周産期医学 54巻6号 (2024年6月発行)

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特集　これでわかる新生児呼吸管理2024

NICUにおける呼吸管理の歴史田村　正徳 , 難波　文彦 54巻6号 , 2024年6月 , pp.653-658

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偉大な先駆者による日本の新生児医療の夜明けとしての未熟児医療

　わが国では，第二次世界大戦後も新生児医療は多くの施設で産婦人科医を中心にしてカバーされていた。そのようななかで高井俊夫，小川次郎，山内逸郎，馬場一雄らは1958年に「未熟児を救命すれば新生児死亡率も乳児死亡率も下がる」を合い言葉に日本未熟児新生児研究会を発足させ，小児科医による新生児医療の普及に積極的に取り組んだ。当時の新生児死亡の最大原因が感染症であったことと戦後の厳しい経済的状況から新生児医療の中心は手洗いと窓越しの面会制限や母乳栄養であった。こうした保育環境の整備は着実に新生児死亡率や乳児死亡率の減少に貢献した。さらには山内逸郎が1952年，国立岡山病院に赴任直後から開始した「産科の保育器を，借用した院長車に積み込んで周辺の産科施設を走り回る」といったregionalizationの展開も限られた資源の有効活用に結びつき，岡山県は1968年には新生児死亡率が全国都道府県で一番低くなった。

呼吸管理の実際：ガス

酸素療法水本　洋 54巻6号 , 2024年6月 , pp.659-661

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組織の酸素需要と供給3要素

　組織への酸素供給は，ヘモグロビン濃度・SaO₂（動脈血酸素飽和度）・組織血流の3つの要素で規定され，これが需要（消費）を大きく下回ると細胞は嫌気性代謝に頼ることになる。嫌気性代謝下では大量のグルコースが消費され，乳酸が蓄積し，代償期をこえると細胞死に至る。低酸素血症（hypoxemia）は酸素供給の1要素である動脈血酸素分圧の低下を示し，必ずしも病的とはいえないが，低酸素症（hypoxia）は組織の酸素需要に対して供給が不足した非常状態を指す（図1）。

NO吸入療法鴇田　雅俊 54巻6号 , 2024年6月 , pp.662-666

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はじめに

　一酸化窒素吸入（inhaled nitric oxide：iNO）療法は新生児遷延性肺高血圧症（persistent pulmonary hypertension of the newborn：PPHN）に対して第一選択薬として広くNICUで使用されている。

低酸素療法（N₂吸入療法）白石　淳 54巻6号 , 2024年6月 , pp.667-671

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はじめに

　左心低形成症候群をはじめとする単心室血行動態の先天性心疾患や，動脈管依存性の先天性心疾患児の救命率は，1980年代後半のプロスタグランジン製剤の普及により，飛躍的に改善した。しかし同時に，プロスタグランジンによる肺血管拡張作用と，生理的な肺血管抵抗低下による肺循環血流の増加に伴い体循環血流が著しく減少すると，肺血流増加による肺うっ血や，体血流減少によるショック（血圧低下・臓器血流減少・乏尿）などに陥るリスクに対する管理が課題となった。これに対して，1992年に，二酸化炭素の肺血管収縮作用に着目し，左心低形成症候群の術前管理に用いることにより高肺血流による循環不全を予防できること^1）が，また1996年には，心臓移植までのつなぎとして，循環動態を安定させるために混合窒素による低酸素療法が有効であった^2）報告がみられるようになった。

加温・加湿山田　恭聖 54巻6号 , 2024年6月 , pp.672-677

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人工呼吸管理中の加温・加湿の必要性

　通常の自発呼吸では，呼気に含まれる熱と水分で上気道粘膜を加温・加湿し，吸気相で熱と水分を吸気ガスに付加する生理的な熱湿交換器（heat moisture exchanger）システムが存在する。このため肺胞に到達するときには温度37℃，絶対湿度44mg/dL，相対湿度100％の飽和水蒸気ガスが供給される。この状態であれば下気道粘膜は十分加湿されており，線毛運動も健全である。しかし壁配管からの乾燥した酸素や空気を利用する呼吸管理の場合，生理的な加温・加湿能力のある上気道を挿管チューブでバイパスするため，非常に乾燥したガスが直接肺に届くことになり，気道粘膜は乾燥し線毛運動が不十分となる。このため病原体を含む異物を排出する排痰が上手くできなくなり，呼吸器関連肺炎や慢性肺疾患の原因になってしまう。これを予防するために吸気ガスの加温・加湿が必須となる。

呼吸管理の実際：非侵襲的呼吸療法

バッグ＆マスク徳増　智子 54巻6号 , 2024年6月 , pp.679-683

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はじめに

　産科医療の進歩により胎児診断技術や周産期，分娩管理が向上し児の出生前にリスクが予想でき，出生時の蘇生準備や出生後の管理もより整うようになってきたが，出生時の急変や児の胎外環境への適応障害のため蘇生が必要になることは稀ではない。

