臨床雑誌内科 109巻1号 (2012年1月発行)

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不整脈の治療は新時代に-一般臨床医が主役の新しい心房細動診療

新しい抗凝固薬は心房細動抗凝固療法の適応を拡大させるか池田　隆徳 109巻1号 , 2012年1月 , pp.5-13

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･わが国では脳卒中の中で脳塞栓症の占める割合が急速に延びており、その多くは心房細動に由来することが示されている。･心房細動による心原性脳塞栓症の予防は、aspirinをはじめとする抗血小板薬では効果が乏しく、抗凝固薬の使用が推奨されている。･ガイドラインでは、心房細動患者における抗凝固療法の適応においてCHADS2スコアあるいはそれに準じたスコアの活用を推奨している。･抗凝固薬であるwarfarinは使用するうえで多くの制限を有しているため、新しい抗凝固薬の開発が進められている。･新しい直接トロンビン阻害薬および第Xa因子阻害薬の有用性が臨床試験で示され、心房細動患者における抗凝固療法の適応が拡大することが予想される。

心房細動アブレーションの適応拡大と一般臨床医の診療山根　禎一 109巻1号 , 2012年1月 , pp.14-17

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･心房細動のカテーテルアブレーション治療は実用化されてから10年が経過し、すでに確立した治療法となっている。･最新の海外ガイドライン(ACCF/AHA/HRS)では条件つきながらもクラスI適応が推奨された。･条件となっている有症候性および薬剤抵抗性という制限は、侵襲的治療の過剰適応を抑制するために必要ではあるが、現実的に一般臨床医が心房細動患者に対して、アブレーションの適応を考える場合にはあまりガイドラインに縛られる必要はない。･年齢、症状、進行度といった因子を総合的に判断し、常識的に適応を判断すればよい。･心房細動に対するカテーテルアブレーション治療は、進行しない早期のうちに根治を狙うことが鉄則といえる。

《心房頻脈･心室頻脈の心電図診断のポイントを説く》心房細動を他の上室性頻拍から鑑別するためのポイント川村　祐一郎 109巻1号 , 2012年1月 , pp.18-22

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･心房細動は、高齢化の進展、生活習慣病の増加に伴い有病率が増加している。･心房細動の臨床的重要性は、心不全の招来･増悪、心原性塞栓症の発症にある。･持続期間による分類としては、｢自然停止する｣発作性、｢自然停止しないが除細動可能な｣持続性、｢除細動されない恒久的な｣永続性と分類するのが合理的で、治療方針にも直結する。･心電図上の主所見は、(1)P波がみられない、(2)f波がみられる、(3)QRSの出現がまったく不規則である、の3点で、これに変行伝導など付随所見を組み合わせて診断する。･比較的速い心拍数の心房細動でも、ある程度の長い記録により、もっとも特徴的である(3)QRSの不規則性が捉えられる。

《心房頻脈･心室頻脈の心電図診断のポイントを説く》　心室期外収縮･心室頻拍の診断のポイント安喰　恒輔 109巻1号 , 2012年1月 , pp.23-27

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･心室期外収縮(PVC)の診断では、心室内変行伝導との鑑別が重要となる。･QRS幅の広い頻拍では各種の頻拍を鑑別しなければならないが、必ずしも容易ではない。さまざまな診断基準を考え合わせて、総合的に判断する必要がある。･治療方針を決定する際に重要なのは、基礎心疾患の有無、心機能の程度、症状の強さである。･基礎心疾患がある場合、安易な抗不整脈薬投与は予後の悪化を招きかねない。

《心房細動の治療はどうすべきか》　日本の心房細動治療ガイドライン　米国/欧州/カナダとの比較奥村　謙 109巻1号 , 2012年1月 , pp.28-33

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･心房細動(AF)は日常診療でもっとも遭遇しやすい不整脈であり、とくに合併症としての心原性脳梗塞の重症度を考慮すると、AF診療に関わるすべての医師は最新の情報に基づいた医療を提供しなければならない。･この目的で｢心房細動管理治療ガイドライン｣が世界各地域で刊行され、最新のエビデンスに基づいた治療方針が提唱されている。･基本的な方針は共通しているものの、刊行年次の違いや使用される薬剤の相違、薬剤が同一であっても投与量および副作用発現頻度と重症度の違い、エビデンスの捉え方の違いなどにより、各国のガイドラインにはわずかながら相違が認められる。･各国の実情が反映されていると考えられるが、患者の立場からみるとより確立された、より最新のエビデンスに基づいて作成された指針が有用であり、そのためにもわが国のみでなく欧米のガイドラインの状況もある程度把握しておく必要があるだろう。

