臨床雑誌整形外科 75巻6号 (2024年5月発行)

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特集　整形外科医療安全のすべて

編集にあたって大川　淳 75巻6号 , 2024年5月 , pp.501-501

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　医療界において患者安全の重要性が指摘されてからだいぶ時間が経過しました．わが国の医療安全活動の嚆矢となった重大事故は，1999年の患者取り違え手術や消毒薬の静脈注射による整形外科患者の死亡です．その後，2014年に発覚した大学病院における腹部外科手術に関連した死亡事例が頻発したことを受けて，すべての医療機関に対してさらに強化された医療安全体制が求められるようになりました．同時にすすめられた医学界の自律的な取り組みや専門医制度における医療安全研修の必須化により，医師個人の安全意識も向上してきました．

Ⅰ章．総　論

1．医療安全管理の全体像長尾　能雅 75巻6号 , 2024年5月 , pp.502-507

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はじめに：医療の高度化と整形外科領域のリスク

　医学・医療の高度化・細分化に伴い，多くの医療行為は多職種による複雑な業務工程を経由し，かつ迅速に提供されるようになった．その結果，人間や集団の不確実性がもたらすエラーや，脆弱な業務管理体制に起因する有害事象や医療事故が顕在化し，これらの制御が重要な課題として認識されるようになった^1）．

　わが国における近年の整形外科診療の発展は目覚ましく，プライマリからターミナル，小児から超高齢者，急性期から慢性期リハビリテーション，また大規模医療機関から在宅・介護施設まで，その範囲はシームレスで幅広いものとなっている．また，ナビゲーション支援手術や拡張現実/仮想現実（AR/VR）支援，ロボット手術，遺伝子治療といった新規医療技術の開発や，精巧なデバイス・効果の高い医薬品の導入，小規模医療機関でのハイリスク医療の提供など，さらなる高度化と挑戦の渦中にある．

　一方，1999年に都立広尾病院で整形外科入院中の患者に発生した「術後消毒薬誤注入死亡事故」，2004年に京都大学医学部附属病院で関節リウマチ患者に発生した「リウマトレックス過量投与死亡事故」，2008年に伊賀市の谷本整形外科で発生した「点滴作り置きセラチア感染死亡事故」など，わが国の患者安全の黎明および，その後約20年の展開において，整形外科診療を舞台とした医療事故が与えた影響は計り知れない．また，患者の高齢化がすすむ中，外来患者や入院患者の転倒・転落事故による外傷，生活の質（QOL）の低下，医療費の増大などは大きな社会問題となっている．2015年10月～2022年12月の約7年間において，日本医療事故調査・支援センターに報告された医療事故死亡2,548件のうち，整形外科事例は212件であり，外科390件，内科326件，循環器内科215件，消化器科213件に次ぎ，全40診療科の中で第5位となっている．このうち特に200床以下の小規模医療機関群からの報告率が高値（2022年は60.8％）であることも整形外科領域の特徴の一つとなっている^2）．

　また，諸外国においても整形外科診療は患者安全に大きな影響を及ぼしてきた．たとえば1990年代以降，多くの国と地域で盛んに報告された左右・部位（椎骨高位）誤認手術，患肢・患足の取り違え手術などは，術前のマーキングの重要性や，そのタイミング・位置・形状の標準化などの必要性を全世界の医療現場に知らしめるとともに，世界保健機関（WHO）患者安全チェックリストの開発，処置前後におけるチームでの確認行為（サインイン・タイムアウト・サインアウト）の導入など，侵襲的医療行為全般における安全確保の底上げへとつなげられた．国際的な医療機関の認定機構であるJoint Commission International（JCI）は2024年1月現在，6項からなる国際患者安全目標（international patient safety goals：IPSG）を定めており，その中に，「手術・侵襲的処置の安全確保（IPSG. 3）」と「転倒・転落リスクによる患者の障害リスクの低減（IPSG. 6）」を掲げるにいたっている^3）．また，WHOは，2021年に刊行した「世界患者安全行動計画2021-2030」^4）の中で，戦略目標3：「あらゆる診療プロセスの安全性を保障する」の第6指標として，「入院中の患者の転倒に起因する回避可能な死亡の発生率と減少量の測定」を掲げている．

　これらの歴史や現状からあらためて認識されることは，整形外科領域の安全確保には全人的かつ切れ目のない患者支援と医療チーム内や施設間・地域内における正確なコミュニケーションなどのノンテクニカルな対策が求められること，それらは決して平易なものではなく，高度な専門性と多職種による管理工程・患者を巻き込んだモニタリング，平素からのチームスキルトレーニングなどが必要となること，そしていったんエラーが発生した場合の患者被害は甚大なものとなりうることなどである．本稿では，ハイリスクな整形外科診療を支える，患者安全実務の全体像を紹介する．

2．インシデントとアクシデント松村　由美 75巻6号 , 2024年5月 , pp.508-511

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はじめに

　インシデント（incident）とは，予想していなかった思いがけない出来事をさす．そして，通常はわるい出来事をさし，よかった出来事のことではない．では，なぜネガティブな出来事をわざわざ報告するのか．その背景を理解し，インシデント報告の正しい取り扱い方を学ぶことが本稿の目的である．

3．「診療ガイドライン」の法的意義宗像　雄 75巻6号 , 2024年5月 , pp.512-517

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はじめに

　臨床の現場において，「医学的な根拠（エビデンス）に基づく医療（evidence-based medicine：EBM）」の重要性が認識されて久しい．「診療ガイドライン」は，EBMを実現するためのツール（の一つ）として，1990年に米国医学研究所（Institute of Medicine）によって作成された．わが国でも，1999年ごろから作成されるようになった．

