別冊整形外科 1巻86号 (2024年10月発行)

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整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術

序安達　伸生 1巻86号 , 2024年10月 , pp.iii-iii

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　広く運動器疾患を扱う整形外科の外来では，正確な診断のもと適切な保存療法の選択や外来での小手術がたいへん重要です．日々の整形外科外来診療において扱う整形外科疾患は多種多様であり，その疾患概念や診断・検査方法，保存療法の内容や外来手術の方法などは発展，進化しています．たとえば，エコーを用いた低侵襲でダイナミックな診断やインターベンションは整形外科外来診療において必須となりつつあります．読者の皆様も広く活用されていることと思います．また，多血小板血漿（PRP）などの再生医療も関連法の整備が進み，実際の医療現場で行われ，その適応や効果について患者さんから質問を受けることも多くなっております．しかし，整形外科外来診療における情報量は膨大であり，多くの疾患にわたる検査・診断，保存療法，外来手術手技の知識のアップデートは決して容易ではありません．

整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術　Ⅰ．総論

1．検査・診断

坐位と仰臥位のX線側面像を用いた胸腰椎不安定性の評価法遠藤　照顕 1巻86号 , 2024年10月 , pp.2-8

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はじめに

　胸腰椎疾患において，不安定性の評価は骨折や変性疾患の診療に重要である．特に骨折は日常生活動作（ADL）に影響する強い疼痛を引き起こすこと，圧潰による変形を残すことにより症状が残存する可能性があることから早期に診断，治療を行うことが望ましい．骨折の診断には，通常単純X線検査を用いることが多いが，単純X線検査では診断できない骨折もしばしばみられる．

　骨折椎の診断において，動態撮影を行うことで椎体の不安定性を評価し診断する方法がある．一般的には立位での前後屈動態撮影で評価することが多いと思われるが，疼痛のため撮影が困難なことがある．骨折に対する椎体不安定性の評価として，坐位と仰臥位での側面像を比較する撮影法（坐位・仰臥位動態撮影法）が報告されている^1）．

　本稿では，坐位・仰臥位動態撮影法により不安定性を評価し，骨折や腰椎すべり症の診断・治療に有効であった症例を報告する．

早期手術を含めた発育期急性期腰椎分離症の系統的かつ効率的な診断手順と治療戦略辰村　正紀 , 浅井　玲央 , 松浦　智史 , 奥脇　駿 , 蒲田　久典 1巻86号 , 2024年10月 , pp.9-17

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はじめに

　腰椎分離症の多くは発育期の運動選手に生じることが知られている^1）．腰椎分離症は発生頻度が高く，進行すると治療成績がわるくなるため，早期に診断を確定させるべきであると考える．一方で単純X線検査による診断率は高くなく^2），より精度の高い検査を早期に行うことが望ましい．昨今ではMRIにおいてCTに類似した骨条件画像を腰椎分離症に応用することで，CT撮影を回避し被曝をなくすことが可能となった^3）．しかし被曝に対する過剰な配慮が原因で，診断が遅れたり診断精度が低下することは避けるべきである．特に発育期の患者には被曝を減らしつつ効率的に正確な診断を下すことが重要である．

　また急性期の腰椎分離症の治療に関しては保存療法が第一選択とされ，その癒合率は76.2％とされている^4）．一方で保存療法では骨癒合が得られず偽関節にいたる症例が存在する．偽関節にいたる可能性が高いと予測される症例には保存療法は効率的とはいえない．保存療法を断念し手術適応と判断するためには，腰椎分離症の予後を正確に予測する必要がある．保存療法の骨癒合阻害因子を解析して得られたスコアリングシステムが骨癒合の予後予測に有用とされ^5,6），手術適応の一助となる．

　また中には腰椎分離症の保存療法が長期に及ぶこともある^7）．しかし，運動選手にとって競技を長期に離脱することは，競技力向上という観点からは望ましくない．より短い期間で競技復帰を可能とすることが重要であり，近年では手術療法が保存療法よりも短期間で競技復帰を可能とすることも報告されている^8,9）．上記のように癒合率の改善もしくは治療期間の短縮のために，症例によっては手術療法が有用と考えられている．

　本稿では，被曝に配慮した効率的な診断戦略，および癒合率や癒合期間に配慮した効率的な治療戦略を紹介する．

爪下腫瘍の画像診断西川　真史 , 西沢　和喜 , 吉岡　千穂 , 外崎　雄大 , 須崎　勝正 1巻86号 , 2024年10月 , pp.18-21

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はじめに

　手指爪下有痛性腫瘍はグロムス腫瘍に代表されるように，長期に未治療で経過していた例の報告が散見される．その原因として単純X線撮影で末節骨に圧痕を認める場合や，爪の変形を認める例以外は診断がむずかしく，対症療法や経過観察で長期に経過しているものと考えられる^1）．

