断が解除されれば再灌流障害が待ち受けている（図1）。

　本稿では，この臓器障害の病態生理をエネルギー代謝に力点をおいて考察して，本特集を読み解く基礎知識を読者に提供したい。加えて最近発展がめざましい冬眠様状態を人工的に誘導できる可能性を秘めた研究の紹介なども行う。

3　日本における塞栓症—虚血性心疾患と脳梗塞を中心に高嶋　直敬 28巻2号 , 2021年9月 , pp.15-20

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塞栓症とは，血栓やほかの塞栓源によって血流が阻害されることで引き起こされる疾患である。塞栓源としては血栓が最も多い。心臓や動脈内で生じた血栓は，その部位あるいは遊離した血栓が末梢の動脈を閉塞し，心臓であれば虚血性心疾患を，脳であれば脳梗塞を引き起こす。また静脈で生じた血栓は肺血栓塞栓症などの静脈血栓性塞栓症を引き起こす。

　本稿では，日本の主な血栓性塞栓症である虚血性心疾患と脳梗塞に注目して概説する。

4　周術期に生じる塞栓症—日本麻酔科学会の肺血栓塞栓症症例調査から橋場　英二 28巻2号 , 2021年9月 , pp.21-25

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周術期は，深部静脈血栓症deep vein thrombosis（DVT），肺血栓塞栓症pulmonary thromboembolism（PTE），いわゆる静脈血栓塞栓症venous thromboembolism（VTE）の危険因子のオンパレードである。高齢者，悪性腫瘍，手術，全身麻酔，長期臥床，四肢・骨盤手術，抗凝固薬の中止など，ちょっと考えればゾロゾロ出てくる。日本麻酔科学会は2002年から周術期死亡の主な原因の一つである症候性肺血栓塞栓症を問題視し，学会所属の認定病院に対して麻酔関連偶発症例・肺塞栓症の調査をしてきた^1〜6）。その結果は，日本の肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症の予防ガイドラインにも生かされており^7,8），麻酔科医ならば知っておくべき調査結果であろう。

　本稿では，その2002年から2017年までの主な統計の結果を紹介する。

コラム1　肺血栓塞栓症を巡る医学史坪川　恒久 28巻2号 , 2021年9月 , pp.26-29

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先達の挑戦

下肢静脈血栓症に関する記述は1200年代から散見される。例えば1700年頃にフランス人François Mauriceauは彼の叔母が出産後に片足が大きく腫れあがり38歳で亡くなるまで腫れが続いていたと記述している。このように，産後に足が腫れあがった状態が続き，皮膚の色が白くなり，有痛性で圧迫により痛みは増強するような症状を欧州ではmilk legと呼ぶようになり，母乳が溜まるためだと信じられていたようだ。これをもみほぐそうものなら，悲惨な結果になっていただろう。

　さまざまな原因が提唱されたが，解決したのはドイツの病理学者Rudolf Virchow（写真）である。Virchowは膨大な数の剖検と臨床経験から，1856年に静脈血栓の原因は，血液の滞留，静脈の傷害，過凝固である（Virchowの三徴）と発表して，この議論に終止符を打った。しかし，この知識が予防，治療に役立てられるようになるまでには長い年月が必要であった（出産後の女性の早期離床が言われるようになったのは，1940年以降である）。

PART2　血栓総論

5　なぜ血栓ができるのか—血小板と凝固因子の両面性朝倉　英策 28巻2号 , 2021年9月 , pp.33-39

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止血と血栓

血液は，正常な場合には凝固せずに循環し（図1左上），血管外では凝固して止血（hemostasis）する（図1右上）。この当然と思っている現象が時に破綻する。すなわち，血管内であるにもかかわらず凝固したり（血栓thrombosis，図1左下），血管外に出ても凝固しない（異常出血，図1右下）ことがある1）。