　現在では，「診療ガイドライン」は臨床に従事する医師の「バイブル」的な存在となり，医師が個々の患者の診療に関する決定をする際の指針となっている．医師が「診療ガイドライン」に依拠しないで診療をすることは，およそあってはならない．併せて，裁判実務においては，「診療ガイドライン」の記載内容は裁判所が医師の注意義務の違反の有無を判断する際の中心的な資料と位置づけられている^（注1）．

4．臨床研究における患者同意のあり方黒田　知宏 75巻6号 , 2024年5月 , pp.518-521

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はじめに

　「学問の自由は，これを保障する」．

　日本国憲法第23条^1）のこの一文は，本邦の学術研究の根幹である．日本国憲法が保障する基本的人権であるからこそ「個人情報の保護に関する法律（平成十五年法律第五十七号）［個人情報保護法］」^2）を含むさまざまな法は学術研究を「適用除外」とし，その扱いを研究者コミュニティによる自主規制に委ねている．

　医学研究における自主規制の基本は，ヘルシンキ宣言^3）第25条でうたわれている「本人の自主的な承諾なしに研究に参加させてはならない」にほかならない．被験者と対面して同意を求めるかぎり「研究対象者への事前に十分な説明を行うとともに，自由な意志に基づく同意を得ること」（「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針（倫理指針）」^4）第1 ⑤）はむずかしいことではない．問題になるのは，一人ひとりに直接対面して同意がとれない「後ろ向き研究」の場合である．したがって，倫理指針は紙幅の多くをこの場合の記述に割いている．本来生命科学・医学研究全般にかかわる倫理的配慮をまとめた文書であった倫理指針が，個人情報保護法の改正に従って修正されていく中で，いつの間にかデータの取り扱いに関する記述ばかりが目立つ文書へと変化してきているとの批判もあるが，そうならざるをえない事情もあるわけだ．

　本稿でも後ろ向き研究の場合を中心に，臨床研究における同意のあり方を整理する．

5．整形外科手術とインフォームド・コンセント -――要点と今後の方向性荒神　裕之 75巻6号 , 2024年5月 , pp.522-525

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はじめに

　整形外科手術において，インフォームド・コンセント（IC）は，患者と医療者の双方の安全確保の点からも避けて通れない重要なプロセスである^1）．本稿では，法的観点をふまえたICの位置づけと実施の要点，これからの方向性について概説する．

6．医療事故調査制度の現状と課題大磯　義一郎 75巻6号 , 2024年5月 , pp.526-529

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はじめに

　医療事故調査制度が施行されて8年が過ぎた．本制度は制度設計時から責任追及と再発防止との間で対立が生じ，成立まで異例なほど長期間かかり，かつ制度施行後も責任追及を求める法律家などによるマスメディアを介した場外乱闘が繰り返し行われるなど，対立がいまだ継続している．その結果，本制度に対してさまざまな問題点が指摘されている．本稿では，2020年5月に全国医学部長病院長会議患者安全推進委員会が公表した「医療事故調査制度の現状と課題」^1）（以下，「本提言」）をベースに医療事故調査制度の課題について検討する．

　本提言は，全国80大学病院（2019年当時）に対して行った医療事故調査制度についてのアンケート調査（以下，「本件調査」）を基に現状と課題を提言している^2）．本提言において指摘されているのは，① 「医療事故」，「医療事故調査制度」という呼称が患者家族らに誤解を生じさせている，② 事故調査報告書が訴訟など法的責任追及の際に用いられている，③ 年間報告件数に対して誤った報道が繰り返し行われているという3点であった．本稿ではそのうち，① と ② について検討したい．

7．医療の質評価と医療安全鳥羽　三佳代 , 工藤　篤 , 伏見　清秀 75巻6号 , 2024年5月 , pp.530-533

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はじめに

　本邦は世界でもっとも高齢化率（総人口に占める65歳以上の者の割合）が高い国^1）であると同時に，経済協力開発機構（OECD）諸国の中で，比較的低コストで良好な健康を実現している国である^2）．今後求められているのは経済的に活発な超高齢社会の構築であり，質の高い医療がこれを達成するための中心となる．医療の質の改善と安全はコインの裏表であるといわれており^3），医療安全管理の実践においては，クオリティマネジメント，エラーマネジメント，コンフリクトマネジメントの3相でとらえることが有用である．

　本稿では，医療の質評価の基本的な考え方，当院における医療の質の評価の取り組み，国立大学病院の医療の質評価の取り組みと医療安全指標プロジェクトを紹介する．

8．整形外科における医療の質指標（QI）小久保　吉恭 75巻6号 , 2024年5月 , pp.534-537

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はじめに

　医療の質指標（quality indicator：QI）とは，病院の機能や診療の質について客観的な数値を用いて示した指標である．QIには厚生労働省が定めた治療実績，病院独自が取り組んでいる項目，各診療科・部門別に設定した項目があり，近年多くの病院で導入され公表されている．しかしながら，整形外科領域では手術件数などの統計は公表されてはいるが，治療成績や合併症などに関しては学会や論文で単発的に報告されるにとどまり，筆者の知る限りでは継続的な公表はされていない．当科では整形外科手術に関するQIを作成し病院ホームページ上で公開している^1）．

9．クリニカルパスと医療安全伊藤　淳二 75巻6号 , 2024年5月 , pp.538-540

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はじめに

　クリニカルパス（以下，パス）導入により達成した点について，日本クリニカルパス学会が全国1,326施設を対象に行ったアンケートでは，リスクマネジメントはもっとも低い項目になっている^1）．しかしながら，パスは医療安全へ寄与するという報告は多数みられ^2～5），パスが医療安全に貢献するための必要条件について検討する．

