眼科 61巻10号 (2019年9月発行)

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巻頭言 61巻10号 , 2019年9月 , pp.993-993

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眼科は外科系診療科ですが，手術治療やレーザー治療と並んで薬物治療は，日常の外来診療の主役です。本書の第1 部では，最近の薬物治療のトピックを交え，眼科各分野で近年明らかにされてきた眼疾患の病態に基づいた薬物治療を分野別に解説いただきました。

奥付 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1260-1260

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目次 61巻10号 , 2019年9月

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特集　第1部　最近の眼科薬物治療　Ⅰ．結膜，角膜，涙道

１　ドライアイ内野　裕一 61巻10号 , 2019年9月 , pp.995-1000

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ドライアイは2016年に診断基準が刷新されて表1のようになり，①ドライアイの自覚症状と，②涙液層破壊時間（tear break up time：BUT）の短縮（5秒以下），この2項目でドライアイとして確定診断できるようになった1）。すなわち眼表面における涙液層の不安定化こそがドライアイの病態生理を考えるうえで最も重要といえる。この病態生理を意識しながら涙液層の不安定化の改善を目指す治療方法がTFOT （tear film oriented therapy，図1）である2）。TFOTはドライアイ診断基準が改定されると同時にドライアイ研究会から提唱されたドライアイ治療の新しい概念である。まず正常な涙液層を認識しなければならないが，最表層に油層があり，その下には液層が存在し，現在では涙液層は二層構造と考えられている。特に液層には涙腺から分泌した水分，分泌型ムチンMUC5ACなどが溶解しており，さらに眼表面の恒常性を考えるうえで重要なビタミンAやEGF（epidermal growth factor）と呼ばれる成長因子も含まれている。このように涙液層は上皮細胞上に常に存在しながら，上皮細胞の恒常性維持を支えるうえで重要なサポート役を果たしている。また上皮細胞の最表層には微絨毛（microplique）というノコギリの歯のような無数の突起が存在している（図2）。微絨毛の上には膜型ムチン（MUC16など）が大量に発現しており，膜型ムチンの糖鎖に接合するガレクチン3という蛋白とともに，グライコカリックスバリアという眼表面最表層のバリアを形成しつつ，眼表面の水濡れ性にも大きく寄与している（図3）3）。このようにさまざまな因子が複雑に絡み合いながら，眼表面上で涙液層は安定性を維持していると考えられているが，特にドライアイ点眼治療で安定した涙液層の回復のために重要なのが，①液層における水分量の維持，②適切な涙液中の分泌型ムチン濃度，③上皮細胞に発現する膜型ムチンの回復，の3点と考えられている。

２　感染性結膜炎内尾　英一 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1001-1004

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感染性結膜炎にはウイルス，クラミジア，細菌そしてまれではあるが真菌によるものが臨床的にみられる。それぞれ病態が異なり，薬物治療も異なっている。ウイルス性結膜炎に代表される伝染性疾患が含まれていることも，この疾患の重要な点である。感染性結膜炎の薬物治療について鑑別すべき特徴的病態，標準的な処方例や研究中の治療法を含めて解説したい。

３　アレルギー性結膜疾患福島　敦樹 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1005-1010

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アレルギー性結膜疾患はⅠ型アレルギーが関与する結膜の炎症性疾患を総称したもので，アレルギー性結膜炎，アトピー性角結膜炎，春季カタル，巨大乳頭結膜炎の4型に分類される1）。分類のカギになる所見は巨大乳頭や輪部増殖などの結膜増殖性変化である。増殖性変化を認めないアレルギー性結膜炎は軽症に分類されるが，増殖性変化が顕著である春季カタルは重症に分類される。アトピー性角結膜炎は増殖性変化を認める場合と認めない場合があるが，角膜病変を伴うことが多く，重症に分類される。巨大乳頭結膜炎の発症にはソフトコンタクトレンズや手術用縫合糸などの物理的刺激も関与する。

４　ヘルペス性角膜炎熊倉　重人 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1011-1016

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ヘルペス性角膜炎はヒトヘルペスウイルス（human herpes virus：HHV）により生じる角膜炎である。その原因となる主なHHVには単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus：HSV），水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV），サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）がある。HHVの最大の特徴は，一度感染すると宿主に潜伏感染し終生存続することである。また，何らかの要因により再活性化し病変を形成した場合，回帰発症（再発）を繰り返す。現在，HSV，VZV，CMVに対するさまざまな抗ウイルス薬が存在しているが，これらはウイルス増殖を阻止するまでの効果しかなく，人体からヘルペスウイルスを消滅させることができる薬剤は存在しない。

５　細菌性角膜炎戸所　大輔 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1017-1022

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細菌性角膜炎の薬物治療においては抗菌薬の点眼が中心となる。抗菌薬のターゲットはヒトではなく細菌であり，抗菌薬を適切に使用するには細菌についての知識が欠かせない。しかし当然のことながら，感染の原因となる細菌には一定の傾向はあるもののケースバイケースであり，ワンパターン処方ですべてに対応することはできない。各系統の抗菌薬の長所と短所を知り，起炎菌が何かを症例ごとに考えることで，細菌性角膜炎の薬物治療の幅を広げていただければ幸いである。