　われわれは本病変を画像的にとらえるために当院でMRI撮像を積極的に施行して，診断の補助としての有用性について検討したので報告する．

2．薬物療法

骨粗鬆症に対する骨吸収抑制薬の使い分け久保田　聡 , 久保田　亘 1巻86号 , 2024年10月 , pp.22-25

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はじめに

　現在わが国において急激な高齢化に伴って増加する骨粗鬆症に対して，さまざまな薬物治療が推奨されている^1）．骨粗鬆症治療薬は，大きく骨形成促進薬と骨吸収抑制薬に分けられ，薬剤選択は骨密度，骨折の有無，年齢や性別，既往歴などの患者背景を考慮して総合的に判断することが多い．具体的には骨折リスクが低い～高い症例では骨吸収抑制薬を，非常に高い症例では骨形成促進薬が適応となる^2）．

　また各種薬剤による骨密度増加効果に応じて，薬剤選択を行うこともある^3）．さらに骨粗鬆症治療の逐次療法として，アナボリックファーストの概念から骨形成促進薬より先行治療を行い，骨吸収抑制薬へ切り替える順序のほうが骨梁・骨密度増加効果の観点から推奨されている^4）．骨粗鬆症治療が効果不足の際は，弱い骨吸収抑制薬からより強い骨吸収抑制薬への変更，強い骨吸収抑制薬から骨形成促進薬への変更，内服薬から注射薬への変更などが考慮される^5）．

変形性膝関節症にS-flurbiprofen plasterを用いた使用経験井口　公貴 , 髙橋　恒存 , 竹下　克志 1巻86号 , 2024年10月 , pp.26-30

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はじめに

　骨粗鬆症や変形性関節症などの筋骨格系疾患は，高齢者の運動能力を低下させる^1）．変形性膝関節症（膝OA）はもっとも一般的な筋骨格系疾患で，世界人口の約4％が罹患しており^2），本邦には40歳以上のX線像上の膝OA患者が2,500万人以上いると推定されている^3）．1年以内の膝関節痛の悪化は，長期間の追跡調査における歩行能力の低下の因子となる^1）．膝OAのケアと予防はロコモティブシンドロームの予防につながる^4）．

　最新の変形性関節症研究会国際ガイドラインでは，膝OAの治療法として局所非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を強く推奨しており，経口NSAIDsは条件付きで推奨されている^4）．既存の鎮痛薬やテープ製剤に加えて，S-flurbiprofen plaster（SFPP）のような新しい治療法も登場している．SFPPは，保存療法の新たな選択肢として本邦でも普及している．SFPP（LOQOAテープ，大正製薬社）は，ラセミ体フルルビプロフェン（FP）の活性体であるS-FP 40mgを含有する新しいNSAIDs外用貼付剤であり，1日1回（40mg）または2回（80mg）貼付するテープタイプの貼付剤である^5）．SFPP 80mg/日（2パッチ/日）を7日間貼付した場合のS-FPの全身曝露量は，経口FP製剤と同程度と推定されたことから，SFPPは経口NSAIDsと同様に，胃潰瘍，血液，肝機能，腎機能，心機能に重篤な異常のある患者には投与が禁止され，経口NSAIDsとの併用は避けるべきとされている．以前の研究では，SFPP投与2週間後から臨床症状が有意に改善し，その後52週まで継続的に症状が改善したと報告されている^6）．さらに，SFPPによる疼痛緩和は従来の貼付剤より優れているとの報告もある^7）．SFPPの鎮痛効果と有用性についてはいくつかの報告があるが，いずれの研究もKellgren-Lawrence（K-L）分類grade ⅡおよびⅢ（軽症～中等症の膝OA）の患者を対象としており，K-L分類grade Ⅳ（末期膝OA）を含めた調査はなされていない^8）．

　渉猟しえた範囲では，K-L分類grade Ⅳの末期膝OA患者におけるSFPPの有効性とアドヒアランスを記述した研究はなかった．したがって本研究では，軽症～中等症および末期膝OA患者における疼痛管理に対するSFPPの有効性とアドヒアランス率を比較し，各群におけるSFPPの使用中止と関連しうる因子を評価することを目的とした．

変形性膝関節症に対する超音波ガイド下内側側副靱帯滑液包内多血小板血漿（PRP）療法草場　洋平 , 宮武　和馬 , 東　莞爾 , 内藤　雅文 , 稲葉　裕 1巻86号 , 2024年10月 , pp.31-36

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はじめに

　多血小板血漿（platelet rich plasma：PRP）療法は，血液を遠心分離して得られる高濃度の血小板を含む血漿を患部に投与する治療法である．血小板や白血球から放出される成長因子や，エクソソーム，マクロファージなど多種多様な生理活性物質により組織修復や抗炎症作用が期待されている．

