消化器内視鏡 34巻10号 (2022年10月発行)

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特集　症例から学ぶ大腸ESD―失敗しないためのKnacks & Tips―

序説　大腸ESD～苦難の道を乗り越えて～今枝　博之 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1600-1601

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　パイオニアである先生方のご尽力によりESDの手技がある程度確立し，2006年に胃ESDがはじめて保険収載された。続いて2008年に食道ESDも保険収載されたが，大腸ESDは大腸の解剖学的特殊性による高い難易度とともに偶発症が危惧され，安全性が確立されていなかったため保険収載が遅れた。

［総論］

大腸ESDの開発矢作　直久 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1603-1608

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要　旨

消化管腫瘍に対する内視鏡的切除術は，臓器の機能温存を可能とする代表的な低侵襲治療手技である。しかし1990年代後半まではポリペクトミーかEMRしか存在せず，治療可能な病変は非常に限られていた。そこで，内視鏡切除の領域を拡大するために，さまざまなアイディアの下に粘膜切開と粘膜下層剝離を組み合わせた新しい切除術が開発された。そのなかで，われわれのコンセプトは「局注により十分な隆起を形成したうえで，先端が鈍な短いナイフで直視下に安全な部分のみを切開・剝離する」というものであり，大腸でも問題なく実施できるものであった。当初は多くの批判があったが，安全性を保つコンセプトの啓蒙と新たな治療機器の開発により徐々に受け入れられていった。そして大腸ESDは，比較的良好な治療成績が得られたため本邦では保険適用となり，広く普及することになった。現在，この手技は世界でも注目され徐々に広まりつつある。

大腸ESD保険適用の改定と問題点樫田　博史 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1609-1613

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要　旨

大腸ESDは2009年8月から先進医療適用が開始された。その際の適用病変は2cm以上の早期大腸癌のみならず，腺腫でもEMRでは切除が困難な病変が含まれていた。2012年4月より保険収載され，手技の保険上の名称は「早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剝離術」でありながら，保険算定可能な対象病変は「早期癌又は腺腫」とされた。ただし，「最大径が2cmから5cm」という縛りが設けられた。『大腸癌治療ガイドライン2014年版』では，内視鏡治療における大きさの上限が撤廃された一方，ESDの適応は「早期悪性腫瘍」と記載された。2018年度の診療報酬改定により，大きさの上限が撤廃された反面，ESDの保険適用は早期癌に限定された。一方で最大径が5mmから1cmまでの神経内分泌腫瘍（NET）に対しても保険適用が拡大された。大腸ESD保険適用の改定後も，腺腫に対するESDは許容されるか，SSL（SSA/P）に対するESDは許容されるか，hybrid ESDやprecut（pre cutting）EMRはESDとして保険請求可能か，NETに対するESDは推奨されるか，などの問題点が残されている。

［各論　大腸ESDを安全確実に行う基本ストラテジー］

通常法（反転操作を含む）斎藤　豊 , 高丸　博之 , 豊嶋　直也 , 山田　真善 , 関口　正宇 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1615-1618

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はじめに

　当院では最近は局注能力の高いORISE^TM ProKnife（Boston Scientific社）とITknife nano^TM（オリンパス社）円盤なし（以下，ITナノ）をメインデバイスに使用している（図1）。

Pocket-creation method 北村　昌史 , 林　芳和 , 岡田　昌浩 , 竹澤　敬人 , 山本　博徳 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1619-1623

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はじめに

　大腸ESDは病変の存在部位や線維化の有無により治療難易度は大きく異なり，特に筋層と垂直対峙となる症例や，高度線維化症例では安全なESDでの切除が困難となることも少なくない。またESD後の治療方針は切除標本における粘膜下層内の病理所見（浸潤距離・脈管侵襲や簇出など）により決定される^1～3）。よって大腸ESDの技術，治療戦略に求められることは，どの病変に対しても「安全」にESDを完結することと，十分な病理評価が可能である質の高い切除標本を「確実」に得ることである。当科ではこの安全確実なESDを行うためpocket-creation method（PCM）を考案し^4），基本戦略としている。

