臨床雑誌内科 110巻2号 (2012年8月発行)

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リンパ腫診療の基本-最良の治療を選ぶための基礎知識

日本から発信されたリンパ腫治療のエビデンス塚崎　邦弘 110巻2号 , 2012年8月 , pp.170-177

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･JCOGリンパ腫グループ(JCOG-LSG)による1970年代からの継続的な臨床試験は、日本におけるアグレッシブ非Hodgkinリンパ腫、Hodgkinリンパ腫、成人T細胞白血病･リンパ腫などのリンパ系腫瘍の臨床病理学的特徴の解明とその標準治療の開発に寄与してきた。･2000年以降は、WHO分類の大改訂によってNK/T細胞リンパ腫や低悪性度Bリンパ腫に対する臨床試験を行い、その結果は標準治療の確立に寄与することが国際的にも評価されてきた。･現在は5つの試験を登録中であり、これまでの試験結果の長期フォロー解析と併合解析も行っている。

リンパ腫の病理　WHO分類第4版への移行を踏まえて吉野　正 110巻2号 , 2012年8月 , pp.178-182

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･2008年に上梓されたWHO分類第4版は、2001年の第3版からの改訂版であり、この間の種々の研究成果を取り入れている。その基本はリンパ腫の由来細胞を明らかにし、臨床病理学的特徴を加味した分類となっている。･この領域の学問的進歩は顕著であり、そのため疾患単位がかなり増加することとなった。これは他の臓器でも同様の傾向があるが、あまりに疾患単位が増加し過ぎると、それによる弊害が出ることも予想される。･境界病変にも目が向けられている。そのような症例が存在することは広く知られているところであるが、治療選択などの点では問題なしとはしない。

《リンパ腫診断のポイント》リンパ腫をどのように疑うか　発見のポイントと生検のコツ山本　豪 110巻2号 , 2012年8月 , pp.183-186

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･リンパ腫の診断のためには、リンパ節生検が必須である。･リンパ腫は組織型によって、予後や治療方針が大きく異なることもあり、組織型の確定のためにはリンパ節の生検検体にてさまざまな検査を施行する必要がある。･一方で、リンパ節腫脹の多くは、感染など自然経過で軽快する良性の疾患であり、リンパ節生検が必要かも含め十分な検討が必要である。

《リンパ腫診断のポイント》フローサイトメトリーの基礎知識日比谷　孝志 , 大田　泰徳 110巻2号 , 2012年8月 , pp.187-191

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･現行のWHO分類はリンパ球の分化段階によってリンパ腫の分類を行っているので、分化段階の決定はリンパ腫亜型の決定に大きな役割を果たす。･フローサイトメトリーによる免疫表現型検査は悪性リンパ腫の診断において有用である。

《リンパ腫診断のポイント》染色体検査･FISH･遺伝子検査(サザンブロット･PCR) 錦織　桃子 110巻2号 , 2012年8月 , pp.193-196

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･染色体転座は悪性リンパ腫の病型診断において重要な情報となることから、リンパ腫を疑う場合、染色体解析はフローサイトメトリーとともに可能な限り行うことが望ましい検査であるが、いずれも生細胞で行う点に留意が必要である。･腫瘍細胞のDNAを用いるその他の検査としては、単クローン性のリンパ球成分の検出を目的とした遺伝子再構成検査や、免疫グロブリン可変領域のsomatic hypermutation(SHM)解析があげられる。

《リンパ腫診断のポイント》リンパ腫の病期診断の実際富田　直人 110巻2号 , 2012年8月 , pp.197-200

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･悪性リンパ腫の病期分類では病変の存在部位を｢節性｣と｢節外性｣に分けて評価し、Ann Arbor分類に基づいて記載する。･病期診断には、病歴聴取、身体診察、体幹部のCT、骨髄生検/穿刺が必須であり、これに加えて消化管内視鏡検査を必要に応じて行う。･FDG-PETはほぼ必須の病期診断検査と考えられるが、非特異的な集積がありうるため、FDG-PETで集積がある部位にCT上で明らかな病変が見当たらない場合にはリンパ腫病変とはみなさない。･病期診断は予後予測分類であるIPIやFLIPIの一因子である。･悪性リンパ腫は化学療法に対する感受性の強い腫瘍であるため、必ず治療開始前までに十分なstagingを行っておく。