　PRP療法は，2014年に再生医療等安全性確保法が施行されて以来，さまざまな運動器疾患に対する治療法として認知されてきている．その中でも変形性膝関節症（膝OA）は，もっとも症例数の多い疾患となっている．当科でも2020年12月よりPRP外来を開始し，年間約400件のPRP投与を行っているが，約65％が膝OAの患者である．従来の保存療法では痛みがとれないが手術はまだ受けたくないといった患者層を中心に，その治療効果が期待されている．

　膝OAに対するPRP療法は，ヒアルロン酸，生理食塩水，ステロイドと比較し有効であったとするメタアナリシス^1）など一定の効果が報告されているが，作用機序は完全には解明されていない．また，生理食塩水のプラセボ注射と比較して効果がかわらないとする^2）否定的な報告も散見される．しかし，2022年パリで行われたThe European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy（ESSKA）で，PRP療法は軽度～中等度の膝OAに対して有効である（grade A），ステロイド注射に比べてより安全で，長期的な治療効果が期待できる（grade A）と報告され，運動器に関する主要な国際学会ではじめてPRP療法の有効性についてコンセンサスが得られた．

　膝OAに対するPRP療法は関節内投与が一般的であるが，関節外への投与を併用することで治療効果が高まることがある．われわれは膝内側部痛，特に内側側副靱帯滑液包（medial collateral ligament bursa：MCL包）に圧痛のある患者に対し，超音波ガイド下に同部へPRP療法を施行し，治療効果を高める工夫をしている．本稿では，その手技や治療成績について報告する．

3．エコー下インターベンション

脊椎エコー -――診断的治療としての使用石元　優々 , 岩﨑　博 , 山田　宏 1巻86号 , 2024年10月 , pp.37-40

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はじめに

　脊椎外来診療の初診における診察手順は，詳細な問診と診察であることはいうまでもない．補助診断法としては単純X線検査を第一選択とし，より病態を把握するためCT検査やMRI検査を追加する．近年，運動器疾患においても超音波検査（エコー）を用いた診断が行われるようになってきた．エコーは非侵襲の検査であり，外来で簡便に行うことができることが利点であり，また筋肉・腱・靱帯・腫瘍といった軟部組織をリアルタイムに観察できることはきわめて有用である．しかし骨においてはその表面形状しか観察できない．このことから骨に囲まれた脊柱管内を観察できないため脊椎分野におけるエコーは，現在においてもほかの運動器ほどは認知されてないのが実情である．

　本稿では，脊椎外来診療における診断的治療に役立つエコー下注射について紹介する．

超音波ガイド下頚椎神経根ブロックの短期治療成績三浦　正敬 , 古矢　丈雄 , 牧　聡 , 今野　慎 , 大鳥　精司 1巻86号 , 2024年10月 , pp.41-44

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はじめに

　頚椎神経根ブロックは，従来X線透視下に行われてきたが，近年，超音波（エコー）装置の高性能化に伴い，エコーガイド下の頚椎神経根ブロックが普及しつつある．これまで詳細な手技の報告は散見されるが，臨床上の治療成績の報告はまだ非常に少ない．

　われわれは，保存療法抵抗性の頚部神経根症性疼痛患者に対するエコーガイド下頚椎神経根ブロックの有効性と安全性について検討したので報告する．

肩関節診療におけるエコー使用の有効性土山　耕南 , 樋口　史典 , 森本　将太 , 木島　和也 , 橘　俊哉 1巻86号 , 2024年10月 , pp.45-52

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はじめに

　肩関節および肩関節周囲筋群の疾患による疼痛を主訴に，多くの患者が整形外科を受診する．肩関節周囲の診察において，疼痛誘発テストなどの症状の再現と画像所見の一致が診断と適切な治療計画のために不可欠である．しかし，肩痛を訴える症例すべてにMRI検査を行い，腱板などの筋腱を評価することは容易ではない．本稿では近年，肩関節障害の診断における超音波診断装置（エコー）の有用性が多く報告^1～3）されているので紹介する．

　もともとエコー検査では，筋腱の断裂や出血，関節の液貯留など，病変を迅速に評価することが可能ではあったが，近年のエコー解析能の進歩に伴い画像も鮮明になってきており，より有効な画像所見が得られるようになってきたことがエコーが広く使われるようになった要因の一つにあげられる（図1）．また，血流評価を行うことにより炎症部位を絞ることも可能になってきている．

超音波診断装置を用いた股関節疾患の診断と治療植木　慎一 , 庄司　剛士 , 安達　伸生 1巻86号 , 2024年10月 , pp.53-57

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はじめに

　股関節痛の発生源は，関節内の骨・軟骨・関節唇だけではなく関節外の股関節周囲筋・神経・滑液包と多岐にわたるため^1），有効な治療効果を得るには股関節痛発生源の局在を念頭におき，関節内病変と関節外病変の鑑別，さらには正確な診断が必須である．当院の股関節診療においては，股関節内/外の圧痛点を念入りに触診し，可動域・徒手検査などの理学所見（図1）とX線像・CT・MRI・超音波装置（エコー）などの画像所見を合わせて（図2），疼痛の発生源の検討を行う．その後，診断・治療目的に責任病変と考えられる部位にエコーを用いて正確に注射を行い，また同時に理学療法で運動連鎖全体の改善を図ることで股関節疾患の診断と治療を行っている．