６　真菌性角膜炎江口　洋 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1023-1027

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真菌性角膜炎は，細菌性角膜炎よりも予後が悪い1）。その理由として，角膜への抗真菌薬の透過性の低さ2）や抗真菌薬の副作用の強さゆえ，角膜内へ十分量の抗真菌薬を浸透させられないことや，長期使用が難しいことが挙げられる。真菌の形態で分類すると，糸状菌によるものは酵母によるものよりも重篤化する3）ため，それらの鑑別は臨床的に重要である。患者の現病歴，既往歴，および生活歴から，ヒト組織由来の酵母によるものか，環境由来の糸状菌によるものかはおおむね推察できるが，角膜擦過物の塗抹検鏡像だけで酵母か糸状菌かを確実に鑑別することは容易ではない。よって，真菌性角膜炎と臨床診断を下してから，角膜擦過物の培養結果が出るまでの間に実施する初期治療は，念のため糸状菌感染のつもりで開始するのが安全といえる。

特集　第1部　最近の眼科薬物治療　Ⅱ．水晶体（白内障）

１　白内障の薬物治療久保　江理 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1029-1032

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白内障は，世界全体における中途失明原因の第1位となっており，2010年の中途失明者の51％に当たるといわれている1）2）。白内障は，加齢，紫外線，喫煙，糖尿病，ステロイドなど酸化ストレスや糖化ストレスの亢進が主な原因といわれている。蛋白のターンオーバーがほとんどない水晶体は，紫外線や酸化，糖化の影響を受けやすく，蛋白の変性・凝集が蓄積し水晶体混濁を生じる。白内障治療や予防が難しい原因は，加齢白内障には，遺伝的背景や老化による体内の抗酸化能低下，紫外線などの外因性ストレス，生体内酸化ストレス，糖化ストレスの上昇など多因子が関連しているからにある。ここでは，白内障治療の理解に必要な，水晶体のクリスタリン蛋白の変化と機能，現時点において使用可能な白内障薬物治療の解説，および未来の白内障治療薬の動向について概説する。

２　白内障手術周術期の薬剤大関　尚行 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1033-1037

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現在，白内障手術は日本全国で年間約140万件行われている，最も件数の多い手術である。

３　老眼治療の可能性常吉　由佳里 , 根岸　一乃 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1039-1042

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老視とは，加齢に伴う水晶体の弾性（外力によって変形した物体が，その外力が除かれた時にもとの形に戻ろうとする性質）の低下を主とした変化によって，眼の調節力が低下して近方視が困難になる状態を指す。多くの場合40～45歳頃に症状を自覚し，50歳代の間に調節力はほぼ失われる1）。2015年の時点で世界の老視人口は18億人にのぼり，人口増加と平均寿命の延伸によって2030年には老視人口は21億人となってピークに達すると推定されている2）。老視の治療としては，最も一般的には老視用眼鏡による矯正が行われるが，近年普及してきている老視用コンタクトレンズ，その他種々の屈折矯正手術なども選択肢となり得る。しかし，老視用眼鏡を使っての生活には掛け外しの煩わしさがあり，コンタクトレンズや屈折矯正手術による治療を行っても，水晶体の変形による調節と比べればQuality of Visionの点で大きく劣っているのが現状である。このような状況のなかで，点眼薬による非侵襲的な老視治療の可能性について近年さまざまな研究がなされており，将来的には選択肢のひとつとして普及する可能性がある。本稿では，老視の薬物治療の可能性について，現在の状況を概説したい。

特集　第1部　最近の眼科薬物治療　Ⅲ．緑内障

１　プロスタノイド受容体作動薬相原　一 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1043-1048

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2018年9月に世界で初めてプロスタノイドEP2受容体作動薬である0.002％オミデネパグイソプロピル点眼液（エイベリスⓇ点眼液0.002％，参天製薬）が承認されるに至った。1999年に本邦で0.005％ラタノプロスト点眼液（キサラタンⓇ点眼液0.005％，ファイザー）が発売されて以来20年，既存のβ遮断薬も含め，多くの薬剤が開発されたが，ラタノプロストに比する眼圧下降効果を呈した薬剤は初めてである（図1）。

２　交感神経β受容体遮断薬柏木　賢治 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1049-1054

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緑内障薬物治療へのβ遮断薬の導入は，1976年のプロプラノロールによる眼圧下降の報告を契機としており1），それ以来緑内障の本格的な薬物治療の時代が開かれた。今日においてもβ遮断薬は緑内障薬物治療の中心的存在である。さらにβ遮断薬の薬剤特性から他の緑内障点眼剤との配合剤が近年広く用いられている。以上の点からβ遮断薬が緑内障薬物治療において果たしてきた役割は非常に大きいといえる。

３　炭酸脱水酵素阻害薬太田　友香 , 芝　大介 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1055-1060

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本稿では，房水産生の機序と，炭酸脱水酵素阻害薬の作用機序，効果，国内外の治療成績に関して点眼薬を中心に述べる。

４　交感神経α2受容体刺激薬（ブリモニジン）坂上　悠太 , 福地　健郎 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1061-1065

