Cancer Board Square 2巻3号 (2016年10月発行)

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Feature Topic　がん免疫療法時代の航海図

扉 2巻3号 , 2016年10月 , pp.465

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続々と開発が進むがん免疫療法。

第四の治療と言われた「がん免疫療法」は、今まさにがん治療全体のフロントラインに立とうとしています。

一方で、実臨床においては、腫瘍免疫学に関する背景知識や素養の不足から、その使用にあたって戸惑いを覚える臨床家も少なくありません。

また、社会的な話題ともなったその薬価など、がん免疫療法の医療経済的な問題も見過ごすことはできません。

そこで本特集では、きたるべきがん免疫療法時代を迎え撃つための航海図を用意しました。

今を知り、少し先のことを知る。少し先のことを知れば、今がよりわかる。

この航海図を手掛かりにがん免疫療法の新時代へ。

—序説—本特集の企画にあたって北野　滋久 2巻3号 , 2016年10月 , pp.467

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「24」

　2011年3月25日、切除不能悪性黒色腫に対する免疫チェックポイント阻害薬として初めて抗CTLA-4抗体（イピリムマブ）が米国FDAの承認を得ました。その当時、私はニューヨークのMemorial Sloan-Kettering Cancer Centerに留学しておりました。所属部署のトップであったJames Allison先生が1990年代にCTLA-4分子の機能解明から動物モデルでの抗CTLA-4抗体の抗腫瘍効果を報告し、直属の上司のJedd Wolchok先生が2000年代に同剤の臨床試験に携わり、FDA承認に貢献しました。基礎研究面、臨床開発面における立役者である彼らの功績を讃えて、病院、研究所の仲間でお祝いをした時のケーキの上には「24」という数字のデコレーションがのっていました。

　1987年にCTLA-4の遺伝子がクローニングされ、未解明であったCTLA-4分子の機能解明を始めとして基礎研究の知見が積み重なり、抗CTLA-4抗体の臨床開発が成功し、2011年に医療として実用化されるまでに「24」年（四半世紀近く！）もの長い年月を要したのです。

これから先の航海指針—免疫療法の2年後を先取りする

—論考—がん治療のパラダイムシフト北野　滋久 2巻3号 , 2016年10月 , pp.468-471

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第4の治療

　従来のがんに対する薬物療法は薬剤自身が、がん細胞に直接的に作用して殺傷するものがほとんどでした。一方、がん免疫療法は自分自身の免疫細胞（おもにリンパ球）を利用してがん細胞を制御しようとするものであり、これまでの薬物療法とは全く異なるものです。「がん免疫療法」のなかでも、近年、世界的な注目を集めているのが「免疫チェックポイント阻害薬」であり、2011年に進行悪性黒色腫に対して最初の「免疫チェックポイント阻害薬」である抗CTLA-4抗体療法が海外で承認（国内承認は2015年）を受け、2014年に抗PD-1抗体療法が国内外で承認を得ました。更に、抗PD-1抗体療法が、2015年12月に非小細胞肺がん、2016年8月には腎細胞がんに対して国内で承認されました。その他、海外ではすでに承認を得られているものもあります（Table1）。さらに、現在、複数のがん種（胃がん、食道がん、卵巣がん、脳腫瘍など）において、承認に向けての最後の科学的試練（関門）である臨床第3相試験に進んでいる状況です。

　これまでがん医療の進歩に貢献してきた「手術療法」、「放射線療法」、「薬物療法」という従来の3大治療に続く、「第4の治療」として「がん免疫療法」がすでにいくつかのがんで実地臨床に導入されており、数年以内にさらに多くのがん種で標準治療の一つになることが期待されています。本稿では、この薬剤がどのような意味で、がん治療のパラダイムシフトであるかについて4つの観点から取り上げます。

—論考—複合的がん免疫療法—免疫療法が効かないがんについての考察と展望池田　裕明 2巻3号 , 2016年10月 , pp.473-477

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これからの免疫療法を考える

　抗PD-1/PD-L1抗体、抗CTLA-4抗体などの、いわゆる免疫チェックポイント阻害薬と呼ばれる薬剤が登場し、臨床的に明確な有効性を示し始めたことは、近年のがん免疫療法に対する期待を大きく拡大し続けている。これら免疫チェックポイント阻害薬は悪性黒色腫、非小細胞肺がん、腎細胞がん、頭頸部がん、ホジキンリンパ腫など、様々ながん種において既存治療に難治性の患者や進行性の患者に対して有効性を示している。しかしながら、一部のがん種を除いては単剤での有効率は10〜30％程度であり、無効な患者に対する治療戦略の構築が喫緊の課題となっている。