ラリンゲアルマスク遠藤　真美子 54巻6号 , 2024年6月 , pp.684-689

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ラリンゲアルマスクとは

　ラリンゲアルマスク（laryngeal mask airway：LMA）は，換気を行うためのチューブの先端に喉頭を覆うためのカフが付いた形をしている気道確保のためのデバイスである。声門上器具（subglottic airway devices）の一つであり，1983年に英国の麻酔科医であるBrainが報告したのが始まりである^1）。気管挿管より容易に気道確保ができ，換気する際のフィッティングはフェイスマスクよりも確実であるという利点が注目されている。新生児領域では，特に新生児蘇生において人工呼吸を要する児に対して，より早く適切な人工呼吸を行える可能性が指摘されており，いつでも使えるデバイスとして準備したい器具である。

HFNC（high flow nasal cannula）神山　寿成 54巻6号 , 2024年6月 , pp.690-693

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HFNCとは？

　High flow nasal cannula（HFNC）は高流量，高加湿のガスを経鼻カニュラ（プロング）から投与して使用する非侵襲的呼吸管理方法である。HFNCは酸素療法に分類され，従来の低流量の酸素投与とは違い，十分に加温加湿された酸素と空気の混合ガスをプロングを介して鼻咽頭へ高流量で流す。加温加湿された混合ガスを流すことによって ① 気道粘膜の乾燥を防ぐことができ，気道粘膜絨毛の働きを助け，② その結果，感染予防に効果がある。③ 気道抵抗の上昇を抑える，④ 鼻粘膜が乾燥することで感じる不快感を抑えるという効果がある。また，混合ガスを高流量で流すことによって ① 鼻咽頭腔の二酸化炭素（CO₂）を洗い流す，② 気道に軽い陽圧（PEEP）をかける（図1）^1），③ 呼吸抵抗が減り呼吸仕事量が減り呼吸が楽になる，④ 設定した酸素濃度の供給が可能になるなどの効果がある。HFNCは新生児にとどまらず，小児領域において睡眠時無呼吸症候群，RSウイルスによる細気管支炎などに使用し，良好な結果を示した報告^2,3）や成人領域においてもその有用性を示す報告がみられる。今回は新生児領域の視点からHFNCについて述べる。

CPAP（continuous positive airway pressure），BIPAP（biphasic positive airway pressure）星名　潤 54巻6号 , 2024年6月 , pp.694-697

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はじめに

　持続的陽圧呼吸（continuous positive airway pressure：CPAP）は，持続的に陽圧を負荷することで呼吸障害を改善させる方法である。呼吸障害のある児では呻吟がみられることがある。呼気時に声帯を狭くすることで肺胞が虚脱するのを防ぎ，機能的残気量を増やそうとする。このことを臨床的に応用したものがCPAPである。1971年にGregoryらにより新生児呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome：RDS）に対するCPAP療法の有用性が報告され^1），新生児領域における主要な呼吸管理法として使用されてきた。Nasal CPAP（nCPAP）は1970年代には新生児呼吸障害の管理法として広く普及していたが，1980年代には新生児用人工呼吸器の普及とともに気管挿管による人工呼吸管理が主流となり，CPAPは一時影を潜めた。1987年の北米8か所のNICUの比較検討で，nCPAPを積極的に利用していたコロンビア大学の慢性肺疾患（chronic lung disease：CLD）の頻度が低いことが注目されたことで，nCPAPが再評価され^2），現在広く汎用されている。

呼吸管理の実際：人工呼吸器による呼吸管理

CLiO₂（closed-loop inspired oxygen）千葉　洋夫 54巻6号 , 2024年6月 , pp.699-704

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はじめに

　日本の現状として新生児死亡率は世界で最も低く，他の先進国と比べ超早産児の死亡率が際立って低い^1）。しかしながら2003年と比べ2016年の慢性肺疾患（CLD）の頻度は高く^2），諸外国と比べ治療を要する未熟児網膜症（ROP）の頻度が高い^1）。酸素濃度調節は，口元酸素投与から非侵襲的呼吸サポート，侵襲的人工換気まで幅広く行われている。CLDやROPのリスクの高い超早産児において酸素濃度調節は大変重要である。NICUにおいて経皮動脈血酸素飽和度（SpO₂）をモニタリングし，SpO₂目標値を維持すべく手動による吸入酸素濃度（FiO₂）の調節が行われている。手動酸素調節の訓練とガイドライン導入がSpO₂目標値の維持につながるが^3），NICUで複数の重症新生児を受け持つ看護スタッフにとって呼吸管理時の酸素濃度調節は大変な労力を必要とし，SpO₂目標値を維持することは容易ではない。今回，吸入気自動酸素濃度調節（CLiO₂）の概略から臨床研究，今後期待されることまで広く述べたい。