10．コミュニケーションと医療安全門野　夕峰 75巻6号 , 2024年5月 , pp.541-545

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はじめに

　医療現場において，検査，手術，治療などなんらかの侵襲を加える場面では，ある一定の確率で合併症が起こることは避けられない．そのため，合併症が起こる確率を最小にするために患者背景を考慮しながら有効性の高い治療法を検討していく必要があり，リスクとベネフィットのバランスをとりながら適切な診療をすすめていくことが，必要最低限のリスクマネジメントとして求められる．

　しかしながら，いくら最善を尽くそうとしても，医療従事者や患者など人間はある一定の割合で望ましくない不適切な行動をしてしまうことがある．不適切な行動を防ぐためには教育が必要であることはいうまでもないが，同時にシステム全体を整備するセーフティマネジメントも重要である．本稿では，医療安全の観点からみたコミュニケーションの要点について解説する．

11．病院監査における医療安全管理評価の要点中島　勧 75巻6号 , 2024年5月 , pp.546-549

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はじめに

　病院への監査は大きく分けて，行政機関により法令に沿って行われるものと，医療の質の改善を目的として病院が自主的に各種団体に依頼して行われるものに分けられる．前者には医療法に基づく立入検査（医療監視），指導，適時調査などがあり，いずれも行政機関から指定された時期に受けることが義務づけられている．後者には医療機能評価機構が行う病院機能評価，米国の病院評価機構であるJoint Commission Internationalが行うJCI，国際標準化機構（ISO）が行うISO9001がある．後者は当初は任意であったが，医療の質の向上が重要視されるようになって，診療報酬の施設基準や特定機能病院の承認要件とされ，急性期病院は受けるのが当然視されるようになってきている．医療安全管理は，上記のいずれの監査においても最重要課題の一つとされており，念入りに確認される．

　本稿では，以上の監査のうち臨床医にとって縁遠いと感じられるが，医療機関としては必須である行政機関により実施される監査についての概略を述べるとともに，その中での医療安全管理の位置づけを解説する．

12．病院経営と医療安全下瀬　省二 75巻6号 , 2024年5月 , pp.550-553

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はじめに

　診療に当たっては，患者確認，血液検査，画像診断，病理組織学的診断，インフォームド・コンセント，処置・手術などのあらゆる場面で医療事故の発生のリスクがあり，医療安全に関する知識と配慮が必要である．病院管理者には医療安全管理のための体制確保が義務づけられ，医療安全にかかわる診療報酬や包括点数評価（diagnosis procedure combination：DPC）制度についての知識が求められる．

　診療報酬は2年ごとに改定され，わが国の医療政策の方向性を反映している．2022年4月の改定では，医療対話推進者（医療メディエーター）や院内迅速対応システム（rapid response system：RRS）などの医療安全にかかわる制度の導入が推進された^1）．本稿では医療法による医療安全体制の確保とDPC制度における診療報酬の仕組みについて述べる．

Ⅱ章．手術における医療安全対策

1．ナビゲーション支援下手術上原　将志 , 大場　悠己 , 池上　章太 , 宮岡　嘉就 , 髙橋　淳 75巻6号 , 2024年5月 , pp.554-558

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はじめに

　近年，医療安全に関する取り組みが飛躍的に進展している．これには多くの医療支援機器の開発が含まれ，臨床現場で安全な医療を実現するうえで大きな価値がある．特にナビゲーション支援下手術は，その中でも注目すべき存在である．本手術法は整形外科のさまざまな分野で採用され，ますます進化している．特に脊椎外科領域においては，神経損傷などの深刻な合併症のリスクがつきまとう．こうしたリスクを最小限に抑え，より安全な手術を実現するために，ナビゲーション支援下手術が活用されている．たとえば，椎弓根スクリュー（PS）による後方固定術はその固定力の強さから，脊椎インストゥルメンテーション手術で広く使用されている^1）．しかし，頚胸椎レベルのように椎弓根径が細い場所や回旋を伴う脊柱変形症例では，スクリュー逸脱による神経・血管・臓器損傷などの重篤な合併症を起こすリスクが高まる^2～4）．こうした課題に対して，コンピュータ支援ナビゲーションが画期的な解決策として導入された．脊椎固定術に導入されたこの技術は，術前の画像情報を活用してスクリューの刺入位置を最適化し，合併症のリスクを低減させるとともに，治療の成果を向上させるものである．また，術中撮影によるナビゲーションの開発により，手術体位と撮影体位の誤差が軽減され，ナビゲーションの精度が向上している．

　本稿では，当科がこれまでに行ってきたナビゲーション支援下脊椎手術の実績と展望について紹介し，医療安全を向上させるための革新的なアプローチとして，ナビゲーション支援下手術がはたす役割を探る．

2．医療安全の観点からみた最小侵襲脊椎治療（MIST）へのextended reality（XR）技術の適用と可能性成田　渉 75巻6号 , 2024年5月 , pp.559-565

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はじめに

　空間認識は，術前診断，手術計画，正確な手術手技，技術トレーニングをするうえで外科医として不可欠な能力である．CTやMRIから得られた二次元（2D）画像は，解析され，三次元（3D）モデルに再構成することができるが，多くの病院では，これらの画像を小さくて平面的なコンピュータ画面に表示しているのが現状である．さらに画像がこの表示の限られた領域内に提示される限り，臓器や病変の実際の深さ，および広範囲にわたる空間的位置関係の認識は不十分である．CTやMRIによる診断画像は2D画面を用いた診断科学を確立しているが，手術プロセスにおける3D空間情報や空間アプローチ方法も重要である．われわれは，CTやMRIから提供される3D空間座標から各臓器の形状データを抽出し，これをポリゴンデータに加工して実空間の3D座標上にマッピングすることで，患者の病態をより自然で空間的に理解できる可能性があると考えた．