　本稿では、「免疫療法が効くがんと効かないがんとは現在どのように考えられているのか」、「免疫療法が効かないがんを効くように変える工夫が可能なのか」、についての考察を試みたい。また、その「効くように変える工夫」として、複数の免疫療法同士の組合せや免疫療法と他のがん治療法との組み合わせよるアプローチの可能性、そしてその戦略性について、ここでは特に内科的視点から展望してみたい。

—論考—複合的がん免疫療法—がん免疫療法と外科手術永田　康浩 2巻3号 , 2016年10月 , pp.478-481

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免疫療法でがんの治療体系は変わるのか？

　がん免疫療法ががんに対する治療法のひとつとしてフロントラインに並ぼうとしている。これに伴いがんの治療体系はどのように変わるのだろうか。これまで固形がんに対する治療の主役であった外科治療であるが、その役割にも変化が求められるのだろうか。そして当然のごとく、外科治療と免疫治療による複合的がん治療にも期待が高まるであろう。本稿では、がんに対する外科治療の役割とこれまでの外科治療を含む複合的がん治療ついて整理し、そこから見えるがん免疫療法と外科療法を組み合わせた複合的がん免疫療法の可能性について述べる。

—論考—がん免疫研究のCutting Edge—Neoantigen in cancer immunotherapy 松下　博和 2巻3号 , 2016年10月 , pp.482-487

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がんの発生とneoantigen

　がん細胞はそのがん化の過程で多くの体細胞遺伝子変異を蓄積していく。変異由来の蛋白は、生体内に元々存在しない非自己の成分であることから、宿主免疫系のよい標的抗原となり得る。そのような変異由来の抗原はneoantigen（ネオアンチゲン、新生抗原）と呼ばれている。

　がんの発生初期段階では、変異が蓄積されると同時に、そのなかで免疫原性の高いネオアンチゲンを発現したがん細胞は、免疫系により排除される可能性がある。いわゆるがんの免疫監視である。しかし、排除されずに残ったがん細胞と免疫系との平衡状態が続いた後、どこかの時点で、がん細胞が免疫系の攻撃から逃れるような形質を獲得したり、また、免疫系を抑制したりするような環境を作り出したとき、腫瘍は増大しはじめ、最終的には我々が臨床的に目にするがんに発展する。この過程はがんの免疫編集機構（排除相、平衡相、逃避相の三つの相からなる）という仮説で説明されている^ⅰ。

—論考—がん免疫研究のCutting Edge—Immunogenic cell death 山崎　貴裕 2巻3号 , 2016年10月 , pp.488-493

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抗がん薬による特別な細胞死

　これまでのがん化学療法は、がん細胞の細胞増殖抑制や細胞傷害性によって、その効果をもたらしていると考えられてきた。しかしながら、近年になって年単位の長期臨床的効果にはT細胞に代表される免疫細胞が関与していることが明らかになってきた。その関与を証明するように、最近の研究では、化学療法薬が免疫システムに関与するメカニズムとして、「免疫エフェクター細胞の活性化」、あるいは「抗腫瘍効果を減弱させる免疫抑制性の細胞を減らす方法」などが明らかにされつつある。更に加えて、シクロフォスファミドやドキソルビシンなどいくつかの化学療法薬は「Immunogenic cell death（ICD）」という特別な細胞死を誘導することで、がん細胞に対する免疫応答を惹起していることが明らかになってきた。

　本稿ではICDの原理とメカニズムを概説しつつ、免疫システムに関与する化学療法薬に関して、免疫化学療法（Immuno-chemotherapy）という視点から解説したい。

—論考—がん免疫研究のCutting Edge—Biomarkers for cancer immunotherapy 杉山　大介 2巻3号 , 2016年10月 , pp.494-498

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効果のある患者を見極めるために

　免疫チェックポイント分子阻害薬による臨床効果が報告されてから数年経ち、免疫療法の効果が広く浸透されつつある。これまでの治療法では効果がみられなかったようながん患者に対して、免疫療法は劇的な効果を示している。一方で、その臨床効果を得られない患者も存在し、全てのがん患者に効果的な免疫療法の開発が最終目標である。これまでの臨床研究から、免疫チェックポイント分子阻害薬に効果があった患者に特徴的なバイオマーカーが見いだされており、それらを基にした治療法の開発が進められている。ここでは、現時点での免疫チェックポイント分子阻害薬による臨床効果と関連性のあるバイオマーカーを紹介しつつ、それらを踏まえた今後のバイオマーカー探索の可能性について述べる。