SIMV（synchronized intermittent mandatory ventilation），PSV（pressure support ventilation）内山　環 54巻6号 , 2024年6月 , pp.705-709

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はじめに

　新生児はさまざまな疾患で呼吸に問題が生じるため，NICUでは人工換気療法を行う場面が多い。以前はintermittent mandatory ventilation（IMV）が呼吸管理の中心であったが，現在は自発呼吸を生かしたpatient triggered ventilation（PTV）での管理が主流となっている。PTVには複数の換気モードがあり，それぞれの特徴や患者の病態に応じて選択する。本稿では，代表的な換気モードである同調型間欠的強制換気（synchronized intermittent mandatory ventilation：SIMV）と圧支持換気（pressure support ventilation：PSV）を中心に述べる。

NAVA（neurally adjusted ventilatory assist）小田　新 54巻6号 , 2024年6月 , pp.710-715

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はじめに

　NAVAは自発呼吸を最大限に利用し呼吸補助を行う同期性に優れた呼吸器モードである。この優れた同期性のゆえに，投与酸素濃度の低下，換気圧の低下，鎮静の減量など，さまざまな利点があり^1,2），特に新生児領域では超低出生体重児時の呼吸予後だけでなく中枢神経予後を改善する可能性がある^3）。

HFOV（high frequency oscillatory ventilation）中西　秀彦 54巻6号 , 2024年6月 , pp.716-723

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はじめに

　周産期医療の進歩とともに，世界的にも早産児の治療成績は向上しているが，特に日本は，近年のオーストラリア，ニュージーランド，カナダなど主要9各国によるThe International Network for Evaluating Outcomes of Neonates（iNeo）の国際間比較においても，早産児生存率は，世界トップクラスであることが示されている^1）。しかし，その一方で，わが国の周産期母子医療センターネットワークデータベース（NRNJ）解析報告にも示されているように，早産児慢性肺疾患（chronic lung disease：CLD）の発症頻度は減少しておらず，死亡率に加えCLD等の合併症も加味した複合結果で解析した場合には，短期予後は必ずしも良いとはいえないのが現状である。

VG（volume guarantee），MMV（mandatory minute volume ventilation）平田　克弥 54巻6号 , 2024年6月 , pp.724-727

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はじめに

　容量目標型換気（volume targeted ventilation：VTV）は，従圧式の換気法ではあるが，1回換気量（tidal volume：VT）や分時換気量（minute volume：MV）が目的の値に収束するように最大吸気圧（peak inspiratory pressure：PIP）や呼吸回数を自動制御するモードのことをいう。2021年に施行された，わが国の周産期医療センターを対象としたアンケート調査^1）によると，新生児慢性肺疾患（chronic lung disease：CLD）/気管支肺異形成症（bronchopulmonary dysplasia：BPD）に対する初期の呼吸モードとして約40％の施設が，またCLD/BPDの進行に対する治療として約50％の施設が，VTVを「よく使う」または「ときどき使う」と回答するなど，新生児領域では広く用いられている呼吸モードである。

NICUで用いられる主な人工呼吸器池田　智文 , 矢本　千博 54巻6号 , 2024年6月 , pp.728-732

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　モード等の名称については機種間の統一のため，実際の表記と異なる場合がある。

呼吸管理の実際：その他

気管挿管熊坂　栄 54巻6号 , 2024年6月 , pp.733-737

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はじめに

　気管挿管を実施する状況は，出生直後の蘇生の場面だけでなく，NICUに入院中の児の呼吸状態が悪化した場合，さらには計画外抜管後の再挿管などさまざまである。また，状況により周到な準備のうえで計画的に気管挿管できるときもあれば，緊急で実施しなければならない場面もある。どのような状況下においても慌てることなく確実に挿管できるよう，日頃から準備とシミュレーションを行っておくことが大切である。

気管切開熊澤　健介 54巻6号 , 2024年6月 , pp.738-741

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はじめに

　気管切開の歴史は古く，1700年頃にはすでに行われていたようである。近年，医療的ケア児は年々増加傾向にある。気管切開症例は1歳未満に多く，その後に在宅医療に移行することがほとんどである。成人と小児の気道は特徴が異なるため，気管切開を行いその後の管理を行う際にも成人と異なる対応が求められる。小児の特徴としては，成長発達をするため定期的に気管切開チューブサイズの交換を要し，体動等による肉芽形成が多く，事故抜去などリスクが高いことなどが特徴として挙げられる。本稿では，気管切開の適応および方法から，合併症，家族への指導，将来的な閉鎖について概略を述べる。