　止血は重要な生理機序であり，これがないとヒトは瞬時も生存できない。一方，血栓症や塞栓症は病的状態であり，脳梗塞，心筋梗塞，肺塞栓に代表されるように，最悪の場合は命をも奪う怖い病態である。しかし，興味深いことに，止血という生理機序と血栓という病態には同じ役者が登場する。すなわち，血管を反応の場として「血小板」と「凝固因子」が協力して止血し，同じく血小板と凝固因子が協力して血栓症も発症させる。つまり，血小板と凝固因子は適度に働けば善玉，過度に働けば悪玉なのだ。

6　深部静脈血栓症の術前スクリーニングと肺血栓塞栓症の診断—周術期患者はDVT高リスク群である平﨑　裕二 28巻2号 , 2021年9月 , pp.41-46

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日本における静脈血栓症治療に関する全国疫学調査（JAVA）^1）によると，深部静脈血栓症deep vein thrombosis（DVT）の危険因子として頻度が高かったのは，①癌（27％），②長期臥床・無動（20.9％），③過去3か月以内の手術（17.8％）であった。一方，ICUに収容された患者を対象とした研究^2）では，敗血症や鎮静下の人工呼吸管理，中心静脈カテーテルなどが危険因子として挙げられている。周術期患者やICUで治療中の患者はDVT発症の高リスク群と認識すべきである（表1）。

7　悪性腫瘍と血栓症田村　雄一 28巻2号 , 2021年9月 , pp.47-52

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悪性腫瘍は血栓症を引き起こす危険因子の一つであり，静脈血栓塞栓症venous thromboembolism（VTE）の発症を契機に癌が発症することもしばしばある。癌関連血栓症発症のリスクは，①患者因子，②腫瘍関連因子，③治療関連因子，④バイオマーカーの異常の四つに大別することができ，Khorana VTEスコアやVienna VTEスコアなどのスコアリング手法も用いられている。治療関連因子としてはサリドマイドやレナリドミドなどの免疫調節薬と血管内皮増殖因子（VEGF）阻害薬は特にリスクが高い。

　本稿では癌関連血栓症の因子や注意点について述べる。

8　血栓を形成する疾患滝口　純 , 西川　真子 28巻2号 , 2021年9月 , pp.53-58

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先天性血栓性素因としてアンチトロンビン欠乏症，プロテインC欠乏症，プロテインS欠乏症について，後天性血栓性素因として抗リン脂質抗体症候群について述べる。血栓性素因患者における血栓症の急性期治療は通常例と同様であるが，慢性期の再発予防，周術期管理，妊娠管理などでは異なる対応が必要となることが多い。正確な診断にもとづく対応が必要だが，血栓性素因の検査は複雑で，診断に苦慮することが多い。そのため本稿では診断に重点を置く。

9　感染症による血栓症松田　直之 28巻2号 , 2021年9月 , pp.59-65

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感染症では血栓形成の傾向が高まる。これには，交感神経緊張によるアドレナリン作動性α₂受容体を介したカテコラミンの血小板凝集作用や，アデノシン二リン酸（ADP）を介したP2Y₁₂受容体活性化による血小板凝集作用に加えて，微生物とToll様受容体Toll-like receptor（TLR）などのパターン認識受容体pattern recognition receptors（PRRs）が関与する。そして，これらPRRsを介して産生される炎症性サイトカインとして，血管内皮細胞でのインターロイキン受容体やtumor necrosis factor（TNF）受容体などを介した細胞内情報伝達シグナルが血栓形成に関与する。

　微生物が生体内で繁殖する過程では，微生物の含有成分をリガンド（作動分子）とする受容体反応が進行する。この反応としての血栓形成は，微生物の種類（グラム陽性菌，グラム陰性菌，鞭毛の有無，ウイルス，真菌），微生物を構成する分子（内毒素：エンドトキシンendotoxin），分泌される分子（外毒素：エクソトキシンexotoxin），産生されたサイトカイン，これらの影響として凝固・線溶に関与する分子がどのように産生されるかを理解する必要がある。