　本稿では，代表的な股関節外病変である大腿直筋付着部炎，大転子疼痛症候群（greater trochanteric pain syndrome：GTPS），大腿外側皮神経障害（meralgia paraesthetica：MP）を中心に，股関節外病変に対する当院でのエコーを用いた股関節診療の実際と股関節外注射の有効性について述べる．

腰椎に起因する軽度の下垂足（足関節背屈筋力低下）に対する神経根ブロックによる治療長沢　謙次 1巻86号 , 2024年10月 , pp.58-61

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はじめに

　1980年代ごろは腰椎椎間板ヘルニアに起因する運動麻痺である下垂足は，早期の絶対的手術適応とされていたが，手術後も十分な回復が得られない症例を経験してきた．現在は超高齢社会となり，腰部脊柱管狭窄症に起因する高齢者の下垂足または足関節背屈筋力低下は，日常診療で時に遭遇する病態である．

　上記に対し当院の診療では神経根ブロックを週1回連続3回行い，一定の症状回復が得られている．整形外科外来診療で，スリッパが脱げやすいなどの足関節背屈筋力の低下を訴える患者にはぜひ試みられるべき治療法であり，推奨したい．

4．装具療法

仙腸関節障害に有効な骨盤ベルトの種類と装着方法の検討遠藤　由紀子 , 黒澤　大輔 , 佐々木　健 , 村上　栄一 1巻86号 , 2024年10月 , pp.62-66

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はじめに

　仙腸関節は仙骨と腸骨の関節面で構成される滑膜関節であり，解剖学的に関節腔の領域に加え靱帯領域が占める割合が多いのが特徴で，Bernardらは関節腔と後方の広大な靱帯領域の両方を合わせて仙腸関節と定義した^1）．仙腸関節は骨盤内にあり，脊柱と股関節の間の荷重伝達と衝撃吸収機能を有するが，日常生活での反復的動作や不意な動作により過度の負荷が加わると，関節に微小な不適合が生じ，上後腸骨棘（posterior superior iliac spine：PSIS）を中心とした腰殿部痛の原因となる［仙腸関節障害（sacroiliac joint dysfunction：SIJD）］^2）．

　急性のSIJDは，ぎっくり腰と表現される急性腰痛症を呈する^3）．急性の病態に対して仙腸関節部の安定化，そして関節不適合の再発を防止するために骨盤ベルト固定が有用である．

　当院ではSIJDに対して，各症例に合わせて複数の骨盤ベルトと装着方法を組み合わせて対応している．本稿では，骨盤ベルトの種類とその装着方法について調査したので報告する．

5．リハビリテーション

急性腰痛症に対する前庭リハビリテーションの可能性畠山　智行 , 佐々木　健 1巻86号 , 2024年10月 , pp.67-74

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はじめに

　慢性腰痛患者に対する運動療法^1～3）は有効であり，推奨されている．一方，急性腰痛症の90％は6週間以内で自然回復することが多く^4），無治療群やほかの保存療法と比較して運動療法の有効性は認められていない傾向がある^5）．しかし，急性腰痛症は就労や日常生活に支障をきたし原職復帰や日常生活の改善が長期化する場合も散見されることから，これらに対応した早期回復が可能になる治療方法を検討する必要性がある．

　本稿では，筆者考案の前庭リハビリテーションにより，急性腰痛症が早期かつ効率よく改善する症例を経験したので，前庭器官と腰痛の関係を考察し報告する．

6．その他

橈骨遠位端骨折後患者に対する骨粗鬆症治療介入のための取り組み赤羽　美香 , 本田　宗一郎 , 森　灯 , 堀江　翔 , 多田　薫 , 出村　諭 1巻86号 , 2024年10月 , pp.75-82

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はじめに

　橈骨遠位端骨折は日常でよく遭遇する骨折の一つであり，小児～高齢者の幅広い年代に発生する．国内の橈骨遠位端骨折の発生率は人口1万人あたり10.9～14人とされており，女性は男性の約3倍多く発生している^1）．発生には骨粗鬆症がかかわっていることはいうまでもないが，気候やスポーツも発生に影響を与える^2）．当科で行った調査でも橈骨遠位端骨折は骨粗鬆症が始まるとされる50歳以降の女性に多く発生しており，特に積雪のある地域の冬季で発生数が増加していた^2）．また，ほかの調査でも50歳以上の橈骨遠位端骨折例は骨粗鬆症の有病率が73％と高い割合を有しており，さらに90％の例で橈骨遠位端骨折が初発骨折となっていた^3）．