大腸ESDトンネル法（bridge formation method：BFM）豊嶋　直也 , 斎藤　豊 , 水口　康彦 , 林　武雅 , 工藤　進英 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1624-1628

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はじめに

　ESDが開発され20年以上年月が経過し，手技の普及，内視鏡医の技術向上や使用デバイスの開発により胃，食道，大腸，十二指腸と多くの臓器で手技が応用され治療されるようになった。近年では病変を牽引し手技を容易化するトラクションデバイスも多く開発され臨床応用されている。さまざまなデバイスが開発される一方で，治療ストラテジーも試行錯誤されさまざまな方法が考案された。

トラクション法 S-O clip^Ⓡ 坂本　直人 , 中津　洋一 , 村上　敬 , 福嶋　浩文 , 荻原　伸悟 , 長田　太郎 , 永原　章仁 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1629-1635

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はじめに

　ESDは病変の大きさや形態にかかわらず一括切除が可能な優れた手技であり，大腸においてもその有効性は示され^1），現在では多くの施設で行われるようになっている。しかし，メスをもった片手のみで手術するような方法であり，線維化の強い症例や筋層が対峙してしまう状況においては剝離操作に難渋する。トラクション法は手術における介助者のように視野を確保しテンションをかけてくれるため，接線方向からのアプローチが可能となり安定した剝離操作を行うことができる。体位変換は重力を利用した基本的なトラクション法であり，大腸ではほとんどの内視鏡医が行っているものの必ずしも効果が得られるものではない。先端透明フードは粘膜下層に潜り込んだ状態では有効なトラクションとなるが，接線方向からのアプローチが困難な状況では粘膜下層への潜り込みすら難しく十分な効果が得られない。また，難易度の高い病変に対して使用されるHook系のナイフを使用するときには，引きながら切除することでフードによるトラクション効果は失われてしまう。そのため，これまでに多くのトラクション専用のデバイスが考案されてきた^2～5）。本稿ではS-O clip^{6, 7）}を用いた大腸ESDのストラテジーについて記載する。

Water pressure method 増永　哲平 , 加藤　元彦 , 矢作　直久 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1636-1641

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はじめに

　大腸のESDは2012年に保険収載され，早期大腸癌の治療法として広く普及してきている。しかしいまだその技術的難易度は高い。その理由は大きく三つあり，一つ目はその壁の薄さである。胃や食道に比べて厚みのないその筋層は，安易な通電によって簡単に穿孔してしまう。二つ目に，長い管腔臓器であるがゆえの操作性の悪さがあげられる。大腸は屈曲・蛇行しているだけでなく，S状結腸や横行結腸といった固定されていない部位をもつため，スコープ操作に難渋するケースにしばしば遭遇する。三つ目は，ストラテジー構築が複雑であることである。適切なトラクションを得るために体位変換をして重力方向をコントロールする必要があるが，体位変換は時に操作性や病変への近づきやすさ，筋層とスコープの角度を悪化させてしまう。「あちらを立てればこちらが立たず」な状況から最適な体位や剝離手順を導く能力は，一朝一夕には身につかない。

《Note》トラクション法のKnacks & Tips　Multi-loop traction device 樺　俊介 , 炭山　和毅 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1642-1644

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はじめに

　2021年2月にBoston Scientific社から全国販売が開始されたmulti-loop traction device（MLTD）は，長さ19mm，ループ径6×4mm，線径0.3mm，重さ0.1gの直鎖状低密度ポリエチレン樹脂製の3連鎖ループ型トラクションデバイスである（図1a）^1）。MLTDの一端のループを病変近傍に，他端をその対側の消化管壁に市販のクリップを用いて橋渡しするように固定し，管腔を送気拡張させることでMLTDの周囲に発生する張力を応用してトラクション効果を得るものである（図1b）。ESD中に，スコープを抜去することなく，鉗子チャンネルからthrough-the-scopeで消化管内にデリバリー可能である。また3つのうち，どのループを，どの方向で引っ張るかによって牽引距離や方向を調節可能なうえ，病変の切除後は生検鉗子などを用いてループを引きちぎって容易に回収できる。MLTDは食道から大腸まで，内視鏡で到達可能な臓器であれば部位を選ばず適用可能であるが，ほどよく狭い管腔を有する大腸では消化管壁同士の牽引がかかりやすく，特に有効である^2）。