　このような感染症における凝固・線溶系反応の特徴は，必ずしも感染症に限ったものではなく，手術，外傷，広範囲熱傷，熱中症などの細胞死に伴う反応とも類似する。

　本稿では，以上を踏まえて，特に感染症と血栓症の関係として凝固・線溶系反応を論じる。

10　薬物と血栓症細川　麻衣子 , 加藤　里絵 28巻2号 , 2021年9月 , pp.67-72

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周術期に休薬が必要な薬物は多岐にわたり，麻酔科医を悩ませる。出血を助長するリスクゆえ抗血栓薬は注意深く把握される一方，血栓形成を促進するリスクを呈する薬物に関しては十分に把握されていないケースもある。麻酔科医がこれらの薬物について理解を深めることにより，周術期血栓症リスクの軽減につながる。

　本稿では血栓症に注意が必要な薬物に関する概説，特に周術期に比較的長期間の休薬が必要となる経口避妊薬使用中やホルモン補充療法中患者への対応について述べる。

11　予防法1—抗血小板薬中嶋　康文 , 相原　聡 , 穴田　夏樹 28巻2号 , 2021年9月 , pp.73-80

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最近の大規模多施設研究により，冠動脈インターベンション（PCI）患者の抗血小板療法に新しい展開がみられる。今まではPCI後の抗血小板療法はステント血栓リスクを過大に評価して，出血リスクをある程度許容してきた。しかし出血リスクの高い患者が多いとされる日本（East Asian Paradox）でも，直近のガイドライン1）で日本版高出血リスク評価基準を作成し，血栓リスクより出血リスクを優先して抗血栓薬多剤併用療法の期間短縮（de-escalation）を決定することや，待機的非心臓手術の施行時期が短縮できることが記載され，また周術期の抗血栓療法がより詳細に示されている。

12　予防法2—抗凝固薬香取　信之 28巻2号 , 2021年9月 , pp.81-90

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抗凝固薬は血栓症の治療・予防のほか，人工心肺装置や透析装置などの体外循環装置の回路内血液凝固防止に用いられる。抗凝固薬は凝固カスケード内の凝固因子活性を阻害し血栓の主成分であるフィブリンの産生を抑制する。トロンビンがフィブリノゲンを限定分解することによってフィブリンが生じるため，フィブリン産生を抑制するにはトロンビンを直接阻害する，またはトロンビン産生に至る経路を遮断することが必要となる。

13　予防法3—理学的予防法堀田　訓久 28巻2号 , 2021年9月 , pp.91-96

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2004年に発行された『肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン』^1）では，患者のリスク強度を評価し，リスクに応じた予防対策の実践が推奨されている。中リスク以上の患者には，下肢の深部静脈血栓症deep vein thrombosis（DVT）を予防するための理学的予防法として，弾性ストッキングの着用や間欠的空気圧迫法が行われる。また，肺血栓塞栓症pulmonary thromboembolism（PTE）リスクの高いDVT患者に対しては，PTEの発症予防のために下大静脈フィルターが使用される。

PART3　動脈性血栓

14　下肢動脈血栓症保科　克行 28巻2号 , 2021年9月 , pp.99-103

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下肢動脈血栓症は急性と慢性に大別される。前者は短期間に形成された血栓による急性動脈閉塞であり，患者の下肢は急激に壊死に向かって進行し，激痛を伴う。後者は動脈硬化性病変に血栓が増悪因子となる場合であり，側副血行路が形成されていることが多く症状はさまざまである。これらには血栓摘除術，バイパス術，血管内治療などさまざまな治療介入がされる。患者の病態によって治療方法は異なり，診断のタイミングや治療選択によって患者の命運は大きく左右される。「下肢動脈血栓症」という病名がついた患者が手術室に入ってきた時点で何を想定し，どんなポイントをチェックしたらよいのか，本稿がその対応の引き出しを増やす一助となれば幸いである。