　橈骨遠位端骨折は脆弱性骨折の初発骨折であるとされており^4），骨粗鬆症の治療を行わないままでいると脊椎骨折や大腿骨近位部骨折といった生命予後に影響する二次骨折のリスクを増大させる^5）．そのため，橈骨遠位端骨折後に骨粗鬆症の治療を行うことに対する需要が高まっている．しかし，われわれ整形外科医はいかに骨折を治療するかに集中するあまり，橈骨遠位端骨折後患者に対して骨粗鬆症の評価や治療を十分に行えていないことが報告されている^6）．当科においても介入前までは橈骨遠位端骨折後患者の骨密度検査率は32％，そのうち骨粗鬆症と診断された患者に対する治療導入率は51％となっており，骨粗鬆症の有病率が高いにもかかわらず，骨粗鬆症の検査も治療も十分に行き届いていない状態であった^3）．骨粗鬆症の治療率を上げるためには整形外科医の意識改革が必要であり，骨粗鬆症リエゾンサービスの導入や骨粗鬆症に介入できる診療体制をつくることが求められる^7）．

　そこで当科では適切に骨粗鬆症の治療介入ができる外来診療体制を構築するために，診療プロトコルを作成して多施設前向き研究による介入に取り組んでいる．本稿の目的は，診療プロトコル導入前の橈骨遠位端骨折後患者に対してアンケート調査を行い，骨粗鬆症への介入状況と二次骨折の発生について検討すること，および診療プロトコルを用いた治療介入による多施設前向き研究の短期成績について報告することである．

整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術　Ⅱ．部位別疾患と保存療法

1．脊椎

骨粗鬆症性椎体骨折で難治例をつくらないための初期マネジメント船山　徹 , 辰村　正紀 , 蒲田　久典 , 野口　裕史 , 三浦　紘世 , 高橋　宏 , 國府田　正雄 , 山崎　正志 1巻86号 , 2024年10月 , pp.84-89

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はじめに

　骨粗鬆症性椎体骨折は骨脆弱性骨折のうちもっとも発生頻度が高いとされ^1），世界一の高齢化率を誇るわが国では無床診療所から三次救急病院にいたるまで整形外科の日常診療で非常に高い頻度で遭遇するcommon diseaseである．従来，脊椎の圧迫骨折と呼ばれ医師の経験や施設の慣習に基づいた保存療法一辺倒であったわが国の本骨折の診療は，2011年にバルーン椎体形成術が導入され保険適用となったことを契機に，この10年あまりで大きく進歩した．並行して本骨折の診断や評価といった画像検査の研究や保存療法の方法に関する研究もすすみ，次々に開発される新しい骨粗鬆症治療薬の導入と相まって本骨折の診療は「放っておけば治る」時代から「積極的に介入する」時代へと様変わりした．

　本骨折には診療マニュアルが存在するが^2），いまだに診療ガイドラインは存在しない．そのため患者が最初に訪れることの多いプライマリ診療の現場に新しい知見が十分普及しているとはいいがたい．実臨床においては初期に正しい診断と適切な評価および治療介入がないまま放置に近い状態で急性期が経過してしまい，本来保存療法で治癒したであろう骨折が遅発性麻痺を呈したり，偽関節や後弯変形となったりして，最終的に椎体前方支柱の再建をはじめとする大侵襲の手術を必要としてしまう，いわゆる「難治例」がいまだに後を絶たない^3）．

　患者の運命は初期の正しい診断と適切な評価および治療介入（＝初期のマネジメント）の有無で決まる．本稿では，初期の適切なマネジメントがなかった結果「難治例」となった典型例を提示するとともに，「難治例」をつくらないために役立つ三つのポイントを紹介する．

胸腰椎移行部における新鮮椎体骨折に対する保存療法（ギャッチアップ治療）について木戸　佑基 , 佐々木　正修 , 須賀　紀文 , 藤岡　悠樹 , 田中　信弘 , 安達　伸生 1巻86号 , 2024年10月 , pp.90-92

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はじめに

　人口高齢化の進行に伴い，脊椎椎体骨折の診療に当たる機会は近年増加している．セメントや人工骨を用いた椎体形成術やインプラントを用いた固定術などの手術療法の選択肢が多くある一方，患者の全身状態などの要因で手術療法が困難である症例も散見される．

　これまで当科では手術療法が困難であった場合を含め，胸腰椎移行部の新鮮椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture：OVF）に対して積極的に保存療法を行ってきた．本稿では，その具体的な方法について論文的考察を加えながら述べる．

椎間板性腰痛 -――診断と全内視鏡下脊椎手術水谷　幸三郎 , 伊藤　浩 , 西良　浩一 1巻86号 , 2024年10月 , pp.93-96

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はじめに

　腰痛は，2022（令和4）年国民生活基礎調査において有訴者率男女ともに1位となり，今や国民病と称されている．中でも椎間板性腰痛は椎間関節や仙腸関節由来の腰痛よりも若年から発症し，慢性腰痛の26～42％を占めるとされ^1～3），診断，治療価値は非常に高い．しかしながら，非特異的腰痛の確定診断は決して容易ではなく，診断がつかないまま診療を継続することは，医師・患者双方にとってストレスとなる．