《Note》トラクション法のKnacks & Tips　ProdiGI^TMトラクションワイヤ阿部　清一郎 , 牧口　茉衣 , 斎藤　豊 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1645-1646

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はじめに

　大腸ESDは切除手技が標準化され，安全に施行されるようになってきた^1）。また大腸ESDにおいては，これまでさまざまなトラクションデバイス，トラクション法が開発され，その有効性が報告されている^2）。近年，Medtronic社より新たなトラクションデバイスとして半月状の形状記憶合金製ワイヤー付きのクリップ，ProdiGI^TMトラクションワイヤが開発，製造販売された（図1）^3）。本稿では，トラクションワイヤを用いた大腸ESDについて解説する。

《Note》トラクション法のKnacks & Tips　糸付きクリップ（近位結腸）竹内　洋司 , 大久保　佑樹 , 七條　智聖 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1647-1649

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はじめに

　2012年に大腸のESDが保険収載され，10年が経過した。その間さまざまなデバイスによる工夫が報告され，当初より安全に短時間で実施されるようになってきた^1）。トラクション法はそのなかでも欠かせない方法の一つとして定着したといっても過言ではない。さまざまなトラクション法が報告されているが，筆者らは糸付きクリップを用いたtraction assisted colorectal ESD（TAC-ESD）を発案し，その有用性について報告してきた^{2, 3）}。トラクション法に用いる他のデバイスも既製品として市販されるようになってきたが，本稿ではTAC-ESDのコツを解説する。

《Note》トラクション法のKnacks & Tips　先端フードの奥義：通常フード，STフードからDTフードまで藤田　欣也 , 手島　崇 , 橋本　篤 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1650-1652

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はじめに

　いかに粘膜下層を展開し直視できるかが，ESDの成否の鍵を握っている。粘膜下層に潜り込み，剝離時の安定した視野確保とcountertraction効果を得ることで安全かつ確実なESDに貢献してきた先端フードは，さらにその有用性を高めるためにおのおのの特徴を生かした多様な進化を遂げてきた。本稿では，それら各種先端フードとその特徴を活用した使用法について解説する。

《Column》新型ナイフの紹介―新型ナイフORISE^TM ProKnife 二口　俊樹 , 玉井　尚人 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1653-1655

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はじめに

　2012年4月に大腸ESDが保険収載され，10年以上が経過した。大腸ESDは当初，上部消化管内視鏡のESDに比べて手技的に困難とされていたが，トラクションをはじめとした有効な補助手段が提唱され，手技的な難易度は克服されつつある。

［各論　症例から学ぶESD：部位別攻略法］

肛門縁・歯状線にかかる病変山下　賢 , 岡　志郎 , 田中　秀典 , 嶋本　文雄 , 田中　信治 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1656-1659

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はじめに

　大腸腫瘍に対するESDは，病変径・局在を問わず一括切除可能な内視鏡切除手技である^1～3）。しかし，肛門縁から歯状線までの領域は知覚神経の分布，粘膜下層の静脈叢，内腔の狭さなどが存在する特殊な部位である。本稿では，肛門縁・歯状線にかかる大腸腫瘍に対するESDのストラテジーと工夫，偶発症について解説する。

屈曲部位でスコープがparadoxical movementをする場合の工夫三角　宜嗣 , 野中　康一 , 竹内　三晴 , 渡辺　舞 , 紙谷　悠 , 上地　修裕 , 枝野　未來 , 岸野　真衣子 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1660-1664