15　脳梗塞—血栓溶解・回収療法橋本　洋一郎 , 和田　邦泰 28巻2号 , 2021年9月 , pp.105-111

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1990年代にstroke unitと遺伝子組換え型組織プラスミノゲン活性化因子recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA，アルテプラーゼ）静注療法の有効性が示され，欧米では2000年代から脳卒中センターの認定が開始された。2010年代には大血管閉塞large vessel occlusion（LVO）に対する機械的血栓回収療法mechanical thrombectomyが登場し，脳卒中は治せる時代に突入した。これらの治療は「専門性」と「時間との戦い」の二つの面を両立させる必要があり，病院前救護や院内体制を含めた地域の脳卒中診療提供体制の再構築が必要となっている。

16　術中発症の脳梗塞—ラクナ梗塞，アテローム血栓性脳梗塞，心原性脳塞栓症瀧澤　克己 28巻2号 , 2021年9月 , pp.113-119

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急性期脳梗塞への対応は，診断を確定させ，適応となる治療をすみやかに開始することが基本となる。術中発症の脳梗塞に対しては，術中からその可能性を常に念頭におき，まず疑うことが重要である。診断・治療を含めた対応にはさまざまな制約が伴うため，迅速かつ適切に対応するための注意点を概説する。

17　脊髄梗塞石田　和慶 , 山下　敦生 , 松本　美志也 28巻2号 , 2021年9月 , pp.121-128

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脊髄梗塞は患者のQOLと予後を悪化させるため，その発生の可能性を理解し，かつ治療を行い症状の増悪を防止する必要がある。麻酔科医にとって脊髄梗塞は胸部下行，胸腹部大動脈瘤の周術期に起こるという認識が強いが，実際はさまざまな患者背景と手技により脊髄梗塞は起こり得る。ただし，発症頻度や症状経過は同じ中枢神経系の脳梗塞とは異なる。加えて非手術症例での脊髄梗塞の発生頻度は高くないため詳細な検討はなされておらず不明な点が多い。

　本稿では，脊髄血流を概説したのち脊髄梗塞について述べる。

18　周術期心筋梗塞1—急性心筋梗塞中川　義久 28巻2号 , 2021年9月 , pp.129-133

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急性冠症候群（ACS）は，冠動脈のプラークが破裂し，血栓が形成され冠血流が阻害されることにより発症する。冠血流の途絶に引き続いて心筋の壊死が進行すれば心筋梗塞となる。血流を再開させることにより，閉塞したまま保存的に治療した場合に比べて壊死心筋量を減らし，心機能を保持することが可能となる。これを再開通療法と呼び，治療の主眼となる。壊死心筋量も多く，壊死が進行中であることを示すST上昇型急性心筋梗塞においては，迅速かつ確実に合併症なく冠動脈の流れを回復させることが治療のポイントである。一刻も早く再開通を達成するには正しい診断を早く行う必要がある。

　日本循環器学会の診療ガイドラインの整備が進み，2019年3月に『急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）』（木村一雄班長）^1）が発表された。本稿では，このガイドラインに準じてST上昇型急性心筋梗塞の診断と治療について解説する。また，麻酔科医が知っておくべき，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）術後の非心臓手術周術期の心筋梗塞予防のための注意点についても概説する。

19　周術期心筋梗塞2—ステント血栓症雨宮　勝嗣 , 高亀　則博 , 中村　正人 28巻2号 , 2021年9月 , pp.135-142

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現在，ほとんどの虚血性心疾患は第二世代冠動脈ステントを用いた経皮的冠動脈インターベンションpercutaneous coronary intervention（PCI）により治療されている。冠動脈ステントを留置された患者の5〜25％は，留置後5年以内に非心臓手術を受ける可能性がある^1）とされており，冠動脈ステント留置後の患者を麻酔する機会は多いと思われる。その中でステント内で生じる血栓症（ステント血栓症）は，まれな合併症ではあるが発生した際には致命的なイベントとなる可能性が高い。PCIにおける冠動脈ステントや，抗血小板薬の発展は著しく，その周術期の対応も変化しているのでアップデートしておく必要がある。