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ブリモニジン酒石酸塩（以下ブリモニジン）は交感神経α2受容体に選択的に作用する作動薬であり，米国アラガン社において開発され，0.2％ブリモニジン点眼液（AlphaganⓇ0.2％）として1996年に米国で承認された。その後，ベンザルコニウム塩化物から亜塩素酸ナトリウムへの保存剤の変更や，点眼液のpHを中性付近へと変更して眼内移行性を向上させて主薬濃度を低減したAlphaganⓇP 0.15％点眼液が2001年に，AlphaganⓇP 0.1％点眼液が2005年に米国で承認されている。本邦では2012年1月に，交感神経α2受容体刺激薬を主成分とした初めての緑内障・高眼圧症治療薬として，0.1％ブリモニジン点眼液（アイファガンⓇ点眼液0.1％）が承認された1）。既存の薬剤とは異なる作用点，作用機序であることから緑内障薬物治療の新たな選択肢として登場した点眼薬であった。

５　ROCK阻害薬井上　俊洋 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1066-1072

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ROCK （Rho-associated protein kinase）阻害薬の眼圧下降効果は，2001年に本庄（Honjo），谷原（Tanihara）らによって，世界で初めて報告された1）。それから10余年を経て，緑内障治療薬としてのROCK阻害薬は，2014年にわが国で発売されたリパスジルが最初である2）。それから遅れること4年，2018年には米国でROCK阻害作用を有するnetarsudilが緑内障治療薬として発売された。ただし，netarsudilの眼圧下降効果はROCK阻害だけではなく，ノルエピネフリントランスポーター阻害作用による房水産生抑制効果も寄与しているとされている3）。このように歴史的に新しい緑内障治療薬のカテゴリーであるROCK阻害薬であるが，既に広く普及しており，その臨床成績も数多く報告されている。本稿では，ROCK阻害薬の基礎から臨床成績までを概説する。

６　副交感神経刺激薬川瀬　和秀 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1073-1077

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副交感神経作動薬は，副交感神経末端から神経伝達物質として放出されるアセチルコリンと同様な作用を有する薬物である。アセチルコリン受容体はムスカリン性受容体とニコチン性受容体に分類される。現在，眼圧下降点眼薬として処方可能な副交感神経刺激薬は，ピロカルピンがある。これは1875年に分離された南米産Pilocarpus属の灌木の葉から得られる天然アルカロイドである。瞳孔括約筋および毛様体筋の受容体に直接作用して収縮を起こし眼圧下降作用を示す。長い歴史のある緑内障治療薬であるが，高頻度の副作用（表1）や1日4回という点眼回数のため使用されることが少ない。しかし，他の薬剤と異なる作用機序により著効を示す症例も少なくない。

特集　第1部　最近の眼科薬物治療　Ⅳ．ぶどう膜

１　ベーチェット病馬詰　朗比古 , 後藤　浩 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1079-1085

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ベーチェット（Behçet）病は口腔粘膜症状，眼症状，皮膚症状，外陰部症状を4主症状とし，急性炎症発作を反復しつつ，慢性に経過する再発性の全身性炎症疾患である。特殊型として中枢神経，腸管，血管の病変を生じることがあり，生命予後にも影響を及ぼす。ベーチェット病の病因はいまだに不明であるが，HLA-B＊51，HLA-A＊26をはじめとした遺伝素因に何らかの環境因子等が加わることで発症に至ると推定されている。

２　Vogt-小柳-原田病高瀬　博 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1086-1093

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Vogt-小柳-原田病（原田病）はわが国ではサルコイドーシスに次ぐ頻度でみられる代表的なぶどう膜炎原因疾患のひとつであり，大学病院を対象とした疫学調査ではぶどう膜炎の7％を占めることが報告されている1）2）。原田病に対する薬物療法は，現在はステロイドパルス療法を中心としたステロイド治療が主流であるが，それに加えて免疫抑制薬であるシクロスポリン（ネオーラルⓇ）や腫瘍壊死因子tumor necrosis factor（TNF）阻害薬であるアダリムマブ（ヒュミラⓇ）もまた用いられつつある（表1）。本項では，原田病に対する薬物療法の現状と考え方について概説する。

３　感染性ぶどう膜炎（梅毒，結核，トキソプラズマ）慶野　博 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1094-1100

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梅毒は梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum：TP）の感染によって生じる性行為感染症である1）。梅毒感染は第Ⅰ期梅毒（初期硬結，硬性下疳，両側鼠径リンパ節腫脹），第Ⅱ期梅毒（梅毒性バラ疹，扁平コンジローマ）を経て第Ⅲ期梅毒へと移行する1）。梅毒性ぶどう膜炎は主に第Ⅱ期以降で観察される2）。わが国の新規梅毒感染者数は2010年から急激に増加傾向を示しており，最近ではHIV（human immunodeficiency virus）感染との併発感染により非特異的な経過をたどる症例や重症例も散見される3）4）。2009年に施行されたぶどう膜炎全国疫学調査では全体の0.4％と報告されているが5），今後梅毒性ぶどう膜炎の患者数の増加が予想される。

特集　第1部　最近の眼科薬物治療　Ⅴ．網膜疾患

１　黄斑浮腫の抗VEGF剤治療小暮　朗子 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1101-1107