がん免疫療法の現在地

—論考—日本において保険承認されたがん免疫療法のリアル—悪性黒色腫吉野　公二 2巻3号 , 2016年10月 , pp.500-507

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悪性黒色腫における免疫チェックポイント阻害薬

　悪性黒色腫に対する治療は、従来のダカルバジン（DTIC）などのcytotoxic agents（細胞傷害性薬物）が主流であった。効果については奏効率が10.2％と非常に厳しい結果であったが、実際にはダカルバジンを上回る治療薬がなく、30年近く状況が変わらなかった^ⅰ。しかし、2013年に免疫チェックポイント阻害薬として抗PD-1抗体のニボルマブが上市され、ダカルバジンと比べると奏効率28％、1年生存率62％とsurvival benefitを認め、一躍脚光を浴びた^ⅱ。免疫チェックポイント阻害薬であるニボルマブの特徴として、抗腫瘍効果発現まで3ヶ月程度を要するため、従来のダカルバジンと治療開始3ヶ月までは効果は同等だが、その後に効果が得られ、しかも持続すると言われている。上市され2年が経過した時点の状況として、2016年のAACR（American Association for Cancer Research）の報告では、2年生存率が47％であった^ⅲ。また、抗CTLA-4抗体のイピリムマブにいたっては投与した2割の患者で4年以上効果は持続すると言われ、ニボルマブより観察期間が長い分、長期にわたって効果が持続する症例もみられる^ⅲ。

　一方、わが国の市販後調査では副作用項目が主体であるため、効果については現時点では報告されていない。今回、当科の症例を中心に実臨床において免疫チェックポイント阻害薬の効果と副作用について考察した。

—論考—日本において保険承認されたがん免疫療法のリアル—非小細胞肺がん大植　祥弘 2巻3号 , 2016年10月 , pp.508-517

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分子標的薬から免疫療法へ

　近年の免疫チェックポイント阻害薬を用いた抗体医薬は、悪性黒色腫（メラノーマ）を先導に進行期肺がんにも適応が拡大され、一部の患者で目覚ましい臨床効果を上げている。

　これまでの創薬研究は、がん細胞およびがん微小環境の遺伝子異常に基づく異常シグナルを阻害する小分子化合物や抗体医薬の開発が中心であった。事実、EGFR遺伝子変異を有する非小細胞肺がんに対して、分子標的薬の上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor recepter-tyrosine kinase inhibitor；EGFR-TKI）は従来の化学療法に比べ、奏効率、全生存期間（overall survival；OS）において有意な改善を認め、画期的ながん治療薬となった。このような小分子化合物は、肺がん患者にとって、大きな福音をもたらしたわけであるが、そのあまりに大きな光の陰で、肺がんにおけるがん免疫療法が認められるまでには、長い歴史があった。

—論考—日本において保険承認されたがん免疫療法のリアル—腎細胞がん三浦　裕司 2巻3号 , 2016年10月 , pp.518-522

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2012年、2014年、2016年

　2016年8月、ついにニボルマブが「根治切除不能または転移性の腎細胞がん」に対して、日本でも承認された。これで、ついに腎細胞がんの実臨床にも免疫チェックポイント阻害薬の波が訪れたことになる。思い返せば、腎細胞がんにおいて免疫チェックポイント阻害薬が注目されはじめたのは、2012年のNew England Journal of Medicine誌に発表された、抗PD-1抗体薬であるニボルマブの第Ⅰ相試験において、34例の腎細胞がん患者に治療効果が確認されたことに始まる^ⅰ。そして、今回のニボルマブ承認の根拠となったCheckMate025試験が開始されたのも同年の9月である。

　その2年後、2014年には米国臨床腫瘍学会（ASCO）において、“Unleashing the Immune System in Genitourinary Cancers（泌尿器がんにおける免疫システムからの解放）”と題されたClinical Science Symposiumが設けられた。泌尿器腫瘍に対する免疫チェックポイント阻害薬の早期臨床試験の期待できる結果が続々と報告され、いよいよ免疫療法の時代がやってくるのかと予感を覚えた。本稿では、近年の腎細胞がん治療の現状を振り返り、免疫チェックポイント阻害薬がなぜ大きなパラダイムシフトとなりえるのか、他のがん種と比べた際の腎細胞がんの特徴、そして今後の展望について述べる。