《心房細動の治療はどうすべきか》　心不全を合併した心房細動の治療　薬物治療と非薬物治療新田　順一 109巻1号 , 2012年1月 , pp.34-37

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･心不全を合併した心房細動の治療で第一に重要なことは、脳梗塞や全身性塞栓症の発症を予防するために抗凝固療法を併用することである。･心不全を合併した心房細動に対する薬物治療において、海外の大規模試験では洞調律を維持する治療(リズムコントロール)と心房細動のまま心拍数を制御する治療(レートコンロール)で生存率に変わりがないことが報告された。しかし、症例によってはリズムコントロールによって症状やQOLが劇的に改善することも多く、発作性や慢性化して数年以内の心房細動であれば、抗心不全作用も期待できるamiodaroneが薬物治療として第一選択となる。また、カテーテルアブレーションの進歩も目覚ましく非薬物治療でのリズムコントロールも適応を選べば今後第一選択になる可能性がある。･心不全を合併した心房細動に対する非薬物治療において、房室結節焼灼により完全房室ブロックを作成し両室ペーシングを行うレートコントロールよりもカテーテルアブレーションによるリズムコントロールの有効性がより高いことが報告されている。

《心房細動の治療はどうすべきか》　本当にレートコントロールは"ゆるやか"でよいか小松　かおる , 中里　祐二 109巻1号 , 2012年1月 , pp.38-41

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･心房細動治療において、洞調律維持(リズムコントロール)と心拍数調節(レートコントロール)では死亡率に有意差はなく、生命予後はほぼ同等であることが大規模臨床試験で明らかになった。･現在のガイドラインではレートコントロールは厳格なコントロールが推奨されているが、明らかなエビデンスに基づいているわけではない。･永続性心房細動患者における厳格コントロールと非厳格(ゆるやかな)コントロールを比較したRACEII試験の結果は、死亡率や心不全入院において両群間に有意差を認めなかった。･RACEII試験の結果がすべての症例に適応可能かどうかに関しては、あくまでも1つのランダム化試験の結果にすぎず、症状や合併する基礎心疾患、左心機能を含めてさらなる検討が必要と考えられる。

《心房細動の治療はどうすべきか》　Up-stream治療はどうなっているのか渡邉　英一 109巻1号 , 2012年1月 , pp.42-46

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･これまで、心房細動up-stream治療と称してレニン-アンジオテンシン系阻害薬やスタチン、不飽和脂肪酸など、非抗不整脈薬による心房細動予防効果を検証する研究がなされてきた。しかし、いずれも期待されたような臨床効果は得られなかった。･レニン-アンジオテンシン系阻害薬は心不全において心房細動一次予防効果が示されたが、この薬剤は心不全の標準治療薬であり、心房細動の予防目的で投与するものではない。･スタチンや不飽和脂肪酸は、心房細動予防効果が低く、これらの薬剤は、従来のように脂質異常症に用いるべき薬剤である。･2010年に発表されたEuropean Society of Cardiology(ESC)の心房細動ガイドラインでは、up-stream治療の位置づけは総じて低い。

《心房細動の治療はどうすべきか》　CKDを有する心房細動の治療高橋　良英 109巻1号 , 2012年1月 , pp.47-50

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･心房細動と慢性腎臓病(CKD)は、ともに高齢者･高血圧をリスク因子とする頻度の高い疾患であり、双方を合併した患者に日常診療でしばしば遭遇する。･CKD患者には心房細動が発症しやすく、心房細動患者はCKDを発症しやすいことが報告され、この2つの疾患は単に共存するのみならず、相互に影響していることが示唆されている。･CKDは心房細動患者の血栓塞栓症のリスク因子であることも示されており、CKDを合併した心房細動患者はハイリスクであることを十分に理解したうえで、診療にあたる必要がある。･CKDと心房細動の関連の機序についてはわかっていない点が多く、今後の研究が期待されるが、炎症や酸化ストレスなどが共通の背景として関わっている可能性も考えられている。