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抗VEGF剤治療は，黄斑浮腫をきたす代表的疾患である糖尿病網膜症と網膜静脈閉塞症に対して最も確実に視力改善をもたらす方法として広く認識されている。しかしながら，ラニビズマブは，2013年8月に網膜静脈閉塞症，2014年2月に糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema：DME）の使用承認，アフリベルセプトは，2013年11月に網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion：CRVO），2014年11月にDME，2015年6月に網膜静脈閉塞症へと適応拡大となっており，その使用経験は10年に満たない。大規模試験では，抗VEGF剤治療の有効性と安全性が高いエビデンスをもって示され，実際の臨床でも従来治療と比較にならない効果を享受している一方で，高額な薬剤費は患者個人のみならず，本邦の医療費全体を圧迫していることも事実である。抗VEGF剤治療一辺倒ではなく，その投与方法，従来の治療との併用療法などを勘案しながら，抗VEGF剤を主軸にした個別化治療を考えていくべき時期でもある。本稿では，これまでの代表的な大規模試験の要旨と，当院で行っている主な治療方法について触れたい。

２　血管新生性疾患の抗VEGF剤治療大中　誠之 , 髙橋　寛二 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1109-1116

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眼内の血管新生性疾患として，滲出型加齢黄斑変性，近視性脈絡膜新生血管，網膜色素線条に伴う脈絡膜新生血管，未熟児網膜症，増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障などが挙げられる。新生血管の形成過程で最も重要な役割を果たす物質は血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）であり，眼内血管新生性疾患の治療に抗VEGF剤を用いることは理にかなっており，実際にその効果は劇的と言っても過言ではない。

３　近視性黄斑症の抗VEGF療法大西　由花 , 横井　多恵 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1117-1124

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病的近視はさまざまな眼合併症から視機能障害を引き起こす。このうち黄斑部に生じる種々の眼底病変は，近視性黄斑症と総称される。近視性黄斑症のなかでも，近視性脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization：CNV）は，比較的若年期から近視患者の中心視力を不可逆的に障害し，失明の最大の要因となる深刻な眼合併症である。治療は現在，抗血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）薬が第一選択である。同薬剤は2000年代前半より加齢黄斑変性症（AMD）の治療薬として普及し，その後，近視性CNV治療へも適応が拡大したが，各抗VEGF薬の特性と詳細は他稿に譲り，本稿では近視性黄斑症に対する抗VEGF療法の有用性と今後の課題を述べる。

４　硝子体手術における術中使用薬剤中野　裕貴 , 鈴間　潔 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1125-1129

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この章では硝子体手術でよく用いられる術中使用薬剤を下記の4つの領域に絞って，その特徴と注意点，使用感を簡潔に述べたいと思う。

５　加齢黄斑変性に対するサプリメント小沢　洋子 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1131-1136

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加齢黄斑変性（age-related macular degeneration：AMD）のうち，活動性のある滲出型AMDに対しては，抗血管内皮増殖因子療法（抗vascular endothelial growth factor療法：抗VEGF療法）や光線力学的療法（photodynamic therapy：PDT）が行われる。しかし，発症以前の所見であるドルーゼン，網膜色素上皮異常といった前駆病変1）（図1）を持つ者や治療法のない萎縮型AMDには，禁煙やライフスタイルと食生活の改善に加えて，AREDSに基づくサプリメント摂取が推奨される2）。サプリメントは栄養補助食品であり，医師が処方する薬剤ではない。しかし，生理活性を持つ物質であることや病態改善に効果を持つ可能性は，動物実験や臨床試験で示されたものがある。なかでもAREDS（後述）に基づくサプリメントはAMDの進行予防効果があると報告されたため，その摂取が推奨されている。

特集　第1部　最近の眼科薬物治療　Ⅵ．眼瞼・眼窩

１　特発性眼窩炎症澤村　裕正 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1139-1145

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特発性眼窩炎症は眼窩部および眼付属器に生じる良性の非特異的炎症疾患であり，原因不明なことが多い1）。比較的まれな疾患であり，眼窩腫瘍性病変の約1割が該当すると報告されている2）。片側性が多いものの，両側性にも発症する。炎症は涙腺，外眼筋，眼窩全体，眼瞼，視神経周囲など多岐に及ぶ3）。そのため，呈する臨床像もさまざまであり，眼窩痛，眼瞼・眼窩部の腫脹，球結膜充血・浮腫，複視，眼瞼下垂，眼球運動障害，眼球突出，視力低下などが出現する4）5）。好発年齢は50～60代での発症が多いものの，小児にも発症する。外眼筋に炎症を生じる外眼筋型（特発性外眼筋炎とも称される）に関しては，好発年齢がやや若年化し，20～40代とされる6）。眼窩筋炎の特徴のひとつとして再発が多いことが挙げられ，40～60％程度と報告されている4）～6）。

２　甲状腺眼症の眼瞼に対する局所療法岡本　真奈 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1146-1150