—論考—ジミー・カーターの薬白井　敬祐 2巻3号 , 2016年10月 , pp.523-525

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ipilimumab？

“ipilimumab”この舌をかみそうな名前の薬に出会ったのは2008年である。この年は3年間の血液腫瘍内科のフェローシップが終わり、指導医として働き出した年であった。その当時、私の在籍していたがんセンターでは、悪性黒色腫（メラノーマ）の専門家がおらず、若い指導医のもち回りのようになっていた。フェロー時代から免疫療法のプロトコル作りに参加していたことから、メラノーマを任されるようになり、ラッキーにもイピリムマブの臨床試験にも関わることができたのである。

　とはいっても、奏効率もわかっておらず、10mg/kgの投与量では下痢や腸炎の副作用に苦労させられた。2010年にはASCO史上初めてメラノーマの演題がプレナリーセッションで取り上げられた。そのひとつが“ipilimumab”である。2011年にアメリカで認可にいたるまでのあいだ、compassionate use^＊1の臨床試験として薬は手に入れることができたので、そこで経験値を上げた。

—論考—がん免疫療法の光と影後藤　悌 2巻3号 , 2016年10月 , pp.526-531

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「価値」と「値段」

　免疫チェックポイント阻害薬の光と影というタイトルの記事が昨年あったとする。光は従来の抗がん剤を上回る効果、long tail効果、少ない有害事象であり、影はpseudo-progressionで迷う止め時、がん治療ではみたことのない有害事象であろうか。それらの内容は本誌の他のページに十分に解説がある。今回、このタイトルでご依頼いただいた主な内容は「financial toxicity」である。高額医薬品の話題は最近しばしば取り上げられている。

　医薬品の急騰についての直近の話題は、米国におけるエピペン^®の値上げである。エピペン^®はアドレナリンの自己注射薬であり、アナフィラキシーの特効薬である。米国の製薬会社Mylanはエピペン^®を独占的に販売しているが、同薬の価格は、過去6年間で100ドルから500ドル以上に値上げされた。女優のサラ＝ジェシカ・パーカーはこの報道を受けてMylan社の広告への出演を取りやめた。ヒラリー・クリントン大統領候補もいち早く、この問題点をSNSで取り上げた。CEOの年収が3年間で800万ドルから2,300万ドルにまで昇給したこともスキャンダルの原因となった。

View-point がん診療　「原発不明がん」

扉 2巻3号 , 2016年10月 , pp.533

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予防、診断、治療、フォロー、サポート。

すべての患者に対して、標準的な治療・ケアが適用できるわけではありません。

様々な合併症、薬剤の相互作用、心理的サポートの介入時期、患者ニーズへの対応、医療経済的問題……。

がん診療では、そのほとんどのケースにおいて、個別性が前提となっています。

標準治療の少し先を考えるためには、現場に即した「問い」と異なった視点による「答え」を知ることも必要ではないでしょうか。

そこで、本特集では、総論とQ＆A形式による二段構成で、がん診療の「リアルなベーシック」を提示します。

Q＆Aは企画者が設定しました。

それぞれ施設属性の異なる3名のエキスパートが、視点の異なる考えを提示します。

どれかひとつが正解ということではありません。

ひとつでもあなたの目前の患者の姿に重なることを期待します。

原発不明がんについての臨床的概論公平　誠 , 下井　辰徳 2巻3号 , 2016年10月 , pp.534-547

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1 現状

原発不明がんは増えているのか？

　原発不明がんは生物学的な発生機序や疫学的なリスク因子が明らかになっておらず、予防や早期発見のための検診手法を確立するのが困難である。しかしながら、原発不明がんの認識や診断技術の向上は、これまで診断の限界で原発巣を特定できなかった原発不明がんを理論的には減少させる可能性がある。

　2014年の米国の報告では、部位の特定されないがんとして約31,430人が診断されており、これは米国全体で診断される悪性腫瘍の2％に相当するとされる^ⅰ。これまでの報告では、原発不明がんは成人固形腫瘍の3〜5％を占める^ⅱとされてきた。近年は、診断技術の進歩により、これまでに精密検査を行なっても原発巣が特定できなかったものも、一部において原発巣が判明するようになり、欧米を中心に原発不明がんの患者数は減少傾向にある^ⅲ。しかしながら、医療へのアクセスが十分でない社会経済的な問題を抱えた患者層においては、原発不明がんと診断される傾向が多いことも指摘されている。