　本稿では，われわれが行っている椎間板性腰痛の診断手順，局所麻酔下の全内視鏡下脊椎手術，運動療法について解説する．

成長期腰椎分離症の診断と保存療法寺門　淳 , 中村　俊文 , 諸澄　孝宜 1巻86号 , 2024年10月 , pp.97-100

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はじめに

　成長期腰椎分離症はスポーツを行う青少年に多くみられ，その本態はほとんどが関節突起間部の疲労骨折である．1990年代には先天的素因説と疲労性骨膜障害の2説があり，統一された見解は出ていないとされていた^1）．しかし，MRIが一般病院や整形外科診療所に急速に普及するとともに本疾患の認知も広がり，2000年代には疲労骨折説が定着したものと思われる．

　現在では，基幹病院整形外科外来や整形外科診療所でもたびたび診察する機会が増えており，本稿では近年の成長期腰椎分離症の診断・治療の進歩や注意点につき自験例を中心に解説する．

2．肩関節

胸鎖関節炎の診断と治療長沢　謙次 1巻86号 , 2024年10月 , pp.101-104

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はじめに

　胸鎖関節も炎症を起こし胸鎖関節痛を起こしうるが，本病態はほとんど知られていないと思われ，正確に診断されていないと推察される．

　本稿では，2007～2023年に経験した胸鎖関節炎例について報告する．

石灰沈着性腱板炎に対する超音波ガイド下治療都竹　伸哉 , 宮武　和馬 1巻86号 , 2024年10月 , pp.105-110

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はじめに

　超音波診断装置を活用することで，石灰沈着性腱板炎に対する治療の幅が広がっている．症候性の石灰は超音波ガイド下に吸引することで，即時に劇的な痛みの改善が可能である．吸引できない石灰も体外衝撃波やpercutaneous ultrasonic tenotomy（PUT）を活用することで，外来で治療できる．

　本稿では，石灰沈着性腱板炎の最新の治療法について述べる．

凍結肩の診断と治療西頭　知宏 , 笹沼　秀幸 , 飯島　裕生 , 竹下　克志 1巻86号 , 2024年10月 , pp.111-114

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はじめに

　凍結肩は，外来診療でもっとも多く遭遇する肩関節疾患の一つである．40～60歳に好発し，やや女性に多い．一般人の発生率は2～5％，1年間に1,000人あたり女性で3.38人，男性で2.36人との報告がある^1）．症状は肩痛，肩関節可動域（ROM）制限であり，症状は潜在的に現れ，徐々に進行していくことが多い．

　一般的に凍結肩は，炎症期，拘縮期，回復期の三期に分けられる．各期に明確な基準はないが，炎症期は疼痛が強く，ROM制限が徐々に進行する時期で，発症から2～9ヵ月程度とされる．拘縮期は，疼痛は徐々に軽減していくがROM制限が強くなる時期で，発症から4～12ヵ月程度とされる．また，回復期はROM制限が軽快し日常生活動作（ADL）が上昇していく時期であり，5～26ヵ月程度とされる^1）．国際関節鏡・膝関節・整形外科スポーツ医学会（ISAKOS）のUpper Extremity Committeeによれば，前方屈曲＜100°，下垂外旋＜10°，結帯＜L5の3方向すべてのROM制限を満たす例を典型的な拘縮期としている^1）．

　診断，治療に関して画一的なものはないが，われわれが取り組んでいるdynamic MRIによる診断と非観血的肩関節授動術について報告する．

3．手・手関節

重度手根管症候群に対する外来での電流知覚閾値検査を用いた知覚評価土田　真嗣 , 小田　良 , 藤原　浩芳 , 牧之段　淳 , 高橋　謙治 1巻86号 , 2024年10月 , pp.115-121

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はじめに

　手根管症候群（carpal tunnel syndrome：CTS）に伴う知覚障害は，電気生理学的検査，Semmes-Weinstein（SW）モノフィラメントテスト，二点識別（TPD），およびvibrationテストなどの検査や補助診断により評価されている^1～4）．しかし，これらの検査法は，検者や被験者の主観的要素や体温や皮膚の厚みによって影響を受ける．CTSの知覚障害には，しびれ感，痛み，知覚鈍麻・過敏，およびちくちく感（tingling）などがあるが，触覚，温覚，痛覚などの各知覚を同時に評価できる有用な検査方法はほとんどない．臨床的に重度のCTSは，術後も知覚障害が残存する傾向があるにもかかわらず，術前に神経知覚活動電位（SNAP）が導出されないことも多いため，知覚異常を定量化できない^5,6）．そのため，SNAP導出不能の重度CTSに対する術後の知覚回復について定量的に評価した報告はない．