20　非閉塞性腸間膜虚血鈴木　修司 , 下田　貢 , 島崎　二郎 28巻2号 , 2021年9月 , pp.143-147

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概要

非閉塞性腸間膜虚血non-occlusive mesenteric ischemia（NOMI）は，1958年にEnde^1）が心不全患者に発症した小腸壊死をきたした病態として初めて報告した疾患概念である。腸間膜血管主幹部に器質的な閉塞を伴わないにもかかわらず，分節状，非連続性にその支配領域の腸管血流障害をきたす病態である。発症早期には特異的な症状に乏しく，継時的な変化で虚血の進行を認めるため，致死率も56〜79％と非常に予後不良な疾患である^2,3）。

PART4　静脈性血栓

21　下肢静脈血栓秋吉　浩三郎 28巻2号 , 2021年9月 , pp.151-156

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周術期医療の安全性は年々高まっている。周術期死亡率（術後7日以内，麻酔管理が原因）は，1994年に1万人当たり0.36％だったものが，2011年には0.04％と約10分の1まで低下した^1）。一方，世界では手術後の合併症が，虚血性心疾患（17.3％），脳梗塞（10.1％）に続いて3番目の死亡原因であり，このために年間約400万人が死亡していると推測されている^2）。これは，周術期全体の安全性を改善するためには術後合併症の軽減をも目指さなくてはならないことを示しており，麻酔科医が注力すべき領域である。患者予後に大きな影響を与える術後合併症の中でも，肺血栓塞栓症pulmonary thromboembolism（PTE）は致死率が高く，注意すべき術後合併症の最たるものである。院内発症の急性PTEの死亡率は14％，特に心原性ショックを呈した症例では死亡率30％と非常に高いが，心原性ショックを呈さなかった症例でも死亡率6％と高く^3），予防と早期発見が非常に重要である。

22　肺塞栓症（エコノミークラス症候群）榛沢　和彦 28巻2号 , 2021年9月 , pp.157-163

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市中発症肺塞栓症

市中発症（院外発症）における肺塞栓症（PE）の原因については呂ら1）が法医解剖症例で報告している。それによれば，下腿のヒラメ筋静脈に血栓が初発し，そして中枢側に大きくなり（中枢進展）飛散して肺動脈を塞栓したものが90％以上であった。また器質化した古い血栓がヒラメ筋静脈に残存していて，そこに新たな新鮮血栓が発生したものが90％以上であった（慢性反復性血栓）1）。このことから市中発症のPEの原因のほとんどは慢性を含めた下腿のヒラメ筋静脈血栓にあると考えられる。図1に市中発症のPEが起きる様子を示す。ヒラメ筋静脈血栓は大きくても後脛骨静脈や腓骨静脈を閉塞させないことから無症状のことが多い。そして血流に沿って膝窩静脈から大腿静脈へと大きくなってもこれらの静脈を閉塞しないことから症状は呈さない。そして腸骨静脈まで進展してから膝関節や股関節の動きで血栓が遊離し右心を通って肺動脈に達する。血栓が肺動脈を塞栓してPEを発症するまでは症状がないことが多い。両肺動脈幹を塞栓した場合は突然死となる。

コラム2　誰にでもできる下肢静脈血栓のエコー菅原　将代 28巻2号 , 2021年9月 , pp.164-169

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超音波画像診断装置は小型軽量化かつ高画質化が進み，より身近な画像診断モダリティとなった。その結果，急性期診療，外来診療，病棟回診，在宅医療などで，主に臨床医が診療の一環として超音波検査を行うpoint-of-care ultrasound（POCUS）の概念が普及し，その有用性が注目されている。