《新しい抗凝固薬は時代を変える》　新しい抗凝固薬の作用機序からみた有効性と安全性奥山　裕司 109巻1号 , 2012年1月 , pp.51-55

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･活性化血液凝固第X因子とトロンビンは外因系と内因系の共通部分に位置し、あらゆる血栓形成過程で重要な役割を果たしている。･直接トロンビン阻害薬dabigatranは可逆的にトロンビン活性を抑制する薬剤で、非弁膜症性心房細動患者の脳卒中･全身性塞栓症をwarfarinと同程度あるいはそれ以上に予防した。･dabigatranは摂取食物に制限がなく、併用に注意する薬剤も少ないが、腎排泄性であるため腎機能については継続的に注意する必要がある。･活性化血液凝固第X因子阻害薬は3種類が臨床応用の段階まで開発が進んでおり、warfarinと同等あるいはそれ以上の血栓塞栓症予防効果が期待されている。

《新しい抗凝固薬は時代を変える》　心房細動治療においてなぜ脳梗塞と脳出血が低率なのか矢坂　正弘 109巻1号 , 2012年1月 , pp.57-61

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･新規経口抗凝固薬はwarfarinと同等か、それ以上の脳卒中や全身塞栓症発症予防効果を示しつつも、脳内出血や頭蓋内出血を大きく減らすことが第III相試験(RE-LY、ROCKET AF、ARITOTLE)で示されている。･新規経口抗凝固薬で脳内出血や頭蓋内出血がwarfarin療法より少ない理由として、(1)脳内に組織因子が多く、第VII因子との複合体が形成されやすいため、凝固カスケードの初期反応が起こりやすいこと、(2)血中濃度にピークとトラフを有し、トラフでは出血時の生理的止血機構を阻害しにくいこと、(3)安全域が広いこと、(4)凝固カスケードにおける抑制ポイントが1ヶ所のみと少ないことがあげられる。･脳梗塞の既往が頭蓋内出血のリスクであることを考慮すると、頭蓋内出血が少ないプロファイルは、脳梗塞の再発予防にきわめて望ましいと考えられる。

《新しい抗凝固薬は時代を変える》　新しい抗凝固薬の処方の実際とwarfarinとの使い分け高橋　尚彦 109巻1号 , 2012年1月 , pp.62-65

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･dabigatranには、薬物相互作用が少なく食物相互作用がないなどの利点がある。･dabigatranは腎排泄の薬剤であり、透析を含む高度腎機能障害(クレアチニンクリアランス30ml/min未満)には禁忌である。また、(1)中等度の腎機能障害(クレアチニンクリアランス30～50ml/min)、(2)P糖蛋白阻害薬内服中、(3)70歳以上、(4)消化管出血の既往、に該当する場合は低用量とする。･dabigatranに特有の副作用として消化器症状(dyspepsia)が多い。また高齢者で消化管出血が多いことにとくに注意が必要である。･出血時には内服中止と確実な止血操作を行う。観血的処置を行う際には24時間前に中止するが、リスクの高い場合には2日以上前からの中止およびheparinなどによる代替療法が必要である。･CHADS2スコアが1点で新規に抗凝固療法を始める場合はwarfarinよりもdabigatranが望ましい。･warfarin内服中であっても、プロトロンビン時間(PT-INR)が不安定な患者、納豆禁止などの食事制限がQOLを低下させている患者ではdabigatranへの変更を考慮する。

《心室頻脈の最新治療》　頻発する心室期外収縮患者の治療はどうしたらよいか蜂谷　仁 109巻1号 , 2012年1月 , pp.67-72

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･検診で指摘されたのみで症状を伴わない患者では、Holter心電図と心エコー/BNP値が経過観察を含めた治療方針決定に重要である。･VPC数が全心拍数の20%以上である患者では将来心機能が低下する可能性が報告されており、またVPCが原因でBNP高値となっている患者では治療適応となりうる。･治療にはβ遮断薬をはじめとする薬物療法とアブレーション治療がある。

《心室頻脈の最新治療》　器質的心疾患に合併する心室頻拍の治療の現況関口　幸夫 109巻1号 , 2012年1月 , pp.73-77

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･心室頻拍の治療法としては、現在植込み型除細動器(ICD)による治療が第一選択である。･ICDの頻回作動や、QOLの低下などの問題を回避するために、カテーテルアブレーションもしくは抗不整脈薬治療を併用することで良好な治療効果を得ることができる。･抗不整脈薬であるamiodaroneには、その高い有効性(とくに非虚血性心疾患例)、高度心機能障害例にも使用できること、などのメリットがある反面、肺･甲状腺への副作用が存在する。･近年、不整脈治療としてカテーテルアブレーションが飛躍的に進歩しており、心室性不整脈においても3Dマッピングシステムを使用することで治療成功率は著しく向上している。