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甲状腺眼症は甲状腺刺激ホルモン（TSH：thyroid-stimulating hormone）受容体抗体を中心とする自己免疫疾患で，眼窩球後組織の線維芽細胞が刺激され炎症を起こす疾患である。眼窩内球後組織において前脂肪細胞から脂肪細胞に分化する線維芽細胞内にTSH受容体の存在が証明されており，主にこのTSH受容体が甲状腺と眼窩の共通抗原となって眼窩組織にリンパ球の浸潤を促し，サイトカインを分泌，マクロファージを活性化させ，炎症を引き起こす1）。甲状腺眼症の代表的なサインには，Graefe徴候（眼瞼遅滞），Dalrymple徴候（上眼瞼後退），Möbius徴候（輻湊不全），Gifford徴候（上眼瞼の翻転困難），Stellwag徴候（瞬目減少）といった，人名を冠したものが有名であるが，初発症状は，眼瞼症状であることが多い（図1A～C）。眼瞼症状は，顔貌の変化をきたし，患者に精神的な苦痛を与える。また，炎症による筋肉の線維化の結果，拘縮や伸展制限を生じた眼瞼では，ドライアイや兎眼を惹起し，機能面でも問題が生じる。本稿では，当院で施行している実際の眼瞼症状に対する局所療法について解説する。

３　IgG4関連疾患高比良　雅之 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1151-1157

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IgG4関連疾患（IgG4-related disease）とは，高IgG4血症を伴い，全身のさまざまな臓器にIgG4陽性形質細胞浸潤を伴う腫瘤，肥厚，結節などの病変がみられる病態である（図1）。本症には概してステロイド剤（副腎皮質ホルモン剤）が奏効するが，その減量・中止に伴う再燃がしばしば問題となる。そこで近年，欧米など海外では，ステロイドに代わる薬物療法として分子標的薬であるリツキシマブが好んで用いられてきた。本稿では21世紀に誕生したIgG4関連疾患の概念と病態について，またその薬物療法の現状につき概説する。

特集　第1部　最近の眼科薬物治療　Ⅶ．神経眼科疾患

１　特発性視神経炎（抗AQP4抗体陽性，CRIONを除く）前久保　知行 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1159-1164

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視神経炎は視神経における炎症性疾患であり，その主体は髄鞘抗原を標的とする自己免疫性障害と考えられ，脱髄性視神経症と推定されている1）。障害の部位により乳頭腫脹を伴う前部視神経炎と急性期には乳頭変化を生じない球後部における炎症である球後視神経炎に分類される。視神経炎の原因としては多発性硬化症（MS）や視神経脊髄炎（NMO），結核や梅毒などの感染性，サルコイドーシス，全身性エリテマトーデス（SLE），シェーグレン（Sjögren）症候群などさまざまな原因が挙げられ，原因の特定ができないものは特発性視神経炎とされる。特発性視神経炎を含む特定の臨床的特徴を示すものは典型的視神経炎としてまとめられる。近年，アクアポリン4（AQP4）に対する抗体である抗AQP4抗体やミエリンオリゴデンドロサイトグリコプロテイン（MOG）に対する抗体である抗MOG抗体の視神経炎に対する関与の解明が進んでいる。典型的視神経炎に含まれない視神経炎は臨床経過や治療方針の違いなどから非典型的視神経炎として区別される。

２　抗AQP4抗体陽性視神経炎植木　智志 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1165-1167

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抗AQP4抗体陽性視神経炎は生体の水チャネルのひとつであるAQP4（aquaporin-4）に対する自己抗体（抗AQP4抗体）が陽性である視神経炎である。抗AQP4抗体は視神経脊髄炎スペクトラムのバイオマーカーで，2015年のWingerchukらによる診断基準では，血中抗AQP4抗体が陽性で，視神経炎や脊髄炎などの核となる臨床症候がひとつ以上あり，他の疾患（サルコイドーシス，悪性腫瘍，慢性感染症）が除外されれば視神経脊髄炎スペクトラムと診断される1）。このため抗AQP4抗体陽性視神経炎は視神経脊髄炎スペクトラムに包括される疾患概念であると考えることができる。抗AQP4抗体陽性視神経炎は典型的視神経炎（特発性視神経炎）と比べて視機能障害が改善しにくい，再発回数が多いなどの臨床的特徴を有するとされている。

３　慢性再発性炎症性視神経症（CRION）山上　明子 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1169-1172

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慢性再発性炎症性視神経症（chronic relapsing inflammatory optic neuritis：CRION）とは2003年にKiddら1）が提唱した概念である。慢性に再発を繰り返す炎症性視神経症であり，視神経脊髄炎（neuromyelitis optica：NMO）や多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）と関連した視神経炎の一部もこの範疇に含まれていた可能性がある。その後NMOの特異的抗体である抗アクアポリン（以下AQP）4抗体が同定され，現在　CRIONの診断基準は以下のように考えられている2）（表1）。

４　甲状腺眼症に対する全身薬投与伊藤　学 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1173-1178

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甲状腺眼症は自己免疫性甲状腺疾患であるバセドウ（Basedow）病に多く合併するが，甲状腺機能が正常であるeuthyroid Graves’ diseaseや橋本病でもみられる。眼瞼腫脹，上眼瞼後退，眼球突出，複視などの症状を呈し，機能面また容貌面でも患者のQOLを損なう。その本態は眼窩組織の自己免疫性炎症と考えられているが詳細な発生機序は不明である。甲状腺眼症に対しては免疫抑制療法としてステロイド治療が以前から行われており，現在も薬物治療の中心となっている。病状に応じてステロイドの局所投与と全身投与を選択あるいは組み合わせて治療を行っていくが，特に中等症から重症例で活動性の高い甲状腺眼症では全身投与を要する。そのほかにも抗炎症治療としていくつかの薬剤が使用されてきたが有効性と安全性を確立するには至っていない。近年，分子標的薬の開発が著しく進展しており，甲状腺眼症への効果が期待される薬剤も登場し注目されている。