横隔膜ペーシング山田　洋輔 54巻6号 , 2024年6月 , pp.742-746

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はじめに

　新しい呼吸管理法として，2019年より国内で横隔膜ペーシング（diaphragm pacing：DP）が保険適用となった。横隔神経を体外から電気的に刺激し呼吸させるもので，人工呼吸器の代替となることや，場所や時を選ばず人工呼吸が可能となるメリットがある。国内での適応疾患は脊髄損傷（spinal cord injury：SCI）と先天性中枢性低換気症候群（congenital central hypoventilation syndrome：CCHS）である。海外を含め新生児や乳幼児に広く行われている呼吸管理ではまだないが，国内でも小児年齢での導入が始まっているなど，今後の普及が期待されている。適応疾患はどちらも稀な疾患であるが，NICUで経験する可能性がよりあると考えられるCCHSへのDPについて，主に解説する。

ビデオ喉頭鏡五十嵐　健康 , 酒井　秀政 54巻6号 , 2024年6月 , pp.747-752

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はじめに

　“ ‘Can a video laryngoscope be useful for neonatal intubation?’ ‘Yes, a video laryngoscope may be a helpful device for training novice operators and for intubating a baby with a difficult airway.’^1）”

呼吸管理中の鎮静―気管挿管時，人工呼吸中鈴木　俊彦 54巻6号 , 2024年6月 , pp.753-757

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はじめに

　近年の研究により，新生児は年長児や成人よりも疼痛に対する感受性が高く，疼痛の記憶は長期にわたって情動・認知・行動に影響を及ぼす可能性があることが明らかになっている^1）。超早産児を含めNICUで治療が必要となる新生児は，出生後早期から疼痛にさらされる機会が多い。そのため，新生児領域でも疼痛管理の重要性が認識され，疼痛緩和に向けた取り組みが普及しつつある。

ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）徳久　琢也 54巻6号 , 2024年6月 , pp.758-764

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はじめに

　Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）は，重篤な呼吸不全，心不全を認め，従来の内科的な治療では管理が困難な可逆性のある疾患に罹患している重症の新生児に対する救命処置である。体外循環，膜型人工肺を用いて呼吸および循環を補助する。1975年カリフォルニア大学アーバイン校のBartlett教授らによって最初の成功例が報告された^1）。体外循環による生命維持法という意味を込めてextracorporeal life supportともよばれる。

呼吸管理中のモニタリング

パルスオキシメータ平林　将明 54巻6号 , 2024年6月 , pp.765-767

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はじめに

　パルスオキシメータは動脈血酸素飽和度を測定する機器である。Saturation of arterial oxygen（SaO₂）とは，血液ガス分析装置で測定した血液中の酸素飽和度であり，oxygen saturation of pulse oximetry（SpO₂）とは，経皮的動脈血酸素飽和度を示す。パルスオキシメータを用いて，SpO₂を連続的にモニタリングすることで，簡便で非侵襲的に新生児の呼吸，循環を管理することができ，新生児管理において必要不可欠なものとなっている^1,2）。

呼気終末炭酸ガス濃度（end-tidal CO₂：EtCO₂）松本　弘 54巻6号 , 2024年6月 , pp.768-772

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　呼気終末炭酸ガス濃度（end-tidal CO₂：EtCO₂）を計測するカプノグラフは，元々は主に麻酔科領域^1）で発達してきたモニターである。しかし，近年では成人および小児の心肺蘇生および集中治療領域での呼吸管理においても，その有効性が評価され^2），新しいデバイスの登場もあって，さらにその利便性は拡大している。新生児領域でも徐々に使用頻度が増えつつあるが，カフなしで細径の気管チューブが使用されることが多い新生児の呼吸管理では，その利用に際しては注意が必要^3）である。新生児領域外も含めたカプノグラフの利用について，新生児領域で使用する際の注意点を交えて述べる。

経皮酸素分圧（tcPO₂），経皮二酸化炭素分圧（tcPCO₂）青木　龍 54巻6号 , 2024年6月 , pp.773-775

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はじめに

　経皮酸素分圧/経皮二酸化炭素分圧モニタ（tcPO₂/tcPCO₂モニタ）は，加温したセンサを皮膚に装着して血中の酸素分圧と二酸化炭素分圧を経皮的に測定するものである。一般的に新生児の呼吸モニタリングとして最も汎用されているのはパルスオキシメータであり，酸素化の評価として用いられている。しかし呼吸障害を有する新生児の呼吸管理においては，動脈血酸素分圧（PaO₂）と二酸化炭素分圧（PaCO₂）を適正範囲に保ち，児への合併症を予防することが重要である。そのためにはきめ細やかな管理が必要となるが，頻回の採血は児へのストレスおよび疼痛曝露を増加させ，また動脈ラインを留置したとしても長期間留置することは困難であり，頻回サンプル採取による医原性貧血を招く恐れがある。いかに非侵襲的に連続してモニタリングできるかがポイントであり，これらを満たすのがtcPO₂/tcPCO₂モニタである。