《心室頻脈の最新治療》　心室頻拍アブレーション　心外膜アプローチと開胸手術副島　京子 109巻1号 , 2012年1月 , pp.78-81

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･非虚血性心筋症に合併する心室頻拍では心外膜、あるいは心筋内深くに回路が存在していることがあるため、心内膜からのカテーテルアブレーションに加えて心外膜からの治療が必要になる場合がある。･経皮的心外膜アプローチは硬膜外麻酔針を用いた方法であり、比較的大きな合併症なく治療が可能であるが、注意すべき点、合併症などについては知っておく必要がある。･一方、不整脈の起源が冠動脈直下などに位置しており内科的に治療できない場合や心筋深部の回路で心内膜、心外膜からも到達しえない場合、開胸術による外科的治療やエタノールによるアブレーションなども考慮することがある。

《植込み型デバイス治療の最新知見》　植込み型除細動器の作動　生命予後に与える影響栗田　隆志 109巻1号 , 2012年1月 , pp.83-88

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･ICDの除細動ショックは致死的不整脈を有する患者の予後改善に大きく依存しているが、最近はICDのショックがもつ負の側面が指摘されている。･ショックは心筋細胞のCaイオンの動態に影響を及ぼし、心機能を悪化させると考えられている。･とくに心機能の低下したCRT-D患者を管理するうえで、ショックを回避させる設定の工夫はQOLのみならず生命予後を改善させる可能性がある。･抗頻拍ペーシングの活用や、作動までの待機時間を長く設定することはショックを回避する具体的な方法として重要である。･抗不整脈薬やカテーテルアブレーションとの併用もショックを低減させる有効な方法である。

《植込み型デバイス治療の最新知見》　心臓再同期療法はNYHAクラスI/IIの心不全患者に適応となるか松本　万夫 109巻1号 , 2012年1月 , pp.89-93

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･軽症心不全に対する心臓再同期療法(CRT)は現在までの研究では心不全入院までの期間の抑制、左室逆リモデリング、臨床的複合反応の改善が示されてきた。ただし、有意に生命予後を改善する効果は証明されていない。･CRTのリスクとベネフィットを比べると、NYHAクラスIに対する適応はない。また、NYHAクラスIIでは、QRS幅が150msec以上で、左室駆出率(LVEF)が高度に低下した症例に有用性が期待される。･CRT-Dのエビデンスはあるが、CRT-Pに関しては今後さらに検討を要する。

《植込み型デバイス治療の最新知見》　デバイス植込み患者において遠隔モニタリングはどのように役立つか三橋　武司 109巻1号 , 2012年1月 , pp.94-98

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･植込み型デバイス患者において遠隔モニタリングの有用性は患者、医師ともに時間的節約が可能であること、さらに患者側は経済的節約、精神的安心感なども得られることなどである。･不整脈の発生、心拍変動、患者活動度や胸郭インピーダンスなどの生体情報をより早期に認知することが可能となり、副次的に患者への早期介入治療が可能になりうる。･診療費や機材の保険償還、医療関係者の作業分担、さらに電子カルテとの連動など、インフラがまだ整っていない部分もあるが、今後大いに普及することが予想される。

不整脈領域におけるMRI診断はここまできた佐々木　毅 109巻1号 , 2012年1月 , pp.99-104

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･心臓MRIは、1回の検査で心機能、解剖学的形態、心筋組織の性状、血流などの心血管領域における総合的な診断モダリティーとして有用であり、不整脈領域でも多岐にわたり応用されている。･とくに、造影遅延MRIは多くの心筋症において不整脈の基質となる心筋組織の線維化を描出することが可能である。･近年、カテーテルアブレーションなどの治療分野への応用も進められつつある。