５　眼筋型重症筋無力症（タクロリムス）一色　佳彦 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1179-1183

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重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）は，眼瞼下垂や複視など眼症状を呈することが多い自己免疫性全身疾患である。全身疾患であるため神経内科で診療するべきという意見が多いが，眼症状で初発するものが大部分であるため，軽微な眼症状の場合は眼科医のほうが見逃しにくい。このように，MGは全身性の自己免疫疾患でありながら眼症状を主とすることから，最初に眼科を受診することが多い疾患である。そのため，われわれ眼科医はMG診療に対する十分な知識が必要となる。

６　斜視に対する局所薬剤投与木村　亜紀子 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1185-1190

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2015年，A型ボツリヌス毒素（BTX-A）が12歳以上のすべての斜視に適応になった。しかし，実際の投与には，眼科専門医であることに加え，斜視に対するボツリヌス注射の講習会を受けた証明書がなければ投与の資格が得られないため（眼瞼痙攣，顔面痙攣とは異なる講習），実際には2016年から徐々に始まり，現在では積極的に行っている施設が増えてきた。海外では乳児内斜視など年齢に関係なく用いられており，その有用性が示されている1）が，わが国では乳児内斜視に対して用いることはできない。BTX-Aは現在，共同性，非共同性斜視に対し弱化手術の代替として，また，斜視手術の術中に使用し，後転術の効果の増強を目的として用いられている。最近では，BTX-Aの効果が著効するケースが明らかにされつつあり，本稿で紹介したい。

７　調節麻痺剤彦谷　明子 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1191-1195

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屈折異常に対する調節麻痺剤は，調節麻痺下の屈折検査，弱視治療であるアトロピンペナリゼーション，近視進行予防に用いられている。いずれも小児を対象とし，本邦において保険適用があるのは，屈折検査，弱視治療への使用である。小児の屈折検査では，調節が介入するため，調節麻痺下でなければ正確な屈折値が得られない。弱視治療では，眼鏡で屈折異常を矯正したうえで，アトロピンペナリゼーションやアイパッチによる健眼遮閉治療を行う必要があり，正確な屈折検査を行うことが不可欠である。学童期の近視進行予防については，アトロピン硫酸塩水和物（以下アトロピン）点眼液は屈折度や眼軸長において統計学的に有意に進行を抑制すると結論されるが，副作用やリバウンドの問題がある。低濃度アトロピン点眼液は近視進行予防手段として最も注目されている。

特集　第２部　薬物治療の副作用

１　眼科で使用するマイトマイシンCの副作用辻　英貴 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1197-1202

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マイトマイシンC（mitomycin C：MMC）は抗腫瘍性抗生物質に分類される抗悪性腫瘍薬である。作用機序は，DNAの分裂阻止やDNA鎖の切断などによるDNA複製阻害であるが，これは悪性細胞のみならず正常細胞にも同様の作用を生じ，副作用を引き起こす。以下，眼科で使用するMMCの副作用について，抗腫瘍薬として点眼使用した場合の観点から述べるが，投与方法の異なる緑内障や翼状片の手術などでの使用にもある程度共通するものと考えてよい。

２　S-1の副作用藤本　雅大 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1203-1207

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S-1は本邦で開発された経口抗がん剤であり，消化器癌を中心に頭頸部癌，非小細胞肺癌，再発乳癌にも適応があり，年間約10万人に処方されている。白人では消化管障害の副作用が強いため，東アジアで主に使用されてきたが，投与法を工夫し副作用を抑えることにより，欧州でも徐々に使用されるようになっている。S-1投与による眼科領域の副作用として涙道障害や角膜障害などが生じることがわかってはいるものの，特に涙道障害に対応できる施設は多くはなく，対応に遅れ難治となる症例もある。

３　眼瞼痙攣を生じる薬剤鈴木　幸久 , 清澤　源弘 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1208-1212

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眼瞼痙攣は，通常，本態性眼瞼痙攣と呼ばれ，特に誘因なく発症する。しかし，神経精神科系薬の長期投与中に眼瞼痙攣を発症することがあり，眼瞼痙攣のなかには薬剤性のものも存在すると考えられるようになった。特に，ベンゾジアゼピン関連薬（ベンゾジアゼピン系薬，チエノジアゼピン系薬，非ベンゾジアゼピン系薬）は，抗不安薬や睡眠導入剤として現在まで広く使用されてきた。現在考えられている薬剤性眼瞼痙攣の発症メカニズムについて提示し，薬剤性眼瞼痙攣の原因となり得る薬剤について考える。

４　原発閉塞隅角症（緑内障）に影響を与える薬剤西田　崇 , 澤田　明 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1213-1216