グラフィックモニタ木原　裕貴 54巻6号 , 2024年6月 , pp.776-784

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はじめに

　多くの人工呼吸器にはグラフィックモニタが表示されており，その情報はリアルタイムに変化し，迅速に視覚情報として得ることができる。新生児の人工呼吸管理をするときには，診察所見，バイタルサイン，血液ガス分析所見を参考にするのは基本であるが，グラフィックモニタの基本を理解し有効活用すると，適切な呼吸器設定を決める手助けとなり，さまざまなトラブルにもいち早く対応することができる。本稿では，新生児人工呼吸管理で多く使用されている従圧式換気のグラフィックモニタについて，呼吸器設定時のチェックポイント，代表的なトラブル時の波形などを解説する。

横隔膜電気的活動（electrical activity of diaphragm：Edi）廣瀬　彬 54巻6号 , 2024年6月 , pp.785-789

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横隔膜電気的活動について

　横隔膜電気的活動とは，文字どおり横隔膜の電気的興奮を示し，electrical activity of the diaphragm（Edi）として表記される。自発呼吸を行う場合，呼吸中枢から横隔神経に興奮が伝達し，その後横隔膜が収縮し，胸腔内が陰圧になることで吸気が発生する。今までの人工呼吸器では自発呼吸をトリガーするために，呼吸器回路内の圧やフローの変化から自発呼吸を感知していた。しかしながら，従来の方法では超低出生体重児などのごく僅かな自発呼吸を検出することが困難であった。また呼吸中枢から実際に感知するまでタイムラグを認めるなど，人工呼吸管理における同調性の低下やファイティングの原因となっていた。Ediを利用することにより呼吸中枢に近いタイミングで自発呼吸をトリガーすることができるようになり，同調性の改善やファイティングなどを防ぐことが可能となった。

薬物療法

呼吸賦活薬藤中　義史 54巻6号 , 2024年6月 , pp.790-793

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　新生児領域における呼吸賦活薬としては，主に無呼吸発作の治療薬が該当する。本稿では，代表的な薬剤としてキサンチン製剤（カフェイン，テオフィリン），ドキサプラムの3剤について解説する。

人工肺サーファクタント長　和俊 54巻6号 , 2024年6月 , pp.794-798

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はじめに

　サーファクタント補充療法が臨床に導入される以前は，呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome：RDS）合併の有無が早産児の予後に圧倒的な影響を与えていた。1987年に世界初の人工肺サーファクタント製剤であるサーファテン^®が日本で発売され，新生児呼吸管理は新しい時代を迎えた^1）。早期にサーファクタント補充療法を施行されたRDSの合併は児の予後に大きな影響を与えることはなく，RDSの背景にある未熟性と，早産の原因となる子宮内炎症が予後規定因子として重要であることが顕在化した。

ステロイド赤川　大介 , 小川　亮 54巻6号 , 2024年6月 , pp.799-803

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はじめに

　新生児の呼吸管理においてステロイドは効果が高い薬剤である。特に早産児の呼吸管理においては，慢性肺疾患（chronic lung disease：CLD）の予防，治療に重要な役割を担う。しかしステロイドは，短期的には消化管穿孔や壊死性腸炎，易感染性，高血糖など，長期的には脳性麻痺といった重篤な副作用のリスクが伴う薬剤であることも指摘されている。使用するステロイドの種類，投与目的（予防・治療），投与量，投与経路については，これまで多くの検討がなされているが，一定のコンセンサスは得られていないのが現状である。本稿ではCLDに対する出生後のステロイドの投与について，過去の報告を提示しつつ検討していきたい。