植込み型ループレコーダーを用いた失神患者における新しい治療畔上　幸司 , 三輪　尚之 109巻1号 , 2012年1月 , pp.105-109

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･失神は全脳虚血による一過性の意識消失であり、その原因は多様である。･心原性失神では、その原因により心臓突然死を招く場合があり、迅速なリスク層別化や正確な原因診断が重要となる。･最近、本邦でも原因不明失神に対する診断ツールとして植込み型ループレコーダー(ILR)の利用が可能となった。･ILRでは長期にわたる心電図モニタリングが可能であり、これにより失神時の心電図が記録され、失神と検出された不整脈イベントとの因果関係が明らかとなる。･ILRの登場により、原因不明失神とされる患者群の中に多くの不整脈失神が含まれていることが明らかとなってきた。･目下、ILRを用いた新たな失神診療が展開されつつある。

不整脈の遺伝子治療はここまできている笹野　哲郎 109巻1号 , 2012年1月 , pp.110-114

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●抗不整脈薬･カテーテルアブレーション･植込み型デバイスの現在の不整脈治療では、治療またはコントロール困難な難治例が存在する。●近年、大動物を用いて、臨床応用可能な心臓への局所的な遺伝子導入方法が報告されている。●大動物の疾患モデルを用いた心房細動･心室頻拍に対する遺伝子治療が報告され、従来は治療困難であった症例への応用が期待される。●心筋細胞への安全かつ長期的な遺伝子導入法の確立が今後の大きな課題である。

不整脈診療において非専門医ができること、やるべきこと平尾　見三 , 沖重　薫 , 小林　義典 , 野口　眞利 109巻1号 , 2012年1月 , pp.115-126

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診断力をみがく　イメージトレーニング　胸部圧迫感と呼吸苦にて救急来院した高齢女性の1例/鼠径ヘルニア術前に心電図に異常所見を認めた高齢女性の1例笠原　勝彦 109巻1号 , 2012年1月 , pp.127-130

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比較で学ぶ病理診断　ミニマル･エッセンシャル(第8回)　境界明瞭な肺結節性病変の組織像太田　聡 109巻1号 , 2012年1月 , pp.131-137

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PhotoReport　生検で確定診断しえた腸管子宮内膜症の1例宇野　昭毅 , 森山　光彦 109巻1号 , 2012年1月 , pp.138

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目でみる症例　マントル細胞リンパ腫和泉　透 109巻1号 , 2012年1月 , pp.139-143

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診療controversy　medical decision makingのために　クローン病の成分療法はどこまで実施するか

他治療を優先する立場から長沼　誠 , 渡辺　守 109巻1号 , 2012年1月 , pp.144-150

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クローン病は再燃と寛解を繰り返す難治性の腸疾患である。10～30歳代に発症のピークがあることより、病気の悪化により社会活動を妨げ生活の質を下げることが問題である。本邦におけるクローン病治療の中心はこれまで栄養療法であったが、近年抗体製剤が登場し薬物療法をより重要視する医師も少なからず存在する。免疫調節薬、抗体製剤は短期的に症状を改善するだけでなく、内視鏡的にも粘膜治癒することを可能とし、さらに術後の再燃予防を含めた長期予後も改善することが知られている。一方で栄養療法にも利点はあるので、双方を組み合わせ、使い分けて使用することが大切である。

積極的に導入する立場から小嶋　裕一郎 , 小俣　政男 109巻1号 , 2012年1月 , pp.151-155

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クローン病は現在も増加傾向であり若年発症例が多いことから、有効な治療法であることはもちろん、その安全性に関してもとくに重要である。近年登場した抗TNF-α抗体は、従来の治療法に比較し劇的な治療効果をもたらしてきた。しかし、因果関係は明らかではないがhepatosplenic T-cell lymphoma発症の報告があり、今後長期使用症例の副作用としてどのようなものが出てくるか未知な点が多い。一方、成分栄養療法(elemental diet:ED)は、窒素源として蛋白質ではなくアミノ酸から、また脂肪をほとんど含まない組成からなり、重篤な副作用はない。これまでの前向き研究でもステロイドと比較して、それ以上の効果の報告がある。抗TNF-α抗体が出現した現在、EDを併用すべきかどうかは今後の検討が不可欠であるが、これまでのretrospective studyでは併用したほうがよいとされる。今後は前向き試験により、抗TNF-αとの併用が有用かどうかの検討が望まれる。

症例から学ぶピットフォール　急性冠症候群と鑑別すべき上室性頻拍発作後のST変化荒木　勉 , 大江　康太郎 109巻1号 , 2012年1月 , pp.156-158

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内視鏡下クリッピング法で止血しえた十二指腸憩室出血の1例坂田　泰志 , 角田　光子 , 中元寺　美咲 , 松延　亜紀 , 吉岡　経明 109巻1号 , 2012年1月 , pp.159-161