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はじめに

　穿孔や出血などの術中偶発症を起こさずESDを安全に施行するには，安定した視野の確保が重要である。しかし食道や胃と異なり大腸は自由腸管（S状結腸と横行結腸）を有するため，この部分がたわみやloopを形成することで術者がスコープを押すと病変から遠ざかり，スコープを引くと逆に病変へ近づく，いわゆるparadoxical movementを起こす場合が少なくない。特に病変が右側結腸や脾彎曲部に局在する際によく経験する動きである。この場合操作性が安定しないため，病変との適切な距離，安定した視野を保つのがきわめて難しく，術中偶発症のリスクが高くなる。

虫垂口・憩室にかかる病変鷹尾　俊達 , 豊永　高史 , 池澤　伸明 , 中野　佳子 , 児玉　裕三 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1665-1669

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Ⅰ．背　景

　大腸憩室は欧米諸国のみならず，本邦を含むアジアでも増加傾向にある^1）。そういった背景に相まって，大腸内視鏡検査において憩室や虫垂口に近接あるいはそれらのうえに存在する腫瘍が発見されることがある。大腸憩室は一般的に筋層が欠損することが多く，また虫垂では粘膜下層剝離時に十分な視野を取ることが困難であることから，同部に存在する病変の内視鏡的治療は穿孔のリスクが高く，これまでは内視鏡切除で治癒が可能と考えられる病変に対しても外科的切除が行われてきた^2）。しかし，大腸内視鏡治療の技術が進歩し，憩室や虫垂口に近接あるいはそれらのうえに存在する腫瘍にも内視鏡的切除が可能となってきた^{3, 4）}。虫垂口にかかる病変と憩室にかかる病変は，ESDの基本strategyが同様であるため，本稿では憩室にかかる病変の切除法を中心に概要を説明する。なお当科では，虫垂口上に存在し腫瘍の虫垂側端が確認できない病変は，外科的虫垂切除後である症例に限って内視鏡的治療の適応としている。

回腸末端まで伸展する病変の大腸ESD 山本　浩之 , 井出　大資 , 安江　千尋 , 千野　晶子 , 五十嵐　正広 , 斎藤　彰一 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1670-1674

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はじめに

　回腸末端に伸展する腺腫や癌などの腫瘍性病変は比較的稀であり，施設によってはESD適応内の病変であっても治療難易度を考慮し回盲部切除術を選択することもあると思われる。しかしESD自体は低侵襲な治療法であり，特に全身麻酔が許容できない場合や，超高齢者の場合などはESDによるメリットは大きいと思われる。そこで今回，回腸末端に伸展する病変におけるESDのストラテジーと実際の症例を提示する。

複数のひだにまたがる病変に対するESD：Bridge formation methodのtipsを含めて林　武雅 , 工藤　進英 , 桜井　達也 , 阿部　正洋 , 宮地　英行 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1675-1679

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はじめに

　本稿は「複数のひだをまたぐ病変に対するESDの工夫」が表題ではあるが，当院では肛門管，虫垂開口部，Bauhin弁といった特殊な部位以外はすべてbridge formation method（BFM：ブリッジ法）と呼ばれるフラップ法とポケット法を組み合わせたトンネル法をストラテジーの基本としている^{1, 2）}。そこで複数のひだをまたぐ病変に対するESDの対策とブリッジ法のtipsについて，あわせて解説していく。ブリッジ法についての基本的な手技はストラテジーの項で豊嶋らがすでに解説しているため，参照されたい。

結腸ESDにおけるバルーンアシスト内視鏡の有用性森川　昇玲 , 林　芳和 , 橋元　幸星 , 加賀谷　結華 , 山本　博徳 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1680-1686