《リンパ腫診断のポイント》リンパ腫におけるPETの意義立石　宇貴秀 110巻2号 , 2012年8月 , pp.201-207

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･リンパ腫の診療では、FDGを用いたPET検査は病期診断、再発診断、治療効果判定と反応性予測に頻用されている。･18F-FDG PETは正診度の高い検査ではあるが、集積の陽性･陰性の判断が治療方針に多大な影響を有するため、評価法のノウハウを理解することが肝要である。･本稿では、リンパ腫診療における18F-FDG PETの意義について画像診断的知見を整理し、日常診療に役立つような解説を加えた。

《代表的な病型の最新の標準治療》びまん性大細胞型B細胞リンパ腫宮崎　香奈 110巻2号 , 2012年8月 , pp.209-212

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･抗CD20抗体であるrituximabの導入後、R-CHOP療法が現在の標準的治療に位置づけられている。･進行期DLBCLではR-CHOP療法6～8コースが行われる。･限局期DLBCLでは個々の患者においてR-CHOP療法6コース、あるいはR-CHOP療法3コース+IFRTの2つから治療が選択されている。･現在R-CHOP療法を凌駕するdose-intensified therapyに関するコンセンサスは得られていない。

《代表的な病型の最新の標準治療》濾胞性リンパ腫石澤　賢一 110巻2号 , 2012年8月 , pp.213-217

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･濾胞性リンパ腫は、全リンパ腫の約20%を占め、進行が年単位である。･限局期(臨床病期I、II期)の標準治療は放射線療法であるが、無治療経過観察が選択されることもある。･進行期の場合は、腫瘍量により治療方針が異なる。･低腫瘍量の場合は、無治療経過観察が選択される。･高腫瘍量の場合は、rituximab単独あるいはrituximab併用化学療法が選択される。･再発時には、rituximab再投与、bendamustine、プリン誘導体(fludarabine、cladribine)、放射免疫療法(ibritumomab)、造血幹細胞移植などの選択肢があり、それぞれの特徴に応じた使い分けが必要である。

《代表的な病型の最新の標準治療》MALTリンパ腫小林　幸夫 110巻2号 , 2012年8月 , pp.218-221

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･胃の限局期MALTリンパ腫ではピロリ菌の有無によって治療方針が変わり、ピロリ菌陽性の場合には除菌療法の効果が期待される。･ピロリ菌陰性あるいは除菌療法無効例では放射線療法が行われる。･胃以外のMALTリンパ腫では、濾胞性リンパ腫に準じた治療方針がとられることが多い。経過観察も必要な選択肢である。

《代表的な病型の最新の標準治療》Hodgkinリンパ腫鈴木　達也 110巻2号 , 2012年8月 , pp.222-229

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･Hodgkinリンパ腫の臨床病期は治療方針の決定に重要である。･早期症例を2群にリスクグルーピングする予後因子が同定されている。･予後良好早期群では、治療を軽減する動向があり、予後不良早期群では治療強度を高める動向がある。･進行期においては、ドイツのグループが開発したBEACOPPを検証する動きも出始めている。･また、治療途中で評価する"interim PET"によって層別化治療を試みる試験も実施中である。

《特殊な病型に対する治療》Burkittリンパ腫丸山　大 110巻2号 , 2012年8月 , pp.230-233

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･Burkittリンパ腫は、急激な経過をとる高悪性度リンパ腫である。･強力な化学療法を施行することで治癒が期待できる。･初回寛解時に放射線治療の追加や自家移植は行わない。･初回化学療法施行時には、腫瘍崩壊症候群の予防が推奨される。