マクロライド少量長期療法戸石　悟司 54巻6号 , 2024年6月 , pp.804-807

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はじめに

　1980年代当初，緑膿菌を主因とする難治性呼吸器疾患に対し，14員環マクロライドの長期投与が患者の病態を著しく改善させる可能性が指摘された。工藤ら^1）は，びまん性汎細気管支炎を中心にエリスロマイシンの大規模臨床試験の調査を実施し，これを契機にエリスロマイシンの抗菌活性以外の新たな薬理作用の研究が始まった。現在では，14員環マクロライドであるクラリスロマイシンや15員環であるアジスロマイシンの抗菌作用以外の薬理作用について多数の成果が報告され，マクロライド少量長期療法として各種慢性気道感染症に適応が広がっている。また慢性副鼻腔炎の治療にもマクロライドの長期投与療法が行われ，優れた治療効果を発揮している。そのほか，びまん性汎細気管支炎以外の慢性気管支炎や気管支拡張症，一部の気管支喘息に対する有効性などが報告され，未熟児肺傷害，滲出性中耳炎にも効果があるとの報告が相次いだ。このようにマクロライドは，上気道，下気道を問わず気道粘膜の慢性炎症疾患に対して広く用いられるようになっている。世界有数の治療成績を誇る日本の新生児医療の進歩により，在胎週数の非常に未熟性が強い今までは助からなかった24週未満の児が救命できるようになり在宅酸素療法で退院している赤ちゃんが増えている現状がある。慢性肺疾患（CLD）の赤ちゃんに対して感染予防でのマクロライド少量長期療法を行っている施設もある。また，在宅呼吸サポート療法を必要とする気道病変を有する患者や，気管切開を施行したうえで在宅管理に移行する患者においても使用されることが多くなってきている。ここにマクロライド少量長期療法について解説する。

呼吸管理中のケア

観察のポイント新妻　未来 54巻6号 , 2024年6月 , pp.808-812

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はじめに

　新生児の呼吸はさまざまな特徴があるため，観察を行ううえでその特徴を理解してケアにあたることが大切である。呼吸障害を引き起こす疾患において，出生前後の情報が有用であり，在胎週数や胎児診断などから予測できるものも多い。対象となる子どもの在胎週数や疾患によって，呼吸状態とその呼吸管理方法は異なる。それぞれに対してなぜこの呼吸管理が行われているのか，子どもにとって適切な管理が提供されているか，観察を十分に行う必要がある。また，呼吸管理を行うなかでは循環，覚醒状態や子どもの反応など，全身を観察して評価し，必要なケアの選択を行うことが求められる。

気管吸引奥野　安由 54巻6号 , 2024年6月 , pp.813-817

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はじめに

　気管吸引は，挿管している児の気道閉塞予防のため必要不可欠なケアの一つである。一方，気管吸引は児に侵襲を与えうる処置でもあり，低酸素状態に陥り呼吸循環動態の変動を引き起こすリスクがあるため，必要最低限の時間で効果的に実施しなければならない。また痛みの伴う処置であり，児のストレスや痛みが最小限になるように行う必要がある。

計画外抜管予防加藤　勇太 54巻6号 , 2024年6月 , pp.818-821

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はじめに

　NICUで呼吸管理を行ううえで，気管チューブの固定は一般的な処置である。挿管下の呼吸管理において気管チューブを適切に固定することは，安全に治療を行ううえで重要であり，効果的な換気を確保するために不可欠である。NICUではさまざまな理由で挿管下の呼吸管理が必要となるが，残念ながら計画外抜管を経験することがある。

呼吸管理中のディベロップメンタルケア斎藤　朋子 54巻6号 , 2024年6月 , pp.822-826

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ディベロップメンタルケアとは

　新生児は胎児期から出生後の大きな環境の変化にさらされる。特に早産児や病気をもつ新生児は，未熟で脆弱な状態で新生児集中治療室（NICU）で親から分離され，多くの医療行為にさらされる。このような不適切な環境下での痛みを伴う処置やタイミングの合わない接触はストレスをもたらし，発達遅滞や発達障害につながる可能性がある。

呼吸理学療法北村　憲一 , 稲員　惠美 , 臼田　由美子 54巻6号 , 2024年6月 , pp.827-832

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はじめに

　一般総合病院や大学病院，小児専門病院，または地域によって対象疾患や治療経過の違いにより呼吸管理を要する新生児の臨床像は異なる。小児の呼吸理学療法は対象の疾患，体格などが多岐にわたる。また発達が未熟な児では患者に触るだけでバイタルサインの変動をきたすことがあり未経験者の介入には注意が必要である。特に新生児特定集中治療室の場合，重症感染症や外傷などの急性疾患に対応する小児集中治療室と異なり，呼吸障害が改善してもすぐに抜管となることは少なく，理学療法士は呼吸の成熟などをみながら伴奏者としての介入を必要とされる。本稿では早産児から修正3か月児のうち，呼吸ケアを必要とする児を対象とし，新生児の解剖生理学的特徴を整理し，基本となる呼吸および発達の評価および介入の視点をまとめた。

呼吸管理中の栄養管理中野　有也 , 白井　まどか , 村川　哲郎 , 城所　励太 54巻6号 , 2024年6月 , pp.833-836

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はじめに

　周産期医療の発展に伴い，ハイリスク新生児の治療成績は劇的に向上し，ここ数十年の間により小さな児が救命されるようになった。一方で，従来では治療が困難であった重症児や未熟性の強い超早産児が救命できるようになったことで，慢性肺疾患（chronic lung disease：CLD）や未熟児網膜症，遠隔期の神経学的異常などをきたす症例の頻度はむしろ増加しており，他の先進諸国と比較しても日本ではその頻度が高い傾向があることがわかっている。実際に2005年に出生した児を対象とした全国調査において，CLDの発症率は極低出生体重児の12.5％，超低出生体重児の54.0％であることが報告されており^1），わが国における新生児医療の課題の一つであることが知られるようになった。本稿では，人工呼吸管理中の極低出生体重児について，特に慢性肺疾患の予防のための栄養管理，慢性肺疾患発症後の栄養管理に焦点をあて，現在の知見を概説する。