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はじめに

　早期大腸癌に対するESDの有効性は広く知られるところとなり，本邦をはじめ世界中に普及しつつある。ポリペクトミーやEMRでは切除困難な病変や分割切除となってしまっていたような病変においても，ESDなら一括切除標本による正確な病理評価と確実な治療が可能だからである。現在では，大腸ESDは早期大腸癌における標準的治療法の一つとなっており，一握りのエキスパートのみならず多くの内視鏡医が行う治療手技となった。

［各論　症例から学ぶESD：病変別攻略法］

亜全周～全周LST 平澤　欣吾 , 佐藤　知子 , 小林　亮介 , 西尾　匡史 , 澤田　敦史 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1687-1691

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はじめに

　ESD技術の成熟に伴い，臓器を問わず全周性，もしくは亜全周の病変に対するESDの報告が多くなされるようになってきた。一方で，このようなESDでは，術中の技術的問題とともに，狭窄という中期～後期の偶発症が必発する。管腔が狭く，扁平上皮領域である食道では，ステロイドの狭窄予防に対する有効性がエビデンスレベルで報告され，現在広く用いられているものの，胃・大腸ではいまだ確立した予防に関する報告はない。

当院における筋層牽引を呈する巨大な0-Ⅰs型腫瘍に対する治療戦略石井　鈴人 , 根岸　良充 , 港　洋平 , 千葉　秀幸 , 辻　陽介 , 大圃　研 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1692-1698

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はじめに

　大腸の巨大な0-Ⅰs（無茎型）型腫瘍は，高度な線維化・筋層牽引がみられることがあり，ESDの高難易度症例とされている。従来は筋層牽引を認めた場合はESD中止の一つの目安となっていたが^1），トラクションデバイスを含めたESDデバイスの進歩や，Yamamoto，Hayashiらから報告されたトンネル法・Pocket-creation method^{2, 3）}など，さまざまな治療法の工夫^4）によって克服が可能な病変となりつつある。当院では巨大な0-Ⅰs型腫瘍に対して，トンネル法を基本戦略とし，特に中心部に高度線維化・筋層牽引をきたしている症例に対してはダブルトンネル法（DT法）を行っており^5～7），その概要を解説する。

Non-lifting signを呈するLST-NG（PD type）川島　一公 , 引地　拓人 , 鬼澤　道夫 , 郡司　直彦 , 大平　弘正 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1699-1704

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はじめに

　ESDは高周波ナイフや高周波発生装置の開発，ポケット法やトラクションなどの手技工夫により，大腸でも安全に施行可能になった^1）。しかし，側方発育型腫瘍（laterally spreading tumor：LST，表1）のなかで，非顆粒型（non-granular type：LST-NG）に分類される偽陥凹型（pseudodepressed type：PD type）はnon-lifting signを伴うことが多いため，高度線維化の影響でESD時に粘膜下層へのスコープの潜り込みが困難となったり，剝離ラインの設定に苦労したりする場合がある^{2, 3）}。

遺残・再発など高度線維化症例居軒　和也 , 紺田　健一 , 片桐　敦 , 山村　冬彦 , 吉田　仁 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1705-1708

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はじめに

　大腸内視鏡治療後遺残再発例の頻度は低いが，治療内視鏡医がいずれ遭遇し対処しなければならない病変である。また，『大腸ESD/EMRガイドライン（第2版）』においても，大腸ESDの適応病変として内視鏡切除後の局所遺残早期癌が記載されている^1）。遺残再発例では粘膜下層に高度線維化が問題となる。粘膜下層に線維化を有する病変ではESD施行時間が長くなること，穿孔などの合併症リスクが高いこと，および不完全切除例の増加^2）が報告されており，ESD困難例の一つとして認識されている。一方でESDによるサルベージ治療の治癒切除率は83～90％と報告されており^{3, 4）}，ESDを含めた追加内視鏡治療で遺残再発例の多くをサルベージ可能である。

ナイフが筋層に対峙する場合のESD 坂本　琢 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1709-1713