Topics Q＆A 岩澤　俊一郎 , 仲野　兼司 , 齋藤　亜由美 2巻3号 , 2016年10月 , pp.548-561

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地域連携

開業医からの紹介とその対応

Q　地域医療の現場では専門病院や基幹病院への紹介はハードルが高く、初診までの待ち時間が長いと考えているようです。開業医でがんを専門としない医師が、初診で多発リンパ節腫脹や多発肝転移、多発肺転移などの転移性腫瘍が疑われる患者をみた場合、地域ではどの程度検査をして、どのタイミングで、どこへ紹介すべきなのでしょうか？

Cancer Board Conference　case1

膿胸との鑑別を要した胸膜発生肉腫の1例（日本医科大学武蔵小杉病院 Cancer Board勉強会）山口　朋禎 , 窪倉　浩俊 , 岡本　淳一 2巻3号 , 2016年10月 , pp.433-443

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症例

67歳、男性。

Cancer Board Conference　case2

AYA世代で横紋筋肉腫を発症した1例（聖路加国際病院 Oncology Grand Conference）真部　淳 2巻3号 , 2016年10月 , pp.445-459

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症例

16歳、女性。

主訴：頸部腫脹。

連載　Art of Oncology［4］

医療とは何のためにあるのか高野　利実 2巻3号 , 2016年10月 , pp.461-463

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　日野原重明先生、山内英子先生、山内照夫先生と引き継がれた「重いバトン」が私のところに回ってきました。何の実績もないルーキーが巨人軍の4番バッターとしてデビューするような気分ですが、ここは開き直って、「自分らしく」打席に向かいたいと思います。

連載　死にゆく患者と、どう話すか—國頭先生の日赤看護大ゼミ講義録［4］【最終回】

がんの告知を考える國頭　英夫 2巻3号 , 2016年10月 , pp.562-571

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がんの告知をはじめて

　私が上司の部長と一緒に、世に言う「がんの告知」をはじめて、周囲から好奇の目にさらされたのは25年くらい前のことです。今では日本でも、がんの告知はもちろんのこと、患者本人に面と向かって「あなたはあと半年くらい」とか平気で告げるようになりました。

　私の国立がんセンター病院時代の同僚で、膵臓がんを専門にしているのがいます。膵臓がんは非常にたちの悪い病気で、彼はずっと、予後の短い患者さんに病状をどう説明しようかと悩んでいた。ところが最近はその苦労がなくなったらしい。紹介されてくる時点で、前の医者から「あんたはもうあと3ヶ月」とか引導を渡されてしまっているから、だそうです。

連載　レジデントのためのオンコロジーカンファレンス［4］【最終回】

オンコロジック・エマージェンシーに対処せよ！勝俣　範之 2巻3号 , 2016年10月 , pp.572-582

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60歳男性、骨に異常を認める

勝俣　患者は、60歳、男性。主訴は上半身の痛みです。3年前の8月に他院（前医）で僧帽弁逸脱症（point1）弁置換術を行なった際に、骨に異常があると指摘されました。その後、泌尿器科を受診しましたが前立腺がんなどの指摘はありませんでした。11月に上半身の痛みが出て前医を受診したところ、ALP上昇と骨シンチでの多発骨転移を指摘されました。全身CTで内臓転移はありませんでした。12月に原発不明がん疑いで当院の腫瘍内科に紹介されました。

　原発不明がんと診断するには原発巣がないことの確認と、がんの確定診断をしないといけません。前医で消化管のがんを否定していないので上下部内視鏡検査を依頼し、外来で骨生検をやりました。これらの結果から多発骨転移と診断し、疼痛コントロールとしてモルヒネ（MSコンチン^®）を処方しています。既往歴は3年前より狭心症で、家族歴は父が胃がんの既往があり、肝臓がんで亡くなられています。生活歴は広島で被曝歴がありました。

連載　臨床医のためのワンテーマ腫瘍病理［4］

「テラー・オブ・ザ・ストーリー・オブ・テラー（怖い話を語る人）」市原　真 2巻3号 , 2016年10月 , pp.584-585

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　前回「たまには細胞の話も聞いてください」と書いたのですが、その前に「なぜ我々病理医は、顕微鏡まで見なければいけないのか」というお話をします。

　皆さま方にとって、病理医が行なう組織診断とはどういう存在なのでしょう。「顕微鏡で決めてくれるから俺たちも安心して診療ができるんだよ。」などとおっしゃってくださる方がいらっしゃいます。気遣い込みの優しいお言葉、誠にありがとうございます。