呼吸管理における臨床工学技士の役割小瀧　崇行 54巻6号 , 2024年6月 , pp.837-841

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はじめに

　新生児は生理的特徴が成人とは異なるため，新生児領域で使用される人工呼吸器や付属する医療材料は新生児特有の製品が多い。しかし，NICU専属の臨床工学技士がいる施設は少ないことから^1），臨床工学技士による関わりを模索している施設が多くあるのではないだろうか。人工呼吸器は機器性能向上に伴い，各機器の性能をより活かすためには以前より複雑な操作や理解が必要となる機器も増えており，操作間違いや機能障害などの不具合が生じた場合に患児の生命および健康に重大な影響を与える恐れがある。工学的知識をもち，機器に精通した臨床工学技士が日常的に管理することを望む施設が増えてきている。また，2024年4月から「医師の働き方改革」により，勤務医の時間外労働の上限規制と健康確保措置が開始された。新生児領域に関わる臨床工学技士にも医師業務の一部をタスク・シフト/シェアしていくことが求められている。本稿では新生児医療における呼吸管理で臨床工学技士が担う役割を述べていく。

合併症

気管チューブ，マスク，プロングによる医療機器に関連した皮膚・顔面損傷小寺　孝幸 54巻6号 , 2024年6月 , pp.842-846

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はじめに

　医療関連機器圧迫創傷（medical device related pressure ulcer：MDRPU）は「医療関連機器による圧迫で生じる皮膚ないし下床の組織損傷」と定義されている^1）。新生児は，皮膚の未熟性，発汗による皮膚の浸軟，末梢循環の不安定さ，自発運動の少なさ，神経学的な反応の乏しさなどの要因からMDRPUが容易に起こりうる^2）。わが国の小児専門病院におけるMDRPUの発生率は0.74％で，その約30％が非侵襲的陽圧換気療法（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）のマスク，気管チューブなどの呼吸補助機器によって生じていたことが報告されている^1）。NICUでのMDRPU発生率については0.15～8％と報告により大きな差がある^2,3）。この差は患者背景の違いのみでは説明できず，新生児領域でのMDRPU予防策の重要性を示唆していると思われる。本稿では，新生児の呼吸管理によって生じうるMDRPUについて，創傷の特徴および予防のための対策について述べる。

人工呼吸器関連肺炎（ventilator associated pneumonia：VAP）新嘉喜　映佳 , 源川　隆一 54巻6号 , 2024年6月 , pp.847-852

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はじめに

　人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia：VAP）は，気管挿管から48時間以降に発症する肺炎で，主要な医療関連感染症の一つである。広域抗菌薬を使用することが多いため，院内感染対策の観点からも重要である。

人工呼吸器関連横隔膜障害（ventilator-induced diaphragmatic dysfunction：VIDD）星野　雄介 54巻6号 , 2024年6月 , pp.853-856

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横隔膜について

　肺自体は自力で拡張する能力をもたず，呼吸筋により発生する胸腔内圧の変動によって換気が行われる。主な呼吸筋として横隔膜・外肋間筋・内肋間筋・腹直筋などがあるが，吸気において最も重要な筋肉は横隔膜である。横隔膜は中央の腱性部と胸壁に起始する筋性部から構成され，安静吸気の70％を担う。吸気が始まると外肋間筋が収縮して肋骨下部が外側上方に持ち上がることで胸郭が広がり，横隔膜の筋性部が中央に向かって収縮することで腱性部が下降する。このことが胸腔内容積の増加と胸腔内圧の低下を引き起こし，肺が拡張する（図1）。横隔膜を含めた呼吸筋はすべて骨格筋であり，エネルギー供給と仕事量のバランスの不均衡によって筋疲労が発生し，安静により回復する。

Air leak 長屋　嘉顕 54巻6号 , 2024年6月 , pp.857-860

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はじめに

　人工呼吸管理は，呼吸不全の児に対する治療・管理として一般的であるが，心肺機能にさまざまな影響を与える侵襲的なものでもある。そのため，できるだけ低い設定のFiO₂や吸気圧・換気量でガス交換を最適に行えるよう管理し，臨床的に安定させることが重要である。そして，可能なかぎり侵襲を抑えるためには，児の呼吸状態に合わせた管理が必要となる。