　2005年から国内で経皮的椎弓根スクリュー（PPS）が使用可能となり，最小侵襲脊椎治療（MIST）への応用がすすんできた（図1）．本邦独自の医療機器や手技の開発 ^1～5）もMISTの普及に貢献してきたことは特筆に値する．しかしながら，MISTは低侵襲であるがゆえに，教育や技術の伝承に課題があることも事実である．手術技術では立体解剖の理解が不可欠であるが，医用画像は3D再構成を行っても平面モニターでの表示に限定されるため，正確な空間認識が得られず，手術現場での感覚とのギャップが生じることがある．特に低侵襲手術技術では手術領域の展開が狭いため，手術中の正確な空間認識がむずかしく，手術技術の教育や習得の障壁となりうる．

　これらの課題に対処するため，近年普及しつつある仮想現実（virtual reality：VR）や，VRに時間と空間を統合した複合現実（mixed reality：MR），現在ではXRと総称される技術（図2）が活用可能であると推察した．本稿では，われわれが行った脊椎手術へのXR技術の適用事例と今後の展望，さらにはメタバースのMISTへの応用について紹介する．

3．人工股関節における拡張現実（AR）ナビゲーションの有用性望月　義人 75巻6号 , 2024年5月 , pp.566-569

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はじめに

　人工股関節全置換術（THA）において，寛骨臼インプラントの正確な設置はライナー摩耗低減や脱臼予防のために重要である^1,2）．しかし，アライメントガイドを目視して行う従来の方法では，アウトライアーが存在することも報告されている^3）．アウトライアーを減らすために，近年ではさまざまなナビゲーションシステムが導入され，インプラント設置精度の向上に寄与している^4,5）．

4．術中神経モニタリングの実際吉田　剛 75巻6号 , 2024年5月 , pp.570-574

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はじめに

　脊椎手術に伴う神経合併症は，もっとも脊椎外科医が危惧する合併症の一つである．その発生率は脊椎手術全体で約1％との報告^1）があるが，実際に高リスク手術，脊椎変形，脊髄腫瘍，後縦靱帯骨化症などでは13～31％と報告されている^2～4）．術中脊髄モニタリングは神経障害を未然に予知し，その予防に効果があることが知られている．中でも経頭蓋刺激運動誘発電位（transcranial stimulation motor-evoked potentials：Tc-MEPs）はその運動障害の予測に感度，特異度ともに高く，脊椎脊髄手術を施行する手術室で広く普及している^5～7）．一方，患者にとっては神経障害を予測するのではなく，その予防こそが重要である．そのため，実際の手術では脊髄モニタリングのアラームが出現し，どのような対応策が神経障害の予防に有用であるかを理解することが重要となってくる^8）．進歩するさまざまな種類の脊髄モニタリング方法の理解と，アラームにおけるチームの情報共有と対応こそが外科医，麻酔科医，看護師，工学技師などの手術チーム，そして患者にとってきわめて重要である．

　本稿では，アラーム発生時の対応と主要な高リスク脊椎脊髄疾患での術中モニタリングの実際について症例を提示しながら解説する．

5．ロボット支援手術の実際桑沢　綾乃 75巻6号 , 2024年5月 , pp.575-580

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はじめに

　整形外科手術におけるナビゲーション，ロボットなどのコンピュータ支援技術（computer assisted orthopaedic surgery：CAOS）は1990年以降，執刀医のヒューマンエラーを減らし手術の正確性を高めること，さらに臨床成績の向上を目的に発展を遂げている^1）．

　人工関節の領域では，本邦でも2017年にMAKO（日本ストライカー社）が承認されてから，2023年現在4機種に増え，5年で約200もの施設がロボットを導入した．今後も人工関節のロボット市場は急速に拡大していくものと考えられる．

　本稿では，ロボット使用の場面ごとに各ロボットの比較も含めながらロボット支援手術の利点・欠点を安全性の観点も含めて解説する．

6．手術機器の滅菌管理と医療安全松下　和彦 , 中島　勧 , 河村　直洋 , 古矢　丈雄 , 山田　浩司 , 和田　簡一郎 , 酒井　紀典 , 伊藤　淳二 75巻6号 , 2024年5月 , pp.581-584

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はじめに

　整形外領域では業者貸出手術器械（loan instrument：LI）は必要不可欠の存在である．多施設で使用されるので，その管理は手術部位感染（surgical site infection：SSI）予防に重要である．本稿では，LIの管理がどのように行われているか現状を報告する．また，今般，整形外科領域で手術器具を介したプリオン病の二次感染リスクを有する可能性がある症例が報告され，使われたLIを含めた手術器具の追跡調査が行われた．LI管理の問題点についても解説するとともに，『プリオン病感染予防ガイドライン（2020年版）』^1）について解説する．