連載　Evidence “The Classic” Review

《サルコーマ》肉腫治療においてアドリアマイシンの不動の地位を固めたEORTC 62012試験公平　誠 2巻3号 , 2016年10月 , pp.586-587

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Summary

　切除不能・進行軟部肉腫に対する標準的薬物療法はアドリアマイシン（DXR）の単剤療法と認識されている。これまでにもDXRをコントロール群とした数々の臨床試験が行なわれてきたが、DXR単剤療法を上回る結果は得られてこなかった。EORTC 62012試験^ⅰは軟部肉腫に対する有効性が期待されるDXRとイホスファミド（IFM）の2剤併用療法（AI療法）のDXRに対する優越性を検証したランダム化比較第Ⅲ相試験である。しかし、主要評価項目である全生存期間（OS）の結果からは、AI群がDXR群を上回る結果は示されなかった。本試験は一般的な軟部肉腫に対する初回治療のDXRの有用性に関するエビデンスレベルを更に高めることにつながり、標準治療としてのDXRの位置付けを確固たるものとした。

《皮膚がん》メラノーマの治療を変えた2つの薬剤宇原　久 2巻3号 , 2016年10月 , pp.588-589

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Summary

　2011年、BRAF阻害薬のベムラフェニブとcytotoxic-T-lymphocyte-associated antigen 4（CTLA-4）抗体のイピリムマブが進行期メラノーマの治療薬として米国で承認された。数十年ぶりの新薬であり、進行期メラノーマ患者の治療が大きな転換期を迎えることになった。新薬の登場により、長い間治療の中心であったダカルバジンなどの殺細胞性抗がん剤は第2選択となった。

《血液腫瘍》The door to targeted therapy—IRIS試験：未治療慢性骨髄性白血病に対するイマチニブ篠原　明仁 2巻3号 , 2016年10月 , pp.590-591

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Summary

　IRIS試験は、未治療の慢性期慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia；CML）に対して行なわれた、分子標的薬イマチニブ（IM）と旧来のinterferon（IFN）併用療法の無作為化比較試験である。18ヶ月時点の細胞遺伝学的大奏功率はIM群とIFNα/AraC群で各々87.1％と34.7％であり、奏効率に大きな有意差をつけた。がんに対する分子標的療法の概念の正しさを、初めて実臨床で示した画期的な試験であった。

連載　ID consult—がん患者の感染症診療［3］

結核関谷　紀貴 2巻3号 , 2016年10月 , pp.592-602

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誌上での感染症内科医コンサルテーション、略してID consult。

感染症のエキスパートによる最も実用的ながん患者の感染症医療。

今回のテーマは「結核」について。

連載　病院でこの言葉は使えませんでした。［2］

「退院後の食事は、なにを食べればよいですか？」天野　慎介 2巻3号 , 2016年10月 , pp.604-607

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入院中の食事制限

　私は2000年に27歳のときに、血液がんである悪性リンパ腫を発症しました。治療は化学療法が中心であり、私の場合、通常の化学療法のときには、嘔吐や嘔気で困ることはあまりありませんでしたが、大量化学療法を併用した自家末梢血幹細胞移植を受けたときには、ずっと吐きっぱなしでした。また、治療に伴う好中球減少の程度によって、病院食や外泊時の食事の制限がありました。

　入院中は、病院食をそのままとっていればよいので、なにを食べればよいのかを迷うことはありません。私は元々「悪食」というか、食に関するストライクゾーンが広いせいもあってか、病院食をまずいと思ったことはありません。それでも長期に入院していると単調な食事に飽きてくるもので、朝から晩まで、ひたすらテレビの料理番組だけにチャンネルを合わせて、気を紛らわせていた時期もありました。

連載　スキルとしての支持療法［3］

「高齢者への化学療法とそのスクリーニングツール」篇加藤　俊介 , 北村　浩 , 長島　文夫 , 古瀬　純司 2巻3号 , 2016年10月 , pp.608-613

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はじめに

　根治治療が困難な患者さんに対する治療アプローチには、患者さんと医療従事者の間で共通の治療目標をシェアし、更に治療開始から終末期に至るまでの治療計画を俯瞰したうえで、多種多様な薬物療法を駆使して患者ニーズに合った治療を提供することが求められます。

　もちろん実臨床では、さまざまな合併症や複雑な社会的背景、あるいは薬物療法による有害事象のため、治療コンプライアンスを確保するのが困難な例も決して少なくありません。

　高齢者のがん患者が更に増加するなか、これからの化学療法は、化学療法そのもののリスクとベネフィット、レジメンの強度、自身のADL（activity of daily life）、QOL（quality of life）、社会・周囲のサポート、更には医療経済的問題などを総合的に判断することが求められます。本稿では、高齢がん患者への化学療法実施のためのポイントを紹介します。