《特殊な病型に対する治療》マントル細胞リンパ腫千原　大 110巻2号 , 2012年8月 , pp.234-240

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･マントル細胞リンパ腫は、治療に難渋するB細胞リンパ腫の一つである。･無治療でも緩徐な進行のindolentな症例から治療抵抗性でaggressiveな症例まであり、heterogeneousな疾患単位である。･若年者に対する治療としてR-CHOP単独療法では効果不十分で、自家末梢血幹細胞移植併用やAra-C併用高用量化学療法が適応になる。･現時点において高齢者の一つの標準治療は、R-CHOP療法+rituximab維持療法である。･rituximabの維持療法が効果を発揮すると考えられる疾患であり、今後も検証が必要である。

《特殊な病型に対する治療》NK/T細胞リンパ腫山口　素子 110巻2号 , 2012年8月 , pp.241-244

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･NK/T細胞リンパ腫における診断と治療の実際は、他のリンパ腫と大きく異なる。･全体の3分の2以上を占める鼻咽頭原発限局期NK/T細胞リンパ腫では、照射単独の治療成績に優ることが前向き臨床試験により確認された、同時化学放射線療法の一つであるRT-2/3DeVIC療法を行うことが勧められる。･初発IV期、初回再発･難治例では、わが国を含む東アジア多国間臨床試験で開発された化学療法であるSMILE療法を行うことが勧められる。･RT-2/3DeVIC療法、SMILE療法はともに新しい治療法であるため、実施に際してはその詳細を確認後に行うことが強く望まれる。

《特殊な病型に対する治療》血管内大細胞型B細胞リンパ腫西田　有毅 , 末永　孝生 110巻2号 , 2012年8月 , pp.245-248

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･血管内大細胞型B細胞リンパ腫(IVLBCL)は、B細胞リンパ腫細胞が全身の細小血管内で増殖するまれな悪性リンパ腫である。･多彩な症状を呈し、ときに診断困難な場合がみられるが、近年その病態が次第に明らかになり、疾患概念が普及しつつある。･しかしながら標準治療は確立されておらず、いまだに不明な点も残されている。･本邦におけるIVLBCLは不明熱の鑑別として考えられる場合が多く、諸検査を行ったうえで早期診断にいたることが患者の予後を左右する。

《リンパ腫に対する治療手段》リンパ腫に対する放射線治療磯部　公一 110巻2号 , 2012年8月 , pp.249-252

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･非Hodgkinリンパ腫に対する標準的な化学療法がrituximabの登場によってR-CHOP療法へと移行し、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫をはじめとするB細胞性リンパ腫の治療成績は改善している。･一方、欧米で頻度の低いT細胞性リンパ腫に対する治療成績は、抗体療法を含めて芳しくない。･また、Hodgkinリンパ腫に対する標準化学療法はABVD療法であるが、より強度の高い化学療法も開発されている。･これまで限局期ではHodgkinリンパ腫および非Hodgkinリンパ腫全般に、短期間の化学療法と病巣部への放射線治療という手段がとられていたが、FDG-PETによる効果判定が広く行われるようになり、放射線治療の適応が変わりつつある。

《リンパ腫に対する治療手段》リンパ腫に対する造血幹細胞移植賀古　真一 110巻2号 , 2012年8月 , pp.253-256

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･造血幹細胞移植によって、骨髄抑制を気にすることなく抗腫瘍薬を増量し、治療効果を最大限に高めることができる。･同種移植では、抗腫瘍免疫による治療効果も期待できる。･再発例では自家移植が第一選択となることが多いが、化学療法抵抗性の場合には同種移植も考慮される。･造血幹細胞移植の適応は、組織型と化学療法感受性に基づき検討する必要がある。

《リンパ腫に対する治療手段》リンパ腫に対する新規薬剤開発照井　康仁 110巻2号 , 2012年8月 , pp.257-262

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･WHO分類からみた悪性リンパ腫の標的分子の可能性がみえてきた。･代表的な細胞表面の標的分子としてはCD20であり、rituximabやibritumomab tiuxetanが現在承認されている抗体医薬である。さらに現在開発中の抗体医薬はofatumumabやGA101である。･第二の標的分子はCD22で、inotuzumab ozogamicinやepratuzumabが開発中の抗体医薬である。･ヒト化抗CCR4抗体で、ATLおよびPTCLに効果が期待されている。･vorinostatは経口hydroxamateであり、CTCLに対して承認、使用されている。