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はじめに

　大腸のESDは，その解剖学的特性から他の消化管よりも手技上留意すべき点に多様性がある。それゆえにESDに携わる内視鏡医としては（語弊があるかもしれないが）やりがいのある手技であるといえる。しかしながら，やりがいのみで前のめりに走りすぎると手痛い偶発症を引き起こしてしまうことも多々ある。大腸のみならずESDを実践するうえで最も危惧されるのが術中穿孔であり，これをいかに回避するかがESDを行う上で肝要である。

PAEMが必要な病変（直腸のT1b）鴫田　賢次郎 , 永田　信二 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1714-1720

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Ⅰ．下部直腸のcT1b癌に対する治療方針

　大腸T1癌のリンパ節転移率は約10％であることから，治療方針としてリンパ節郭清を伴う腸切除が推奨される^1）。しかし，大腸癌研究会のプロジェクト研究^2）で，病理組織学的にリンパ節転移危険因子を検討することにより，大腸T1癌はリンパ節転移リスクが約1～2％の低リスク群と，約15～30％の高リスク群に層別化されることが報告された。この結果から，内視鏡切除されたpT1癌の追加治療に関しては，病理学的因子から推定されたリンパ節転移率と，手術自体の偶発症や術後QOL低下の問題，患者の年齢や基礎疾患などの身体的背景や社会的背景，また患者自身の意思などを十分に考慮したうえで適応を決定することが重要となっている^1）。

《Column》偶発症対応のKnacks & Tips　大穿孔！さてどうする辻　陽介 , 坂口　賀基 , 藤城　光弘 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1721-1723

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はじめに

　大腸ESDを施行しているときに一番出くわしたくないものの一つが穿孔であろう。デバイスや方法論の進歩，全国的な技術の普及により大腸ESDの安全性は増しており，本邦の20の施設での大腸ESD症例を前向きに集積したKobayashiらの報告では，大腸ESD時の術中穿孔は2.6％，緊急手術を要した術中穿孔についてはわずか0.3％となっている^1）。本稿のタイトルのような大穿孔が起こることはきわめて稀であり，またそのような事態が起こってしまった場合基本的には緊急手術を迅速に検討すべきではある。ただ，われわれとて何も打つ手がないわけではなく，内視鏡的な対処により手術を回避できる場合もあることは知っておくべきである。

《Column》偶発症対応のKnacks & Tips　遅発性穿孔・後出血を予防したい：大きなESD後粘膜欠損を確実に縫縮するためのReopenable-clip over the line method（ROLM）野村　達磨 , 杉本　真也 , 天満　大志 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1724-1726

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はじめに

　消化管腫瘍に対するESDは本邦では広く普及した治療手技である。一方でESD後の消化管粘膜欠損は時に重篤な後出血，遅発性穿孔などの偶発症の一因となる。それらの偶発症を低減するため，粘膜欠損閉鎖法が多く考案されてきた。大腸，十二指腸ではおもにESD後粘膜欠損辺縁の正常粘膜を汎用クリップや，Over-The-Scope Clipシステムで把持することで完全な閉鎖が達成される。しかし胃では粘膜，筋層ともに厚く，クリップで粘膜面を間隙なく閉鎖しても，粘膜と筋層の間に死腔が生じてしまい離開する可能性が示唆されている。そこでわれわれはESD後粘膜欠損を死腔なく閉鎖する方法として，reopenable-clip over the line method（ROLM）を考案し，新しい胃ESD後粘膜欠損閉鎖法として報告した^1）。またROLMを用いれば，70mm大の大腸ESD後粘膜欠損も完全に閉鎖することが可能であった^2）。

［各論　ESD以外で対応可能であった症例］

直腸NETに対するESMR-L，EMR-C 西川　雄祐 , 藤本　愛 , 松田　尚久 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1727-1730