　本稿では，POCUSを念頭に下肢静脈超音波検査の際に役立つ，簡便な手順やコツと絶対に見逃してはいけないポイントについて，血管超音波検査を専門とする技師の視点から紹介する。

23　周術期肺血栓塞栓症中澤　絢乃 , 黒岩　政之 28巻2号 , 2021年9月 , pp.171-178

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院内死亡の約10％は肺血栓塞栓症pulmonary thromboembolism（PTE）が原因とする報告や，病理学的には術後30日以内の死はPTEに関係しているとする報告がある^1,2）。日本麻酔科学会では周術期の症候性PTEを麻酔関連の合併症として扱っている^3）。PTEと深部静脈血栓症deep vein thrombosis（DVT）は一連の病態であり，静脈血栓塞栓症venous thromboembolism（VTE）と総称されている。周術期患者においてVTE予防を適切に行い，PTEのリスクを最小限にすることは，臨床的に安全かつ有効である^4）。

　本稿では周術期PTEの発生機序，病態，予測因子，予防法，対処法について解説する。

24　心臓外科手術中の心腔内血栓症・肺血栓症吉井　龍吾 , 小川　覚 28巻2号 , 2021年9月 , pp.179-183

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心臓外科手術において，人工心肺からの離脱直後に心腔および肺血管に血栓が形成される致死的な病態が報告されている。発症がまれで詳しい病態は明らかとなっていないが，近年，これらの症例を解析することで危険因子やおおよその病態が推定されつつある。凝固と抗凝固，線溶と抗線溶のバランスが崩れやすい周術期に特徴的な背景が関与している。早期発見のためには経食道心エコー（TEE）が有用であり，プロタミン投与開始後は特に注意する。適切で安全な術中管理を行うためには，各種薬物や血液製剤の正しい知識の獲得と，止血異常と血栓症のバランスを考慮した麻酔管理が鍵となる。

25　門脈血栓症赤松　延久 28巻2号 , 2021年9月 , pp.185-190

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門脈血栓症は末期肝硬変患者に発生することは多いが，一般的にはまれな病態であり，麻酔科医が対峙することは少ない。ただし，末期肝硬変に対する根治手術である肝移植術の麻酔管理においては，門脈血栓症の有無を認識しておくことは重要である。また門脈-上腸間膜静脈を切除再建するような肝胆膵外科手術においても注意が必要である。門脈血栓症に対し血管内治療interventional radiology（IVR）を含む外科手術が行われる場合があり，その際も麻酔科医の関与が必要な場合がある。

PART5　その他の塞栓

26　中心静脈穿刺の空気塞栓—「空気読んで！」徳嶺　譲芳 , 箱根　雅子 , 辻　大介 28巻2号 , 2021年9月 , pp.193-197

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中心静脈穿刺では，穿刺時，カテーテル留置中，カテーテル抜去のすべての経過中に空気塞栓を起こす可能性がある。そのため，「中心静脈カテーテルの存在＝空気塞栓のリスク」と考えて差し支えない。本稿では，中心静脈穿刺に関連した空気塞栓の発生機序，病態，予測因子，予防および対処法について解説する。