　一方，current perception threshold（CPT）テストは，経皮的に特定の周波数で電気刺激し，感覚を得るのに必要な最小の電流値を測定できる知覚の閾値検査である．CPTテストにより，知覚鈍麻や知覚過敏の状態を数値化できるため，糖尿病性末梢神経障害，帯状疱疹後神経痛，およびCTSのような絞扼性神経障害に対する知覚評価に臨床応用されている^7,8）．Neurometer CPT/C（Neurotron社）は，CPT値を測定することができるCPTテスト装置の一つで，知覚を定量化して評価できる^9）．検査したい部位に専用のディスポーザブルの電極を設置し，2,000Hz，250Hz，および5Hzの異なる三つの周波数で電気刺激を行う．周波数の異なる正弦波を用いた刺激により同一神経束内の異なる径の知覚神経線維を選択的に刺激することができるため，触覚，温覚，痛覚を定量化することが可能である（表1）．Neurometer CPT/Cは，被験者が電流刺激を感知し，正解すると刺激が小さくなり，次のステップへすすむ強制的な二重盲検機能を有する．このためNeurometer CPT/Cを用いたCPTテストは，客観的な知覚評価を可能にする．CPTテストは直接知覚神経を興奮させ，感覚受容器に作用しないために皮膚の厚みや体温，組織の浮腫に影響されることがなく，高い再現性をもつ．CPTテストは，神経伝導検査で検出が不可能な小径有髄線維や無髄線維の障害を検出することも可能である．

　本研究では，SNAP導出不能な重度CTS患者の鏡視下手根管開放術後における知覚の回復過程をNeurometer CPT/Cを用いて経時的に解析し，CPTの有用性について提示する．

日帰り手術で施行した単指近位指節間関節変形性関節症に対する人工指関節置換術葛原　絢花 , 関口　昌之 , 窪田　綾子 , 辻　健太郎 , 高橋　寛 1巻86号 , 2024年10月 , pp.122-126

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はじめに

　当科では2018年から関節リウマチ（RA）や変形性関節症（OA）に対して，2004年に開発された中手指節（MP）関節用FINE Total Finger System（帝人ナカシマメディカル社）［以下，FINE人工指関節］を近位指節間（PIP）関節にも適応を拡大し，人工指関節全置換術（total finger arthroplasty：TFA）を行っている（図1）．2024年1月までに31例46 PIP関節にTFAを施行しており，良好な術後成績が得られている．

　当初は入院にて患肢の伝達麻酔を併用した全身麻酔下に手術を施行してきたが，単指のみにTFAを行う場合，希望者には患肢伝達麻酔のみでの日帰り手術を行っているので，本稿ではその治療成績を検討した．

4．足・足関節

初期治療における足関節脱臼骨折に対する整復と外固定の工夫 -――重力補助足関節整復法（GARA法）による初期治療の小経験安藤　治朗 , 松村　福広 , 塩入　央尚 , 二部　悦也 , 檜山　秀平 , 中島　寛大 , 竹下　克志 1巻86号 , 2024年10月 , pp.127-132

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はじめに

　足関節骨折や足関節脱臼骨折は外来や救急外来を受診する一般的な外傷である^1,2）．足関節脱臼骨折は不安定な骨折であり，初期治療として，脱臼と骨折の整復と外固定または創外固定による足関節の安定化が必要となる．整復と足関節の安定化の目的は，① 患者の痛みを減らし，確定的内固定までの期間を生活しやすくすること，② 皮膚や皮下組織の軟部組織損傷，神経血管損傷，筋腱損傷といった合併症のリスクを減らすこと，③ 確定的内固定手術までの期間を不必要に延長させないことである^3,4）．これらの目的を達成するために，適切な初期治療を行う必要がある．

　当科では閉鎖性足関節脱臼骨折の初期治療として，患者を仰臥位にして足関節を整復する従来の方法ではなく^3,4），重力補助足関節整復法（gravity assisted reduction of ankle：GARA法）で足関節脱臼骨折の整復を行い，整復後に膝下キャストで足関節を外固定し，術前待機している^5）．

　これまで足関節骨折の初期治療としてGARA法で整復し外固定をした症例が報告されているが^5），足関節脱臼骨折に限定した報告はない．本稿では，足関節脱臼骨折の初期治療としてGARA法で整復し，キャストで外固定をして治療を行った小経験を報告する．

足部捻挫による立方骨骨折長沢　謙次 1巻86号 , 2024年10月 , pp.133-138

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はじめに

　足部の捻挫で足関節外側靱帯損傷と第5中足骨骨底部骨折はよく知られている外傷である．また踵骨と舟状骨・立方骨をつなぐ二分靱帯の損傷はおおむね軽症で早期に治癒するものが多いとされていた^1）．筆者は当院MRIにて，同部位の靱帯損傷状態を把握する目的で二分靱帯を撮像しようと努力したが，二分靱帯は明確には撮像されず，前距腓靱帯や踵腓靱帯の断裂や剥離のように二分靱帯損傷を診断することはできなかった．