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原発閉塞隅角症（primary angle closure：PAC），原発閉塞隅角症疑い（primary angle closure suspect：PACS）および原発閉塞隅角緑内障（primary angle closure glaucoma：PACG）は，複数の因子が絡まって生じるとされているが，基本的には相対的瞳孔ブロックを主な機序としている。治療としては，レーザー虹彩切開術（laser peripheral iridotomy：LPI），外科的周辺虹彩切除術あるいは水晶体摘出術が施行される1）。しかし，LPI後には水疱性角膜症が生じる可能性があること，LPIより白内障手術のほうが眼圧調整率に優れるとランダム化比較試験で示されていることなどから2），最近は好んで水晶体摘出術を選択する眼科医が多い。以下，便宜上PAC，PACS，PACGをまとめてPACと表記することをあらかじめ断っておく。

５　黄斑浮腫を生じる薬剤石龍　鉄樹 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1217-1221

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黄斑浮腫は，網膜血管性病変，ぶどう膜炎，術後炎症などで発症することが一般的であるが，点眼，内服などにより薬剤性に発症することもある。薬剤性黄斑浮腫に気がつかないと，余分な検査を繰り返し，さらには医原性の視力障害をきたす可能性もある。本項では，日常診療でも注意が必要な点眼および全身投与薬剤に関して述べる。

６　網膜色素上皮を障害する薬剤篠田　啓 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1222-1228

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網膜色素上皮細胞は，散乱光の吸収による光学システムの質の向上と酸化ストレス曝露の低減，血液-網膜関門による選択的物質輸送，イオン物質の輸送等による緩衝作用，レチノイドサイクル保護による視覚サイクルの維持，視細胞外節の貪食，血管内皮増殖因子，色素上皮由来成長因子，ATP等々のサイトカインやシグナル伝達因子，ムコ多糖の産生，リポ蛋白の放出，免疫特権の維持や調節，など複数の役割を有する。網膜色素上皮細胞に影響を与える薬剤がいくつか知られているが，これにより上記機能の一部ないしすべてが障害されることで，視細胞や脈絡膜毛細血管板に障害が及び重篤な視機能低下が生じ得る。本稿では他科で全身投与として用いられる薬剤で網膜色素上皮に副作用を生じる薬剤について，臨床所見，副作用の機序，治療等を解説する。

７　網膜循環障害を生じる薬剤喜田　照代 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1229-1237

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網膜に影響を及ぼす薬剤としては，クロロキン（クロロキン網膜症：bull’s eye），タモキシフェン（タモキシフェン網膜症：クリスタリン状の黄白色沈着物，嚢胞様黄斑浮腫，網膜出血，黄斑円孔），インターフェロン（インターフェロン網膜症），フィンゴリモド（黄斑浮腫），ジギタリス（錐体機能不全症候群，黄斑浮腫），シスプラチン（網膜色素上皮障害），経口避妊薬（網膜動静脈閉塞症），フェノチアジン系抗精神病薬（網膜色素変性），クロラムフェニコール（網膜症），ゲンタマイシン（網膜出血，軟性白斑，毛細血管の閉塞），ステロイド（網膜色素上皮障害）などが挙げられる1）2）。また，眼科の薬剤としては，加齢黄斑変性，網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫，近視性脈絡膜新生血管，糖尿病黄斑浮腫に用いられる血管内皮増殖因子（VEGF）阻害薬の硝子体内注射が，まれではあるが黄斑虚血や網膜動脈閉塞症，一過性軟性白斑の増加など網膜循環障害を生じる可能性が報告されている3）～5）。抗VEGF療法は既に治療法として確立されており，既述の黄斑疾患に対して主流となっている治療法であるが，注意が必要である。

８　ステロイドの副作用としての中心性漿液性脈絡網膜症と抗アルドステロン薬による治療松本　文也 , 中川　喜博 , 鈴木　康之 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1238-1243

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中心性漿液性脈絡網膜症（central serous chorioretinopathy：CSC）は，外血液網膜関門である脈絡膜毛細血管の透過性亢進により脈絡膜から網膜下への漿液性成分が漏出する疾患で，30～50歳代男性に好発し視力障害の原因となる。A型性格，凝固異常，ヘリコバクターピロリ感染，心因的ストレス等が関連しているといわれている。クッシング（Cushing）症候群や妊娠などの内因性副腎皮質機能亢進症はCSC発症の危険因子であり，また自己免疫性疾患，臓器移植に伴う副腎皮質ステロイドの長期服用例はステロイド誘発CSCとして知られている。全身のみならず局所療法（外用，吸入，関節注射等）もCSCとの関連が示唆されている。ステロイド誘発CSC患者に対する治療法として，抗アルドステロン薬の有効性に関する報告が散見されることから，本稿で触れていく。

９　眼科で使用する生物学的製剤の副作用中井　慶 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1245-1247