　さて，忙しい読者のために問題を用意した。空気塞栓を理解していれば解けるはずである。

コラム3　空気塞栓の致死量髙橋　伸二 28巻2号 , 2021年9月 , pp.198-199

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どれくらいの空気量から危険か

1965年に発表されたGottliebら1）のレビュー「Venous air embolism」以降も，ヒトにおける空気の致死量（静脈内投与された場合に生命にかかわる異常が起きる量）は正確にはわかっていない。過去の動物実験から，ウサギでは0.55mL/kg2），イヌでは7.5mL/kg3）と報告されている。ヒトでの推定致死量は，医療事故などの検討からは，急速に200〜300mL4,5）が静脈内に投与されると死に至ると考えられている。静脈に侵入したガスが塞栓症を引き起こすには投与速度が問題になる。致死量の空気が静脈内に投与されると，その低い血液溶解度のために肺塞栓症の症状を引き起こし，死に至る。空気の主成分である窒素，酸素は血液内に溶解しにくいため少量でも症状が発生する。静脈系に投与された空気が肺から排泄できるキャパシティを超えて流入すると，肺塞栓の症状に加えて，右心系から左心系へ，そして脳への塞栓を引き起こすことがある6）。患者の呼吸・循環器系の予備力が低下している場合は，少量の空気塞栓でも致命的な障害を引き起こすことがある。動脈内に空気が投与されるとさまざまな臓器で塞栓症状が起こるが，脳が最も問題で，1〜2mLで脳塞栓を起こすとされている。橈骨動脈に留置された観血的動脈ラインから逆行性に脳塞栓を引き起こした症例報告がある7）。Murphyら8）はこの現象が再現されるか研究したが塞栓は発生しなかった。しかし，潜在的なリスク状態として不用意なフラッシュ行為に注意する必要がある。同じガスでも，二酸化炭素は血液に対する溶解度が高く静脈内に投与しても安全とされ，気腹時のガスとして用いられるばかりでなく，放射線領域で造影剤としても用いられている9）。コントラスト剤として用いられる場合，二酸化炭素でも1回の投与が多いと頻脈，不整脈など短期の症状を発生する。

27　脳神経外科手術における空気塞栓井上　莊一郎 28巻2号 , 2021年9月 , pp.201-206

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術中に静脈から空気が流入して空気塞栓venous air embolismが生じやすい手術といえば脳神経外科手術。それも座位手術。それはそのとおりだが，術野の静脈圧や頭部の静脈の特性を考えると，脳神経外科手術全般で空気塞栓に注意する必要がある。

28　気脳症—稀だけれど知っておくべき合併症坪川　恒久 28巻2号 , 2021年9月 , pp.207-212

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気脳症pneumocephalusの定義は「頭蓋内に空気が貯留した状態」であり，明確である。空気の侵入経路はさまざまあり，頭部外傷や脳外科手術の術後にはよくみられる。二つの条件下では生命にかかわるような状態を作り得る。一つは緊張性気脳症tension pneumocephalusとなる場合であり，もう一つは血腫hematomaを形成する場合である。

29　心臓手術における空気塞栓石井　久成 28巻2号 , 2021年9月 , pp.213-219

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心臓手術における心内空気は経食道心エコー（TEE）による検知が可能となって以来，周術期に麻酔科医が描出・評価を行ってきた^1）。1980年代はMモードによる評価であったが，1990年代になってTEEにBモードが導入され，心内空気の詳細な局在ならびに気泡型と貯留型の判別ができるようになった^2）。一方，心内空気も含めた微小塞栓が心臓手術の術後認知機能障害（POCD）にかかわっていることは1990年代から示されてきた。術中モニタリングとしてのTEEは直径5μmの気泡まで検知が可能であり^3），心臓手術でTEEの気泡描出がルーティンとなるにつれて，心内空気除去の関心が高まった。ところが近年，高齢者の非心臓手術と人工心肺を使用する心臓手術のPOCDに差がないことが示され，POCDは心臓手術，人工心肺だけではなく患者側の要因も含めた多元性の原因によるものと認識されるようになった。しかし，種々の実験ならびに臨床知見により空気塞栓による組織傷害も明らかである。

　本稿では，空気による血管の閉塞という特殊性について詳述し，心臓手術における気泡検知の意義について考えてみたい。

30　菌塊塞栓，腫瘍塊塞栓安藤　寿恵 , 岡本　浩嗣 28巻2号 , 2021年9月 , pp.221-225

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心臓血管内の塞栓には原発性心臓腫瘍や他臓器腫瘍の進展，感染性心内膜炎による菌塊などがある。いずれの場合でも，サイズが大きくなり塞栓症を起こすと循環や呼吸に重大な影響を引き起こす。本稿ではこのような塞栓を有する代表的な疾患を挙げ，それぞれの病態が引き起こす塞栓症の特徴や麻酔管理上の問題点を含めた周術期管理の解説を行う。