7．脊椎内視鏡下手術の安全性二階堂　琢也 75巻6号 , 2024年5月 , pp.585-590

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はじめに

　脊椎内視鏡下手術は，脊椎手術における革新的な進歩として，近年大きな発展を遂げている．本手技は患者の負担を軽減しつつ，従来法と同等もしくはそれ以上の治療成績を達成することが可能である代表的な低侵襲手術といえる．内視鏡を用いることで，特に腰背筋への侵襲が少なく，手術後の疼痛軽減，回復期間の短縮，早期社会復帰が期待できる．そして，現在では除圧だけでなく，固定の手技も内視鏡下に可能となり，その適応が拡大し，進化している．一方，技術の進化とともに，手術の安全性を確保することの重要性が増している．特に脊椎内視鏡下手術には特有の学習曲線が存在し，熟練を要するため，その安全性をいかに担保するかは臨床上の大きな課題である．手術中のインシデントや合併症の発生は，低侵襲性の利点が一瞬にして失われるだけでなく，患者の状態を手術前より悪化させるリスクを伴う．

　本稿では，脊椎内視鏡下手術の安全性に焦点をあて，施行状況やインシデント発生状況の現状分析を通じて，より安全な手術手技への発展の可能性を考察する．また，手技の習得に伴う学習曲線とその克服方法についても検討し，内視鏡下脊椎手術の質の向上に貢献する知見を共有する．

8．整形外科手術における誤認防止策菊地　龍明 75巻6号 , 2024年5月 , pp.591-596

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はじめに

　患者間違い，部位間違い，手技間違いなどの誤認手術は欧米では “never events”（起きてはいけないこと）と呼ばれる．1999年の当院での患者取り違え事故での裁判において「医療行為において，対象となる患者の同一性を確認することは，当該医療行為を正当化する大前提であり，医療関係者の初歩的，基本的な注意義務である」と述べられているとおり，誤認手術は正当化できない人体への危害であり，絶対に避けなければならない．

Ⅲ章．周術期の医療安全対策

1．大腿骨近位部骨折の治療 -――総合診療医の立場井上　三四郎 75巻6号 , 2024年5月 , pp.597-600

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はじめに

　1．本稿の目的

　高齢者に生じる大腿骨近位部骨折に対しては手術治療が標準的な治療であり，本邦では一般的に整形外科が主科となる．しかし，その対象者が高齢者であるゆえに周術期に誤嚥性肺炎などの内科的合併症が生じ，整形外科医の大きな負担となっている．本稿で筆者に与えられた課題は，大腿骨近位部骨折の治療における総合診療医の関与のメリット・デメリットを医療安全の視点および総合診療医の立場から解説することである．

　2．自己紹介

　筆者は約20年間九州各地の急性期病院で整形外科医として働いた後に，2022年より現在の職場に異動した．

2．大腿骨近位部骨折の治療 -――整形外科医の立場小川　貴久 75巻6号 , 2024年5月 , pp.601-606

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　整形外科における医療安全として，包括的な患者へのアプローチは重要な位置を占める．特に高齢で併存疾患の多い大腿骨近位部骨折の患者の場合，周術期合併症のリスクが非常に高い．そこで欧米では，老年整形外科による共同管理（orthogeriatric co-management）によって患者の診療に当たるケースが増えている．本稿では，海外での老年整形外科による共同管理に関するエビデンスや，本邦における老年整形外科による共同管理の事例，今後の共同管理を加速するであろう医療デジタルトランスフォーメーション（DX）の可能性を紹介する．

3．頚椎前方手術気道管理山田　賢太郎 , 吉井　俊貴 , 大川　淳 75巻6号 , 2024年5月 , pp.607-611

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はじめに

　頚椎前方手術（ACSS）は頚椎椎間板ヘルニア，頚椎後縦靱帯骨化症，頚椎化膿性椎間板炎などさまざまな病態に対して一般的な脊椎手術であり，良好な術後成績が報告されている^1）．一方で頚椎前方手術後の重篤な合併症に気道閉塞があげられ，対応の遅れなどにより低酸素脳症や死亡など重大な転帰をたどることがある．最近，医療事故調査・支援センターから，頚椎前方手術も含めた頚部手術（外科・耳鼻科・歯科口腔外科）の術後に気道閉塞で死亡した症例が発生したことを受け，「医療事故の再発防止に向けた提言」が刊行された^2）．

　頚椎前方手術後の気道閉塞は0.57～6.1％の頻度で生じると報告^3）されており，その危険因子は高齢，男性，るい痩，肥満，喫煙，内科的併存症・長時間手術，出血量，多椎間手術，上位頚椎手術，前後合併手術と報告^4）されている．これらの危険因子をもつ症例で手術後抜管しない基準や管理方法を提案した報告^5～7）はあるが，若く基礎疾患のない症例の1椎間の頚椎前方手術でも術後気道閉塞は起こりうる．

　「医療事故の再発防止に向けた提言」^2）では，術後気道狭窄の徴候の観察と迅速な対応が可能な体制づくりが提案されているが，頚椎前方手術後に看護師を含む医療従事者の観察点と対応を規定したプロトコルはこれまでに報告がない．

　われわれの施設では「医療事故の再発防止に向けた提言」^2）に加えて，英文での症例報告を渉猟^6～22）した結果^23）をもって，独自の頚椎前方術後の術後管理プロトコルを策定・実践している．本稿では過去に報告された症例報告から頚椎前方術後の気道狭窄をきたした症例の徴候のレビューを行い，当院で実施している術後管理プロトコルを紹介する．

4．自己血輸血小谷　俊明 , 佐久間　毅 , 飯島　靖 , 岸田　俊二 , 南　昌平 75巻6号 , 2024年5月 , pp.612-614

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はじめに

　新型コロナウイルス感染症の拡大という未曾有の状況に直面し，われわれの日常は大きく変貌した．この異常事態においても，医師は新型コロナウイルス感染者の診療だけでなく，ほかの患者の診療を継続し，大量出血に伴う輸血への対応を余儀なくされ，市民の生命と健康の維持に努めた．本稿では，医療安全の観点から自己血輸血について述べる．