慢性活動性EBウイルス感染症(CAEBV)　正しい診断のために内科医が知っておくべきこと新井　文子 110巻2号 , 2012年8月 , pp.263-266

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･CAEBVは炎症と腫瘍の2つの性質を併せもつ重篤な疾患である。･末梢血中のEBV-DNA定量検査とEBV感染細胞の同定が診断に必要である。･根治療法は同種造血幹細胞移植である。

リンパ腫治療時のB型肝炎ウイルス再活性化楠本　茂 , 田中　靖人 110巻2号 , 2012年8月 , pp.267-270

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･リンパ腫治療におけるB型肝炎ウイルス(HBV)再活性化への対策において重要な点は、化学療法前のリスク評価(スクリーニング検査)、および再活性化リスクに応じた対策を実施することである。･HBV再活性化による肝障害が出現してから抗ウイルス薬を投与した場合に十分でない場合がある。･厚生労働省ガイドラインに従い、治療前HBs抗原陽性例においては、原則として抗ウイルス薬の予防投与(prophylaxis)を行う。･HBV既往感染例(HBs抗原陰性例のうち、HBc抗体陽性and/or HBs抗体陽性)においては、HBV-DNAモニタリングによるpreemptive antiviral therapyを行う。

methotrexate関連リンパ増殖性疾患萩野　昇 110巻2号 , 2012年8月 , pp.271-274

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･methotrexate(MTX)関連リンパ増殖性疾患はWHO分類第4版で｢その他の医原性免疫不全症関連リンパ増殖性疾患｣に分類される疾患群であり、主に関節リウマチ(RA)の治療中に発症する。･組織所見は多様であり、一部の症例ではMTX中止のみで寛解にいたるが、部分退縮のみ、あるいは悪性の経過をとることもあり、いずれの臨床経過をたどるかについて予測因子は見出されていない。MTX中止後の慎重な経過観察が必要である。

リンパ腫の診療　診断と治療をよりよくするために必要なことは? 伊豆津　宏二 , 竹内　賢吾 , 関口　直宏 , 磯部　泰司 110巻2号 , 2012年8月 , pp.275-285

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目でみる症例　自然気胸長　晃平 , 栗原　正利 , 片岡　秀之 110巻2号 , 2012年8月 , pp.287-291

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比較で学ぶ病理診断　ミニマル･エッセンシャル(第14回)　胆管狭窄をきたした病変の組織像坂谷　貴司 110巻2号 , 2012年8月 , pp.293-299

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PhotoReport　α-グルコシダーゼ阻害薬内服中に発症した腸管嚢胞性気腫症の1例岩崎　栄典 , 中澤　敦 , 塚田　信廣 110巻2号 , 2012年8月 , pp.300

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診断力をみがく　イメージトレーニング　健診で心電図異常を指摘された1例/心電図変化を伴う安静時胸痛の1例/持続する背部痛の1例矢部　敏和 , 濱川　公祐 110巻2号 , 2012年8月 , pp.301-306

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診療controversy　medical decision makingのために　門脈腫瘍塞栓のある肝細胞癌の治療