31　腹腔鏡下手術におけるガス塞栓鈴木　昭広 28巻2号 , 2021年9月 , pp.227-230

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腹腔鏡下手術は，現在では外科系で実施しない科はほとんどないと言える。気腹ガスとしては，もっぱら二酸化炭素（CO₂）が用いられている。筆者はよく研修医に尋ねる。「人間は酸素を取り込み，二酸化炭素を排出している。麻酔科医もその排出に協力して人工呼吸し換気を調整している。それなのになぜ，外科医は患者がせっかく捨てている二酸化炭素を体内に入れるのか？　これはまるで，車の排気ガスを窓から車内に戻すようなものではないのか？　ほかのガスではダメなのだろうか？　どうせなら，人体にとって必要な酸素を使う，というのはどうだろうか？」と。意外にも，彼らは返答に悩む。本稿を読んで，その答えを理解してほしい。開腹術でも帝王切開などで空気塞栓は起こり得るが，本稿では腹腔鏡下手術を中心にガス塞栓（メモ）を解説する。

32　減圧障害（減圧症・動脈ガス塞栓症）鈴木　信哉 28巻2号 , 2021年9月 , pp.231-239

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診断名について

減圧症という用語の定義が正確に認識されていないため，診断書などの記載に正確性を欠く例が少なからず散見されている。減圧症は環境圧の減少に伴う障害の一部であり，すべての病態を指すものではない。

33　セメント塞栓，脂肪塞栓簗瀬　賢 , 白神　豪太郎 28巻2号 , 2021年9月 , pp.241-246

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肺塞栓症はしばしば重篤な転帰をたどる合併症である。整形外科手術では，骨セメントや脂肪塞栓に関連する肺塞栓症がよく知られている。

　本稿では，骨セメント移植症候群と脂肪塞栓症候群について概説する。

34　産科的塞栓症—周産期および妊産婦の塞栓症須賀　芳文 , 角倉　弘行 28巻2号 , 2021年9月 , pp.247-252

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産科的塞栓症には羊水塞栓症，血栓塞栓症，空気塞栓症などがあるが，このうち羊水塞栓症は妊産婦に特異的な塞栓症である。日本の母体死亡調査^1）によると死亡原因の1位は産科危機的出血（20％），2位は脳出血・脳梗塞（15％），3位は心肺虚脱型羊水塞栓症（12％）である（図1）。しかし産科危機的出血による死亡症例の約半分は播種性血管内凝固（DIC）先行型羊水塞栓症であり，心肺虚脱型羊水塞栓症と合わせると羊水塞栓症が日本の母体死亡の最も主要な原因となる。

　本稿では，これら羊水塞栓症の病態，診断，治療について解説し，妊産婦の血栓塞栓，空気塞栓症についても紹介する。

APPENDIX

ガイドラインを使いこなす清野　雄介 28巻2号 , 2021年9月 , pp.254-257

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診療ガイドラインは，エビデンスのシステマティックレビューと，複数の治療選択肢の利益と害の評価にもとづいて患者ケアを最適化するための推奨を含む文書である^1）。さまざまな組織から多数の診療ガイドラインが発表されており，それぞれのホームページなどで閲覧可能である。ガイドラインには，①ガイドラインが作成された時点での最新のエビデンスにもとづいた診療方法を知ることができる，②他科の医師との共通言語を知ることができる，③知識の整理に役立つ，といった利点がある。

　本稿では「麻酔科医として知っておくべき血栓症・塞栓症」に関するガイドラインを取り上げる。

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目次 28巻2号 , 2021年9月

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LiSA 別冊
28巻2号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1344-932X メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 別冊 28巻2号 (2021年9月発行)

別冊秋号 —麻酔科医なら知っておきたい—血栓症・塞栓症

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PART2 血栓総論

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PART4 静脈性血栓

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