5．静脈血栓塞栓症（VTE）予防児玉　隆夫 , 城本　雄一郎 , 丹藤　世身 , 永井　勝也 , 尾池　崇嗣 , 松本　達明 75巻6号 , 2024年5月 , pp.615-619

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はじめに

　整形外科領域における静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）に関する代表的なガイドラインには2011年の米国整形外科学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons：AAOS）の改訂版^1），2012年の米国胸部医学会（American College of Chest Physicians：ACCP）の第9版ガイドライン^2），2017年の『日本整形外科学会症候性静脈血栓塞栓症予防ガイドライン2017』^3）がある．また2023年に発行された『整形外科領域の静脈血栓塞栓症（VTE）における国際コンセンサス』^4）に最近の知見が集約されており，これらの情報とともに現在当院で行っている人工膝関節全置換術（TKA）後のVTE予防戦略について述べる．

6．手術部位感染（SSI）予防山田　浩司 75巻6号 , 2024年5月 , pp.620-624

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はじめに

　手術部位感染（SSI）の割合は医療安全指標の一つとしてよく取り上げられる．国内では，厚生労働省の行っている院内感染対策サーベイランス（JANIS）が最大で，整形外科で代表される一部の術式が登録されている．ただし，JANISでは整形外科の先生方が普段気にされているさまざまなSSI対策が網羅されていない．残念ながら，JANISで国内整形外科のSSI対策の現状を詳細に把握することは困難であり，近年，日本骨・関節感染症学会が主導で人工膝・股関節置換術および脊椎インストゥルメンテーション手術部位感染の全国調査（J-DOS）を開始した．これらのデータから，国内SSI対策の現状と将来的にわれわれが推し進めるべき方向性が導き出されることが期待される．

　SSIのもう一つの問題は，その医療コストである．われわれの行った国内手術の99％をカバーするレセプトデータベース解析で，メチシリン耐性ブドウ球菌（MRS）によるSSIの1例あたりの入院治療費は，SSIを起こしていない症例に比べ骨折でUS＄35,693，人工膝関節でUS＄24,667，人工股関節でUS＄24,252，脊椎除圧でUS＄11,630，脊椎固定術でUS＄28,858超過していた^1）．さらに入院日数はそれぞれ89.5日，74.9日，75.0日，40.6日，61.1日長くなっていた．多くの疫学調査でMRSはSSI全体の1/4程度である．さらに，整形外科は上記以外にも多数の術式が存在する．これらを総じると，途方もない医療経済コストにつながる．高騰する医療費と経済協力開発機構（OECD）加盟国の中でダントツに長い急性期入院日数はわが国が抱える社会的に深刻な問題であり，SSIは確実にその原因の一端となっている．整形外科は手術件数が特に多い．そのため，いかにSSI数を減らし，入院期間を短縮していくかが重要である．

Ⅳ章．放射線被曝と薬剤に対する安全配慮

1．整形外科医のための職業被曝低減二ツ矢　浩一郎 , 青木　隆敏 75巻6号 , 2024年5月 , pp.625-629

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はじめに

　医療現場の職業被曝では低線量の慢性被曝により数十年して皮膚癌や白内障が生じるリスクがある．そのため，医療従事者は放射線防護の3原則（正当化・最適化・線量限度）^1）に従って放射線診療に従事する必要がある．

　本稿では2021年の「改正電離放射線障害防止規則」の変更点，医療従事者の職業被曝状況，特に整形外科特有の問題点を概説する．最後に医療従事者の放射線防護に関して解説し，推奨する文献を紹介する．

2．患者被曝に配慮した整形外科診療山下　一太 , 東野　恒作 , 西良　浩一 75巻6号 , 2024年5月 , pp.630-635

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はじめに

　現代医学の革新は画像診断技術の進歩なしには語れない．特にCT撮影やMRI撮像における画像診断技術の進歩には目を見張るものがある．整形外科診療では骨・軟部組織を中心とした画像診断を的確に行うことで，確実な診断のもと，患者に応じた最適な医療を提供することが可能となっている．

　一方で，X線撮影，X線透視，CT撮影には放射線照射に伴う放射線被曝という負の影響が存在する．本稿では，整形外科診療に伴う患者の医療被曝の現状と対策，将来の展望について論じる．

3．整形外科領域における周術期抗血小板薬・抗凝固薬の管理雪澤　洋平 , 小林　直実 , 稲葉　裕 75巻6号 , 2024年5月 , pp.636-640

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はじめに

　静脈血栓塞栓症（VTE）の薬物的予防として，整形外科医が新規に抗凝固薬などを使用する機会は多くなった．近年は国内外のガイドラインを参考にしたVTE予防マニュアルが各施設で作成され，抗凝固薬に不慣れな整形外科医においても安全な指針のもとで抗凝固療法を施行できるようになった．一方，整形外科診療の中で抗血小板薬や抗凝固薬をすでに服用している症例にもしばしば遭遇する．心血管疾患の有病率の増加や新規薬剤の開発などにより，周術期の薬剤管理が複雑と感じる症例も少なくない．VTE予防の領域では頻繁に「血栓」と「出血」のリスクバランスという用語が用いられるが，このような症例においては「併存疾患（VTE以外の血栓塞栓症）のリスク」も加味する必要があり，薬剤管理の臨床的な判断が症例ごとに求められる．