無気肺，肺葉性肺気腫石田　智己 54巻6号 , 2024年6月 , pp.861-863

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はじめに

　新生児の呼吸管理中は安静を要することも多く，その合併症として無気肺や肺葉性肺気腫を起こすことがある。無気肺は粘調な痰が気管支などに詰まり閉塞を生じさせ，その末梢の肺に含気がなくなった状態のことである。また，肺葉性肺気腫は，先天的あるいは後天的な原因により（表），気管支の閉鎖や気道が閉塞しチェックバルブ機構となることで，吸気はその肺葉内に入るが，呼気の排出が不十分なために肺葉が過膨張となるため（air trapping），肺葉に限局して気腫状変化をきたす疾患群である^1,2）。

気道病変池田　健太 54巻6号 , 2024年6月 , pp.864-868

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はじめに

　気道病変は，気道が狭窄あるいは閉塞する病態である。新生児は気道が細く，また気道を支える組織も弱いため，人工呼吸管理に合併した気道病変を起こしやすい。気道病変が生じる原因としては，挿管チューブや吸引カテーテルの位置の問題，不適切なチューブサイズ，感染，不適切な呼吸器設定や加温加湿，気管挿管および抜管の手技による損傷などが挙げられる。人工呼吸管理中から問題となることもあるが，抜管後に判明することも多い。気道病変を疑う症状としては喘鳴，挿管チューブ位置による呼吸状態やグラフィックモニタの著しい変化，吸引カテーテルの引っ掛かり，血痰，臨床経過やX線写真などから推察される病状からは考えにくい呼吸障害，哺乳障害などがある。

在宅呼吸管理

在宅酸素療法鈴木　悠 54巻6号 , 2024年6月 , pp.869-874

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はじめに

　在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）患者は年々増加している。

在宅人工呼吸療法　侵襲的在宅人工呼吸療法寺澤　大祐 54巻6号 , 2024年6月 , pp.875-879

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　在宅人工呼吸器で管理するにあたって，気管切開を伴うものを侵襲的在宅人工呼吸療法（tracheostomy positive pressure ventilation：TPPV）という。

在宅人工呼吸療法　非侵襲的在宅人工呼吸療法石川　悠加 54巻6号 , 2024年6月 , pp.880-884

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はじめに

　1984年に非侵襲的陽圧換気療法（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）が気管切開人工呼吸の代替として生命維持ができることが証明されて以来，NPPVによる在宅人工呼吸が進められてきた^1）。

在宅モニタリング家田　訓子 , 塚田　さやか , 春田　良雄 54巻6号 , 2024年6月 , pp.885-889

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はじめに

　在宅呼吸管理には在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）および在宅人工呼吸療法（home mechanical ventilation：HMV）があり，小児の在宅医療において重要な役割を占める。厚生労働省第8回NDB（National Data Base）オープンデータによると，2021年度0～19歳のHOT患者数はチアノーゼ型先天性心疾患を含め6,412例，HMV患者数は5,386例と報告されており^1），年々増加傾向である。海外では，小児HMVに関するガイドラインが示されている国もある^2～4）が，わが国にはガイドライン等の管理についての基準は示されていない。

在宅呼吸管理における訪問診療所の役割前田　浩利 54巻6号 , 2024年6月 , pp.890-894

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小児在宅医療の対象とその特徴

　一般的に在宅医療の対象は，継続的に医療が必要であるが通院困難な患者，または，在宅療養を希望される終末期の患者である。成人の場合，高齢になって脳血管疾患や，運動器の障害でADL障害がある患者や，がんおよび非がん（老衰，神経筋疾患）の終末期の患者である。一方，小児では，経管栄養や，気管切開，人工呼吸器など自宅で医療ケアを行う必要のある患者が主な対象となる。また，その特徴は，その医療デバイス（医療機器）の多さである。しかも，1人の患者で複数の医療デバイスを必要とする患者も多く，その医療管理の複雑さが小児在宅医療の最大の特徴といえる。

在宅呼吸管理で用いる呼吸器松井　晃 54巻6号 , 2024年6月 , pp.895-901

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はじめに

　日本で使用されている在宅人工呼吸器は多種多様であり，それぞれに特徴がある。ここでは，患児に適した人工呼吸器を選択するための基礎知識として，人工呼吸器の種類，呼吸器回路の種類，制御方法，換気モードなどの特徴について説明する。

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目次 54巻6号 , 2024年6月 , pp.650-651

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投稿規定 54巻6号 , 2024年6月 , pp.902-902

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バックナンバー 54巻6号 , 2024年6月 , pp.903-903

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次号予告 54巻6号 , 2024年6月 , pp.904-904

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基本情報

周産期医学
54巻6号
(2024年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9881 東京医学社

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