大腸ESD保険適用の改定と問題点

Issues on the Revised Insurance Policy for Colorectal ESD

要　旨

大腸ESDは2009年8月から先進医療適用が開始された。その際の適用病変は2cm以上の早期大腸癌のみならず，腺腫でもEMRでは切除が困難な病変が含まれていた。2012年4月より保険収載され，手技の保険上の名称は「早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剝離術」でありながら，保険算定可能な対象病変は「早期癌又は腺腫」とされた。ただし，「最大径が2cmから5cm」という縛りが設けられた。『大腸癌治療ガイドライン2014年版』では，内視鏡治療における大きさの上限が撤廃された一方，ESDの適応は「早期悪性腫瘍」と記載された。2018年度の診療報酬改定により，大きさの上限が撤廃された反面，ESDの保険適用は早期癌に限定された。一方で最大径が5mmから1cmまでの神経内分泌腫瘍（NET）に対しても保険適用が拡大された。大腸ESD保険適用の改定後も，腺腫に対するESDは許容されるか，SSL（SSA/P）に対するESDは許容されるか，hybrid ESDやprecut（pre cutting）EMRはESDとして保険請求可能か，NETに対するESDは推奨されるか，などの問題点が残されている。

　Endoscopic submucosal dissection in the colorectum (colorectal ESD) was approved by Japanese public health system in the framework of “advanced medical treatment” in 2009. At that time targets of insurance coverage included not only early cancers >2cm but also adenomas that would be difficult to resect with endoscopic mucosal resection (EMR) technique. In 2012, colorectal ESD for early cancers and adenomas was officially started to be covered by the public insurance, but only lesions with a diameter between 2-5cm were reimbursed. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2014 for the treatment of colorectal cancer described that “early-stage malignant tumors” (intramucosal cancers and shallow submucosally invasive cancers) are indicated for endoscopic resection regardless of their sizes. In 2018 the insurance policy was revised. On one hand the implementation of insurance was restricted to early carcinomas, but on the other hand it was expanded to neuroendocrine neoplasm (NET) sized 5-10mm. After the revision of the insurance policy, several issues remain to be discussed; whether it is acceptable to perform ESD on adenomas and sessile serrated lesions (SSLs), whether hybrid ESD and precut ESD techniques can be reimbursed as ESDs, and whether ESD for NET is recommended.