　一方，全例でshort TI inversion recovery（STIR）条件での立方骨に高輝度の骨折または骨挫傷が確認された．立方骨の骨折と骨挫傷を明瞭に区別することは困難であるので，本稿では一括して骨折と表現する．立方骨骨折を単純X線像で確認することは，全例でできなかった．以後，広く二分靱帯損傷と認識されている傷病は立方骨骨折ではないかと想定し，患者が骨折の有無を確認する意思を表明した症例に対してMRIを実施した．

足部外側痛および足底部痛の原因としての長腓骨筋腱炎と立方骨疲労骨折長沢　謙次 1巻86号 , 2024年10月 , pp.139-143

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はじめに

　足部の外側痛の原因として，長腓骨筋腱炎や立方骨の疲労骨折があることを筆者の臨床経験から報告する．

　問診と理学所見から中足骨の疲労骨折と診断される症例を除き，明確な外傷を伴わない足部の外側痛の症例はこの二つのどちらかの病態を念頭におくべきと考える．

整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術　Ⅲ．その他

悪性腫瘍が原因であった肩甲部痛の3例中島　浩敦 , 高津　哲郎 1巻86号 , 2024年10月 , pp.146-152

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はじめに

　肩甲部痛は，整形外科の日常診療で頻度の高い患者愁訴で，頚椎症が原因のことが多い．しかし，悪性腫瘍や感染症などの重篤な疾患を見逃さないように，レッドフラッグ^1）の病歴や症状には留意する必要がある．

　本稿では，肩甲部痛で受診し頚椎症として治療が開始され，経過中に悪性腫瘍が原因と判明した3例を経験したので報告する．

手足末梢神経障害（ニューロパシー）の鑑別診断とそのコツ井尻　慎一郎 1巻86号 , 2024年10月 , pp.153-161

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はじめに

　手足の末梢神経障害（ニューロパシー）で整形外科を初診で受診する患者には，整形外科的疾患が原因であるだけでなく，脳梗塞やParkinson病などの他科疾患が原因であることが少なくない．手足の末梢神経障害だけでなく，歩行障害やふらつきで整形外科を受診することもある．整形外科医が脳神経内科的，代謝性，アルコール性や遺伝性疾患を網羅することはむずかしい．さらに神経障害の患者の訴えや症状は単純ではなく，真意を読みとる深い洞察力も必要となる^1）．

　本稿では，筆者が外来で実際に行っている整形外科的末梢神経障害の鑑別診断法とそのコツを解説することにより，日常診療に少しでも役に立てていただきたいと願っている．

外来診察における処方箋疑義照会の傾向と回避された有害事象の検討大下　優介 , 森　翔一 , 染谷　梨沙 , 江守　永 , 縄田　修一 , 川崎　恵吉 1巻86号 , 2024年10月 , pp.162-165

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はじめに

　外来診察において調剤薬局からの疑義照会の連絡はしばしば経験されるが，照会内容についての詳細な検討や対策は十分ではない．

　本研究の目的は，外来診療において発生した疑義照会と回避しえた有害事象について検討を行い，安全な外来診療を行うための問題点を抽出することである．

整形外科医療機関における医療安全の工夫 -――診療録開示への対応森川　圭造 1巻86号 , 2024年10月 , pp.166-168

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はじめに

　整形外科診療においては，交通事故を含む傷害を被った症例に対して診療を行うことはまれでなく，通常の疾病に対する診療と比べ異なる対応が必要とされる．

　本稿では，当院で関与した交通事故を含む傷害による刑事・民事事件に関与した症例を調査し，診療録開示に関する医療機関としての立場について検討した．

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目次 1巻86号 , 2024年10月 , pp.iv-vii

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奥付 1巻86号 , 2024年10月 , pp.169-169

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『別冊整形外科』No. 88「成人股関節疾患の診断と治療」要旨募集 1巻86号 , 2024年10月 , pp.170-170

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BSリスト 1巻86号 , 2024年10月 , pp.171-171

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基本情報

別冊整形外科
1巻86号
(2024年10月発行)

電子版ISSN：2433-4316 印刷版ISSN：0287-1645 南江堂

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別冊整形外科 1巻86号 (2024年10月発行)

整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術

整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術 Ⅰ．総論

1．検査・診断

2．薬物療法

3．エコー下インターベンション

4．装具療法

5．リハビリテーション

6．その他

整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術 Ⅱ．部位別疾患と保存療法

1．脊椎

2．肩関節

3．手・手関節

4．足・足関節

整形外科外来診療の工夫――診断，保存療法，外来手術 Ⅲ．その他

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