　本稿では，抗血小板薬および抗凝固薬の周術期管理について，文献・ガイドライン・薬理作用などさまざまな側面から，整形外科診療での対応について述べる．

4．副作用からみた抗リウマチ薬の選択小嶋　俊久 75巻6号 , 2024年5月 , pp.641-644

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はじめに

　関節リウマチ（RA）は全身性慢性疾患で，整形外科的にも代表的な関節疾患である．メトトレキサート（MTX）および生物学的製剤の有効性を中心に多くのRA薬物治療のエビデンスが蓄積された．これを元にRA患者の長期の生活の質（QOL）を維持するという目的が設定され，寛解をめざした早期診断，早期治療，治療強化の重要性が提唱されている．そして，欧州リウマチ学会（EUALR），米国リウマチ学会（ACR）そして本邦においても治療のリコメンデーション，ガイドラインが提示され，定期的にアップデートもされ，標準的治療として確立し，かつ成熟してきたといえる．

　RAは関節炎が主症状であり，発症時は整形外科をまず受診する頻度が当然ながら高い．薬物療法の基本は整形外科でも知っておくべきであろうと考える．現在のRA治療薬は有効性が高い．本稿では安全性についての基礎知識を整理してみたい．

5．入退院支援センターがかかわる術前休薬と整形外科手術嶺　豊春 , 橋詰　淳哉 75巻6号 , 2024年5月 , pp.645-649

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はじめに

　整形外科関連の手術に際し，入院前に行われる術前休薬について，各薬剤の継続と休薬に関するリスクとベネフィットを考慮したうえで概説する．

Ⅴ章．整形外科領域別の医療安全トピックス／症例レジストリに基づいた合併症

1．症例レジストリからみた脊椎手術の合併症伊藤　定之 75巻6号 , 2024年5月 , pp.650-655

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はじめに

　1995年に日本脊椎外科学会［現：日本脊椎脊髄病学会（JSSR）］・日本整形外科学会の役員会において脊椎インストゥルメンテーション手術の過剰適応，合併症発生，インストゥルメントの技術提供のあり方，価格などについての問題提起がなされたことから，JSSRは1994年の1年間の脊椎脊髄手術における周術期合併症の調査を行った^1）．その後，2001年^2），2011年^3），2021年と調査が行われている．1994年，2001年，2011年の3回は調査票による1年間の症例の調査が行われ，直近の2021年の合併症調査はJSSR症例レジストリー（JSSR-DB）を用いて2021年11月の1ヵ月間の症例の調査が行われた．本稿ではこれらの調査結果について概説し，JSSR-DBを用いた調査について詳述する．

2．症例レジストリと大規模データベースからみた股関節手術の合併症神野　哲也 , 小川　貴久 75巻6号 , 2024年5月 , pp.656-660

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はじめに

　整形外科の医療安全において，手術合併症対策は重要な位置を占める．手術合併症対策のための基礎データとして，症例レジストリをはじめとする各種の大規模データベースは有用な情報を提供する．本稿では股関節外科領域について，症例レジストリやその他のデータベースについて概説し，それらから得られる手術合併症に関する知見を紹介する．

3．人工膝関節全置換術後の神経・血管損傷に対する治療と予防中川　裕介 , 吉原　有俊 , 古賀　英之 , 関矢　一郎 75巻6号 , 2024年5月 , pp.661-668

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はじめに

　人工膝関節全置換術（TKA）後の合併症として，神経麻痺や血管損傷は感染や深部静脈血栓症・肺梗塞などと比較して頻度はまれであるが，発生した場合はリハビリテーションの遅延や慢性の疼痛・しびれ，下垂足，歩行障害など重篤な後遺障害を引き起こしうる．また血管損傷では下肢切断という不幸な転機をたどりうる．TKAのさまざまな合併症の中でも医療安全という視点からは，予防，発生した際の迅速な診断・治療介入が必要という点でもっとも重要な合併症と考えられる．本稿では外反膝に合併することが多い総腓骨神経麻痺と，血管損傷の中で重篤となる膝窩動脈損傷を対象とする．自験例を紹介し，文献レビューによる診断・治療を概説し，当科で行っている予防法について述べる．

4．手外科における医療安全管理若林　良明 75巻6号 , 2024年5月 , pp.669-672

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はじめに

　医療安全管理は，医療事故の未然防止への努力（リスクをいかに減らしてゼロに近づけるか）と，事後の適切な対応（ダメージコントロール）に大別される．手外科医は自科の医療事故防止・事後対応だけではなく，他科・他分野・他部署で発生した医原性末梢神経損傷への事後対応を求められることもある．本稿では手外科にかかわる医療安全のトピックスについて概説する．

5．症例レジストリからみた骨・軟部腫瘍手術の合併症小倉　浩一 , 森井　健司 , 川井　章 75巻6号 , 2024年5月 , pp.673-677

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はじめに

　さまざまな医療事故に関する報告が嚆矢となり，現代の医療では医療安全の重要性が広く認識されている．また，このような社会的な意識の変化から，われわれ医療従事者のみならず，患者側も医療の質について大きな関心をもつ時代となり，医療の質に関するさまざまな情報の提供が求められている．したがって，客観的な指標を活用して医療の質を評価する必要があり，米国においては客観的に評価できる医療の質の一つとして，特に外科手術に焦点をあて，米国外科学会（American College of Surgeons：ACS）が主導して手術の質改善プログラム（National Surgical Quality Improvement Program：NSQIP）が開始された．

　わが国では2010年4月に日本外科学会を基盤とする関連学会の協働のもと，National Clinical Database（NCD）が設立され，専門医制度への活用のほか，わが国の医療の質の評価やベンチマーキング（施設間指標比較）に収集データが利用されている．