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実際，ぶどう膜炎疾患では，ステロイド薬治療で，多くの症例では眼内炎症の鎮静が可能である。しかし長期間にわたるステロイド内服治療により高血糖，骨粗鬆症，大腿骨頭壊死（図1），消化性潰瘍，感染症などさまざまな副作用が出現する1）。そのためステロイド薬の漸減は必須であるが，ステロイド薬を減量すると再燃を繰り返す症例が少なからず存在する。それらに対しては，シクロスポリン2）に代表される免疫抑制薬や2016年に認可されたアダリムマブ3）などの抗TNFα抗体製剤を併用し，ステロイド薬を減量する治療が推奨される。ぶどう膜炎に保険適用があるのは，免疫抑制薬はシクロスポリン，抗TNFα抗体製剤（生物学的製剤）はインフリキシマブ〔ベーチェット（Behçet）病ぶどう膜炎〕，アダリムマブ（既存治療で効果不十分な非感染性ぶどう膜炎）である。たとえば，Vogt-小柳-原田病の症例で，ステロイドを減量すると炎症が再燃する症例では，まずシクロスポリンを併用，それでも再燃し，ステロイドが5～10mg程度へ減量できない症例では抗TNFα抗体製剤（アダリムマブ）を導入し，ステロイドの減量，中止を目指す。眼炎症発作を繰り返すベーチェット病では，シクロスポリンを用いることなく，抗TNFα抗体製剤（インフリキシマブ）を導入する場合もある。それにならって，重症例，視力が脅かされている症例は，早期のアダリムマブ導入はあり得るので，繰り返しになるが，漫然とステロイドの増減を繰り返すべきではなく，免疫抑制薬であるシクロスポリン，抗TNFα抗体製剤（生物学的製剤）の導入を，慎重かつ積極的に検討すべきである。

10　眼科で使用する免疫抑制薬（シクロスポリン）の副作用楠原　仙太郎 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1249-1254

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眼科で使用される免疫抑制薬で保険適用を取得している薬剤はシクロスポリンのみである。シクロスポリンは真菌の代謝産物として発見された天然物医薬品であり，疎水性の環状ポリペプチドを有しカルシニューリンを阻害することによってT細胞を介した免疫を抑制する。シクロスポリンはその優れた効果から臓器移植後の拒絶反応抑制やアトピー性皮膚炎の治療等で使用されてきた。眼科領域では，抗アレルギー薬が効果不十分な春季カタルに対してはシクロスポリン点眼薬が，眼症状を有するベーチェット（Behçet）病もしくは既存治療で効果不十分であり視力低下のおそれのある活動性の中間部または後部の非感染性ぶどう膜炎に対してはシクロスポリン内服薬が，それぞれ使用可能である。非感染性ぶどう膜炎に対するエビデンスに基づいた適切な全身治療の国際的なコンセンサスを得るために組織されたthe Fundamentals Of Care for UveitiS（FOCUS）global initiativeにおいて，シクロスポリン内服は炎症のコントロール，視力の維持または改善，副腎皮質ステロイドの減量，のいずれにおいても，エビデンスレベル2B，推奨レベルB，として位置づけられており，非感染性ぶどう膜炎の治療においては中心的な役割を担っている1）。このようにシクロスポリンはその臨床的有効性が評価されている薬剤であるが，腎障害や肝障害，神経障害などの副作用が報告されており，その使用に際しては十分な副作用対策が必要となる。

11　新規薬剤による視神経症栗本　拓治 61巻10号 , 2019年9月 , pp.1255-1259

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中毒性視神経症の原因物質は薬剤，金属，有機溶剤，メタノール，タバコなど多種にわたり，原因物質によりさまざまな臨床症状や検査所見を呈する。共通した臨床症状としては，両側性に無痛性の視力低下が急性～亜急性に生じ，視野変化は，乳頭黄斑線維束の障害を反映した中心暗点，傍中心暗点を呈することが多い。光干渉断層計では，乳頭耳側の辺縁部の菲薄化や黄斑部内層の菲薄化がみられる。そして，ビタミンB群，含硫アミノ酸欠乏症が契機となることがある。鑑別疾患として，主に急性～亜急性に発症する球後視神経症が含まれ，栄養障害性視神経症，優性遺伝性視神経症，圧迫性視神経症，浸潤性視神経症，脱髄性疾患による視神経炎，黄斑ジストロフィ，梅毒性視神経症，放射線性視神経症，心因性視覚障害などが挙げられる。本項では，中毒性視神経症のなかでも，薬剤による中毒性視神経症（以下，薬剤性視神経症）について，最近，がん治療の分野で目覚ましい治療成果を出している免疫チェックポイント阻害剤による眼合併症を含め，代表的な薬剤について解説する。薬剤性視神経症には，明確な診断基準はないため，問診，眼科所見，臨床経過を含めて総合的に判断しなければならない。何より診断に大切なことは，まず，薬剤性視神経症の存在を疑うことである。各薬剤により病態は異なるため，薬剤に関する知識も知っておくことは大切と思われる（表1）。

基本情報

眼科
61巻10号
(2019年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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特集 第1部 最近の眼科薬物治療 Ⅰ．結膜，角膜，涙道

特集 第1部 最近の眼科薬物治療 Ⅱ．水晶体（白内障）

特集 第1部 最近の眼科薬物治療 Ⅲ．緑内障

特集 第1部 最近の眼科薬物治療 Ⅳ．ぶどう膜

特集 第1部 最近の眼科薬物治療 Ⅴ．網膜疾患

特集 第1部 最近の眼科薬物治療 Ⅵ．眼瞼・眼窩

特集 第1部 最近の眼科薬物治療 Ⅶ．神経眼科疾患

特集 第２部 薬物治療の副作用