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はじめに

　2018年4月の診療報酬改定により，大腸ESDの保険適用は，「最大径が20mm以上の早期癌または最大径が5mmから10mmまでの神経内分泌腫瘍に対して，病変を含む範囲を一括で切除した場合に算定する。ただし，線維化を伴う早期癌については，最大径が20mm未満のものに対して実施した場合でも算定できる」と改定された。これにより，径10mm以下の結腸・直腸神経内分泌腫瘍〔以下，大腸NET（neuroendocrine tumor）〕に対してもESDが承認された。大腸NETに対するESDの治療成績は良好であり，通常のポリペクトミーやEMRと比較し，有意に高い切除断端陰性率が報告されている^1）。

LST-G 3cm，あなたならどう治療する？―大腸LST-Gに対するEMRのコツ藤井　隆広 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1731-1732

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Ⅰ．側方発育型腫瘍顆粒型（LST-G）の診断方法と治療方針

　30mm大のLST-G様病変を発見したときの診断手順と治療法について解説する。

LST-G 3cm，あなたならどう治療する？―Underwater EMRのKnacks & Tips 河村　卓二 , 吉本　隆晃 , 中村　志歩 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1733-1734

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　早期大腸癌が疑われる2cmを超える腫瘍には一般的にESDが施行されることが多いと思われるが，筆者らの施設では3cmまでのLST-Gであれば，ESDではなくunderwater EMR（UEMR）を用いることも多い。

LST-G 3cm，あなたならどう治療する？―Traction deviceを併用したESDのKnacks & Tips 泉　敦子 , 安江　千尋 , 井出　大資 , 斎藤　彰一 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1735-1736

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はじめに

　当院では若手医師が大腸ESDのトレーニングを行う際は，初学者でも安全に施行できるよう，traction device（TD）を併用したpocket creation method（PCM）によるESDを基本としている^1～3）。この治療法は肛門側の粘膜切開を開始する前にTDによる牽引を行うため，フラップの形成が容易であり，粘膜下ポケットに潜り込みやすいという利点がある。今回は3cmの側方発育型腫瘍顆粒型（LST-G）に対してTD併用のPCMでESDを行った症例を提示し，具体的な手順やポイントを解説する。

SSL 3cm without dysplasia，どう治療する？分割でも許容できる？―3cm以下のSSL without dysplasiaに対するCSPの妥当性春日　健吾 , 栗林　志行 , 浦岡　俊夫 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1737-1739

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はじめに

　近年，消化管腫瘍に対する内視鏡切除法が大きく進歩している。大腸ポリープの切除法として，高周波電流を使用した，hot snare polypectomy（HSP）が広く行われてきたが，近年，偶発症の少なさや，簡便さという観点から，高周波電流を使用しない，cold snare polypectomy（CSP）が広く普及してきた。2021年には日本消化器内視鏡学会のガイドライン委員会によって｢大腸cold polypectomyガイドライン（大腸ESD/EMRガイドライン追補）｣^1）が策定され，10mm未満の腺腫と術前診断された病変を対象にすることが推奨されている。Sessile serrated lesion（SSL）は，かつては非腫瘍と考えられており，治療対象とされていなかったが，近年は大腸癌の前癌病変とみなされている。そのため，SSLは治療対象であることはコンセンサスを得ているが，内視鏡治療の適応や切除方法に関しては未解決な部分が多く，ガイドラインでも治療方法を規定するまでには至っていない。

SSL 3cm without dysplasia，どう治療する？分割でも許容できる？―C-EMRのKnacks & Tips 草加　裕康 , 水口　康彦 , 豊嶋　直也 , 関根　茂樹 , 斎藤　豊 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1740-1742

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はじめに

　大腸癌の発癌経路としてserrated pathwayが約3割占めるという報告もあり，sessile serrated lesion（SSL）の取り扱いについて注目されている。『大腸内視鏡スクリーニングとサーベイランスガイドライン』によれば「10mm以上もしくはdysplasiaの併存を疑うsessile serrated lesionは切除を提案する」とされている^1）。SSLは腺腫と比較し発見困難な場合があるが，腫瘍径2cmを超えるものも多く存在し治療法の選択に苦慮することがある。今回，当施設でのSSL 3cm without dysplasiaに対するEMRのknacks & tipsに関して述べる。