　本稿ではまず，NSQIPやNCDによる医療の質改善についての先進的な取り組みについて紹介する．次に整形外科領域の医療の質改善についての取り組みの現状を述べ，最後にわれわれがビッグデータを用いて行った骨・軟部腫瘍における合併症の評価についての研究を紹介する．

Ⅵ章．他領域の専門家からみた整形外科医療安全

1．医療事故の法的責任小島　崇宏 75巻6号 , 2024年5月 , pp.678-681

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はじめに

　医療事故が発生した場合，その事故の原因，患者に生じた不利益の程度などに応じてさまざまな責任が問題となるが，一般的に医療事故が生じた場合の法的責任としては，民事上の責任，刑事上の責任，行政上の責任がある．また，これらの法的責任を誰が負うのかということも問題となる．本稿では医療事故が発生した場合の法的責任について解説する．

2．整形外科関連医療事故裁判の最近の動向墨岡　亮 , 西岡　宏晃 75巻6号 , 2024年5月 , pp.682-687

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はじめに

　「整形外科は医療訴訟のリスクが高い」という話を聞いたことがある方も多いと思われる．後述のとおり，残念ながら現在も同様の傾向が継続しているが，整形外科関連医療事故裁判の最近の動向をふまえたうえで，少しでも医療訴訟のリスクを減らす方法がないかをみていきたい．

3．自律尊重原則/自己決定権と医療倫理桑原　博道 , 矢古宇　匠 75巻6号 , 2024年5月 , pp.688-691

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はじめに

　生命倫理における自律尊重原則とは，患者自身の意思決定を尊重し，その制限などをしないことをいう．生命倫理には4原則があるが，自律尊重原則もそのうちの一つである（表1）^1）．

　他方，自己決定権とは，自らの生き方や生命・健康に関する事柄を自らが決定する権利をいう．わが国の憲法は，基本的人権の一つとして幸福追求権を保障しており（「憲法」第13条），自己決定権も幸福追求権に含まれる^2）．したがって，医療者が尊重すべき患者の自律的な意思決定について，前者は倫理的な観点から，後者は法理論的な観点から述べたものであることがわかる．

4．救急外来における整形外科疾患の診断エラー土屋　宏人 , 綿貫　聡 , 藤井　達也 75巻6号 , 2024年5月 , pp.692-695

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はじめに

　診断エラー（diagnostic error）は医療現場において予防可能な死亡の原因の一つとして重要とされている．そこで本稿では，救急における整形外科の診断エラーについて考察した．2015年米国医学研究所（現：全米医学アカデミーズ）により，診断エラーは「患者の健康問題について正確で適時な解釈がなされないこと，もしくはその説明が患者になされないこと」と定義されている^1,2）．「正確で適時な解釈」については後方視的に評価がなされるが，はたして判断した時点において正確であったかの事後評価はむずかしく，いかに検証するべきかの議論がなされている．「患者への説明」が定義に含まれる点については，診断エラーが影響を与える対象が誰であるかという視点に則ったものといえる．いくら診断が正確で適時であっても，患者と医師の説明と合意からその後の治療判断がなされなければ意味がない．患者と医師の間のコミュニケーションエラーも診断エラーに含有されていることは知っておくべきである．

　診断エラーの頻度に目を向けると，救急外来受診患者において一つ以上の診断エラーが生じるのは5.7％，有害事象が生じるのは2.0％，重度の有害事象が生じるのは0.3％，死亡を生じるのは0.2％という報告がある^3）．同報告において，診断エラーをきたした最多の疾患は骨折であるとされている．その他，整形外科関連疾患では脊髄損傷が6位に入っている．

　診断エラーは複合因子が原因で生じるとされている^4）．日本の臨床医を対象にしたアンケートでは診断エラーの原因を医師個人の知識・経験不足に言及する傾向が明らかになった^5）．しかし，実際には認知バイアスの影響が大きいとされており^4），知識や経験があったとしても認知バイアスにより診断エラーが起こりうることは知っておくべきである．

　われわれは日常を直観的判断に支えられて過ごしている．直観的判断は有用ではあるが必ずしも正しいとは限らず，過ちを起こしうるものである．過ちを起こす原因が認知の歪み，すなわち認知バイアスである．認知バイアスは複数種あることが知られている．具体的な認知バイアスについては表1を参照されたい^6,7）．

　ここからは，認知バイアスに関連した具体的な症例とその経過をいくつか紹介する．なお，症例3は救急とは診療セッティングが異なることをあらかじめお断りしておく．

5．社会的共通資本としての医療 -――医療安全と地域連携の視点で考える宇澤　礼二 75巻6号 , 2024年5月 , pp.696-699

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はじめに

　社会医療法人社団慶友会理事長の実兄は，社会的共通資本という考え方を提唱した経済学者・宇沢弘文である．そのため，慶友会は社会的共通資本としての医療を実践しようとしている．社会的共通資本としての医療とはどのような考え方か，どのように実践すべきかを医療安全と地域連携という視点からアプローチしてみる．

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目次 75巻6号 , 2024年5月

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編集後記 75巻6号 , 2024年5月 , pp.700-700

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基本情報

臨床雑誌整形外科
75巻6号
(2024年5月発行)

電子版ISSN：2432-9444 印刷版ISSN：0030-5901 南江堂

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特集 整形外科医療安全のすべて

Ⅰ章．総 論

Ⅱ章．手術における医療安全対策

Ⅲ章．周術期の医療安全対策

Ⅳ章．放射線被曝と薬剤に対する安全配慮

Ⅴ章．整形外科領域別の医療安全トピックス／症例レジストリに基づいた合併症

Ⅵ章．他領域の専門家からみた整形外科医療安全

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