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91歳女。消化管出血が疑われ、入院となった。上部消化管内視鏡では、十二指腸下行脚の約4cmの傍乳頭憩室に褐色の液体貯留を認め、洗浄除去したが出血部位は確認できず、絶食、lansoprazole内服と輸液で経過観察とした。入院3日目に黒色便、Hb低下を認め、2回目の内視鏡検査で、十二指腸下行脚の憩室に多量の新鮮血貯留を認め、洗浄除去により湧出性出血部位を確認し、3ヶ所にクリッピング、濃厚赤血球輸血を行った。3回目の内視鏡でクリッピング1個の脱落による憩室内の少量新鮮血を認めた。活動性出血は確認できなかったが、びらん部分にクリッピングを行い、濃厚赤血球輸血も追加した。その後、消化管出血症状なく、Hbも増加し19日目に退院した。

完全内臓逆位症を伴った胃癌の1例菊池　由宣 , 渡邊　学 , 五十嵐　良典 , 住野　泰清 , 高松　研 109巻1号 , 2012年1月 , pp.163-166

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60歳女。内臓逆位があった。胃部不快感を自覚し、腹部エコーで著明な腹水を呈し、腹水細胞診でclassV(腺癌)、上部消化管内視鏡で胃体下部小彎～体中部小彎に3型胃癌(低分化型腺癌)を認め入院となった。腹部は平坦、軟で圧痛なく、神経学的異常なく、腫瘍マーカーとCRP、LDHの高値を認めた。背臥位二重造影および内視鏡より胃体中部後壁に辺縁不正な隆起性病変を認め、内視鏡下生検で低分化腺癌を認め、CTで少量の胸水貯留および胃体部の全周性壁肥厚を認めた。胃癌癌性腹膜炎、病期StageIVの診断より手術適応なしと判断し、TS-1+cisplatin療法、weekly paclitaxel療法を行うが効果なく、胸水貯留と胸水･腹水排液による脱水から全身状態が悪化し、胃部不快感自覚より約4ヵ月後に死亡した。胸水からもclassV(腺癌)を認め、癌性胸膜炎と診断した。

胆嚢炎と好酸球性胃腸炎をきたしたChurg-Strauss症候群の1例大谷　哲史 , 石井　寛 , 白井　亮 , 山形　英司 , 門田　淳一 109巻1号 , 2012年1月 , pp.167-170

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63歳女。約4年前に気管支喘息を発症し、連日労作時に呼吸困難を自覚しステロイド点滴を投与したが、発熱、腹痛、下痢が出現し、体重減少、末梢血好酸球の著増により当科入院となった。呼気に軽度喘鳴を聴取し、右季肋部に圧痛、腸蠕動音の亢進、末梢血白血球と好酸球の異常高値、血清IgEの増加、肝･胆道系酵素や可溶性interleukin-2受容体の上昇を認めた。腹部CTで胆嚢腫大と壁肥厚、腸管壁の肥厚および腸液の貯留を認めたが、胆嚢や胆管に結石はなかった。下部消化管内視鏡で胃、十二指腸、結腸粘膜のびらんと浮腫を認め、回盲弁や結腸の生検で粘膜および粘膜下組織に好酸球の浸潤を認めた。米国リウマチ学会(ACR)Churg-Strauss syndrome(CSS)診断の主要臨床所見を満たしていた。sulbactam･cefoperazone投与では改善せず、prednisolone 50mg/dayの経口投与で臨床症状は速やかに改善し、末梢血好酸球も正常化した。4週間後のCTでは胆嚢の壁肥厚は残存するが、著明に縮小した。腸液貯留や腸管壁肥厚も改善しprednisoloneは漸減中で、1年経過した現在まで再燃は認めていない。

呑気症を伴った巨大結腸症により上行結腸完全閉塞をきたし緊急手術を施行した1例竹内　庸浩 , 野村　祐介 , 前田　哲男 , 多田　秀敏 , 柴北　宗顕 109巻1号 , 2012年1月 , pp.171-174