動注化学療法の立場から小尾　俊太郎 , 佐藤　新平 110巻2号 , 2012年8月 , pp.307-311

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今回、門脈腫瘍塞栓(PVTT)のある肝細胞癌(HCC)の治療方法について、動注化学療法の立場から議論することになった。臨床雑誌｢内科｣の連載シリーズの一端を担うので、まず全体像を述べた後、各論に入りたい。厚生労働省人口動態統計によると、肝癌は男性で第4位、女性では第5位の頻度の高い疾患ある。本邦における原発性肝癌の94%はHCCであり、その約80%はB型肝炎ウイルス(HBV)やC型肝炎ウイルス(HCV)に起因する。肝炎ウイルスに対する感染防御やウイルス駆除の効果により、1995年以降死亡率は横ばいとなった。しかし、いまだ多くの慢性肝炎患者と近年増加傾向にある非アルコール性脂肪性肝疾患(non alcoholic fatty liver disease:NAFLD)が母地となり、新たな肝癌患者が発生している。肝癌患者の特徴として、異時性多中心性発癌と母地となる慢性肝炎･肝硬変による肝機能悪化がある。このため、肝癌の生存率は必ず右肩下がりとなり、患者は亡くなっていく。門脈腫瘍浸潤は、肝血流量を低下させるとともに、門脈圧を亢進させるため、肝癌の中で非常に予後不良な病態である。われわれの局所療法後227例における平均観察期間19ヵ月の検討でも11%(24/227)に門脈腫瘍浸潤の発現を認めた。本議論は、その門脈腫瘍浸潤への治療手段についてである。

sorafenibの立場から金井　文彦 , 小笠原　定久 , 大岡　美彦 , 横須賀　收 110巻2号 , 2012年8月 , pp.311-315

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sorafenibが切除不能HCCに対して本邦で使用され始めて3年余りが経過した。実地医家は副作用対策にも慣れてきたところであろう。PVTTのあるHCCの予後はきわめて不良であるが、海外からの報告ではこのような症例にも一定の有効性が報告されている。一方、わが国で進歩を遂げてきた動注化学療法であるが、PVTTに対しても劇的に効く症例を経験する。PVTTを有するHCC症例にsorafenibがよいのか、動注がよいのか、エビデンスはない。現時点ではこのような症例にsorafenibと動注をいかに使ってゆくか、また併用療法の可能性について検討すべき課題である。

症例から学ぶピットフォール　肥大型心筋症の突然死　量より質? 平尾　見三 , 中村　知史 110巻2号 , 2012年8月 , pp.316-319

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Tolvaptan投与後血液浄化療法を離脱した1例中村　典雄 , 島田　美智子 , 藤田　雄 , 山辺　英彰 , 奥村　謙 110巻2号 , 2012年8月 , pp.321-324

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症例は88歳女性で、7ヵ月前頃より尿タンパク、低タンパク血症を認め、ネフローゼ症候群の診断でprednisoloneを開始したが症状は一進一退であった。肺炎、胆嚢炎の治療後にリハビリ目的で転院したが、腹痛、粘血便を来たし、全身浮腫も悪化して再度転入院した。保存的加療とし、胸部X線の右下肺野浸潤影に対し抗菌療法を、甲状腺機能低下症にホルモン補充療法を行った。浮腫は利尿薬の反応が不良であったため血液透析を数回行ったが、改善と悪化を繰り返した。肺水腫でBNPが上昇し、血液透析、extracorporeal ultrafiltration methodで改善した後に利尿薬を強化したが、透析離脱できなかった。このためtolvaptan 7.5mgを開始し、15mgに増量したところ徐々に尿量は増加し、BNPも低下した。その後、肺炎合併により肺水腫となり血液透析再開となったが、肺炎改善後に透析離脱でき、再度のtolvaptan投与により尿量は増加し、胸部X線所見も著明に改善した。

頸部超音波検査を契機に発見されたZenker憩室の1例江口　洋幸 , 南　泰山 , 佐藤　秀一 , 谷　淳一 , 廣松　雄治 110巻2号 , 2012年8月 , pp.325-327

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症例は65歳男性で、嗄声を自覚し、近医で経鼻ファイバーを施行されたが、声帯に異常は指摘されなかった。下肢冷感のため近医を受診し、頸動脈エコーで左甲状腺内に腫瘤性病変が認められた。精査目的で紹介受診し、大動脈置換術後でwarfarin potassium内服中であり、heparin sodium下での甲状腺穿刺吸引細胞診を施行した。細胞診では扁平上皮細胞を認め、濾胞上皮細胞は殆ど認めなかった。頸部エコー所見より甲状腺左葉の腫瘤は食道癌の浸潤或いは食道憩室を疑い、頸部CTを行った。甲状腺と境界が明瞭で、甲状腺左葉を圧排し内部に空気を伴う軟部影が認められた。食道と連続しており、食道憩室の可能性が考えられた。上部消化管内視鏡検査と食道の透視を行い、Zenker憩室と確定診断した。