連載　目から鱗のがん薬物療法—薬学的視点からみたケーススタディ［4］

レゴラフェニブによる甲状腺機能低下症杉田　一男 2巻3号 , 2016年10月 , pp.614-617

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薬剤師が伝えたいレゴラフェニブ服用患者における甲状腺機能測定の重要性

・近年、経口抗がん薬を用いた治療法が増加しています。大腸がんでは経口のカペシタビンと併用するXELOX療法、レゴラフェニブやトリフルリジン・チピラシル塩酸塩配合錠があり、ライフスタイルを変えずに通院治療できるという利点があります。しかし、多様な副作用プロファイルを適切に管理できていない場合、アドヒアランスやQOLの低下を招き、結果として治療効果の低下につながる危険性もはらんでいます。

・当院では、新規薬剤の安全かつ効果的な導入、および標準化を目指して、医師・薬剤師・看護師などから成るチームを結成し、併せて業務マニュアルも作成しています。各薬剤ごとに結成されるこのチームでの薬剤師の大きな役割は、薬の副作用に対してどのような支持療法を行なっていくのかを具体的に考え、支持療法薬や副作用の評価方法を提案してチーム内でのコンセンサスを得ることです。

連載　レジメンマネジメントの流儀［4］

杏雲堂病院のレジメン河野　勤 , 森　玄 2巻3号 , 2016年10月 , pp.618-623

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はじめに

　前回は、主に乳がんの診療で使用されるアンスラサイクリン系薬剤とパクリタキセルの2剤に関するレジメンについて17施設の状況を俯瞰したが、今回からは個別の施設を深く掘り下げていく。今回検討するのは、私のレジメンマネジメント発祥の地として思い出深く、また本連載の監修者である河野勤先生の所属先でもある、杏雲堂病院のレジメンである。

　杏雲堂病院は東京御茶ノ水にあり、134年の歴史のある、がん診療に力を入れている病院である。国立がんセンターの名誉院長であり、前院長である海老原敏先生の下、渡辺亨先生が非常勤で着任された2009年に腫瘍内科が標榜された。それまでもレジメンを利用して化学療法が行なわれていたが、河野勤先生が常勤として2010年に着任されたことで、本格的なレジメンマネジメントが開始された経緯がある。

連載　がん医療スタッフの基本スキルを小説から学ぶ［2］

フランツ・カフカ『変身』—がん患者を抱える家族金　容壱 2巻3号 , 2016年10月 , pp.624-631

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ある朝、グレーゴル・ザムザが何か気がかりな夢から目を覚ますと、自分が寝床の中で一匹の巨大な虫に変わっているのを発見した。彼は鎧のように堅い背を下にして、あおむけに横たわっていた。頭を少し持ち上げると、アーチのようにふくらんだ褐色の腹が見える。腹の上には横に幾本かの筋がついていて、筋の部分はくぼんでいる。腹のふくらんでいるところにかかっている布団は今にもずり落ちそうになっていた。たくさんの足が彼の目の前に頼りなげにぴくぴく動いていた。胴体の大きさにくらべて、足はひどくか細かった。

連載　フロンティア・リポート［4］

温故知新—リアルタイム質量分析法を応用してがんの基礎研究も可能です新間　秀一 , 竹田　扇 , 吉村　健太郎 2巻3号 , 2016年10月 , pp.632-636

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PESIのポテンシャルと将来構想

　前回は探針エレクトロスプレーイオン化法（probe electrospray ionization；PESI）という新しいイオン化法による質量分析と、そこで得られたデータを漏らさずに全て活用してがんの診断支援を行なう装置をご紹介しました。これを読まれて、皆さんはいろいろな疑問や意見をもたれたことと思います。例えば、「得られたデータを全て使うと言うけど、なにが診断の決め手になっているのかな」、「分子推定（point1）は行なわないと言うけど、それだと病態生理の研究に発展させることができないよね」、「迅速・簡便・低侵襲と言うけど、今の装置だとそのまま生きたままの患者に使うのは難しいのではないかしら」、更には「人工知能でもいろいろ話題になっているけど、これが実用化されると病理医が失職してしまうのでは」などなど。

　確かに、こんな意見が出てくるのはごもっともで、学会などでもよく指摘されます。今回はこれらの疑問に答えながら、この装置のポテンシャルと将来構想を披露したいと思います。