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77歳男。認知症にて施設入所中に、腹部膨満、嘔吐に加え、右大腿骨骨折での入院翌日に右下腹部痛が出現し、CTで上行結腸に著明な拡張を認めたため当科転科となった。右下腹部圧痛を認めるが腹膜刺激症状はなく、巨大舌、大球性貧血、総蛋白とAlbの低下、CRPの高値を認めた。X線で盲腸と上行結腸の著明な拡大および小腸ガスの広範囲な貯留を認め、拡張腸管は最大径9.5cmであった。CTでは盲腸は著明に拡張し、上行結腸での閉塞が疑われたが、腫瘍性病変や捻転の所見は明らかでなかった。大腸イレウスと診断し、大腸内視鏡検査を行った。上行結腸肝彎曲より口側への挿入は不可能であったが、腫瘍性病変は認めず、ガストロ注腸で造影剤は上行結腸に停滞し盲腸へ流れず、盲腸軸捻転症も考慮して緊急手術を施行した。軸捻転は認めず上行結腸は肝彎曲部より口側で屈曲して著明に拡張していた。漿膜は広範囲に裂けており、右半結腸を切除し回腸末端と横行結腸を端々吻合した。病理所見より、粘膜に軽度の炎症細胞の浸潤、粘膜下に浮腫を認めたが、腸管虚血所見は認めなかった。術後、空気嚥下で胃拡張、嘔吐による誤嚥性肺炎を繰り返したため脱気目的に胃瘻造設を施行し、その後良好な術後経過をたどっている。

好酸球性膵炎を伴ったアトピー性脊髄炎の1例山西　敏之 , 川端　啓太 , 團野　大介 , 立花　久大 , 西上　隆之 109巻1号 , 2012年1月 , pp.175-177

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34歳女。2年前に歩行時のふらつきが出現した。その後、徐々に進行し、7ヵ月前には伝い歩き状態、6ヵ月前には歩行不能となり、内服治療を受けるも悪化したため紹介入院となった。顔面にアトピー性皮膚炎様の皮疹を認め、筋力は上肢両側とも軽度低下、下肢は中～高度低下し、下肢のトーヌスは著明に亢進し、腱反射は上肢で軽度、下肢は中～高度に亢進し、腰部以下にジンジンする感覚障害、軽度排尿障害を認めた。症状出現以前に生肉や汚染地域の有機栽培野菜の生食摂取はなく、末梢血好酸球の増加、IgEの高値を認めたが、頭部･頸椎MRIで明らかな異常は認めなかった。アトピー性脊髄炎と診断し、ステロイドパルス療法、血漿交換療法を行った。施行後、平行棒にて歩行可能、立位保持可能となり、感覚障害も遠位のみとなり、リハビリ目的に転院した。1年前の仮性嚢胞切除術時の生検病理より好酸球性膵炎に合致する所見であった。術後1年以上経過した現在、増悪なく、杖にて歩行可能な状態である。

急性前骨髄球性白血病の寛解導入療法中に急速な視力低下で発症した鼻脳型ムーコル症露無　圭子 , 中谷　綾 , 野川　茂 , 森下　鉄夫 , 岡本　真一郎 109巻1号 , 2012年1月 , pp.178-180

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72歳男。急性前骨髄球性白血病(APL)の診断で、modified AIDA療法、ATRA症候群予防にdexamethasonを併用投与した。ステロイド誘発性糖尿病にはインスリンを併用し、第5病日より白血球数の低下を認めた。第10病日より前頭部の間欠的頭痛を訴えたが脳神経症状なく、第13病日の左視力低下で左眼外転障害を認めた。CTでは左蝶形骨洞にニボーを認めた。左眼動脈血栓症および虚血に伴う外転障害を疑いglycerin、ozagrel soldiumを開始したが、翌朝に左眼球突出、顔面腫脹を認め、左眼の視力光覚弁、瞳孔不同、対光反射消失、瞼下垂、筋運動の全方向障害を認めた。MRIでは左上顎洞･蝶形骨洞炎があり、左内頸動脈のflow void sighは海綿静脈洞部で消失し、MRAではその頭尾側にも狭窄を認めた。以上より、鼻脳型ムーコル症を疑い、Liposomal amphotericin Bを開始したところ、左眼球突出は減少したが、第18病日に意識障害、右上下肢片麻痺が出現し、CTで左中大脳動脈領域の広範囲な急性期脳梗塞を認めた。Argatroban、glycerinを投与したが回復せず、両側肺炎を発症し第22病日に死亡した。経鼻的生検によりHE染色で炎症細胞の浸潤、Grocott染色で菌糸を認め、形態学的にムーコル症と診断した。