SSL 3cm without dysplasia，どう治療する？分割でも許容できる？―Underwater EMRのKnacks & Tips 髙田　和典 , 堀田　欣一 , 今井　健一郎 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1743-1744

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Ⅰ．3cm前後のSSL without dysplasiaに対してUEMRは適用可能か

　本邦では，20mmを超える大腸病変に対して一括切除を企図したESDが広く普及しているが，術前に悪性を示唆する所見のないsessile serrated lesion（SSL without dysplasia）に対するESDは益と害のバランス，保険適用の点で問題となりうることから，代替する治療法としてスネアを用いた切除が選択肢の一つとなる。近年，20～40mmの大型大腸病変を対象としたランダム化比較試験において，underwater EMR（UEMR）は従来のEMRに比べ高い一括切除割合，断端陰性切除割合を示し，8割近くの病変がUEMRで2分割以内に切除されていた。また，30～40mmの病変においては局所再発が有意に低率であった^1）。UEMRは局注を行わない分，切除範囲が大きくならず大型病変でも一括切除が狙えるうえ，分割となった場合もおおむね2分割で切除可能で，粘膜下層が十分採取されるため，万が一dysplasiaを伴っていた場合でも正確な病理評価が期待できる。以上より，3cm前後のSSL without dysplasiaに対して，UEMRは適用可能と考える。

SSL 3cm without dysplasia，どう治療する？分割でも許容できる？―大腸SSLへのPrecutting EMRのKnacks & Tips 吉田　直久 , 村上　貴彬 , 井上　健 34巻10号 , 2022年10月 , pp.1745-1748

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Ⅰ．SSLへのprecutting EMRの適応

　ESDの適応は長径2mm以上の早期癌もしくは2cm未満の線維化を伴う早期癌とされており，基本的には悪性病変に対する治療といえる。そのため長径20～30mmのsessile serrated lesion（SSL）は良性病変であり原則的にはESD適応とはなりえない。SSLはserrated pathwayにより癌化することが知られており，前癌病変としての内視鏡治療が必須である。SSLはSSLD（SSL with dysplasia，欧米の基準では粘膜内癌を含む）を経て癌に進展すると考えられるが，サイズに応じSSLDの頻度が高まり，長径20mm以上ではその頻度は32.4％と報告される^1）。また当院の検討でも，2013～2019年に内視鏡治療を行った長径20mm以上の鋸歯状病変におけるSSLDの頻度は29.4％（20/68）と同様の頻度であった。このことから長径20mm以上のSSLはSSLDの可能性があることを加味し一括切除が望まれる。SSLDの特徴的内視鏡所見として白色光観察では発赤，顆粒，陥凹があり，拡大NBI（narrow band imaging）/BLI（blue laser imaging）観察ではⅢL，Ⅳ型，Ⅳ型pit様のsurface patternや蛇行を有しnetworkを形成するvessel patternがあげられる^2）。当院では長径20mm以上のSSLDが疑われる病変，さらに長径30mm以上のSSL病変もSSLDの頻度が高いことを鑑みESD適応としている。一方で，長径20～30mmの平坦で褪色調のSSLはSSLDの頻度も低く良性病変の可能性が高いため原則としてESDは行わずpiecemeal EMRの適応としている。SSLであれば分割切除も容認しえるが予見しえないdysplasiaの合併なども稀に経験するため，できるかぎり一括切除を行い精密に病理組織の評価を行うようにしている。また長径20mm未満のSSLであっても通常のEMRが難しい部位，局注が不均一となりスネアリングが困難となった際にはprecutting EMRを行うこととしている。昨今underwater EMR（UEMR）もこのような病変に有効と考えられるが，precutting EMRでは断端を確実に視認しながらスネアリングができるため，より確実な一括切除が可能と考えている。

基本情報

消化器内視鏡
34巻10号
(2022年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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