骨髄異形成症候群に間質性肺炎を合併した1例松崎　晋一 , 宇津木　光克 , 伴　聡 , 吉田　かつ江 , 丸田　栄 110巻2号 , 2012年8月 , pp.329-332

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症例は74歳男性で、6ヵ月前に汎血球減少を認め、骨髄異形成症候群の診断で経過観察となっていた。38℃台の発熱が出現し、胸部X線で右上肺野に浸潤影を認め、肺炎疑いで入院した。CTでは右上葉にスリガラス様の陰影と一部浸潤影を、左上肺野にもスリガラス様陰影が認められた。非定型肺炎を考えてsulbactam/ampicillin+minocycline、ciprofloxacinで治療したところ、陰影の改善は乏しかったが炎症反応は陰性化し退院となったが、12日後に呼吸状態悪化と右下肺野のスリガラス影を認め再入院した。経気管支肺生検でリンパ球浸潤を伴う間質性変化を認め、線維化マーカーはSP-A、SP-Dが上昇しており、間質性肺炎と診断された。呼吸不全合併のためステロイドパルス療法を3回施行し、prednisolone(PSL)30mg/dayの内服を継続した。その後PSLは漸減し、徐々に呼吸状態、胸部陰影は改善してPSL 20mg/day内服で退院した。

慢性リンパ性白血病の経過中にHodgkinリンパ腫への転化を認めたRichter症候群の1例今岡　慎太郎 , 小田　裕造 , 大居　慎治 , 井手　宏明 , 遠藤　章 110巻2号 , 2012年8月 , pp.333-335

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症例は88歳男性で、6年前に白血球高値を指摘され、慢性リンパ性白血病(CLL)の診断でcyclophosphamide、fludarabineで加療していた。発熱で受診し、白血球、CRP上昇、フェリチン高値より感染症を疑い、meropenem、cefepimeなどを投与したが解熱しなかった。PET-CTを施行したところ、左腋窩リンパ節、傍大動脈領域リンパ節にFDGの強い集積を認め、リンパ節生検を行った。病理組織像で散在する多数の小型リンパ球を背景にHodgkin細胞やReed-Sternberg細胞が混在しており、免疫染色ではCD15、CD30陽性であった。CLLからHodgkinリンパ腫への転化を生じたRichter症候群と診断し、ABVD療法を予定していたが、尿量低下およびクレアチニン上昇を認め、急性腎不全が疑われて中止となった。輸液、flosemide投与を行ったが腎不全は改善せず、熱発より約1ヵ月で死亡した。

FDG-PETで高度集積を認め肺癌との鑑別が困難であった肺放線菌症の1例松尾　圭朗 , 岡村　佳代子 , 坂本　浩一 , 瀧口　純司 , 小島　芳夫 110巻2号 , 2012年8月 , pp.336-338

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症例は65歳女性で、喀血を来たし、近医のX線で右上肺野の浸潤影を指摘された。胸部造影CTでは右S1肺尖部およびS2に軟部濃度の不整形の結節を認め、S1の結節は微細な石灰化を、S2の結節は胸膜陥入像と限局性胸水を伴っていた。気管支洗浄、経気管支肺生検では悪性の所見がなく、培養も陰性であった。FDG-PETでは右肺上葉の結節影に一致して高度集積を認め、S1はSUVmax 8.0、S2はSUVmax 8.2であった。悪性腫瘍を否定できず、診断的治療として右上葉切除を行った。切除標本でS1およびS2に弾性硬で灰白色を呈し、内部が不均一な腫瘤の形成が認められた。病理組織学的には膿瘍形成を認め、膿瘍周囲肺胞腔内に菌塊が出現していた。グラム染色では菌塊内に糸状に染色されるグラム陽性桿菌を認め、悪性所見はなく、肺放線菌症と診断された。術後経過良好で、確定診断後はampicillin 1g/dayの投与を6ヵ月間行い、再発はない。