連載　これからのがんサポート［4］

がん患者・家族を支える社会資源品田　雄市 2巻3号 , 2016年10月 , pp.637-641

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社会資源を考えてみる

　皆さん、こんにちは。前回は、がん相談支援センターにおける「心理・社会的支援」についてお話させていただきました。今回は、「社会資源」がテーマです。私たち医療ソーシャルワーカーは、医療保険や福祉制度に関する案内や手続きについての助言・指導を行なう専門職という認知が高いと思いますが、実はこの「社会資源」は制度だけに限定されない大変幅広い概念です。またその「活用」という点においては、がん患者・家族をどう捉え、彼らがそれを受け身ではなく主体的に活用していけるようにソーシャルワークの知識・技術を応用している、という少しややこしいお話になりますので、その点を丁寧にお伝えしたいと思います。

　社会資源（social resources）について、『ソーシャルワーク基本用語辞典』^ⅰには、このようにあります。

連載　フクシマ日記─A diary from Fukushima［4］

2016年10月某日　ほんとの空佐治　重衡 2巻3号 , 2016年10月 , pp.642-643

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　暑い夏が過ぎ、空が青く、どこまでも透き通る季節になりました。

　明治から昭和にかけて活躍した、詩人高村光太郎の代表作『智恵子抄』はご存じでしょうか。このなかに“あどけない話”という詩があります。

連載　人間はいつから病気になったのか—こころとからだの思想史［4］

慢性疾患は医学の敗北か？橋本　一径 2巻3号 , 2016年10月 , pp.644-648

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医学史のなかの慢性疾患

　慢性疾患が現代の医療の直面する中心的な課題のひとつとなって久しい。「EUの死者全体のおよそ86％を占める^ⅰ」のが慢性疾患による死者であるとして、対策の必要性を訴える欧州委員会は、2014年4月に慢性疾患に関する初の首脳会議をブリュッセルで開催した。アメリカでは全人口のおよそ50％に当たる1億2,500万人が、なんらかの慢性疾患を患っていると言われる^ⅱ。高齢化が進めば、どこの国でもその割合は増え続けるだろう。いずこでも直ちに問題にされるのは、それに伴う保険医療費の高騰であるが、慢性疾患が突き付ける問題とは、そのような経済問題ばかりに還元されるものではない。時として患者のアイデンティティを構成する要素になり、周囲の無理解や偏見によって患者の体だけでなく心にまで痛みを与えることもある慢性疾患と向き合うためには、「治療」もまた形を変える必要があるだろう。慢性疾患への着目は、これまで患部にばかり着目してきた医療が、社会的な側面も含めて患者と包括的に向き合おうとする新たな態度の表れである。

　しかしながら、医学史的な観点から、慢性疾患をより広い時間的なスパンのなかに位置付けてみると、そこには単なる医療の進化とは別の側面が浮かび上がってくる。今日的な問題として位置付けられているとはいえ、慢性疾患という概念自体は、古くから医学の歴史のなかに存在するものであったことは言うまでもない。病気を慢性と急性とに区別することは、疾病分類学の出発点のひとつであった。この区別自体はヒポクラテスにも見いだされると言われるが、そこにより根本的な意義を見いだしたのは、ラオディケアのテミソンによって紀元前一世紀ごろにローマで創始された方法学派であるとされる。テミソン自身は急性疾患をより重視していたようだが、同学派のカエリウス・アウレリアヌス（五世紀）は、慢性疾患にも同様の重要性を認めていたとも指摘される。

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Information 2巻3号 , 2016年10月 , pp.650-655

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企画・執筆者紹介 2巻3号 , 2016年10月 , pp.656-659

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次号予告 2巻3号 , 2016年10月 , pp.660

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Editorial 三橋 2巻3号 , 2016年10月 , pp.661

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基本情報

Cancer Board Square
2巻3号
(2016年10月発行)

電子版ISSN：2189-6429 印刷版ISSN：2189-6410 医学書院

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Feature Topic がん免疫療法時代の航海図

これから先の航海指針—免疫療法の2年後を先取りする

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View-point がん診療 「原発不明がん」

Cancer Board Conference case1

Cancer Board Conference case2

連載 Art of Oncology［4］

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連載 レジデントのためのオンコロジーカンファレンス［4］【最終回】

連載 臨床医のためのワンテーマ腫瘍病理［4］

連載 Evidence “The Classic” Review

連載 ID consult—がん患者の感染症診療［3］

連載 病院でこの言葉は使えませんでした。［2］

連載 スキルとしての支持療法［3］

連載 目から鱗のがん薬物療法—薬学的視点からみたケーススタディ［4］

連載 レジメンマネジメントの流儀［4］

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連載 これからのがんサポート［4］

連載 フクシマ日記─A diary from Fukushima［4］

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